Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
77
УДК 616.379-008.6498-036-07-08:578
КОВИД – 19 И РАЗВИТИЕ ПОЧЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
М. Р. Рахметова, Д. М. Тожибаева
Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии, Ургенч, Узбекистан
Ключевые слова:
SARS-CoV-2, COVID-19, тропизм, сахарный диабет, диабетическая нефропатия.
Таянч сўзлар:
SARS-CoV-2, COVID-19, тропизм, қандли диабет, буйрак асоратлари.
Keywords:
SARS-CoV-2, COVID-19, tropism, COVID-19, diabetes mellitus, diabetic nephropathy.
Вирус SARS-CoV–2, достигший масштабов пандемии, отличается высокой контагиозностью, вирулент-
ностью и тропностью ко многим клеткам человеческих органов. Нами проанализировано развитие сахарного
диабета и его почечных осложнений, распространение заболеваний почек в контексте пандемии COVID – 19 у
постковидных больных с сахарным диабетом и без него, госпитализированные в терапевтическое и эндокри-
нологическое отделение клиники УФ ТМА. Исследование показало, что сахарный диабет является фактором
риска заражения и тяжелого течения COVID – 19, и наоборот, коронавирус является триггером развития диа-
бета и диабетической нефропатии. Проведенное нами исследование подтвердило опубликованные литератур-
ные сведения о том, что COVID-19 способен вызывать сахарный диабет, манифестировать его скрытые формы
и приводить к утяжелению болезни и его осложнений.
СOVID-19 ВА ҚАНДЛИ ДИАБЕТДА БУЙРАК АСОРАТЛАРИ
М. Р. Рахметова, Д. М. Тожибаева
Тошкент тиббиѐт академияси Урганч филиали, Урганч, Ўзбекистон
Пандемия даражасига этган SARS-CoV-2 вируси инсон аъзоларининг куплаб ҳужайралари учун жуда
юқумли, вирулентли. Биз УФ ТМА клиникасининг терапия ва эндокринология бўлимларига ѐткизилган, диа-
бет касаллиги бўлган ва бўлмаган COVID-19 дан кейинги беморларда COVID-19 пандемияси контекстида
қандли диабет ривожланиши ва унинг буйрак асоратлари, буйрак касалликларининг тарқалиши таҳлил қил-
дик. Тадқиқот шуни кўрсатдики, қандли диабет COVID-19 ни юқтириш ва оғир кечиши учун хавф омилидир
ва аксинча коронавирус диабет ва диабетик нефропатия ривожланишига туртки беради.Бизнинг тадқиқотимиз
COVID-19 диабет касаллигини келтириб чиқариши, унинг яширин шаклларини намоѐн қилиши ва касаллик-
нинг асоратларини кучайишига олиб келиши мумкинлиги ҳақида нашр этилган адабиѐтларни тасдиқлади.
COVID-19 AND THE DEVELOPMENT OF RENAL COMPLICATIONS IN DIABETES MELLITUS
M. R. Rakhmetova, D. М. Tojibaeva
Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Urgench, Uzbekistan
The SARS-CoV-2 virus, which has reached the scale of a pandemic, is highly contagious, virulent and tropic to
many cells of human organs. We have analyzed the development of diabetes mellitus and its renal complications, the
spread of kidney diseases in the context of the COVID-19 pandemic in post- covid patients with and without diabetes
mellitus, hospitalized in the therapeutic and endocrinology department of the UF TMA clinic. The study showed that
diabetes mellitus is a risk factor for infection and severe course of COVID-19, and vice versa, coronavirus is a trigger
for the development of diabetes and diabetic nephropathy. Our study confirmed the published literature that COVID-
19 is capable of causing diabetes mellitus, manifesting its latent forms and leading to an aggravation of the disease and
its complications
Введение.
