Сурункали буйрак етишмовчилиги бор беморларда алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталарни қўллашнинг самарадорлиги

Моҳир Каримов

doi:10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.36377

Авторы

Моҳир Каримов
Республиканский центр повышения квалификации и специализации средних медицинских работников

DOI:

https://doi.org/10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.36377

Ключевые слова:

Хроническая болезнь почек диета кетоаналоги аминокислот

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Улучшение качества жизни и общей выживаемости больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), распространенность которой в мире неуклонно увеличивается, является одной из актуальных проблем современной нефрологии1. Согласно результатам эпидемиологических исследований, больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин составляют 5% общей популяции взрослого населения в мире.
Экспертами Национального почечного фонда США (NKF) K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) предложено использовать понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее все заболевания почек продолжительностью более 3-х месяцев, которые могут прогрессировать с развитием терминальной ХПН.
Прогрессирование ХПН - многофакторный процесс, включающий изначально адаптивные изменения внутрипочечной гемодинамики в виде гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии, гипертрофию клубочков с их последующей ишемией, развитие тубулоинтерстициального фиброза, активацию РАС и повышение системного АД, нарушение фосфорно-кальциевого обмена с кальцификацией сосудов и почечных структур, анемию, усугубляющую ишемию почек, дислипидемию, избыточную продукцию свободных радикалов кислорода и т.д2.
Вместе с тем состояние тубулоэпителиальной системы в процессе формирования ХПН и особенно взаимосвязь нарушений в данной системе с гломерулярными нарушениями до конца не изучены.
Как правило, больным с ХБП на додиализном этапе III (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) и IV (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) стадий рекомендуют так называемую малобелковую диету (МБД), содержание белка в которой не превышает 0,6-0,3 г/кг массы тела в сутки3. Благоприятное действие МБД на клиническое течение ХБП связывают с уменьшением гиперперфузии и гиперфильтрации в ремнантных нефронах, что позволяет предотвратить ускоренное склерозирование и дальнейшее уменьшение числа сохранных клубочков и, таким образом, разорвать «порочный круг» прогрессирования почечной недостаточности при ХБП4.
Результаты исследования MDRD1 также свидетельствуют о том, что МБД увеличивает продолжительность додиализного этапа болезни и может отдалить начало заместительной почечной терапии примерно на один год. А, по мнению W.E. Mitch2, кетокислоты могут полностью замещать соответствующие незаменимые аминокислоты для поддержания нутритивного статуса, так как они поддерживают нейтральный азотистый баланс даже в тех случаях, когда больные с ХБП не получают незаменимых аминокислот из других источников. Однако отсутствие единых подходов к трактовке нарушений нутритивного статуса и регламентированных мер их профилактики у больных с ХБП ограничивает возможность длительного применения МБД. Требует изучения и характер влияния устранения указанных факторов на тубулоэпителиальную систему. Более того, не до конца выяснены роль нарушений в аминокислотном составе организма и их качественная перестройка, не получили должного обоснования развитие и прогрессирование энергетического дефицита в механизмах трансформации ХПН в терминальную стадию. Наряду с этим представляет теоретический и практический интерес оценка внутрипочечной гемодинамики с позиции перехода данной патологии в стадию, требующую заместительной почечной терапии.
Цель исследования: изучение белково-энергетического баланса и почечной гемодинамики у больных с ХПН на додиализномэтапе в качестве «индикатора» трансформации ХПН в терминальную стадию и оценка эффективности комплексного лечения с включением кетокислот незаменимых аминокислот.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
впервые проведена оценка информативности показателей нутритивного статуса, качественно-количественной характеристики аминокислотного состава организма с позиции прогрессирования ХПН и вероятности ее перехода в терминальную стадию. Показано, что нутритивные нарушения, обусловленные дефицитом белков и патологической перестройкой аминокислотного состава организма, способствуют развитию белковоэнергетической недостаточности и тубулоэпителиальным повреждениям. Это составляет клинико-патофизиологическую основу прогрессирования ХПН и ускорения ее перехода в терминальную фазу;
впервые независимо от этиологической причины ХПН в додиализном периоде изучены особенности почечной гемодинамики на различных уровнях ее артериального дерева и показана архитектоника нарушений почечной и внутрипочечной гемодинамики. Выявлена роль этих нарушений в механизмах прогрессирования тубулоэпителиальных нарушений;
впервые доказана эффективность в продлении додиализного периода ХПН дифференцированного возмещения аминокислотных нарушений и дефицита белков с помощью кетоаналогов незаменимых аминокислот с позиции белково-энергетического дисбаланса.
Заключения
1. Одним из предикторов прогрессирования патофизиологических механизмов, истощающих функциональные резервы почек, является белковоэнергетический дефицит, обусловленный нарушением нутритивного статуса.
2. Нарушения нутритивного статуса у больных с ХПН в додиализном периоде проявляются снижением ИМТ (ниже 19), несоответствием массы тела и РМТ, которые имеют место у !4 части больных и представлены преимущественно слабыми нарушениями питания.
3. Истощению энергетического потенциала у больных с ХПН в додиализном периоде способствует усиление катаболизма структурных белков и мобилизация жирных кислот из жировых депо, что характеризуется снижением значения ОМП у 2/5 части больных и КЖСТ у 1/3 части больных.
4. У больных с ХПН в додиализном периоде снижается содержание общего пула свободных аминокислот в крови преимущественно за счет незаменимых аминокислот и формируется дисбаланс между заменимыми и незаменимыми аминокислотами.
5. В периферической крови у больных с ХПН происходит перестройка в составе аминокислот: увеличение концентрации гистидина, фенилаланина происходит за счет усиленной экскреции валина, изолейцина, лейцина, лизина, метионина и треонина, а увеличение содержания в крови глицина, аспарагиновой кислоты и аспарагина - за счет усиленной секреции с мочой пролина, аспарагиновой кислоты и цистеина.
6. ХПН на додиализном этапе сопровождается заметными гемодинамическими сдвигами в почках на уровне, как основной почечной артерии, так и внутрипаренхиматозных ее ветвей. Более выраженные гемодинамические сдвиги претерпевают внутрипочечные сосуды, особенно дистальные, приближенные к нефрону.
7. У больных с ХПН в тубулоэпителиальной системе происходит повышение уровня ФНОа, фибриногена и С-реактивного белка и активация протеазы катепсина D, а также активация ПОЛ и снижение антиоксидантного потенциала. Эти нарушения сопровождаются ферментурией за счет усиления выделения цитоплазматических и митохондриальных ферментов эпителиоцитов канальцевого аппарата почек (АЛТ, ACT, ЩФ, T-S-T).
8. Комплекс лечебных мероприятий с применением кетокислот незаменимых аминокислот сопровождается уменьшением катаболизма тканевых белков и мобилизации жирных кислот из жировых депо, уменьшением дефицита массы тела, что способствует стабилизации нутритивных нарушений и обусловленного или белково-энергетического дефицита.
9. Комплексное лечение ХПН с применением кетокислот в додиализном периоде способствует восполнению дефицита незаменимых аминокислот, увеличению общего пула аминокислот в периферической крови и нормализации патологической перестройки в составе аминокислот.
10. Комплексная терапия больных с ХПН с применением кетокислот сопровождается снижением в крови уровня реактантов острой фазы (ФНОа, СРБ, фибриногена), активности протеаз катепсина D, увеличением фагоцитарного числа, а также снижением выраженности ферментурии, что обусловливает тубулоэпителиопротективное действие лечения.

1

ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ

ҲУЗУРИДАГИ ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ

16.07.2013.Tib.19.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

_________________________________________________________________________________________________________________________________

ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ

КАРИМОВ МОҲИР МАЪРИФОВИЧ

СУРУНКАЛИ БУЙРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БОР БЕМОРЛАРДА

АЛМАШТИРИБ БЎЛМАЙДИГАН АМИНОКИСЛОТАЛАРНИ

ҚЎЛЛАШНИНГ САМАРАДОРЛИГИ

14.00.05 – Ички касалликлар

(тиббиёт фанлари)

ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

Тошкент - 2015

2

УДК: 616.61-008.64-085.2

Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата докторской диссертации

Contents of the abstract of doctoral dissertation

Каримов Мохир Маърифович
Сурункали буйрак етишмовчилиги бор беморларда алмаштириб
бўлмайдиган

аминокислоталарни

қўллашнинг

самарадорлиги……………………………………………………………

3

Каримов Мохир Маърифович
Эффективность применения незаменимых аминокислот у больных
хронической почечной недостаточностью…………………………….

27

Karimov Mokhir Ma’rifovich
Efficiency of application of irreplaceable amino-acids in patients
suffering from chronic renal failure……………………………………….

51

Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works………………………………………….………...

71

3

ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ

ҲУЗУРИДАГИ ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ

16.07.2013.Tib.19.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

_________________________________________________________________________________________________________________________________

ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ

КАРИМОВ МОҲИР МАЪРИФОВИЧ

СУРУНКАЛИ БУЙРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БОР БЕМОРЛАРДА

АЛМАШТИРИБ БЎЛМАЙДИГАН АМИНОКИСЛОТАЛАРНИ

ҚЎЛЛАШНИНГ САМАРАДОРЛИГИ

14.00.05 – Ички касалликлар

(тиббиёт фанлари)

ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

Тошкент - 2015

4

Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси

ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида 30.09.2014/Б2014.3-4.Tib24 рақам билан рўйхатга
олинган.

Докторлик диссертацияси Тошкент врачлар малакасини ошириш институтида

бажарилган.

Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) Илмий кенгашнинг веб-

саҳифасида (www.timpe.uz) ва “ZiyoNet” Ахборот-таълим тармоғида (www.ziyonet.uz)
жойлаштирилган.

Илмий маслаҳатчи:

Даминов Ботир Тургунпулатович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Расмий оппонентлар:

Камилова Умида Кабировна

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Гадаев Абдиғаффор

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Ройтман Александр Польевич

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

Андижон давлат тиббиёт институти

Диссертация ҳимояси Тошкент врачлар малакасини ошириш институти ҳузуридаги

16.07.2013.Tib.19.01 рақамли Илмий кенгашнинг 201__ йил «_____» _______________ соат
____даги мажлисида бўлиб ўтади (Манзил: 100007, Тошкент, Мирзо-Улуғбек тумани, Паркент
кўчаси, 51 уй. Тел./факс: (+99871) 268-17-44, e-mail: info@timpe.uz).

Докторлик диссертацияси билан Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Ахборот-

ресурс марказида танишиш мумкин (_____ рақами билан рўйхатга олинган). (Манзил: 100007,
Тошкент, Мирзо-Улуғбек тумани, Паркент кўчаси, 51 уй. Тел./факс: (+99871) 268-17-44).

Диссертация автореферати 2015 йил «_____» _______________ куни тарқатилди.

(2015 йил «_____» _______________ даги _____ рақамли реестр баённомаси).

Д.М.Сабиров

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор

Н.Н.Убайдуллаева

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш илмий котиби т.ф.н., доцент

Ф.И. Хамрабаева

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш қошидаги илмий семинар

раиси т.ф.д., профессор

5

Кириш

(

Докторлик диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.

Ҳозирги кунда

сурункали буйрак етишмовчилиги (СБЕ) касаллиги билан касалланиш
даражаси бутун дунёда ортиб бормоқда ва ушбу тоифа беморларнинг ҳаёт
сифатини яхшилаш ва уларнинг умумий яшовчанлигини ошириш замонавий
нефрологиянинг долзарб муаммоларидан бири саналади

1

. Эпидемиологик

тадқиқотлар натижалари бўйича аниқланишича, дунё бўйича катта ёшли
аҳоли буйрак коптокчалари фильтрацияси (БКФ) тезлиги 60 мл/дақиқадан
паст холат умумий популяциясининг 5 фоизини ташкил қилади.

