133
При беременностях, в которых развилась
ПЭ, уровень UtA-PI был повышен, а отклонение
кратных медианных значений (МоМ) от нормы
было больше в более раннем, по сравнению с более
поздним,
сроком
гестации,
при
котором
родоразрешение по поводу ПЭ стало необходимым.
Кроме того, наклон линий регрессии UtA-PI MoM в
зависимости от гестационного возраста на момент
родов у беременностей, у которых развилась ПЭ,
увеличивался с увеличением гестационного
возраста при скрининге. Частота выявления при
10% ложноположительной частоте для родов ПЭ на
сроке менее 32 недель составила 70% и 81% при
комбинированном скрининге на сроках 11-13 и 19-
24 недель соответственно, а частота выявления ПЭ
в сроки от 32+0 до 36+6 недель составило 52%, 63%
и 71% при скрининге на 11-13, 19-24 и 30-34
неделях соответственно. Однако частота выявления
при беременности в сроке беременности > 37
недель составляла лишь около 40%, независимо от
гестационного возраста на момент скрининга.
Считается, что преэклампсия является
следствием
нарушения
плацентации,
проявляющегося в повышенном сопротивлении
кровотоку в маточных артериях [1,2,3,4]. В
нескольких исследованиях сообщалось, что при
беременности, в которой развивается ПЭ, особенно
при необходимости ранних родоразрешений,
пульсационный индекс (ПИ) увеличивается в
первом, втором и третьем триместрах беременности
[5,6,7]. Существует два подхода к оценке значения
повышенного сопротивления потоку ПИ маточных
артерий при
прогнозировании ПЭ. Традиционный подход
заключается в изучении с физиологическими
ианомальными результатами допплерографии,
определяемыми либо качественно по наличию
односторонних или двусторонних вырезов в форме
волны, либо количественно по пороговому
значению при измерении различных индексов
сопротивления потоку с поправкой или без
поправки
на
гестационный
возраст. Допплеровский анализ маточной артерии
широко изучался в первом триместре беременности
в качестве прогностического маркера более
позднего развития преэклампсии и задержки роста
плода [8,9,10]. Использование допплерографии
этого сосуда в первом триместре беременности
набирает обороты в последние годы. Для оценки
взаимосвязи между допплеровской пульсационного
индекса маточной артерии и неблагоприятными
исходами беременности использовались различные
методы
измерения
[11,12,13].
В
целом,
допплерография маточной артерии в первом
триместре лучше прогнозирует преэклампсию с
ранним началом, чем с поздним. В качестве
изолированного маркера будущего заболевания его
чувствительность в прогнозировании преэклампсии
и задержки роста плода у беременных женщин с
низким риском является умеренной и составляет
4070%. Многопараметрические
прогнозные
модели,
сочетание пульсационного
индекса
маточной артерии в первом триместре с
характеристиками матери и биохимическими
маркерами позволяет достичь уровня выявления
преэклампсии с ранним началом более 90%
[14,15,16]. Идеальное сочетание этих тестов и их
Намазова Н.Т., Камалидинова Ш.М., Абдурахманова В.Р. Ахмедова Ш.Н
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ РИСКА РАЗВИТИЯ
ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников;
Республиканский центр «Скрининг матери и ребенка»
Цель исследования.
Изучить распределение пульсационного индекса маточных артерий (UtA-PI) на сроках 12,19, 30 и
35 недель беременности при одноплодной беременности с развитием преэклампсии (ПЭ) и изучить эффективность этого
биомаркера при скрининге ПЭ.
Материалы и методы.
UtA-PI измерялся у 3376 одноплодных беременностей на сроке 11-13 недель, в 2334 случаях на
сроке 19-24 недель, у 2981 на сроке 30-34 недель и у 2523 на сроке 35-37 недель. Оценивали эффективность скрининга ПЭ,
требующего родоразрешения< 32, при сроке беременности от 32+0 до 36+6, < 37 и > 37 недель. Результаты комбинированного
скрининга сравнивались с результатами скрининга по UtA-PI и только по материнским факторам.
Результаты.
В результате исследования было выявлено, что с увеличением срока беременности происходит постепенное
снижение пульсационных индексов и индексов резистентности в маточных артериях. Это свидетельствует о том, что сосудистое
сопротивление в этих сосудах уменьшается по мере развития беременности.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
134
проверка на различных популяциях пациентов
будут в центре внимания будущих исследований.
