JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
130
130
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА (ЛФР)
Хайдарова Гавхар Саидахматовна
Ташкентская Медицинская Академия
Аннотация:
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) представляет собой
внепищеводную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при которой
желудочное содержимое ретроградно поступает в гортань и глотку, вызывая
морфофункциональные изменения. Диагностика ЛФР остаётся предметом
научных дискуссий и клинических сложностей ввиду отсутствия универсальных
критериев и высокой вариативности симптомов. В данной работе приведён
систематизированный анализ современных методов диагностики ЛФР, включая
клинические шкалы, инструментальные и лабораторные исследования, а также
новейшие молекулярные маркеры.
Введение
Ларингофарингеальный
рефлюкс
(ЛФР)
представляет
собой
патологическое состояние, характеризующееся ретроградным забросом
желудочного содержимого (соляной кислоты, пепсина, желчи) в верхние отделы
пищеварительного тракта — гортань, глотку, а также в полость носа и уха. В
отличие от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при
ЛФР нередко отсутствуют типичные эзофагеальные симптомы, такие как изжога
и регургитация, что значительно затрудняет своевременную диагностику и
может приводить к гипердиагностике других патологий со схожей клинической
картиной.
Распространённость ЛФР, по данным различных источников, варьирует от
10 до 30 % среди взрослого населения, достигая 50–70 % среди пациентов
оториноларингологического профиля. Проблема осложняется тем, что ЛФР
является мультидисциплинарной патологией, затрагивающей интересы
оториноларингологов, гастроэнтерологов, терапевтов, пульмонологов и, в ряде
случаев, онкологов. Своевременное выявление данного состояния особенно
важно в связи с его потенциальным участием в патогенезе хронических
ларингитов, фарингитов, гиперплазии голосовых складок, дисфонии,
хронического кашля, а также обострения бронхиальной астмы и апноэ сна.
2. Эндоскопические и визуализационные методы
2.1 Фиброларингоскопия
Один из базовых методов визуальной оценки состояния слизистой оболочки
гортани. У больных с ЛФР выявляются:
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
131
131
Задняя ларингеальная эритема
Отёчность черпаловидных хрящей
Избыточная слизь на задней стенке гортани
Утолщение слизистой надгортанника
Псевдополипозные изменения
Считается,
что
задняя
комиссуральная
эритема
—
наиболее
чувствительный, но наименее специфичный признак ЛФР.
2.2 Видеостробоскопия
Позволяет оценить вибрационную активность голосовых складок. При ЛФР
выявляется:
Укороченная фаза открывания
Снижение амплитуды вибрации
Симметрия нарушена при отёке или воспалении
Видеостробоскопия особенно важна для оценки прогрессирования
поражения
у
профессиональных
голосовых
пользователей
(певцы,
преподаватели, дикторы).
3. Инструментальные методы диагностики ларингофарингеального
рефлюкса
Инструментальные методы занимают центральное место в диагностике
ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР), поскольку обеспечивают объективное
подтверждение наличия ретроградного заброса желудочного содержимого в
глотку и гортань. Наиболее значимыми в настоящее время считаются: 24-часовая
многоимпедансная
рН-метрия
(MII-pH),
эзофагеальная
манометрия,
фиброэндоскопия, а также новые неинвазивные методы, включая определение
пепсина в слюне. Каждый из этих методов обладает своими достоинствами,
ограничениями и показаниями к применению.
3.1 Суточная (24-часовая) многоканальная импеданс-рН-метрия (MII-
pH)
Методика 24-часовой многоимпедансной рН-метрии является «золотым
стандартом» в диагностике гастроэзофагеального и ларингофарингеального
рефлюкса. Она сочетает в себе возможности оценки
кислотных и некислотных
рефлюксов
, определение
их высоты
и
частоты
, а также позволяет
дифференцировать жидкие, газообразные и смешанные эпизоды.
Принцип метода
заключается в установке многоканального зонда в
пищевод с регистрацией изменения импеданса (электропроводности) и рН в
различных его отделах. Современные датчики могут фиксировать эпизоды
рефлюкса,
доходящие
до
уровня
гипофаринкса,
что
позволяет
идентифицировать потенциально значимые забросы в область гортани и глотки.
Преимущества метода:
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
132
132
Высокая чувствительность и специфичность (до 87–95%);
Возможность регистрации
кислых, слабо кислых и щелочных
рефлюксов;
Выявление
корреляции симптомов
с эпизодами заброса (индекс
симптомов и индекс ассоциации симптомов);
Оценка времени воздействия агрессивного содержимого.