АҚШ Миллий буйрак фонди (NKF) K/DOQI (Kidney Disease Outcome

Quality Initiative) экспертлари томонидан “буйракнинг сурункали касаллиги”
тушунчасини қўллаш тавсия этилган бўлиб, ушбу тушунча СБЕ терминал
босқичини ривожланишига олиб келиши мумкин бўлган, 3 ойдан кўп муддат
давом этувчи барча касаллик турларини бирлаштиради.

СБЕ нинг авж олиши – аввало гиперфильтрация ва коптокчалар ичи

гипертензиясини кўринишида буйрак ичи гемодинамикасини адаптив
ўзгаришлари, сўнг уларни ишемияси, тубулоинтерстициал фиброз
ривожланиши, РАС фаоллашиши ва АБ кўтарилиши, томирлар ва буйрак
тузилмаларини кальцификацияси билан кальций-фосфор алмашинувини
бузилиши, буйрак ишемия ҳолатини оғирлаштирувчи камқонлик,
дислипидемия, кислороднинг эркин радикалларини ҳосил бўлишини
кўпайиши ва бошқалар билан намоён бўлади

2

.

Бундан ташқари СБЕ ни шаклланиш жараёнида тубулоэпителиал тизим

ҳолати ва айниқса ушбу тизимда гломеруляр бузилишлар билан ўзаро
боғлиқлиги етарлича ўрганилмаган.

Албатта, СБК билан оғриган беморларда диализгача бўлган даврда III

(КФТ 30-59 мл/дақиқа/1,73 м²) ва IV (КФТ 15-29 мл/дақиқа/1,73 м²)
босқичларида кам оқсил тутувчи пархез (КОТП) тавсия этилиб, ундаги оқсил
миқдори суткасига тана вазнига 0,6-0,3 г/кг дан ортмайди

3

. КОТП нинг СБК

клиник кечишига ижобий таъсирини ремнант нефронларда гиперперфузия ва
гиперфильтрация билан боғланади, бу эса сақланиб қолган коптокчаларни
склерозланишини олдини олади ва кейинчалик уларни сонини сақлаб
қолинишига имкон беради ва натижада, шу йўсинда СБК да буйрак
етишмовчилигини авж олиб боришини “бир бирига боғлиқ жараённи”
тўхтатади

4

.

1 - Милованов Ю.С., Александрова И.М., Добросмыслов И.А. Нарушение нутритивного статуса и значение
малобелковой диеты с применением кетоанологов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-
энергетической недостаточности у больных с хронической болезнью почек //Клиническая нефрология, 2013,
№1, С. 20-28;
2 - Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и соавт. Национальные рекомендации по минеральным
и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010) //
Нефрология и диализ.- 2011. – T. 13 (1). – C . 33-51.
3 - Fouque D. Should we still prescribe a low protein diet in chronic kidney disease? // Nephrol. Ther. 2006. Vol. 2.
№ 7. P. 419–421.
4 - Kasiske BL, Lacatua JDA, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the
rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998;

6

MDRD

1

тадқиқотлари натижаларига кўра, КОТП касалликнинг диализгача

бўлган даври давомийлигини кўпайтиради ва буйракларни ўрин босувчи
терапиясини бошлашни тахминан бир йилга узайтиради. W.E.Mitch

2

маълумотларига кўра, кетокислоталар нутритив статусни ушлаб туриш учун
алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталарни ўрнини тўлиқ босиши мумкин
ва шунингдек СБК мавжуд беморларда бошқа манбаалардан алмаштириб
бўлмайдиган аминокислоталарни қабул қилмаган ҳолатларда ҳам нейтрал
азот мувозанатини сақлаб туришга қодир.

Бироқ, СБК билан оғриган беморларда нутритив статусдаги

бузилишларни талқин қилишга ва қатъий белгиланган профилактика
чораларига ягона ёндошишнинг мавжуд эмаслиги, КОТП узоқ муддат
қўлланилишига тўсқинлик қилади. Юқорида кўрсатилган омилларни
тубулоэпителиал тизимга таъсири ва уларни ўрганишни тақозо қилади.
Бундан ташқари, организмнинг аминокислота таркибидаги бузилишларнинг
ахамияти ва уларнинг қайта тақсимланиш механизмлари охиригача
ўрганилмаган, айниқса энергетик танқисликни авж олиб бориши ва
ривожланиши СБЕ терминал босқичига транформация механизмларида
асослаб берилмаган. Шу билан бир қаторда, буйрак ички гемодинамикасини
баҳолаш амалий ва назарий жиҳатдан ўрганиш ушбу патологияни буйрак
ўрин босар терапиясини талаб қилувчи босқичга ўтишида аҳамиятга эгадир.

Тадқиқотнинг

республика

фан

ва

технологиялари

ривожланишининг устувор йўналишларига боғликлиги.

Диссертация

тадқиқоти республика фан ва технологиялари ривожланишининг ДИТД-10

«

Инсон касалликлари профилактикаси, ташхиси, даволаш ва реабилитацияси

янги технологияларини ишлаб чиқиш» устувор йўналишига мувофиқ амалга
оширилган.

Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи.

Жахоннинг етакчи илмий марказлари ва университетлари томонидан ушбу
муаммо бўйича қуйидаги илмий тадқиқод ишлари амалга оширилмоқда:
Сурункали буйрак етишмовчилиги диализгача бўлган давридаги беморларда
алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар кетокислоталари билан кам
оқсил тутувчи парҳезни қўлланилиши самарадорлигини баҳолаш, ушбу
парҳез турини диализгача бўлган давр давомийлигига таъсири ва
беморларнинг ҳаёт сифатини яхшилаш бўйича олиб борилган илмий-
тадқиқот ишлари – Nephrology Unit, ‘A Landolfi’ Hospital (Солофра, Италия),
Nephrology Unit, Department Geriatrics, Gerontology and Metabolic Disease,
Second University of Naples (Неаполь, Италия), St.Pantaleon Hospital, 13th
Dialysis Center (Дунайварош, Венгрия) каби дунёнинг йирик марказларида ва
университетларида олиб борилган.

1 - Modification of Diet on Renal Disease Study Group (prepared by Teschan PE, Beck GJ, Dwyer J.T., et al.):
Effect of ketoacid-amino acid-supplemented very low protein dieton the progression of advanced renal disease: A
reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin Nephrol 1998; 501: 273–83.
2 - Mitch W.E. Are supplements of keto acids and amino acids usefull in treating patients with chronic renal failure?
Wien Klin Wochenschr 2014; 112: 863-864

7

СБЕ мавжуд беморларни даволаш самарадорлигини ошириш юзасидан

олиб борилган илмий-тадқиқотлар натижасида қуйидаги илмий ва амалий
натижалар олинган, жумладан СБЕ мавжуд беморларда кам микдорда хайвон
оқсилини истеъмол қилиш, кўп ёки чекланмаган миқдорда оқсил истеъмол
қилган беморларга нисбатан, буйрак касалликларидан ўлим хавфини 31
фоизга камайиши аниқланган (Département de Néphrologie, Hôpital Edouard
HERRIOT, France)

1

, СБЕ мавжуд беморларда нутритив статусдаги

бузилишлар ўз вақтида бартараф этилиш СБЕ нинг кечишини секинлашувига
олиб келишини исботлаган (Уронефрология ва инсон репродуктив
саломатлиги илмий текшириш институти Россия)

2

.

Бугунги кунда диализ терапиясининг қимматлилиги, маълум бир

вақтдан сўнг соғлиқни сақлаш муассасалари учун жиддий иқтисодий
қийинчиликларни туғдириши ва буйрак касалликларининг эрта босқичларида
превентив ва ташхисий чора-тадбирларни қайта кўриб чиқиш, хамда
беморлар ва уларнинг оила-аъзоларининг хаёт сифатини яхшилашга оид,
иқтисодий жиҳатдан арзон бўлган, узоқ вақт давомида кам оқсил тутувчи
парҳезли ва алмаштириб бўлмайдиган аминокислота препаратлари билан
биргаликда даволаш усулларини ишлаб чиқиш каби устувор йўналишларда
илмий-тадқиқот ишлари олиб борилмоқда.

Муаммонинг

ўрганилганлик

даражаси.

Дунёнинг

қатор

мамлакатларида СБЕ даволаш ва ташхислаш борасида олиб борилган
тадқиқотлар ва эришилган ютуқларларга қарамай, СБЕ оғирлигини
турғунлаштиришга қаратилган даволашнинг янигича ёндошувларни
танлашга қарамасдан, диализгача бўлган давр давомийлигини узайтириш,
СБЕ ни терминал босқичга ўтишини башоратловчи информатив
индикаторларни излаб топиш, Nakai K.

3

фикрича, долзарб муаммо саналади.

СБЕ билан оғриган беморларда олиб борилувчи анъанавий даволаш
муолажалари қоннинг аминокислота таркибига таъсир этмайди ва
организмни алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталарга бўлган талабини
қониқтира олмайди, анъанавий клиник-биокимёвий усуллар эса СБЕ авж
олиб боришини ва унинг уремик босқичга ўтишини башоратлаш ва баҳолаш
учун етарлича маълумотлар бера олмайди.

Ушбу илмий ишда илк марта СБЕ авж олиб боришини ва уни терминал

босқичга трансформациясини баҳолаш нуқтаи-назаридан беморларнинг
нутритив ҳолати, қон ва сийдикдаги алмашинадиган ва алмаштириб
бўлмайдиган аминокислоталар спектри, яллиғланишга қарши цитокинлар
миқдори, хамда буйрак ва буйрак ички гемодинамикаси мақсадга
йўналтирилган ва комплекс тарзда ўрганилди.

1 - Fouque D, Wang P., Laville M. et al. Low-protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with
chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2009; 15: 1986-1992.
2 - Милованов Ю.С., Александрова И.М., Добросмыслов И.А. Нарушение нутритивного статуса и значение
малобелковой диеты с применением кетоанологов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-
энергетической недостаточности у больных с хронической болезнью почек //Клиническая нефрология, 2013,
№1, С. 20-28;
3 - Nakai K., Komava H., Fukagawa M. New insight info the role of fibroblast growth factor 23 in chronic kidney
disease // J. Nephrol. 2010. Vol. 23. P. 619–625.

8

Аминокислоталар спектрида, ҳамда буйрак ички гемодинамик

кўрсаткичларида ва буйрак тубулоэпителиал тизимида аниқланган
ўзгаришлар асосида диализгача бўлган босқичда бўлган СБЕ мавжуд
беморларнинг даволашга комплекс ёндошиш, яъни овқат таркибида ҳайвон
оқсилини чеклаган ҳолда алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар
кетокислоталарини қўшиш билан даволаш усули ишлаб чиқилди ва
амалиётга тадбиқ этилди. Тавсия этилган СБЕ даволашга янгича ёндошиш
уремик интоксикацияни намоён бўлишини камайтиради, организмнинг
оқсил-энергетик

таъминланишини

яхшилайди,

тубулоинтерстициал

шикастланишларни авж олиб бориш даражасини, буйрак ички томирларида
гемодинамик бузилишларни камайтиради ва медикаментоз даволаш
самарадорлигини оширади.

Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган олий таълим

муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги

Диссертация

тадқиқотлари Тошкент врачлар малакасини ошириш институти илмий
лойиҳаларида хамда

«Соғлиқни сақлашнинг бирламчи бўғинида буйрак

сурункали касалликларини олдини олиш ва даволашни муқобиллаштириш,
хатар омилларини баҳолаш ва унинг мезонларини ишлаб чиқиш ва
ихтисослаштирилган муассасалар билан изчиллигини таъминлаш» (2012-
2014) АТСС 28.14 Давлат илмий-техника лойихасида ўз аксини топган.

Тадқиқотнинг мақсади

СБЕ диализ олди давридаги беморларда

касалликнинг трансформация “индикатори” сифатида СБЕ терминал
босқичига

ўтишида

оқсил-энергия

мувозанатини

ва

буйраклар

гемодинамикаси холатини ва алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар
билан комплекс даволаш самарадорлигини баҳолаш.

