Page 66
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С ПЛОХИМ ОТВЕТОМ НА
ЛЕЧЕНИЕ
A.K.Mukhamadaliyev
Ассистент кафедры внутренних болезней
Central Asian Medical University, врач ревматолог,
Клиника – Meridian diagnostic hospital
e-mail:anvarmukhammadaliyev@gmail.com
Sh.J.Xayidmuradova
Ассистент кафедры внутренних болезней Ферганский
медицинский институт общественного здоровья, врач дерматолог,
косметолог
e-mail:shirin_haiidmura@mail.ru
Sh.A.Mirodilov
Студент 2-курса, факультет лечебное дело
Central Asian Medical University медицинский университет
https://doi.org/10.5281/zenodo.15699295
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Qabul qilindi: 10-Iyun 2025 yil
Ma’qullandi: 14-Iyun 2025 yil
Nashr qilindi: 19-Iyun 2025 yil
Широкое внедрение в клиническую практику
современных подходов к лечению ревматоидного
артрита (РА), рациональное использование
традиционных
и
таргетных
противоревматических препаратов позволяют
эффективно
подавлять
воспалительную
активность,
сдерживать
прогрессирование
болезни и улучшать качество жизни больных.
Вместе с тем у части пациентов даже после
повторной смены таргетных препаратов не
удается добиться целевого уровня активности РА.
Серьезные затруднения, возникающие при ведении
таких пациентов, поставили вопрос о выделении
особого варианта болезни – труднолечимого
(difficult to treat, D2T) РА. Наличие разнообразных
вариантов D2T РА и необходимость использования
персонифицированного
подхода
к
терапии
обосновывают
создание
специальных
рекомендаций по ведению данной категории
больных. Первым шагом к подготовке данных
рекомендаций стало определение понятия D2T РА,
недавно представленное рабочей группой EULAR.
Оно предусматривает соответствие пациента
трем критериям:
KEY WORDS
ревматоидный
артрит
с
плохим ответом на лечение;
ремиссия; низкая активность;
рефрактерность; патог
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное воспалительное
заболевание, характеризующееся постепенно нарастающей деструкцией суставов и
поражением внутренних органов. Распространенность РА, по разным данным,
Page 67
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
варьируется от 0,1% в сельских районах Африки до 5% среди индейцев,
принадлежащих к народностям пима, чиппева и черноногих [1]. В развитых странах
она колеблется от 0,5 до 1% [2]. Заболеваемость РА в России за 2015–2016 гг. составила
27,2 случая на 100 тыс. населения [3]. Широкое внедрение в клиническую практику
современных подходов к лечению РА, рациональное использование традиционных и
таргетных противоревматических препаратов позволяют эффективно подавлять
воспалительную активность, сдерживать прогрессирование болезни и улучшать
качество жизни больных. Действующие рекомендации ориентируют врачей на
достижение ремиссии или низкой активности РА и указывают на необходимость
коррекции медикаментозной терапии в тех случаях, когда не удается достигнуть цели
терапии [4]. К сожалению, у части пациентов даже смена таргетных препаратов не
позволяет добиться целевого уровня активности. Серьезные затруднения,
возникающие при ведении таких пациентов, обусловливают необходимость
выделения особого варианта болезни – труднолечимого (difficult to treat D2T) РА [5].
Для обозначения этой формы заболевания нередко используется термин
«рефрактерный
РА».
Однако
под
рефрактерностью
обычно
понимают
неэффективность лекарственных препаратов, имеющих хорошую биодоступность при
приеме/введении максимально возможной дозы, позволяющей достичь желаемого
эффекта, тогда как затруднения, возникающие при лечении РА, отнюдь не
ограничиваются этой причиной. В ряде случаев выбору адекватной терапии
препятствуют ее плохая переносимость, а также высокий риск развития
неблагоприятных реакций, связанный с наличием коморбидных заболеваний. Кроме
того, результат лечения во многом зависит от комплаентности больных, их готовности
точно выполнять врачебные рекомендации. Рефрактерность к лечению обусловливает
только часть неблагоприятных исходов, с которыми приходится сталкиваться при
ведении больных РА. Она может быть зафиксирована в тех случаях, когда больной в
течение достаточного времени в адекватных дозах получал современные препараты,
направленные на подавление активного воспалительного процесса. Понятие
«рефрактерность» подразумевает сохранение активного воспаления на фоне
применения синтетических базисных противовоспалительных препаратов (сБПВП) и
генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). При этом необходимость
постоянного применения умеренных или высоких доз глюкокортикоидов (ГК) также
следует расценивать как признак рефрактерности к лечению.
