366
УДК: 616.716.8-06-094]-616.9:578.834.1
КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
СОСТОЯНИИ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПЕРЕБОЛЕВШИХ COVID-19
Бобамуратова Дилноза Турдикуловна
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ташкентской медицинской
академии
АННОТАЦИЯ
Коронавирус вызывает тяжелые последствия со стороны сердца, легких,
мозга, челюстно-лицевых костей, сосудов и других жизненно важных систем
и органов человека. У больных перенесщих COVID-19 развивается
осложнение
такие
как,
тромбоз
кавернозного
синуса,
остеомиелит/остеонекроз лицевых костей. Выраженность и длительность
постковидных последствий зависит от тяжести перенесенного болезни,
сопутствующих заболеваний и тд.
Во время пандемии COVID-19 было
зарегистрировано повышение случаев мукормикоза, аспергиллеза и
кандидоза, связанных с антибактериальным, иммуносупрессивным лечением
COVID-19.
Мукормикоз - это опасная для жизни инфекция, которая
возникает у лиц с ослабленным иммунитетом, диабетическим кетоацидозом,
нейтропении, повышенным уровни доступного железа в сыворотке крови. В
этом
статье
обсуждается
основные
скелетные
и
мягкотканные
патоморфологические проявления тромбоза и мукормикоза челюстно-
лицевой области у переболевшими COVID-19.
Ключевые слова:
COVID-19, мукормикоз, остеомиелит, остеонекроз,
осложнения.
COVID-19 O’TQAZGAN YUZ-JAG’ ASORATLARI MAVJUD
BEMORLARDA YUZ-JAG’ TOʻQIMALARINING KLINIK-
PATOMORFOLOGIK TASVIRI
Bobamuratova Dilnoza Turdiqulovna
Toshkent tibbiyot akademiyasi stomatologiya va yuz-jag jarrohligi kafedrasi
ANNOTATSIYA
Koronavirus yurak, o‘pka, miya, yuz-jag‘ suyaklari, qon tomirlar va
insonning boshqa hayotiy tizimlari va organlarda asoratlarga va og‘ir oqibatlarga
olib kelmoqda. COVID-19 bilan kasallangan bemorlarda kavernöz sinus trombozi,
yuz
suyaklarining
osteomielit/osteonekrozi
kabi
asoratlar
rivojlanadi.
Asoratlarning og’irligi va davomiyligi kasallikning o’tkir davri og'irligiga,
yondosh kasalliklarga, yoshga va boshqalarga omillarga bog'liq. COVID-19
pandemiyasi davrida antibakterial, immunosupressiv davolash mukormikoz,
aspergilloz va kandidoz bilan zamburg’lar koʻpayishi hollari qayd etilgan.
Mukormikoz hayot uchun xavfli bo’lib immuniteti zaif, diabetik ketoatsidoz,
neytropeniya va qonda temir miqdori oshganda tez rivojlanadi. Ushbu maqolada
367
COVID-19 dan o’tkazgan bemorlarda skelet va yumshoq to‘qimalarning trombozi
va mukormikozining asosiy patomorfologik ko‘rinishlari muhokama qilinadi.
Kalit so'zlar:
COVID-19, mukormikoz, osteomielit, osteonekroz, asoratlar.
CLINICAL AND PATHOMORPHOLOGICAL PICTURE OF THE
CONDITION OF TISSUE IN PATIENTS WITH COMPLICATIONS OF
THE MAXILLOFACIAL AREA WHO HAVE RECOVERED COVID-19
Bobamuratova Dilnoza Turdikulovna
Department of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Tashkent Medical Academy
ABSTRACT
Coronavirus causes severe consequences in the heart, lungs, brain,
maxillofacial bones, blood vessels and other vital human systems and organs.
Patients who have had COVID-19 develop complications such as cavernous sinus
thrombosis, osteomyelitis/osteonecrosis of the facial bones. The severity and
duration of post-Covid consequences depends on the severity of the illness,
concomitant diseases, etc. During the COVID-19 pandemic, an increase in the
incidence of mucormycosis, aspergillosis, and candidiasis associated with
antibacterial, immunosuppressive treatments for COVID-19 has been reported.