Тадқиқот вазифалари

қуйидагилардан иборат.

диализгача бўлган босқичда СБЕ мавжуд беморлар организмини

нутритив таъминланганлик ҳолатини ўрганиш;

диализгача бўлган босқичда СБЕ мавжуд беморларда нутритив

статусдаги бузилишларни касалликнинг клиник кечишининг клиник-
лаборатор кўрсаткичлар билан алоқадорлигини аниқлаш;

СБЕ мавжуд беморларда диализгача бўлган босқичда организмнинг

аминокислоталар билан таъминланиш даражасини ва унинг таркиби, умумий
миқдори ва экскрециясини эътиборга олган ҳолда ўрганиш;

СБЕ билан оғриган беморларда диализгача бўлган босқичда буйрак

тубулоэпителиал тизими функционал ҳолатини ўрганиш;

СБЕ билан касалланган беморларда диализгача бўлган босқичда асосий

буйрак артерияси, хамда буйрак ички қон томирларида қон айланиш тезлиги
кўрсаткичларини ўрганиш орқали буйрак гемодинамикасига тавсиф бериш;
СБЕ билан касалланган беморларда диализгача бўлган босқичда патологияни
терминал босқичга трансформация хавфини эътиборга олган равишда
даволаш самарадорлигининг клиник-функционал жиҳатдан баҳолаш;

9

қоннинг аминокислота таркибини қайта тақсимланиши, оқсил-энергетик

мувозанати, буйрак тубулоэпителиал тизими функционал ҳолатини
эътиборга олган ҳолда СБЕ ни комплекс даволаш самарадорлигини асослаш;

диализгача бўлган босқичда СБЕ ни алмаштириб бўлмайдиган

аминокислоталар кетокислоталарини қўшиш билан олиб борилган комплекс
даволаш негизида буйрак ва буйрак ички гемодинамикасидаги ўзгаришлар
тавсифини ўрганиш.

Тадқиқотнинг объекти

сифатида 20 дан 60 ёшгача бўлган СБЕ

диализгача бўлган даврдаги (интермитирловчи босқичи) 220 та бемор.

Тадқиқотнинг предмети -

бармоқдан олинган қон, биокимёвий

текширувлар ўтказиш учун веноз қон ва қон зардоби, пешоб.

Тадқиқотнинг усуллари.

Умумклиник, биокимёвий, иммунофермент,

иммунохроматографик, клиник-функционал ва статистик текширув усуллари
қўлланилди.

Диссертация тадқиқотининг илмий янгилиги

қуйидагилардан

иборат:

илк бор нутритив статус кўрсаткичларининг информативлиги,

организмнинг аминокислота таркибининг миқдорий-сифатий тавсифи, СБЕ
ни авж олиб бориши нуқтаи-назаридан ва унинг терминал босқичга ўтиш
эҳтимоли баҳоланган. Оқсиллар танқислиги ва организмнинг аминокислота
таркибини патологик қайта тақсимланиши билан боғлиқ бўлган нутритив
бузилишлар,

оқсил-энергетик

етишмовчилиги

ва

тубулоэпителиал

шикастланишлар ривожланишига сабаб бўлиши кўрсатилган;

илк бор диализгача бўлган даврда СБЕ этиологик сабабларидан қатъий

назар, турли

артерия

шохларида

буйраклар

гемодинамикасининг

хусусиятлари ўрганилган ва буйрак ичи гемодинамикасидаги бузилишлар
архитектоникаси кўрсатилган. Тубулоэпителиал бузилишларни авж олиб
бориш механизмларида ушбу бузилишларнинг аҳамияти аниқланган;

илк бор оқсил-энергетик дисбаланс нуқтаи-назаридан алмаштириб

бўлмайдиган аминокислоталар кетоаналоглари ёрдамида оқсил танқислиги
ва аминокислота таркибини бузилишини ўрнини тўлдириш орқали, СБЕ нинг
диализгача бўлган даврини узайтиришдаги самарадорлиги исботланган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари.

Диссертациянинг ишининг

амалий аҳамияти шундан иборатки, буйрак функцияларини йўқолиш
тезлигини механизмларида оқсил-энергетик танқислигининг етакчи аҳамияти
асослаб берилди, СБЕ мавжуд беморларда КФТ, қондаги альбумин,
гемоглобин, тана вазни индекси (ТВИ), тана вазни/тавсия этиладиган тана
вазни (ТВ/ТЭТВ), елка мушак хажми (ЕМХ), тана тери ёғ бурмаси (ТТЁБ) ва
алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар миқдори, қондаги алмаштириб
бўладиган ва алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар нисбатини
комплекс баҳолаш орқали, СБЕ ни терминал босқичга ўтиши ва уни авж олиб
боришини ўз вақтида ва аниқ башоратлаш имкони кўрсатилди.

Биз томондан аниқланган буйрак ички томирларидаги гемодинамик

кўрсаткичларни, жумладан, қон оқими тезлиги цикли (V

ave

), резистентлик

10

индекси (RI) ва асосий буйрак артерияси ва унинг паренхиматоз тармоқлари
миқёсида ўртача қон оқиш тезлиги нисбати индекси

(ЎҚОТНИ

1

, ЎҚОТНИ

2

,

ЎҚОТНИ

3

)

ва тубулоэпителиал бузилишлар билан ўзаро алоқадорлиги, СБЕ

авж олиб боришининг бошқа мезонлар билан бир қаторда информатив
прогностик “индикатори” сифатида қўллаш заруриятини кўрсатади.

Алмаштириб бўладиган ва алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар

ўртасидаги диспропорцияни тавсифловчи аминокислоталар тузилишидаги
патологик қайта тақсимланишнинг мавжудлиги қондаги аминограммани
ҳисобга олган равишда даволаш учун аминокислоталарни танлашга
дифференциал

ёндошишни

шакллантириш

заруриятини

кўрсатади.

Аминокислоталар танқислигини ўрнини босишда қоннинг аминокислота
таркибини миқдорий-сифатий тавсифини эътиборга олмаслик, организмда
аминокислоталарни патологик қайта тақсимланишини чуқурлашишига олиб
келади.

Қондаги аминограммани эътиборга олган ҳолда алмаштириб

бўлмайдиган аминокислоталар кетокислоталарини СБЕ ни диализгача бўлган
даврда комплекс даволаш муолажаларига қўшилиши, функционал
нефронларни сақлаб қолувчи, даволаш натижаларини яхшиловчи ва
диализгача бўлган давр давомийлигини узайишини таъминловчи самарали
даволаш ёндошуви хисобланади.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги

барча клиник-диагностик,

биокимёвий,

иммунофермент,

иммунохроматографик

текширув

натижаларини замонавий статистик усуллар ёрдамида ишлов берилганлиги
билан асосланади.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.

СБЕ нинг

диализгача бўлган босқичида бўлган беморлар организмида бир томондан
алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар танқислиги ва уларнинг
миқдорий-сифатий жиҳатдан қайта тақсимланиши, бошқа бир томондан
буйрак ички гемодинамик бузилишлар билан боғлиқ бўлган оқсил-энергетик
мувозанатдаги бузилишлар, тубулоэпителиал шикастланишлар, оғирлик
даражасини кучайтирувчи, буйракларнинг функционал етишмовчилигини
авж олиб бориши ва натижада патологияни терминал босқичга ўтиши мухим
патогенетик бўғин хисобланади, бу эса буйрак ўринбосар терапияси даволаш
муолажаларини буюришни талаб этади.

СБЕ нинг авж олишида ва унинг терминал босқичга трансформациясида

оқсил-энергетик танқисликнинг ва буйрак ички гемодинамикасининг
патогенетик аҳамиятини аниқлашда анъанавий клиник-биокимёвий усуллар
билан комплекс равишда беморлар ҳолатини баҳоловчи кўрсаткичларни СБЕ
кечиши ва оқибатини башоратлаш учун қўллаш талаб қилинади.

Аминокислоталар

спектридаги

сифатий-миқдорий

қайта

тақсимланишларни ўз вақтида баҳолаш аминограмма кўрсаткичларини
эътиборга олган ҳолда алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар
танқислигини тўлдириш учун индивидуал ва дифференциал схемаларни
шакллантиришга имкон беради.

11

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.

Диссертацияда олинган

натижалар СБЕ мавжуд беморларда касалликни кечиши ва терминал
босқичига ўтишини башорат қилиш мақсадида анъанавий клиник-
биокимёвий текшириш усуллари билан биргаликда оқсил энергетик
балансини (қонда аминокислоталар миқдори) ва буйрак гемодинамикасини
(буйрак ичи томирлари қаршилигини ўлчаш) аниқлаш ҳамда организмнинг
оқсилга бўлган талабини алмашинмайдиган аминокислоталар бериш орқали
нутритив статусни яхшилаш бўйича олинган натижалар амалиётга жумладан
Тошкент тиббиёт акадамияси 3-клиникаси, Республика нефрология маркази
ва Тошкент шаҳар нефрология маркази клиникасига тадбиқ этилган
(Соғлиқни сақлаш вазирлиги 2015 йил 25 ноябрдаги 83/17 сон
маълумотномаси). Бунда СБЕ мавжуд беморларда касалликни кечишини
тарзини башорат килиш имкони яратилиб, касалланган беморларда
диализгача бўлган даврни 60-70 фоиз узайтиришга ва уларнинг хаёт
сифатини яхшилаш имконини берди.

Тадқиқот

натижаларининг

апробацияси.

Диссертация

иши

материаллари “Метаболик синдром: муаммо ва ютуқлар” Республика илмий-
амалий анжуманида (Тошкент, 2014); European and Swiss Congress of internal
Medicine

(Женева,

Швейцария,

2014);

“Метаболик

синдром:

инсулинрезистентлик ва дисметаболизмнинг бошқа тоифалари” Республика
илмий-амалий анжуманида (Тошкент, 2015); кардиолог ва терапевтларнинг
IV халқаро форумида (Москва, 2015); Ибн Сино мероси ва замонавий
тиббиёт тараққиёти (Термиз, 2015); ТошВМОИ “Ички касалликлар”
кафедраси мажлисида (05.09.2015); ТошВМОИ терапевтик факультети
кафедралараро мажлиси кенгашида (16.09.2015); ТошВМОИ Илмий кенгаши
қошидаги илмий семинар йиғилишида (19.10.2015) маъруза қилинган ва
муҳокамадан ўтган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.

Диссертация мавзуси

бўйича 24 илмий иш нашр этилган бўлиб, шундан 2 мақола чет эл
журналларида, 12 мақола республика журналларида чоп қилинган. Битта
услубий тавсиянома нашр қилинган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.

Диссертация 209 саҳифа

матнда ифодаланган кириш, адабиётлар шарҳи, 5 бобдан иборат шахсий
текшириш натижалари, хулосалар, амалий тавсиялар, фойдаланилган
адабиётлар рўйхатидан иборат. Фойдаланилган адабиётлар рўйхати 225
манбадан иборат бўлиб, шундан 169 таси чет эл адабиётларидир.
Диссертация иши 13 та расм, 41 та жадвал билан бойитилган

Диссертациянинг асосий мазмуни

Кириш

қисмида

мавзунинг долзарблиги асосланган, тадқиқот мақсад ва

вазифалари, илмий янгилиги ва илмий-амалий аҳамияти, ишнинг муҳокамаси
ва нашр этилганлиги, диссертация ишининг ҳажми ва тузилиши тўғрисидаги
маълумотлар баён этилган.