В настоящее время эффективность медикаментозной терапии РА определяется ее
способностью обеспечивать достижение ремиссии или низкой активности, которые
оцениваются с помощью суммарных индексов [6]. Итоговые значения этих индексов
далеко не всегда сочетаются с наличием объективных признаков воспаления, таких
как припухлость суставов, повышение уровня СРБ или СОЭ. На результат оценки
суммарных индексов активности РА большое влияние оказывают значения
параметров, оцениваемых как самим больным, так и при его участии [7], которые у
некоторых пациентов даже при достаточном подавлении воспаления могут отражать
наличие существенного дискомфорта, обусловленного действием невоспалительных
механизмов.
R.J.O. Ferreira и соавт. [8] проанализировали состояние 309 больных РА с целью
Page 68
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
диагностики ремиссии с использованием критериев ACR/EULAR (American College of
Rheumatology / European Alliance of Associations for Rheumatology): число припухших
суставов (ЧПС) ≤1, число болезненных суставов (ЧБС) ≤1, уровень СРБ ≤1 мг/дл, общая
оценка активности заболевания врачом (ООВ) ≤1 см, общая оценка больным состояния
здоровья (ООБ) ≤1 см. Также ими было выделено состояние, близкое к ремиссии (СБР),
при котором ей соответствовали все показатели, кроме ООБ. По данным исследования,
ремиссии достигли лишь 9,4% больных РА, а СБР – 37,2%. Повышенное значение ООБ
было связано с утомляемостью, болью, тревогой и функциональными нарушениями.
Авторы пришли к выводу, что повышение суммарных индексов, обусловленное такими
причинами, не может служить основанием для коррекции иммуносупрессивной
терапии. В связи с этим было предложено выделять два самостоятельных компонента,
определяющих статус больного, которые следует учитывать по отдельности при
решении вопроса о коррекции терапии, –это воспалительная активность РА и
дискомфорт, связанный с заболеванием.
По данным P. Studenic и соавт. [9], более чем в половине случаев (52%) больные
РА соответствовали 3 из 4 критериев ремиссии, при этом значение ООБ у 61%
пациентов не подходило под определение ремиссии. У 67% больных, имевших ООБ >1
см, ООВ не превышала 1 см, а 25% из них соответствовали ремиссии по SDAI (Simplified
Disease Activity Index). Эти данные позволяют выделить два основных варианта
рефрактерности к терапии: рефрактерность, связанную с персистирующей
воспалительной
активностью
(ВРФ)
и
рефрактерность,
обусловленную
невоспалительными механизмами (НВРФ), которые в ряде случаев могут сочетаться
друг с другом. Однако с практической точки зрения их важно разграничивать,
поскольку ВРФ диктует необходимость коррекции противовоспалительной терапии, а
НВРФ требует иного подхода к лечению.
Общепринятые суммарные индексы, которые широко используются в
клинической практике, дают стандартную комплексную характеристику уровня
активности, но не позволяют уточнить, с чем конкретно связано его повышение в том
или ином случае [10]. Также с их помощью не представляется возможным
разграничить две указанные выше формы рефрактерности к лечению. Поэтому для
характеристики статуса больного целесообразно использовать не только итоговые, но
и исходные значения индексов. Y.C. Lee и соавт. [11], обследовав 169 больных РА,
выделили три варианта патологических изменений. При первом варианте
наблюдались низкие значения объективных показателей воспалительной активности,
боли, утомляемости и психоэмоционального дистресса. При втором варианте низкие
значения показателей воспалительной активности сочетались с высоким уровнем
боли, утомляемости и психоэмоционального дистресса, тогда как при третьем
варианте все указанные параметры имели высокие значения.
