МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
На правах рукописи
УДК 616.728.2.-073.65
АХМЕДОВ БАХТИЕР РАСУЛОВИЧ
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-
ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.00.19 – Клиническая радиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ТАШКЕНТ-2004
2
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии
Первого Ташкентского Медицинского Института.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
М.Х.Ходжибеков
Официальные оппоненты:
1) Доктор медицинских наук, профессор
М.М.Мамажанов
2) Доктор медицинских наук, профессор
М.К.Кадиров
Ведущая организация:
Андижанский Государственный Медицинский Институт
Защита состоится: «_____» «_________________» 2004 года в «_____» часов
на заседании Совета (ДК.087.82.01) при Республиканском Онкологическом
Научном Центре МЗ РУз . по адресу: 700174, Ташкент, ул. Фароби, 383.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского Онко-
логического Научного Центра МЗ РУз.
Автореферат разослан «________» _____________________2004 г.
Учѐный секретарь
Специализированного Совета:
кандидат медицинских наук
О.Н.Абдурахимов
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Введение.
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов – де-
формирующий артроз и асептический некроз, представляют серьезную меди-
цинскую и социальную проблему. Это объясняется прежде всего значитель-
ной степенью их распространения и недостаточной эффективностью лечеб-
но-диагностических и профилактических мероприятий (Кулиш Н.И. и др.,
1987).
Среди
хронических
заболеваний
суставов
дегенеративно-
дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место и
являются наиболее частой причиной инвалидности и снижения трудоспособ-
ности у больных ортопедо-травматического профиля.
В Узбекистане удельный вес инвалидности вследствие коксартроза еже-
годно составляет в среднем 18,7% в структуре инвалидности вследствие па-
тологии опорно-двигательного аппарата и 4.5% в структуре общей инвалид-
ности и не имеет тенденции к снижению за последние годы (Кузиев Н.А.,
1996).
По данным эпидемиологических исследований в Европе установлено,
что 3% людей старше 55 лет имеют признаки коксартроза при рентгеногра-
фии. Частота рентгенологических изменений возрастает экспоненциально от
1% у людей младше 55 лет до 10% к 85 годам. Радиологические изменения,
как правило, прогрессируют. (Scott D.L. Gishen P., 1999).
Несомненно, основным методом исследования этих больных является
рентгенография. Рентгенологические признаки различных форм дистрофи-
ческих изменений выявляющиеся на обычных рентгенограммах, широко
описаны в литературе (Рейнберг С.А., 1964, Гурьев Н.И. 1978; Laforgia R.
Specchiulli F. 1996; Boegard T, Jonsson K. 2002). Но, как правило, наглядные и
достоверные из них отражают сравнительно тяжелые степени дегенератив-
но-дистрофического процесса, и на начальных этапах могут отсутствовать.
Так, показано ограниченное значение рентгенографии для раннего выявления
остеоартроза и асептического некроза головки бедренной кости (Amor B.,
1989; Locher S, Werlen S, 2001).
Рентгенологическое исследование также не выявляет изменений в су-
ставных и околосуставных мягких тканях, наличие выпота в суставе или не-
специфического воспалительного процесса в синовиальной оболочке, кото-
рые могут сопровождать дегенеративно-дистрофический процесс и даже усу-
гублять его, способствуя дальнейшей дегенерации хряща (Астапенко М.Г.,
1984).
Дедушкин В.С. и др. (1990) полагают, что традиционное рентгенологи-
ческое исследование не всегда позволяет ответить на вопрос о точной лока-
лизации и размерах патологического процесса, состоянии хряща и параарти-
кулярных мягких тканей.
Имеет место отсутствие корреляции между выраженностью дегенера-
тивно-дистрофических изменений, определяемых при рутинной рентгено-
графии и тяжестью клинических симптомов (Имамалиев А.С., Зоря В.И.,
1986).
4
Будучи проекционным по своей природе, рентгенологический метод
недостаточно отражает пространственные взаимоотношения структур тазо-
бедренного сустава, которые имеют значение при планировании оператив-
ного вмешательства.
Другие методы исследования – ультрасонография и МРТ, завоевываю-
щие все большее признание в радиологии опорно-двигательной системы, не-
смотря на свой потенциал, пока находят ограниченное применение при этих
заболеваниях. По сравнению с рентгенографией эти методы лучше визуали-
зирует неоссифицированные, мягкотканные элементы сустава и суставной
выпот (Еськин Н.А., Крупаткин А.И., Горбатенко С.А., 1996; Цориев А.Э.,
Пивень А.И., Лесняк О.М., 2001).
Показана эффективность ультрасонографического исследования при
дисплазиях тазобедренного сустава у детей до 1 года и заболевания сопро-
вождающиеся суставным выпотом, включая болезнь Пертеса (Попоска А.,
1991; Robben S., Meradji M., Diepstraten A., 1998; Шевцов В.И., Куртов В.М.,
Менщикова Т.И., 1999). Возможности этого метода в диагностике остеоарт-
розов и асептического некроза у взрослых остаются пока не исследованными.
Высокая информативность МРТ продемонстрирована в многочисленных
работах, посвященных инфекционных и опухолевым процессам (Conway
W.F., Totty W.G., McEnery K.W., 1996). Дегенеративно-дистрофические забо-
левания, в настоящее время, являются наименее изученной областью магнит-
но-резонансной томографии. Имеется ряд работ, подчеркивающих эффек-
тивность метода в диагностике асептического некроза головки бедренной ко-
сти, дисплазиях тазобедренного сустава у детей (Steinberg M.E., Hayken G.D.,
Steinberg D.R., 1995; Hasegawa Y, Fukatsu H, Matsuda T, et al. 1996). В диагно-
стике остеоартрозов не выработана четкая МРТ-семиотика заболеваний,
имеются противоречивые данные о роли метода в выявлении тех или иных
структурных изменений при дегенеративно-дистрофическом процессе.
Отсутствуют также данные о сравнительной информативности рентге-
нографии, ультрасонографии и МРТ в диагностике дегенеративно-
дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.
