ОРТОПЕДОНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЯХ ПО
-
ЗВОНКОВ СО СДАВЛЕННЕЙ СПИННОГО МОЗГА
Фазилов Ш.К.
Заведующий отделением нейрохируругии клинической больницы Андижанского государственного медицинско
-
го института, Андижан, Узбекистан
Received:
01 November 2022
Accepted:
08 November 2022
Published:
10 November 2022
Аннотация.
Неполная информация о локализации, протяженности и характере опухоли при спинальных
осложнениях не позволяет выполнять сложные операции передним доступом, поэтому большинство хирургов в
таких ситуациях считают возможным ограничить оперативное пособие декомпрессивной ламинэктомией с за
-
дним спондилодезом, в наиболее сложных случаях без фиксации позвоночника. Цель работы - изучить эффек
-
тивность декомпрессивно-стабилизирующих операций передним и задним доступом у больных с опухолями тел
позвонков, осложненными компрессией спинного мозга. Материалы и методы. Обследованы 55 госпитализиро
-
ванных по срочным показаниям больных с выраженным болевым синдромом, с трудом купировавшимся нар
-
котическими анальгетиками, и спинальными нарушениями в виде грубых парезов (38) и параличей (17, из них
у 15 в сочетании с нарушениями функций тазовых органов), обусловленных опухолью в шейном (35) и грудном
(20) отделе позвоночника. Результаты и обсуждение. Декомпрессивно-стабилизирующие операции у больных с
опухолями тел позвонков, осложненными сдавлением спинного мозга, ограничивающими диагностические воз
-
можности, позволило предотвратить прогрессирование спинальных осложнений и вторичную компрессию спин
-
ного мозга у 39 человек. Оперативное лечение существенно не отразилось на продолжительности жизни, но в
значительной мере повлияло на ее качество. Наиболее эффективны операции передним доступом. По нашему
мнению, их лучшие результаты обусловлены возможностью удаления опухолевых масс с полноценной деком
-
прессией спинного мозга и прочной стабилизацией позвоночника.
Несмотря на использование новых хирур
-
гических технологий и материалов, совершен
-
ствование анестезиологии и реаниматологии,
позволивших внедрять в вертебрологию слож
-
ные операции с удалением ткани опухоли,
субтотальные резекции тел позвонков, верте
-
броэктомию с одномоментной стабилизацией
позвонков имплантатами, многие аспекты хи
-
рургического лечения по поводу опухолей тел
позвонков, осложненных сдавлением спинно
-
го мозга, остаются нерешенными. Известные
способы операций передним доступом в та
-
киx случаях нередко требуют дополнительной
фиксации позвоночника задним доступом,
повышающей травматичность операций, а
хирургическое лечение часто осуществляет
-
ся в два этапа [1, 2, 3]. Кроме того, операции
передним доступом с удалением «en block»
допустимы при невыраженных спинальных
нарушениях или их отсутствии. Наличие спи
-
нальных осложнений, их усугубление, опас
-
ность развития необратимых изменений в
спинном мозге, острейший болевой синдром
ограничивают проведение диагностических
Ключевые слова:
ортопедо-нейрохирургическая тактика, опухоль позвонков, компрессия спинного мозга,
декомпрессивно-стабилизирующая операция, удаления опухолевых масс.
Article
published: 10
November 2022
2022 / Issue 03 / Article 01
4
Medical science of Uzbekistan
doi.org/10.56121/2181-3612-2022-3-04-08
исследований в требуемом объеме. Непол
-
ная информация о локализации, протяженно
-
сти и характере опухоли при спинальных ос
-
ложнениях не позволяет выполнять сложные
операции передним доступом, поэтому боль
-
шинство хирургов в таких ситуациях считают
возможным ограничить оперативное пособие
декомпрессивной ламинэктомией с задним
спондилодезом, в наиболее сложных случаях
без фиксации позвоночника [4,5]. Возможно
-
сти операций задним доступом ограничены
при локализации ком-премирующего фактора
в передних опорных структурах позвоночника.
