ILM-FAN VA INNOVATSIYA
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/si
20
АБДОМИНАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Д.С.Турдиматов
orcid.org/0009-0006-0568-3084
e-mail:donisaidovich@gmail.com
Ферганский медицинский институт общественного здоровья
1
И.Х.Холматов
orcid.org/0009-0008-9117-8918
e-mail:doctorxolmatov@gmail.com
Ферганская областная патологоанатомическая бюро
2
https://doi.org/10.5281/zenodo.13268029
Аннотация:
Специфическое поражение органов пищеварения, брюшины,
лимфатических узлов, брыжейки, тонкой кишки и забрюшинного пространства,
брюшной полости при туберкулезе-туберкулезе среди других локализаций
туберкулеза занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов
фтизиатрии. Представленный случай интересен с точки зрения диагностики
абдоминального туберкулеза. Стертая клиническая картина и интермиттирующая
лихорадка создают трудности для постановки клинического диагноза. Случай может
жизнь интересна терапевтам и абдоминальным хирургам
Ключевые слова:
абдоминальный туберкулез, перитонит, лапароскопия,
биопсия, диагностика, морфология, гранулема, экссудативная, казезно-язвенная,
Пирогова—Лангханса.
ABDOMINAL TUBERCULOSIS
D.S.Turdimatov
1
orcid.org/0009-0006-0568-3084
e-mail:donisaidovich@gmail.com
Fergana Medical Institute of Public Health
1
I.H.Kholmatov
2
orcid.org/0009-0008-9117-8918
e-mail:doctorxolmatov@gmail.com
Fergana Regional Pathological Bureau
2
Abstract:
Specific defeat of bodies of digestion, peritoneum , lymph nodes mesentery
a thin gut and retroperitoneal space abdominals at a tuberculosis - a tuberculosis among
other localizations of a tuberculosis takes a special place and is one of the most difficult
sections of phthisiology. The presented case is interesting from the point of view of
diagnostics abdominal tuberculosis. The erased clinical picture and intermittent a fever
create difficulties to statement of the clinical diagnosis. The case can a life is interesting to
therapists and abdominal to surgeons.
Key words:
abdominal tuberculosis, peritonitis, laparoscopy, biopsy, diagnosis,
morphology, granuloma, exudative, caseous-ulcerative, Pirogov-Langhans.
Актуальность:
Специфическое поражение органов пищеварения, брюшины,
лимфатических узлов брыжейки, тонкой кишки и забрюшинного пространства при
туберкулезе - абдоминальный туберкулез (АТ), среди других локализаций туберкулеза
ILM-FAN VA INNOVATSIYA
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/si
21
занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии.
Клиническая картина AT характеризуется многообразием и отсутствием
специфических симптомов. Особенные диагностические затруднения вызывают
изолированные, без поражений легких, формы AT. Это приводит к тому, что AT
выявляется несвоевременно при экстренных операциях по поводу его осложнений.
Абдоминальный туберкулез диагностируется хирургами по визуальной картине у
59,4% оперируемых. Абсолютным критерием диагноза является гистологическое
исследование. В структуре внелегочных локализаций доля АТ составляет 1,8—2,6%.
Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко, в
асцитической жидкости микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 2,6%,
фекалиях - в 7,3% случаев [4,5].
Патогномоничных симптомов АТ нет, клиника полиморфна, четкие
диагностические критерии отсутствуют, он протекает под маской других заболеваний
органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, часто
является операционной находкой или остается недиагностированным. У 70% больных
поражаются мезентериальные лимфатические узлы, у 12% брюшина [6,7]. В
специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических
образований, изолированное поражение одного органа встречается редко. По
классификации М. М. Альперина [6] выделены бессимптомная, диарейная, алгическая,
диспепсическая
и
общеинтоксикационная
формы
заболевания.
Клинико-
морфологическая классификация туберкулезного перитонита общепризнанна и
включает бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и
казеозно-язвенную формы[7].