В связи с этим,
целью работы
явилось улучшение диагностики дегене-
ративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава – деформиру-
ющего остеоартроза и асептического некроза - с использованием ультрасоно-
графии и магнитно-резонансной томографии.
Для достижения этой цели необходимо решить следующие
задачи:
1.
определить роль ультрасонографии в выявлении структурных измене-
ний при остеоартрозе тазобедренного сустава и асептическом некрозе
головки бедренной кости;
2.
определить роль МРТ в выявлении структурных изменений при остео-
артрозе тазобедренного сустава и асептическом некрозе головки бед-
ренной кости;
3.
дать сравнительную оценку рентгенографии, ультрасонографии и маг-
нитно-резонансной томографии при дегенеративно-дистрофических за-
болеваниях тазобедренного сустава;
5
4.
выработать алгоритм лучевого исследования больных с дегенеративно-
дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.
Новизна работы.
Впервые представлены данные о роли магнитно-
резонансной томографии и сонографии в диагностике различных форм деге-
неративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Дана ком-
плексная оценка изменений костной ткани и мягких тканей сустава. На осно-
ве сравнительного анализа информативности рентгенографии, ультрасоно-
графии и магнитно-резонансной томографии определены значение каждого
из этих методов визуализации в диагностике дегенеративно-дистрофических
изменений тазобедренного сустава.
Научная и практическая значимость результатов исследования
заключа-
ется в конкретизации сонографических и МРТ-признаков дегенеративно-
дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и в предлагаемом алго-
ритме использования лучевых методов исследования для выявления и уста-
новления природы патологии тазобедренного сустава.
Реализация результатов исследования.
Результаты работы внедрены и
применяются в отделениях крупных суставов НИИТО и рентгенорадиологии
клиники Первого ТашГосМИ.
Апробации.
Основные положения работы доложены на заседании общества
радиологов Узбекистана (2002), республиканской научно-практической кон-
ференции «Применение новых методов визуализации в диагностике заболе-
ваний различных органов и систем» (г. Ташкент, 10-13 мая 2000г.), респуб-
ликанской научно-практической конференции «Радиология на рубеже ХХ1
века. Новые методы визуализации в диагностике заболеваний различных ор-
ганов и систем» (г.Самарканд, 21-22 мая 2001), конференции молодых уче-
ных Узбекистана (г.Ташкент, 30 мая, 2001), республиканской научно-
практической конференции «Современные методы визуализации в диагно-
стике заболеваний различных органов и систем» (г.Ташкент, 15-16 мая 2002),
Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2003),
научных семинарах, межкафедральных и межотделенческих конференциях
на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Первого ТашГосМИ, ка-
федр ревматологии, травматологии и ортопедии Первого ТашГосМИ, отде-
лений лучевой диагностики и общей онкологии РОНЦ МЗ РУз.
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано 8 пе-
чатных работ (2 из них - журнальные статьи, 2 работы опубликованы за ру-
бежом)
Структура и объем диссертации.
Диссертация содержит введение, 4 главы,
заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический ука-
затель, включающий 147 источников (38 на русском языке и 109 на ино-
странных). Работа изложена на 126 страницах, иллюстрирована 27 таблица-
ми, 31 рисунком и 1 схемой разработанного диагностического алгоритма. Ра-
бота выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Первого
ТашГосМИ по договору о научно-техническом сотрудничестве с отделением
патологии крупных суставов НИИТО в рамках комплексной программы
НИИТО (номер государственной регистрации 01.200008617).
6
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Всего обследовано 148 больных с дегенеративно-дистрофическими за-
болеваниями суставов, из них 103 больных с коксартрозом различной этио-
логии и 45 с асептическим некрозом. Контрольную группу составили 43 здо-
ровых лиц, которые не предъявляли жалоб относительно тазобедренных су-
ставов.
Группа больных с коксартрозом включала только взрослых пациентов,
средний возраст которых составил 45±15 лет (диапазон 18-72 лет). Среди них
мужчин было 53 человек, женщин - 50. С односторонним поражением боль-
ных было 66, с двусторонним 37. Всего пораженных коксартрозом суставов-
140. Давность заболевания в среднем составила 10.5±3.2 лет (диапазон от 1
месяца до 23 лет).
Распределение больных коксартрозом по этиологическому признаку
было следующим: диспластический - 48, идиопатический - 30, постинфекци-
онный - 6, посттравматический - 12, постишемический - 7. Для оценки выра-
женности изменений использовали 3-х стадийную классификацию согласно
которой пораженные суставы распределились: 1 стадия коксартроза - 42, 2
стадия - 44, 3 стадия – 54 сустава.
Группа больных с асептическим некрозом включала 45 больных, из
них 22 детей с болезнью Пертеса. Одностороннее поражение в этой группе
отметили у 34 больных, двухстороннее у 10, т.о. пораженных суставов – 54.
Длительность заболевания в среднем составила 5.5±1.6 лет.
В классификации асептического некроза мы придерживались, 5-ти ста-
дийной рентгено-морфологической характеристики патологических измене-
ний, получившей наибольшее признание (Рейнберг С.А.,1964; Риц И.А. и др.,
1981). С первой (рентгеннегативной) стадией асептического некроза наблю-
дались 7 суставов, со второй (импрессионного перелома) - 14, с третьей (рас-
сасывания или "секвестрации") -14, с четвертой (репарации) - 10, с пятой ста-
дией (вторичного деформирующего артроза) - 9.
Рентгенография в прямой проекции была выполнена всем больным.
Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Aloka SSD-
260», в В-режиме линейным датчиком частотой 5 МГц в т.н. модифициро-
ванной сагиттальной проекции (Еськин Н.А., Крупаткин А.И., Горбатенко
С.А., 1996). Ультрасонографически обследованы 42 нормальных и 128 по-
раженных тазобедренных суставов.
МР-томография тазобедренного сустава проводилась всем больным и
контрольным лицам на аппарате «Magnetom Open Viva» (Siemens) с напря-
женностью магнитного поля 0.2 Тесла в коронарной и трансверзальной про-
екциях в режимах Т1 и Т2 с использованием общей гибкой радиочастотной
катушки для тела в нейтральном положении больного на спине.