Сочетание низкой активности воспалительного процесса с высокими значениями
параметров, оцениваемых пациентом, может быть причиной необоснованной смены
лекарственных препаратов. Так, у части больных с клинической симптоматикой
артрита при УЗИ суставов не обнаружено признаков воспаления, что подтверждает
отсутствие веских оснований для усиления противовоспалительной терапии [12]. ЧПС,
концентрация СРБ и развитие эрозивных изменений суставов считаются основными
Page 69
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
предикторами прогрессирования РА и его неблагоприятного исхода [13]. По-видимому,
эти параметры могут быть использованы для разграничения ВРФ и НВРФ.
ВРФ может быть обусловлена особенностями патогенеза РА. Известно, что ГИБП,
направленные на подавление различных цитокинов, участвующих в развитии
заболевания, не всегда обладают сходными эффектами, в том числе в однородных по
клиническим проявлениям группах больных. Это позволяет предположить, что РА
представляет собой не единую нозологию, а синдром, при котором сходные
клинические проявления могут иметь разные механизмы патогенеза [14]. Отличия
могут быть связаны с генетическими особенностями, участием в развитии болезни
многообразных факторов внешней среды (например, инфекции, курение),
локализацией ключевых процессов, индуцирующих хроническое воспаление
(например, полость рта, легкие, желудочно-кишечный тракт).
Считается, что возникновение хронического воспалительного процесса,
характерного для РА, обусловлено наследственной предрасположенностью, которая
может быть реализована при воздействии определенных факторов окружающей
среды, индуцирующих активацию врожденного и приобретенного иммунитета, что, в
свою очередь, приводит к развитию хронического аутоиммунного воспаления.
Генетические параметры определяют не только предрасположенность к
заболеванию, но и в значительной мере тяжесть течения и скорость прогрессирования
РА. Наиболее значимые для РА аллели относятся ко II классу главного комплекса
гистосовместимости (HLA). Общий эпитоп, связанный с риском развития РА,
обнаружен в третьем гипервариабельном регионе DRβ-цепи. К числу основных
факторов риска относятся DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101 и DRB*1402. Более 90%
больных РА являются носителями как минимум одного из этих вариантов [15].
Однако на сегодняшний день данные, подтверждающие наличие генетических
факторов, предрасполагающих к развитию ВРФ у больных РА, отсутствуют. Не
исключено, что геномные исследования позволят идентифицировать генотипический
признак, ответственный за формирование данного варианта болезни. В то же время
следует учесть, что ВРФ может развиваться постепенно.
Результаты, полученные при лечении больных ранним РА, показывают, что
хороший эффект, достигнутый в начале терапии, со временем нередко утрачивается
[16]. В некоторых случаях этот феномен связан с формированием антител к препарату.
Однако они встречаются лишь у части пациентов. По-видимому, ВРФ может быть
опосредована эпигенетическими нарушениями, накапливающимися при хроническом
артрите. Такие эпигенетические факторы, как метилирование ДНК, изменения
микроРНК и длинной некодирующей РНК, могут возникать до лечения или
развиваться под влиянием процессов старения и проводимой терапии, способствуя
формированию ВРФ [17].
Не исключено, что при РА эпигенетические изменения обусловливают
модификацию патогенетических механизмов. Так, метилирование ДНК существенно
различалось у пациентов с ранней и поздней стадиями РА, а также у ответивших и не
ответивших на терапию [18]. Эти данные не только демонстрируют роль
метилирования при РА, но и отчасти объясняют гетерогенность течения болезни и
существующие различия в эффективности терапии. Особенности метилирования ДНК,
Page 70
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
которые выявляются на разных стадиях и при разных субтипах РА, позволяют
говорить об участии эпигенетических изменений в формировании варианта
заболевания, резистентного к лечению.
При РА также были обнаружены изменения экспрессии микроРНК и длинной
некодирующей РНК, которые служат эпигенетическими регуляторами экспрессии
генов и состояния клеток [19]. Лекарственные препараты и факторы окружающей
среды, включая курение, могут способствовать возникновению эпигенетических
изменений, обусловливающих резистентность к терапии. Считается, что между
эпигенетическими изменениями и воспалительным процессом существует
двусторонняя связь. При этом воспаление индуцирует эпигенетические изменения,
которые, в свою очередь, могут модифицировать иммунный ответ, и наоборот [20].