Mucormycosis is a life-threatening infection that occurs in individuals with
weakened immune systems, diabetic ketoacidosis, neutropenia, and elevated levels
of available serum iron. This article discusses the main skeletal and soft tissue
pathomorphological manifestations of thrombosis and mucormycosis of the
maxillofacial region in patients who have recovered from COVID-19.
Key words
: COVID-19, mucormycosis, osteomyelitis, osteonecrosis,
complications.
COVID-19 и его осложнений остается важной темой в медицинском и
научном сообществе.
[1]. У многих больных с COVID-19 наблюдаются
нарушения свертываемости, которые имитируют другие системные
коагулопатии, в частности тромбоз ведет частичное или полное перекрытие
просвета артерии или вены сгустком из белков плазмы крови и форменных
элементов. Частичный блок приводит к кислородному и энергетическому
голоданию тканей, а полный
ー
к их отмиранию. Закупорка синусов
головного мозга, особенно кавернозного несет опасность, поскольку через
него проходит несколько черепно-мозговых нервов и внутренняя сонная
артерия. Кроме этого воспалительные заболевания носа, приносовых пазух,
кожи лица и головы, тоже может являться причиной септического тромбоза
кавернозного синуса
ー
у больных перенесших COVID-19. [1, 3, 4, 5].
Клиническое течении данной патологии отмечается полисиндромными
признаками, который выявляется офтальмологическое нарушения-птоз,
ухудшении зрении, слепота, эндофтальмит, периорбитальный отёчность и тд,
нейропатия-III, IV, V, VI ветви черепно-мозговых нервов, синдром
368
глазничной щели и ишемические изменении головного мозга. У больных с
ТКС механизм возникновения остеомиелита гематогенного характера
(вызываемый эндогенной микрофлорой, проникающей в кости по
кровеносным сосудам из эндогенных очагов инфекции, мукормикоз) и за
счёт тромбоза развивается микроангиопатии и нейропатии [6, 8, 10].
Во время пандемии COVID-19 было зарегистрировано повышение
случаев
мукормикоза,
аспергиллеза
и
кандидоза,
связанных
с
антибактериальным, иммуносупрессивным лечением COVID-19
[9].
Мукормикоз - это опасная для жизни инфекция, которая возникает у лиц с
ослабленным иммунитетом, диабетическим кетоацидозом, нейтропении,
повышенным уровни доступного железа в сыворотке крови. Развитие ТКС и
данный инфекции имеет взаимосвязи так как, зарубежной литературе
имеется публикации как «рино-орбитал или рино-орбита-церебрал
мукормикоз» именно о больных с таким клиническим течением. Всё в
совокупности ведет к воспалительному явлению и кислородному и
энергетическому голоданию тканей, что приводило к их отмиранию и
некрозу верхней челюсти, особенно нёба, глаз, слизистой оболочки носа и
редко мягких тканей подглазничной области. [12, 14, 15].
Несмотря на агрессивную терапию, которая включает медикаментозную
(антикоагуляции, антибактериал, антифунгал и др.) и хирургическую
(удаление некротических тканей, тщательная хирургическая обработка раны)
общий уровень смертности высок.
В этом статье обсуждаются основные скелетные и мягкотканные
проявления тромбоза и мукормикоза челюстно-лицевой области у
переболевшими COVID-19.
Материалы
и
методы
исследования
.
Патоморфологическое
исследование проводилась у резецированных нёб и верхней челюсти в
результате остеонекроза, некротических биоптатах из слизистой оболочки
носа и нёба, полученный 200 тотальных операций такие как, секвестрэктомия
(резекция) верхней челюсти, fess (functional endoscopic sinus surgery) и
инокуляция (экзентерация) глаз проведенных операций, а также биоптатами
полученных из челюсти, носа в многопрофильной клинике Ташкентской
медицинской академии и в клинике “ПРОФМЕДСЕРВИС”. Больные с
постковидным синдромом госпитализированы с диагнозом тромбоз
кавернозного синуса, остеонекроз (остеомиелит) верхней челюсти,
геми/пансинусит, мукормикоз с июня 2020 года по января 2021 года.
Биопсийный, операционный или секционный материал после фиксации
формалином подвергали обезвоживанию и заливали в парафиновые блоки, из
которых изготавливали срезы толщиной 4 мкм. В дальнейшем срезы
окрашивали гематоксилином и эозином, проводили PAS-реакцию (periodic
acid – Schiff reaction) и окраску по методу Гомори–Грокотта для выявления
элементов гриба в тканях.