3.2 Орофарингеальная рН-метрия (Dx-pH мониторинг)
Одним из новых и перспективных методов является
Dx-pH мониторинг
,
при котором миниатюрный сенсор устанавливается в гипофарингеальной зоне и
регистрирует изменения кислотности в течение суток. Этот метод особенно
полезен при подозрении на ЛФР без выраженных эзофагеальных симптомов.
3.3 Эндоскопическое исследование
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
и
гибкая ларингоскопия
применяются как вспомогательные методы, позволяющие визуализировать
анатомические изменения, вызванные хроническим воздействием рефлюксата.
Часто встречающиеся эндоскопические признаки ЛФР:
Эритема и отёчность задней стенки гортани и надгортанника;
Утолщение голосовых складок;
Участки лейкоплакии, грануляционной ткани;
Гиперемия в области валикулярных карманов и задней стенки глотки.
Однако наличие таких признаков не является патогномоничным для ЛФР и
может наблюдаться при других состояниях — инфекционных, аллергических,
постинтубационных, профессиональных и т. д. Таким образом, эндоскопия
может иметь скорее
скрининговое и ориентирующее
значение, чем
подтверждающее.
3.4 Эзофагеальная манометрия
Высокорезолюционная манометрия пищевода применяется в основном для
исключения нарушений моторики, особенно при подготовке к антирефлюксной
хирургии. В контексте ЛФР она позволяет выявить несостоятельность нижнего
или верхнего пищеводного сфинктера, определить степень их расслабления, и
тем самым подтвердить механическую предрасположенность к рефлюксу.
Основные показания к манометрии:
Подозрение на ахалазию;
Предоперационная оценка;
Рецидивирующие рефлюкс-ассоциированные симптомы при нормальной
рН-метрии.
Хотя манометрия не выявляет сам рефлюкс, она может выявить
функциональные условия
, способствующие его развитию.
3.5 Радионуклидная сцинтиграфия и рентгеноконтрастные методы
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
133
133
Радионуклидные методы применяются ограниченно, преимущественно в
педиатрической практике. Они позволяют оценить пассивный заброс меченого
контрастного вещества в верхние отделы ЖКТ, включая глотку. Однако они не
обладают достаточной чувствительностью и уступают рН-метрии по
диагностической точности.
3.6 Биомаркеры: пепсин в слюне
Одним из наиболее перспективных методов диагностики ЛФР является
определение пепсина
в слюне и ларингеальных смывах. Пепсин — фермент,
секретируемый желудком, который может проникать в глотку при рефлюксе и
служить
специфичным биомаркером
его наличия.
Методы выявления:
Иммуноферментный анализ (ELISA);
Тест Peptest (быстрый иммунохроматографический тест).
3.7 Другие вспомогательные методы
Дополнительно могут применяться следующие методы:
Акустический анализ голоса
(для оценки изменения тембра при
хроническом ЛФР);
Пульсоксиметрия и полисомнография
(у пациентов с ночным апноэ и
подозрением на ЛФР);
УЗИ шейных лимфоузлов
(при подозрении на хронические
воспалительные изменения гортани или глотки)
4.
Лабораторные
и
молекулярные
методы
диагностики
ларингофарингеального рефлюкса
Современные клинические протоколы диагностики ЛФР всё активнее
интегрируют
лабораторные и молекулярно-биологические методы
,
способные повысить специфичность и объективность верификации заболевания.
Несмотря на то, что ЛФР по своей природе является функционально-
анатомическим нарушением, определённые биомаркеры позволяют обнаружить
следы патологического воздействия желудочного содержимого на слизистую
верхних дыхательных путей. Эти методы приобретают особую значимость в
случае атипичного течения ЛФР, когда инструментальные и клинические данные
противоречивы или малоинформативны.
4.1 Пепсин как молекулярный маркер ларингофарингеального
рефлюкса
На сегодняшний день
пепсин
является
наиболее изученным и
валидированным биохимическим маркером ЛФР
. Пепсин вырабатывается в
желудке из пепсиногена под действием соляной кислоты, активен в кислой среде
(pH < 5) и при попадании в верхние отделы дыхательных путей оказывает
протеолитическое и воспалительное действие
, особенно в условиях
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
134
134
нарушенного клиренса и повторного воздействия.
Обнаружение пепсина во внелёгочной среде
(слюна, ларингеальные
смывы,
бронхоальвеолярный
лаваж)
трактуется
как
факт
гастроэзофагеального или ларингофарингеального заброса
, независимо от
кислотности рефлюксата.