Эпигенетические нарушения, по-видимому, способны опосредовать действие
негенетических факторов риска и участвовать в поддержании хронического течения
воспалительного процесса. Вероятно, нарушение метилирования ДНК отчасти
объясняет генетический риск, связанный с HLA, так как оно является одним из
факторов, влияющих на экспрессию генов [20]. Хотя эпигенетические факторы могут
поддерживать хронизацию воспаления, их роль в формировании ВРФ пока четко не
определена. Возникновению эпигенетических изменений при РА также могут
способствовать соматические мутации, затрагивающие компоненты врожденного и
приобретенного иммунного ответа, участвующие в патогенезе РА. В частности,
описаны соматические мутации CD8+ Т-клеток при раннем РА. Эпигенетические и
соматические мутации могут через курение влиять на формирование ВРФ. У
курильщиков уровень метилирования ДНК может опосредовать влияние курения на
rs6933349-генотип, приводя к образованию антител к цитруллинированным белкам.
Также следует учитывать, что у больных РА курение может индуцироваить
рефрактерность к лечению за счет невоспалительных механизмов. На это указывает
существование независимой связи между курением и хронической болью. Наличие у
больных РА клинической симптоматики, непосредственно не связанной с хроническим
воспалением, может быть обусловлено и рядом других факторов. Так, развитию НВРФ
могут способствовать особенности восприятия боли, которые различаются у мужчин и
женщин. В частности, рефрактерный РА, не отличающийся по суставному счету,
уровню СРБ и характеру рентгенологических изменений от соответствующих
показателей у больных, находящихся в ремиссии, чаще встречается у молодых женщин.
Стойкая боль, которая отмечается у таких пациентов, не устраняется мощными
противовоспалительными средствами и может быть связана с центральной
сенситизацией, развивающейся при позднем назначении адекватной терапии. Поэтому
такая задержка может вызвать возникновение НВРФ. При проведении
мультимодальной магнитнорезонансной томографии у больных РА было показано, что
выраженные воспалительные изменения ассоциируются с увеличением количества
связей между специфическими зонами головного мозга, а наличие таких связей
является предиктором развития утомляемости, боли и когнитивной дисфункции.
В ряде случаев целевого уровня активности не удается достигнуть у пациентов с
сопутствующими заболеваниями. Стойкие артралгии у таких пациентов могут быть
связаны с сопутствующим остеоартритом, а наличие депрессии отрицательно влиять
Page 71
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
на результат лечения РА. К числу наиболее значимых для больных РА коморбидных
заболеваний относятся кардиоваскулярная патология и остеопороз. Сопутствующая
патология, с одной стороны, может быть препятствием для назначения адекватной
терапии, а с другой – существенно влиять на результат определения активности РА.
Результат лечения во многом зависит и от психологического статуса пациента. По
данным В.В. Рыбаковой и соавт, одним из важных факторов, определяющих
недостаточную эффективность терапии, является низкий уровень жизнестойкости
пациентов, неумение адекватно адаптироваться к стрессовой ситуации. Наличие
разнообразных
вариантов
D2T
РА
и
необходимость
использования
персонифицированного подхода к лечению подчеркивают актуальность создания
специальных рекомендаций по ведению данной категории больных. Первым шагом к
разработке таких рекомендаций стало определение понятия D2T РА, недавно
представленное рабочей группой EULAR. Оно предусматривает соответствие пациента
трем критериям: недостаточная эффективность проводимой терапии; наличие
активного симптоматического заболевания и клиническое восприятие.
Первый критерий
включает в себя неэффективность как минимум двух ГИБП или
таргетных сБПВП (тсБПВП) с разными механизмами действия (если доступ к лечению
не ограничивается социально-экономическими факторами) у пациента, который ранее
без достаточного эффекта получал традиционные сБПВП. Если традиционные сБПВП
противопоказаны, то неэффективность как минимум двух ГИБП или тсБПВП с разным
механизмом действия является достаточным условием.
