International Journal of Scientific Pediatrics
CHARACTERISTICS OF IMMUNE STATUS IN NEPHROTIC
SYNDROME IN ADOLESCENT CHILDREN WITH
IMMUNODIATESIS
Rakhmanova L.K.
1
, Rakhmanov A.M.
2
1. Ministry of Higher and Secondary Special Education “Tashkent Medical Academy” of
the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan.
2. “Republican Scientific and Practical Center for Sports Medicine” of the Ministry of
Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan.
Academic Editor:
Arzikulov A.
Professor, Andijan State Medical
Institute
Received:
12
August
2022
Accepted:
24
August
2022
Published:
30
August
2022
Publisher’s Note:
IJSP stays
neutral with regard to jurisdictional
claims in published maps and
institutional affiliations.
Copyright:
© 2022 by the
authors. Licensee IJSP, Andijan,
Uzbekistan. This article is an open
access article distributed under
the terms and conditions of the
Creative Commons Attribution
(CC BY-NC-ND) license (https://
creativecommons.org/licenses/by-
Annotation:
In order to study the immune status in nephrotic syndrome in adolescent
children with immunodiathesis, 120 children aged 7 to 11 years were examined. Of these:
group 1 - 35 - NS (nephrotic form of CGN); 2-group -35 - NS with LD; 3- group - 25 - LD.
Control group: 25 practically healthy children of the same age. It has been established
that in the hormone-dependent form of nephrotic syndrome, adolescent children with
immunodiathesis are characterized by pronounced clinical and laboratory symptoms,
manifested by «chalky» pallor (74.2%), anasarca (9.0%), hepatosplenomegaly (57.1%),
Itsenko -cushing syndrome (11.4%), severe anemia (74.2%), increased lymphocytosis
(77.0%), gamma globulin (1.02 times), decreased albumin (1.3 times) and cortisol (1 ,2
times). In such patients, the immune status is characterized by impaired function of the
cellular link of immunity, IL-2 production, an increase in the content of ABL-kidneys, ABL-
lungs, which confirm the inclusion of adequate immunocorrective drugs in the complex
treatment.
Введение.
Известно, что нефротический синдром (НС) у детей
подростков является серьезной проблемой в педиатрической практи
-
ке, так как ежегодная частота возникновения НС составляет 2-7 пер
-
вичных случаев на 100 000 детского населения [8]. При НС, в том
числе нефротической форме хронического гломерулонефрита в 85%
морфологическим субстратом является болезнь минимальных изме
-
нений, до 5-7% составляет фокально-сегментарный гломерулоскле
-
роз [3,6, 9, 10, 11,13].
В настоящее время недостаточно изучены особенности иммун
-
ного статуса при НС у детей подростков с иммунодиатезами, в том
числе лимфатическим диатезом (ЛД) [7].
ЛД составляет около 12-35% среди детского населения, которой
проявляется различными синдромами (лимфопролиферативным, ди
-
зонтогенетическим, симпато-адреналовым, глюкокортикоидным, эн
-
докринопатическим) и часто характеризуется хроническим воспали
-
тельным процессом [12, 14].
Повседневный клинический анализ причин развитие стероидо
-
резистентной и стероидозависимой формы НС требуют изучить им
-
мунного статуса у детей подростков при НС с ЛД.
Цель исследования
– изучить иммунного статуса при нефроти
-
ческом синдроме у детей подростков с иммунодиатезом.
Материалы и методы.
Под нашим наблюдением находились
120 детей подростков в возрасте от11 до 17 лет. Из них: 1-группа - 35
- НС (нефротическая форма ХГН); 2-группа -35 -НС с ЛД; 3- группа-
25 - ЛД. Здоровая группа: 25 практически здоровых детей того же
возраста. Клинический диагноз был поставлен на основании анамне
-
за, клинико-лабораторных и функциональных методов исследований
по классификации МКБ-10, а также клинико-лабораторных маркеров
ЛД [12, 14]. Изучили состояние клеточного звена иммунитета, анти
-
генсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) почек и легких по методу Гари
-
Key words:
nephrotic syndrome, immunodiathesis, teenager, immunity.
