199
periodontal instrumentation for the prevention and management of periodontal disease in
dentate adults attending dental primary care. BMC Oral Health volume 13, Article number:
58, 2013.
9.
Marilena Siaili, Dominiki Chatzopoulou, David G Gillam. An introduction to periodontal
regeneration. Dental Nursing Vol. 9, № 12, 2014, Clinical normal.
10.
Giorgio Iviglia, Saeid Kargozar, Francesco Baino. Biomaterials, Current Strategies, and
Novel Nano-Technological Approaches for Periodontal Regeneration. Journal of Functional
Biomaterials 2019, 10(1), 3.
11.
William Anderson, Andrew Pye. Management of intrabony defects in periodontal disease.
Dental Update, Vol. 46, №3 Periodontics, 2019.
12.
Моисеева Н.С., Кунин А.А. Клиническая оценка эффективности применения лечебно-
профилактических средств в комплексной профилактике заболеваний пародонта.
Пародонтология, № 1(86), стр. 19-21, 2018
.
УДК: 617.523/.524-001.5-089-001.8
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ТРАВМОЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Алишер Шовкатович Ахроров
Самаркандский государственный медицинский институт,
ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии,
Барно Журахоновна Пулатова
Ташкентский государственный стоматологический институт,
доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии,
Назарова Шахноза Хасановна
Ассистент кафедры хирургической стоматологии и дентальной имплантологии
Аннотация.
Синдром взаимного отягощения повреждений, возникающий в результате
множественной травмы, приводит к значительному увеличению общей тяжести состояния
пострадавшего. Для определения времени каждого из этапов лечения ЦФТ, снижения
количества осложнений нами был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм
оказания помощи при данной травме. Тактика лечения пациентов с ЦТФ, согласно
разработанного алгоритма, имеет несомненное преимущество перед ранее применявшейся -
процент воспалительных осложнений сведен к минимальному: с 17% до 1,5%. Такой
200
комплексный подход повышает важность сортировки пострадавших в целях достижения
лечебного эффекта и экономического результата.
Актуальность темы
Переломы костей лицевого скелета составляют от 30 до 40 % от числа
стоматологических заболеваний и до 21 % от всех пострадавших с травмами,
госпитализированных в стационары [1,4,5,6,8,9,10]. Инвалидизация из-за последствий травмы
занимает третье место, лица младше 40 лет составляют 50 % от всех пострадавших
(Виноградова Н. Г., Бурдин В. В., Кузнецова Н. Л. и соавт., 2017). Наиболее часто травмы ЧЛО
наблюдаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 50 лет - 92 % (Виноградова Н. Г.,
Столбов И. Ю., Бурдин В. В. и соавт., 2018) [2,3, 11,15]. В развитых странах, где оказание
помощи пациентам с повреждениями средней зоны лица организовано адекватно, тем не
менее, по мнению известных американских хирургов L. A. Whitaker, М. J. Yaremchuk,
высказанному в 1990 году: «...иногда деформации и дефекты возникают даже, несмотря на
квалифицированное хирургическое лечение» (Караян А. С., 2008) [7,16,17,18,19,20].
Цель исследования:
улучшить результаты лечения у пострадавших с травмой
средней зоны лица путем оптимизации хирургической тактики, основанной на клинико-
физиологических критериях
Материалы и методы исследования.
Материалом для настоящей работы послужили исследования 160 историй болезни,
пострадавших с различными видами повреждений средней зоны челюстно-лицевого скелета
сочетающихся с травмой головного мозга, находившихся на лечении в отделении ЧЛХ
Самаркандского медицинского объединения в период с августа 2019 года по декабрь 2020 года
включительно. В зависимости от вида повреждения распределены на 2 группы – сотрясение
головного мозга и повреждение средней зоны лица, ушиб головного мозга и перелом средней
зоны
Для объективизации полученных результатов применяли современные методы
исследований: клинический, физиологический, лабораторный, лучевой и статистический.
Для доказательства преимущества разработанного алгоритма проводилось сравнение
ближайших и отдаленных результатов лечения, с учетом количества осложнений
Результаты и их обсуждение
. С целью оптимизации хирургической тактики у
пациентов с ЦФТ (выбор времени и способа лечения) нами, на основании полученных
результатов (иммунологических и физиологических), был разработан алгоритм лечения
пострадавших с данным видом травмы.
