https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
144
КОМПЬЮТЕРНО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ
ТРОМБЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Низамова Мадина Миргабтизяновна
1,2
Ярмухамедова Диларом Салиджановна
1
Юлдашева Манзура Акрамовна
2
Бородавко Татьяна Генадьевна
2
Козивко Сергей Сергеевич
2
1
Центр Развития Профессиональной Квалификации Медицинских
Работников
2
Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи
Аннотация: был проведён сравнительный анализ двух групп пациентов, у
первой группы изменений со стороны паренхимы легких выявлено не было, а у
второй группы — имелись выраженные поражения легких с кровоизлияниями в
легочные альвеолы и признаки инфаркта легкого. Наряду с расширением
легочного ствола, ветвей правой и левой легочной артерии на КТ-ангиографии,
характерными
рентгенологическими
признаками
острой
ТЭЛА
у
представленных больных отмечены увеличение правого и левого желудочков
сердца без признаков гипертрофии правого желудочка, уплощение и смещение
межжелудочковой перегородки.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; клиническое
наблюдение; КТ-диагностика; визуализация.
ВВЕДЕНИЕ.
Тромбоэмболия легочной артерии - это одно из проявлений венозной
тромбоэмболии, клиническая картина которой вариабельна и которая может
привести к смерти пациента (1,2). По продолжительности симптоматики ТЭЛА
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
145
подразделяют на острую (сразу после попадания тромбов в ветви легочной
артерии), подострую (когда клиническая симптоматика наблюдается в течение
нескольких недель) и хроническую (месяцы и годы после эпизода ТЭЛА) [].
Признанной в мире и наиболее широко применяемой неинвазивной методикой
оценки паренхимы и сосудистых структур легких является мультиспиральная
компьютерная
томография
(МСКТ)
с
внутривенным
болюсным
контрастированием (3).
Целью
исследования явилось выявление компьютерно-томографических
(КТ) признаков острой тромбэмболии легочной артерии.
Материал и методы.
Проведен расширенный анализ клинических, и
компьютерно-томографических данных у 20 пациентов поступившие в
Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи
(РНЦЭМП), в отделение терапевтической реанимации с симптомом одышки, и
болью в грудной клетке. Всё пациенты были разделены на две группы, первая
группа (10 пациентов) – пациенты у которых на компьютерной томограмме в
лёгких изменений не было выявлено, вторая группа (10 пациентов) – были
выявлены изменения в лёгких. Все пациенты были госпитализированы в
отделение терапевтической реанимации. Мультиспиральную компьютерную
томографию (МСКТ) органов грудной клетки проводили на аппарате МСКТ
Aquilion Prime 160 (Canon Medical System). Радиологические исследования
сопоставляли с клинической картиной в различные сроки заболевания.
Результаты исследования.
Все пациенты при поступлении внезапно почувствовали одышку,
чувство нехватки воздуха, эпизод кровохарканья. Для уточнения диагноза
больной в экстренном порядке всем пациентом была выполнена компьютерная
томография органов грудной клетки с последующим внутри-
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
146
венным болюсным контрастированием, которая позволила подтвердить
диагноз ТЭЛА и начать интенсивную терапию.
У
пациентов
первой
группы
при
анализе
компьютерно-
томографических изображений в «легочном окне» изменений легочной
паренхимы и трахеобронхиального дерева не выявлено.
Последовательный анализ постконтрастных изменений легочных
сосудов позволил выявить распространенность и форму тромботических
сгустков, обусловивших тяжесть состояния больных. У всех пациентов первой
группы при визуальной оценке крупных сосудов сердца обращает на себя
внимание примерное равенство диаметров восходящей аорты и легочного ствола.
Диаметр восходящей аорты составил 3,4±0,2 см, а диаметр лёгочного ствола
составил 3,5±0,1 см (рис.1).
Рис.1. КТ с болюсным контрастированием, равенство диаметра восходящей
аорты и легочного ствола
Обращает на себя внимание расширение и округлость верхней и нижней
полой вены. Диаметр верхней полой вены составил 2,5±0,0,1, а нижней полой
вены 2,6±0,1 см.
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
147
а) срез на уровне верхней полой
вены
б) срез на уровне нижней полой
вены
Рис.2. Увеличение верхней полой и нижней полой вены
У всех пациентов первой группы отмечается увеличение правого
желудочка, правый желудочек имеет округлую форму, в норме он должен быть
уплощенным. Увеличение верхней и нижней полой вены, а также правого
желудочка говорит о перегрузке правых отделов сердца, то есть о легочной
гипертензии.
Анализируя изменения в легочной артерии, у всех пациентов
выявлены тромботические массы в области бифуркации легочной артерии,
распространяющиеся на правую и левую легочную артерию.
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
148
Рис.3. Тромботические массы в области бифуркации легочной артерии,
распространяющиеся на правую и левую легочную артерию
Среднедолевая артерия справа практически на 95% заполнена
тромботическими массами, вызывая субокклюзию.
Рис.4. Субокклюзия среднедолевой артерии.
Ветви нижнедолевой артерии справа с переходом на сегментарные ветви
заполнены тромботическими массами (рис.5).
а) аксиальный срез
б) сагитальный срез
Рис.5. Тромботические массы в правой нижней долевой и сегментарных
ветвях легочной артерии
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
149
В системе левой легочной артерии определяется центральный дефект
наполнения в левой главной легочной артерии (рис.6).
Рис.6. Центральные тромботические массы в главной левой легочной артерии
В нижней долевой артерии и ее сегментарных ветвях определяются
тромботические массы хаотично расположенные, вызывая субокклюзию и
окклюзию сегментарных ветвей (рис.7).