12

Диссертациянинг

биринчи боби

- адабиётлар шарҳида муаммонинг

замонавий ҳолати тахлил этилган, сурункали буйрак етишмовчилигини авж
олиб боришининг муҳим патогенетик бўғинлари баён қилинган.
Ўрганилаётган муаммо бўйича адабиётлар тахлили асосида жиддий
ёндошувни талаб қилувчи қатор масалалар аниқланган, ишнинг долзарблиги
ва танланган мавзуни ўрганилишининг зарурияти асослаб берилган.

Диссертациянинг

иккинчи бобида

тадқиқот материаллари ва усуллари

баён қилинган. Илмий иш Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
ички касалликлар кафедрасида бажарилган. Иш материаллари Тошкент
тиббиёт академияси 3-клиникаси нефрология марказида тўпланган.

Тадқиқотларга турли этиологиядаги (1-расм) диализ олди давридаги

СБЕ (интермиттирловчи босқичи) билан касалланган 220 та бемор жалб
қилинган. Беморлар ёши 20 - 60 ни (ўртача ёши 37,45±083 йил) ташкил
қилди. Эркаклар 126 (57,3 фоиз), аёллар эса 94 (42,7 фоиз) ни ташкил қилди.
СБК нинг буйрак функцияларини бузилишидан бошлаб давомийлиги 2 - 20
йилдан иборат бўлди. Барча беморлар марказга клиник ва лаборатор
симптоматика билан келиб тушди.

Расм 1.

СБЕ билан касалланган беморларнинг этиологиясидан келиб чиққан

холда фоизда тақсимланиши.

13

Буйрак ўринбосар терапия муолажасини олган беморлар, қандли диабет,

нотурғун стенокардия, қийин назорат қилинувчи артериал гипертензия билан
касалланган беморлар тадқиқотга киритилмади.

Назорат гурухини 20 та амалий жиҳатдан соғлом кишилар ташкил

қилди.

Н.А.Лопаткина, Н.И.Кучинский (1973) таснифи асосида СБЕ ташхиси

қўйилди. Тадқиқотларга жалб этилган беморлар икки гуруҳга ажратилди:
1-гуруҳ – анъанавий даволаш олган (антиагрегантлар, антикоагулянтлар,
гипотензив ва антианемик препаратлар, адсорбентлар, қон реологиясини
яхшиловчи препаратлар, сийдик хайдовчилар ва бошқалар) 120 та бемор,
2-гуруҳ – комплекс даволаш муолажалари олган 100 бемордан ташкил топди
(анънавий даво + алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталарни қўшиш
билан

кам

оқсил

тутувчи

парҳез).

Алмаштириб

бўлмайдиган

аминокислотларни 5 кг тана вазнига 1 таблеткадан буюрилди: масалан, агар
бемор 70 кг бўлса, бир кеча-кундуз давомида 14 таблетка қабул қилдилар
(Габор Закар, 2001).

Тадқиқот усуллари:
Қон тахлили: қон умумий тахлили, умумий оқсил, альбумин, сийдикчил,

креатинин, аминокислота таркиби, ўқма некрози омили (ФНО-α), СРО,
фибриноген,

катепсин

D,

малонли

диальдегид,

каталаза,

супероксиддисмутаза, умумий антиоксидант фаоллик, фагоцитар индекс,
фагоцитар сон.

Сийдик

тахлили:

сийдик

умумий

тахлили,

аминокислоталар

экскрецияси, сийдикдаги ферментлар (АЛТ, АСТ, ишқорий фосфатаза), α-
глутатион-S-трансфераза, ЎМП 254, ЎМП 280.

Антропометрик текширишлар: ТВИ, ТЭТВ, ТВ/ТЭТВ, ТТЁБ, ЕМХ.
Инструментал ва формулалар бўйича хисоблаш: КФТ, буйрак УТТ,

буйрак томирлари допплерографик текшируви (УТДТ).

Тадқиқот натижаларининг математик жиҳатдан ишлов бериш вариацион

статистика усули бўйича ўтказилди. Фарқлар ишончлилиги Стьюдент-Фишер
мезонлари бўйича аниқланди. Хисоблаш ишлари Windows учун «Microsoft
Office Excel-2003» ва «Biostatistics» дастурлари ёрдамида компьютерда
амалга оширилди (4.03 версияси).

Диссертациянинг

учинчи боби

–

«СБЕ мавжуд беморларни даволашдан

олдин

ва

кейинги

даврда

организмдаги

клиник-биокимёвий

кўрсаткичларининг тавсифи» да СБЕ билан касалланган беморларда диализ
олди даврида даволашдан олдин ва ундан кейин ушбу патологияга хос
бўлган клиник-лаборатор кўрсаткичлар, касалликнинг клиник кечиш
хусусиятларининг умумий тавсифи келтирилган.

Анъанавий тарзда беморларнинг хаёт сифати ва касалликнинг клиник

кечиши КФТ, сийдикчил миқдори, қондаги креатин, умумий оқсил ва
албумин, гемоглобин ва эритроцитлар сони, хамда артериал босим
кўрсаткичи билан СБЕ нинг оқибати белгиланади. Диссертациянинг ушбу

14

қисмида беморлар организми дастлабки ҳолатининг индикатори сифатида
айнан юқоридаги кўрсаткичлар танланган.

Олинган натижаларнинг кўрсатишича, СБЕ нинг диализгача бўлган

даврида КФТ меъёрий миқдорга (60 мл/мин/1,73 м

2

) нисбатан ўртача 47,1

фоизга, умумий оқсил – 13 фоизга, альбумин фракциясининг солиштирма
улуши – 14 фоизга, периферик қондаги эритроцитлар миқдори – 21,2 фоизга,
гемоглобин – 25,8 фоизга камайиши аниқланди. Шу билан бир қаторда СБЕ
мавжуд беморларда систолик ва диастолик артериал босим (САБ ва ДАБ)
мос ҳолда ўртача 30,8 ва 17,7 фоизга кўтарилди. Клиник-лаборатор
кўрсаткичлардаги намоён бўлган ўзгаришлар кам намоён бўлди, бунда
асосан сурункали интоксикация ва организмнинг умумий ҳолсизлиги билан
боғлиқ бўлган носпецифик клиник белгилар кузатилди.

Даволаш мобайнида клиник-лаборатор кўрсаткичлар натижаларни

тахлилида ўтказилган даволаш тавсифига мос ҳолда ўзгаришлар аниқланди.
1-гурух беморларида 6-ойга келиб КФТ пасайган бўлса, 2-гурухда, аксинча,
ушбу кўрсаткичнинг турғунлишиши кузатилди. СБЕ билан оғриган
беморларни кам оқсил тутувчи парҳез билан α-кетокислоталарни биргаликда
қўллашнинг ижобий самараси кузатувларнинг кўпроқ сўнгги муддатларида
намоён бўлди. Бунда КФТ 1-гуруҳга нисбатан 2-гуруҳ беморларида 31,0
фоизга юқорилиги кузатилди. Қон умумий оқсилларининг алоҳида
фракциялари, жумладан даволашгача (10 кунида) альбумин миқдори 1 ва 2-
гуруҳ беморларида мос равишда 2,1 ва 2,7 фоизга ортди. Кузатув сўнгида
ушбу оқсил даволанишдан олдинги кўрсаткичга нисбатан 10,9 фоизга ошди.
Бу эса 1 гурух беморларига нисбатан 16,2 фоизга юқоридир. Шундай экан,
СБЕ мавжуд беморларни комплекс даволашда α-кетокислоталарни
қўлланилиши нафақат қондаги оқсил миқдорини, балки альбумин
фракциясини ортиши хисобига зардоб оқсиллари нисбатини меъёрлашишига
олиб келади.

Маълумки, СБЕ ноқулай оқибатлари аввало юрак-қон томир асоратлари

ривожланиши натижасида юзага келади. Бу ҳолда артериал гипертензиянинг
ахамияти катта бўлиб, ушбу патологияли беморларнинг аксариятида
кузатилади. Биз ўтказилган даволаш характерига боғлиқ ҳолда артериал
босим кўрсаткичларини динамикадаги ўзгаришларини тахлил қилдик.
2-гурух беморларида 1-гурух текширилувчиларидан фарқли равишда САБ ва
ДАБ нинг сезиларли даражада пасайишга мойиллиги қайд қилинди.
Кузатувлар сўнгига келиб САБ дастлабки натижалардан (даволашгача) 24,9
фоизга, ДАБ – 16,6 фоизга пасайди. Шундай экан, СБЕ ни комплекс
даволашда кетостерилни қўлланилиши ушбу касалликни анъанавий
даволашда

қўлланилувчи

гипотензив

препаратларнинг

таъсирини

кучайтиради, яъни худди синергист сифатида таъсир этади.

Диссертациянинг

тўртинчи бобида

СБЕ билан оғриган беморларда

диализгача бўлган даврда, хамда даволаш муолажалари негизида
организмининг оқсил-энергетик ҳолати ўрганилди.

15

Текширилган беморларнинг нутритив ҳолатини баҳолаш учун ТВИ,

ТВ/ТЭТВ, ЕМХ, ТТЁБ ва бошқа кўрсаткичлар тахлил қилинди.

Текширилган беморларнинг 60 фоизида ТВИ кўрсаткичи “меъёрий”, 25

фоизида 19,0 дан кам, 15 фоиз беморларда эса – ушбу миқдордан юқорилиги
аниқланди. Шундай экан СБЕ мавжуд беморларнинг ¼ қисмида вазн-бўй
индексини пасайиши кузатилди, бу эса тана вазни танқислигидан далолат
беради. Текширилганларнинг 72,7 фоизида овқатланишнинг сезиларсиз
бузилиши, 27,3 фоизида – ўртача даражада бузилиши аниқланди.
Текширилган беморларнинг хар учтадан биттасида ТТЁБ, 2/5 беморда эса
ЕМХ пасайиши билан тасдиқланади. Оқсилларнинг периферик таркибини
йўқотишга (ЕМХ) эркак жинсидаги беморлар кўпроқ мойил бўлса, аёллар –
организмнинг ёғ заҳирасини (ТТЁБ) йўқотишга мойилдирлар.

Организмнинг умумий оқсил ва ёғ заҳираларини йўқотилишини ортиши

билан боғлиқ бўлган овқатланишнинг бузилиши ва СБЕ шароитида
организмнинг оқсил-энергетик танқислигини ривожланиши, иштаҳанинг ёки
таъм сезгиларини пасайиши билан намоён бўлиб, улар текширилган
беморларнинг деярли барчасида кузатилди. Текширилганларнинг деярли 1/3
қисмида апатия, тез чарчаш, 30 фоиз беморлар эса тана вазнини ва тери ости
ёғ клечаткасини камайишига шикоят қилдилар.

30

92

14

35

32

0

20

40

60

80

100

↓тана

вазни

↓иштаҳа

кўнгил

айниши ва

қусиш

апатия

↓т/о

клетчат.

%

2-расм. СБЕ мавжуд беморларда даволашгача субъектив

клиник манзараларнинг намоён бўлиши.

Демак, ўтказилган тадқиқот натижалари СБЕ билан касалланган

беморлар организмида оқсил-энергетик мувозанатни сезиларли тарзда
бузилишидан далолат бермоқда (2-расм).

1-гурух беморларини даволаш динамикасида овқатланишнинг қисман

бузилиши кузатилган шахслар сонини камайиши хисобига овқатланишнинг
ўртача даражада бузилиши рўй берган беморлар сони ортиб борди.
Кетоаминокислоталарни қўшиши билан олиб борилган комплекс даволаш
олган 2-гуруҳ беморларида, юқоридаги ҳолатни акси намоён бўлди. Ушбу
гуруҳда овқатланишнинг қисман бузилиши бўлган беморлар сонини ортиши

16

хисобига ўртача даражадаги овқатланишнинг бузилиши кузатилган беморлар
сони камайиб борди.

