<Вестни\.врача, 2012, Ws 2, Самарканд
ХАРАКТЕРИСТИКА СПЕКТРА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
Клиника РСНПМЦФиП, Городская клиническая туберкулезная больница №1,
г. Ташкент
У 493 больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ была определена частота бактериовыделения а также спектр
лекарственной устойчивости МВТ к препаратам 1 ряда. В процессе обследования установлено, что в структуре
клинических форм, остропрогрессирующий инфильтративный туберкулез и диссеминированные процессы у лиц с
ВИЧ/ТБ встречаются чаще, что объясняется более молодым составом больных ВИЧ/ТБ и иммунодефицитом,
обуславливающим прогрессирующее течение.
У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом первичная лекарственная устойчивость встречается в 3 раза
чаще (45,3%), чем у ВИЧ-отрицательных пациентов (17,1%).
Исследование показало, что монорезистентность зарегистрирована у 28 (12,6%) больных, устойчивость к двум
противотуберкулезным препаратам наблюдали у 27 (12,1%). Резистентность к трем противотуберкулезным
препаратам наблюдалась с наибольшей частотой - у 33 (14,8%) пациентов. Устойчивость к четырем препаратам
была самой высокой - у 73 (32,7%) больных.
Чувствительность ко всем препаратам 1 ряда была определена у 62 (27,8%) больных. В тоже время множе-
ственная лекарственная устойчивость (MDR) составила 45,3% (101больной).
Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьезным препятствием для проведения
лечения в полном объеме.
Введение.
Появление множественной ле-
карственной устойчивости микобактерий ту-
беркулеза стало серьезной угрозой эффективности
противотуберкулезных программ во многих
странах мира (Harries А., 2004) Разрастание
эпидемии ВИЧ-инфекции отражается и на
ситуации
с
лекарственно-устойчивым
ту-
беркулезом, что также связано с нарушениями
противотуберкулезного иммунитета (WHO, 2008).
Высокая частота множественной лекарственной
устойчивости
микобактерий
туберкулеза
(устойчивость
к
самым
эффективным
противотуберкулезным препаратам изониазиду и
рифампицину) четко и прямо коррелирует с
распространенностью ВИЧ-инфекции (Пантелеев
А.М., 2004)
Raviqlione М. 2004 с соавт., свидетельствуют,
что устойчивые формы микобактерий туберкулеза
у впервые выявленных больных туберкулезом и
ВИЧ-инфекцией
выше,
чем
у
больных
туберкулезом без ВИЧ-инфекции (2% против
0,4%.)
По данным ВОЗ в 2006г на планете имелось
уже около полумиллиона случаев туберкулеза с
множественной лекарственной устойчивостью
(МЯУ) микобактерий туберкулеза, составляя 5,3%
всех случаев туберкулеза. Только за 2006 год
выявлено более 23 тысяч новых случаев с
множественной лекарственной устойчивостью.
(ВОЗ, 2008).
Рекомендованные режимы лечения как ле-
карственно чувствительного, так и лекарственно
устойчивого туберкулеза остаются одинаковыми
вне зависимости от наличия или отсутствия у
больных ВИЧ - инфекции. Однако лечение
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных часто бывает
более трудным, а побочные реакции возникают
чаще (G.Srivastava et al 2004).
В нашей Республике увеличение удельного
веса впервые выявленных больных туберкулезом с
множественной лекарственной устойчивостью
возбудителя тоже является серьезной проблемой.
В 2006 г. данный показатель среди впервые
выявленных больных составил 17,1%, а среди
повторно леченных - 33,4%. (Парпиева Н.Н.,
Мухтаров Д.З., 2006).
Больные с мультирезистентными формами
туберкулеза эпидемиологически более опасны из-
за
высокой
вирулентности
микобактерий
туберкулеза, большей длительности бактерио-
выделения, высокого уровня контагиозности,
особенно для ВИЧ-инфицированных лиц. Эта
категория больных в значительной мере опре-
деляет уровень инвалидности и смертности от
туберкулеза (Пантелеев А.М., 2004).
