STOMATOLOGIYA
МЕСТНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ: МАКСИМУМ
ЭФФЕКТИВНОСТИ В ОЧАГЕ
ПОРАЖЕНИЯ, МИНИМУМ
НЕГАТИВНЫХ СИСТЕМНЫХ
ЭФФЕКТОВ
В.И. Нестерчук
ГУ «Институт отоларингологии
им. А.И. Коломийченко НАМИ
Украины», Киев, Украина
Клинические подходы к назначению антибактериальных
средств базируются на двух принципах: эмпирическом и
этиотропном. Естественно, проведение дополнительного
обследования (микробиологическое исследование, анализ
микрофлоры на чувствительность к антибактериальным
препаратам и др.) помогает разобраться в истинной причине
заболевания, что в свою очередь позволяет назначить
эффективное лечение. Однако во многих случаях врач
ориентируется только на жалобы и данные, полученные во вре-
мя осмотра, так как дополнительное обследование не всегда
возможно (например, в амбулаторных условиях) и ограничено
такими факторами, как длительный временной интервал,
финансовые возможности пациента и др.
Эмпирический подход основан на целой системе данных,
полученных из различных источников: опыте и знаниях врача,
эпидемиологических
данных
о
резистентности
микроорганизмов, результатах клинических исследований
относительно чувствительности микрофлоры к тем или иным
антибактериальным средствам. К главным преимуществам
эмпирической терапии можно отнести возможность раннего
начала лечения и уменьшение затрат на проведение допол-
нительного обследования.
Неоспоримым фактом является то, что частота обращений к
врачу и эпидемическая распространенность инфекционных
заболеваний верхних дыхательных путей намного превышают
аналогичные показатели по другим нозологиям. Например, в
период вирусных респираторных эпидемий в США ежедневно
регистрируют 6-8 случаев заболеваний на 1 тыс. населения (что
составляет около 1 млн 800 тыс. человек
в день), в другое время этот показатель также остается
достаточно высоким и составляет 2-3 человека на 1 тыс.
Основная доля этих пациентов приходится на амбулаторные
звенья оказания медицинской помощи, где эмпирические
подходы к назначению лечения превалируют. Однако в
современных условиях выбор оптимального средства лечения,
несмотря на разнообразие лекарственных средств, для врача
остается непростым.
Системную антибактериальную терапию назначают при
таких заболеваниях, как острый риносинусит и обострение
хронического, тонзиллофарингит, эпи- глоттит, паратонзиллит и
паратонзиллярный абсцесс. Антибактериальные средства
системного действия широко представлены антибиотиками
разнообразных групп и имеют длительную историю
использования. Несмотря на это, необходимо также учитывать,
что даже при этих заболеваниях системная антибиотико-
терапия назначается при наличии определенных условий.
В ряде исследований было показано, что системную
антибиотикотерапию назначают в более чем 70% случаев при
амбулаторном обращении пациентов с заболеваниями верх них
дыхательных путей и носоглотки. Однако эти назначения далеко
не всегда были оправ даны. Следует учитывать, что наряду с
полезным бактерицидным или бактериостатическим действием
системной антибиотикотерапии часто наблюдаются побочные
явления. В настоящее время уже доказан иммуносупрессивный
эффект некоторых антибактериальных препаратов, связанный с
воздействием бактериальных токсинов, образующихся при
гибели бактериальных клеток.
В результате использования ряда системных антибиотиков
широкого спектра происходит резкое угнетение биохимической
активности кишечной микрофлоры, сопровождающееся
выраженным нарушением микробиоценоза кишечника и
развитием дисбиоти- ческого состояния. Восстановление этих
нарушений затягивается на многие месяцы и требует специаль-
ной корригирующей терапии. В то же время широкое
применение системных антибиотиков при отсутствии должных
для этого показаний, зачастую с использованием неадекватно
малых доз и недостаточное по про должительности, приводит к
появлению резистентных к ним штаммов возбудителей.