Для обработки результатов исследования применяли методы вариаци-
онной статистики c использованием программы Еxcel. Для расчета информа-
тивности методов дополнительно рассчитывали чувствительность (Se), спе-
7
цифичность метода (Sp), прогностические значения положительного (PPV) и
отрицательного результатов (NPV).
Ультрасонографически были исследованы 92 сустава с остеоартрозом и
37 с асептическим некрозом головки бедренной кости. Из них по стадиям:
остеоартроз – I – 26, II-32, III-34; асептический некроз – I ст. - 6, II ст.– 9, III
ст. - 7, IV ст.– 7, V ст.– 8 суставов. На сонограммах оценивали головку бед-
ренной кости, капсулу сустава и параартикулярные мышцы.
Ультрасонография позволяла оценивать лишь передние отделы голов-
ки, шейки бедра, капсулы сустава и параартикулярные мышцы, остальные
отделы сустава визуализировать не удалось из-за наличия артефактной аку-
стической тени от переднего контура кости.
На сонограмме деформация головки бедра проявлялась в виде неров-
ности, прерывистости и изменения кривизны ее контуров, при асептическом
некрозе - дополнительно уплощением головки бедра.
Для определения информативности сонографии в выявлении деформа-
ции головки бедра, результаты этого метода оценивали по сравнению с рент-
генографией. При остеоартрозе расчетная чувствительность метода (Se) для
данного признака составила 57.69±5.59%, специфичность (Sp) - 100%, про-
гностичность положительного результата 100%, и прогностичность отрица-
тельного результата 29.79±6.67%, а при асептическом некрозе головки бед-
ренной кости, соответственно Se=89.66±5.66%, Sp = 100%, PVP=100%,
PVN=72,73±13.43%. Чувствительность метода в выявлении деформации го-
ловки бедра зависела от ее выраженности, достигая 90,0% при выраженной
деформации.
Указанные цифры свидетельствуют о том, что сонография обладает
низкой чувствительностью в определении деформации головки бедренной
кости, главным образом из-за гиподиагностики незначительной и умеренной
степеней деформации. Высокая специфичность ультрасонографии говорит о
том, что сонография не дает ложноположительных результатов у здоровых
лиц. Чувствительность метода в выявлении указанных изменений была до-
стоверно выше при асептическом некрозе головки бедра, чем при остеоарт-
розе (P<0.05), что по-видимому, связано различиями в механизме деформа-
ции головки бедра.
При асептическом некрозе головки бедра, средняя высота эпифиза на
пораженной стороне, оцененная рентгенологически составила 7.45±1.34 мм, а
при ультрасонографии 7.9±1.7 мм, разница была статистически недостоверна
(P>0.05), что свидетельствует о том, что ультрасонография достаточно точно
оценивает этот параметр.
Изменения капсулы сустава при остеоартрозе были обусловлены вто-
ричными воспалительными процессами (синовитом) и дегенеративно-
дистрофическими (склеротическими) изменениями капсулы в виде ее уплот-
нения и сморщивания. Признаками вторичного синовита в суставе были: 1)
утолщение капсулы сустава более 7 мм; 2) выпуклый наружный контур фиб-
розной оболочки сустава; 3) утолщение и нечеткость фиброзной оболочки
сустава; 4) снижение эхогенности капсулы сустава 5)наличие подкапсульной
8
гипоэхогенной зоны (выпота). Информативность ультрасонографии в выяв-
лении синовита оценивалась относительно результатов магнитно-
резонансной томографии, принятой в качестве референтного. Синовит по
данным последнего был выявлен в 25 (17.9%) суставах.
Чувствительность ультрасонографии в выявлении вторичного синовита
составила (Se) составила 72.0±8.98%, специфичность (Sp) – 88.10±5.00%,
прогностичность положительного результата 78.26±8.60%, и прогностич-
ность отрицательного результата 84.09±5.51%.
При асептическом некрозе головки бедренной кости выпот в суставе и
отек синовиальной оболочки был выявлен у 8 детей и 3 взрослых с I-II стади-
ями стадиями заболевания. На рентгенограмме лишь у 3 из этих больных от-
мечалось неравномерное расширение суставной щели, обусловленное нали-
чием суставного выпота. По данным референтного метода – магнитно-
резонансной томографии отек и выпот в суставе были обнаружены в 13 слу-
чаях.
Чувствительность ультрасонографии в выявлении указанных измене-
ний составила (Se) составила 84.6 %, специфичность (Sp) – 94.5%, прогно-
стичность положительного результата 84.6%, и прогностичность отрицатель-
ного результата 94.5%.
Указанные цифры свидетельствуют о высокой чувствительности и спе-
цифичности ультрасонографии в диагностике синовита при дегенеративно-
дистрофических заболеваниях бедренной кости, особенно при асептическом
некрозе головки бедра, что связано с большей выраженностью этих измене-
ний.
Дегенеративно-дистрофические изменения капсулы проявлялись в ее
уплотнении и сморщивании за счет склеротических изменений. Ультрасоно-
графическими признаками склеротических изменений капсулы были: 1) по-
вышение эхогенности и неровность капсулы сустава; 2) уменьшение толщи-
ны капсулы сустава менее 4 мм.
По данным ультрасонографии при остеоартрозе признаки склеротиче-
ских изменений капсулы были выявлены в 61 (из них в 4 здоровых), а по
данным МРТ в 61 суставах пораженных суставах, а при асептическом некро-
зе головки бедра у 13 из 22 (59.1%) суставов с
-V стадиями заболевания, а
по данным МРТ у 11 (50%). Чувствительность ультрасонографии (Se) в вы-
явлении склеротических изменений капсулы при остеоартрозе составила
90.91±8.67%, специфичность (Sp) – 92.31±5.23%, прогностичность положи-
тельного результата 84.62±10.01%, и прогностичность отрицательного ре-
зультата 100%, а при асептическом некрозе головки бедра соответственно
Se=93.44±3.17%, Sp=87.10±6.02%, PVP= 93.44±3.17%, PVN=87.10±6.02%.