Целью
нашего исследования явилось вы-
явление частоты бактериовыделения у больных с
сочетанием туберкулеза и ВИЧ- инфекции, а также
определение спектра лекарственной устойчивости
МБТ к препаратам 1 ряда у больных, находящихся
на
стационарном
лечении
в
городской
клинической туберкулезной больнице № 1
г.Ташкента и клинике РСНПМЦ фтизиатрии и
пульмонологии.
Материалы и методы исследования.
На
стационарном лечении с 2008 по 2012 гг. в
вышеуказанных клиниках пролечено 493 больных
с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ. Наличие МБТ в
мокроте определялось методами бактериоскопии,
люминесцентной микроскопии и посевом на
твердые питательные среды с определением
чувствительности к
Парпаева Н.Н.,
Белоцерковец В.Г.,
Тураев Л.Т.,
Ахмедов Т.Г.
(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
противотуберкулезным препаратам.
Диагностика ВИЧ-инфекции осуществлялась
на
основании
результатов
клинического
обследования и лабораторных исследований.
Использовался метод твердофазного иммуно-
ферментного анализа и иммуноблотинга.
Результаты исследования.
Нами обсле-
довано 493 больных. Впервые выявленных
больных было 435 (88,2%), повторно леченных - 58
(11,8%) человек. Из них, у 367 пациентов
выявлены микобактерии туберкулеза в мокро-
Частота бактериовыделения у больных с
те методом бактериоскопии: 317 (86,4%) больных
были первичными, а остальные 50 (13,6%)-
повторными. При посеве материала (мокроты) на
твердые питательные среды, рост культуры
произошел у 457 (92,9%) больных из 493 с ВК+,
причем, у впервые выявленных больных
положительный результат посева культуры
выявлен у 425 (92.9%) больных, а у повторных он
составил 7,1% (32 больных) соответственно
(таблица №1).
Таблица № 1
етанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции
Микроскопия
Положительная
микроскопия
Положительная
культура
Впервые выяв-
ленные больные
435(88.2%)
317(86,4%)
425(92,9%)
Повторно
леченные
58(11,8%)
50(13,6%)
32(7,1%)
ВСЕГО
493(100%)
367(100%)
457(100%)
У всех обследуемых больных ВИЧ-
инфекция выявлена при тестировании крови на
ВИЧ в стационаре, хотя необходимо отметить,
что по Клинической классификации ВОЗ, у всех
выявленных больных определялась 3-я или 4-я
стадия ВИЧ инфекции. При опросе поступивших
больных выяснено, что 103 человека (20,9%) с
ко-инфекцией выезжали на заработки в ближнее
зарубежье (Россия, Казахстан).
Как следует из нижеприведенной диаграм-
мы,
у
больных
туберкулезом
ВИЧ-
положительных
наблюдаются
клинические
формы туберкулеза такие же, как у больных
туберкулезом
ВИЧ-отрицательных,
но,
в
структуре клинических форм, остропрогресси-
рующий инфильтративный туберкулез и дис-
семинированные процессы у лиц с ВИЧ/ТБ
встречаются чаше. Этот факт объясняется более
молодым составом больных ВИЧ/ТБ и им-
мунодефицитом, обуславливающим прогрес-
сирующее течение туберкулеза (Парпиева Н.Н. с
соавт. 2009г)
Н очаговый
■ инфильтративный
□ диссеминированный □ фиб-кавернозный
В значительной степени прогрессирующее
течение туберкулезного процесса у больных
ВИЧ/ТБ было обусловлено высокой лекарственной
устойчивостью МБТ, которая была выявлена в
процессе обследования больных. Так, из 457
положительных бактериологических
Характеристика клинических форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных
Фестниқврача, 2012,
% 2,
Самарканд
тестов - у 223 была определена чувствитель-
ность к противотуберкулезным препаратам
Лекарственная устойчивость была обнаружена в
72,2% (161 больной) случаев (таблица № 2).
