53
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЙ КОНТУЗИЙ
ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ
ДАВРАНОВА А.Э.
Самаркандский государственный
медицинский университет
Кушбаков А.М.
Самаркандский государственный
медицинский университет, Самарканд,
Узбекистан
Резюме:
Повреждения органа зрения (ОЗ), в настоящее время становятся
серьезной медико-социальной проблемой, занимают одно из ведущих мест в
структуре глазной патологии. Среди повреждений ОЗ наиболее
неблагоприятный исход имеют контузии глаз, которые составляют около
33% всех тупых травм глаз, приводящие к слепоте и инвалидности. Судебно-
медицинские аспекты этих повреждений изучены недостаточно.
Ключевые слова:
Повреждения органа зрения, медико-социальной
проблемой, глазной патологии, контузии глаз, травм глаз, слепоте,
инвалидности.
Цель исследования.
Определить критериев судебно-медицинской
квалификации тяжести повреждений в зависимости от клинической степени,
осложнений и исходов контузий глазного яблока.
Материалы и методы исследования.
Изучены данные медицинских
карт и результаты дополнительных исследований в отношении 63-х больных
с диагнозом контузии глазного яблока различной степени, находившихся на
стационарном лечении в офтальмологическом стационаре.
Выводы.
Частыми осложнениями контузий глазного яблока легкой и
средней степени являются состояний гифемы и мидриаз, а при контузиях
тяжелой степени преобладают гифема и гемофтальм. Потеря зрения и
стойкое понижение остроты зрения могут наблюдаться при любой степени
54
контузий. Восстановление функции зрения в основном наблюдается при
легкой степени контузии глазного яблока, при котором судебно-медицинская
оценка степени тяжести повреждений основывается на продолжительность
срока расстройства здоровья. Квалифицирующими критериями судебно-
медицинской оценки средней и тяжелой степеней контузий являются -
потеря зрения, объем стойкой утраты общей трудоспособности (в %) и
длительность расстройства здоровья. Полное выпадение внутреннего
содержимого глаза при тяжелой контузии могут явиться причиной
нарушения косметики и эмоционального стресса, что необходимо учесть при
правовой квалификации неправомерных действий.
Ключевые слова:
глазное яблоко; контузия;
судебно-медицинская
экспертиза; степень тяжести; критерии.
Повреждения органа зрения (ОЗ), в настоящее время становятся
серьезной медико-социальной проблемой, занимают одно из ведущих мест в
структуре глазной патологии [5; 10]. Несмотря на очень малые размеры глаза
(всего около 0,15% общей поверхности человеческого тела), повреждения его
составляют от 15% до 29% общего травматизма и 40-80% всей глазной
патологии [3; 11; 16] .
Среди повреждений ОЗ наиболее неблагоприятный исход имеют
контузии глаз, которые составляют около 33% всех тупых травм глаз,
приводящие к слепоте и инвалидности [1; 18]. Данное состояние чаще всего
возникают в результате ударного воздействия тупыми предметами, а также
при транспортных происшествиях и падениях, реже – при других
обстоятельствах [3]. У взрослых контузии встречаются чаще при бытовых
травмах (64%), а у детей - наиболее часто во время игры (73,2%). В
большинстве случаев взрослые получают травму глаз в состоянии
алкогольного или наркотического опьянения (56%) [6]. Механизмы контузий
55
глаз остаются не до конца изученными, не разработана единая
биомеханическая модель повреждений. Это связано с тем, что глаз человека
является таким уникальным органом, функционирование которого
определяется многими законами основных разделов физики – механики,
гидродинамики, оптики, термодинамики, электрохимии и квантовой
механики [14].
Медико-социальным аспектам контузий глазного яблока посвящены
многочисленные научные исследования, разработаны классификации
контузий совершенствуется методы ранней диагностики, лечения и
реабилитации больных с данной травмой [3; 8; 15; 17]. В тоже время
судебно-медицинские аспекты состояний контузий глазного яблоко изучены
недостаточно [12]. Основными задачами судебно-медицинской экспертизы
при этом являются установления механизма и давности травмы, а также
определения степени тяжести причиненного вреда здоровья пострадавшим.