Хотя при ультрасонографии имело место некоторая гипердиагностика
склеротических изменений капсулы, важно то, что этот метод обладает высо-
кой чувствительностью к этим изменениям. Высокие значения прогностич-
ности также свидетельствуют о достаточно достоверной диагностике этого
состояния.
9
Гипотрофия мышц была более характерна для выраженных стадий арт-
роза и была выявлена в 54 из 69 суставов (
78.26±4.97%) при остеоартрозе и
в
27 из 37 суставов (73.0%)
.
Дегенеративные изменения мышц оценивали качественно, по повыше-
нию эхогенности мышц. Повышение эхогенности мышц было отмечено в 45
(68.18%) суставов
,
стадиями артроза и в 15 (40.5%) пораженных асеп-
тическим некрозом суставов.
Таким образом, как следует из наших данных, сонография отражает
изменения головки бедра и окружающих мягких тканей при дегенеративно-
дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. Изменения головки
бедра ограничивались лишь ее деформацией, поскольку визуализировали
только ее передний контур. Выявляемость этих изменений при сонографии
зависела от степени и характера деформации головки бедренной кости. Так,
при остеоартрозе чувствительность сонографии в выявлении деформации го-
ловки бедра при незначительной и умеренной деформации составила 37.5%,
а при выраженной – 90%. При сонографии деформация головки бедренной
кости лучше выявлялась при асептическом некрозе (89.7%), чем при коксарт-
розе (57.7%) (P<0.05). По-видимому, это объясняется различием в характере
изменений, при остеоартрозе деформация головки обусловлена краевыми
разрастаниями костной ткани, при асептическом некрозе – ее импрессион-
ным переломом и уплощением.
Изменения капсулы сустава выявлялись лучше, чем деформация голов-
ки. Чувствительность сонографии в их диагностике составила в целом 86%.
Особенно хорошо диагностировались склеротические изменения капсулы с
чувствительностью метода 100%, но при этом имела место некоторая их ги-
пердиагностика.
Выявляемость гиперплазии синовиальной оболочки и подкапсульного
выпота при остеоартрозе была гораздо ниже – 72.0%, что объяснялось, глав-
ным образом, локальным слабой выраженностью изменений и локальным их
характером. В отличие от коксартроза, при асептическом некрозе эти изме-
нения носили диффузный характер, были более выражены и поэтому частота
их обнаружения при ультрасонографии была достоверно выше – 84.6%
(P<0.05).
Изменения объема и структуры параартикулярных мышц также хоро-
шо выявлялись при сонографии. Хотя они не носили специфического харак-
тера, но отражали степень гипофункции сустава и, следовательно, стадию
поражения, о чем свидетельствует корреляция стадией заболевания и гипо-
трофией мышц, выявляемой при сонографии.
Магнитно-резонансная томография была проведена 102 больным (140
суставов) с остеоартрозом тазобедренного сустава, из них 42 с
, 44 со
и 54
с
стадиями заболевания. На полученных томограммах оценивали измене-
ния суставного хряща, головки бедренной кости и вертлужной впадины,
субхондральной кости, губы вертлужной впадины, капсулу сустава и параар-
тикулярные мышцы.
10
Изменения хряща у больных остеоартрозом проявлялись снижением
высоты хряща, неровностью («разрыхленностью») контуров и снижении его
сигнальных характеристик. Выраженность дегенеративных изменений су-
ставного хряща зависели от стадии коксартроза. С наибольшим постоянством
наблюдалось снижение толщины суставного хряща.
Поскольку рентгенография обладает большим пространственным раз-
решением, чем МРТ, то для расчета чувствительности и специфичности МРТ
в оценке суставного хряща при I-II стадиях заболевания и в норме, в качестве
референтного метода была выбрана рентгенография. Чувствительность МРТ
в выявлении снижения высоты хряща при I-II стадиях остеоартроза составила
77.88±4.04%, специфичность (Sp) - 100%, прогностичность положительного
результата 100%, и прогностичность отрицательного результата 65.15±5.87%.
Эти данные свидетельствуют о том, что МРТ уступает рентгенографии в вы-
явлении начальных стадий снижения высоты хряща.
Дегенеративно-дистрофические изменения губы вертлужной впадины
проявлялись в повышении его сигнальных характеристик в обоих режимах
исследования. Изменение структуры губы при I стадии коксартроза выявили
в 18 из 42 (42.86±7.64%), при II – в 32 из 44 (72.73±6.71%), при III – в 51 из 54
(94.44±3.12%) суставов. Деформация, изменение контуров и увеличение раз-
меров губы вертлужной впадины были характерны для II и III стадий артроза
и встречались в 40.91±7.41% и 75.93±5.82% случаев, соответственно.
На рентгенограмме губа вертлужной впадины была видна лишь при ее
окостенении, в противном случае ее изменения были не видны. По нашим
данным в I стадии коксартроза этот признак наблюдался в 5 из 42
(11.90±5.00%), для
- 15 из 44 (34.09±7.15%) и для III в 40 из 54
(74.07±5.96%) суставов.
Как видно из представленных данных, изменения губы вертлужной
впадины (один из самых ранних признаков остеоартроза) были пропорцио-
нальны стадии развития дегенеративного процесса и МРТ оказалась более
чувствительным методом в выявлении этих изменений по сравнению с рент-
генографией.
Остеофиты или краевые разрастания костной ткани головки бедра бы-
ли характерны для выраженных стадий коксартроза. Костные разрастания,
как правило, приводили к выраженной деформации и увеличению размеров
головки, придавая ей форму «гриба» или «клюва». Изменения крыши верт-
лужной впадины за счет остеофитов выражались в форме удлинения ее кра-
ев, углубления вертлужной впадины.
Для расчета чувствительности и специфичности МРТ в оценке незна-
чительной и умеренной деформация суставных поверхностей, в качестве ре-
ферентного метода была выбрана рентгенография, поскольку метод хорошо
визуализирует костные структуры и обладает большим пространственным
разрешением, чем МРТ. Чувствительность МРТ в выявлении незначительной
и умеренной деформации костей составила 74.24±5.38%, специфичность (Sp)
- 100%, прогностичность положительного результата 100%, и прогностич-
ность отрицательного результата 58.14±7.69%.