Article
OPEN ACCESS
published: 30 August 2022
doi.org/10.56121/2181-2926-2022-4-22-29
22
IJSP
2022 / Issue 04 / Article 03
International Journal of Scientific Pediatrics
23
published: 30 August 2022
2022 / Issue 04 / Article 03
ба Ф.Ю. и соавторов [4, 5]. Фагоцитарную активность нейтрофилов
(ФАН) изучили с помощью метода Бумагиной Т.К. [2]. Продукцию ин
-
терлейкина-2 (IL-2) изучили методом ИФА [1]. Скорость клубочковой
фильтрации (СКФ) определили по формуле Щварца [17].
Материалом для исследования послужила венозная кровь, взя
-
тая в утреннее время натощак. Статистическую обработку полученных
результатов проводили с помощью метода вариационной статистики
с вычислением достоверности численных различий по Стъюденту.
Результаты и их обсуждение.
По результатам проведенных ис
-
следований нами было выявлено, что ЛД у мальчиков встречается в
1,5-2 раза чаще по сравнению с девочками, которые согласуется с
информацией в источниках [12,14].
Основному заболеванию у наблюдаемых больных статистически
достоверно (р<0,05) сопутствовали различных патологий, которые
характеризовались разновидностью во всех группах, такие как: ане
-
мия – 23 (66,0%), 26 (74,2%), 13 (52,0%); хронический тонзиллит – 20
(57,0%), 29 (83,0%), 19 (76,0%); рецидивирующий бронхит – 3 (8,6%),
7 (20,0%), 8 (32,0%); ГЩЖ – 3 (8,6%), 9 (26,0%), 8 (32,0%); пневмо
-
ния – 1 (2,9%), 4 (11,4%), 2 (8,0%); аллергические реакции – 1 (2,9%),
3 (8,6%), 5 (20,0%); аденоидные вегетации – 1 (2,9%), 14 (40,0%), 7
(28,0%); соответственно. Установлено, что выявляемость сопутству
-
ющих заболеваний у больных 2-группы всегда выше, при сравнении
с 1 и 3-группы больных.
Результаты изучения стероидозависимости показал, что син
-
дром Иценко-кушинга статистически достоверно (р<0,05) больше ре
-
гистрировалось 4 (11,4%) у детей подростков 2-группы (НС с ЛД), ко
-
торый подтверждает то, что иммунодиатезы провоцирует усугубление
стероидотоксичности при НС.
При оценке показателей по выявлению клинико-лабораторных
маркеров ЛД у больных 2-й (НС с ЛД) и 3-й (ЛД) группы, обнаружены
статистически достоверная (р<0,001; р<0,05) большая частота вы
-
сокий инфекционный индекс – 31 (88,5%), 20 (80,0%); гипотония–33
(94,3%), 22 (88,0%); тимомегалия в раннем возрасте – 14 (40,0%),
9 (36,0%); «фонтанная рвота» – 13 (37,1%), 6 (24,0%); нервная ла
-
бильность –25 (71,4%), 15 (60,0%); снижение сывороточного IgA – 23
(64,2%) 12 (48,1%); пастозность лица –28 (80,0%), 13 (52,0%); дис
-
пропорция телосложения – 17 (48,5%), 11 (44,0%); брадикардия –16
(45,7%), 9 (36,0%); увеличение лимфоцитоза – 27 (77,0%), 15 (60,0%);
СОЭ – 28 (80,0%), 10 (40,0%); моноцитоза – 14 (40,0%), 10 (40,0%) ко
-
торые более выражены у больных 2-группы по сравнению с 3-группой
(р<0,001-0,01) соответственно.
При оценке клинических проявлений НС было обнаружено ста
-
тистически достоверно (р<0,001) высокая частота следующих сим
-
птомов во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й группой: «меловая»
бледность кожных покровов – 22 (62,8%), 26 (74,2%), 6 (24%); сниже
-
ние аппетита – 13 (37,1%), 16 (45,7%), 3 (12,0%); гепатомегалия – 20
(57,1%), 23 (65,7%), 1 (4,0%); положительный симптом поколачивания
– 22 (65,0%), 29 (72,5%), 0 (0%); анасарка – 1 (2,9%), 3 (9,0%), 0 (0%);
асцит 7 (20,0%), 11 (31,4%), 0 (0%) соответственно.
