Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
154
УДК 616.9(578.834)+613.98
ПОРТРЕТ ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА «COVID-19 И ПОЧКИ»
А. Ш. Каскабаева, Р. И. Алибекова, А. С. Ботабаева, Ж. М. Уразалина, Д. К. Муздубаев
НАО «Медицинский университет Семей», Республика Казахстан
Ключевые слова:
коронавирусная инфекция, пневмония, поражение почек, коморбидные состояния.
Таянч сўзлар:
коронавирус инфекцияси, пневмония, буйрак шикастланиши, қўшма касалликлар.
Keywords:
coronavirus infection, pneumonia, kidney damage, comorbid conditions.
В статье представлен клинический случай тяжелого течения ковидной инфекции у пожилого пациента с
коморбидной патологией. Анализ причин летальных исходов и факторов риска тяжелого и осложненного
течения в данном случае соответствовали классическим его составляющим—возраст старше 65 лет,
артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром и
ожирение. Обсуждалась роль и поражения почек, у пациента отмечалась протеинурия, гематурия—как
независимые предикторы критического течения заболевания. Почечная недостаточность часто встречается у
пациентов с COVID-19 и может быть причиной полиорганной недостаточности и летального исхода.
ҚАРИ ЁШДАГИ БЕМОР "КОВИД-19 ВА БУЙРАКЛАР" ТАСВИРИ
А. Ш. Каскабаева, Р. И. Алибекова, А. С. Ботабаева, Ж. М. Уразалина, Д. К. Муздубаев
Қозоғистон Республикаси, "Семей тиббиѐт университети" ОAЖ
Мақолада патологик патологияси бўлган кекса беморда ковид инфекциясининг оғир кечишининг кли-
ник ҳолати келтирилган. Оғир ва мураккаб кечиш хавфи омиллари, ўлим сабабларини таҳлил қилинганда
унинг классик таркибий қисмлари - 65 ѐшдан ошган ѐшга, артериал гипертензия, юрак томирлари касаллиги,
қандли диабет, метаболик синдром ва семиришга тўғри келади. Буйракларнинг зарарланиш аҳамияти муҳока-
ма қилинди, беморда протеинурия, гематурия касалликнинг критик кечишини мустақил дарак берувчи
жиҳатлар бўлиб ҳисобланди. Буйрак етишмовчилиги CОВИД-19 билан оғриган беморларда тез-тез учрайди ва
ўлимга олиб келадиган полиорганизм етишмовчилигининг сабаби бўлиши мумкин.
PORTRAIT OF AN ELDERLY PATIENT "COVID-19 AND KIDNEYS"
A. Sh. Kaskabayeva, R. I. Alibekova, A. S. Botabaeva, Zh. M. Urazalina, D. K. Muzdubaev
NJSC "Semey Medical University", Republic of Kazakhstan
The article presents a clinical case of a severe course of covid infection in an elderly patient with comorbid
pathology. The analysis of the causes of death and risk factors for severe and complicated course in this case corre-
sponded to its classic components - age over 65 years, arterial hypertension, coronary heart disease, diabetes mellitus,
metabolic syndrome and obesity. The role and lesions of the kidneys were discussed, the patient had proteinuria, he-
maturia as independent predictors of the critical course of the disease. Renal failure is common in patients with
COVID-19 and can be the cause of multiple organ failure of lethal outcome.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
CASE REPORT
Введение:
В настоящее время известно, что основными факторами риска COVID-19
являются пожилой возраст, коморбидные заболевания, иммуннодефицитные состояния,
которые способствуют тяжелому клиническому течению и летальному исходу [2,3,10].
Отмечается, что у более 70% пациентов, которые имели летальный исход от COVID-19,
был сахарный диабет или заболевания сердечно-сосудистой системы [5]. Так же, исследо-
ватели стали отмечать рост заболеваний почек на фоне коронавирусной инфекции [6,9].
Летальные случаи зафиксированы у каждого второго пациента с COVID-19 и хронической
болезнью почек (ХБП) [10]. По данным Shahid Z. у пациентов с COVID-19 без сопутству-
ющих заболеваний смертельные случаи составляли 1,4%, тогда как на фоне ХБП — 13,2%
[7]. Следует отметить, что и коронавирусная инфекция может провоцировать развитие бо-
лезни почек. В исследованиях отмечали протеинурию у 63% пациентов, у 19% и 27% от-
мечался повышенный уровень креатинина и мочевины в плазме крови соответственно [4].
На компьютерной томографии у этих пациентов наблюдалось уплотнение паренхимы по-
чек в 100%. Протеинурия и гематурия у пациента COVID-19 определяют независимыми
предикторами развития критического этапа болезни [1,8]. Таким образом, был сделан вы-
вод, что почечная недостаточность часто встречается у пациентов с COVID-19 и может
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
155
быть причиной полиорганной недостаточности и летального исхода в конечном итоге.