Материалы и методы
Данные для этого исследования были
получены в результате проспективного скрининга
неблагоприятных акушерских исходов у женщин,
посетивших в плановом порядкеРеспубликанский
центр «Скрининг матери и ребенка», в период с
января 2016 года по март 2022 года. На сроке
беременности от 11 + 0 до 13 + 6 недель мы
записывали
материнские
характеристики
и
историю болезни и проводили комбинированный
скрининг на анеуплоидию. Второе посещение, на
сроке беременности от 19+0 до 24+6 недель, и
третье посещение, первоначально на сроке от 30+0
до 34+6 недель, а затем на сроке от 35+0 до 37+6
недель, включало ультразвуковое исследование
анатомии плода, и оценка размеров плода по
измерению окружности головы плода, окружности
живота и длины бедра. Гестационный возраст
определялся путем фетометрических измерений на
11-13.Критериями включения в это исследование
были одноплодная беременность, приведшая к
фенотипически
нормальному
живорождению. Беременности с анеуплоидией или
серьезными аномалиями развития плода, а также
беременности,
закончившиеся
прерыванием
беременности, выкидышем или смертью плода до
24 недель, были исключены. Характеристики
пациенток включали возраст матери, расовое
происхождение (европейская, восточноазиатская и
смешанная),
способ
зачатия
(спонтанное/вспомогательное зачатие, требующее
использования
препаратов
для
овуляции/экстракорпоральное зачатие), курение
сигарет во время беременности, история болезни
хронической
гипертонии,
сахарный
диабет,
системная
красная
волчанка
или
антифосфолипидный синдром, семейный анамнез
ПЭ у матери пациентки и акушерский анамнез,
включая паритет (рожавшие/нерожавшие, если не
было предыдущей беременности во время или
после 24 недели), предыдущая беременность с ПЭ,
гестационный возраст на момент родов и масса тела
новорожденного при последней беременности, а
также интервал в годах между рождением
последнего ребенка и предполагаемой датой
зачатия текущей беременности. Рост матери
измерялся при первом посещении, а вес матери при
каждом посещении.
Результаты и обсуждение
В целях исследования кровообращения
между плодом и матерью при протекании
оптимальной беременности были осуществлены
анализы
ретроспективного
типа
данных
ультразвуковой
и
допплерографии.
Анализ
включал данные 368 беременных, которые были
исследованы с 11 по 40 недель беременности и у
которых был низкий риск развития преэклампсии
(ПЭ).
Ультразвуковая
допплерографи
я
проводилась
трансабдоминально,
получали
сагиттальный
срез
матки
и
определяли
цервикальный канал и внутренний зев шейки
матки. Впоследствии датчик осторожно наклоняли
из стороны в сторону и использовали цветное
картирование потока для идентификации каждой
UtA вдоль шейки матки и матки на уровне
внутреннего зева. После идентификации каждого
UtA использовали
импульсно-волновую
допплерографию с отверстием для отбора проб,
установленным на расстоянии 2 мм, чтобы охватить
весь сосуд. Следили за тем, чтобы угол воздействия
был <30°, а пиковая систолическая скорость
составляла>60 см/с, чтобы обследовалась МА, а не
дугообразная артерия. Когда три одинаковых
сигнала
были
получены
последовательно,
измерялся PI и рассчитывался средний PI левой и
правой
маточной
артерий.