а) аксиальный срез
б) сагитальный срез
Рис.7. Тромботические массы в левой нижней долевой и сегментарных
ветвях легочной артерии
Таким образом в ветвях правой и левой лёгочной артерии выявляются
практически одинаковое количество дефектов наполнения и преимущественно
дефекты наполнения располагаются в нижних долевых ветвях.
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
150
При исследовании камер сердца обращает внимание:
- утолщение межжелудочковой перегородки (рис.8);
- расширенная верхняя и нижняя полая вена, что указывает на повышение
давления в правых камерах сердца
Рис.8. Утолщенная межжелудочковая перегородка
Таким образом, у всех пациентов первой группы отмечалось расширение
верхней и нижней полой вены, что указывает на повышение давления в правых
отделах сердца. Отсутствие гипертрофии правого желудочка говорит в пользу
острой ТЭЛА. В легочном окне изменений паренхимы лёгких не было выявлено.
Всем
пациентом второй группы была выполнена КТ –
пульмонография по стандартной программе после внутривенного болюсного
введения контрастного вещества с ЭКГ синхронизацией. На постконтарстных
изображениях отмечается расширение ствола легочной артерии (рис.9). Ствол
легочной артерии составил 3,86±0,3 см. В стволе и главных ветвях легочной
артерии определяются дефекты наполнения за счёт наличия центральных
тромбов.
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
151
Рис.9 Расширение ствола легочной артерии
Отмечается расширение и округлость верхней и нижней полой вены.
Диаметр верхней полой вены составил 2,8±0,01, а нижней полой вены 3,0±0,01 см
(рис.10).
При исследовании камер сердца обращает внимание:
- утолщение межжелудочковой перегородки (рис.11);
- нормальные размеры правого желудочка
Таким образом, у всех пациентов второй группы отмечалось расширение
верхней и нижней полой вены, что указывает на повышение давления в правых
отделах сердца. Нормальные размеры правого желудочка (рис.11) говорит в
пользу острой ТЭЛА.
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
152
а) аксиальный срез, срез на уровне
верхней полой вены
б) аксиальный срез, срез на
уровне нижней полой вены
Рис.10. Расширение верхней и нижней полой вены
а) аксиальный срез, срез на
уровне верхней полой вены
б) аксиальный срез, срез на
уровне правого желудочка
Рис.11. Утолщение межжелудочковой перегородки, нормальные размеры
правого желудочка
Справа в верхних долевых ветвях легочной артерии тромбов не
визуализируются. Тромбы визуализируются в базальных нижнедолевых
сегментарных ветвях (С8,С9) вызывая окклюзию и субокклюзию (рис.12).
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
153
а) аксиальный срез
б) сагитальный срез
Рис.12 Тромбы в правых базальных сегментарных ветвях легочной артерии
Слева в верхних долевых сегментарных ветвях тромбы не
визуализируются. В базальных сегментарных ветвях легочной артерии слева
определяются тромбы, вызывающие окклюзию и субокклюзию (рис.13).
а) аксиальный срез
б) сагитальный срез
Рис.13 Тромбы в базальных сегментарных ветвях слева.
Таким образом, у всех больных второй группы определяются
многочисленные дефекты контрастирования в ветвях правой и левой легочной
артерии, что соответствует острой тромбэмболии.
В паренхиме лёгких у всех пациентов второй группы были выявлены
изменения. У всех пациентов определяются субплевральные зоны уплотнения
паренхимы лёгкого по типу альвеолярной консолидации, широким основанием
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
154
прилежащие к плевре. Субплевральные зоны уплотнения локализуются
хаотично, у пяти пациентов (50%) в нижней доле слева, у трёх пациентов (30%) в
нижней доле справа, у двух пациентов (20%) в нижней доле с двух сторон. На
фоне уплотнений визуализируются воздушные просветы бронхов. Зоны
уплотнения широким основанием прилежат к плевре. (рис.14) У всех пациентов
второй группы определялся выпот, справа толщиной до 0,8±0,05 см, слева
1,0±0,04см, содержимое плотностью +20+22 HU.
а) аксиальный срез
б) сагитальный срез
Рис.14. В нижней доле левого лёгкого уплотнение паренхимы по типу
альвеолярной консолидации, на фоне которой прослеживается «воздушная
бронхограмма»
Выводы.
1.
Таким образом, у всех пациентов первой и второй группы на
компьютерной томографии диагностированы все признаки острой ТЭЛА.
2.
У всех пациентов первой группы помимо признаков легочной
гипертензии изменения в лёгких не были выявлены.
3.
У всех пациентов второй группы были выявлены изменения в
лёгких – субплевральные зоны уплотнения легочной ткани по типу
альвеолярной консолидации, на фоне которых прослеживается «воздушная
https://scientific-jl.com/luch/
Часть-38_ Том-1_ Февраль-2025
155
бронхография». А также у всех пациентов второй группы определялся
выпот в правой плевральной полости.
Использованная литература:
1.
Полещук А.С., Багатурия Г.О., Садыкова и др. КТ-диагностика
хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Клиническое
наблюдение. Forcipe. 2020; 3(3): 41–7.
2.
Адамович В.И., Садыкова Г.К., Багатурия Г.О., Рязанов В.В.,
Меньшикова С.В., Ходкевич И.С. КТ – диагностика острой тромбоэмболии
легочной артерии. (клиническое наблюдение).
3.
Thompson B.T., Kabrhel C. Overview of acute pulmonary embolism in
adults
//
UpToDate
.
2017
[Электронный
ресурс].
URL:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonaryembolism- in-adults
(Accessed on December 07, 2020).