При лечении цереброфациальных повреждений, также, как и в общей травматологии,
существует две позиции относительно сроков и объемов оперативного лечения. Первая из них
- «все и сразу» (total early care), суть которой заключается в наиболее раннем и максимальном
оперативном лечении[13,15,21,22]. Главным отрицательным моментом данной тактики при
ЦФТ является нарастание общемозговой симптоматики, увеличение вероятности остаточной
неврологической симптоматики, а также возможная вероятность развития таких осложнений
как замедленная репозиция и посттравматический остеомиелит.
Вторая концепция - «Damage Control» или «контроль повреждений», которая основана на
этапности оказания помощи [12,14,23,25].
201
Именно для определения времени каждого из этапов лечения ЦФТ, снижения
количества осложнений нами был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм
оказания помощи при данной травме.
При поступлении пациентов с ЦФТ в клинику проводился осмотр челюстно-лицевым
хирургом, нейрохирургом, а также оториноларингологом и офтальмологом по необходимости,
также осмотры специалистов проводились в динамике. Выполнялась рентгенография костей
лицевого скелета в прямой и боковой проекции при поступлении и в динамике в обязательном
порядке. КТ – исследование проведено у всех пациентов с повреждениями средней зоны лица,
что давало более полное представление о повреждении, а современные компьютерные
томографы позволяли «построить» 3-D изображение, что конкретизировало дооперационную
картину для принятия хирургической тактики.
Оценку степени повреждения и динамики процессов восстановления ауторегуляции
мозгового кровотока проводили пациентам основной группы и группы сравнения при
поступлении, на 5, 7 и 10 сутки дней после травмы методом реоэнцефалографии аппаратом
«Реан-поли». Исследование проводили в отведении «6 – FM-OM» и изучали показатели,
полученные с фронтальных, мастоидальных и окципитальных электродов. Функциональное
состояние мозгового кровотока оценивалось путем сравнения полученных средних значений
реовазографических показателей с установленными диапазонами их нормальных величин
(программа «Медиком» 2005).
Для подтверждения влияния травмы головного мозга на симпатическую иннервацию
микроциркуляторного русла в зоне повреждения проводилось сравнение показателей
перфузии, сатурации и скорости движения эритроцитов у пациентов с изолированными и
сочетанными повреждениями. Лабораторное тестирование проводилось по методике ИФА.
Для
оценки
иммунологического
статуса
проводилось
определение
про-
и
противовоспалительных цитокинов – ИЛ-6, 8, 10, ФНО в крови пострадавших на 1, 3, 7 и 10
сутки после травмы.
Всем пациентам в основной и групп сравнения применялись, в зависимости от вида
повреждения, необходимые методы консервативного и оперативного лечения.
Статистический анализ полученных экспериментальных и клинических данных проведен с
применением программного обеспечения Статистика 7.
Сравнение результатов лечения проводили по клиническим, рентгенографическим,
физиологическим, признакам, по продолжительности восстановительного периода, по
осложнениям в послеоперационном периоде обеих групп пациентов, по базовым критериям
шкалы «Анкета пациента, перенесшего цереброфациальную травму»
При РЭГ - мониторинге выявлены срывы механизмов ауторегуляции мозгового
кровотока разной степени выраженности во всех клинических случаях. Тенденция к
восстановлению кровотока наблюдалась с 4-5 суток, но менее интенсивно этот процесс
протекал в группах с сотрясением головного мозга.
При неврологическом обследовании пациентов обеих групп было выявлено более длительное
сохранение остаточной неврологической симптоматики у пациентов группы сравнения, где
оперативное лечение проводилось без учета мониторинга показателей РЭГ.
При проведении исследования микроциркуляторного русла в зоне повреждения более грубые
и длительные нарушения выявлены также у пациентов с сотрясением головного мозга в
сравнении с изолированными повреждениями и в сочетании с ушибами головного мозга.
Вероятнее всего выявленные факты обусловлены нейрогенным стволовым влиянием с
202
изменением амплитудно-частотных характеристик ЛДФ. Наиболее оптимальные
характеристики регистрировались после 4 суток. Динамика восстановления показателей
перфузии и сатурации напрямую коррелировала с восстановлением ауторегуляции мозгового
кровотока.
В дооперационном периоде, в первые трое суток после травмы, у пациентов всех групп
наблюдали одинаковую картину изменения ИЛ- 6,8,10, ФНО, согласно биологическому
закону стресс-реакции с значимым подъемом концентрации провоспалительных цитокинов и
тенденцию к нормализации с четвертых суток. Зависимости увеличения титра ИЛ-6 и ИЛ-8 от
тяжести повреждения не выявлено. При мониторинге противовоспалительных цитокинов
выявлено два принципиально разных профиля поведения – с пиковым подъемом
концентрации ИЛ-10 и ФНО к 7 суткам и без него. Это являлось индикатором доклинической
картины развития осложнений, о чем свидетельствует их количество в группе сравнения.