Распределение
гестационного возраста при родах с ПЭ
определялось двумя компонентами: во-первых,
предшествующим распределением на основе
материнских
характеристик и,
во-вторых,
распределением
значений
UtA-PI
MoM
в
зависимости от гестационного возраста при родах у
беременностей, затронутых ПЭ. Женщин с риском
неблагоприятного исхода беременности обычно
выявляют на основании их клинического анамнеза
[17,18]. Скрининг только по материнскомуанамнезу
позволит выявить у трети женщин, у которых
разовьется преэклампсия, но он неэффективен у
нерожавших женщин, которые подвергаются
особому риску этого осложнения. В проспективном
исследовании с участием 8366 одноплодных
беременностей
Poonetal. исследовали роль допплера маточной
артерии в разработке прогностической модели
прогнозирования
ранней
преэклампсии. Показатели выявления ранней
преэклампсии,
поздней
преэклампсии
и
гестационной
гипертензии,
достигнутые
с
помощью модели, включающей только
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
ра
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
135
клинический анамнез (история преэклампсии,
хроническая гипертензия и способ зачатия) и
демографические данные матери (возраст, ИМТ и
этническая принадлежность), составили 47%, 41 %
и
31%
соответственно,
при
уровне
ложноположительных результатов 10%. У женщин,
у которых впоследствии развилась преэклампсия
или гестационная гипертензия, самый низкий,
средний, и наивысшего PI маточной артерии были
достоверно выше. Допплерография маточных
артерий в первом триместре улучшила частоту
выявления ранней преэклампсии до 81%, с
меньшими улучшениями до 45% и 35% для поздней
преэклампсии
и
гестационной
гипертензии
соответственно. Специфический для пациента риск
ранней и поздней преэклампсии и гестационной
гипертензии можно рассчитать на основе
материнского фактора, априорный риск и самое
низкое значение PI маточной артерии с
использованием
многомерной
регрессионной
модели [14], хотя другие авторы не обнаружили
существенной разницы в нижних, средних и
высоких индексах сопротивления маточных
артерий в чувствительности скрининга для
прогнозирования преэклампсии [14]. Включение
среднего артериального давления привело к
дальнейшему увеличению частоты выявления
ранней и поздней преэклампсии и гестационной
гипертензии до 89%, 57% и 50% соответственно.
В даннойработе мы включили изучение
кровотока в венозном протоке, в соответствие с
рекомендациямиFMF (F etalMedicineF oundation).
Венозный проток является очень важной частью
венозного кровообращения плода. Он играет
центральную роль в возврате венозной крови из
плаценты. Этот уникальный шунт переносит
хорошо насыщенную кислородом кровь из
пупочной вены через входное отверстие нижнего
предсердия через овальное окно. С помощью
допплерографии можно оценить кровоток в сосудах
плода, включая венозный проток.С целью
разработки
региональных
нормативных
процентильных значений таких как, венозного
протока и маточной артерии в зависимости от срока
гестации, была осуществлена нами у 368 пациенток
в 11-14 недель беременности. В конце первого
триместра беременности, ввиду диаметра сосуда
менее 2 мм, венозный проток в В-режиме не
визуализируется. С целью лоцирования сосуда
использовался цветное картирование, при котором
наблюдался
«алайзинг»
эффект,
куда
устанавливалось
окно
импульсно-волновой
допплерографии и изучался спектр кровотока с
измерением пульсационного индекса (рис. 1).
Для изучения плацентарной гемодинамики, в системе мать-плацента-плод, у женщин, изучили
количественные характеристики кровообращения в венозном протоке плода при беременности с
физиологическим течением (таб. 1).
Рис. 1. Оценка спектра кровотока в венозном протоке в конце первого триместра
беременности А-эхограмма норма, Б- эхограмма реверса
ПЕДИАТРИЯ
136
По
результатам
проделанной
работы
различие
показателей
венозного
протока
наблюдались в среднем две недели, имело прямую
корреляционную связь со сроком беременности.
В осуществленном исследовании были
выявлены значения скорости крови и значения
допплерографии по типу ИР, ПИ, в различных
сосудах кровообращения между матерью и плодом.
Конкретно, анализ проводился для ПМА, ЛМА,
венозного протока.
В результате исследования было выявлено,
что с увеличением срока беременности происходит
постепенное снижение пульсационных индексов и
индексов резистентности в маточных артериях. Это
свидетельствует
о
том,
что
сосудистое
сопротивление в этих сосудах уменьшается по мере
развития беременности. Такие изменения могут
быть связаны с адаптацией организма для
При
физиологическом
течении
беременности UTPI имело низкое значение, что
свидетельствовало о низком сопротивлении
кровотоку
в
результате
преобразования
обеспечения адекватного кровотока и питания
плода, учитывая его рост и развитие.После
идентификации
каждой
маточной
артерии
использовали импульсную допплерографию с
контрольным объемом 2 мм, чтобы покрыть весь
сосуд, угол был менее 30°. Важно, чтобы пиковая
систолическая скорость была больше 60 см/с, чтобы
обследовать маточную артерию, а не дугообразную
артерию.
Индекс
пульсации
=
(пиковая
систолическая
скорость
-
минимальная
диастолическая скорость) / средняя скорость
Левый сигнал имеет хороший конечный
диастолический поток (белая стрелка). Правая
форма волны показывает высокое сопротивление
потоку с ранним диастолическим вырезом (желтая
стрелка) и низким конечным диастолическим
потоком (белая стрелка) (рис. 2).