Второй критерий предусматривает наличие как минимум одного из следующих
признаков: а) как минимум умеренная активность заболевания в соответствии с одним
из валидированных суммарных индексов, включающих суставной счет (например,
DAS28-СОЭ >3,2 или Clinical Disease Activity Index, CDAI >10); б) параметры (в том числе
острофазовые показатели и данные инструментальных методов визуализации) и/или
симптомы, указывающие на активность заболевания (связанную или не связанную с
суставами); в) отсутствие возможности снизить дозу ГК (<7,5 мг/сут в пересчете на
преднизолон), г) быстрое рентгенологическое прогрессирование (изменение счета по
методу Шарпа в модификации D. van der Heijde не менее чем на 5 единиц в год) с
признаками активности заболевания или без них; д) хорошо контролируемое
заболевание в соответствии с указанными выше параметрами, но сохранение
симптомов РА, ухудшающих качество жизни.
Третий критерий
предполагает, что врач и/или больной должны считать, что
коррекция клинических и/или лабораторно-инструментальных проявлений болезни
является проблематичной. РА может расцениваться как D2T при наличии всех трех
указанных критериев.
В настоящее время основой ведения больных РА является стандартизированный
алгоритм, изложенный в международных и национальных рекомендациях по лечению
данного
заболевания
и
предусматривающий
раннее
назначение
противоревматических препаратов с последующей регулярной коррекцией
проводимой терапии в зависимости от полученных результатов. В большинстве
случаев такая схема дает возможность эффективно контролировать воспалительную
активность и сдерживать прогрессирование деструктивных изменений. Вместе с тем у
Page 72
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
ряда больных ее применение не позволяет поддерживать ремиссию или низкую
активность РА.
Недостаточная эффективность терапии может быть вызвана разными факторами:
индивидуальными особенностями течения заболевания, обусловливающими развитие
резистентного к проводимой терапии воспалительного процесса, эпигенетическими
изменениями, способными модифицировать течение хронического воспаления,
воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, в частности курения, а
также психологическими особенностями пациента. В целом, по нашему мнению,
подобная ситуация может быть связана с рядом «особенностей»: ошибками лечения и
мониторинга
РА;
индивидуальными
свойствами
организма;
личностными
характеристиками пациента и собственно ревматоидным воспалением.
Уже сегодня среди возможных субтипов D2T РА выделяют истинную,
фармакокинетическую и ложноположительную рефрактерность. Каждому ее виду
присущи свои специфические механизмы развития.
Таким образом, выделение особой формы заболевания – труднолечимого РА – и
разработка общепринятых критериев, позволяющих идентифицировать таких
пациентов, являются необходимыми условиями для дальнейшего изучения проблемы
D2T РА и создания рекомендаций по ведению таких пациентов.
Литература:
1.
EULAR Compendium on Rheumatic Disease. Ed. JWJ Bijsma. 2009 BMJ, 824 p. 2. Smith RL.
Mechanical Loading Effects on Articular Cartilage Matrix Metabolism and Osteoarthritis. In:
Osteoarthritis, Inflammation and Degradation: A Continuum. Buckwalter JA, Lotz M, Stolz J-F
editors. IOS Press; 2007:14–30
2.
Sellam J, Herrero-Beamont G, Berenbaum F. Osteoarthrosis: pathogenesis, clinical aspects
and diagnosis. Аrthritis Rheum. 2009;60(2):524–33.
3.
Под ред. С.Дж. Уэста; Пер. с англ.; Под ред. О.М. Лесняк Год 2021
4.
Лила АМ, Лила ВА. Социальная значимость и экономические последствия
ревматических заболеваний. Гигиена и санитария. 2017;(4):387-92. [Lila AM, Lila VA.
Social significance and economic consequences of rheumatic diseases. Gigiena i sanitariya.
2017;(4):387-92. (In Russ.)].
5.
Алексеева ЛИ, Таскина ЕА, Кашеварова НГ. Остеоартрит: эпидемиология,
классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение.
Современная ревматология. 2019;13(2):9-21.
6.
