Доктор ахборотномаси № 3—2017
47
УДК 616.6-053.2:615.32
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Г.Ф. Хасанова
Ташкентская медицинская академия
БОЛАЛАРДАГИ СИЙДИК ЙЎЛЛАРИ ИНФЕКЦИЯСИНИ ДАВОЛАШ ХУСУСИЯТЛАРИ
Г.Ф. Хасанова
Тошкент тиббиѐт академияси
FEATURES OF TREATMENT OF INFECTIONS OF URINARY TRACT AT CHILDREN
G.F. Khasanova
Tashkent medical academy
Г.Ф. Хасанова
Основной принцип доказательной медицины требует, чтобы при любом инфекцион-
ном заболевании топическая диагностика была на первом месте. Однако, в связи с тем, что
для ряда заболеваний характерны разнообразные клинические проявления, множество форм
течения (в том числе легкие или абортивные), не всегда возможно идентифицировать зону
поражения. К тому же при многих инфекционных заболеваниях в процесс довольно часто
вовлекаются другие органы и системы. Этим объясняется тот факт, что приходится ставить
более обобщающие диагнозы. Например, диагноз «инфекция мочевыводящих путей» было
бы правильнее рассматривать как временный, который в ходе проведения диагностических
мероприятий трансформируется в конкретную нозологическую форму. Но тем не менее ди-
агноз «инфекция мочевых путей» был включен в «Международную классификацию болез-
ней» (МКБ-10, Женева, 1995 г.) в качестве самостоятельной нозологической формы. У де-
тей данное заболевание встречается довольно часто и занимает второе место после инфек-
ций дыхательных путей. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) встречается чаще у дево-
чек, чем у мальчиков. Частота заболеваемости увеличивается с возрастом и у тех и у дру-
гих, но у мальчиков отмечается один ранний пик заболеваемости — в периоде новорожден-
ности, а у девочек два пика: в возрасте от 3 до 6 лет и в начале половой жизни.
Для детей характерно увеличение длительности заболевания вследствие более частой
хронизации микробно-воспалительного процесса. Еще одним неблагоприятным моментом
является преобладание осложненной инфекции мочевых путей, обусловленной врожденны-
ми изменениями строения мочевыводящих путей и, следовательно, нарушением уродина-
мики. Эти варианты патологии служат предпосылками для возникновения и прогрессирова-
ния таких осложнений, как нефрогенная гипертензия, хроническая почечная недостаточ-
ность (ХПН) и других. В 43% случаев причиной ХПН являются обструктивные уропатии.
Выделяют следующие разновидности ИМП:
инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) и инфекции
нижних мочевых путей (уретрит, цистит). Так как при инфекции верхних мочевых пу-
тей в процесс вовлекается почечная паренхима, возможно развитие нефросклероза;
в зависимости от причин развития — неосложненную и осложненную форму ИМП.
Осложненная форма ИМП у детей развивается, как правило, при врожденных пороках
развития органов мочеполовой системы (МПС);
по уровню поражения мочевого тракта ИМП - пиелонефриты, циститы, уретриты;
в зависимости от проявления клинической симптоматики — бессимптомные и симп-
томатические ИМП;
по характеру клинического течения — спорадические и рецидивирующие ИМП;
в зависимости от вида возбудителя — ИМП бактериальной, вирусной, микотической,
невыясненной этиологии.
Очень важно установить характер ИМП не только для того, чтобы понять, на каком
уровне идет воспаление, определить прогноз и исход болезни, но и для того, чтобы решить,
Доктор ахборотномаси № 3—2017
48
Обзор литературы
можно ли ограничиться амбулаторным лечением и назначением пероральных препаратов,
или показано стационарное лечение и парентеральное применение антибиотиков.
На первом этапе основой диагностики ИМП являются данные анализов мочи. Лейко-
цитурия не всегда свидетельствует об ИМП. Иногда встречаются диагностические ошибки,
обусловленные отсутствием лабораторного подтверждения, т.е. определением возбудителя
при посеве мочи или ошибочной трактовкой неправильно собранных анализов.
Существует три способа сбора анализа мочи:
мочу для анализа собирают в чистый мешок либо берут среднюю (
≪
чистую
≫
) пор-
цию струи мочи;
забор мочи для анализа осуществляют путем катетеризации уретры;
забор мочи для анализа осуществляют посредством надлобковой аспирации.
При
использовании
двух
последних
способов
риск
загрязнения
мочи
(ложноположительные результаты) минимален, хотя эти способы являются инвазивными.
