ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
43
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО
ПАНКРЕАТИТА
Хамроев О.З.
Дусияров М.М.
Хужабаев С.Т.
Самаркандский государственный медицинский университет
https://doi.org/10.5281/zenodo.13268319
Резюме.
В обзорной статье освещены современная классификация
острого панкреатита, показания к хирургическому лечению тяжелого,
прежде всего инфицированного панкреонекроза, тенденции развития и
спорные вопросы данной проблемы. Проведен анализ двух различных
методов операций — «закрытой» и «открытой» — для дренирования
забрюшинного пространства в зависимости от масштаба некротического
скопления. Показана перспективность использования транслюминальной
эндоскопической операции через естественные отверстия (ENOTES) в
лечении тяжелого острого панкреатита, осложненного абдоминальным
компартмент-синдромом.
Рассмотрены
частота
возникновения
интраоперационных и ранних осложнений «закрытых» и «открытых»
вмешательств при тяжелом остром панкреатите, их распознавание,
профилактика возникновения и выбор метода хирургического или
консервативного лечения.
Ключевые слова:
острый панкреатит, хирургическое лечение,
осложнения острого панкреатита, панкреонекроз, панкреатические свищи,
интраабдоминальное кровотечение
Введение.
За последние годы произошел целый ряд важных
событий, определивших идеологию хирургического лечения острого
панкреатита, прежде всего в определении показаний, времени
хирургического
вмешательства
и
типа
оперативного
пособия.
Значительно меньше внимания в дискуссии уделено лечению осложнений
операций, хотя об их возникновении имеются указания в специальной
литературе.
Отправной точкой в развитии стратегии лечения острого
панкреатита явилась Атланта (1992), где ведущие панкреатологи
разработали рабочую классификацию, удовлетворяющую до настоящего
времени большинство хирургов, а также ее пересмотр в 2012 году,
внесший целый ряд дополнений и предложений, детализирующих
особенности течения острого панкреатита.
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
44
Согласно современным представлениям о течении острого
панкреатита,
легкий
панкреатит
сопровождается
минимальной
дисфункцией органов, и патологический феномен при этом представлен
интерстициальным отеком поджелудочной железы. Тяжелый панкреатит
ассоциируется с полиорганной недостаточностью длительностью более 48
ч и/или местными осложнениями, такими как некроз, абсцесс или
постнекротическая нагноившаяся псевдокиста. Чаще всего тяжелый
панкреатит является проявлением развития панкреатического некроза,
хотя и больные отечным острым панкреатитом могут иметь картину
тяжелого течения. Острый панкреатит легкого течения наблюдается в
80% случаев заболевания, тяжелые формы острого панкреатита
встречаются в 20%.
Заболеваемость острым панкреатитом, по мировым данным,
варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год, в нашей
стране заболевание составляет 9–12% среди неотложных состояний в
хирургии.
Без хирургического вмешательства летальность у пациентов при
тяжелом течении острого панкреатита приближается к 100%, с операцией
эта величина снижается до 24–39%.
Большинство пациентов со стерильным некрозом положительно
реагируют на медикаментозную терапию. Однако состояние некоторых
пациентов не улучшается, несмотря на интенсивное консервативное
лечение, и роль хирургии возрастает для тех пациентов, у которых
развивается полиорганная недостаточность, связанная со стерильным
панкреонекрозом.
Все операции по поводу панкреонекроза можно разделить на две
группы: резекционные и органосохраняющие. Сторонники радикальных
методов лечения панкреонекроза сообщают о послеоперационной
летальности от 30,7 до 70,0%.
На данный момент хирурги все реже прибегают к резекции
поджелудочной железы при остром панкреатите, о чем еще раньше
докладывали отечественные специалисты. Большинство современных
публикаций о лечении панкреонекроза сообщают о применении
органосохраняющих операций, летальность которых достигает 30%.
Главный принцип в хирургическом лечении деструктивного
панкреатита — своевременное удаление мертвых тканей поджелудочной
железы и забрюшинного пространства, поскольку существенный перелом
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
45
в течении болезни может наступить лишь тогда, когда из зон нагноения
удалены секвестры, особенно крупные.
Мы полагаем, как и другие исследователи, что акцентировать
внимание на органной недостаточности как осложнении операций на
поджелудочной железе при панкреонекрозе не вполне корректно,
поскольку подавляющее большинство больных имели признаки органной
дисфункции до выполнения операции и требовали, в связи с этим
госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Наибольшее
практическое
значение
имеют
осложнения,
наблюдающиеся после различных видов оперативных вмешательств, что
не нашло значительного освещения в специальной литературе. Частота
возникновения последних практически одинакова как после «открытой»,
так и после минимально инвазивной секвестрэктомии и, по данным
отдельных исследователей, достигает соответственно 95% и 92%.
В исследовании А. Ц. Буткевича (2017) в основной группе больных, у
которых использовался метод «открытого живота», в 73,9% случаев
отмечены вентральные грыжи. В то время как в группе с применением
традиционных вмешательств частота образования грыж 30%.
Одними из ведущих факторов, приводящих к послеоперационной
вентральной грыже, являются инородные тела, дренажи, тампоны,
установленные в брюшной полости, нагноение ран, приводящее к их
заживлению вторичным натяжением с формированием истонченного
рубца, не обладающего достаточной прочностью и эластичностью, а
поэтому не выдерживающего повышения внутрибрюшного давления,
гипопротеинемия, анемия, отек тканей, кахексия, ожирение, сахарный
диабет, осложнения послеоперационного периода — пневмонии, бронхит,
длительный парез кишечника, метеоризм.
Выводы
: таким образом, особенностью грыж, образовавшихся после
применения методики «открытого живота», являются их большие
размеры и невозможность проведения пластики грыжевого дефекта
местными тканями, и единственной возможностью закрытия грыжевого
мешка является ненатяжная пластика с помощью полипропиленовой
сетки.
Частота
осложнений
после
хирургического
лечения
панкреонекроза, широкая вариабельность встречаемости, отсутствие
рекомендаций для внедрения в практику, которые могли бы уменьшить
количество осложнений, являются основанием для проведения
дополнительных клинических исследований.
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
46
Использованная литература:
1.
Connor S, Alexakis N, Raraty MG, Ghaneh P, Evans J, Hughes M, et al. Early
and late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery. 2005 May;137
(5):499–505. DOI: 10.1016/j. surg.2005.01.003
2.
Bradley EL. III. A fifteen year experience with open drainage for pancreatic
necrosis. Surg Gynecol Obstet. 1993 Sep;177 (3):215–22.
3.
Gotzinger P, Saunter T, Kriwanek S, Beckerhinn P, Barlan M, Armbruster C,
et al. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control
of necrosis determines outcome. World J Surg. 2002 Apr;26 (4):474–8. DOI:
10.1007/s00268–001–0252–8
4.
Beger H, Isenmann R. Surgical management of necrotising pancreatitis.
Surg Clin North Am. 1999 Aug;79 (4):783–800, ix.
5.
Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З.
Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения. Анналы
хирургической гепатологии. 2001;6 (2):115–22.
6.
Нестеренко Ю. А., Лищенко А. Н., Михайлусов С. В. Гнойно-
некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей
и преподавателей). М., 1998, 127 с.