Анализ результатов лабораторных исследований показал, что
при НС, НС на фоне ЛД и ЛД отмечается симптомы анемии, такие
как статистически достоверно снижение гемоглобина, эритроцитов,
International Journal of Scientific Pediatrics
24
published: 30 August 2022
2022 / Issue 04 / Article 03
повышение СОЭ, лейкоцитоза, лимфоцитоза и моноцитоза при срав
-
нении с контрольной группой (р<0,001). Также у больных 2-й группы
уровень общего белка была ниже на 1,7 раза (р<0,05) при сравнении
с 1-й и 3-й группой. Это проявилось в значительных сдвигах в спек
-
тре белков с относительным снижением уровней альбумина во 2-й
группе на 1,3 раза (р<0,05) и уровня кортизола на 1,2 раза (р<0,05).
Напротив, количество фракции гамма-глобулинов увеличилось в 1,02
(р<0,05) и 1,03 (р<0,05) раза в группах НС и НС с ЛД соответствен
-
но по сравнению с контрольной и с группой ЛД. Уровни мочевины и
креатинина увеличилась по сравнению с контролем 1,7 (р<0,05) и 1,8
(р<0,05) раз в 1- й и 2-й группах.
Анализ результатов лабораторных исследований мочи показал
(табл.1), что при НС и НС с ЛД были достоверно ниже нормы показа
-
тели относительной плотности мочи и СКФ (р<0,001; р<0,01; р<0,05).
Таблица 1.
Показатели мочи у обследованных детей. M±m.
Примечание:
*P-отражает разность достоверности по сравнению с контроль
-
ной группой, #P -отражает разность достоверности с I группой, •P - отражает раз
-
ность достоверности со II группой. (P<0,001; P<0,01; P<0,05).
При сравнении I, II и III группы достоверны были выше нормы
протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия (р<0,001; р<0,01).
При изучении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) было вы
-
явлено, что на фоне ЛД для НС характерна увеличение в два раза
числа больных со II стадией ХБП.
Полученные результаты исследований подтверждают, что при
НС у детей подростков, протекавший с иммунодиатезом (ЛД) прояв
-
ление клинико-лабораторных симптомов имеют свои специфические
особенности, которые влияют к прогрессированию патологического
процесса.
Результаты изучения иммунного статуса показал, что у всех
группы больных по сравнению с контрольной группой регистрировал
-
ся достоверное снижение Т-лимфоцитов (СД3), Т-хелперов (СД4),
Т-супрессоров (СД8) и фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН)
(р<0,001), достоверное повышение антигенсвязывающих лимфо
-
цитов (АСЛ) почек и АСЛ легких (р<0,001). Выявленные иммунные
нарушения у больных при НС и НС на фоне ЛД свидетельствует о
дисбалансе механизмов контроля воспалительной реакции, то есть
повышение показателей АСЛ почек свидетельствует о развитии им
-
мунопатологических сдвигов, подтверждающих аутоиммунных про
-
цессов в почках.
Показатели
Всего n=120, возраст 7-11 лет
Здоровые дети,
n=25
НС, n=35
НС с ЛД, n=35,
ЛД, n=25,
I-группа
II-группа
III-группа
M±m (%)
M±m (%)
M±m (%)
M±m (%)
Относительная плот
-
ность мочи
1014,0±0,23
1012,0±0,46*
1009,0±0,37*#
1016,00±0,85*#•
Протеинурия, 0/00
0,03±0,002
2,85± 0,34*
3,20±0,46*#
0,03±0,00*#•
Эритроцитурия, /1
1,00±0,01
5,4±1,62*
7,3±1,45*#
2,7±0,06*#•
Лейкоцитурия, /1
5,52±0,14
9,87±0,25*
12,21±0,26*#
5,10±0,03*#•
СКФ, мл/мин/1,73м2
118,94±1,97
94,81±5,38*
72,21±5,76*#
115,4±0,98*#•
International Journal of Scientific Pediatrics
25
published: 30 August 2022
2022 / Issue 04 / Article 03
У наблюдаемых больных продукция IL-2 во всех группах было до
-
стоверно пониженной по сравнению с контрольной группой (р<0,001-
0,01) (табл.1). У больных II -группы уровень IL-2 по сравнению с I и
III группой была значительно низким (р<0,001), которой объясняется
тем, что IL-2 воздействуя аутокринно на Thl-клетки и паракринно на
субпопуляцию Тh2-клеток, оказывает влияние на баланс Thl/Th2, сти
-
мулирует цитотоксичную активность CD8-лимфоцитов и способствует
формированию популяции Т-клеток.