Сохранение компремирующего фактора, не
-
стабильность после ламинэктомии, несовер
-
шенство заднего спондилодеза существенно
ухудшают клинические результаты операций
[6, 7, 8, 9].
Цель работы
- изучить эффективность
декомпрессивно-стабилизирующих операций
передним и задним доступом у больных с опу
-
холями тел позвонков, осложненными ком
-
прессией спинного мозга.
Материалы и методы
Medical science of Uzbekistan
2022 / Issue 03 / Article 01
5
Обследованы 55 госпитализированных
по срочным показаниям больных с выражен
-
ным болевым синдромом, с трудом купиро
-
вавшимся наркотическими анальгетиками,
и спинальными нарушениями в виде грубых
парезов (38) и параличей (17, из них у 15 в
сочетании с нарушениями функций тазовых
органов), обусловленных опухолью в шейном
(35) и грудном (20) отделе позвоночника. Не
-
врологический статус резко ухудшился за 1-8
сут до поступления. По поводу злокачествен
-
ных опухолей у онкологов наблюдались 22
больных (10 с метастазами в позвоночник),
ранее получивших химио или лучевую тера
-
пию. Остальные были направлены в стацио
-
нар с различными диагнозами (переломы тел
позвонков, остеохондроз, спинальный инсульт
и др.).
Статус больных оценивался по класси
-
фикации Франкеля, согласно которой: 32 че
-
ловека отнесены к группе В (наличие грубых
неврологических нарушений, влияющих на
возможности передвижения, потребность в
постороннем уходе), 23 - к группе С (сохра
-
нение способности к передвижению в ограни
-
ченных пределах, потребность в постороннем
уходе).
Прогрессирование параличей и паре
-
зов на фоне болевого синдрома, опасность
присоединения трофических осложнений и
уроинфекция ограничивали диагностические
возможности и не позволяли продолжить об
-
следование для выявления мягкотканного
компонента опухоли, определения вероятно
-
сти полисегментарного поражения, локали
-
зации первичной опухоли и т.д. В 40 случаях
диагноз ставили на основании совпадения
уровня поражения по результатам клиниче
-
ского обследования и спондилографии. В 15
наблюдениях из-за недостаточной инфор
-
мативности спондилографии дополнительно
проводили магнитно-резонансную и компью
-
терную томографию или миелографию.
Показанием к хирургическому лечению
служило подтвержденное сдавление спинного
мозга вертеброгенным деструктивным факто
-
ром не воспалительной этиологии. Операции
выполнялись после установления топическо
-
го диагноза и получения сведений о состоя
-
нии жизненно важных систем.
Основанием к выбору такой тактики
служил известный в практике нейрохирургии
факт - чем раньше достигнута декомпрессия
спинного мозга, тем выше вероятность по
-
следующего регресса неврологических нару
-
шений. Промедление с операцией чревато
необратимыми морфологическими нарушени
-
ями в спинном мозге.
Определяя выбор метода операции, ис
-
ходили из необходимости декомпрессии спин
-
ного мозга, возможности удаления опухоли и
стабилизации пораженных позвоночных сег
-
ментов. Предпочтение отдавалось малотрав
-
матичным вмешательствам. В крайнем слу
-
чае, ограничивались декомпрессией спинного
мозга и биопсией опухоли.
На шейном отделе позвоночника опера
-
ции выполнялись передним доступом, бла
-
годаря которому удавалось удалить опухоль
и стабилизировать позвоночник углеродным
имплантатом в сочетании с костным цементом
и ГАП-содержащим материалом «КоллапАн».
При локализации опухоли в грудном от
-
деле позвоночника операции передним досту
-
пом опасны из-за травматичности и наиболее
тяжелого клинического состояния больных,
обусловленного наличием параличей. В та
-
ких случаях выполнены лекомпрессивная ла
-
минэктомия и биопсия опухоли. Для стаби
-
лизации позвоночника также использован
малотравматичный способ - метатлофикса
-
ция за дужки или остистые отростки.
