128
Список литературы:
1.
Алимова, Д. М., and У. А. Шукурова. "Перекисное окисление и
антиоксидантная система слюны у больных рецидивирующим афтозным
стоматитом."
Врач-аспирант
41.4.2 (2010): 265-269.
2.
Vladimirovich, Melkumyan Timur, and Dadamova Anjela Danilovna.
"EFFICACY OF DIFFERENT ETHANOL WET BONDING TECHNIQUES: AN
EXPERIMENTAL STUDY IN HUMAN TEETH."
The 5th International scientific
and practical conference “Science and education: problems, prospects and
innovations”(February 4-6, 2021) CPN Publishing Group, Kyoto, Japan. 2021.
1073 p.
. 2021.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА В ОБЛАСТИ ВИТАЛЬНЫХ И
ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДОВ
БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА СМЕШАННОЙ СЛЮНЫ
Гасанова З.Т., Янушевич О.О., Вавилова Т.П.
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова
При хроническом пародонтите (ХП) костная ткань пародонта
претерпевает необратимые патологические изменения, связанные с постоянно
протекающими в ней процессами резорбции. Триггерным механизмом в
возникновении последних является метаболический сдвиг в мягких и
минерализованных пародонтальных тканях, который поддерживается
постоянным балансом между взаимодействием антигенов бактериальной
флоры с иммунологическими и генетической факторами. Однако даже после
устранения этиологических факторов на фоне проводимого лечения эти
процессы полностью не ликвидируются, способствуя переходу заболевания в
хроническое течение.
Кость - специализированная соединительная ткань, баланс в которой
поддерживается постоянно протекающими в ней процессами моделирования
и ремоделирования. Оба этих процесса тесно взаимосвязаны и
рассматриваются с позиций функционирования двух основных популяций
остеогенных клеток: остеобластов и остеокластов. Последние реализуют свои
функциональные эффекты посредством воздействия на них системных и
локальных факторов регуляции, а также сигнальных путей. Одна из ключевых
ролей в понимании процессов регуляции костной реконструкции принадлежит
цитокиновой системе рецептора активатора ядерного фактора каппа-0
(RANK), его лиганда (RANKL) и остеопротегерина (OPG), отвечающей за
остеокластогенез, резорбцию и ремоделирование костной ткани.
При повышенной продукции RANKL происходит увеличение костной
резорбции. Соединение RANKL с RANK - рецептором, расположенным на
мембранах клеток-предшественниц остеокластов, приводит к его активации.
Активизированные рецепторы RANK воздействуют на транскрипционный
129
фактор каппа-Р, через связанный с рецептором протеин рецептора фактора
некроза опухоли TNF (TRAF 6), сопряженного с RANK, повышая при этом
экспрессию ядерного фактора транскрипции, активирующего ядерный фактор
Т- лимфоцитов (NFATcl), являющимся белком инициатором резорбции
костной ткани. Одновременно с этим остеобласты продуцируют
макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF), который
активирует
внутриклеточную
тирозинкиназу,
посредством
чего
осуществляется пролиферация и дифференцировка клеток-предшественниц
остеокластов - моноцитов, макрофагов, преостеокластов.
OPG является членом семейства TNF и представляет собой основной
секреторный гликопротеин, содержащий N-концевые домены (домены 1 - 4),
два гомологичных домена (домены 5 и 6) и С-концевой гепарин-связывающий
домен (домен 7), который представлен в 60-кД мономерной форме и
дисульфидными связями в гомодимерной форме 120 кДа. OPG продуцируется
различными тканями органов сердечно-сосудистой системы (сердце, артерии,
вены), легкими, печенью, почками, кишечником и костной тканью, а также
кроветворной и иммунной системой. Рецепторы к OPG расположены на
остеобластах, лимфоцитах и преостеокластах. В тканях ротовой полости OPG
синтезируют фибробластные клетки волокон периодонта, десны, пульпы зуба,
а также клетки эпителия слизистой оболочки.