Патогистологические особенности ткани исследовали при помощи
сканирующего электронного микроскопа SDPTOP C40
369
Результаты.
У больных перенесщих COVID-19 развивается осложнение такие как,
тромбоз кавернозного синуса, остеомиелит/остеонекроз лицевых костей,
особенно верхней челюсти, неба, некроз слизистой оболочки носа, нёба,
кожи лица. Клинический костная ткань в патологических очагах (участках ее
обнажения особенно нёбе) имеет грязно-серый, тусклый, матовый или чёрно-
коричневый цвет, а в некоторых местах покрыта налетом грязного и/или
серо-зеленого цвета. Костная ткань выглядит «изъеденной» при отсутствии в
области патологического очага грануляционной ткани (рис. 1). В некоторых
участках между обнаженной и деформированной костной тканью
Альвеолярного отростка верхней челюсти могут находиться внешне
интактные
зубы.
Мягкие
ткани
вокруг
патологического
очага
инфильтрированы и неболезненны за счёт нейропатии 2 ветви тройничного
нерва. Грануляционная ткань в области оголенных участков кости
отсутствует. Некротические изменения и слизистой оболочки и костей
отмечено у всех больных.
Рис.1. Удалённый секвестр из верхней челюсти со зубами,
Остеонекроз верхней челюсти
Остеонекроз – который последует остеомиелита у данных больных, а
скорее результат ряда условий, (нарушению кровоснабжения, микотичекое
повреждение) костной ткани, почти не выявлено модификации
ремоделирования кости, ослабление костной структуры с образованием
микротрещин являются тоже замешаны. Морфоструктура плесени –
мукормикоз 100% выявилось во всех случаях который приводило к
деструкции костной ткани с микотическим поражением с массивными
некрозами.
При световой микроскопии строение компактной и губчатой кости не
сохранено. На ранних стадиях болезни между трабекулами губчатой кости
уже имелись изменения соединительной ткани в виде отека и инфильтрации
клетками воспалительного ряда – нейтрофилами и лимфоцитами.
370
Регистрировалась деструктивные изменения компактной костной ткани в
виде ее лизиса по типу «тающего сахара».
Рис.2.
Большие очаги некротической и некробиотической ткани, с
кровоизлиянием, поверхностными и расположенными в толще ткани
очагами густой лейкоцитарной воспалительной инфильтрации,
неравномерно расположенными фрагментами ветвистых, утолщенных
мицелий mucorale, с булавовидными утолщениями на концах.
Отчетливо выявлялась деструкция коллагеновых волокон, плазморрагия
и формирование фибриноида в периваскулярных пространствах костного
мозга.
Кровеносные сосуды преимущественно микроциркулярторого русла в
состоянии резкого расширения и переполнения сгустками кровью,
выявляется микротромбы. Положительная экспрессия cd34 в тромбах мелких
сосудов, более крупные тромбы с различным количеством фибрина и
эндотелиальных клеток, положительных по cd34. В просвете гаверсовых
каналов отчетливо регистрировались выраженный отек стромы и
инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами и мицелиями гриба рода
mucorale.
371
Рис.3. Гистологический во всех фокусах некротических масс, небольших
скоплений, утолщенных мицелий с булавовидно утолщенными краями.
Встречаются отдельные крупные нервные стволы и окончания с
некробиозом или некрозом, ангиоинвазия грибка
.
88% выявлено многочисленные беспорядочные или полисадообразные
скопления тонких, сегментированных, прямых или изогнутых мицелий
мукорале с шаровидными утолщениями на концах, 4 % выявлено
«Aspergillus”. Прилежащие ткани с массивными некрозами, аутолизом,
вокруг которой отмечается сегментоядерный воспалительный инфильтрат. В
основном отмечено ангиоинвазия грибка, который утяжеляет течении
заболевания, можно предполагать что один из основном фактором развитие
тромбоза является «чёрный плесень» и распространение по всему организму
гематогенным путём. Кроме того, инвазивные микозы отличаются
агрессивным течением и достаточно высоким уровнем летальности.
372
Рис. 4.Инокулированный некротический глаз. Острый воспалительный
и дистрофические изменения стенки глазного яблока. Б. глазной нерв с
отеком, дегенерацией и с признаками некроза. Микотическое
поражение, признаки аспергиллеза, с массивными некрозами. Жировая
ткань с острым гнойным воспалением
Обсуждение.