На основании полученных результатов можно подтвердить, что
цитокиновый дисбаланс между Тh1 и Th2 определяет направление
нарушений иммунного ответа, также дисбаланс в продукции про- и
противовоспалительных цитокинов может иметь патогенетическое
значение при разрегулированном воспалении и аутоиммунной пато
-
логии, в том числе при НС и НС с ЛД.
Приводим пример из наблюдаемых больных:
Больной: Р. Возраст: 10 лет 9 мес.
Клинический диагноз:
Основной: Нефротический синдром
(нефротическая форма хронического гломерулонефрита), стадия
обострения. Гормонозависимый. Нарушение функции почек. Ослож
-
нения: Хроническая почечная недостаточность 2-стадия. Синдром
Иценко-кушинга. Сопутствующий: ЛД. Хронический тонзиллит. Адено
-
иды II ст. Анемия средней степени тяжести.
Жалобы:
отёки по всему телу (на лице, веке, животе, конечно
-
стях), уменьшение суточного диуреза до 200мл, помутнение мочи,
усталость и снижение аппетита.
Аnamnesis morbi:
Патология новорожденных: гипоксия плода,
пневмония. Профилактические прививки: осложненная, с медицин
-
ским отводом. Перенесенные заболевания: Тимомегалия II-степень в
раннем возрасте (рис.1).
Рис.1. Тимомегалия II -степень в раннем возрасте.
International Journal of Scientific Pediatrics
26
published: 30 August 2022
2022 / Issue 04 / Article 03
Высокий инфекционный индекс:
частые ОРВИ, бронхит, тон
-
зиллит. Частота заболеваемости 4-7 раз в год. Болен в течении 6 лет.
С диагнозом ГЗНС (хронический гломерулонефрит нефротическая
форма) стоит на диспансерном учете и периодически получает ста
-
ционарное лечение.
Аnamnesis vitae:
Возраст матери во время беременности: 25
лет. По счету: беременность-III, роды-II. Вторая беременность закон
-
чилась самопроизвольным выкидышем в 9- недели. Вес при рождении
ребенка: 4600 гр. Вскармливание: смешанное. Патология беременно
-
сти и родов: токсикозы I и II половины, TORCH-инфекция (герпес), Со
-
матическая патология у матери: анемия тяжелой степени. ГЩЖ- Iст.
Status preaseans:
Рост - 134 см, вес – 43 кг. Строение туловища
- гиперстеник. Диспропорция телосложение – длинные конечности,
короткое туловище и шея. Подкожно-жировая клетчатка – развита
нормально, гидрофильная, отмечается стрия. Периферические лим
-
фоузлы - увеличены (подчелюстные, околоушные, задне-шейные)
(рис.2), миндалины гипертрофированы.
Рис.2. Лимфопролиферативный синдром.
Костно-суставная система - рахитически деформирована («грудь
сапожника», «Х» образный ног). Мышечная система – гипотония.
Кожа - бледная, гидрофильная, «мраморность сосудов». Слизистая
оболочка – бледная. Лицо- одутловатое, лунообразное, веки - пастоз
-
ные. Нервная система - лабильная, вялая. Сердечно-сосудистая си
-
стема: частота пульса - 110 в мин, А/Д - 95/70 мм.рт.ст., тоны сердца
приглушены, ритмичные, тахикардия. Дыхательная система: грудная
клетка – деформирована, частота дыхания - 24 раза в мин, снижение
голосового тембра, в легких везикулярное дыхания. Пищеваритель
-
ная система: аппетит пониженный, язык обложен белым налётом, жи
-
вот увеличен в размерах за счет выраженного асцита (рис.3), стул 1-2
раза в сутки; печень+2,0 см, селезёнка +1,0 см увеличены, безболез
-
ненны – гепатоспленомегалия.
Мочевыделительная система: суточный диурез уменьшен до
200 мл, мочеиспускание безболезненное, симптом покалачивание по
-
ложительный с обеих сторон. Эндокринная система: Синдром Ицен
-
ко-кушинга. Очаги хронической инфекции: Хронический тонзиллит.
Аденоиды II ст.
International Journal of Scientific Pediatrics
27
published: 30 August 2022
2022 / Issue 04 / Article 03
Рис.3. Симптом асцита.