Судебно-медицинская оценка повреждений внутренних структур ОЗ
представляет определенные трудности, так как повреждения глаз и его
придатков могут нанести вред здоровью различной степени. В процессе
судебно-медицинской экспертизы требуется выявить, чем обусловлен исход
повреждения и является ли он непосредственным, т.е. прямым результатом
самого повреждения, или возник в результате случайных, привходящих
условий или индивидуальных особенностей организма. Кроме того, при этом
должны быть выявлены факторы, влияющие на оценку тяжести
причинённого вреда здоровью, с выделением наиболее значимых среди этих
факторов [2]. Для определения степени тяжести повреждений структуры в
практической экспертной работе учитываются лишь нарушения функции
зрения, либо потеря глаза (глаз), а также длительность расстройства
здоровья. При этом не в полной мере учитываются характер, особенности
56
течения, осложнений повреждений внутренних структур глазного яблока и
его придатков, либо топография и характер травмы смежных анатомических
структур, особенно - скулоорбитальной зоны, повлияющие на отдаленные
исходы травм ОЗ.
Цель исследования.
Определить критериев судебно-медицинской
квалификации тяжести повреждений в зависимости от клинической степени,
осложнений и исходов контузий глазного яблока.
Материалы и методы исследования.
Изучены данные медицинских карт и результаты дополнительных
исследований в отношении 63-х больных с диагнозом контузии глазного
яблока различной степени, находившихся на стационарном лечении в
Самаркандской областной глазной больнице за периоды 2019-2021 годы. Во
всех случаях диагноз контузий глазного яблока был обоснован осмотром
квалифицированных врачей офтальмологов и результатами специальных
методов исследований. Для установления отдаленных последствий травмы в
ряде случаев больные осмотрены в амбулаторных условиях совместно
врачами офтальмологами. Обстоятельства травмы установлены на основе
анамнеза больных. Во всех случаях больные находились на стационарном
лечении на сроки до 7-8 суток, а затем назначено амбулаторное лечение.
Всем больным была оказана квалифицированная медицинская помощь в
соответствии стандарта лечения. У пострадавших со стороны органов зрения
не были выявлены каких-либо сопутствующих соматических заболеваний, за
исключением проявлений катаракты у лиц пожилого возраста. Часть
пострадавших подвергались судебно-медицинской экспертизе. Судебно-
медицинская квалификация степени тяжести повреждений оценены в
соответствии с «Правилом» по определению степени тяжести телесных
повреждений у живых лиц [13].
57
Результаты исследования и их обсуждения.
Обстоятельства
происхождения контузий глазного яблока были связанны с воздействиями
случайных тупых предметов (отломки камней, бетона, дров) в область глаз
пострадавших и ударное воздействие тупых орудий - кулаком, железом,
деревянными орудиями, а в некоторых случаях – падениями. Распределения
больных с контузией глазного яблока по полу и возрасту приведены в
таблице № 1.
Таблица 1
Распределение больных с контузией глазного яблока по полу и возрасту
№
Возрастные
группы
Мужеског
о пола
Женског
о пола
Всего
1
.
4 – 7
7
1
8
2
.
8 -12
4
0
4
3
.
13 – 17
5
3
8
4
.
18 - 44
23
7
30
5
.
45 – 59
6
1
7
6
.
60 – 74
5
1
6
58
Всего
50
13
63
Из таблицы следует, что контузии глазного яблока могут наблюдаться у
лиц всех возрастов. Однако, данное состояние наиболее часто отмечается у
лиц трудоспособного возраста (18-44 лет) – 30 из 63-х случаев (48%), также
преобладают у лиц мужского пола – 50 из 63-х случаев (79%). Среди детей
частота контузий глазного яблока преобладают у детей в возрасте 4-7 лет и
13-17 лет (по 8 соответственно).
Для решения задач судебно-медицинской экспертизы представлял
интерес выявления характера повреждений структур глаз, осложнений и
исходов травмы в зависимости от степени контузий. Сведения об этом
приведены в таблице № 2.
Таблица 2
Распределения больных по клинической тяжести контузий глазного
яблока, наступившим осложнениям и исходам травмы
Кл
иническ
ие
тяжести
контузи
й
глазног
о
ябл
ока
Ко
ли
чес
тво
бол
ьных
Характер
повреждений
структур
глазного
яблока.
Харак
тер
ослож
нений
К
олич
ест
в
о
Исходы травмы
п
отеря
зрени
я (от
0,004
до
0,0)
П
ониже
ни
е
зрения
(от 0,7
до
0,05)
Вос
ста
нов
ление
функ
ци
и
зрения
(от 0,8
до 1,0)
в
сего
59
Лег
кая
26
Наружные
:
-
кровоподтеки,
ссадины,
ушибленные
раны,
отек
мягких тканей
век;
Внутренн
ие:
-
кровоизлияние
в склеру и
конъюнктиву,
эрозия и отек
роговицы,
спазм сосудов и
отек сетчатки
гифема
1
3
6
16
4
2
6
гемофт
альм
2
мидриа
з
5
керати
т
1
астигм
атизм
1
отрыв
косой
мышцы
1
отёк
макулы
1
Сре
дняя
8
Наружные
:
-
кровоподтеки,
ушибленные
раны и отек
мягких тканей
век;
гифема
8
4
4
0
8
60
Внутренн
ие:
-эрозия и
отек роговицы,
кровоизлияние
в конъюнктиву,
склеру
и
слезовыводящи
е
пути,
выраженный
спазм сосудов и
отек сетчатки,
помутнение
хрусталика.