Тактика врача-ревматолога : практическое руководство / под ред. В. И. Мазурова. -
Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. ― 320 с. : ил. ― (Серия "Тактика врача"). - DOI:
10.33029/9704-6824-1-ТOR-2022-1-320. - ISBN 978-5-9704-6824-1.
7.
Насонов, Е. Л. Российские клинические рекомендации. Ревматология / - Москва :
ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
8.
Бадокин, В. В. Ревматология. Клинические лекции / под ред. проф. В. В. Бадокина -
Москва : Литтерра, 2014. - 592 с. - ISBN 978-5-4235-0123-5.
9.
Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American college of
rheumatology/arthritis foundation guideline for the management of osteoarthritis of the
hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-62. doi:
10.1002/acr.24131. Epub 2020 Jan 6.
Page 73
CENTRAL ASIAN JOURNAL OF EDUCATION
AND INNOVATION
Volume 4, Issue 6, Part 2 Iyun 2025
www.in-academy.uz
10.
Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний: Дисс.
… докт. мед наук. Москва; 2013 [Galushko E.A. Mediko-sotsial'naya znachimost'
revmaticheskikh zabolevanii: Diss. … dokt. med nauk [Medical and social significance of
rheumatic diseases: Diss. ... Doctor med. sci.]. Moscow; 2013].
11.
Алексеева ЛИ, Цветкова ЕС. Остеоартроз: из прошлого в будущее. Научно-
практическая ревматология. 2009;(прил. 2):31–7 [Alekseeva LI, Tsvetkova ES.
Osteoarthritis: from past to future. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology
Science and Practice. 2009;(Suppl. 2):31–7 (In Russ.)].
12.
Шутова ВИ, Данилова ЛИ. Ожирение, или синдром избыточной массы тела.
Медицинские новости. 2004;(7):41–7 [Shutova VI, Danilova LI. Obesity or overweight
syndrome. Meditsinskie novosti. 2004;(7):41–7 (In Russ.)].
13.
Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт; Пер. с англ.;
Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, Ю.А. Олюнина ISBN: 978-5-9704-2837-5
14.
Lippielo L, Woodword J, Karpman D et al. Beneficial effect of cartilage structure
modyifing agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis. Arthritis
Rheum.1999;Suppl. 42:256.
15.
. Veronese N, Demurtas J, Smith L, et al; European Geriatric Medicine Society Special
Interest Groups in Systematic Reviews and Meta-Analyses and Arthritis. Glucosamine
sulphate: an umbrella review of health outcomes. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020 Dec
26;12:1759720X20975927. doi: 10.1177/ 1759720X20975927. eCollection 2020
16.
Kloppenburg M, Ramonda R, Bobacz K, et al. Etanercept in patients with inflammatory
hand osteoarthritis (EHOA): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Ann Rheum Dis. 2018 Dec;77(12):1757- 64. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213202. Epub
2018 Oct 3
17.
Лила АМ, Алексеева ЛИ, Таскина ЕА. Современные подходы к терапии
остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций. Русский
медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2019;3(11-2):48-52.
18.
Алексеева ЛИ. Симптоматические препараты замедленного действия при
лечении ОА. Consilium medicus. 2009;11(9):100–4. [Alekseeva LI. Simptomaticheskie
preparaty zamedlennogo deystviya pri lechenii OA. Consilium medicus. 2009;11(9):100–4.]
19.
Гонартроз. Клинические рекомендации. 03.09.2021. Утверждены Минздравом
РФ. [Gonarthrosis. Clinical guidelines. 09/03/2021. Approved by the Ministry of Health of the
Russian Federation (in Russ.)].
20.
Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. Современные подходы к терапии
остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций. РМЖ.
Медицинское обозрение 2019;3(11–2):48–52 [Lila A.M., Alekseeva L.I., Taskina E.A. Modern
approaches to osteoarthritis therapy taking into account updated international guidelines.
RMJ. Medical Review. 2019;11(II):48–52 (in Russ.)]. 28. Singh J.A., Noorbaloochi S.,
MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev.
2015;1(1):CD005614. DOI: 10.1002/14651858.cd005614.pub2.