Эффективность примененной нами хи
-
рургической тактики изучена в ближайшем
(10 дней), раннем (3 мес) и позднем (более 1
года) послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
По данным гистологического исследова
-
ния биоптатов, метастатическое поражение
позвоночника установлено в 46 наблюдениях.
Первичные опухоли выявлены в 9 случаях: в 6
- злокачественные (3 в грудном и 3 в шейном
отделе позвоночника), в 3 - доброкачествен
-
ные (все в шейном отделе).
В ближайшем послеоперационном пе
-
риоде (в среднем в течение 5 дней после хи
-
рургического вмешательства) отмечен аналь
-
гезирующий эффект, по нашему мнению,
обусловленный адекватной декомпрессией
корешков и стабилизацией оперированных по
-
звоночных сегментов. Существенное умень
-
шение интенсивности боли и ее купирование
ненаркотическими анальгетиками достигнуто
у 18 больных. Корешковый и вертебральный
published: 10
November 2022
Medical science of Uzbekistan
2022 / Issue 03 / Article 01
6
синдром купирован у 37 человек.
Ухудшение неврологического статуса в
виде смены глубоких парезов нижней пара
-
плегией с нарушением функции тазовых ор
-
ганов отмечено у 5 больных с метастазами в
тела грудных позвонков. Частичный регресс
неврологических нарушений констатирован у
19 пациентов, преимущественно с опухолью
в шейном отделе позвоночника. Неврологи
-
ческий статус без изменений установлен в 21
случае.
В течение раннего послеоперационного
периода у 40 больных боли исчезли полно
-
стью. У 15 пациентов они возникали перио
-
дически, отсутствовали ночью, стали менее
интенсивными и для их купирования не тре
-
бовались наркотические анальгетики. Из-
за нарастания сепсиса и кахексии умерли 5
больных, у которых развившиеся параличи
обусловили прогрессирование спинальных
осложнений (пролежни, пневмония, гнойный
цистит и пиелонефрит).
Через 3 мес - 1 год после операции пол
-
ный регресс неврологических осложнений от
-
мечен у 32 больных, частичный - у 18. В со
-
ответствии с классификацией Франкеля, 43
пациента отнесены к группе D, 7 - к группе С.
В 30 случаях операция позволила уточ
-
нить вид опухолевого поражения и назначить
комбинированное лечение при наличии ради
-
очувствительных опухолей и метастазов. У 3
больных со злокачественными опухолями тел
грудных позвонков вторым этапом в плановом
порядке выполнены операции передним до
-
ступом.
Смертельный исход наступил в 19 слу
-
чаях при наличии метастазов (14) и злока
-
чественных опухолей тел позвонков (5). В 6
наблюдениях причиной смерти явились спи
-
нальные осложнения, обусловленные диссе
-
минацией или продолжением роста опухоли,
несостоятельностью стабилизации позвоноч
-
ника с вторичной компрессией спинного мозга.
Восемь больных до последних дней сохраня
-
ли подвижность, не нуждались в тщательном
постороннем уходе и умерли от нарастающей
опухолевой кахексии. У 31 больного, в том
числе у 25 с метастазами в тела-позвонков,
сохранялась способность к передвижению,
отсутствовали болевой синдром и потреб
-
ность в постороннем уходе. Продолжитель
-
ность жизни более двух лет отмечалась у всех
больных с доброкачественными опухолями, а
также у 13 больных с метастазами и 1 больно
-
го со злокачественной опухолью. В течение 1
года - 2 лет умерли 14 больных с метастаза
-
ми. Однако в 5 наблюдениях летальный исход
был обусловлен спинальными осложнениями.