11
Относительно низкие значения чувствительности и прогностичности
отрицательного результата свидетельствуют о том, что МРТ уступает рент-
генографии в диагностике остеофитов головки бедренной кости и крыши
вертлужной впадины, в основном за счет незначительной деформации.
Вместе с тем необходимо отметить несомненное преимущество МРТ
при выраженной деформации суставных поверхностей, сопровождающихся
изменением суставной конфигурации. При этом МРТ позволяла определить
локализацию, выраженность остеофитов, а также измерить все суставные уг-
лы, что невозможно оценить при рентгенографии, вследствие проекционно-
сти метода.
Субхондральный склероз на МРТ-изображениях характеризовался
снижением сигнала костного мозга в обоих режимах исследования, но лучше
визуализировался в режиме Т1, из-за более высокого контраста сигнала нор-
мального костного мозга и участков склероза в этом режиме
Поскольку остеосклероз является рентгенологическим симптомом и рентге-
нография обладает большей чувствительностью чем МРТ, то для расчета
чувствительности и специфичности МРТ в оценке незначительного и уме-
ренного субхондрального склероза в качестве референтного метода была вы-
брана рентгенография. Чувствительность МРТ в выявлении незначительного
и умеренного субхондрального склероза составила 49.32%, специфичность
(Sp) - 100%, прогностичность положительного результата 100%, и прогно-
стичность отрицательного результата 43.94±6.11%. Низкие значения чув-
ствительности и прогностичности отрицательного результата свидетель-
ствуют о том, что МРТ уступает рентгенографии в выявлении незначитель-
ного и умеренного субхондрального склероза.
По данным рентгенографии субхондральные кисты встречались в 37
(26.4%) случае, а по данным МРТ в 51 (36.4%). На МРТ кисты характеризо-
вались округлой формой, имели сигнальные характеристики близкие к жид-
костным – в режиме Т1 гипоинтенсивные и в режиме Т2 гиперинтенсивные.
Следует отметить несовпадение результатов рентгенографии и МРТ из-
за ложноположительных и ложноотрицательных данных рентгенографии – в
8 случаях участки просветления на рентгенограмме были расценены как ки-
сты, а в 22 случаях кисты не были обнаружены.
Чувствительность ренгенографии в выявлении субхондральных кист
составила 56.86±6.94%, специфичность (Sp) – 91.01±3.03%, прогностичность
положительного результата 78.38±6.77%, и прогностичность отрицательного
результата 78.64±4.04%. Исходя из этих значений можно сделать вывод, что
рентгенография обладает низкой чувствительностью в выявлении субхон-
дральных кист, т.е. имеет место гиподиагностика. Относительная высокая
цифра специфичности свидетельствует о том, что рентгенография дает не-
большой процент ложноположительных результатов.
Субхондральные кисты встречались только при
и
стадиях артроза,
по данным МРТ в 16 (36.6%) и в 35 (64.8%) случаях соответственно. При
стадии остеоартроза субхондральных кист не было выявлено.
12
Признаки вторичного синовита на МРТ включали: 1) повышение сиг-
нала капсулы в режиме исследования Т2; 2) диффузное или локальное утол-
щение капсулы сустава (более 7 мм); 3) увеличением количества внутрису-
ставной жидкости.
По данным магнитно-резонансной томографии синовит был выявлен в
25 (17.9%) суставах.
Фиброзно-склеротические изменения капсулы проявлялись на МРТ по-
вышением сигнала капсулы в режиме Т1, неровностью ее контуров (смор-
щивания капсулы) и уменьшением толщины капсулы (менее 4 мм). Склеро-
тические изменения капсулы по данным МРТ были выявлены в 91 (65.0%)
суставах.
Изменения параартикулярных мышц включали гипотрофию и дистро-
фические изменения. Для оценки гипотрофии мышц анализировали лишь
случаи с односторонним поражением. Степень гипотрофии устанавливали по
разнице в толщине передней группы мышц бедра (поясничной мышце) в
нормальном и пораженном суставах. Для нормальных суставов этот параметр
составил 1.98±0.16 мм, для 1 стадии артроза – 4.02±0.13 мм, для 2-ой стадии
– 9.55±0.24 мм и для 3-ей – 16.78±0.31 мм. Разница в толщине мышц в норме
и при остеоартрозе была достоверна для всех стадий заболевания (P<0.05).
Кроме гипотрофии мышц при остеоартрозе отмечали изменения сигна-
ла мышц за счет их дистрофии. В норме мышечная ткань имела промежуточ-
ные, ближе к гипоинтенсивным сигнальные характеристики. При остеоартро-
зе вследствие дистрофических изменений происходило повышение сигнала
параартикулярных мышц из-за жировой дегенерации
Эти изменения отмечались в 67.35% с
-
стадиями остеоартроза.
При асептическом некрозе головки бедренной кости структурные из-
менения включали некроз, импрессионный переломом головки бедра, отек
капсулы, увеличение количества суставной жидкости, набухание хряща, вто-
ричные дегенеративными изменениями компонентов сустава и параартику-
лярных мышц. Зона некроза была выявлена у всех больных (100%), гипер-
трофия суставного хряща в 16 (30.19±6.31%), уплощение головки бедра в 42
(79.25±5.57%), увеличение количества внутрисуставной жидкости и отек
капсулы в 13 (24.53±5.91%), вторичные дегенеративные изменения в 9
(16.98±5.16%) и гипотрофия мышц в 42 (75.47±5.91%), дегенеративные изме-
нения мышц в 22 (41.51±6.77%).
Некротический дефект костной ткани на МРТ выявляли у всех боль-
ных, в том числе и у больных
(рентгеннегативной) стадии асептического
некроза. Зона некроза чаще располагалась субхондрально в передневерхнем
квадранте головки бедра, имела неправильную форму, гипоинтенсивные сиг-
нал в режиме Т1 и неоднородный в режиме Т2, с неровными четкими, часто
двойными контурами.