Абдоминальный туберкулез в 70% случаев развивается вторично в результате
лимфогематогенного заноса микобактерий туберкулеза из других органов, прежде
всего из легких. При алиментарном пути распространения инфекции он возникает как
первичное поражение [6].
Основой морфологических изменений является специфическая гранулема с
перифокальной неспецифической воспалительной реакцией. Морфологические
изменения при туберкулезном мезадените аналогичны туберкулезу периферических
лимфатических узлов. При туберкулезе кишечника они характеризуются
инфильтрацией, изъязвлением и рубцеванием. Неглубокие язвы распространяются по
ходу кровеносных и лимфатических сосудов, начиная с брыжеечного края и опоясывая
всю окружность кишечного просвета. Серозный покров соответственно локализации
язв покрыт бугорковыми высыпаниями. В начальной стадии разрушаются только
слизистая оболочка и подслизистый слой, затем в процесс вовлекается мышечный
слой и язвы доходят до серозной оболочки. Туберкулезные язвы редко перфорируют,
чаще рубцуются, в результате чего образуются стриктуры, которые могут быть
единичными и множественными. При опухолевидной форме кишечная стенка
утолщается, слизистая оболочка при этом не нарушается. Изменения в брюшине
зависят от глубины ее поражения. Для туберкулезного перитонита характерны
утолщение брюшины и образование спаек. При гистологическом исследовании
брюшины наблюдается тканевая воспалительная реакция продуктивного типа,
эпителиоидные клетки и клетки Пирогова—Лангханса [3].
ILM-FAN VA INNOVATSIYA
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/si
22
При туберкулезе любой локализации клиническая картина складывается из
общих и местных симптомов, обусловленных специфической интоксикацией.
Уменьшение массы тела является одним из характерных признаков заболевания. В
большей степени выражены и другие признаки интоксикации - слабость, быстрая
утомляемость, головная боль, раздражительность, ночные поты, плохой сон и
снижение аппетита вплоть до анорексии, субфебрильная температура тела, боли в
области сердца, тахикардия, снижение кровяного давления [1].
Туберкулезный мезаденит встречается чаще у женщин, чем мужчин, боли
локализуются чаще в области пупка и правой подвздошной области. Давность
заболевания колеблется от 3 месяцев до 23 лет [8]. Продолжительность приступа
болей от 2—3 ч до 2—3 суток, интенсивность болей может напоминать картину
острого живота. Местный перитонит является причиной развития болевого синдрома.
Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения
брюшины слабоположительны. Поверхностная пальпация живота безболезненна или
умеренно болезненна, при глубокой пальпации отмечается болезненность в области
пупка (с. Мак-Фендена), смещение болей в животе при перемещении больного на
левый бок (с. Клина), особенно в точках Штернберга. По мнению Р. Seth и соавт. [6],
туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными
абдоминальными симптомами. Острое течение характерно для бугоркового
туберкулезного перитонита. Заболевание начинается со значительного повышения
температуры тела, появления озноба и болей в животе, симулируя острое
инфекционное заболевание — брюшной тиф, паратиф или острый живот. Передняя
брюшная стенка напряжена, положительны симптомы раздражения брюшины. При
оперативном вмешательстве обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине.
Туберкулез может распространяться на органы малого таза и у девочек поражать
фаллопиевы трубы и яичники, что приводит к бесплодию [8]. При оперативных
вмешательствах в подавляющем большинстве наблюдений выявляется жидкость в
брюшной полости от незначительного количества (80—200 мл) до значительного
(1000—6000 мл); преобладает серозный характер, но встречается смешанный и
гнойный [5].
В алгоритме диагностики абдоминального туберкулеза выделяются группы
риска [4]:
1.
Холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2.
Хронические гинекологические заболевания.
3.
Хронический мезаденит.
4.
Частичная кишечная непроходимость.
5.