На рубеже 2019–2020 гг. человечество столкнулось с заболеванием, пора-
жающим многообразием, коварством, изменчивостью патогенеза и клинических проявле-
ний - вирусной инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19), которая быстро достигла масштабов
пандемии. Особенностью вируса является высокая контагиозность, вирулентность и тро-
пизм ко многим клеткам органов человека. Считалось, что наибольшим изменениям под-
вержены легкие; первые сообщения были о ковидной пневмонии [3,15]. Однако по мере
развития пандемии накапливается информация о поражении нервной, сердечно-сосудистой,
эндокринной системы и почек [7,8]. Немецкие ученые проанализировали образцы тканей 22
индивидов, погибших от COVID-19, и обнаружили РНК SARS-CoV-2 во множестве органов
[7]. Наибольшая вирусная нагрузка зарегистрирована в дыхательных путях. В меньшей кон-
центрации вирус детектировался в почках, печени, сердце, мозге и крови, в исследованной
когорте осложнения на почки развивались даже у пациентов без хронических почечных за-
болеваний. В нефронах экспрессируются гены белков, ассоциированных с проникновением
М. Р. Рахметова, Д. М. Тожибаева
Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
78
вируса в клетку: ACE2, TMPRSS2 и CTSL. РНК и белки SARS-CoV-2 выявлены во всех
компартментах почек с преобладанием в клубочках [12]. Почечный тропизм SARS-CoV-2
может быть причиной повреждений почек у пациентов с COVID-19 не только в критиче-
ском, но и в менее сложных состояниях [7].
Инфицируя человека через дыхательные пути, вирус проникает в кровь и, взаимодей-
ствуя с клетками других органов, использует рецептор ангиотензинпревращающего фер-
мента типа 2 (ACE2), который высоко экспрессируется в почках [7]. Поэтому заболевания
почек являются фактором риска инфицирования COVID-19, усугубляя клиническое течение
заболевания.
Данные, полученные британскими исследователями, свидетельствуют, что первичные
симптомы заболевания могут проявляться, исчезать и вновь проявляться в течение 30 и бо-
лее дней, что заметно дольше официального двухнедельного периода, обозначенного экс-
пертами ВОЗ [11]. Болезнь может означать лишь начало долгой и мучительной борьбы с
вирусом, которая может обернуться новым "посткоронавирусным синдромом". По данным
Science, коронавирус "творит такие вещи, какие не творила ни одна болезнь, известная че-
ловечеству". Несмотря на более чем 400 тыс. летальных исходов, миллионы переболевших
и тысячи исследований и отчетов, картина так до конца и не прояснилась [7]. Коронавирус
может вызывать повреждение сердечной мышцы и образование тромбов в крови. Свою
роль играет и острый воспалительный процесс, который приводит к инсультам и инфарк-
там. Пациенты с тяжелой формой Covid-19 могут получить столь сильные повреждения, что
на восстановление им понадобится до 15 лет [4]. Как говорится в отчете за март, опублико-
ванном в специализированном медицинском журнале JAMA Cardiology [9] повреждения
сердечной мышцы были отмечены почти у 20% из 416 обследованных пациентов в ухань-
ских больницах у 44% из 36 пациентов, что связано с гиперцитокинемией, или цитокино-
вым штормом, потенциально смертельной реакцией организма, который запускает некон-
тролируемую активацию иммунных клеток, что ведет к разрушению тканей очага воспале-
ния. У 38% из 184 пациентов с коронавирусом, попавших в реанимацию в Голландии, была
выявлена повышенная свертываемость крови, и почти у трети из них обнаружились тром-
бы. Хотя коронавирус поражает в первую очередь легкие, у некоторых пациентов инфекция
переходила и на почки. В Китае [3,4,6] у 27% из 85 пациентов, попавших в уханьские боль-
ницы с коронавирусом, отмечена патология почек. По результатам другого исследования, у
59% из почти 200 пациентов, госпитализированных в провинциях Хубэй и Сычуань, в моче
наблюдался белок, свидетельствующий об инфекции, а у 44% присутствовала и кровь, что