Если явные клинические признаки ИМП отсутствуют, то положительные посевы необходи-
мо подтвердить результатами анализов, взятых путем катетеризации уретры или надлобко-
вой катетеризации. При взятии мочи в мешок диагностическая точность положительных
посевов составляет у грудных детей 7,5%, в то время как при взятии на анализ средней пор-
ции струи мочи точность этого показателя зависит от возраста: 42% — у детей до 1,5 лет и
71% — у пациентов в возрасте от 3 до 12 лет. Взятую на анализ мочу необходимо либо не-
медленно исследовать и взять на посев, либо поместить в морозильную камеру для предот-
вращения бактериального роста. Содержание более чем 105 колониеобразующих единиц на
миллилитр принято считать пороговым критерием диагностики. При положительных ре-
зультатах посева диагностическая точность данного метода составляет 80% (однократный
посев) и 96% (повторный высев). Хотя посев мочи является более точным методом, он не
может обеспечить срочность диагностики. В связи с этим лечение изначально основывается
на данных обычных анализов, но тем не менее посев мочи необходимо сделать как можно
быстрее. Подобная тактика сводит к минимуму ошибки диагностики, связанные с бактери-
альным размножением и разрушением клеточных элементов.
Условно-патогенные бактерии микрофлоры кишечника семейства Enterobacteriaceae
играют ведущую роль в инфицировании мочевых путей. В 80—90% случаев внебольничной
неосложненной ИМП встречается кишечная палочка. Так, у пациентов с острым пиелоне-
фритом в 80% случаев выделяют штаммы E.coli О — 8, 12, 6, 2, 75, 4, 1; К — 1, 2, 3, 5, 12,
13. Монофлора характерна для острого и первичного хронического пиелонефрита. В 10—
20% случаев заболевание вызывается синегнойной палочкой, Proteus, Klebsiella, Enterococci,
Staph. aureus, Staph. saprophiticus, грибами, вирусами, а также ассоциацией из двух и более
возбудителей с проявлением полирезистентности к антибиотикам. Такой спектр возбудите-
лей в основном характерен для осложненной ИМП и ее рецидивов, а также для внутриболь-
ничной инфекции, особенно у детей, перенесших инструментальные исследования, манипу-
ляции или оперативные вмешательства на органах мочевой системы.
Результаты последних исследований, показали, что у данной группы больных в 49%
случаев при инфекции мочевой системы выделяются Escherichia coli, в 10,6% — Proteus
spp., в 10,6% — Klebsiella spp., в 10,6% — Enterobacter spp., в 4,3% — Morganella morganii, в
6,4% — Enterococcus faecalis. В 8,5% случаев были выделены другие микроорганизмы,
встречавшиеся с частотой менее 1%: S. epidermidis (0,8%), S. pneumoniae — 0,6%, Acineto-
bacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, S. pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.
У стационарных больных бактериальный спектр возбудителей инфекций мочевой си-
стемы отличается от такового у острых амбулаторных больных, что обусловлено длитель-
ностью инфекционного процесса, частой госпитализацией в стационары и локальными осо-
бенностями циркулирующей в этих стационарах микрофлоры. Результаты проведенных
нами исследований показывают, что у данной группы больных значительно (до 26,4%) сни-
жается этиологическая значимость кишечной палочки за счет увеличения и/или присоеди-
Доктор ахборотномаси № 3—2017
49
Рис.1. Микробный спектр возбудителей ИМВП у стационарных
больных (%)
нения таких проблемных возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (22,9%), Enterococcus
faecium (2,2%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие грамотри-
цательные бактерии (Acinetobacter spp. — 4,4%, Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др.
(рис.1
).
Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто не-
предсказуема, так как зависит от таких факторов, как особенности циркулирующих в дан-
ном стационаре внутрибольничных штаммов микроорганизмов; замена собственной микро-
флоры внутрибольничными штаммами; инфицирование мочевыводящей системы в резуль-
тате диагностических и лечебных манипуляций.
Лечение ИМП преследует две основные цели: быстрый и эффективный ответ на тера-
пию и профилактика рецидивов у каждого отдельного пациента, а также предотвращение
формирования резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам или как
минимум предотвращение ее дальнейшего роста. Выбор антибактериального препарата
обусловлен следующими факторами:
высокой чувствительностью возбудителя к препарату;
способностью антибиотика проникать в пораженные органы и создавать там терапев-
тические эффективные концентрации;
наименьшей токсичностью препарата по сравнению с другими, обладающими той же
антимикробной активностью и создающими такие же терапевтические концентрации;
отсутствие противопоказаний назначения конкретного препарата конкретному паци-
енту.
