343
В настоящее время оценка размеров легких
плода
осуществляется
визуально
при
ультразвуковом исследовании субъективно [2].
Компрессию и связанную с ней гипоплазию легких
диагностируют по наличии дополнительных
объемных образований в легких и смещения
средостения. Субъективны также оценка степени
смещения средостения и гипоплазии легких [2,3].
В
периодической
литературе
по
исследованию размеров легких плода были
представлены единичные публикации. Одними из
первых работ, посвященных данной теме были
исследования групп F. Bahlmann и E. Merz [5,11].
Авторы представили данные кривых роста
соотношения окружности грудной клетки и
продольного и поперечного диаметров грудной
клетки в зависимости от срока беременности. При
измерении
размеров
легких
авторы
ориентировались от внутреннего контура грудной
клетки, что не отражает истинные размеры легких
при компрессии легких в случаях с диафрагмальной
грыжей или плевральным выпотом.
Программное обеспечение вычисления
объема легких, разработанное T.J. D'arcy и
соавторами [6] в настоящее время не используется
в виду недоступности данного продукта, а также
использования крайне малочисленного количества
пациентов (всего 12 пациенток).
В работе А. М. Стыгар и Н.И. Кохно [3] на
основании
полученных
биометрических
показателей роста легких плода была разработана
формула определения их объема: V = ДЛ • ШЛ •
ПЗРЛ / 2, где V - объем легкого, мл; ДЛ - длина
легкого, мм; ШЛ - ширина легкого, мм; ПЗРЛ -
передне
задний
размер
легкого,
мм.
Представленные в работе данные биометрических
параметров легких плода показали наличие их
зависимости от срока беременности. Выявлено
преобладание размеров правого легкого плода над
левым легким на протяжении всего периода
беременности.
А. Metkus и соавт. [12] в качестве
предиктора выживаемости впервые использовали
соотношение
площади
правого
легкого
к
окружности головы (Lung-to-Head-Ratio (LHR)),
авторы рассчитывали данный индекс 55 плодам с
диафрагмальной грыжей и проанализировали их
исходы. Общая выживаемость составила 65%.
При постановке диагноза после 25 недель
беременности, выживаемость составляла 100%, до
25 недель этот показатель составлял 56%,
(р<0,005).
Все
пять
новорожденных
с
соотношением легкого к голове менее 0,6 умерли.
Выживаемость составила 100% для тех, у кого этот
показатель был больше 1,35, при промежуточном
показателе от 0,6 до 1,35 выживаемость составила
61%
(р<0,001).
Выживаемость составила 100% при отсутствии в
грудной клетке печени (10 из 10), выход печени в
грудную клетку снижала выживаемость до 56%
(р<0,05).
G. Lipshutz и соавт. [10] в 1997 году для
определения гипоплазии легких также был
использован соотношение размеров легких к
размерам головы. Результаты работы показали
общую выживаемость 47%, при этом соотношение
размеров правого легкого к размерам головы
колебался от 0,62 до 1,86. При соотношении менее
1,0 (n=3) не выжил ни один пациент, все младенцы
с соотношением более 1,4 выжили (n=4), значения
от 1,0 до 1,4 проявились с выживаемостью 38%
(n=8). В целом у выживших средний показатель
соотношения размеров легких к размерам головы
составлял 1,4 ± 0,33, а у не выживших - 1,05 ± 0,3
(P<0,05). Авторы пришли к выводу, что
соотношение размеров правого легкого к голове
является точным показателем в прогнозировании
неонатального исхода у пациентов с левосторонней
диафрагмальной грыжей.
R.L. Keller и соавт. [9] в 2003 году также
оценили соотношение размеров легкого и головы
плода в качестве предиктора выживаемости при
диафрагмальной грыже. Авторы оценили исходы 56
плодов с левосторонней диафрагмальной грыжей, у
40 из которых было проведено стандартное
оперативное лечение после рождения, у 16 -
внутриутробная окклюзия трахеи. Результаты
исследования показали высокую надежность
соотношения размеров легких к размерам головы
плода, как предиктора по выживаемости младенцев.