говорит о серьезном поражении почек [3,14]. Причем у пациентов с острой почечной недо-
статочностью (ОПН) риск летального исхода был в 5 раз выше, чем у обычных больных ко-
ронавирусом [2]. Исследователи проанализировали данные 372 людей, больных коронави-
русной болезнью, находившихся в отделениях интенсивной терапии, и выяснили, что у 216
пациентов были проблемы с почками, а из них 50% умерли. Из 156 человек, у которых бы-
ли здоровые почки, умерли 32 человека, что составило 21%. Ученые-анестезиологи предпо-
лагают, что высокий риск смерти может быть следствием «перекрестной связи» между лег-
кими и почками. Не исключено, что на почки также влияют токсичные препараты, которые
используются врачи для лечения тяжелой COVID инфекции [10], а глюкокортикоиды, при-
меняемые при коронавирусной декомпенсации, манифестируют или осложняют сахарный
диабет [13]. Известно, СД –одно из самых опасных коморбидных болезней при коронарной
инфекции. В Китае общая летальность составила 2,3%, а среди людей с диабетом - 7,3% [2],
в Италии более 70% пациентов, умерших из-за COVID-19, имели в качестве сопутствующих
заболеваний диабет, сердечно-сосудистые заболевания или рак [8,12]. В Украине 88% умер-
ших имели тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, новообразования,
заболевания почек и легких. Возраст и наличие сопутствующих заболеваний оказались ос-
новными факторами летальности среди пациентов с COVID-19. Ученые из Государственно-
го медицинского колледжа Пенсильвании [7,11] обратили внимание на 11 сопутствующих
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
79
заболеваний, которые повышают риск тяжелого течения болезни и смерти среди пациентов.
В список вошли сердечно-сосудистые заболевания, диабет, высокое кровяное давление, рак,
хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, ин-
сульт, застойная сердечная недостаточность, астма, хронические заболевания печени и
ВИЧ/СПИД.
Всего были проанализированы данные более 65 тыс. пациентов, полученные в резуль-
тате 25 исследований, проведенных во всем мире. Средний возраст пациентов в отобранных
исследованиях составил 61 год. По сравнению с госпитализированными пациентами с
COVID-19, не имевшими коморбидных заболеваний, у пациентов с диабетом и раком веро-
ятность смерти была в 1,5 раза выше, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
гипертонией, застойной сердечной недостаточностью и болезнями сосудов мозга в два раза
выше, а у пациентов с хроническими заболеваниями почек в три раза выше. ХОБЛ повыша-
ла риски менее чем в 1,5 раза, хронические болезни печени — в 1,7 раза. «Данное исследо-
вание предполагает, что эти хронические заболевания не просто чаще встречаются среди
пациентов с COVID-19, но их присутствие — важный признак более высокого риска смер-
ти». Команда исследователей из Колумбийского университета (США) составила клиниче-
ское руководство о главных осложнениях вируса на организм человека за пределами дыха-
тельной системы. Врачам следует думать о COVID-19 как о мультисистемной болезни [5].
SARS-CoV-2 крайне опасен для тех, кто страдает хроническими заболеваниями почек;
в период эпидемии они стали одной из самых уязвимых групп населения, у которых высо-
кий не только риск заражения коронавирусом, но и показатели летальности при инфициро-
вании. Именно больные, страдающие заболеваниями легких, сердца, почек или крови, как
правило, и становились первыми жертвами коронавируса, и в их случае болезнь чаще всего
протекала тяжело [9]. Поэтому не всегда можно определить, к чему привел вирус, а что уже
было повреждено до него. То, как заболевание отразится на людях в долгосрочной перспек-
тиве, еще предстоит выяснить в полной мере, однако уже сейчас есть много указаний на то,
что последствия этого заболевания продолжают испытывать даже те, кто переболел корона-
вирусом в достаточно легкой форме.