При лечении амбулаторных больных руководствуются принципом эмпирического
назначения антибактериальных препаратов. Этот принцип учитывает данные мониторинго-
вых исследований основных уропатогенов и их антибиотикочувствительности, которые пе-
риодически проводятся в каждом конкретном регионе. Препаратами выбора являются инги-
биторзащищенные бета-лактамные аминопенициллины и оральные цефалоспорины II и в
ряде случаев III поколения.
Г.Ф. Хасанова
Доктор ахборотномаси № 3—2017
50
В связи с тем, что медицинские учреждения существенно различаются по уровню ре-
зистентности микроорганизмов, в стационаре гораздо сложнее прогнозировать эффектив-
ность антибактериальной терапии ИМП. Антибактериальная терапия ИМП у больных в ста-
ционаре должна основываться на данных микробиологической диагностики возбудителя
инфекции у каждого конкретного больного и его чувствительности к антибактериальным
препаратам, а также на данных непосредственного периодического мониторинга лечебного
учреждения, т.е. быть целенаправленной (этиотропной). Следует отметить, что мониторинг
дает полную информацию об этиологии госпитальных инфекций и антибиотикочувстви-
тельности бактериальной флоры в данном стационаре, что позволяет разрабатывать эмпи-
рическую терапию конкретно для данного лечебного учреждения. Механический перенос
рекомендаций, разработанных в другом лечебном учреждении, может не принести желае-
мого результата или нанести вред.
При лечении ИМП в стационарных условиях в основном применяют ингибиторзащи-
щенные аминопенициллины, цефалоспорины III и IV поколения, аминогликозиды и кар-
бапенемы. Широкий спектр антимикробной активности, низкая токсичность, хорошая соче-
таемость цефалоспоринов III поколения с другими антибактериальными средствами позво-
лило занять этим антибиотикам ведущее место в стационарном лечении ИМП. Но их широ-
кое использование привело к увеличению резистентности в результате продукции бактерия-
ми бета-лактамаз.
При выборе антимикробных препаратов для лечения ИМП также необходимо учиты-
вать локализацию инфекции.
Препаратами выбора при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистита)
у детей, с учетом особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, а так-
же фармакокинетики и безопасности, являются ингибиторзащищенные пенициллины
(амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и перо-
ральные цефалоспорины II—III поколений (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтибутен,
цефиксим). Альтернативой являются нитрофурантоин, ко-тримоксазол 1 и фосфомицина
трометамол (табл. 1).
Группа
Международное название
Аминопенициллины
Амоксициллин, ампициллин
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины
Амоксициллин/клавуланат,
Амоксициллин/сульбактам,
Ампициллин/сульбактам
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим аксетил
Цефалоспорины III поколения
Цефаклор, цефиксим
Сульфаниламиды
Триметоприм/сульфаметоксазол
Производные нитрофуранов
Нитрофурантоин
Производное фосфоновой кислоты
Фосфомицин трометамол
Таблица 1.
Пероральные антибактериальные препараты для лечения инфекции
нижних мочевых путей
Препаратами выбора при инфекциях верхних отделов мочевых путей (пиелонефрите)
являются ингибиторзащищенные пенициллины и парентеральные цефалоспорины II—IV
поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефоперазон, цефепим), к
препаратам второго ряда — ко-тримоксазол 1, ампициллин 2 в комбинации с аминогликози-
дом (гентамицином, нетилмицином, амикацином), карбапенемы (меропенем) (табл. 2).
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2017
51
Необходимо особо отметить группу цефалоспоринов, относящихся к
β-
лактамам. Из
всех антимикробных препаратов их назначают наиболее часто благодаря высокой эффек-
тивности и низкой токсичности. Структурным сходством цефалоспоринов с пенициллинами
обусловлены одинаковый механизм антимикробного действия и случаи возникновения пе-
рекрестной аллергии у некоторых пациентов. Значительным преимуществом цефалоспори-
нов является наличие пероральных форм: цефуроксим аксетила (зинната), цефаклора
(цефаклора), цефиксима (панцефа, супракса).