Анъанавий даволашдан фарқли равишда алмаштириб бўлмайдиган

аминокислоталар аналогларини қўшиш билан олиб борилган комплекс
даволашда СБЕ беморларда ТВИ кўрсаткичлари турғунлашди. ТЭТВ
кўрсаткичи мутлоқ рақамларда, ҳамда солиштирма даражада ҳам ўтказилган
даволаш муолажаларига боғлиқ равишда ўзгарди. Бунда 2-гурух беморларида
ТЭТВ мутлоқ қийматлари даволаш муддатларини ортиб бориши билан
кўтарилишга мойиллиги аниқланди ва даволашдан бир йилдан сўнг
дастлабки натижалардан ўртача 5,4 фоизга юқорилиги намоён бўлди. Бунга
параллел тарзда ТВ/ТЭТВ коэффициенти ҳам ўзгарди.

ТТЁБ ўзгаришлар тавсифи хам даволаш схемасига тўғридан-тўғри

боғлиқ ҳолда ўзгариб борди. Анъанавий даволашда (1-гурух) ТТЁБ нинг
мутлоқ кўрсаткичи дастлабки натижаларга нисбатан 16,4 фоизга камайган
бўлса, комплекс даволаш негизида эса 7,0 фоизга ортишга мойиллик
кузатилди. Бундан ташқари, пасайган ЕМХ кўрсаткичига эга беморларнинг
солиштирма улуши даволаш динамикасида беморлар жинсига боғлиқ
бўлмаган ҳолда ортишга мойилликка эгалиги аниқланди.

Демак, СБЕ ни анъанавий усулда даволаш организмнинг энергетик

заҳираларини тиклашга қодир эмас. Аминокислоталар (алмаштириб
бўлмайдиган) кетоаналогларини қўллаш эса нафақат организмнинг оқсил ва
ёғ заҳираларини камайишини турғунлаштиради, балки қандайдир даражада
унинг тикланишига хам шароит яратиб беради. алмаштириб бўлмайдиган
аминокислоталар аналогларини қўшиш билан олиб борилган даволаш усули
оқсил-энергетик танқисликни клиник намоён бўлишига ҳам ижобий таъсир
қилади.

Ўтказилган тадқиқотлар натижасида шуни хулоса қилиш мумкинки,

СБЕ шароитида, диализгача бўлган даврдан бошлаб оқсил-энергетик
танқислик белгилари намоён бўлади, бу эса ТВИ, ТЭТВ, ТВ/ТЭТВ, ТТЁБ ва
ЕМХ каби антропометрик кўрсаткичларда ва организмдаги оқсил
метаболизмини кечиши ва интенсивлигини акс эттирувчи клиник-
биокимёвий кўрсаткичларда, хамда оқсил-энергия етишмовчилигининг
клиник

белгиларида

ўз

аксини

топади.

Организмни

нутритив

таъминланишига, аввало оқсил мувозанатига таъсир этувчи воситаларни
қўллаш билан СБЕ ни даволаш нафақат оқсил-энергия танқислигини
ривожланишини секинлаштиради, хатто буйрак етишмовчилигини авж олиб
бориш тезлигига ҳам сезиларли тарзда таъсир қилади.

Диссертациянинг

бешинчи бобида

СБЕ билан оғриган беморларда

диализгача бўлган даврда қондаги эркин аминокислоталар миқдорини
ўрганиш натижаларига бағишланган.

Маълумки,

буйрак

патологиясини

ривожланиши

метаболик

бузилишларни чуқурлаштиради, жумладан СБЕ мавжуд беморларда қондаги
аминокислоталар умумий миқдори соғлом шазхлар кўрсаткичларига
нисбатан 24 фоизга пасайиши аҳамиятлидир. Текширилувчиларда эркин

17

аминокислоталар умумий миқдорини пасайиши асосан алмаштириб
бўлмайдиган аминокислоталар ҳисобига рўй беради.

Алоҳида аминокислоталар миқдоридаги ўзгаришлар тахлилини

кўрсатишича (3-расм), СБЕ да қон зардобида аланин, глицин, моноамин
аминокислоталар дастлабки миқдорини ортиши ва пролин, серин, тирозин ва
цистеин миқдорини эса пасайиши кузатилди.

Алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар структурасида эса треонин,

валин, изолейцин, лейцитин, лизин ва метионин миқдорини пасайиши
кузатилди.

Изоҳ: * - Р<0,05 назорат кўрсаткичларига нисбатан.

3-расм. СБЕ билан касалланган беморларда қондаги алмаштириб

бўлмайдиган аминокислоталар миқдори кўрсаткичлари (мкмоль/л),

M±m

Бутун бир организмда аминокислоталар алмашинувини бузилиши

тўғрисида уларни нафақат қондаги, балки сийдикдаги миқдори бўйича
баҳоланади.

Сийдик билан ажралаётган аминокислоталар структураси тахлилини

кўрсатишича, СБЕ билан касалланган беморларда меъёрга нисбатан треонин
концентрацияси 1,86 марта ортган бўлса, аргинин эса, аксинча, 28 фоизга
камайди. Айни вақтда сийдикдаги валин миқдори назорат кўрсаткичларидан
13 марта, изолейцин эса 2 марта ортиши, ушбу аминокислоталарни буйрак

18

орқали кўп йўқотилаётганлигидан далолат беради. Худди шундай ҳолат
лизин, метионин ва фенилаланинга нисбатан ҳам кузатилди. Бундан келиб
чиқадики, СБЕ билан касалланган беморларда қатор алмаштириб
бўлмайдиган аминокислоталарнинг (треонин, валин, изолейцин, лейцин,
лизин, метионин и фенилаланин) суткалик экскрецияси соғлом кишилар
кўрсаткичларидан бир неча марта юқори натижаларни қайд қилди (4-расм).

Изоҳ: * - Р<0,05 назорат кўрсаткичларига нисбатан.

4-расм. СБЕ билан касалланган беморларда сийдик билан ажралаётган

алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар суткалик миқдори тахлили

(мкмоль/л), M±m

Шундай қилиб, СБЕ шароитида аксарият баъзи алмаштириб бўладиган

аминокислоталар миқдорини ортиши негизида алмаштириб бўлмайдиган
аминокислоталар, жумладан тармоқланган аминокислоталар (валин,
изолейцин ва лейцин) миқдорини камайиши билан тавсифланувчи қон
зардобидаги аминокислоталар спектрида сезиларли равишда қайта
тақсимланиши кузатилади

СБЕ мавжуд беморларда даволаш негизида аминограммани ўрганишда

шу аниқландики, анъанавий даволашда умумий аминокислоталар миқдори
кузатувлар мобайнида унчалик ўзгаришларга учрамади, ўртача 11 фоизни
ташкил қилди. Худди шундай мойиллик алмашинадиган ва алмаштириб
бўлмайдиган аминокислоталарга нисбатан ҳам кузатилди. Анъанавий

19

даволашдан фарқли равишда кетостерилни қўллаш билан олиб борилган
комплекс даволаш усулида алмашинадиган ва алмаштириб бўлмайдиган
аминокислоталар коэффициентини дастлабки натижаларга нисбатан 35
фоизга камайиши аниқланди. Бундан ташқари, алмаштириб бўлмайдиган
аминокислоталар миқдори бутун кузатув мобайнида ортиб боришга мойил
бўлиб, муддат сўнггида дастлабки натижалардан 18 фоиз юқорилиги
аниқланди. Ушбу муддатда алмашинувчи аминокислоталарни кўпайиши 10
фоизни ташкил қилди.

Ўтказилган даволаш муолажаларига боғлиқ равишда алоҳида

аминокислоталарнинг миқдори тахлил қилинганда шу нарса аниқландики,
СБЕ ни аъанавий усулда даволашда периферик қонда мушак ҳужайралари
метаболизмида ва гемоглобин синтезида иштирок этувчи валин ва изолейцин
аминокислоталарини миқдорини ортиши кузатилди, ҳамда қонда аспарагин,
глутамин ва пролинни тўпланиши кузатилсада, глицин концентрацияси
камайишга мойиллиги аниқланди.

СБЕ мавжуд беморлар қон зардобида ўрганилган аминокислоталарнинг

аксарияти комплекс даволаш негизида ижобий ўзгаришларга учради
(1-жадвал).

1-жадвал

СБЕ мавжуд беморлар қон зардобида комплекс даволаш негизида

алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар миқдорини ўзгариши

(мкмоль/л), M±m

Кўрсаткич

Даволашгача,

n=54

Даволашдан кейинги кунлар

180, n=26

360, n=26

Треонин

128,8±2,65

140,1±4,96*

154,6±5,28*

Аргинин

160,3±2,61

156,6±4,61

151,3±3,74

Валин

61,43±1,72

163,4±4,87*

270,3±12,4*

Гистидин

182,01±4,18

156,2±6,26*

134,1±5,26*

Изолейцин

55,01±1,00

91,6±4,09*

134,6±5,03*

Лейцин

96,3±2,94

118,4±3,39

162,6±7,37*

Лизин

148,2±3,29

172,4±5,69*

208,6±9,12*

Метионин

19,42±0,46

22,6±1,00

28,3±1,24*

Фенилаланин

106,21±1,55

101,3±2,03

98,4±1,87

Этаноламин

58,01±1,42

58,9±2,26

60,3±1,90

Изоҳ: * - P<0,05 даволашгача бўлган кўрсаткичларга нисбатан

Шундай қилиб, ўрганилаётган патологияни комплекс даволашда, бир

неча ойлар давомида кетокислоталарнинг қўлланилиши аминокислоталар
таркибида, жумладан алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар спектрида
ижобий динамикага олиб келди, бу эса оқсиллар ва оқсиллар метаболизмида
ва энергия ҳосил бўлишида ўз ижобий таъсирини кўрсатди.

20

Диссертациянинг

олтинчи бобида

диализгача бўлган даврдаги СБЕ

билан касалланган беморларда даволашдан олдин ва ундан кейинги даврда
буйрак тубулоинтерстициал тизими ҳолати баён қилинган.

Тубулоинтерстициал тўқиманинг шикастланишини эрта ташхислаш ва

олдини олиш буйрак найчалари ва интерстициясини шикастланиш
механизмларини ўрганишни талаб қилади. Бироқ, хозирги кунгача СБЕ да
диализгача бўлган даврда тубулоинтерстициал ва гломеруляр тизимнинг
шикастланиш механизмлари етарлича ўрганилмаган.

Бу борада ўтказилган тадқиқотларнинг кўрсатишича, ўрганилаётган

патология негизида ФНО-α миқдори назорат кўрсаткичларидан 4 марта, С-
реактив оқсил – 7,7 марта ортиши аниқланди. Худди шундай манзара реактив
оқсил – фибриноген миқдорида ҳам кузатилиб, унинг даражаси назорат
гурухига нисбатан 1,7 марта юқорилиги қайд этилди. Шу билан бирга
катепсин D протеазаси фаоллиги ҳам кўтарилди, бу эса протеаз-ингибитор
тизимнинг зўриқишидан далолат беради.

Бундан ташқари ўтказилган тадқиқотлар ҳужайра мембраналари

липидларининг

эркин

радикалли

оксидланиш

жараёнларини

ҳам

кучайганлигини кўрсатди, бу ҳолат қон зардобида липидларни перекисли
оксидланиши (ЛПО) жараёни охирги маҳсулоти – малонли диальдегид
миқдорини 1,4 марта ортиши ва каталаза ферменти фаоллигини эса 40 фоизга
сусайиши билан намоён бўлди.