Цель исследования:
оценить кратковременные и отдаленные почечные осложнения
COVID-инфекции у больных сахарным диабетом в сравнительном аспекте с больными без
диабета
Материалы и методы:
обследование больных, перенесших коронавирусную инфек-
цию, выполнено нами на базе клиники Ургенчского филиала Ташкентской медицинской
академии, где в период с сентября по октябрь2020года госпитализировано 76 больных в те-
рапевтическом, эндокринологическом отделении. Проведено анкетирование, целью которо-
го было выяснение нижеследующих вопросов: «перенесенная КОВИД- инфекция, а также
сахарный диабет, зоб, ожирение в анамнезе; имелась ли почечная патология до госпитализа-
ции». Изучены истории болезни, субъективные, объективные, лабораторные и анамнестиче-
ские данные, даты инфицирования COVID-19. Особо выделены больные с сахарным диабе-
том и почечными осложнениями, отдельно изучались больные с доковидной хронической
болезнью почек и с постковидной манифестацией почечной патологии. У всех пациентов
обследован креатинин в крови и индекс массы тела (ИМТ), что дало возможность вычис-
лить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по методу Кокрофта-Голта [1] для оценки
степени тяжести почечных поражений. Анамнестически и по данным истории болезни изу-
чены препараты, использованные для лечения ковид –инфицированных больных в острый и
реабилитационный периоды, согласно протоколу [10].
Результаты и их обсуждение.
Исследовано 76 историй болезни больных, перенесших
Covid-инфекцию; всего 32 женщин и 44 мужчин в возрасте от 31 до 78лет. Из них перенес-
ли Covid-19 в тяжелой форме 11 (14,5%), в среднетяжелой - 46 (60,5%), 19 (25%) - в легкой
форме. Из них наиболее ярко легочные проявления отмечались у 42 (55%), в том числе ле-
М. Р. Рахметова, Д. М. Тожибаева
Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
80
гочные и сердечно-сосудистые - у 35 (46%), неврологические - у 11 (14,5%) и болезни почек
- 23 (30,2%).
Сахарный диабет из них имели 34 (44,7%), в том числе диабет 1 типа – 10 (29,4%), 2
тип – 24 (70,6%). Ни один из госпитализированных и изученных нами пациентов не имел
компенсированного углеводного обмена. Изучение анамнеза показало, что только двое из
34 больных сахарным диабетом перенесли COVID-19 в легкой форме, 17 - в среднетяжелой
и 11 – в тяжелой форме, 22 пациента получали лечение по протоколу [10], в том числе глю-
кокортикостероиды. Из 34 больных сахарным диабетом вновь выявленный после Covid-
инфекции, отметили 26 (76,5%). Изучались диабетические осложнения, выяснилось, что у
23 (67,6%), имеется диабетическая нефропатия, причем, до заболевания коронавирусом
только у 7 (30%) больных было диагностированное почечное осложнение, а у 16т(70%) ма-
нифестация диабетической нефропатии - после перенесенного COVID-19. При подробном
изучении этих 23 пациентов с диабетической нефропатией выяснилось, что 7 пациентов до
инфицирования имели компенсированную диабетическую нефропатию 1,2 стадии и имели
СКФ от 80 до 60 мл/мин, однако после COVID-19 фильтрационная и реабсорбционная
функция их почек резко ухудшилась и СКФ составила от 59 до 32 мл/мин. Все перечислен-
ные пациенты были госпитализированы именно по этому поводу. Уточнялись сроки инфи-
цирования, выяснилось, что двое больных сахарным диабетом перенесли COVID-19 в мае, 5
–в июне, 7 –в июле, 5- в августе, 11 – в сентябре и 4 – в октябре; сроки заболевания не кор-
релировали ни с началом болезни, ни с развитием нефропатии.
Таким образом, проведенное нами исследование подтвердило опубликованные лите-
ратурные сведения о том, что, что COVID-19 способен вызывать сахарный диабет, мани-
фестировать его скрытые формы и диабетическую нефропатию. Необходимо продолжать
изучение отдаленного влияния COVID-19 на развитие сахарного диабета и его осложнений.