Одним из регуляторов белковой природы, ответственным за
остеобластогенез, является фактор роста фибробластов - 2 или основной
фактор роста фибробластов (FGF-2/bFGF). В частности, FGF-2 оказывает
влияние на стволовые клетки - предшественники остеобластов, поддерживая
их дифференциальный потенциал и клеточную пролиферацию. FGF-2 — это
полипептид, состоящий из 146 аминокислот, имеющий молекулярную массу
16,5—18,2 кДа и оказывающий митогенное действие на клетки тканей
нейроэктодермального и мезодермального происхождения. Он является
одним из наиболее важных проангиогенных медиаторов, стимулирует деление
фибробластов, сосудистых эндотелиальных клеток и кератиноцитов in vitro,
формирование новых сосудов, грануляционной ткани, эпидермальную
регенерацию in vivo, участвующих в заживлении ран.
Но, несмотря на очевидность этиопатогенетических процессов резорбции
костной ткани пародонта и ее регуляторных механизмов, сегодня все чаще
обсуждается проблема необходимости депульпирования зубов при ХП в
качестве фактора оптимизации метаболизма костной ткани пародонта.
Доказано,
что
при
ХП
пульпа
становится
частью
сложного
патоморфосиндромокомплекса - эндо-пародонтального поражения (ЗИП).
Одним из его проявлений является первичное поражение пародонта со
вторичным вовлечением пульпы, где последняя неизбежно претерпевает
различные изменения структуры и функции. Существует точка зрения, что
подобная пульпарная инфекция, мигрируя центробежным путем к
окружающим тканям, неизбежно будет оказывать негативное влияние на
регенеративные процессы в костной ткани пародонта. Ввиду этого была
выдвинута гипотеза о необходимости эндодонтического лечения зубов до
130
начала пародонтальной терапии в качестве элиминирующего и
препятствующего распространению микробных агентов фактора.
Тем не менее, вопреки этому мнению рядом исследований доказано, что
лечение корневых каналов ухудшает регенеративные процессы пародонта.
Более
того,
костная
ткань
пародонта
депульпированных
зубов
характеризуется снижением выносливости к нагрузке, что также
подтверждает негативное влияние эндодонтического лечения на окружающую
костную ткань.
Однако существуют данные, свидетельствующие об отсутствии влияния
лечения корневых каналов на исход заживления ран пародонта.
Несмотря на освещенность этой тематики в литературе, объективных
доказательств в пользу этих точек зрения недостаточно. Так, невозможность
проведения гистоморфометрических исследований блок-биопсий
зубочелюстных сегментов на людях значительно усложняет объективную
оценку проведенных лечебных манипуляций. Очевидно, что доказательная
база подобных клинических случаев нуждается в проведении новых
неинвазивных методов для выявления степени патологических изменений в
костной ткани пародонта в области витальных и депульпированных зубов. В
этой связи, исследование биохимических показателей смешанной слюны при
ХП является перспективным направлением, которое позволяет оценивать
процессы ремоделирования альвеолярной костной ткани при различном
состоянии ткани пульпы, а также отслеживать эффективность проводимого
лечения. Наиболее актуальным в этом отношении, на наш взгляд, является
определение важнейших маркеров ремоделирования костной ткани - лиганда
рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANK-ligand, RANKL),
связанного с ним белка остеопротегерина (OPG, osteoprotegerin). Также
недостаточно изученным является определение в смешанной слюне при ХП
основного фактора роста фибробластов - FGF-2. Определение вышеуказанных
параметров смешанной слюны при лечении пациентов с ХП должно внести
ясность в отношении вопроса о регенерации альвеолярной костной ткани при
различном статусе пульпы зубов.
Цель исследования:
изучить содержание растворимого активатора
фактора нуклеации каппа В лиганд, остеопротегерина и основного фактора
роста фибробластов в смешанной слюне для оценки результатов
хирургического лечения больных с хроническим пародонтитом тяжелой
степени в области зубов с витальной пульпой и после эндодонтического
лечения.