J. Jani и соавт. [8] в мультицентровом
исследовании 184 плодов с диафрагмальной
грыжей пришли к выводу, что у плодов с выходом
в грудную клетку печени (n=86) индекс
соотношения площади легкого к окружности
головы был решающим предиктором смертности.
Курбанова В.В.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ ЛЕГКИХ У ПЛОДА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников
Республиканский центр «Скрининг матери и ребенка»
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
При значении индекса < 0,7 смертность достигала
100%, при индексе <0,9 вероятность выживания
составляла 15%, при показателе > 1,6 - выше 80%.
Авторами был сделан вывод, что в группе плодов
без выхода печени в полость грудной клетки (n=98)
величина индекса площади правого легкого к
окружности головы не играет существенной роли
относительно смертности. Здесь вероятность
выживания составляет в среднем 76,5%.
По мнению Кохно Н.И. [2] при показателях
индекса с неблагоприятным исходом для плода и
новорожденного имелись наблюдения, которые
выживали при адекватном хирургическом лечении
и пришли к выводу, что данные индексы не могут
считаться летальными. Также существенным
недостатком данного индекса является то, что
данное соотношение не применимо при секвестре,
КАПРЛ, при объемных образованиях грудной
клетки.
По данным Кохно Н.И. и соавт. [2,3]
возможность измерить размеры легких появляется
с 13 нед беременности и уже с ранних сроков
беременности объем правого легкого в 1,5 раза
превалируют объема левого легкого. В данном
исследовании объем правого легкого в 13 нед
составил 0,5 мл (0,2-3,1 мл), левое - 0,3 (0,1-0,7 мл).
В конце II триместра, в 26-27 нед беременности
объем правого легкого достигает 25,3 мл (18,5-33,1
мл), а левого легкого 17,3 мл (10,7-26,6 мл). К концу
III триместра беременности объемы легких
составляют: правого
80,5
мл (53,3-113,0), левого - 50,7 мл (29,5-84,0 мл)
[2].
Кохно Н.И. и соавт. [2] предложили
оценивать легочной индекс - соотношение объема
правого легкого к левому и при значении данного
индекса менее 1,2 и более 1,8 считать нарушением
развития легких плода, т.е. при значении индекса
менее 1,2 диагностируется гипоплазия правого
легкого и / или гиперплазия левого легкого, апри
значении соотношения объема легких более 1,8
диагностируется гиперплазия правого и / или
гипоплазия левого легкого. Данный индекс, авторы
предлагают
использовать
в
скрининговых
исследованиях плода. Недостатком данного метода
является субъективность оценки гипоплазии одного
легкого/либо гиперплазия второго легкого, т.е. нет
четких критериев патологии.
Для оценки степени гипоплазии легких
создана компьютерная система расчета: «The
Lungarea to Head circumference Ratio» (LHR), «The
Observed/ expectedlung-to-headratio» (o/ eLHR), and
«The Quantitative Lunglndex» (QLI) perinatology.com
[2,3]. Сущность способа состоит в том, что
используют площадь легкого к окружности головы
(LHR) как основной показатель для прогноза жизни
плода с летальной гипоплазией легких, при расчете
уделяют внимание сроку гестации, отмечают
наличие
диафрагмальной
грыжи.
Однако,
недостаток данного способа в том, что для
диагностики используют только ультразвуковые
данные,
низкая
чувствительность
расчета
летальной
гипоплазии
легких
плода
при
использовании лишь одного ультразвукового
показателя.
Также
способ
определения
соотношения площади контралатерального легкого
и к окружности головы при измерении площади
легкого обладает следующими недостатками: при
использовании данного способа прогнозирования
размеры
легких
оцениваются
с
помощью
косвенных параметров - только переднезаднего
размера и ширины в одной плоскости сечения без
учета их высоты, что не позволяет точно вычислить
истинные объемы легких плода. В связи с этим
прогноз
развития
гипоплазии
легких
у
новорожденного по такой методике возможно не
представляется достаточно точным [2,3].