Процесс лечения антибиотиками длителен и зависит от локализации процесса и пути
введения препарата. Признаками поражения почечной паренхимы (пиелонефрита) являются
высокая температура, болевой синдром, наличие лейкоцитоза, аномалия развития мочевых
путей. В этом случае, чтобы свести к минимуму риск поражения почки, необходимо парен-
теральное введение антибиотиков. Детям раннего возраста (менее 3—6 месяцев) или при
выявлении необычных патогенных микроорганизмов также показано парентеральное введе-
ние препаратов. Как правило, назначается ступенчатая терапия — в течение 3—5 дней анти-
биотик вводят парентерально, а затем, при улучшении состояния ребенка, переходят на пе-
роральный прием. При нетяжелых формах ИМП предпочтительнее назначать антибиотики
перорально. Длительность лечения при остром цистите составляет 7 дней. В результате про-
веденных исследований было показано, что увеличение продолжительности курса лечения
не оказывает существенного влияния на эффективность, но повышает риск развития неже-
лательных реакций. У детей, в отличие от взрослых, при лечении цистита не применяют ко-
роткие (3-дневные) курсы. Исключение составляет фосфомицина трометамол, который
назначают однократно.
При поражении паренхимы почек добиться эрадикации возбудителя гораздо сложнее,
чем при поверхностном поражении слизистой оболочки. В связи с этим, при первичном пи-
елонефрите курс лечения антибиотиками составляет не менее 14 дней, а при вторичном —
длительность курса лечения зависит от характера уродинамических расстройств и клинико-
лабораторных показателей.
В связи с тем, что у некоторых больных ИМП принимает непрерывно-
рецидивирующее течение, помимо проведения курсов лечения антибиотиками используют
так называемую антибактериальную профилактику — продолжительный__ прием низких
доз нитрофурантоина, ко-тримоксазола, цефаклора. Ее применение оправдано при возник-
новении частых рецидивов — более 2 обострений в течение 6 месяцев. Предварительно
проводят бактериологическое исследование мочи и определяют чувствительность микро-
флоры к антибиотикам.
В последнее время увеличилось число публикаций, посвященных применению фито-
терапии для лечения ИМП, в частности таких препаратов, как уроваксом и панавир. Их це-
Группы
Международное название
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим, цефтриаксон,
Цефоперазон, цефоперазон+ сульбактам,
цефиксим
Цефалоспорины IV поколения
Цефипим
Аминогликозиды
Нетромицин, амикацин
Карбапенемы
Меропенем
Таблица 2.
Парентеральные антибиотики для лечения инфекции верхних мочевых
путей
Г.Ф. Хасанова
Доктор ахборотномаси № 3—2017
52
лесообразно назначать при среднетяжелых и тяжелых формах ИМП или при непрерывно-
рецидивирующем течении. Уроваксом активирует способность макрофагов уничтожать
бактерии в дозозависимом режиме и обеспечивает защиту против инфекций, вызываемых Е.
coli и Pseudomonas spp. Курс лечения составляет 3 месяца. Панавир, наряду с противовирус-
ным действием, обладает иммуномодулирующим действием, повышает неспецифическую
резистентность организма к различным инфекциям и способствует индукции интерферона,
оказывая положительное влияние при лечении инфекции мочевыводящих путей, в том чис-
ле и вирусного происхождения.
В случае неэффективности антибактериальной терапии больным с часто рецидивиру-
ющими эпизодами ИМП необходимо назначить обследования на предмет наличия хламиди-
оза, трихомониаза, уреаплазмоза, генитального герпеса, вируса папилломы человека. В 40%
случаев встречается уреаплазмоз, а у 16% детей старшей возрастной группы — гениталь-
ный герпес. Считается доказанным, что Herрes simplex II типа влияет на повышение чув-
ствительности уротелия к неспецифической уропатогенной флоре и способствует развитию
суперинфекции при сочетании с Chlamydia trachomatis in vitro. В результате обследования
больных хроническим уретритом установлено, что вирус папилломы человека и вирус про-
стого герпеса стимулируют выработку цитокинов, которые, в свою очередь, регулируют
экспрессию других инфекционных агентов. Таким образом, сопутствующая хламидийная
инфекция персистирует в организме в виде L-форм, которые не дают роста при культураль-
ном исследовании.
Исследования по применению панавира (противовирусного препарата с иммуномоду-
лирующим действием) показали, что нормализация иммунного статуса происходит в тече-
ние одного месяца. Препарат вводится медленно внутривенно струйно по 5,0 мл 0,04 мг/мл
раствора. Интервал между первыми тремя инъекциями составляет 48 часов, между последу-
ющими двумя — 48—72 часа. Также существует ректальная форма, которой можно полно-
стью заменить парентеральное введение в том случае, если внутривенные инъекции невоз-
можны или нежелательны. При ректальном введении панавир назначают по 200 мкг на ночь
в течение 10 дней.