Материалы и методы:
Было проведено комплексное обследование и
лечение 22 пациентов (9 человек (40,91%) - женщины, 13 человек (59,09%) -
мужчины)) с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени
и 30 вертикальными дефектами костной ткани пародонта. Критериями
включения пациентов в исследование служили: возраст - 18 - 65 лет, наличие
клиникорентгенологически
подтвержденного
диагноза
хронический
генерализованный пародонтит тяжелой степени; наличие минимум одного
вертикального костного дефекта пародонта глубиной 5мм и более; наличие в
131
области операции зубов с одинаковым статусом пульпы; отсутствие
выполнения других хирургических методов лечения на пародонте в период
участия в исследовании; наличие подписанного информированного
добровольного
согласия
пациента;
отсутствие
аллергологической
отягощенности. Критериями невключения служили беременность; отказ от
принятия участия в исследовании; наличие в области операции зубов с
различным статусом пульпы; аллергологическая отягощенность.
Комплекс диагностических мероприятий включал в себя сбор жалоб,
анамнестических данных, осмотр полости рта, рентгенологическое
исследование. Для оценки гигиенического статуса и состояния тканей
пародонта использовали индекс гигиены полости рта Oral Hygienic Index
Simplified - OHI-S (J. Vermillion, 1964) и пародонтальный индекс Рассела - PI
(Russel A., 1956). Величину потери пародонтального прикрепления
определяли градуированным зондом в трех точках с вестибулярной и
оральной сторон зуба согласно индексу CAL (Clinical Attachment Loss).
Степень патологической подвижности зубов определяли по шкале Miller M.
(1979) в модификации Fleszar T.J. et al (1980).
Далее следовал пародонтологический этап лечения, который начинали с
удаления наддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового
наконечника «Sirosonic L» (Sirona, Швейцария), процедуру снятия зубных
отложений с поверхности корня и ее последующим сглаживанием - Scaling &
Root Planning (SRP). При сохранении патологической подвижности зубов
лечение продолжали выполнением процедуры шинирования, окклюзионные
супраконтакты удаляли в процессе избирательного пришлифовывания зубов.
После купирования воспалительного процесса в пародонте в условиях
оптимальной гигиены полости рта приступали к выполнению хирургического
этапа лечения.
Всем больным проводили оперативное вмешательство в виде лоскутной
операции по модифицированной методике Цешинского - Видман - Неймана.
В ходе оперативного вмешательства использовали методику направленной
костной регенерации (НКР) с применением остеопластического материала
«Bio - Oss» (Geistlich Biomaterials, Щвейцария).
До начала пародонтологического этапа лечения и за три месяца до
хирургического лечения части больным по показаниям выполняли
эндодонтическое лечение зубов с использованием машинной файловой
системы ProTaper Universal (Dentsply/Maillefer), ирригацией 3% р-ром
гипохлорита натрия с последующим пломбированием корневых каналов
методом латеральной конденсации гуттаперчи (гуттаперчевые штифты Meta
Biomed, Южная Корея; силер AH Plus, Dentsply).
Все пациенты в зависимости от статуса пульпы зубов были разделены на
две группы: I группа - исследуемые с витальными зубами, II группа -
исследуемые с зубами с состоянием после эндодонтического лечения. Группу
контроля составили 10 практически здоровых пациентов обоего пола, без
патологии пародонта и с санированной полостью рта. Дизайн исследования
представлен в таблице 1 (табл.1).
132
Табл.1.
Дизайн исследования.