А.Н. Чуканов и И.В. Тихоненко [4]
предложили
использовать
объем
контралатерального легкого при диафрагмальной
грыже вместо площади легкого, при этом в режиме
трехмерной визуализации определяется объем
контралатерального легкого плода, измеряется
длина окружности головы плода в абсолютных
величинах, после чего определяется соотношение
измеренного
объема
контралатерального легкого плода к длине
окружности головы плода. Авторы приводят
данные, при которых прогнозирование наличия
первичной
легочной
гипертензии
у
новорожденного с левосторонней диафрагмальной
грыжей допустимо при численном значении
соотношения менее 11,9, а при правосторонней
диафрагмальной грыже численном значении
соотношения менее 9,9. Также группой соавторов
И.С. Абельским, А.Н. Чукановым, И.В. Тихоненко
(Республика Беларусь, 2012 г.) были разработаны
региональные нормативы значений объема легких
плода от 20 до 37 нед гестации [4]. Так, в 20 нед
беременности объем правого легкого составил в
среднем 5,4 см
3
(10-90 процентильные значения ДИ
4,3-6,8 см
3
), левого легкого - 4,7 см
3
(ДИ 3,66,1 см
3
),
общего объема - 10,0 см
3
(ДИ 8,0-12,5 см
3
). В 26 нед
гестации вышеуказанные показатели составили
16,2 см
3
(ДИ 12,8 - 20,4 см
3
), 13,7 см
3
(ДИ 10,3 - 17,1
см
3
), 29,7 см
3
(ДИ 23,7 -
37.6
см
3
), а в 37 нед - 46,1 см
3
(ДИ 36,8 - 58,1 см
3
),
37,3 см
3
(ДИ 29,4 - 47,1 см
3
), 84,4 см
3
(ДИ 66,8 -
106.6
см
3
), соответственно [4].
В работе Косовцовой Н.В. и соавт. [1]
ультразвуковым методом оценивали индекс
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
ро
ж
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
344
345
соотношения площади легкого к окружности
головы, а также наличие или отсутствие печени в
полости грудной клетки. Дополнительно также
использовали магнитно-резонансную томографию
(МРТ) в оценке объема легких. Чувствительность
использования только индекса соотношения
площади легкого к окружности головы составила
71,4%, специфичности - 85,7%. положительная
прогностическая значимость -
83,3%,
отрицательная прогностическая значимость - 75%,
эффективность -
78,5%. При значениях
соотношения площади легких к окружности головы
менее 1,0 в сроке беременности 18-21 нед
чувствительность показателя составила 77%,
специфичность - 67%, эффективность - 75%.
Использование значения расчета общего объема
при МРТ легких в сроке беременности 25-26 нед
гестации менее 69,3% от 5 перцентиля должного
нормативного
значения
определило
чувствительность критерия 90%, специфичность -
67% и эффективность 90%. Определение наличия
печени
в
грудной
клетке
определила
чувствительность - 71%, специфичность - 100% и
эффективность - 80%. Также авторами в работе
были представлены данные площади обоих легких
в норме и были разработаны нормативные значения
вышеуказанного индекса в сроках от 22 до 32 нед
беременности. Значения общего объема легких,
рассчитанные методом МРТ в 20-21 нед гестации
составили в среднем 46,5 см
3
(5 и 95 процентильные
значения диагностического интервала ДИ 8,71-
108,0 см
3
), в 25-26 нед гестации 26,1 см
3
(ДИ 19,9-
32,8 см
3
) и в 35-38 нед беременности 73,2 см
3
(ДИ
49,6-120,7 см
3
), соответственно [1].
Для определения прогноза при гипоплазии
легких в связи с диафрагмальной грыжей A.M.
Hubbard и соавт. [7] была использована МРТ у трех
пациенток во время беременности от 20 до 32 нед
гестации.
Результаты
были
сравнены
с
ультразвуковой диагностикой. Анализ данных
показал, что наличие печени в грудной клетке в
двух
исследованиях
при
ультразвуковом
исследовании были пропущены. МРТ показал более
лучшие результаты в уточнении наличия печени в
грудной клетке [7].