Таблица № 2
Характеристика лекарственной устойчивости МБТ у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-
инфекции
Тест на лекарственную чувствительность
Всего тестов
1
1увствитель- н
ых
Монорези-
Полирези-
стентных
стентных
MDR
Впервые
выявленные
221
62
28
31
100
больные
Повторные
7
п
Л
1
больные
и
1
1
ВСЕГО
223(100%)
62(27,8%)
28(12,6%)
32(14,3%)
101(45,3%)
Таким образом, распределение больных по
противотуберкулезным препаратам была са-
степени устойчивости выглядело
следующим
мой высокой - у 73 (32,7%) больных.
образом: монорезистентность зарегистрирова-
Чувствительность ко всем препаратам 1
на у 28 (12,6%) больных, устойчивость к двум
ряда была определена у 62 (27,8%) больных. В
противотуберкулезным препаратам наблюдали
тоже время множественная лекарственная ус-
у 27 (12,1%). Резистентность к трем препара-
тойчивость (MDR)
составила 45,3%
там наблюдалась с наибольшей частотой - у 33
(101больной) (таблица № 2).
(14,8%) пациентов. Устойчивость
к четырем
Таблица № 3
Спектр лекарственной устойчивости МБТ к препаратам 1 ряда у больных с сочетанием тубер-
кулеза и ВИЧ-инфекции
Количество
Устойчивость к препаратам 1 ряда
больных п=223
изониазид
рифампицин
этамбутол
стрептомицин
73(32,7%)
R
R
R
R
22(9,9%)
R
R
S
R
3(1,4%)
R
R
S
S
3(1,4%)
R
R
S
S
11(4,9%)
R
S
R
R
19(8,5%)
R
S
S
R
9(4,0%)
R
S
S
S
1(0,4%)
S
R
S
R
1(0,4%)
S
S
R
R
19(8,5%)
S
S
S
R
62(27,8%)
S
S
S
S
R-резистентность, S
- чувствительность
Таким образом, у ВИЧ-инфицированных
больных туберкулезом лекарственная устой-
чивость встречается в 3 раза чаще (45,3%), чем у
ВИЧ-отрицательных пациентов (17,1%).
Усугубляет состояние больных ВИЧ/ТБ
различные сопутствующие заболевания. Так,
больные с сочетанной инфекцией имеют одно-
временно сочетание 3-4 инфекционных забо-
леваний. (Таблица № 4)
Среди сопутствующих заболеваний наиболее
часто встречались хронические гепатиты,
кандидоз слизистых полости рта, кандидоз
пищевода, диарея неясной этиологии, лимфоа-
денопатия.
Выявленные сопутствующие заболевания
усугубляли течение и прогноз туберкулеза,
снижали возможность проведения полноценной
химиотерапии.
Противотуберкулезная терапия проводилась
больным с установленной чувствительностью ко
всем противотуберкулезным препаратам 4-5
препаратами 1 ряда по программе ДОТС:
изониазид 10 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг веса,
пиразинамид 25 мг/кг и этамбутол 25 мг/кг веса
тела больного. При выявлении лекарственной
устойчивости к какому-либо препарату или
появлении непереносимости того или иного
препарата, схема лечения
Яеапниқарача, 2012, № 2, Самарканд
103
оольного менялась, путем замены препарата, к
которому была определена устойчивость на
резервный препарат. Из антиоксидантов на-
значали витамин Е. тиосульфат натрия внут-
ривенно. При кахексии и диарее использовали
переливание белковозамешаюших растворов.
реополиглюкина,
препараты,
восстанавли-
вающие кишечную микрофлору. При появлении
симптомов кандидоза назначались проти-
вогрибковые препараты: флюконазол, низорал.
дифлюкан.