спиральных артерий из узких сосудов с высоким
сопротивлением в расширенные каналы с низким
сопротивлением,
региональные
нормативы
представлены в табл. 2.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Срок беременности (нед)
5-й процентиль
Медиана (50-й процентиль)
95-й процентиль
11
0,46
1,01
1,49
12
0,50
1,18
1,61
13
0,58
1,23
1,84
14
0,62
1,38
2,0
Таблица 1
Референсные значения ПИ в венозном протоке в сроках 11-14 нед беременности
Рис. 2. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях
137
Данные
дисперсионного
анализа
показывают, что статистически достоверные
различия, зарегистрированные в маточных артериях
в период с 11 по 40 неделю беременности, у женщин
с физиологическим течением беременности,
наблюдаются в среднем через 2 недели. Изменения
показателей пульсационных индексов артерий
пуповины регистрировались в среднем через одну
неделю, а показатели пульсационных индексов в
среднемозговой артерии плода регистрировались в
среднем через три недели.При физиологическом
течении беременности UTPI имело низкое значение,
что свидетельствовало о низком сопротивлении
кровотоку в результате преобразования спиральных
артерий
из
узких
сосудов
с
высоким
сопротивлением в расширенные каналы с низким
сопротивлением.
Литература
1.
P. I. Cavoretto, N. Salmeri, M. Candiani, A. Farina, Reference ranges of uterine artery pulsatility index
from first to third trimester based on serial Doppler measurements: longitudinal cohort study, Gynecology
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2023;(61)4:474-480.
2.
Noemi Salmeri, Antonio Farina, Massimo Candiani, Carolina Dolci, Giulia Bonavina, Caterina Poziello,
Paola Vigand, Paolo Cavoretto, Endometriosis and Impaired Placentation: A Prospective Cohort Study Comparing
Uterine Arteries Doppler Pulsatility Index in Pregnancies of Patients with and without Moderate- Severe Disease,
Diagnostics. 2022;(12)5:1024.
3.
PiengbulanYapan, SuphaphonTachawatcharapunya, SupitchayaSurasereewong, PiyatidaThongkloung, J
ulapornPooliam, Liona C. Poon, Tuangsit Wataganara, Uterine artery Doppler indices throughout gestation in
women with and without previous Cesarean deliveries: a prospective longitudinal case-control study, Scientific
Reports. 2022:25222-25232.
4.
Lin Wang, Jeffrey M. Cochran, Tiffany Ko, Wesley B. Baker, Kenneth Abramson, Lian He, David R.
Busch, VenkiKavuri, Rebecca L. Linn, Samuel Parry, Arjun G. Yodh, Nadav Schwartz, Non-invasive monitoring
of blood oxygenation in human placentas via concurrent diffuse optical spectroscopy and ultrasound imaging,
Nature Biomedical Engineering. 2022;(6)9:1017-1030.
5.
LCY Poon, I. Staboulidou, N. Maiz, W. Plasenciaи KH Nicolaides, «Гипертензивные расстройства во
время беременности: скрининг с помощью допплераматочной артериинасроке 11-13 недель», Ultrasound
in Obstetrics & Gynecology. 2009;(34)2:142-148.
6.
Jing Zhu, Jun Zhang, NurulSyazaRazali, Bernard Chern, KokHian Tan, Mean arterial pressure for
predicting preeclampsia in Asian women: a longitudinal cohort study, BMJ Open. 2020.
7.
Yuly Natalia Guzman, Montserrat Uriel, Alexandra Porras Ramirez, Ximena Carolina Romero, Uterine
Artery Pulsatility Index as a Pre-eclampsia Predictor in the 3 Trimesters in Women with Singleton Pregnancies,
RevistaBrasileira de Ginecologia e Obstetricia. RBGO Gynecology and Obstetrics. 2021;(43)12:904-910.
Срок беременности (нед)
5-й процентиль
Медиана (50-й процентиль)
95-й процентиль
11
1,16
1,75
2,65
12
1,08
1,71
2,51
13
1,02
1,54
2,33
14
0,91
1,35
2,20
Прогностическая
точность
допплерографии маточных артерий в первом
триместре лучше при выявлении преэклампсии с
ранним началом и ЗВРП, чем при позднем начале
заболевания. Чувствительность и специфичность
показателей допплерографии маточных артерий и
венозного
протока
для
прогнозирования
преэклампсии
в
группах
низкого
риска
варьируются от 34% до 76% и от 83% до 93%
соответственно.