2-жадвал

СБЕ билан касалланган беморларда даволашдан сўнг буйрак

тубулоинтерстициал аппаратининг шикастланиш кўрсаткичлари, M±m

Кўрсаткич

Даволаш-

гача

n=61

Анъанавий n=31

Комплекс n=26

6 ойдан

сўнг

12 ойдан

сўнг

6 ойдан

сўнг

12 ойдан

сўнг

α-глутатион-
S-трансфера-
за, нг/л

339,2±7,64 328,6±10,5 317,4±10,3 324,6±11,5 289,6±11,0*

АЛТ, Ед/л

3,68±0,11

3,19±0,15

2,88±0,13

3,01±0,15

2,46±0,15*

АСТ, Ед/л

4,08±0,07

3,66±0,16

3,08±0,17

3,41±0,13

2,51±0,11*

ИФ, Ед/л

2,46±0,13

2,36±0,09

2,29±0,07

2,21±0,12

2,04±0,11

СМП 254,
шарт.бирл.

0,41±0,02

0,38±0,02

0,35±0,02

0,36±0,02

0,29±0,02*

СМП 280,
шарт.бирл.

0,65±0,02

0,62±0,02

0,59±0,02

0,55±0,02

0,31±0,02*

Изоҳ: * - P<0,05 даволашгача бўлган кўрсаткичларга нисбатан

Қондаги аниқланган ўзгаришлар негизида буйрак тўқимасида ҳам

бузилишлар аниқланди. Сийдикда буйракларга хос бўлган АЛТ, АСТ,
ишқорий фосфатаза ва найча аппаратининг эпителиал ҳужайралари
бутунлигини акс этирувчи α-глутатион-S-трансфераза фаоллигини – СБЕ

21

билан касалланган беморларда ўртача 39 фоизга ортган бўлса, АЛТ, АСТ ва
ИФ – мос ҳолда 84, 91 ва 34 фоизга ортди. Худди шундай манзара
сийдикдаги ЎМП 254 ва ЎМП 280 миқдорида ҳам кузатилди.

Ўтказилган даволаш муолажалари турига мос равишда динамикада қон

тўқималар

шикастланиш

ва

сийдикда

тубулинтерстициал

тизим

кўрсаткичларини ўрганиш шуни кўрсатдики, анъанавий даволашда деярли
ижобий силжишлар кузатилмади (2-жадвал). Айни вақтда комплекс даволаш
муолажаларига

кетокислоталарни

киритилиши

периферик

қондаги

фибриноген миқдорини 32 фоизга, С-реактив оқсилни 2,1 мартага ва
катепсин Д лизосомал ферментини фаоллигини 24 фоизга ортиши аниқланди.
Бундан ташқари, даволашга комплекс ёндошиш периферик қондаги ЛПО
кўрсаткичларини ишонарли тарзда ўзгаришига олиб келди, бу эса МДА
миқдорини 16 фоизга пасайиши ва каталаза фаоллигини 48 фоизга ортиши
қайд қилинди. Юқоридагиларга параллел равишда сийдикда β-глутатион-S-
трансфераза фаоллигини дастлабки натижаларга нисбатан 15 фоизга, АЛТ,
АСТ ва ИФ фаолликларини мо ҳолда 31, 37 ва 17 фоизга сусайиши
кузатилди. Демак, СБЕ ни кетокислоталарни киритиш билан олиб борилган
комплекс даволаш усули тубулоинтерстициал тизим кўрсаткичларига
ижобий таъсир этади.

Диссертациянинг

еттинчи бобида

СБЕ билан касалланган беморларда

диализгача

бўлган

даврда

ва

даволаш

динамикасида

буйрак

гемодинамикасини ҳолати баён қилинган.

Томир омили – буйрак гемодинамикаси – буйрак етишмовчилигининг

авж олишида мухим омили саналиб, бу буйрак коптокчаларида қайтмас
ўзгаришлар рўй бериши билан боғлиқ. Шунинг учун биз беморларда буйрак
ва буйрак ички гемодинамикасини ўрганишга қарор қилдик.

3-жадвалдаги маълумотлардан кўриниб турибдики, СБЕ шароитида

диализгача бўлган босқичда буйракнинг асосий артерияси даражасидан
бошлаб максимал систолик тезликни (V

s,

) 13,3 фоизга ва якуний диастолик

тезликни (V

d

) 36,8 фоизга пасайиши аниқланди. Айнан шундай, бироқ

яққолроқ намоён бўлган ўзгаришлар буйрак ички гемодинамик
кўрсаткичларида ҳам намоён бўлди (3-жадвал).

СБЕ шароитида буйракнинг томирлар қаршилиги кўрсаткичлари ҳам

сезиларли даражада ўзгаришларга учради. Буйракнинг асосий артерияси
бўйича RI кўрсаткичи назорат гурухга нисбатан 21,3 фоизга, PI – 43,2 фоизга
ўсди. Бўлаклараро артерия миқёсида эса ўрганилган кўрсаткичлар янада
яққолроқ кўзга ташланади. Бунда RI ва PI кўрсаткичлари назорат гурухига
нисбатан мос равишда 18,5 ва 23,5 фоизга юқори натижалар қайд этилди.
Ёйсимон артерия даражасида RI миқдори эса назорат кўрсаткичига нисбатан
21,1 фоизга, PI – 23,8 фоизга ортди.

Бўлаклараро артерия даражасида ўртача қон оқиш тезлиги нисбати

индекси (ЎҚОТНИ) назорат гурухига нисбатан 16,7 фоизга ортди, ёйсимон
ва бўлакчалараро артериялар даражасида эса янада кучлироқ намоён бўлди.

22

Энг яққол ўзгаришлар ёйсимон артериялар сохасида кузатилиб, унда
ЎҚОТНИ назорат гурухидан 1,5 марта ортиқ бўлди.

Шундай қилиб, СБЕ да диализгача бўлган даврда буйракларнинг томир

қаршилигини ортиши аниқланди, айниқса бу силжишлар буйрак
артериясининг ички тармоқлари даражасида яққолроқ намоён бўлди.

3-жадвал

СБЕ билан касалланган беморларда асосий ва буйрак артерияларида

қон айланиш тезлиги кўрсаткичлари, M±m

Қон оқими

кўрсаткичлари

Назорат, n=17

СБЕ мавжуд беморлар,

n=75

Асосий буйрак аретрияси

V

s

, см/с

67,98±0,91

58,97±0,90

V

d

, см/с

24,98±0,64

15,79±0,28*

V

ave

, см/с

37,57±0,68

28,41±0,49*

Бўлаклараро артерия
V

s

, см/с

37,74±0,88

25,45±0,53*

V

d

, см/с

16,41±0,60

8,09±0,12*

V

ave

, см/с

20,12±0,21

13,09±0,34*

Ёйсимон артериялар
V

s

, см/с

26,33±1,29

18,07±0,39*

V

d

, см/с

12,24±0,59

7,79±0,27*

V

ave

, см/с

15,07±0,45

7,81±0,27*

Бўлакчалараро артериялар
V

s

, см/с

20,38±0,82

13,09±0,25

V

d,

см/с

7,11±0,32

4,19±0,09*

V

ave

, см/с

11,04±0,41

6,41±0,12*

Изоҳ: * - P<0,05 назорат гуруҳига нисбатан

Буйракнинг барча томирлари миқёсида қон оқимининг максимал

систолик тезлиги ўтказилган даволаш муолажалари тури билан тўғридан-
тўғри боғлиқликда бўлди. Агар анъанавий даволаш унинг яхшиланишига
олиб келмаган бўлса, унга кетокислоталар аналоглари киритилганда нафақат
уни дастлабки миқдорларида турғунлашувига, балки унинг яхшиланишига
сабаб бўлади (4-жадвал).

Алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар аналогларини қўллаш

негизида юқорида кўрсатилган томирлар даражасида V

d

кўрсаткичини

кучайишига, буйракнинг асосий артерияси даражасида эса, аксинча
пасайиши олиб келади.

Кузатувлар муддатини 12 ойгача ортишида V

d

мидори янада яққол

намоён бўлади.

23

1-гурух беморларида буйракнинг асосий артериясида V

ave

қиймати

даволашгача бўлган рақамларга нисбатан 15,1 фоизга, бўлаклараро артерияда
– 22,8 фоизга, ёйсимон артериялар даражасида – 22,7 фоизга, бўлакчалараро
артерия миқёсида эса – 23,4 фоизга пасайиши аниқланди.

2-гурух беморларида буйракнинг асосий артериясида V

ave

қиймати

даволашгача бўлган рақамларга нисбатан 14,8 фоизга, бўлаклараро артерияда
– 31,3 фоизга, ёйсимон артериялар даражасида – 38,8 фоизга, бўлакчалараро
артерия миқёсида эса – 41,9 фоизга ортиши кузатилади.

4-жадвал

СБЕ мавжуд беморларда даволаш динамикасида буйракнинг асосий ва

ички артерияларида қон оқими тезлиги кўрсаткичлари, M±m

Кўрсаткич-

лар

Даволашгача

n=75

Даволашдан сўнг

6 ойдан сўнг

12 ойдан сўнг

1-гурух

n=39

2-гуруҳ

n=36

1-гуруҳ

n=39

2-гуруҳ

n=36

Буйракнинг асосий артерияси

V

s

, см/с

58,97±0,90

55,68±1,02 61,42±1,26 52,87±1,27 63,25±1,21

V

d,

см/с

15,79±0,28

15,31±0,42 14,02±0,37 12,45±0,52 18,63±0,78

V

ave

, см/с

28,41±0,49

26,41±0,84 29,28±0,66 24,14±0,90 32,63±0,73

Бўлаклараро артерия

V

s

, см/с

25,45±0,53

24,53±0,76 25,65±0,41 21,71±0,72 28,45±0,70

V

d

, см/с

8,09±0,12

7,09±0,23

9,15±0,21

6,0±0,22

12,07±0,41*

V

ave

, см/с

13,09±0,34

12,88±0,40 14,88±0,38 10,11±0,36 17,20±0,52*

Ёйсимон артерия

V

s

, см/с

18,07±0,39

18,17±0,60 20,21±0,78 14,14±0,45 22,33±0,72

V

d

, см/с

7,79±0,27

8,19±0,23

8,99±0,30 5,89±0,24* 10,77±0,45*

V

ave

, см/с

7,81±0,27

6,92±0,20

8,23±0,18 6,04±0,27* 10,84±0,36*

Бўлакчалараро артерия

V

s

, см/с

13,09±0,25

11,89±0,37 14,04±0,38 10,11±0,49 15,02±0,64

V

d

, см/с

4,19±0,09

3,91±0,14

4,92±0,23

3,11±0,18

6,14±0,36*

V

ave

, см/с

6,41±0,12

5,76±0,14

6,55±0,16

4,91±0,23

9,10±0,38*

Изоҳ: * - P<0,05 назорат гуруҳига нисбатан

Демак, СБЕ ни даволаш, унинг характеридан қатъий назар буйракнинг

барча артериал тармоқларида қон оқимининг тезлигига таъсир қилади.

СБЕ ни алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар кетоаналоглари

билан даволаш буйракнинг ёйсимон артерияларидан бошлаб буйрак
томирлари периферик қаршилигини пасайишига имкон беради. Даволашнинг
ушбу турида ёйсимон ва бўлаклараро артерия даражасида буйрак қон
оқимини компенсация кўрсаткичини яхшиланишига олиб келади (5-жадвал).

Олиб борилган тадқиқотлар натижасида СБЕ да буйракдаги қон оқими

тезлиги кўрсаткичларини сусайиши, буйракнинг периферик қаршилигининг

24

ортиши ва текширилган буйракнинг деярли барча артерия томирлари
миқёсида буйрак қон оқимини компенсация имкониятларини сусайиши
аниқланди. Ушбу маълумотларни, бир томондан шикастланиш ва унинг
намоён бўлиши даражасидан қатъий назар даволаш муолажаларини
ўтказишда,

бошқа

томондан

эса,

уларни

ўтказилган

даволаш

муолажаларининг самарадорлигини баҳолашнинг ўзига индикатори сифатида
қўллаш заруриятини кўрсатади.