Цель работы:
определить соответствие факторов риска в прогнозировании течения
заболевания на примере клинического случая пожилого пациента с ковид инфекцией.
Результаты исследования:
приводим пример клинического случая летального исхо-
да тяжелого течения ковид инфекции у пожилого пациента с коморбидной патологией и
развитием почечной недостаточности. Пациент А., 72 лет госпитализирован в Инфекцион-
ную больницу города Семей 01.11.2020г. С жалобами при поступлении на выраженную сла-
бость, кашель малопродуктивный, одышку, затрудненное дыхание, потливость, недомога-
ние. Анамнез заболевания: заболел остро 27.10.20 года с повышением температуры до
37,5°, мышечной болью, потливостью. Лекарственные препараты не принимал. На третий
день заболевания присоединился кашель и стала нарастать одышка, вызвал врача домой. В
семейном врачебном амбулатории был взят ПЦР РНК SARS-СoV-2 от 30.10.2020г. резуль-
тат положителен. Вызвана скорая помощь, и больной госпитализирован в инфекционную
больницу. Анамнез жизни: Многолетняя артериальная гипертония. Сахарный диабет инсу-
линнезависимая форма с 2003 г. В 2005г. перенес инфаркт миокарда, в 2014г. проведена ко-
ронарография, стентирование. Принимает регулярно гипотензивные, антиангинальные и
сахароснижающие препараты. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Материаль-
но - бытовые условия удовлетворительные. Эпид. анамнез: со слов пациента дома все боле-
ют, супруга тоже госпитализирована в инфекционное отделение. За последние 3 месяца за
пределы города не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективные дан-
ные: при поступлении состояние тяжелое. В сознании. Повышенного питания. Вес= 90 кг,
рост - 163 см. ЧДД -32 в мин. ЧСС- 79 АД 130/95 мм рт ст. Температура 36.7°. SpO
2
-92.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких при аускультации в нижних отделах
ослабленное дыхание, единичные незвучные хрипы больше слева. Сердечные тоны приглу-
шены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Симптом поколачивания отрицателен. Пастозность голеней. Мочеиспускание свободное.
Стул не регулярен. Проведено лабораторно-инструментальное обследование с обосновани-
ем клинического диагноза: Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелой степени тяжести,
подтвержденный случай (положительный ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального маз-
ка от 30.10.2020). COVID-19 ассоциированная пневмония ДН3.
На рентгенограмме от 30.10.2020-левосторонняя нижнедолевая пневмония. Пациенту
назначена терапия в соответствии с клиническим протоколом (10 редакция с изменениями
от 15.07.2020). Учитывая уровень сатурации кислорода (92) пациент обеспечен кислородо-
терапией при помощи назальных канюль и прон-позиции по времени, с целью респиратор-
ной поддержки. На 8 день заболевания, соответствующий 3 дню госпитализации, состояние
больного ухудшается, несмотря на проводимую патогенетическую и симптоматическую те-
рапию - нарастает одышка, выраженная слабость, апатия, отсутствие аппетита, жалобы на
тошноту, икоту, нарушение сна. Отмечается нестабильность гемодинамики, подьем АД
160/100 мм.рт.ст. ЧСС 98 в мин., ЧДД 32., SpO
2
—91 в покое. Нарастают признаки воспали-
тельного синдрома (таблица 1) - лейкоцитоз с нейтрофилезом, лимфопения, нарастание
СОЭ, повышение фибриногена и резкое увеличение в 2 раза СРБ, что как правило, коррели-
рует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфиль-
трации легких. Проведена КТ легких, с заключением: признаки двусторонней полисегмен-
тарной пневмонии, уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла», степень пораже-
ния более 50%. Насторожил и резкий подьем Д-димера показатель риска развития венозных
тромбоэмболий. На фоне гипоксического состояния и выраженного интоксикационного
синдрома появились и независимые предикторы развития критического состояния – протеи-
нурия, гематурия, повышение мочевины и снижение скорости клубочковой фильтрации-
43мл/мин/м
2
. Ультразвуковое исследование почек – диффузные изменения и отек паренхи-
мы почек. На ЭКГ синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси
сердца, гипертрофия левого желудочка. Пациент переведен в реанимационное отделение,
А. Ш. Каскабаева, Р. И. Алибекова,...
Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
156
Таблица 1.
Динамика лабораторных показателей пациента А.