При лечении пациентов с ЦФТ основной группы, согласно предложенного алгоритма,
оперативное лечение проводилось в сроки с учетом данных мониторинга цитокинового
статуса в комплексе с исследованием состояния мозгового и локального кровотока зоны
повреждения костей лицевого скелета. Это позволило снизить общее количество осложнений
до 1,5% (практически отсутствовала замедленная консолидация отломков и один случай
развития остеомиелита в основной группе).
В группе сравнения оперативное лечение проводилось без учета показателей мозгового и
локального кровотока в сочетании с иммунологическими показателями, что отразилось на
количестве воспалительных осложнений и случаев замедленной консолидации.
Таким образом, тактика лечения пациентов с ЦТФ, согласно разработанного алгоритма, имеет
несомненное преимущество перед ранее применявшейся - процент воспалительных
осложнений сведен к минимальному: с 17% до 1,5%. Именно поэтому, предложенный нами
алгоритм, можно
считать
наиболее
оптимальным для диагностики и успешного
лечения пациентов с ЦФТ.
Выводы:
1.
Одним из основных факторов, приводящих к осложнениям (флегмоны, замедленная
консолидация, остеомиелит) в ближайшем и отдаленном периоде у пострадавших с
цереброфациальной травмой является отсутствие унифицированного подхода к
хирургической тактике.
2.
Клинико - физиологические критерии восстановления ауторегуляции мозгового
кровотока (РИ – 0,1-0,15 Ом), коррелирующие с нормализацией микроциркуляции,
оксигенации в зонах костных повреждений лицевого отдела черепа (перфузия – 19.2±2,1
Пф.ед., сатурация 90,1±3,5%, Vr – 14,7±1,8 мм/с) являются базовыми и клинически значимыми
для принятия оптимальной хирургической тактики у пострадавших с цереброфациальной
травмой.
Literature/ References
1.
Азимов М.И., Боймурадов Ш.А. Динамика показателей иммунитета больных с
сочетанными травмами головного мозга и перелома верхней челюсти //Российская
оториноларингология. - 2010. № 5. – С. 7-10.
2.
Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно-
лицевой области. М.: Медицинская литература 2003. - 456 с.
203
3.
Бронштейн Д.А. Хирургическое устранение посттравматического энофтальма// Дисс.
…к.м.н. – Москва, 2010. - 97 с.
4.
Бурдин В. В., Петренко В. А. Накостная мини-пластина для лечения повреждений нижней
челюсти. Пат. № 54763 Рос. Федерации: 2006 МПК А 61 В 17 / 58. «Патенты. Полезные
модели» Бюл. № 21. – С. 916. Опубл. 27.07.2006.
5.
Бурдин В.В., Петренко В.А., Кузнецова Н.Л. и соавт. Лечение повреждений нижней
челюсти по материалам городского центра челюстно-лицевой хирургии МУ ЦГКБ №23 //
Хирургия повреждений и их последствий: материалы Научно- практической
конференции. Екатеринбург. Издательство УГМА 2009. - с. 58 - 59.
6.
Гараев Д. А. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной
травмой и его влияние на выбор тактики лечения повреждений опорно-двигательного
аппарата. Дис. …канд. мед.наук. –Москва, 2006. - 161 с.
7.
Губина Л.К., Харитонов Д.Ю., Кунин В.А. Современные особенности клиники,
диагностики и лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений: Учебно-
методическое пособие для студентов, утвержденное УМО по медицинскому и
фармацевтическому образованию РФ. ВГМА, 2006. - 66с.
8.
Гуманенко Е. К., Козлов В. К., Политравма: травматическая болезнь, дисфункция
иммунной системы, современная стратегия лечения. Под ред. Гуманенко Е.К., Козлова В.
К.. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. - 608 с.
9.
Гуманенко Е.К., Огарков П.И., Лебедев В.Ф., Бояринцев В.В., Кузин А.А. Инфекционное
осложнения политравм: микробиологические и эпидемиологические аспекты// Вестник
хирургии. - 2006 Т.165 № 5 - с. 56
10.
Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия/Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, А.Б. Гехт. -М.:
ГЭОТАР-Медиа. -2007. -352 с.
11.
Икрамов А.И., Кариева З.С., Пастухова Е.С. Лучевая диагностика повреждения орбиты
при краниофациальной травме // Медицинская визуализация. - 2011. №1. - С.51-55.