Декомпрессивно-стабилизирующие опе
-
рации у больных с опухолями тел позвонков,
осложненными сдавлением спинного мозга,
ограничивающими диагностические возмож
-
ности, позволило предотвратить прогрессиро
-
вание спинальных осложнений и вторичную
компрессию спинного мозга у 39 человек. Опе
-
ративное лечение существенно не отразилось
на продолжительности жизни, но в значитель
-
ной мере повлияло на ее качество. Наиболее
эффективны операции передним доступом.
По нашему мнению, их лучшие результаты
обусловлены возможностью удаления опу
-
холевых масс с полноценной декомпрессией
спинного мозга и прочной стабилизацией по
-
звоночника. Данные операции не являются
радикальными, но в сочетании с последую
-
щей целенаправленной химиолучевой и гор
-
мональной терапией они могут положительно
отразиться на продолжительности и качестве
жизни больных. Об этом свидетельствует про
-
должительность жизни 5 лет у 4 больных с ме
-
тастазами и у 1 больного с хордомой шейного
отдела позвоночника.
published: 10
November 2022
Medical science of Uzbekistan
2022 / Issue 03 / Article 01
7
published: 10
November 2022
Рис. 1 Спондилограмма больной О., 56
лет (боковая проекция): А - полная деструкция
тела С7 позвонка до операции; Б - костно-у
-
глеродный блок сегментов Сб-Thl через 4 года
после
декомпрессивно-стабилизирующей
операции,
Рис. 2. Магнитно-резонансная томограм
-
ма больной О., 56 лет, до операции: мягкотка
-
ный компонент опухоли тела С7 позвонка в
позвоночном канале.
Для иллюстрации приводим выписку из
истории болезни.
Больная О., 56 лет. Диагноз: «Метастаз
рака молочной железы в тело С7 позвонка;
миелорадикулопатия.
Поступила с жалобами на боль в шее с
иррадиацией в руки, слабость в руках и ногах.
По данным анамнеза, 2 года назад произведе
-
на мастэктомия. Развитие миелорадикулопа
-
тии острое - в течение 4 дней.
По данным клинического обследования,
по тяжести неврологических осложнений по
классификации Франкеля отнесена к группе
С.
По данным рентгенологического иссле
-
дования (рис. 1) и магнитнорезонансной томо
-
графии (рис. 2), выявлена полная деструкция
тела С7 позвонка с мягкотканным компонен
-
том в позвоночном канале.
Произведены удаление- опухоли тела С7
позвонка, передняя декомпрессия спинного
мозга, корпородез углеродным имплантатом
и «КоллапАном». В течение 3 мес достигнут
полный регресс миелорадикулопатии. В те
-
чение 4 лет признаков продолженного роста
метастаза не отмечается. Костноуглеродный
блок Сб-Thl сегментов состоятелен.
Следует отметить, что декомпрессивная
ламинэктомия с задним металлоспондилоде
-
зом является паллиативным вмешательством.
Кроме того, она негативно отражается на со
-
стоянии спинного мозга. Однако применение
операций задним доступом в таких случаях
оправдано, так как они позволяют устранить
декомпрессию спинного мозга, уточнить ди
-
агноз по результатам биопсии, на основании
которого вторым этапом выполнить операцию
передним доступом или провести направлен
-
ную химиотерапию. Как показывают наши ис
-
следования, комбинированное лечение боль
-
ных с опухолями и метастазами тел позвонков
достоверно снижает риск спинальных ослож
-
нений и дает возможность улучшить качество
жизни больных.
Выводы
1.
Декомпрессивно-стабилизирующие
операции у больных с опухолями и метастаза
-
ми тел грудных и шейных позвонков паллиа
-
Medical science of Uzbekistan
2022 / Issue 03 / Article 01
8
published: 10
November 2022
тивны, но допустимы при наличии компрессии
спинного мозга.