где проводился кардиореспираторный мониторинг—оксигенотерапия через маску 5л/мин,
коррекция патогенетической и симптоматической терапии. На 10 день заболевания, соот-
ветствующий 5 дню госпитализации состояние больного крайне тяжелое, нарастает дыха-
тельная недостаточность, диффузный цианоз, спутанность сознания, ЧДД 36 в мин, сатура-
ция кислорода 40%, падение АД, снижение пульса, олигоанурия–проводимые интенсивные
реанимационные мероприятия не эффективны, была констатирована смерть. Патологоана-
томическое вскрытие, к сожалению, не проводилось по религиозным причинам родственни-
ков.
Выводы:
представленный клинический случай демонстрирует тяжелое течение ко-
видной инфекции у пожилого пациента с коморбидной патологией. Анализ причин леталь-
ных исходов и факторов риска тяжелого и осложненного течения в данном случае соответ-
ствовали классическим его составляющим—возраст старше 65лет, артериальная гиперто-
ния, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром и ожирение.
Значительная роль в поражении почек у пациента отмечалась протеинурия, гематурия
нарастающие признаки фильтрационной и концентрационной недостаточности. Причины
повышенной смертности у пациентов с почечной недостаточностью еще изучаются, пред-
полагается, что ковид инфекция вызывает эндотелиит, воспаление кровеносных сосудов в
почках, эквивалент поражению легких, либо это прямое повреждение почек в результате
цитокинового шторма, а также учет нефротоксичности лекарственных препаратов применя-
емых при лечении. Раннее выявление и мониторинг функции почек может улучшить про-
гноз пациента с COVID-19.
Использованная литература:
1. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Kid- ney disease is associated with in-hospital death
of patients with COVID-19. Kidney Int. 2020;97(5):829–838. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.005
2. Guan W-J, Liang W-H, Zhao Y, Liang H-R, Chen Z-S, Li Y-M, et al. Comorbidity and its impact on 1590 pa-
tients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J. 2020;55(5):2000547. https://
doi.org/10.1183/13993003.00547-2020
Случай из практики
Показатели
Норма
Поступление в
стационар
03.11
05.01
Гемоглобин
140–160 г/л
136
118
113
Эритроциты
4,0–5,0х1012/л
4,5
3,1
3,9
Лейкоциты
4,0–8,9х109/л
9,4
11,6
13
Сегментоядерные
47–72%
69
82
88
Тромбоциты
180–320х109/л
210
177
163
СОЭ
2–15мм/ч
20
25
12
Глюкоза
4,5-6,3 ммоль/л
8,4
8,9
15,3
Мочевина
1,7–8,5 ммоль/л
8,5
14,2
12,8
Креатинин
45–106 мкмоль/л
101
136
140,8
СРБ
0-5 мг/л
55
98
120
Фибриноген
1,8-3,5г/л
4,2
4,7
4,54
Д димеры
0-443Нг/мл
560
780
800
Белок в моче
0,033г/л
0,099
1.66
0,3
Эритроциты в моче
Отс.
отс
12-18 в поле
зрения
25в поле
зрения
Доктор ахборотномаси № 3.1 (96)—2020
157
3. Hu L, Chen S, Fu Y, Gao Z, Long H, Wang J-M, et al. Risk Factors Associated with Clinical Outcomes in 323
COVID-19 Hospitalized Patients in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020 May 3;ciaa539. https://
doi.org/10.1101/2020.03.25.20037721
4. Li Z, Wu M, Guo J, Yao J, Liao X, Song S, et al. Caution on Kid- ney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients. 2020.
https://doi.org/10.1101/2020.02.08.20021212
5. Oyelade T, Alqahtani J, Canciani G. Prognosis of COVID-19 in Patients with Liver and Kidney Diseases: An
Early Systemat- ic Review and Meta-Analysis. Trop Med Infect Dis. 2020 May 15;5(2):80. https://
doi.org/10.3390/tropicalmed5020080
6. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lan- cet. 2020 11;395(10231):1225–1228. https://
doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30627-9
7. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting Characteris-
tics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hos- pitalized With COVID-19 in the New York City
Area. JAMA. 2020 Apr 22;323(20):2052–2059. https://doi.org/10.1001/ja- ma.2020.6775
8. Shahid Z, Kalayanamitra R, McClafferty B, Kepko D, Ramgo- bin D, Patel R, et al. COVID-19 and Older Adults:
What We Know. J Am Geriatr Soc. 2020;68(5):926–929. https://doi.org/10.1111/jgs.16472
9. Su H, Yang M, Wan C, Yi L-X, Tang F, Zhu H-Y, et al. Renal histo- pathological analysis of 26 postmortem find-
ings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int. 2020;98(1):219–227. https://doi.org/10.1016/
j.kint.2020.04.003
10. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-
CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med.
2020;8(5):475–481.
А. Ш. Каскабаева, Р. И. Алибекова,...