Хронический пародонтит тяжелой степени (n=22)
I Витальная пульпа (n=12)
II Состояние после эндодонтического
лечения
(n=10)
Для исследования содержания маркеров ремоделирования проводили
сбор смешанной слюны натощак в одни и те же утренние часы после чистки
зубов. Пациентов предупреждали, чтобы до сбора слюны они не курили и не
пили газированную воду. Забор биоматериала осуществляли без стимуляции,
путём сплевывания в пластиковую градуированную пробирку объемом 10мл
в течение 5 минут. Пробирки с образцами до начала исследования хранили в
замороженном состоянии при t = - 30°С. Полученную слюну после
однократного размораживания переливали в пробирки типа «Эппендорф» и
центрифугировали в течение 15 мин. при 3000 об/мин. Автоматическими
пипетками убирали надосадочную жидкость - супернатант, в котором
иммуноферментным методом определяли содержание sRANKL, OPG, FGF - 2.
Для расчета показателей использовали калибровочные кривые, с помощью
которых полученные данные выражали в пг/мл.
Количество sRANKL, OPG, FGF - 2 определяли на иммуноферментном
анализаторе Personal Lab ADALTIS c использованием готовых наборов
реактивов FREE soluble RANKL High Sensitivity (Biomedica Slovakia S.R.O.,
Австрия), FREE soluble Osteoprotegerin High Sensitivity (Biomedica Slovakia
S.R.O., Австрия), Human FGF basic Quantikine ELISA Kit (R&D Systems,
США).
Забор биологического материала производился непосредственно до
хирургического вмешательства и через 3, 6, 12 месяцев после операции.
Статистическая обработка данных производилась с помощью программы
IBM SPSS Statistics 19.0, MS Office Word 2010. Достоверными считались
значения при р<0,05.
Результаты и обсуждение:
Анализ представленного клинического
материала показал, что до начала лечения у пациентов обеих групп согласно
индексу OHI-S показатели гигиенического статуса полости рта
соответствовали неудовлетворительному уровню гигиены, а значения индекса
PI были повышенными (p<0,5). Значения величины потери пародонтального
прикрепления в обеих группах были равнозначными без прослеживаемой
тенденции к изменению в зависимости от витальности зубов (p>0,5).
Патологическая подвижность зубов соответствовала I-II степени в обеих
группах сравнения (табл.2).
133
Табл.2.
Результаты клинического обследования пациентов до лечения
(M±m)
Клинический
показатель
I (n=12)
II (n=10)
Контрольная (n=10)
OHI - S
2,56±0,07*
2,74±0,14*
1,54±0,30
PI
3,45±0,39*
3,55±0,47*
0
CAL (мм)
5,5±0,5
5,8±0,4
-
Патологическая
подвижность Зуба
I-II
I-II
-
Примечание: *достоверность различий исследуемого показателя между
группами сравнения составила p<0,05
До хирургического лечения в смешанной слюне пациентов обеих групп
выявлена высокая активность sRANKL и OPG по сравнению со значениями
контрольной группы. Доказано, что содержание sRANKL в слюне прямо
пропорционально степени тяжести пародонтита и при его тяжелой степени
превышает 3 пг/мл. Полученные нами данные подтверждают эти
исследования: содержание sRANKL в группе I составило 3,43±0,29пг/мл, в
группе II - 3,88±0,56 пг/мл (табл.3). При этом тенденции к достоверному
изменению содержания sRANKL в зависимости от состояния ткани пульпы
нами выявлено не было (p>0,05) (табл.3).
Количество OPG в слюне пациентов с пародонтитом значительно выше
содержания sRANKL. Полученные значения этого белка в группе I составили
11,03±0,86, в группе II - 11,30±0,88 пг/мл без достоверных колебаний в
зависимости от витальности зубов (p>0,05) (табл.3).
Содержание FGF-2 до начала лечения нами выявлено не было ни в одной
из групп сравнения.
134
Следует отметить отсутствие содержания sRANKL, OPG и FGF-2 в
смешанной слюне лиц контрольной группы (табл.3).
Табл.3.