12.
Соколов В. А. «Damage control» – современная концепция лечения пострадавших с
критической политравмой// Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -
2005. № 1. С. 81–84.
13.
Соколов В.А., Картавенко В.И., Гараев Д.А., Свирская Л.М. Синдром взаимного
отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой // Вестник хирургии им.
И.И. Грекова. - 2006 Т.165 № 6 - С. 25 – 29.
14.
Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР- Медицина. 2006 . -
512 с.:ил.
15.
Чжан Фань, Юань И., Трофимов И.Г., Хацкевич Г.А. Сравнительный анализ результатов
лечения пациентов с переломами нижней челюсти при различных методах щадящей
иммобилизации отломков//Институт Стоматологии. - 2012. №55. - С. 82-83
16.
Чуйко А.Н., Маргвелашвили А.В. Расчет на прочность элементов фиксации при
переломах тела нижней челюсти и мыщелкового отростка // Стоматолог. – 2009. №6. –
С.31-35.
17.
Шадрин С.А. Роль иммунологических и цереброваскулярных нарушений в патогенезе
травматической болезни головного мозга. Диссертация.
18.
Халимов Р.Дж. Джураев А.М. Тилавов Р.Х.Оперативное лечение детей с болезнью
Пертеса. Педиатрия. - Ташкент, 2011. -N1-2. - C. 73-75
204
19.
Agarwal S, Gupta A, Grevious M, Reid RR. Use of resorbable implants formandibular fixation:
a systematic review. // J Craniofac Surg. 2009 Mar;20 (2):331-9.
20.
Ahmad Z, Nouraei R, Holmes S. Towards a classification system for complex craniofacial
fractures.// Br J Oral Maxillofac Surg. 2012 Sep;50 (6):490-4.
21.
Alpert B., Gutwald R., Schmelzeisen R. Innovations in craniomaxillofacial fixation: the 2.0 lock
system // Keio J. Med. – 2003. – Vol. 52. – Р. 120 – 127.
22.
Al-Sukhun J., Tornwall J., Lindqvist C., Kontio R. et al. Bioresorbable poly- L/DL-lactide
(P[L/DL]LA 70/30) plates are reliable for repairing large inferior
23.
Asprino L., Consani S., de Moraes M. A comparative biomechanical evaluation of mandibular
condyle fracture plating techniques // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2006. – Vol. 64. – Р. 452 – 45
24.
AytaГ S, Ozbek S, Kahveci R, Ozgenel Y, Akin S, Ozcan M. Titanium mesh fracture in
mandibular reconstruction.//J Craniofac Surg. 2005 Nov;16(6):1120- 2.
25.
Back CP, McLean NR, Anderson PJ, David DJ. The conservative management of facial
fractures: indications and outcomes. //J. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(2):146-51.
УДК: 611.018.74:616.36-002-022]-616.314-089.87
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ
ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ ПЕРЕД УДАЛЕНИЕМ ЗУБА
1
Рахматуллаева
О.У.,
2
Шомуродов К.Э.,
3
Хаджиметов А.А,
4
Хасанов Ш.М,
5
Фозилов М.М.
Ташкентский государственный стоматологический институт
1.Ассистент,
; 2. Заведующий кафедрой ЧЛХ;
3.
Профессор кафедры биохимии; 4. Заведующий кафедрой ХС; 5.
Доцент кафедры ХС.
Аннотация
Удаление зубов является самой распространенной операцией, после которого часто
возникают геморрагические осложнения, особенно у больных хронической вирусной
заболеванием печени. Данное состояние обусловлено повреждением эндотелиальной
выстилки сосудов. Исходя из этого целью настоящего исследования явилось изучение
особенностей эндотелиальной дисфункции перед удалением зуба у больных вирусным
гепатитом. Обследованы 58 больных гепатитом В и С с различной сроком давности
заболевания. У больных вирусной гепатитом перед удалением зуба отмечено повышение
агрегационной активности тромбоцитов на воздействие индуктора АДФ (Тма) на 45%.
Наблюдаемой нами удлинение активированного время рекальцификации (АВР) на 37% у
больных с вирусной гепатитом отражает дефицит плазменных факторов (XII,XI,XIII)
системы свертывания крови и указывает на состояние гипокоагуляции. На этом фоне
отмечено высокие значения альфа-2 макроглобулина в крови (в 4 раза) и фактора
Виллебранда (15%) и достоверное снижение (на 35%) содержания протеина С в крови у