Тя
желая
29
Наружные
:
-
кровоподтеки,
ссадины,
ушибленные
раны,
отек
гифема
1
7
8
20
1
2
9
гемофт
альм
1
0
глауко
ма
1
61
мягких тканей
век;
Внутренн
ие:
-
кровоизлияние
в конъюнктиву,
разрыв
и
атрофия
роговицы,
разрыв склеры
и
конъюнктивы,
выпадение
элементов
содержимого
глаз, отслойка
сетчатки, отрыв
и
сдавление
радужки,
помутнение
хрусталика,
спазм сосудов
глазного дна,
иридоц
иклит
1
Все
го
63
гифема
3
8
1
4
44
5
6
3
62
гемофт
альм
1
2
мидриа
з
5
отёк
макулы
3
керати
т
1
астигм
атизм
1
отрыв
косой
мышцы
1
глауко
ма
1
иридоц
иклит
1
Из таблицы видно, что чаще всего у больных наблюдались контузии
глаз легкой и тяжелой степени - 26 и 29 соответственно, из 63-х наблюдений,
в тоже время средняя степень контузий выявлены у 8-ми больных. Состояний
контузий глазного яблока во всех случаях сопровождались травматизацией
наружных структур, чаще всего кровоподтеком и отеком, и значительно реже
– ссадинами и ушибленными ранами в области век пораженного глаза.
Со стороны внутренних структур при контузиях легкой и средней
степени выявлялись кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, слезовыводящих
путей, эрозий и отек роговицы, спазм сосудов и отек сетчатки. При
63
контузиях тяжелой степени поражения внутренних структур глаз были
значительными,
которые
характеризовались
разрывами
склеры,
конъюнктивы, роговицы, выпадением внутреннего содержимого глаз,
отслойкой сетчатки и даже – отрывом радужки.
При контузии легкой степени частыми осложнениями были
состояния гифемы и мидриаз (13 и 5 соответственно из 26), а при средней и
тяжелой степени преобладают – гифема (25) и гемофтальм (10). Проявлений
астегматизма, кератита, иридоциклита, глаукомы и отрыв косой мышцы при
всех степеней контузии отмечались в единичных случаях.
В исходе травмы при контузиях легкой степени у 16-ти больных из
26-ти отмечались стойкое понижение зрения (ниже 0,7 до 0,05), у 6-ти –
потеря зрения (ниже 0,04) и у 4-х – полное восстановление функции
поврежденного глаза. При контузии средней степени у всех пострадавших в
исходе травмы было отмечено потеря зрения поврежденного глаза, в то же
время у больных с контузией тяжелой степени из 29-ти наблюдений у 8-ми
пострадавших отмечено потеря зрения (ниже 0,04), у большинства (20) –
выявлено резкое понижение зрения поврежденного глаза – (ниже 0,7 до 0,05)
и у 1-го частичное восстановление зрения.
Случаи потери зрения квалифицированы к разряду тяжелых
телесных
повреждений,
по
критерию
стойкой
утраты
общей
трудоспособности не менее чем на 1/3 (более 33%). В то же время исход
контузий с понижением остроты зрения отнесены к разряду средней степени
тяжести, с учетом объема стойкой утраты общего трудоспособности от 10 до
33% и по критериям длительности расстройства здоровья сроком более 21
дня. Наблюдений с контузий глазного яблока легкой степени с исходом
восстановления функции зрения определены как легкие телесные
повреждения, повлекших за собой кратковременное расстройство здоровья.
64
Клинические проявления контузионных повреждений глазного яблока
весьма разнообразные [7; 4]. По данным Л.К. Мошетовой с соавт. (2006)
частота основных клинических проявлений контузионных повреждений
составили: гифемы (57,57%), гемофтальм (36,6%), берлинского отека
сетчатки (25,87%), разрывов склеры (19,11%) и радужки (18,88%), подвывиха
хрусталика (7,96%) и различного вида его вывихов (6,06%), катаракты
(1,86%), патологии зрительного нерва (1,16%) [18; 19; 20]. У части
пострадавших
было
зафиксировано
развитие
реактивной
офтальмогипотензии (11,9%) или реактивной офтальмогипертензии (2,33%)
[14]. В нашем материале частыми осложнениями контузий глазного яблока
были состояния гифемы (36 из 63, из низ тотальная гифема – 7) и гемофтальм
(12).