Для примера: основным показанием для назначения
системной антибиотикотерапии при остром тонзиллофарингите
служит обнаружение бета-гемо- литического стрептококка
группы
A
(Streptococcus
pyogenes)
во
время
бактериологического обследо-
26
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
вания, который встречается только в 15-30% случаев. Наиболее
частой причиной возникновения острого тонзиллофарингита
являются вирусы (риновирусы - 20% случаев, коронавирусы -
5%, аденовирусы - 5%, вирусы парагриппа и др.). В 30% случаев
этиологию острого тонзиллофарингита установить не удается.
Вирусное инфицирование слизистых оболочек верхних
дыхательных путей часто является первой фазой заболевания,
способствуя присоединению бактериального воспаления,
которое чаще всего и обусловливает тяжесть заболевания.
Принципы местной антибактериальной терапии
В таких условиях является обоснованным назначение
местной антибактериальной терапии. Показания для этого чаще
всего возникают при следующих заболеваниях:
•
острый и хронический риносинусит;
•
острый и хронический аденоидит;
•
острый фарингит и тонзиллит (ангина);
•
хронический тонзиллит;
•
острый и хронический ларингит или ларинготрахеит;
•
хронический атрофический ринофарингит;
•
паратонзиллярный и заглоточный абсцесс;
•
специфические воспалительные заболевания верхних
дыхательных путей (озена, склерома и ДР-);
•
опухоли верхних дыхательных путей (лечение вторичной
инфекции);
•
состояния после операций на ЛОР-органах (околоносовых
пазухах, перегородке носа, глоточной и небных
миндалинах и т.д.).
В настоящее время существует большая группа ле-
карственных средств для местной антибактериальной терапии,
действующие вещества которых влияют на различные звенья
патологического процесса.
Лекарственные средства, применяющиеся для местного
лечения, можно разделить:
•
по сложности состава: одно и многокомпонентные;
•
по виду использующихся в их составе компонентов:
фитопрепараты, антибиотики, сульфаниламиды, местные
анестетики,
антисептики,
кортикостероиды,
неспецифические факторы защиты слизистых оболочек,
витаминные комплексы;
•
по способу введения: полоскания, инсуффляции,
ингаляции, таблетки и леденцы для рассасывания.
Выбор препарата должен строиться на следующих
принципах:
1.
Спектр действия препарата - основные ве-
роятные возбудители данного заболевания.
2.
Форма выпуска и способ доставки лекар-
ственного средства должны обеспечивать
достаточную его концентрацию против кон-
кретного возбудителя.
3.
Отсутствие токсического эффекта и низкая
скорость абсорбции со слизистых оболочек.
4.
Низкая аллергенность.
5.
Отсутствие
раздражающего
действия
на
слизистую оболочку и угнетающего действия на
мукоцилиарный транспорт.
В настоящее время из группы лекарственных средств для
местного применения необходимо выделить препараты,
содержащие гексетидин. Гексетидин является производным
пиримидина и в отличие от хлоргексидина малотоксичен, что
позволяет использовать его даже у детей грудного возраста.
Препарат оказывает бактерицидное и бактериостатическое
влияние на широкий спектр микроорганизмов (актино-
мицеты,
стрептококки,
стафилококки,
микобактерии,
клостридии, протей).
Антибактериальный эффект обусловлен способностью
гексетидина замещать тиамин, необходимый для роста
бактериальной флоры. Кроме того, он нарушает синтез
веществ, формирующих защитную мембрану грибковых
микроорганизмов.
Действуя преимущественно бактериостатически на
аэробные микроорганизмы и оказывая выраженный
бактерицидный эффект на штаммы анаэробов, гексетидин,
кроме
того,
проявляет
фунгицидную
активность
относительно
микромицетов
родов
Trichophyton,
Histoplasma, Microsporum и Blastomyces, угнетает рост и
размножение более 40 штаммов грибов Candida. Несмотря
на 50-летнюю историю применения препарата, он и сегодня
считается достаточно эффективным. Имеются данные о том,
что
штаммы
микроорганизмов
с
приобретенной
чувствительностью к антибактериальным средствам на
протяжении
длительного
времени
остаются
чувствительными к гексетидину (до 5 мес лечения). Отмечена
способность гексетидина вступать в связь с протеинами
слизистой оболочки полости рта, длительное время сохраняя
активную концентрацию и демонстрируя пролонгированный
эффект.