2. Хирургическое лечение больных с
опухолями тел позвонков, осложненными
сдавлением спинного мозга, в первую оче
-
редь направлено на его декомпрессию, стаби
-
лизацию пораженных позвоночных сегментов,
устранение спинальных осложнений, обеспе
-
чивающее лучшее качество жизни.
3. Уточнение диагноза по результатам
биопсии не исключает вероятность второго
этапа хирургического лечения, а при наличии
химио и радиочувствительных опухолей по
-
зволяет применить комбинированное лече
-
ние.
4. Нейроортопедической концепции хи
-
рургического лечения больных с опухолями
тел позвонков, осложненными сдавлением
спинного мозга, в большей мере соответству
-
ют операции передним доступом, особенно
на шейном отделе позвоночника.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Dreghorn C.R., Newman R.J., Hardy
G.J., Dickson R.A. Primary tumours of the axial
skeleton. Experience of the Leeds Regional
Bone Tumour Registry. Spine (Phila Pa 1976)
1990;15(2):137–40. DOI: 10.1097/ 00007632-
199002000-00018.
2. Ciftdemir M., Kaya M., Selcuk E.,
Yalniz E. Tumors of the spine World J Orthop
2016;7(2):109–16. DOI: 10.5312/wjo.v7.i2.109.
3. Заборовский Н.С., Пташников Д.А.,
Топузов Э.Э и др. Эпидемиология опухо
-
лей позвоночника у пациентов, получив
-
ших специализированную ортопедическую
помощь. Травматология и ортопедия Рос
-
сии 2019;25(1):104–12. [Zaborovsky N.S.,
Ptashnikov D.A., Topuzov E.E. et al. Spine
tumor epidemiology in patients who underwent
orthopaedic surgery. Travmatologiya i ortopediya
Rossii = Traumatology and orthopedics of
Russia 2019;25(1):104–12. (In Russ.)]. DOI:
10.21823/2311-2905- 2019-25-1-104-112.
4. Galgano M.A., Goulart C.R., Iwenofu H. et
al. Osteoblastomas of the spine: a comprehensive
review. Neurosurg Focus 2016;41(2):E4. DOI:
10.3171/2016.5.FOCUS16122.
5. Mesfin A., McCarthy E.F., Kebaish K.M.
Surgical treatment of aneurysmal bone cysts of
the spine. Iowa Orthop J 2012;32:40–5.
6. Валиев А.К., Соколовский А.В., Не
-
ред А.С., Мусаев Э.Р. Малоинвазивные хи
-
рургические технологии при поражениях по
-
звоночника в онкогематологии. Клиническая
онкогематология 2013;6(2):177–94. [Valiyev
A.K., Sokolovskiy A.V., Nered A.S., Musaev
E.R. Minimally invasive surgical techniques
in hematological malignancies with spinal
involvement. Klinicheskaya onkogematologiya =
Clinical oncohematology 2013;6(2):177–94. (In
Russ.)].
7. Мусаев Э.Р. Первичные опухоли по
-
звоночника: обзор литературы. Практическая
онкология 2010;11(1):19–24. [Musayev E.R.
Primary spine tumors: a comprehensive review.
Prakticheskaya onkologiya = Practical oncology
2010;11(1):19–24 (In Russ.)].
8. Cho W., Chang U.-K. Survival and
recurrence rate after treatment for primary
spinal sarcomas. J Korean Neurosurg
Soc
2013;53(4):228–34.
DOI:
10.3340/
jkns.2013.53.4.228.
9. Гуща А.О., Коновалов Н.А., Арестов
С.О и др. Тактика и результаты хирургическо
-
го лечения пациентов с первичными опухо
-
лями позвоночника. Хирургия позвоночника
2015;12(3):72– 82 [Gushcha A.O., Konovalov
N.A., Arestov S.O. et al. Surgical treatment of
primary spinal tumors: tactics and results. Hirurgia
pozvonocnika = Spine Surgery 2015;12(3):72–
82. (In Russ.)]. DOI: DOI: 10.14531/ss2015.3.72-
82.