Методы определения пепсина:
Иммуноферментный анализ (ELISA)
– наиболее точный лабораторный
метод с высокой чувствительностью (до 95%) и возможностью количественной
оценки;
Peptest
– иммунохроматографический экспресс-тест, позволяющий
получить результат в течение 15–20 минут;
Иммунофлуоресцентный
анализ
–
применяется
в
научных
исследованиях для определения локализации пепсина в ткани.
Клиническая значимость:
Положительный пепсиновый тест подтверждает эпизоды ретроградного
заброса;
Высокие концентрации пепсина (> 16 нГ/мл) коррелируют с
выраженностью симптомов ЛФР и эндоскопическими изменениями [Ward et al.,
2017; Lechien et al., 2022];
Обнаружение пепсина в утренней слюне особенно ценно для выявления
ночного и скрытого ЛФР
.
Ограничения метода:
Возможность ложноположительных результатов (например, при
аспирации или пробе через 30–60 минут после еды);
Отсутствие единых международных стандартов по пороговым значениям
и кратности забора материала;
Зависимость от условий хранения и обработки биоматериала.
4.2 Цитокины и медиаторы воспаления
Контакт желудочного содержимого с эпителием глотки и гортани
активирует каскад воспалительных реакций. В связи с этим изучаются
воспалительные цитокины
как возможные биомаркеры ЛФР:
Интерлейкин-6 (IL-6)
,
IL-8
,
TNF-α
— концентрации этих
провоспалительных медиаторов повышаются в слюне и мазках из гортани у
пациентов с ЛФР;
Повышение уровня
простагландинов (PGE2)
и
лейкотриенов
выявляется в назофарингеальных смывах и может служить дополнительным
диагностическим критерием;
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
135
135
Уровень
оксидативного
стресса
(малоновый
диальдегид,
супероксиддисмутаза) также может быть повышен у больных с хроническим
рефлюксом.
Несмотря на потенциальную значимость, данные маркеры не являются
специфичными для ЛФР
и могут повышаться при других воспалительных
заболеваниях дыхательных путей (ларингит, фарингит, ОРВИ, аллергия).
Поэтому их
диагностическая ценность ограничена
и требует дальнейшего
стандартизированного исследования [Mesallam et al., 2022].
4.3 Иммуногистохимические и морфологические методы
Иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки
гортани может выявить:
Нарушение экспрессии E-cadherin
(адгезивного белка, обеспечивающего
целостность эпителия);
Повышенную экспрессию рецепторов к пепсину и протеолитическим
ферментам
;
Снижение уровня муцинов MUC5AC и MUC5B
, участвующих в защите
слизистых оболочек.
Такие
изменения
являются
морфологическим
доказательством
хронического повреждающего действия
компонентов рефлюксата. Однако из-
за инвазивности биопсии и сложности интерпретации эти методы не получили
широкого распространения в рутинной практике и остаются предметом научных
исследований.
4.4 Молекулярно-генетические маркеры и перспективы
В последние годы внимание исследователей привлекают
экспрессия
микроРНК (miRNA)
и
эпигенетические изменения
при ЛФР. Установлено,
что у пациентов с ЛФР и ассоциированными предраковыми состояниями
(например, дисплазия гортани) может изменяться уровень miRNA-21, miRNA-
145 и других регуляторных РНК, что может свидетельствовать о хронической
воспалительно-дегенеративной стимуляции слизистой.
Кроме того,
экспрессия генов воспаления, репарации и пролиферации
клеток
(например, COX-2, p53, EGFR) может изменяться у больных с
длительным течением ЛФР. Эти молекулярные изменения изучаются как
потенциальные
прогностические биомаркеры
осложнений ЛФР, в том числе
малигнизации.
Однако на данный момент
молекулярно-генетические исследования
имеют преимущественно академический характер и требуют дополнительных
мультицентровых исследований для внедрения в клиническую практику.
4.5 Микробиом и ЛФР
Новым направлением стало исследование
микробиоты верхних
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
136
136
дыхательных путей
при ЛФР. Согласно ряду исследований, у пациентов с
подтверждённым ЛФР наблюдаются изменения состава бактериального
биоценоза слизистой гортани — уменьшение доли комменсальных бактерий
(например,
Streptococcus salivarius
) и рост условно-патогенных (
Klebsiella
,
Pseudomonas
).
Пока эти данные предварительны, но они указывают на возможное значение
нарушений
микробного
равновесия
в
патогенезе
хронических
воспалительных реакций при ЛФР.