В зависимости от пораженного участка и факторов, способствующих
его развитию, клиническое течение, патологическая анатомия и
гистопатология остеонекроза проявляются по-разному. Закупорка сосудов,
особенно артерии приводит к кислородному и энергетическому голоданию
тканей, что клинически быстро приводит к их отмиранию. Артериальные
формы заболевания чаще течёт острыми. И всех случаев выявлении мицелий
мукора имеет огромное значении при поражении тканей, которой
характеризуется быстрым разрушением тканей, резким распространением по
тканевым плоскостям. В большинстве случаев до сегодняшнего дня
инфекция была идентифицирована как мукормикоз только на основании
морфологических данных, а не на культуре, поскольку она могла включать
инфекцию, вызываемую не только родами mucor. [11,15].
Некроз кости, образование секвестра, редко возможные области
жизнеспособной кости так как наблюдением, отслоение остеокласта и
уменьшением жизнеспособные остеобласты, пустые гаверсовские системы
характерно для данных больных. По данным авторов из всех
гистологических переменных ангиоинвазия напрямую связана с уровнем
смертности. Диаметр гиф гриба и ее интраорбитальная или внутричерепная
инвазия также оказались значимыми показателями плохого прогноза, хотя
ангиоинвазия была напрямую связана с уровнем смертности. Как
обсуждалось выше, отличительной чертой мукормикоза является обширная
ангиоинвазия с в результате тромбоз сосудов и некроз тканей. Ангиоинвазия
часто характеризуется пониженным и ограниченным воспалительным
иммунном ответом. [12, 15].
При лечении мукормикоза используется противогрибковые препараты
такие как амфотерицин б, липосомальная форма амфотерицина и тд. Азолы
обладают различной активностью в отношении мукоралов, при этом
некоторые препараты неэффективны против эта группа грибов (например,
373
флуконазол и вориконазол) и другие, по имеющимся данным, обладают
активностью (например, итраконазол и позаконазол), хотя и в различной
степени, против mucorales. Азол активность в основном характеризуется
«статическим» эффектом [13, 16, 17].
Таким
образом,
клинической
особенностью
поражений
верхнечелюстных костей и мягкой ткани лиц с постковидном синдромом с
тромбозом кавернозного синуса является обширность поражения
(диффузный характер), а также хронический, прогрессирующий и
быстротекущий характер клинического течения, часто имеется обнажение
костной ткани альвеолярного отростка, нёба которая имеет нежизненный
(тусклый, матовый, грязно-серый и др.) Вид, характеризуется отсутствием
грануляционной ткани в патологическом очаге, отсутствием выраженной
гиперемии слизистой оболочки и наличием некроза ишемии и атрофии,
околочелюстных мягких тканей, малой их болезненностью. Обнаружении
мукормикоза при микроскопии во всех случаях, доказывает, что, основным
один из этиологическим повреждающим фактором является грибы данного
рода.
Выводы
.
Патологический вид он отражает начальная ишемия сосудов,
приводящая к инфаркту, с последующей реакцией кости на отрыв стенки
некротическая ткань с ободком склероза и попытка репарации с
грануляционной тканью на реактивный интерфейс. К сожалению, этот
репаративный процесс обычно имеет лишь ограниченный успех. Также
варьирует увеличенная толщина трабекул, псевдоэпителиоматозная
гиперплазия, острое или хроническое воспаление и микотическое поражение
тканей. Исследования патогенеза мукормикоза находятся в зачаточном
состоянии, недавние крупные открытия подчеркивают возможность
трансформации этих знаний в возможные новые методы лечения, срочно
необходимые для улучшения исхода таких постковидных осложнений.
Библиографические ссылки; references; адабиётлар рўйхати:
1.
Ahmad i, rathore fa (2020) neurological manifestations and complications of COVID-19:
a literature review. J clin neurosci.
Https://doi.org/10.1016/j.jocn.2020.05.045
2.
Long b, bradywj, koyfman a, gottliebm(2020) cardiovascular complications in COVID-
19.
Am
j
emerg
med
pii
s0735-6757(20):30277–30271.
Https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.04.048
3.
Raj a, kaur n, kaur n. Cavernous sinus thrombosis with central retinal artey occlusion in
COVID-19: a case report and review of literature. Indian j ophthalmol. 2021;69(5):1327-1329.
