YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
110
СПОНДИЛОДИСЦИТЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И
ПАТОГЕНЕЗ
Гафаров Жахонгир Собирович
https://doi.org/10.5281/zenodo.13989971
Резюме.
Спондилодисцит (СД) – инфекционное заболевание позвонков и
межпозвонковых дисков. Частота его возросла в последние годы в связи с учащением
инвазивных манипуляций на позвоночнике. Актуальность данной проблемы
определяется тем, что при таком заболевании нарушаются две основные функции
позвоночника – обеспечение стабильного вертикального положения туловища и
защита спинальных нервных структур.
Спондилодисцит (СД) – воспалительный процесс позвоночника, который
вовлекает межпозвоночные диски, смежные с ними позвонки и суставы. Заболевание
протекает на фоне дегенеративно-дистрофического процесса позвоночного столба или
формируется после оперативных вмешательств на позвоночнике. В международной
классификации болезней (МКБ 10) патология относится к классу 13 – болезни костно-
мышечной системы и соединительной ткани, блоку спондилопатии (М45-М49),
рубрике другие воспалительные спондилопатии (М46). СД определяется нарушением
основных функций позвоночника: обеспечения стабильного вертикального положения
туловища и защиты спинальных невральных структур. Неспецифичность клинической
картины, редкая встречаемость и, в связи с этим, недостаточная информированность
врачей по вопросам инфекционных заболеваний позвоночника, а также отсутствие
единого клинического руководства и протоколов лечения СД обусловливают частые
ошибки в диагностике данной патологии. Вследствие этого задержка в постановке
диагноза достигает иногда 12 месяцев, в среднем составляя 4,3 месяца. В обзоре за
последнее десятилетие мы представили анализ проблем, связанных с ранней
диагностикой, определением тактики ведения и лечения пациентов с СД.
Эпидемиология. Этиопатогенез Распространенность СД Заболеваемость СД в
развитых странах колеблется в пределах 4-25 случая на 1 млн. населения в год.
Распределение по возрасту во многих исследованиях выявляет два подъема
заболеваемости: до 20 лет и в возрасте 50-70 лет. При этом заболевание может
возникать в любом возрасте. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще женщин.
Заболеванию наиболее подвержены пожилые люди, пациенты с хронической
эндокринной патологией (в особенности с сахарным диабетом), пациенты с
иммунодефицитом, длительно принимающие цитостатическую и гормональную
терапию, внутривенные наркоманы, а также пациенты, перенесшие хирургическое
вмешательство
на
позвоночнике.
Несмотря
на
широкое
использование
антибактериальной терапии, летальность при СД остается достаточно высокой и
составляет от 2 до 17%. Классификация воспалительных поражений позвоночника
Существуют различные классификации инфекционных заболеваний позвоночника. По
источнику инфекции выделяют первичные (возникающие при отсутствии других
видимых очагов инфекции) и вторичные (развивающиеся вследствие заноса инфекции
из других очагов или в результате травмы) поражения. Отдельно выделяют
ятрогенные остеомиелиты позвоночника, обусловленные проведением инвазивных
диагностических или лечебных манипуляций. По клиническому течению выделяют
YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
111
острые, подострые и хронические СД. Классически острый процесс сохраняется в
течение трех недель, подострый – от трех недель до трех месяцев, а хронический –
свыше трех месяцев. По локализации можно выделить СД шейного, грудного,
поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом инфекции грудного и
поясничного отделов встречаются в 35-50% случаев, а шейный отдел поражается
только в 3-10% случаев. Возбудители СД Этиологически выделяют специфические и
неспецифические инфекционные поражения позвоночника, которые делятся на
гнойные,
гранулематозные
(туберкулезные,
бруцеллезные,
грибковые)
и
паразитарные поражения. На сегодняшний день наиболее часто встречаются гнойные
СД, вызываемые грам-положительной флорой, в особенности Staphylococcus aureus. Их
частота составляет, по данным R. Sobbotke et al. (2008), R.M. Duarte, A.R. Vaccaro (2013),
от 30% до 80%. Грам-отрицательные микроорганизмы, такие как Escherichia coli,
вызывают до 25% инфекций позвоночника. Анаэробные бактерии также могут явиться
причиной СД, особенно в случае проникающей травмы позвоночника. СД
ассоциированные с Mycobacterium tuberculosis особенно распространены среди ВИЧ-
инфицированных пациентов, у которых частота их достигает 60%. В остальной
популяции частота туберкулезных СД значительно снизилась за последние 50 лет.