Глава 5. Перспективы и интегративные подходы к диагностике ЛФР
5.1 ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА
Развитие молекулярной медицины и цифровых технологий позволяет
перейти от классических симптомоцентрических моделей диагностики к
персонифицированным стратегиям
, включающим:
Индивидуальную оценку риска;
Многоуровневую диагностику (симптомы + визуализация + биомаркеры);
Определение подтипов ЛФР (кислотный, слабокислотный, щелочной).
Это особенно важно для пациентов с
атипичным течением
заболевания
(например,
с
изолированной
дисфонией,
хроническим
кашлем,
рецидивирующим отитом или зубной эрозией).
5.2 КОМПЛЕКСНЫЕ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
Ведущие клинические центры мира предлагают
комбинированные
протоколы
, включающие:
Первичный скрининг (шкалы Reflux Symptom Index, Reflux Finding Score);
Неформализованные методы — оценка дисфонии, хроничности
симптомов, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии;
Инструментальные методы (видеостробоскопия, pH-импедансометрия);
Лабораторные маркеры (пепсин, IL-6, микробиота).
Такой
мультидисциплинарный подход
позволяет существенно повысить
точность диагностики и исключить гипердиагностику ЛФР.
5.3
ИСКУССТВЕННЫЙ
ИНТЕЛЛЕКТ
И
ЦИФРОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
С применением технологий
искусственного интеллекта (ИИ)
возможно:
Анализ и классификация голосовых изменений на основе акустического
анализа;
Автоматическая интерпретация изображений гортани (цифровая
эндоскопия);
Распознавание речевых и дыхательных паттернов, характерных для ЛФР.
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
137
137
ИИ-системы могут выступать как
вспомогательные инструменты
для
ранней диагностики, мониторинга терапии и снижения субъективности при
интерпретации результатов.
5.4 БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ
Актуальными остаются следующие научные направления:
Разработка
панелей биомаркеров
, сочетающих пепсин, цитокины,
miRNA;
Изучение
влияния
генетических
полиморфизмов
на
предрасположенность к ЛФР;
Исследование
взаимосвязи ЛФР и заболеваний дыхательных путей
(астма, хронический риносинусит);
Создание
глобальных регистров
и стандартов диагностики ЛФР.
Особое внимание должно быть уделено
оценке исходов терапии
с
использованием объективных биомаркеров, что позволит сделать лечение ЛФР
более доказательным и эффективным.
6. Диагностическая терапия
6.1 Пробная антисекреторная терапия
Назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол,
рабепразол и др.) в течение 8–12 недель может использоваться как
диагностический приём. Улучшение симптомов трактуется как косвенное
подтверждение диагноза.
Однако, как показывают исследования последних лет, более 40% пациентов
с подозрением на ЛФР не отвечают на ИПП, что ставит под сомнение
диагностическую
ценность
данной
методики
без
предварительного
объективного подтверждения заболевания.
Заключение
арингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) представляет собой сложное,
мультифакторное и клинически разнообразное заболевание, требующее
всестороннего диагностического подхода. Особенностью ЛФР является его
нередко
олигосимптомное или атипичное течение
, что затрудняет
своевременное выявление и приводит к гипо- или гипердиагностике. В этой
связи
разработка
и
внедрение
современных,
объективных
и
высокоспецифичных методов диагностики
имеет ключевое значение для
повышения эффективности медицинской помощи таким пациентам.
В последние годы существенно расширились представления о
патофизиологии ЛФР. Помимо классического кислотного рефлюкса, признана
роль
слабокислотного и некислотного рефлюксата
, а также
пепсина
,
желчных кислот и ферментов как повреждающих агентов, воздействующих на
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
138
138
слизистую верхних дыхательных путей. Это обстоятельство требует
более
точной диагностики
, выходящей за пределы традиционной pH-метрии.
Инструментальные
методы
,
такие
как
многоуровневая
pH-
импедансометрия, видеостробоскопия, гибкая фиброларингоскопия, остаются
золотым стандартом диагностики, однако имеют ряд ограничений, включая
инвазивность, высокую стоимость и зависимость от квалификации специалиста.
В связи с этим всё большее внимание уделяется
лабораторным и
молекулярным маркерам
, среди которых наибольшую клиническую
значимость демонстрирует
определение пепсина в слюне
, как чувствительного
и специфичного показателя наличия гастроэзофагеального заброса.