Опухолевидные образования брюшной полости и малого таза
6.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Цели и задачи работы: Характерные клинические симптомы и синдромы
перечисленных заболеваний нуждаются в подтверждении специальными методами
исследования: обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов
брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия,
бактериоскопия и бактериологическое исследование на БК, гистологическое,
цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
ILM-FAN VA INNOVATSIYA
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/si
23
Дифференциально-диагностические
признаки
позволят
заподозрить
абдоминальный туберкулез и обосновать показания для своевременного проведения
более
информативных
эндоскопических
и
лапароскопических
методов.
Макроскопически характерные изменения в пораженном органе подтверждаются
гистологическим исследованием операционного материала.
Материал и методи исследования: Нами представлен случай из практики с целью
изучения диагностической возможности лапароскопии, лапаротомии и
интраоперационной биопсии при абдоминальном туберкулезе. Стертая клиническая
картина и длительная интермитирующая лихорадка вызвали затруднения при
постановке клинического диагноза в течение нескольких месяцев.
Больной М. 1989 г.р. № И.Б.7683. Доставлен из РМО 07.05.2011г. в 21:20 с
жалобами на боли по всему животу, особенно вокруг пупка, тошноту, рвоту, сухость во
рту, недомогание, потерю аппетита.
Из анамнеза болеет в течение 4 месяцев с периодами субфебрилитета, отмечает
потерю веса около 15 кг. Контакт с инфекционными больными не имел. В стационаре
по месту жительства по поводу гипертермического синдрома в течение 3 дней получил
консервативную терапию (антибиотики, гормоны, витамины, дезинтоксикационную
терапию) без эффекта. За последние сутки у больного появились интенсивные боли в
животе, с подозрением на острый живот и болезнь Крона он поступил в Ферганский
центр экстренной медицины.
Объективный статус: Общее состояние средней тяжести, в сознании. Температура
тела 36,8. В легких дыхание везикулярное, гемодинамические показатели стабильные,
сердечные тоны ритмичные, приглушены. А/Д 100/70 мм рт.ст пульс-84 в мин. Язык
сухой. Живот симметричен, увеличен за счет свободной жидкости, в акте дыхания
участвует. Передняя брюшная стенка в правой подвздошной области несколько
напряжена. Симптом Щеткина Блюмберга сомнительный, Ровзинга, Раздольского,
Михельсона слабо положительны. Симптом флюктуации положительный. Перкуторно
по всему животу тимпанит, притупление в отлогих местах. Перистальтика
выслушивается. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, при
глубокой пальпации вокруг пупка и правой подвздошной области отмечается
болезненность. Печень и селезенка не увеличены. Газы отходят. Стул жидкий.
Данные обследования: Рентгеноскопии грудной клетки: Легкие расправлены,
бронхососудистый рисунок в прикорневой зоне усилен. Синусы свободны. Cor-без
особенностей. Рентген признаки хронического бронхита. Рентгеноскопия брюшной
полости: свободный газ и чаши Клойбера не выявлены.
УЗИ: Печень увеличена в размере. Правая доля 162мм, левая 80 мм, контуры
ровные, паренхима неоднородная, среднезернистая, повышенной эхогенности,
сосудистый рисунок сглажен. Край притуплен. Нижняя полая вена 12 мм. Желчный
пузырь 52х 22мм, стенки 2 мм, камней нет. Селезенка увеличена 117х80 мм.
Селезеночная вена 6 мм. В брюшной полости в большом количестве свободная
жидкость. Заключение: Эхопризнаки хронического гепатита возможно с переходом в
цирроз. Асцит. Спленомегалия.
ILM-FAN VA INNOVATSIYA
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/si
24
Биохимические показатели: Общий белок 59,0 г/л, АлАт-0,55мкмоль/л, АсАт-
0,25мкмоль/л, билирубин общ. 17мкмоль/л, несвязанный-12мкмоль/л, связанный-
5мкмоль/л. Креатинин 0,137 мкмоль/л.
Общий анализ крови: Нв-103,0 г/л; Эр-3,2х 1012 /л, Лек-5,4х109 /л, Нt-30% Соэ-
8мм/час, лейкоформула без особенностей.