Общий анализ крови: эритроциты – 2,6*1012/л, гемоглобин – 75,0
г/л, лейкоциты – 11,2* 109/л, лимфоциты – 44,0%, моноциты- 6,0 %,
СОЭ – 18 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность мочи
– 1010, протеинурия – 3%, эритроциты – 0-3, лейкоциты – 5-6. Биохи
-
мический анализ крови: мочевина – 9,7 ммоль/л, креатинин – 169,8
ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л, общий холестерин – 8,9 ммоль/л,
фибриноген – 6,3 г/дл, общий белок – 41,0 г/л, альбумин – 22,5%, гам
-
ма-глобулин – 32,5%, С-реактивный белок – 19,0 ммоль/л, АСЛ-О –
386,0 ед/мл, СКФ – 41,5 мл/мин.
Гормональный статус: кортизол – 148,0 нмоль/л.
Иммунный статус: СД3 (Т-лимфоциты) – 36,0 %, СД4 (Т-хелпе
-
ры) – 21,0 %, СД8 (Т-супрессоры) – 11,0 %, АСЛ почек – 7,0 %, АСЛ
легких – 5,0 %, ФАН – 33,0 %, ИЛ-2 – 1,6 пг/мл.
ЭКГ – нарушение метаболизма миокарда. УЗД: картина нефро
-
тической формы ХГН и гепатоспленомегалии. Консультация эндокри
-
нолога: Синдром Иценко-кушинга. Тимомегалия II степень в раннем
возрасте. Консультация ЛОР: Хронический тонзиллит токсико-аллер
-
гическая форма стадия субкомпенсации. Аденоиды II ст.
Приведенный пример подтверждает то, что течение ГЗНС с им
-
мунодиатезом, в том числе ЛД у детей подростков имеет своеобраз
-
ные клинико-лабораторные и иммунологические особенности, кото
-
рые зависят от частоты рецидивов, развитии гормонорезистентности,
гормонозависимости НС и степени тяжести ЛД.
Заключение. На основании проведенных клинико-иммунологи
-
ческих исследований можно сказать, что иммунная система у детей
подростков тесно связано с функцией лимфоидной системы, играю
-
щий важную роль в механизме иммунной защиты и проявляющиеся
в виде антигенно-структурного гомеостаза, осуществляющие специ
-
фические процессы иммунологической реактивности, так как иммуно
-
патологические сдвиги при НС с иммунодиатезом характеризовался
нарушением функции клеточного звена иммунитета и продукции ци
-
токина IL-2.
International Journal of Scientific Pediatrics
28
published: 30 August 2022
2022 / Issue 04 / Article 03
ВЫВОДЫ
1. При гормонозависимой форме нефротического синдрома у
детей подростков с иммунодиатезом характерно выраженные клини
-
ко-лабораторные симптомы, проявляющиеся «меловой» бледностью
(74,2,%), анасаркой (9,0%), гепатоспленомегалией (57,1%), синдро
-
мом Иценко-кушинга (11,4%), тяжелой степени анемии (74,2%), повы
-
шением лимфоцитоза (77,0%), гамма-глобулина (1,02 раза), сниже
-
нием альбумина (1,3 раза) и кортизола (1,2 раза) .
2. У таких пациентов иммунный статус характеризуется наруше
-
нием функции клеточного звена иммунитета, продукции IL-2, повы
-
шением содержания АСЛ-почек, АСЛ-легких, которые подтверждают
включение в состав комплексного лечения адекватных иммунокорре
-
гирующих препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арипова Т.У., Умарова А.А., Петрова Т.А. Нормативные по
-
казатели основных параметров иммунной системы у детей в воз
-
растном аспекте: Методические рекомендации. Ташкент: 2004. 25с.
[Aripova T.U., Umarova A.A., Petrova T.A. Standard indicators of the main
parameters of the immune system in children in terms of age: Methodical
recommendations. Tashkent: 2004.25s].
2. Бумагина Т.К. Определение фагоцитарной активности ней
-
трофилов при помощи латекса.// Иммунология.1981; 2,стр 44-45.
[Bumagina T.K. Determination of the phagocytic activity of neutrophils
using latex. Immunology. 1981; 2: 44-45].
3. Вялкова А.А., Зорин И.В. Вопросы диагностики хронической
болезни почек у детей. // Практическая медицина. 2013; 6 (75):72-75.