Однако следует обратить внимание, что существуют эндемичные районы, такие как
Восточная Европа и Средиземноморье, где частота СД туберкулезной и бруцеллезной
этиологии остается высокой. Другими возможными возбудителями СД являются
коагулазонегативные стафилококки, стрептококки, клебсиелла, энтерококки,
сальмонелла, синегнойная палочка, протей, бактероиды, ацинетобактер, кингеллы,
грибы рода Candida, Aspergillus. Чаще всего инфекция вызвана одним видом
возбудителя. При этом в одной трети случаев заболевания возбудителя определить не
удается. Патоген может проникать в позвоночник тремя способами: гематогенным,
путем прямого заноса из внешней среды (в случае открытого перелома, раны, язвы) и
при распространении из соседних гнойных очагов типа фурункула.
Патогенез
СД У детей хорошо развиты сосудистые внутрикостные анастомозы, при этом
некоторые из них проникают в межпозвонковые диски. Вследствие этого при заносе
инфекционного агента гематогенным путем не происходит некроз кости, а инфекция
локализуется преимущественно в пределах межпозвонкового диска. У взрослых
внутрикостные анастомозы подвергаются инволюции, а межпозвонковый диск
становится аваскулярным. При попадании патогенного микроорганизма происходит
обширный некроз кости и инфекция распространяется на прилежащие структуры, что
обусловливает классическую картину СД: эрозия запирательных пластинок тел
позвонков, остеолиз и компрессионные переломы, что может привести к
нестабильности, деформации позвоночника и риску компрессии спинного мозга и
корешков. Инфекция может поражать окружающие ткани, что приводит к
образованию паравертебральных и поясничных абсцессов. Проникновение
возбудителя в позвоночный канал обусловливает развитие эпидуральных,
субдуральных абсцессов, менингита и миелита. Гематогенным путем инфекция может
проникать из мочеполового тракта (17%), кожи и мягких тканей (11%),
внутрисосудистых
имплантатов
(5%),
желудочно-кишечного
тракта
(5%),
YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
112
дыхательных путей (2%) и ротовой полости (2%). В 12% случаев обнаруживается
инфекционный эндокардит. Гнойный СД чаще возникает в поясничном отделе
позвоночника, реже в грудном и еще реже – в шейном отделе. Туберкулезное
поражение преимущественно затрагивает грудной отдел позвоночника и часто
вовлекает в патологический процесс более двух сегментов, что отличает его от
гнойного СД. В современной медицине все чаще встречается ятрогенный путь
проникновения инфекции, что связано постоянным ростом частоты хирургических
вмешательств, а также широким распространением различных диагностических
процедур на позвоночнике. Самым редким вариантом является проникновение
микробов из соседних тканей. Это может быть обусловлено наличием грыжи
пищеводного
отверстия
диафрагмы,
заглоточного
абсцесса
и
другими
воспалительными причинами.
References:
1.
Nonspecific pyogenic spondylodiscitis: clinical manifestations, surgical treatment, and
outcome in 24 patients / S. Mann [et al.] // Neurosurg. Focus. – 2004 Dec. – Vol. 17, N 6. – Р.
Е3.
2.
Management of adult spontaneous spondylodiscitis and its rising incidence / A. Sur [et
al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2015 Sep. – Vol. 97, N 6. – P. 451–455.
3.
Diagnosis and management of adult pyogenic osteomyelitis of the cervical spine / F. L. Jr.
Acosta [et al.] // Neurosurg. Focus. – 2004 Dec. – Vol. 17, N 6. – Р. Е2.
4.
Bacteriological features of infectious spondylodiscitis at Mohammed V Military Teaching
Hospital of Rabat / A. Zohoun [et al.] // Braz. J. Microbiol. – 2012 Oct-Dec. – Vol. 43, N 4. – P.
1327–1331.
5.
Vertebral osteomyelitis, discitis, and spinal epidural abscess in adults [Electronic
resource] : guideline summary // Guideline Clearinghouse (NGC) : [Web site]. – 2013 Aug. –
Mode of access: https://www.guideline.gov/summaries/ summary/47349/vertebral-
osteomyelitis-discitis-and-spinalepidural-abscess-in-adults. – Date of access: 24.01.2018
6.
Duarte, R. M. Spinal infection: state of the art and management algorithm / R. M. Duarte,
A. R. Vaccaro // Eur. Spine J. – 2013 Dec. – Vol. 22, N 12. – P. 2787–2799.
7.
Ардашев, И. П. Вертебральная инфекция / И. П. Ардашев, Е. И. Ардашева //
Хирургия позвоночника. – 2009. – № 2. – С. 68–78.
8.
Pathogen identification in suspected cases of pyogenic spondylodiscitis / A. F. Sheikh [et
al.] // Front. Cell. Infect. Microbiol. – 2017 Mar. – Vol. 7. – Р. 60.