Выводы.
COVID-19 может вызывать развитие СД и его осложнений; сроки перене-
сенного инфицирования не влияют на течение, тяжесть диабета и диабетической нефропа-
тии.
COVID-19 является триггером манифестации диабетической нефропатии у 70% паци-
ентов сахарным диабетом и причиной ухудшения манифестированных форм диабетической
нефропатии у 30% заболевших.
Своевременное выявление, коррекция нарушений фильтрационной и выделительной
функции почек, и ограничение нефротоксических лекарств, может улучшить прогноз вы-
здоровления послековидного пациента
Необходимо вести мониторинг пациентов сахарным диабетом, переболевших Covid-
19.
Использованная литература:
1. Алвес C, Casqueiro J, Casqueiro J. Инфекции у пациентов с сахарным диабетом: обзор патогенеза. Индий-
ский J Endocrinol Metab. 2012; 16:27.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом//Под редакцией
И.И.Дедова, М.В.Шестоковой, А.Ю.Майорова.-8 выпуск.М.:2017.
3. Ван Д., Ху Б., Ху Ц., Чжу Ф., Лю X, Чжан Дж. И др. Клинические характеристики 138 госпитализирован-
ных пациентов с новой пневмонией, инфицированной коронавирусом, 2019 г., Ухань, Китай JAMA 2020.
4. Гуань В., Лян В., Чжао И, Лян Х, Чен З, Ли И и др. Коморбидность и ее влияние на 1590 пациентов с
COVID-19 в Китае: общенациональный анализ. Eur Respir J. 2020; 55: 2000547.
5. Гупта Р., Гош А., Сингх А. К., Мисра А. Клинические соображения для пациентов с диабетом во время
эпидемии COVID-19. Синдром диабета. 2020; 14: 211 - 2.
6. Дэн С.К., Пэн Х.Дж. Характеристики вспышки коронавирусной болезни в Китае в 2019 г. И меры обще-
ственного здравоохранения в связи с ней. J Clin Med. 2020; 9: 575.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
81
7. Кульченко Н.Г. Эпидемиология болезней почек у пациентов с COVID-19. Исследования и практика в ме-
дицине. 2020;7(3):74-82. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2020-7-3-7.
8. Моника Марасуэла 1 & Андреа Джустина 2 и Мануэль Пуиг-Доминго Эндокринные и метаболические
аспекты пандемии COVID-19 3# Springer Science + Business Media, LLC, часть Springer Nature 2020.
9. Ондер Дж., Резца Дж., Брусаферро С. Частота летальности и характеристики пациентов, умирающих в свя-
зи с COVID-19 в Италии. JAMA . 2020 Доступна с: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763667.
10. Практические рекомендации по ведению пациентов, инфицированных COVID – 19/ Акилов Х.А., Арифжа-
новА.Ш., Даминов Б.Т. и другие. Ташкент – 2020. 39с.
11. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по тактике ведения тяжелой острой респиратор-
ной инфекции при подозрении на COVID – 19: временное руководство, Версия от 13.03.2020,44с.
12. Stepan Nersisyan and other Integrative analysis of mirna and mrna sequencing data reveals potential regulatory
mechanisms of ace2 and tmprss2 PLOSS,Published: July 29, 2020https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235987.
13. Хилл М.А., Манцорос С., Сауэрс-младший. Комментарий: COVID-19 у больных сахарным диабетом. Об-
мен веществ. 2020; 154217.
14. Чжан Дж, Дун Икс, Цао И, Юань И, Ян И, Янь И и др. Клинические характеристики 140 пациентов, инфи-
цированных SARS-CoV-2, в Ухане, Китай. Аллергия. 2020.
15. Wu Z, McGoogan JM. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусного заболевания 2019 г.
(COVID-19) в Китае: краткое изложение отчета Китайского центра по контролю и профилактике заболева-
ний о 72314 случаях. JAMA. 2020; 32.
М. Р. Рахметова, Д. М. Тожибаева