Таблица 4
Частота сопутствующих заболеваний
г
больных с двойной инфекцией ВИЧ/ТБ
--- X- -------------------------------------- - --------------------------------------- --
Сопутствующие заболевания Всего больных
п=493
абс
%
Хронические гепатиты
272
55,2
Кандидоз
423
85,8
Хронический бронхит
85
17,2
Лимфоаденопатия
460
93,3
Диарея неясной этиологии
189
38,3
Опоясывающий лишай в последние 5 лет
28
5,7
Пневмоцистная пневмония
И
2,2
Наряду с противотуберкулезными препара-
тами, больные по показаниям получали дезин-
токсикационную, десенсибилизирующую, па-
тогенетическую и симптоматическую терапию, с
учетом
лекарственной
устойчивости
и
сопутствующих заболеваний.
Неблагоприятно на исход лечения влияли
недисциплинированность больных: нарушение
больничного режима, употребление алкоголя и
наркотиков.
На протяжении всего курса лечения больные
с
сочетанной инфекцией
получали
ко-
тримаксозол по 1 таблетке 2 раза в день для
профилактики оппортуниртических инфекций.
Таким образом, учитывая, что множественная
лекарственная устойчивость стала серьезной
проблемой у ВИЧ-инфицированных пациентов,
все
ВИЧ-инфицированные
больные
ту-
беркулезом, должны тестироваться на лекарст-
венную чувствительность возбудителя, если это
позволяют ресурсы. При возможности сле-
TEST), поскольку неадекватная противотубер-
кулезная химиотерапия или же отсутствие ле-
чения даже в течение непродолжительного срока
сопряжены с высоким риском летального
исхода.
Выводы
В структуре клинических форм, остро-
прогрессирующий инфильтративный туберкулез
и диссеминированные процессы у лиц с ВИЧ/ТБ
встречаются чаще, что объясняется более
молодым составом больных ВИЧ/ТБ и
иммунодефицитом, обуславливающим про-
грессирующее течение.
У ВИЧ-инфицированных больных тубер-
кулезом лекарственная устойчивость встреча-
ется в 3 раза чаще (45.3%), чем у ВИЧ-
отрицательных пациентов (17.1%).
Сопутствующие заболевания в виде канди-
доза и гепатита являются серьезным препятст-
вием для проведения лечения в полном объе-
дует применять ускоренные методы диагно- ме.
стики устойчивости микобактерий туберкулеза
к препаратам у ВИЧ-инфицированных (HAIN-
Литература
1. Пантелеев А.М., Иванов А.К., Пантелеева О.В., Нечаев В.В. Лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у
ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге. //Проблемы туберкулеза и болезней легких-№6-2004.-с.26- 28. 2.
Парпиева Н.Н., Белоцерковец В.Г., Якуббеков Т.Ю. Медико-социальный портрет больного с сочетанной инфекцией
ВИЧ/туберкулез. //Вестник ассоциации пульмонологов Центральной Азии.- 2ОО9.-Вып.12.-С.81-88. 3. Парпиева
Н.Н., Мухтаров Д.З., Белоцерковец В.Г. и др. Полирезистентный туберкулез легких: частота, характер и
особенности клинического течения. //Вестник ассоциации пульмонологов Центральной Азии.- 2006,- Вып.9.-С.93-
97. 4. Harries А. Какое влияние оказала эпидемия ВИЧ-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе? //
Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы / WHO Library Cataloguing-in-
Publication. Geneva, 2004. P. 380-384. 5. Raviqlione M. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев
туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
И
Туберкулез: выявление,
лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы / WHO Library Cataloguing-in- Publication. Geneva, 2004.P.
360-365. 6. Srivastava G., S. Agarawal et al. Воздействие ВИЧ-инфекции на характер лекарственной устойчивости к
противотуберкулезным препаратам у больных легочным туберкулезом на востоке штата Утгар Прадеш (Индия)
//Europ.J.-2004.-Vol.28, Suppl.48.-P.2706. 7. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report
2008. «WHO/HTM/TB/2008.393».