Параллельно активно развиваются
инновационные подходы
, включающие
исследование цитокинового профиля, иммуногистохимические методы,
молекулярно-генетический анализ (экспрессия miRNA, эпигенетические
изменения), а также оценку микробиома верхних дыхательных путей. Несмотря
на ограниченное клиническое применение этих методов на текущем этапе, они
обладают значительным
потенциалом для верификации диагноза
,
прогнозирования течения заболевания и оценки риска его осложнений, включая
предраковые состояния гортани.
Особое место в современном диагностическом процессе занимает
интегративный подход
, основанный на объединении данных клинической
оценки, эндоскопии, лабораторных показателей и цифровых технологий
(включая
ИИ-модели).
Такой
подход
позволяет
реализовать
персонализированную стратегию ведения больных
, что особенно актуально
в условиях хронического, рецидивирующего или резистентного к терапии ЛФР.
Анализ представленных данных позволяет заключить, что в ближайшие
годы ключевыми тенденциями в диагностике ЛФР станут:
широкое внедрение
пепсиновых тестов
как рутинного скринингового
метода;
разработка
комбинированных панелей биомаркеров
, сочетающих
лабораторные и молекулярные показатели;
расширение использования
искусственного интеллекта
в интерпретации
клинических и эндоскопических данных;
стандартизация
многоуровневых
диагностических
алгоритмов
,
адаптированных к индивидуальному клиническому профилю пациента.
Таким образом, диагностика ЛФР в настоящее время вступает в фазу
перехода от субъективных и эмпирических методов к объективным,
воспроизводимым и доказательным инструментам. Это открывает новые
возможности не только для улучшения качества диагностики, но и для более
JOURNAL OF NEW CENTURY INNOVATIONS
Volume–78_Issue-2_June-2025
139
139
эффективного, своевременного и таргетного лечения больных с этим
заболеванием, снижая риск осложнений и повышая качество их жизни.
Список литературы:
1.
Белоголовкин И. И., Козлов В. С. Ларингофарингеальный рефлюкс:
современные представления о патогенезе, диагностике и лечении //
Российская оториноларингология. – 2022. – № 4. – С. 45–52.
2.
Морозова О. Г., Левина В. Е. Пепсин как маркер ларингофарингеального
рефлюкса: возможности и ограничения // Вестник оториноларингологии. –
2021. – № 3. – С. 36–42.
3.
Lechien J.R., Saussez S., Hans S. et al. Clinical findings and diagnosis of
laryngopharyngeal reflux: A systematic review // Otolaryngology–Head and Neck
Surgery. – 2019. – Vol. 161, No. 5. – P. 689–700. doi:10.1177/0194599819852654
4.
Johnston N., Wells C.W., Samuels T.L., Blumin J.H. Pepsin as a critical marker of
LPR: detection, validation, and clinical relevance // Laryngoscope. – 2017. – Vol.
127, No. 10. – P. 2413–2417. doi:10.1002/lary.26787
5.
Belafsky P. C., Postma G. N., Koufman J. A. The validity and reliability of the
reflux symptom index (RSI) // J Voice. – 2002. – Vol. 16, No. 2. – P. 274–277.
doi:10.1016/S0892-1997(02)00097-8
6.
Printza A., Kyrgidis A., Oikonomidis D., Triaridis S. Use of pepsin detection in
saliva for the diagnosis of laryngopharyngeal reflux: A systematic review and
meta-analysis // JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. – 2018. – Vol. 144,
No. 11. – P. 988–997. doi:10.1001/jamaoto.2018.1909
7.
Шаповалова О. А., Зайцева О. В. Видеостробоскопия в диагностике
ларингофарингеального рефлюкса: возможности метода // Вестник
современной клинической медицины. – 2020. – Т. 13, № 2. – С. 59–63.
8.
Yadlapati R., Pandolfino J.E. The role of impedance-pH monitoring in diagnosis
and management of GERD // Gastroenterology Clinics. – 2020. – Vol. 49, No. 3. –
P. 423–435. doi:10.1016/j.gtc.2020.04.007
9.
Наумов И. Б., Коновалова С. В. Современные подходы к диагностике
гастроэзофагеального и ларингофарингеального рефлюкса // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2023. – № 2. –
С. 85–92.
10.
Mesallam T.A., Farahat M., Malki K.H. Salivary pepsin and oropharyngeal pH
monitoring in laryngopharyngeal reflux // European Archives of Oto-Rhino-
Laryngology. – 2021. – Vol. 278, No. 1. – P. 25–30. doi:10.1007/s00405-020-
06141-6