Doi:10.4103/ijo.ijo_3770_20
4.
Hameed s, wasay m, soomro b, a, mansour o, abd-allah f, tu t, farhat r, shahbaz n,
hashim h, alamgir w, iqbal a, khan m: cerebral venous thrombosis associated with COVID-19
infection: an observational, multicenter study. Cerebrovasc dis extra 2021;11:55-60. Doi:
10.1159/000516641
5.
Dolapsakis c, kranidioti e, katsila s, et al. Cavernous sinus thrombosis due to ipsilateral
sphenoid sinusitis. Bmj case rep 2019;12:e227302. Doi:10.1136/bcr-2018- 227302
6.
Shakibajahromi b, borhani-haghighi a, haseli s, mowla a. Cerebral venous sinus
thrombosis might be under-diagnosed in the COVID-19 era. Eneurologicalsci. 2020;20:100256.
Published 2020 jul 15. Doi:10.1016/j.ensci.2020.100256
374
7.
Abdumalikova r. Dildora,yokubjon kh. Kurbonov, shukhrat a. Boymuradov,
bobamuratova t. Dilnoza, shokhrukh yusupov, bakhriddin i. Karimberdiev, “COVID-19
associated cavernous sinus thrombosis: a case report of patient presented with necrosis of hard
palate and glabella region of the face following by acute stroke”, ijmsir- april - 2021, vol – 6,
issue - 2, p. No. 250 – 256
8.
Shukhrat a. Boymuradov, dildora a. Rustamova, dilnoza t. Bobamuratova,*, yakubjon x.
Kurbanov, shokhrukh yusupov, bakhriddin i. Karimberdiev, ravshan z. Umarov. Complications
of COVID-19 in the maxillo-facial region: clinical case and review of the literature. Advances in
oral and maxillofacial surgery, 2021:3: 100091.
Https://doi.org/10.1016/j.adoms.2021.100091
9.
Bobamuratova t. D., sh a. Boymuradov, N.D. Odeh. Y. Kh. Kurbonov, Umarov R.Z.
Impact Of COVID-19 disease and its treatment on the development of maxillofacial
complications. Advances in oral and maxillofacial surgery, 2021:5: 100169.
10.
Bobamuratova T. D., Boymuradov Sh, Kazimov A, Kurbanov Y. Diagnosis of thrombosis
of cerebral vessels and venous sinuses in patients with maxillofacial complications after COVID-
19/ abstractbook world congress of neurology 3-7 october, rome-italy, wcn21/journal of the
neurological sciences 429 (2021) p130-131, doi:10.1016/j.jns.2021.119923
11.
Rao vus, et al. COVID-19 associated mucormycosis (cam) in india: a formidable
challenge. Br j oral maxillofac surg (2021), https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2021.06.013
12.
Goel a, kini u, shetty s. Role of histopathology as an aid to prognosis in rhino-orbito-
cerebral zygomycosis. Indian j pathol microbiol [serial online] 2010 [cited 2021 oct 18];53:253-
7. Available from: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2010/53/2/253/64342
13.Ibrahim and kontoyiannis. Update on mucormycosis pathogenesis. Curr opin infect dis. 2013
december 26(6): 508–515. Doi:10.1097/qco.0000000000000008.
13. Ashraf s. Ibrahim, brad spellberg, thomas j. Walsh,4 and dimitrios p. Kontoyiannis.
Pathogenesis of mucormycosis. Clinical infectious diseases 2012;54(s1):s16–22
14. Fondi С, Franchi А. Definition of bone necrosis by the pathologist. Clinical cases in mineral
and bone metabolism 2007; 4(1): 21-26.
15. Ravani sa, agrawal ga, leuva pa, et al. Rise of the phoenix: mucormy-cosis in COVID-19
times. Indian j ophthalmol 2021;
69
:1563–8.
16. Mucormycosis in COVID-19 patients: what are the risk fac-tors other than diabetes and
steroid use? Times of india, lastupdated 31 may 2021. Available from url:
https://timesofindia.indiatimes.com/life-style/health-fitness/health-news/mucormycosis-black-
fungus-in-COVID-19-patients-what-are-the-risk-factors-other-than-diabetes-and-steroid-
use/photostory/83083557.cms (last accessed 9novembre 2021).