Выводы.
Контузии глазного яблока будучи довольно частым
видом повреждений органа зрения могут наблюдаться у людей всех
возрастных категорий начиная 4-7 летнего возраста, однако данное состояние
преобладают у лиц самого трудоспособного возраста (18-44 лет). Механизм
контузий глазного яблока в основном обусловлено непосредственным
ударным воздействием тупых предметов (орудий) в области глаз. Наиболее
частыми осложнениями контузий глазного яблока легкой и средней степени
являются состояний гифемы и мидриаз, а при контузиях тяжелой степени
преобладают гифема и гемофтальм. Высокий риск неблагоприятного исхода
контузий тяжелой и средней степени обусловлены нарушениями
анатомической целостности внутренних структур – роговицы, склеры,
сетчатки и радужки.
Потеря зрения и стойкое понижение остроты зрения могут
наблюдаться при любой степени контузий. Восстановление функции зрения в
основном наблюдается при легкой степени контузии глазного яблока, при
65
котором судебно-медицинская оценка степени тяжести повреждений
основывается на продолжительность срока расстройства здоровья.
Квалифицирующими критериями судебно-медицинской оценки средней и
тяжелой степеней контузий глазного яблока являются - потеря зрения, объем
стойкой утраты общей трудоспособности (в %) и длительность расстройства
здоровья. В тоже время полное выпадение внутреннего содержимого глаза
при тяжелой контузии могут явиться причиной нарушения косметики и
эмоционального стресса, что необходимо учесть при правовой квалификации
неправомерных действий.
66
ЛИТЕРАТУРА
1.
Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К., Нероев В.В., Тахчиди Х.П.
Офтальмология. Национальное руководство. Москва. 2019. С. 704-711.
2.
Григорьева Е.Н. Экспертная практика медицинского критерия «Потеря
зрения». Судебная медицина. Т.3. № 3. 2017. С. 29-31.
3.
Индиаминов С.И., Давранова А.Э. Структура и характер механической
травмы глазного яблока и его придатков. «Медицинские новости» № 10.
2021. Беларусь. С. 48-50
4.
Гундурова Р.А., Кашников В.В. Монография. Повреждения глаз в
чрезвычайных ситуациях. 2002. С.137-141
5.
Ермолаев В.А. Закрепление оснований зданий и сооружений методом
гидроразрыва при неоднократном инъектировании: дисс. к-та техн. наук /
В.А. Ермолаев // СПбГАСУ – Санкт-Петербург, 2013. - 166с
6.
Даниличев В.Ф. Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. / Под
ред.— СПб.: Питер, 2009. 688 с.
7.
Кутуков А.Ю. Контузия глазного яблока (особенности патогенеза,
диагностика, клиника и лечение). Дис. канд. мед.наук. СПб. 2004. С. 51-52.
8.
Кутукова Н.В., Кутуков А.Ю. Особенности постконтузионных катаракт у
взрослых пострадавших трудоспособного возраста. Известия Российской
военно-медицинской академии. № 2. 2018. С. 31–33.
9.
Лобан И.Е. Основные тенденции динамики насильственной смерти в
Ленинградской области в 1992-2006 гг. и прогнозирование уровня
смертности. Судебно-мединская экспертиза. 2008. Т. 51. № 4. С. 3 – 6.
10.
Малинина В.В., Возженников А.Ю., Постраш В.А., Безик C.B.
Современная диагностика и лечение травм глаза // Теоретические и
клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического
лечения травм органа зрения. М., 2000. - С. 8.
11.
Нероев В.В., Катаргина Л.А. Федеральные клинические рекомендации
«Травма глаза закрытая». Общероссийская общественная организация
«Ассоциация врачей-офтальмологов». 2017. С. 45-46.
12.
Пиголкин Ю.И., Золотенкова Г.В., Хушкадамов З.К., Соколова Е.В.
Судебно-медицинская экспертиза потерпевших с травмами глаза. Научно-
медицинский журнал «Паёми Сино» («Вестник Авиценны») Таджикского
государственного медицинского университета имени Абу Али Ибн Cино,
№ 2. апрель-июнь 2008. С. 78-82.
13.
Нормативные документы, регламентирующие судебно-медицинскую
экспертную деятельность в республике Узбекистан. Ташкент. 2012.
Приложение № 2 к приказу №153 от «1» июня 2012 года. Министра
здравоохранения Республики Узбекистан С. 52.
14.
Сомов Е.Е. Кутуков А.Ю. Тупые травмы органа зрения. М. 2009. 104. с.