5-жадвал

СБЕ мавжуд беморларда даволаш динамикасида буйрак томирларининг

қаршилиги кўрсаткичлари, M±m

Кўрсаткич-

лар

Даволашгача

n=75

Даволашдан сўнг

6 ойдан сўнг

12 ойдан сўнг

1-гуруҳ

n=39

2-гуруҳ

n=36

1-гуруҳ

n=39

2-гуруҳ

n=36

Буйракнинг асосий артерияси

RI

0,74±0,02

0,76±0,02 0,72±0,02 0,77±0,02 0,70±0,02

PI

1,69±0,02

1,71±0,03 1,67±0,03 1,74±0,03 1,62±0,03

Бўлаклараро артерия

RI

0,72±0,02

0,71±0,02 0,72±0,02 0,75±0,02 0,69±0,02

PI

1,62±0,02

1,64±0,03 1,61±0,03 1,72±0,04 1,52±0,04

Ёйсимон артерия

RI

0,64±0,02

0,63±0,02 0,64±0,02 0,67±0,02 0,60±0,02

PI

1,26±0,02

1,27±0,03 1,25±0,02 1,36±0,03 1,18±0,02

Бўлакчалараро артерия

RI

0,71±0,02

0,71±0,02 0,70±0,02 0,77±0,02 0,67±0,02*

PI

1,42±0,03

1,43±0,04 1,41±0,03 1,49±0,04 1,32±0,03*

Буйракнинг асосий ва ички артериялари миқёсида ЎҚОТНИ

ЎҚОТНИ

1

2,17±0,25

2,05±0,34 1,97±0,44 2,38±0,21 1,78±0,23*

ЎҚОТНИ

2

3,63±0,29

3,82±0,49 3,56±0,46 3,99±0,30 3,01±0,28

ЎҚОТНИ

3

4,43±0,32

4,58±0,42 4,47±0,42 4,92±0,38 3,30±0,29*

Изоҳ: * - P<0,05 назорат гуруҳига нисбатан

Олинган натижалар тахлилини далолат беришича, диализгача бўлган

даврда касалликнинг анъанавий усулда даволаш буйрак артериал тармоқлари
даражасида гемодинамик бузилишларни турғунлаштиришга қодир эмас,
ҳайвон оқсилларини чеклаш ва алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар
кетоаналогларини қўллаш билан комплекс даволаш эса, хатто ушбу
бузилишларни ортга қайтаришга қодир.

25

Хулосалар

1. Нутритив статусни бузилиши билан боғлиқ оқсил-энергетик

танқислик буйракнинг функционал заҳираларини кучсизланишининг
патофизиологик механизмларини авж олишининг предикторларидан бири
саналади.

2. Диализгача бўлган даврдаги СБЕ билан оғриган беморларда нутритив

статусни бузилиши ТВИ камайиши (19 дан кам), тана вазни ва ТЭТВ ни мос
келмаслиги билан намоён бўлиб, улар беморларнинг ¼ қисмида намоён
бўлади ва асосан овқатланишнинг кучсиз бузилишлари билан кузатилади.

3. СБЕ билан касалланган беморларда диализгача бўлган даврда

энергетик

потенциалининг

кучсизланиши

структур

оқсилларнинг

катаболизмини

кучайиши

ва

ёғ

заҳираларидан

ёғ

кислоталар

мобилизациясини кучайишига олиб келади ва бу ҳолат 2/5 қисм беморларда
ЕМХ, беморларнинг 1/3 қисмида эса ТТЁБ кўрсаткичини пасайиши билан
тавсифланади.

4. СБЕ мавжуд беморларда диализгача бўлган даврда алмаштириб

бўлмайдиган аминокислоталар ҳисобига қондаги аминокислоталар умумий
миқдори камаяди ва алмаштириб бўлмайдиган ва алмаштириб бўладиган
аминокислоталар ўртасидаги мувозанатни бузилиши кузатилади.

5. СБЕ билан касалланган беморлар периферик қонида аминокислоталар

таркибини қайта тақсимланиши кузатилади: валин, изолейцин, лейцин,
лизин, метионин ва треонин экскрецияси кучайиши ҳисобига гистидин ва
фенилаланин концентрациясини ортиши, пролин, аспарагин кислотаси ва
цистеинни сийдик билан экскрецияси кучайиши ҳисобига – глицин,
аспарагин кислота ва аспарагин миқдорини қонда кўпайиши аниқланади.

6. СБЕ нинг диализгача бўлган даврида буйракнинг асосий ҳамда унинг

ички артериялари миқёсида гемодинамик бузилишлар билан кечади.
Гемодинамик бузилишлар буйракнинг ички артериялари, айниқса унинг
нефронга яқин жойлашган дистал томирларида яққолроқ намоён бўлади.

7. СБЕ билан касалланган беморларда тубулоинтерстициал тизимда

ФНО-α, фибриноген ва С-реактив оқсил миқдорини ортиши ва катепсин D
протеазасини фаоллашиши, ҳамда ЛПО жааёнларини фаоллашиши ва
антиоксидант потенциални сусайиши кузатилади. Бу бузилшлар буйрак
найча аппаратининг эпителиоцитлари цитоплазматик ва митохондриал
ферментларини (АЛТ, АСТ, ИФ, Г-S-Т) ажралишини кучайиши хисобига
фернментурия билан бирга кечади.

8. Алмаштириб бўлмайдиган аминокислоталар кетокислоталарини

қўллаш билан амалга оширилган даволаш муолажалари комплекси тўқима
оқсиллари катаболизми ва ёғ кислоталари мобилизациясини камайишига,
тана вазни танқислигини камайтиришга имкон беради, бу эса оқсил-
энергетик танқислик билан боғлиқ бўлган нутритив бузилишларни
турғунлашишига олиб келади.

9. СБЕ ни диализгача бўлган даврида комплекс даволаш алмаштириб

бўлмайдиган аминокислоталар танқислигини тўлдиради, периферик қондаги

26

аминокислоталар умумий фондини ортишига ва аминокислоталар таркибини
патологик қайта тақсимланишини меъёрлаштиришга имкон беради.

10. СБЕ мавжуд беморларни кетокислоталарни қўллаш билан комплекс

даволаш қондаги ўткир босқич реактантлар (ФНОα, СРО, фибриноген),
миқдорини, катепсин D протеазаси фаоллигини сусайиши, фагоцитар сонни
ортиши, ҳамда ферментурия даражасини пасайишига олиб келади, бу эса
даволашнинг тубулоэпителиопротектив таъсиридан далолат беради.

27

НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

ДОКТОРА НАУК 16.07.2013.Tib.19.01 ПРИ ТАШКЕНТСКОМ

ИНСТИТУТЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

_______________________________________________________________

ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

КАРИМОВ МОҲИР МАЪРИФОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЗАМЕНИМЫХ

АМИНОКИСЛОТ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 – Внутренние болезни

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

Ташкент-2015

28

Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии

при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 30.09.2014/Б2014.3-4.Tib24

Докторская диссертация выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на веб-

странице Научного совета (www.timpe.uz) и Информационно-образовательном портале «ZiyoNet»
(www.ziyonet.uz).

Научный консультант:

Даминов Ботир Тургунпулатович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Камилова Умида Кабировна

доктор медицинских наук, профессор

Гадаев Абдигаффор

доктор медицинских наук, профессор

Ройтман Александр Польевич

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Андижанский

государственный

медицинский

институт

Защита диссертации состоится «_____» _______________ 201__ г. в _____

часов на заседании

Научного совета 16.07.2013.Tib.19.01 при Ташкентском институте усовершенствования врачей по
адресу 100007, г. Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, ул. Паркентская, 51. Тел/факс: (+99897)
268-17-44, email: info@timpe.uz.

С докторской диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре

Ташкентского института усовершенствования врачей (зарегистрировано за № _____) (Адрес:
100007, Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, ул. Паркентская, 51. Тел./факс: (+99871) 268-17-44)

Автореферат диссертации разослан «_____» _______________ 201__ года

(протокол рассылки № _____ от «_____» _______________201__ года)

Д.М.Сабиров

Председатель научного совета по присуждению

учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор

Н.Н.Убайдуллаева

Учёный секретарь научного совета по присуждению

ученой степени доктора наук, к.м.н., доцент

Ф.И.Хамрабаева

Председатель научного семинара при научном совете

по присуждению учёной степени доктора наук,

д.м.н., профессор

29

Введение (Аннотация докторской диссертации)

Актуальность и востребованность темы диссертации.

Улучшение

качества жизни и общей выживаемости больных с хронической почечной
недостаточностью (ХПН), распространенность которой в мире неуклонно
увеличивается, является одной из актуальных проблем современной
нефрологии

1

. Согласно результатам эпидемиологических исследований,

больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин
составляют 5% общей популяции взрослого населения в мире.

Экспертами Национального почечного фонда США (NKF) K/DOQI

(Kidney Disease Outcome Quality Initiative) предложено использовать понятие
«хроническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее все заболевания почек
продолжительностью более 3-х месяцев, которые могут прогрессировать с
развитием терминальной ХПН.

Прогрессирование ХПН – многофакторный процесс, включающий

изначально адаптивные изменения внутрипочечной гемодинамики в виде
гиперфильтрации

и

внутриклубочковой

гипертензии,

гипертрофию

клубочков с их последующей ишемией, развитие тубулоинтерстициального
фиброза, активацию РАС и повышение системного АД, нарушение
фосфорно-кальциевого обмена с кальцификацией сосудов и почечных
структур, анемию, усугубляющую ишемию почек, дислипидемию,
избыточную продукцию свободных радикалов кислорода и т.д

2

.

Вместе с тем состояние тубулоэпителиальной системы в процессе

формирования ХПН и особенно взаимосвязь нарушений в данной системе с
гломерулярными нарушениями до конца не изучены.

Как правило, больным с ХБП на додиализном этапе III (СКФ 30-59

мл/мин/1,73 м²) и IV (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м²) стадий рекомендуют так
называемую малобелковую диету (МБД), содержание белка в которой не
превышает 0,6-0,3 г/кг массы тела в сутки

3

. Благоприятное действие МБД на

клиническое течение ХБП связывают с уменьшением гиперперфузии и
гиперфильтрации в ремнантных нефронах, что позволяет предотвратить
ускоренное склерозирование и дальнейшее уменьшение числа сохранных
клубочков и, таким образом, разорвать «порочный круг» прогрессирования
почечной недостаточности при ХБП

4

.

1 - Милованов Ю.С., Александрова И.М., Добросмыслов И.А. Нарушение нутритивного статуса и значение
малобелковой диеты с применением кетоанологов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-
энергетической недостаточности у больных с хронической болезнью почек //Клиническая нефрология, 2013,
№1, С. 20-28;
2 - Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и соавт. Национальные рекомендации по минеральным
и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010) //
Нефрология и диализ.- 2011. – T. 13 (1). – C . 33-51.
3 - Fouque D. Should we still prescribe a low protein diet in chronic kidney disease? // Nephrol. Ther. 2006. Vol. 2.
№ 7. P. 419–421.
4 - Kasiske BL, Lacatua JDA, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the
rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998;

30

Результаты исследования MDRD

1

также свидетельствуют о том, что

МБД увеличивает продолжительность додиализного этапа болезни и может
отдалить начало заместительной почечной терапии примерно на один год. А,
по мнению W.E. Mitch

2

, кетокислоты могут полностью замещать

соответствующие

незаменимые

аминокислоты

для

поддержания

нутритивного статуса, так как они поддерживают нейтральный азотистый
баланс даже в тех случаях, когда больные с ХБП не получают незаменимых
аминокислот из других источников. Однако отсутствие единых подходов к
трактовке нарушений нутритивного статуса и регламентированных мер их
профилактики у больных с ХБП ограничивает возможность длительного
применения МБД. Требует изучения и характер влияния устранения
указанных факторов на тубулоэпителиальную систему. Более того, не до
конца выяснены роль нарушений в аминокислотном составе организма и их
качественная перестройка, не получили должного обоснования развитие и
прогрессирование энергетического дефицита в механизмах трансформации
ХПН в терминальную стадию. Наряду с этим представляет теоретический и
практический интерес оценка внутрипочечной гемодинамики с позиции
перехода данной патологии в стадию, требующую заместительной почечной
терапии.