Предварительный диагноз: Острый аппендицит? Болезнь Крона? Соп: Цирроз
печени в стадии субкомпенсации? Асцит?
С диагностической целью больному проведена лапароскопия, взятие биопсии,
санация и дренирование брюшной полости.
При лапароскопии имеется массивный спаечный процесс, который захватывает
все органы брюшной полости, не позволяющий произвести ревизию верхнего этажа
брюшной полости. На всей поверхности воспаленного сальника, на стенках всего
кишечника и брюшине имеются просовидные, гранулематозные высыпание
размерами 0.3 х 0.4 см и более крупные, сливающиеся друг с другом. Петли кишечника
гиперемированы, стенки утолщены, увеличены в диаметре, перистальтика ослаблена.
Объем выпота в брюшной полости составил около 5 литров желтого цвета. Взята
биопсия из просовидных высыпаний брюшины, асцитическая жидкость направлена на
микробиологическое и цитологическое исследование.
Цитологический результат пунктата из брюшной полости: Цвет желтый,
прозрачность мутная. Белок 9,0 г/л, реакция Ривальта отрицательная. Лейкоциты
единичные. Эритроциты в большом количестве. БК не обнаружены. Атипичные клетки
не обнаружены
Микробиологический результат: на питательной среде Клиглера обнаружен рост
4 мелких бесцветных колоний E.coli, гемолиз отрицательный. На среду Левенштейна
посев не производился.
Послеоперационный диагноз: Абдоминальный туберкулез? Разлитой серозный
перитонит. Мезотелиома? Туберкулезный мезаденит? Асцит.
Гистологическое описание: Центральная часть гранулем состоит из
эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангганса с участками творожистого
некроза. По периферии их отмечается воспалительная инфильтрация из лимфоцитов.
Заключение: Туберкулезная гранулема.
После стабилизации состояния больной был направлен в туб. стационар для
дальнейшего лечения. Специфическая терапия в течение двух месяцев привела к
улучшению состояния больного, он был выписан на диспансерное наблюдение по
месту жительства.
Выводы:
1.
Приведенный клинический случай интересен терапевтам и хирургам с точки
зрения диагностики абдоминального туберкулеза для предотвращения его
осложнений (по статистике у 80,3 % больных, из них фатальные - у 45,8 %). Не всегда
результаты клинических, биохимических и бактериологических исследований
жидкости брюшной полости способствуют подтверждению диагноза. Лапароскопия и
своевременное морфологическое исследование способствовали уточнению диагноза и
назначению адекватной терапии в профильном стационаре.
ILM-FAN VA INNOVATSIYA
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/si
25
2.
Врачи различного профиля при дифференциальной диагностике заболеваний
органов брюшной полости у любого пациента с неясными абдоминальными
симптомами должны заподозрить и исключить туберкулезное поражение.
Рис. 1. Микропрепараты. Стрелками указаны гигантские клетки Пирогова-
Лангганса. Ув.: ок. 10, об. 40. Окраска: гематоксилином и эозином.
References:
1.
К.Г. Ганиева. Туберкулез. Учебник для студ. педиатр. фак. 1990.
2.
Материалы 10 съезда фтизиатров. Г.К. Гусейнов, А.М. Рамазанова, А.Г. Гусейнов
«Пути улучшения выявляемости туберкулезного мезаденита» 322.
3.
И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.- М. :
Медицина, 1956.
4.
Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез. Клиническая структура, течение и
исходы. Российский медицинский журнал. 2005 № 2. 23.
5.
Савоненкова
Л.Н.
Кандидантская
диссертация.
«Специфические
и
неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика,
течение, прогноз »
6.
А.Г.Хоменко.
Туберкулез.
Руководство
для
врачей.
(А.И.Акуличева.
Абдоминальный туберкулез стр. 470-478).
7.
B. А. Хоменко, JI. Н. Шмакова. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003 - №
8. - С. 49-50.
8.
Дж. Крофтон. Н. Хорн. Ф. Миллер. Клиника туберкулеза. Москва "Медицина" 1997.