Основные трудности и недостатки в проведении антибактериальной терапии связаны
с увеличением резистентности микробных возбудителей. Постоянная коррекция стратегии
проводимой антибиотикотерапии, например ротация (циклическое использование) антибио-
тиков, является одним из способов ее предупреждения. Также следует избегать избыточно-
го применения антибиотиков одной группы, так как это приводит к селекции штаммов со
сходными механизмами резистентности, особенно в условиях стационара, и использовать
для ротации антибиотиков альтернативные препараты. К сожалению, следует отметить, что
при лечении ИМП у детей антибиотики правильно назначаются лишь в 29,2% случаев, не-
смотря на то что существует большое количество практических рекомендаций по рацио-
нальной антибиотикотерапии. В 37,8% случаев назначаются препараты с неизученной или
недоказанной эффективностью и безопасностью (нитроксолин, фуразолидон, метронидазол,
тетрациклин, макролиды) и в 30,1% случаев — препараты, к которым сохраняется высокий
уровень резистентности основных возбудителей мочевой инфекции (ко-тримоксазол, ампи-
циллин, амоксициллин).
Использованная литература:
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериаль-
ной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей. Клин. микробиол. и
антимикроб. химиотер. 2002; №4 (4). С.337—46.
2. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефри-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2017
53
та у взрослых. Инфекции и антимикроб. тер. 1999; №1(2). С.57—8.
3. Майданник В. Г. Клiнiчнi рекомендацiї з антибактерiальної терапiї пiєлонефриту у дiтей // Педiатрiя,
акушерство та гiнекологiя. 2003. № 3. С.16—27.
4. Майданник В.Г., Бурлай В.Г., Кампи Ю.Ю. Критерии диагностики и антибактериальная терапия пиело-
нефрита у детей. // Клиническая антибиотикотерапия. 2003. №3. С. 25–32; 2003. № 4. С. 19—21.
5. Набер К.Г., Бергман Б., Бишоп М.К. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению
инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин. Клин. микробиол. и
антимикроб. химиотер. 2002; №4(4). С.347—63.
6. Пак Л.Г., Лурье Л.А.. Уро-Ваксом в профилактике и лечении рецидивирующих инфекций мочевыводя-
щих путей (обзор литературы) // Русский медицинский журнал, т. 12, №8, 2004; С.541 — 547.
7. Переверзев А.С., Россихин В.В., Адаменко А.Н. Клиническая эффективность нитрофуранов в урологи-
ческой практике. Здоровье мужчины, 2002. №3. С.1—3.
8. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих путей у детей. // Вопр. современ. педиатрии.
2002. №1. С.49—53.
9. Страчунский Л.С. Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных // Материалы междуна-
родного симпозиума, М., 1999; С.29—32.
10. Berg U. B., Johansson S. B. Age as a main determinant of renal function damage in urinary tract infection //
Arch. Dis. Child.1983. №58. Р.963—9.
11. Bergman D.A., Baltz R.D., Cooley J.R. et al. The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract
infection in febrile infants and young children // Pediatrics 1999; 103(4). Р.843—52.
12. Chiarini F., Pisani S., Gallinelli C., Papi E., Seganti L., Degener A.M., Pierangeli A., Gentile V., Brunori S., Di
Silverio F. Simultaneous detection of HPV and other sexually transmitted agents in chronic urethritis // Miner-
va Urol. Nefrol. 1998 Dec; №50(4). Р.225—31.
13. Deshpande P. V., Verrier Jones K. An audit of RCP guidelines on DMSA scanning after urinary tract infec-
tion // Arch. Dis. Child.2001; 84: 324—7.
14. Goodman and Gilman”s The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J.C.Hardman, L.E.Limbird., 10th ed,
New York, London, Madrid, 2001.
15. Kuang-Yen Lin, Nan-Tsing Chiu, Mei-Ju Chen et al. Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediat-
ric first febrile urinary tract infection // Pediatr. Nephrol. 2003; 18 (4). Р.362.
16. Smellie J.M., Ransley P.G., Normand I.C.S. et al. Development of new renal scars; a collaborative study // Brit.
Med. J.1985; 290. Р.1957—60.
17. Superti F., Longhi C., Di Biase A.M., Tinari A., Marchetti M., Pisani S., Gallinelli C.,Chiarni F., Seganti L.
Herpes simplex virus type 2 modulates the susceptibility of human bladder cells to uropathogenic bacteria //
Med. Microbiol. Immunol. (Berl). 2001 Sep; 1894. Р.201—9.
18. Larcombe J. Urinary tract infection in children // Brit. Med..J. 1999; 319. Р.1173—179.
19. Sackett D.L., Rosenberg W.M. C., Gray J.A.M. et al. Evidence based medicine: what is it and what isn’t //
BMJ. 1996. Vol.312. P. 71—2.
Г.Ф. Хасанова