На рентгенограмме при I стадии участок некроза в 5 случаях не выяв-
лялся, структура костной ткани в этой зоне сохранялась. В 2 случаях отмеча-
лась нечеткость рисунка пораженного участка костной ткани. При II стадии
заболевания зона некроза головки бедренной кости характеризовалась изме-
13
нениями в форме смешанного остеосклероза и остеопороза, но головка бед-
ренной кости сохраняла свою форму.
Более выраженные стадии (III-V) заболевания характеризовались изме-
нения как структуры, так и формы головки.
Зона некроза на рентгенограмма носила диффузный характер, без чет-
ких границ и в 56.6% случаев не соответствовали по площади зоны некроза,
выявляемой на МРТ. При 2 стадии изменения структуры костной ткани были
выявлены у 10 из 14 суставов. При
-V стадиях изменения структуры голов-
ки были выявлены у всех больных.
Для расчета чувствительности и специфичности рентгенографии в вы-
явлении зоны некроза при
-
стадиях асептического некроза головки бед-
ренной кости в качестве референтного метода была выбрана МРТ.
Чувствительность ренгенографии в выявлении зоны некроза при
-
стадиях заболевания составила 57.14±7.40%, специфичность (Sp) – 100%,
прогностичность положительного результата 100%, и прогностичность отри-
цательного результата 65.38±9.33%. Исходя из этих значений можно сделать
вывод, что рентгенография обладает низкой чувствительностью в раннем вы-
явлении зоны некроза, и отрицательный результат рентгенографии не позво-
ляет исключить наличие зоны некроза.
Изменения суставной щели у больных с асептическим некрозом голов-
ки бедренной кости были разнонаправлены и зависели от стадии заболевания
и морфологических изменений в суставе. Ширина суставной щели определя-
лась: 1) гипертрофией суставного хряща 2) наличием суставной жидкости и
гиперплазией синовиальной оболочки 3) уплощением головки бедра 4) вто-
ричными дегенеративными изменения суставного хряща.
Гипертрофия хряща по данным МРТ отмечалась при I-II стадиях асеп-
тического некроза в 16 (76.2%) суставах (Рис. 4.17) Вторичные дегенератив-
ные изменения со снижением высоты хряща отмечались во всех 9 суставах с
V стадией заболевания. Уплощение головки бедренной кости были выявлены
в 42 из 46 суставов (91.3%) с
-V стадиями асептического некроза. Увеличе-
ние количества суставной жидкости и гиперплазия синовиальной оболочки
выявлены в 13 (61.9%) суставах с
-
cтадиями заболевания, из них в 6
(28.6%) случаях приведших к расширению суставной щели. Изменения су-
ставной щели были достаточно выражены и одинаково хорошо выявлялись
как при рентгенографии, так и при МРТ, но в отличие от первого МРТ позво-
ляла визуализировать морфологические изменения мягких тканей (хрящ, су-
ставная жидкость, капсула сустава), обусловившие изменения суставной ще-
ли.
При асептическом некрозе головки бедра было отмечено увеличение
количества внутрисуставной жидкости. Выраженное количество суставного
выпота, приводящее к растяжению капсулы сустава выявили y 6 больных с
-
стадиями болезни Пертеса. Для взрослых больных такие количества жид-
кости были не характерны.
Степень гипотрофии параартикулярных мышц устанавливали по раз-
нице в толщине передней группы мышц бедра в нормальном и пораженном
14
суставах. Для нормальных суставов этот параметр составил 1.98±0.16 мм, для
стадии асептического некроза – 1.71±0.18 мм, для
-ой стадии – 4.00±0.10
мм и для
-ей – 6.43±0.25 мм,
V-ой – 7.00±0.29 мм и для V – 9.67±0.21 мм.
Разница в толщине мышц в норме и при асептическом некрозе была досто-
верна для всех стадий заболевания (P<0.05), кроме первой. Дистрофические
изменения мышечной ткани проявлялись в изменении ее сигнальных харак-
теристик – повышении сигнала в режиме Т1. Повышение сигнала параарти-
кулярных мышц было выявлено в 22 (41.51%) суставах.
При асептическом некрозе деформация головки бедренной кости была
обусловлена: 1) субхондральным коллапсом и фрагментацией головки, 2)
уплощением эпифиза, 3) вторичными дегенеративными изменениями в фор-
ме остеофитоза.
Субхондральный коллапс, фрагментация головки и вторичные дегене-
ративные изменения головки по данным рентгенографии были выявлены в 42
(79.25%) суставах. По данным рентгенографии и МРТ деформацию головки
бедренной кости оценивали как «нет деформации», «незначительная», «уме-
ренная» и «выраженная».
Незначительная деформация головки бедренной кости выявлена в 8
(15.1%), умеренная в 16 (30.2%), выраженная в 18 (34.0%) суставах. При этом
отмечалось полное согласование результатов рентгенографии и МРТ.
Как следует из наших данных, магнитно-резонансная томография явля-
ется методом, позволяющим наиболее полно оценить как костные, так и мяг-
котканные структуры тазобедренного сустава. Исходя из своей природы этот
метод превосходил рентгенографию в выявлении кистовидной перестройки
суставных поверхностей, зоны некроза, дегенерации губы вертлужной впа-
дины, изменения суставной конфигурации, но уступал ей в выявлении изме-
нений, граничащих с пространственной разрешимостью метода – потери
объема суставного хряща, небольших остеофитов, а также остеосклероза
субхондральной кости. По сравнению с сонографией, этот метод лучше вы-
являл изменения капсулы сустава и параартикулярных мышц.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
-
ультрасонография является информативным методом в выявлении из-
менений капсулы при коксартрозе и асептическом некрозе.
-
магнитно-резонансная томография эффективна в диагностике наруше-
ний как мягкотканых, так и костных структур при дегенеративно-
дистрофических заболевания, в том числе и в ранний стадиях.
-
каждый из методов – рентгенография, сонография и МРТ обладает
своими преимуществами в выявлении структурных изменений при
коксартрозе и асептическом некрозе головки бедра.