Таким
образом,
анализ
данных
периодической литературы показал, что при
ультразвуковой оценке размеров легких плода
используются различные параметры: площадь
поперечного сечения легкого, объем легкого, а
также различные индексы, такие как соотношение
объема легких между собой, площади легкого к
окружности
головы
и
т.д.
Кроме
того
представленные
данные
объема
легких
существенно разнятся у различных авторов и не
представляется возможность сравнения этих
данных. В связи с чем, возникает необходимость
новых исследований по определению критериев
оценки размеров легких, разработке нормативных
значений, а также предикторов возможных
неблагоприятных
исходов
смертности
при
гипоплазии легких плода при их компрессии,
связанных
с
диафрагмальной
грыжей,
гидротораксом,
различными
кистозными
и
солидными образованиями в полости грудной
клетки.
Литература
1.
Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Потапов Н.Н., Маркова Т. В. Внутриутробная коррекция
диафрагмальной грыжи. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2014;(13)1:45-48.
2.
Кохно Н. И., Стыгар А. М. Способ ультразвуковой диагностики нарушений развития легких плода. 2006.
3.
Стыгар А. М., Ыохно Н. И. Ультразвуковая биометрия легких плода. SonoAce-International. 2003;11:1-3.
4.
Чуканов А.Н., Тихоненко И.В. Врожденная диафрагмальная грыжа у плода: диагностика, дифференциация
и прогноз. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2019;(9)6:694-706.
5.
Bahlmann F., Merz E., Hallermann C., Stopkuchen H., Kramer W., Hoffman M. Congenital diaphragmatic hernia:
ultrasonic measurement of fetal lung to predict pulmonary hypoplazia. Ultrasound. Obstet.Gynecol.
1999;(14)3:162-168.
6.
D'arcy T.J., Hughes S.W., Chiu W.S., Clark “. Saunders J., Maxwell D. Estimation of fetal lung volume using
enhanced 3 - dimensional ultrasound: a new method and first result. Br.J.Obstet. Gynecol. 1996;(103)10:1015-
1020.
7.
Hubbard A.M, Adzick N.S, Crombleholme T.M. Left-sided diaphragmatic hernia: value of prenatal MR imaging
in preparation for fetal surgery. Radiology.1997;203:636-640.
8.
Jani J., CannieМ., Sonigo Р., Robert Y., Moreno О., Benachi А., Vaast Р., GratacosЕ. Value of prenatal magnetic
resonance imaging in the prediction of postnatal outcome in fetuses with diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2008;32:793-799.
9.
Keller R.L., Glidden D.V., Paek B.W. The lung-to-head ratio and fetoscopic temporary tracheal occlusion:
prediction of survival in severe left congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:244-
253.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
ро
ж
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
ро
ж
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
ПЕДИАТРИЯ
10.
Lipshutz G., Albanese C., Feldstein V., Jennings R., Housley H., Beech R., Farrell J., Harrison M. Prospective
analysis of lung-to-head ratio predicts survival for patients with prenatally diagnosed congenital diaphragmatic
hernia. J Pediatr Surg. 1997;32:1634-1636.
11. Merz E., Wellek S., Bahlmann F. Normal ultrasound curves of fetal osseous thorax and fetal lung. Geburtshilfe
Frauenheilkd. 1995;(55)2:77-82.
12. Metkus A., Filly R., Stringer M., Harrison M., Adzick N. Sonographic predictors of survival in fetal
diaphragmatic hernia. J. Pediatr Surg. 1996;31:148-152.
13. Ахмедова, Д. И., Д. Т. Ашурова, and Г. А. Арифова. "Факторы риска развития синдрома бронхиальной
обструкции у детей раннего возраста." Педиатрия 2-3 (2000): 52-53.
14. Акрамова, Х. А., and Д. И. Ахмедова. "Характерные особенности плацентарного фактора роста при
задержке внутриутробного развития плода." Педиатрия 3-4 (2014): 29-31.
15. Ahmedova, D. I., and Rahimjanov Sh A. Growth. "development of children. Methodical recommendation."
(2006): 3-82.
16. Хакимова, Г. Г., et al. "Казуистический случай лечения диссеминированного мелкоклеточного рака
легких." Фарматека 8 (2017): 19-20.