Гексетидин
обладает
кровоостанавливающим
и
аналгезирующим действием, что обосновывает его
использование не только после тонзиллэктомии и вскрытия
паратонзиллярного абсцесса, но и при об
29
STOMATOLOGIYA
ширных вмешательствах на глотке и гортани (ларингэктомии,
операциях при синдроме обструктивного апноэ сна и др.).
Сочетание упомянутых выше эффектов с дезодорирующим
действием препарата благоприятно у пациентов с опухолями
верхних дыхательных путей и носоглотки, в частности
получающих лучевую терапию. Кроме того, гексетидин
оказывает обволакивающее действие на слизистую оболочку.
Действие препарата длится 10-12 часов.
Препарат выпускается как в виде раствора для полоскания,
так и в форме аэрозоля, а также в качестве антибактериального
компонента входит в состав комбинированных препаратов.
В большинстве случаев инфекционно-воспалительные
процессы в глотке и гортани протекают с выраженным болевым
синдромом, сопровождаются отечностью местных тканей и
гиперемией. В таких ситуациях необходимо назначение средств,
способных уменьшить выраженность вышеперечисленных явле-
ний, так как они доставляют дискомфорт и являются главной
причиной обращения пациентов за помощью к врачу.
Холина салицилат - один из немногих противовос-
палительных препаратов, который при местном применении в
течение короткого времени всасывается в слизистой оболочке
ротовой полости и проникает к нервным окончаниям, блокирует
циклооксигеназу и ингибирует биосинтез медиаторов
воспаления и болевой чувствительности. Лечебный эффект
наступает быстро (через 2-3 минуты) и длится 2-3 ч.
Необходимо заметить, что применение одно компонентных
препаратов отходит на второй план и целесообразно только в
случаях выраженной непереносимости комбинированных
лекарственных средств. Так как одним из требований
современной медицины является воздействие на все звенья
патологического процесса, в схемы лечения пациентов
включается целый комплекс хирургических и терапевтических
мероприятий. Поэтому комбинированные препараты, в состав
которых входит сразу несколько субстанций, сочетающихся и по
взаимодействию друг с другом, и по действию на организм
пациента, завоевывают все большую популярность у врачей и их
пациентов.
Среди комбинированных лекарственных средств, в состав
которых входит гексетидин и холина салицилат, можно выделить
препарат Хепилор (ОАО «Фармак»), который наряду с высокой
эффективностью в лечении инфекционных заболеваний ротовой
полости и глотки имеет дополнительное преимущество в виде
демократичной цены.
Кроме перечисленных компонентов, в его составе
присутствует хлорбутанола гемигидрат и другие второстепенные
компоненты,
которые
усиливают
и
пролонгируют
аналгезирующее действие препарата.
Всегда необходимо помнить о том, что при местном
применении любого комбинированного лекарственного
средства возможны проявления аллергических реакций или
непереносимости к одному из компонентов, в случае появления
которых необходимо отменять препарат.
Заключение
Таким образом, сегодня существуют комбинированные
препараты для местного применения при различных
инфекционных заболеваниях ротовой полости и глотки, которые
могут быть эффективными преимущественно на начальных
этапах развития инфекционного процесса, для профилактики
вторичного бактериального и грибкового поражения.
Конечно, местное лечение пока что не заменяет в полной
мере
системную
антибиотикотерапию,
однако
может
включаться в схемы комплексного лечения, а также в качестве
приемлемой альтернативной терапии применяться при
антибиотикорезистентности, непереносимости и аллергии на
системную антибиотикотерапию.
Список литературы
находится в редакции
ИНФОРМАЦИЯ +
НА САЙТЕ
С другими материалами по теме
стоматологии вы можете ознакомиться
обратившись к разделу «Наука»: «Научные доклады, семинары, статьи»
30