[ Vyalkova A.A., Zorin I.V. Issues of diagnosis of chronic kidney disease in
children // Practical Medicine. - 2013. - Volume 6, №75. - S. 72-75].
4. Гариб Ф.Ю. Способ определения лимфоцитов. //Бюллетень.
1995; 1:90. [Garib F.Yu. Method for determining lymphocytes. Bulletin
1995; 1:90].
5. Гариб Ф.Ю. Клиническая ценность определения АСЛ у больных
брюшным тифом и другими заболеваниями. Метод. Рекомендации.
Ташкент. 1983. 25с. [Garib F.Yu. Clinical value of ASL determination in
patients with typhoid fever and other diseases. Method. Recommendations.
Tashkent. 1983.25s].
6. Даминов Б.Т., Шарапов О.Н. Сердечно-сосудистые осложне
-
ния у больных с хронической болезнью почек, получающих программ
-
ный гемодиализ. «Актуальные вопросы нефрологии» // Материалы
Международной научно-практической конференции. Ташкент, 2019.
–С. 40-41. [Daminov B.T., Sharapov O.N. Cardiovascular complications in
patients with chronic kidney disease receiving programmed hemodialysis.
«Topical issues of nephrology» // Materials of the International Scientific
and Practical Conference. -Tashkent. -2019. -C.40-41].
7. Каримджанов И.А., Рахманова Л.К., Каримова У.Н. Высокоэф
-
фективный алгоритм прогнозирования хронической болезни почек у
детей на фоне атопии. //Международный журнал передовых наук и
технологий. 2020; 29 (7): 3389-3394. [Karimdzhanov I.A., Rakhmanova
L.K., Karimova U.N. A highly effective algorithm for predicting chronic
kidney disease in children with atopy. International Journal of Advanced
Science and Technology. 2020; 29 (7); 3389-3394].
8. Нефротический синдром у детей. Клинические рекомендации
International Journal of Scientific Pediatrics
29
published: 30 August 2022
2022 / Issue 04 / Article 03
Союза педиатров России-2016.21с. [Nephrotic syndrome in children.
Clinical recommendations of the Union of Pediatricians of Russia-
2016.21p].
9. Рахманова Л.К., Савенкова Н.Д., Искандарова И.Р. Иммун
-
но-гематологические риски хронической болезни почек у детей с
лимфатическим диатезом. Журнал Университета Сиань Шию, из
-
дание Natural Science Edition. ISSN: 1673 -064X. 2020. Том 16. ВЫ
-
ПУСК 10. С.297-311. [Rakhmanova L.K., Iskandarova I.R. Risk factor for
the progression of chronic glomerulonephritis in children // RE-HEALTH
journal. 2021; 1(9):236-244].
10. Ровда Ю.И., Ведерникова А.В., Силантьева И.В., Миняйлова
Н.Н. Аспекты вилочковой железы (тимуса) детского возраста. // Мать
и дитя в Кузбассе. 2020; 83 (4): 59-69. [Rovda Yu.I., Vedernikova A.V.,
Silantieva I.V., Minyailova N.N. Aspects of the thymus gland (thymus) of
childhood. // Mother and child in Kuzbass. 2020; 83(4):59-69].
11. Савенкова Н.Д., Папаян А.В., Батракова И.В. Нефротиче
-
ский синдром с минимальными изменениями у детей. Папаян А.В.,
Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Левша.
Санкт-Петербург, СПб. 2018; С.279-302. [Savenkova N.D., Papayan
A.V., Batrakova I.V. Nephrotic syndrome with minimal changes in children.
Papayan A.V., Savenkova N.D. Clinical nephrology of childhood. Lefty.
Saint Petersburg, SPb. 2018; S.279-302].
12. Шабалов Н.П., Арсентьев В.Г., Иванова Н.А. Возрастно-спец
-
ифические аномалии конституции и диатезы. Consilium Medicum. Пе
-
диатрия (Прил.). 2016; 2: 82-85. [Shabalov N.P., Arsent’ev V.G., Ivanova
N.A. Age-specific anomalies of the constitution and diathesis. Consilium
Medicum. Pediatrics (Suppl.) 2016; 2: 82-85].
13. Phyllis W.S., Wiebke A., Richard J.A. Congenital Adrenal
Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: an Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018;
103(11):4043–4088].