Содержание sRANKL и OPG (пг/мл) в смешанной слюне
пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжёлой степени
до лечения (M±m)
Группа
Показатель
sRANKL
OPG
I
3,43±0,29*
11,03±0,86*
II
3,88±0,56*
11,30±0,88*
Контрольная группа
-
-
Примечание: *р - показатель, рассчитанный между группами сравнения
После хирургического лечения в группах пациентов с витальной пульпой
и после эндодонтического лечения количество sRANKL в смешанной слюне
понижается без достоверной зависимости от статуса пульпы зубов (p>0,05), но
не достигает значений контрольной группы (табл.4).
Содержание OPG в смешанной слюне после проведённого лечения в
группах сравнения имело тенденцию только к понижению, но оставалось
повышенным по сравнению со значениями этого протеина в контрольной
группе (табл.4).
Содержание FGF-2 после проведенного лечения в исследуемых группах
на всех сроках наблюдения остается не выявленным (табл.4). Однако следует
отметить появление этого пептида у одного пациента в каждой из групп
сравнения к 3 месяцу после хирургического вмешательства, значения которого
вариьировали в пределах от 3,69 до 8,07 пг/мл. Подобные изменения
свидетельствуют об активно протекающих процессах регенерации в
пародонте витальных и депульпированных зубов.
Табл.4.
Содержание sRANKL и OPG (пг/мл) в смешанной слюне
пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжёлой степени
после лечения.
(M±m)
Показатель
Группа
С]
оки наблюдения
3
месяца
6
Месяцев
12 месяцев
sRANKL
I
2,58±0,23*
1,55±0,23*
0,81±0,14*
II
2,79±0,57*
1,88±0,53*
0,98±0,29*
135
OPG
I
12,25±0,82*
8,93±0,50*
6,98±0,57*
II
12,19±0,87*
7,42±0,85*
5,70±0,53*
Примечание: *р - показатель, рассчитанный между группами сравнения
Очевидно, полученные нами данные о равнозначно повышенном
количестве sRANKL в смешанной слюне в исследуемых группах сравнения
свидетельствуют об активации клеток моноцитмакрофагальной линии, с
одинаковой степенью функционирования у пациентов с витальной пульпой и
после эндодонтического лечения. Эти клетки инициируют синтез мРНК
sRANKL в остеокластах и подавляют синтез мРНК OPG в остеобластах в ответ
на воспаление.
Таким образом, после проведенного лечения снижение содержания
sRANKL, OPG в слюне свидетельствует о менее выраженных, но
продолжающихся процессах резорбции костной ткани пародонта, не
имеющих зависимости от состояния специфической ткани пульпы.
Отсутствие содержания FGF-2 после проведенного лечения следует
рассматривать, как показатель заживления тканей пародонта посредством
образования фиброзной соединительной ткани без вовлечения в
регенеративный
процесс
васкуляризованной
ткани
эпителиального
происхождения.
Заключение:
в смешанной слюне пациентов после хирургического
лечения хронического пародонтита тяжелой степени в области зубов с
витальной пульпой и после эндодонтического лечения выявлено равнозначное
содержание sRANKL и OPG вне зависимости от статуса пульпы зуба.
Содержания FGF-2 в обеих группах сравнения выявлено не было.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ГЕРПЕСА ГУБЫ И ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА
Гофуров А.А.
Ташкентский государственный стоматологический институт
По данным Всемирной организации здравоохранения, 90% населения
мира является носителем вируса, а иммунный статус организма является
важным патогенетическим фактором в развитии вирусного заболевания.
Факторы поражения полости рта - зубные протезы, пломбы и зубной камень,
а также различные трещины и кариозные зубы играют важную роль в развитии
заболевания, которое нарушает целостность полости рта и позволяет вирусу
проникнуть глубоко в эпителий и десны. Затем вирус герпеса переходит в
латентный тип (латентную фазу), когда человек является носителем вируса.
При снижении местного иммунитета вирусы герпеса ре активируются, острый
период повторяется. Изучение и лечение иммунобиологического состояния
организма пациентов с травматическими факторами в полости рта - одна из