ВЫВОДЫ
1.
При остеоартрозе ультрасонография имеет низкую чувствительность
(57.7%) в выявлении деформации головки бедренной кости, но выявляе-
мость изменений зависит от степени деформации головки - при незначи-
15
тельной и умеренной деформации чувствительность метода составила
37.5%, при выраженной 90%.
2.
При ультрасонографии деформация головки бедренной кости лучше вы-
является при асептическом некрозе, чем при остеоартрозе (89.7% против
57.7%, соответственно). Это объясняется различиями в механизме и лока-
лизации деформации головки бедра при этих заболеваниях.
3.
Ультрасонография является чувствительным методом в выявлении изме-
нений капсулы сустава при остеоартрозе и асептическом некрозе. Чув-
ствительность метода в выявлении изменений капсулы при остеоартрозе
составила 86.0%, при асептическом некрозе головки бедра – 84.6%.
4.
МРТ превосходит рентгенографию в оценке гиперплазии и дегенерации
капсулы сустава, субхондральных кист, структурных изменений суставно-
го хряща, губы вертлужной впадины, суставного выпота и пространствен-
ных взаимоотношений суставных поверхностей. Дегенерация губы верт-
лужной впадины является одним из ранних признаков остеоартроза, выяв-
ляемых при МРТ.
5.
Рентгенография является предпочтительнее МРТ в оценке остеофитоза,
субхондрального склероза и изменений суставной щели при остеоартрозе.
6.
МРТ выявляет зону некроза при рентген-негативной стадии асептического
некроза, а также сопутствующие изменения синовиальной оболочки, хря-
ща и суставной жидкости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Лучевое исследование с подозрением на патологию тазобедренного суста-
ва целесообразно начинать с рентгенографии.
2.
Рентгенография является достаточным при выраженных стадиях артроза
(
-
) и асептического некроза (
-V) и рекомендуется как метод динами-
ческого контроля у взрослых.
3.
При нормальных или сомнительных данных рентгенографии рекоменду-
ется МРТ исследование для 1) выявления начальных признаков асептиче-
ского некроза и остеоартроза 2) исключения других заболеваний.
4.
При планировании оперативного вмешательства рекомендуется проведе-
ние МРТ исследования для получения дополнительной информации об
изменениях костных и мягкотканных структур сустава, а пространствен-
ных взаимоотношениях суставных поверхностей.
5.
При болезни Пертеса ультрасонография рекомендуется как метод дина-
мического контроля.
Автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам отделений лучевой
диагностики Первого ТашГосМИ, крупных суставов НИИТО за оказанную
помощь в сборе материала.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
16
1.
Роль ультрасонографии при остеоартрозе тазобедренного сустава.Сборник
тезисов, Радиология 2000, Москва, 2000 й. (соавт М.Х.Ходжибеков,
М.Ж.Азизов, К.Хайдаров).
2.
Роль
ультрасонографии
при
коксатрозе
тазобедренного
суста-
ва.Узбекистон тиббиет журнали, №4б 2001 й (соавт. М.Х.Ходжибеков,
М.Ж.Азизов, К.Хайдаров).
3.
Диагностика асептического некроза головки бедренной кости методом
магнитно-резонансной томографии..1-ТошДавТИ еш олимлари анжумани-
нинг маърузалари туплами. Тошкент. 29 май, 2001 й. 67-69 б. (соавт. Ход-
жибеков М.Х. Янгуразова Д.Р).
4.
Сравнительная оценка рентгенографии и магнитно-резонансной томогра-
фии при асептическом некрозе головки бедренной кости. Сборник тезисов
конференции общества радиологов Узбекистана. 21-22 мая, 2001, 20-21 с.
Самарканд.
5.
Диспластик коксартроз касаллигини жарохлик йули билан даволашда маг-
нит-резонансли томография ахамияти.Узбекистон тиббиет журнали №4
2002 (соавт. М.Ж.Азизов, К.Х.Хайдаров).
6.
Магнитно-резонансная томография в диагностике остеоартроза тазобед-
ренного сустава..Сборник тезисов ежегодной конференции общества ра-
диологов Узбекистана. С.86-87. 15-16 мая 2002 г. Ташкент. (соавт. Ходжи-
беков М.Х.)
7.
Роль ультрасонографии при асептическом некрозе головки бедренной ко-
сти..Материалы Невского радиологического форума. 9-12 апреля 2003,
Санкт-Петербург. С.116. (соавт. Ходжибеков М.Х.).
Соискатель:
17
РЕЗЮМЕ
диссертации
Ахмедова Бахтиера Расулович
на тему: «Ультрасоно-
графия и магнитно-резонансная томография в диагностике дегенеративно-
дистрофических заболеваний тазобедренного сустава» на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.19– клиниче-
ская радиология
Ключевые слова:
ультрасонография, магнитно-резонансная томография, та-
зобедренный сустав, остеоартроз, асептический некроз головки бедра.
Объекты исследования:
148 больных с дегенеративно-дистрофическими за-
болевания тазобедренного сустава, из них 103 с остеоартрозом и 45 с асепти-
ческим некрозом головки бедра.
Цель работы:
улучшение диагностики дегенеративно-дистрофических забо-
леваний тазобедренного сустава с использованием возможностей ультрасо-
нографии и магнитно-резонансной томографии.
Методы исследования:
рентгенография, ультрасонография и магнитно-
резонансная томография.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые представлены данные о
роли ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии и в диагностике
дегенеративных изменений в тазобедренном суставе при остеоартрозе и
асептическом некрозе головки бедра в сравнительном аспекте с рентгеногра-
фией. Результаты показали, что при остеоартрозе ультрасонография имеет
низкую чувствительность (57.7%) в выявлении деформации головки бедрен-
ной кости. При асептическом некрозе деформация головки бедра выявлялась
лучше - 89.7%, объясняется различиями в механизме и локализации дефор-
мации головки бедра при этих заболеваниях. Ультрасонография является
чувствительным методом в выявлении изменений капсулы сустава при
остеоартрозе и асептическом некрозе, чувствительность 86.0% и 84.6%, соот-
ветственно. МРТ превосходит рентгенографию в оценке пространственных
взаимоотношений суставных поверхностей, зоны некроза, синовита, субхон-
дральных кист, структурных изменений хряща и суставного выпота. Рентге-
нография является предпочтительнее МРТ в оценке остеофитоза, субхон-
дрального склероза и изменений суставной щели при остеоартрозе.