Алгоритмы,
сочетающие
характеристики матери, допплеровскию маточных
артерий и венозного протока и биохимические
маркеры в первом триместре, повышают уровень
выявления преэклампсии с ранним началом до
более чем 90% при уровне ложноположительных
результатов 10%.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Таблица 2
Референсные значения ПИ в маточных артериях в сроках 11-14 нед беременности
ПЕДИАТРИЯ
138
8.
J. Semmler, C. Garcia-Gonzalez, A. Sanchez Sierra, M. Gallardo Arozena, K. H. Nicolaides, M.
Charakida, Fetal cardiac function at 35-37 weeks' gestation in pregnancies that subsequently develop preeclampsia,
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2021;(57)3:417-422.
9.
PI Cavoretto, A Farina, R Miglio, G Zamagni, S Girardelli, V S Vanni, D Morano, S Spinillo, F Sartor, M
Candiani, Prospective longitudinal cohort study of uterine arteries Doppler in singleton pregnancies obtained by
IVF. ICSI with oocyte donation or natural conception, Human Reproduction. 2020.
10.
Selvaraj Lakshmy, ThasleemZiyaulla, Nity Rose, The need for implementation of first trimester screening
for preeclampsia and fetal growth restriction in low resource settings, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine. 2020;(34)24:4082-4089.
11.
Leilani L. Santos, Dagmar Wertaschnigg, Daniel L. Rolnik, Fabricio Da Silva Costa, Argyro Syngelaki,
Evdokia Dimitriadis, Kypros H. Nicolaides, Serum leukotriene B4 and hydroxyeicosatetraenoic acid in the
prediction of pre-eclampsia, Placenta. 2020; 10:7.
12.
David Wright, Alan Wright, Kypros H. Nicolaides, The competing risk approach for prediction of
preeclampsia, American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019; 11:1247.
13.
Ing Zhang, Luhao Han, Wei Li, Qiaobin Chen, Jie Lei, Min Long, Weibin Yang, Wenya Li, Lizhen Zeng,
Sifan Zeng, Early prediction of preeclampsia and small-for-gestational-age via multi-marker model in Chinese
pregnancies: a prospective screening study, BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;(19)1:2455-2458.
14.
Vanessa R Kay, Matthew T Ratsep, Ernesto A Figueiro-Filho, B Anne Croy, Preeclampsia may influence
offspring neuroanatomy and cognitive function: a role for placental growth factor^, Biology of Reproduction 2019.
15.
Luis Rezende, Karina Rezende, MirianGuimaraes, Andre Luiz Dourado, Fabio da Matta, Joffre Amim
Junior, Rita Bornia, Evaluation of fetal medicine foundation algorithm in predicting small-for-gestational-age
neonates, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019;(34)6:876-882.
16.
K. H. Nicolaides, D. Wright, Re: Prediction of pre-eclampsia: review of reviews, Ultrasound in Obstetrics
& Gynecology. 2019;(54)4:564-565.
17.
Giulia Masini, Chiara Tordini, AnnamariaPietrosante, Claudia Gaini, Mariarosaria Di Tommaso, Lucia
Pasquini, Prediction of pregnancy complications by second-trimester uterine artery Doppler assessment in
monochorionic twins, Journal of Clinical Ultrasound. 2019%(47)7:399-404.
18.
VesnaFabjan-Vodusek, Kristina Kumer, JoskoOsredkar, Ivan Verdenik, KsenijaGersak, Tanja Premru-
Srsen, Correlation between uterine artery Doppler and the sFlt-1. PlGF ratio in different phenotypes of placental
dysfunction, Hypertension in Pregnancy. 2018:1-9.
19.
Ахмедова, Дилором Ильхамовна, Т. О. Даминов, and Ш. А. Агзамова. "Клинико-диагностические
особенности основных синдромов у детей при внутриутробном инфицировании TORCH." Детские
инфекции 8.1 (2009): 29-31.
20.
Акрамова, Х. А., and Д. И. Ахмедова. "Характерные особенности плацентарного фактора роста при
задержке внутриутробного развития плода." Педиатрия 3-4 (2014): 29-31.
21.
Akcura, F., D. Ahmedova, and P. Menlikulov. "Health For All: A Key Goal for Uzbekistan in the New
Millennium." Tashkent: United Nations Development Programme (2006).
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