Практическая значимость:
работы заключается в конкретизации соногра-
фических и МРТ-признаков дегенеративно-дистрофических заболеваний та-
зобедренного сустава и в предлагаемом алгоритме использования лучевых
методов исследования для выявления и установления природы патологии та-
зобедренного сустава.
Степень внедрения:
результаты исследования внедрены в отделение луче-
вой диагностики клиники I-ТашГосМИ и отделении патологии крупных су-
ставов НИИТО.
Область применения:
лучевая диагностика, травматология и ортопедия,
ревматология.
18
Медицина фанлари номзоди илмий даражасига талабгор
Ахмедов Бахтиер Расулович 14.00.19- клиник радиология ихтисослиги буйи-
ча «Ультрасонография ва магнит-резонанс томографияни тос-чанок бугими
дегенератив-дистрофик касалликларида ахамияти» мавзусидаги диссертаци-
янинг
КИСКАЧА МАЗМУНИ
Калитли сузлар:
рентгенология, магнит-резонанс томография, тос-чанок бу-
гими, остеоартроз, сон суяги бошчаси асептик некрози.
Тадкикот объектлари:
тос-чанок бугими дегенератив-дистрофик касал-
ликлари билан 148-та бемор, улардан 103 остеоартроз, 45 сон суяги бошчаси
асептик некрози билан.
Ишнинг максади:
ультрасонография ва магнит-резонанс томография имко-
ниятларидан фойдаланиб тос-чанок бугими дегенератив-дистрофик касал-
ликлари ташхисини яхшилаш.
Тадкикот методлари:
рентгенография, ультрасонография ва магнит-
резонанс томография.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
Тос-чанок бугими остеоатрози
ва сон суяги бошчаси асептик некрози касалликларида ультрасонография ва
магнит-резонанс томография ахамияти биринчи марта рентгенография
натижалари билан солиштирилган холда курсатилган. Натижалар шуни кур-
сатдики, остеоартрозда сон суяги бошчаси деформациясини аниклашда уль-
трасонография сезгирлиги паст булди – 57.7%. Асептик некрозда сон суяги
бошчаси деформацияси нисбатан яхширок аникланди – 89.7%, бу холатни
деформация механизм ва жойлашишига богликлиги аникланди. Бугим капсу-
ласи узгаришларини аниклашда сонография сезгирлиги юкори булди остео-
артрозда 86.0% ва асептик некрозда 84.6%. Бугим юзалари фазовий мосла-
шиши, синовит, субхондрал кисталар, тогайни структур узгаришларни ва бу-
гим суюклигини тасвирлашда магнит-резонанс томография рентгеногра-
фиядан устун булди. Остеофитоз, субхондрал склероз ва бугим ериги узга-
ришларини аниклашда рентгенография МРТ-дан устун турди.
Амалий ахамияти:
сон-чанок бугими дегенератив-дистрофик касалликлари
ультрасонография ва магнит-резонанс белгиларини конкретлаш ва сон-чанок
бугими патологиясида радиологик текшириш алгоритми тавсия этиш.
Тадбик этиш даражаси:
тадкикот натижалари Биринчи ТашДавТИнинг нур
ташхиси булимида, ва ТОИТИнинг катта бугинлар патологияси булимида
тадбик этилган.
Кулланиш сохаси:
нур ташхиси, травматология ва ортопедия, ревматология.
19
RESUME
Thesis of
Аkhmedov Bakhtiyor Rasulovich
On the academic degree competition of the candidate of medical sciences,
specialty 14.00.19 - clinical radiology subject: “Ultrasonography and magnetic
resonance imaging in the diagnosis of degenerative dystrophic diseases of the hip
joint”
Key words:
ultrasonography, magnetic resonance imaging, hip joint, osteoarthri-
tis, avascular necrosis of the femoral head.
Subject of the inquiry:
148 patients with degenerative dystrophic diseases of the
hip joint, of them 103 with osteoarthritis and 45 with avascular necrosis of the
femoral head.
Aim of the inquiry:
improvement of the diagnosis of degenerative-dystrophic dis-
eases of the hip using possibilities of ultrasonography and magnetic resonance im-
aging.
Methods of research:
X-ray, ultrasonography and magnetic resonance imaging.
The results achieved and their novelty:
For the first time, the role of ultrasonog-
aphy and magnetic resonance imaging in osteoarthritis and avascular necrosis of
the hip was established in comparison with conventional X-ray. The result have
shown that sensitivity of ultrasonography in osteoarthritis was low (57.7%) in the
detection of femoral head deformation. In avascular necrosis of the hip detection of
femoral head deformation was revealed better – 89.7%, which can be explained by
differences in the mechanism and localization of deformation in these diseases. Ul-
trasonography was quite sensitive to changes of the joint capsule both in osteoar-
thritis and avascular necrosis, the sensitivity 86.0% and 84.6% respectively. MRI
was superior to X-ray in the assessment of space orientation of the joint surfaces,
necrosis zone, synovitis, subchondral cysts, structural changes and joint effusion.
X-ray was more preferable for the detection of ostephytosis, subchondral sclerosis
and changes of the joint space in osteoarthritis.
Practical value:
of the work consisted in the concretization of sonographic and
MRI signs of degenerative dystrophic diseases of the hip joint and in the suggested
algorithm of using radiological methods for establishing the nature of hip joint pa-
thology.
Degree of inculcate:
the results of research were introduced in the Radiology De-
partment of First Tashkent Medical Institute and the Department of Large Joint Pa-
thology Department of the Traumatology and Orthopedy Research Institute.
Sphere of usage:
radiology, traumatology and orthopedy, rheumatology.