Соответствие

исследования

основным

приоритетным

направлениям развития науки и технологий республики.

Работа

выполнена в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и
технологий Республики Узбекистан ГНТП-10 «Разработка новых технологий
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний человека».

Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.

Научно-практические работы по изучению эффективности малобелковой
диеты с применением кетокислот незаменимых аминокислот у больных с
хронической почечной недостаточностью в додиализном периоде, влияния
такой диеты на продолжительность додиализного периода и улучшение
качества жизни в мире проводились в таких крупных медицинских центрах
как Nephrology Unit, ‘A Landolfi’ Hospital (Солофра, Италия), Nephrology
Unit, Department Geriatrics, Gerontology and Metabolic Disease, Second
University of Naples (Неаполь, Италия), St.Pantaleon Hospital, 13th Dialysis
Center (Дунайварош, Венгрия).

На

основании

проведенных

научно-исследовательских

работ,

посвешенных изучению эффективности лечения больных ХПН, получены
следующие научные и практические результаты: так у больных ХПН с
ограничением потребления белка снижается возникновение почечной смерти
на 31% по сравнению с больными с более высоким или неограничен-

1 - Modification of Diet on Renal Disease Study Group (prepared by Teschan PE, Beck GJ, Dwyer J.T., et al.):
Effect of ketoacid-amino acid-supplemented very low protein dieton the progression of advanced renal disease: A
reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin Nephrol 1998; 501: 273–83.
2 - Mitch W.E. Are supplements of keto acids and amino acids usefull in treating patients with chronic renal failure?
Wien Klin Wochenschr 2014; 112: 863-864

31

ным потреблением белка (Département deNéphrologie, Hôpital Edouard
HERRIOT, France)

1

, установлено, что у больных ХПН своевременное

устранение нарушений нутритивного статуса привело к снижению
прогрессирования ХПН (НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья
человека)

2

.

На сегодняшний день высокая стоимость диализной терапии через

некоторое время приведет к серьезным финансовым затруднениям
учреждений здравоохранения и потребует структурирования превентивных и
диагностических мероприятий на ранних стадиях поражения почек, а также
выбора методов лечения с более низкой стоимостью, обеспечивающих
лучшее качество жизни больных и их семей. С этой целью проводятся
приоритентные научно-исследовательские работы с использованием
лечебных методик с длительным применением малобелковой диеты с
обязательным приемом препарата незаменимых аминокислот.

Степень изученности проблемы.

Несмотря на многочисленные

исследования, проводимые в различных странах мира, и успехи в лечении и
диагностике ХПН, поиск более информативных индикаторов трансформации
ХПН в терминальную стадию и выбор подходов к лечению, направленных на
стабилизацию прогрессирования ХПН и удлинение додиализного периода,
по мнению Nakai K.

3

, остаются актуальной проблемой. Так, традиционные

лечебные мероприятия, проводимые у больных с ХПН, не влияют на
аминокислотный состав крови и не обеспечивают потребность организма в
незаменимых аминокислотах, общепринятые клинико-биохимические
методы недостаточно информативны для оценки и прогнозирования
прогрессирования ХПН и ее перехода в уремическую стадию.

В настоящей работе впервые целенаправленно и комплексно, с позиций

оценки прогрессирования ХПН и ее трансформации в терминальную стадию,
изучены традиционные клинико-биохимические показатели течения ХПН,
нутритивный статус организма больных, спектр незаменимых и заменимых
аминокислот в крови и моче, провоспалительных цитокинов, а также
показатели почечной и внутрипочечной гемодинамики. На основании
выявленных в спектре аминокислот закономерностей, а также показателей
внутрипочечной гемодинамики и тубулоэпителиальной системы почек
разработан комплексный подход к лечению больных с ХПН, находящихся на
додиализном этапе, который заключается в назначении терапии с
включением кетокислот незаменимых аминокислот и диеты с ограничением
животного белка. Предложенный к лечению ХПН подход позволяет

1 - Fouque D, Wang P., Laville M. et al. Low-protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with
chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2009; 15: 1986-1992.
2 - Милованов Ю.С., Александрова И.М., Добросмыслов И.А. Нарушение нутритивного статуса и значение
малобелковой диеты с применением кетоанологов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-
энергетической недостаточности у больных с хронической болезнью почек //Клиническая нефрология, 2013,
№1, С. 20-28;
3 - Nakai K., Komava H., Fukagawa M. New insight info the role of fibroblast growth factor 23 in chronic kidney
disease // J. Nephrol. 2010. Vol. 23. P. 619–625.

32

нивелировать проявления уремической интоксикации, улучшить белково-
энергетическую

обеспеченность

организма,

уменьшить

степень

прогрессирования тубулоинтерстициальных повреждений, снизить тяжесть
гемодинамических нарушений во внутрипочечных сосудах и повысить
результативность медикаментозной терапии.

Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами

высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация.

Исследование диссертационной работы выполнено в рамках проектов
Ташкентского

института

усовершенствования

врачей,

а

также

Государственного научно-технического проекта АТСС 28.14 «Разработка
критериев и оценка факторов риска, оптимизация профилактики и лечения
хронической болезни почек в условиях первичного звена здравоохранения и
преемственность со специализированными учреждениями» (2012-2014).

Цель исследования:

изучение белково-энергетического баланса и

почечной гемодинамики у больных с ХПН на додиализномэтапе в качестве
«индикатора» трансформации ХПН в терминальную стадию и оценка
эффективности

комплексного

лечения

с

включением

кетокислот

незаменимых аминокислот.

Для достижения цели работы поставлены следующие

задачи

исследования:

изучить состояние нутритивной обеспеченности организма больных с

ХПН в додиализном периоде;

определить связь нарушений нутритивного статуса у больных на

додиализных стадиях ХПН с клинико-лабораторными показателями течения
болезни;

изучить у больных с ХПН в додиализном периоде состояние

аминокислотной обеспеченности организма с учетом ее состава, общего пула
и экскреции;

оценить у больных с ХПН в додиализном периоде функциональное

состояние тубулоэпителиальной системы почек;

дать характеристику почечной гемодинамики у больных с ХПН в

додиализном периоде путем изучения скоростных показателей кровотока на
уровнекак основной почечной артерии, так и внутрипочечных сосудов;

провести клинико-функциональную оценку эффективности лечения

больных с ХПН в додиализном периоде с учетом риска трансформации
патологии в терминальную стадию;

обосновать эффективность комплексного лечения ХПН с включением

кетокислот незаменимых аминокислот с учетом перестроек аминокислотного
состава

крови,

белково-энергетического

баланса,

функционального

состояния тубулоэпителиальной системы почек;

изучить характер изменений почечной и внутрипочечной гемодинамики

на фоне комплексного лечения ХПН в додиализном периоде с включением
кетокислот незаменимых аминокислот.

33

Объектом исследования

явились 220 больных с ХПН до диализного

периода (интермитирующая стадия) в возрасте от 20 до 60 лет.

Предмет исследования -

кровь из пальца, венозная кровь и сыворотка

крови для проведения биохимических исследований, моча.

Методы исследования.

Были использованы общеклинические,

биохимические, иммуноферментные, иммунохроматографические, клинико-
функциональные и статистические методы.

Научная новизна диссертационного исследования

заключается в

следующем:

впервые проведена оценка информативности показателей нутритивного

статуса, качественно-количественной характеристики аминокислотного
состава организма с позиции прогрессирования ХПН и вероятности ее
перехода в терминальную стадию. Показано, что нутритивные нарушения,
обусловленные дефицитом белков и патологической перестройкой
аминокислотного состава организма, способствуют развитию белково-
энергетической недостаточности и тубулоэпителиальным повреждениям. Это
составляет клинико-патофизиологическую основу прогрессирования ХПН и
ускорения ее перехода в терминальную фазу;

впервые независимо от этиологической причины ХПН в додиализном

периоде изучены особенности почечной гемодинамики на различных
уровнях ее артериального дерева и показана архитектоника нарушений
почечной и внутрипочечной гемодинамики. Выявлена роль этих нарушений в
механизмах прогрессирования тубулоэпителиальных нарушений;

впервые доказана эффективность в продлении додиализного периода

ХПН дифференцированного возмещения аминокислотных нарушений и
дефицита белков с помощью кетоаналогов незаменимых аминокислот с
позиции белково-энергетического дисбаланса.

Практические результаты исследования

заключаются в следующем

:

практическая значимость работы заключается в обосновании ведущей роли
белково-энергетической недостаточности в механизмах ускорения потери
функции почек, возможности более точного и своевременного
прогнозирования прогрессирования и перехода ХПН в терминальную стадию
путем проведения комплексной оценки у больных с ХПН значений СКФ,
альбумина крови, гемоглобина крови, ИМТ, МТ/РМТ, ОМП, КЖСТ и уровня
незаменимых аминокислот, соотношения незаменимых и заменимых
аминокислот крови;

выявленные нами наиболее выраженные нарушения показателей

гемодинамики во внутрипочечных сосудах, в частности средней за цикл
скорости кровотока (V

ave

), индекса резистентности (RI) и индексов

соотношения средних скоростей (ИСС) на уровне основной почечной
артерии и внутрипаренхиматозных ее ветвей (ИСС

1

, ИСС

2

, ИСС

3

) и их

взаимосвязь с тубулоэпителиальными нарушениями указывают на
необходимость их использования, наряду с другими критериями, в качестве
информативного прогностического «индикатора» прогрессирования ХПН;

34

наличие патологической перестройки в структуре аминокислот,

характеризующейся диспропорцией между заменимыми и незаменимыми
аминокислотами,

диктует

необходимость

формирования

дифференцированного подхода к выбору аминокислот для замещающей
терапии

с

учетом

аминограммы

крови.

Недоучет

качественно-

количественной характеристики аминокислотного состава крови при выборе
замещающий дефицит аминокислот терапии приведет к дальнейшему
усугублению патологической перестройки аминокислот в организме;

включение в комплексную терапию ХПН додиализного периода

препаратов кетокислот незаменимых аминокислот с учетом аминограммы
крови является эффективным лечебным подходом,обеспечивающим
сохранение функционирующих нефронов, повышающим результативность
лечения и удлиняющим продолжительность додиализного периода.

Достоверность результатов исследования

обосновывается тем, что все

цифровые данные клинико-диагностических, биохимических, иммунофер-
ментных,

иммунохроматографических

исследований

обработаны

с

использованием современных методов статистики.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Выявленные в организме больных с ХПН на додиализном этапе нарушения в
белково-энергетическом балансе, обусловленные дефицитом незаменимых
аминокислот и качественно-количественной перестройкой в их спектре, с
одной стороны, и нарушения внутрипочечной гемодинамики, с другой,
являются важными патогенетическими звеньями, усугубляющими тяжесть
тубулоэпителиальных

повреждений,

ускоряющими

прогрессирование

функциональной недостаточности почек и обусловливающими переход
патологии в терминальную стадию, что требует назначения почечно-
заместительной терапии.

Патогенетическая

роль

белково-энергетического

дефицита

и

внутрипочечной

гемодинамики

в

прогрессировании

ХПН

и

ее

трансформации в терминальную стадию позволяет использовать показатели,
отражающие их состояние, в комплексе с традиционными клинико-
биохимическими методами, в качестве информативных индикаторов
прогноза течения и исхода ХПН.

Своевременная оценка качественно-количественной перестройки в

спектре аминокислот позволяет формировать дифференцированные и
индивидуализированные схемы для возмещения дефицита незаменимых
аминокислот с учетом показателей аминограммы.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты

диссертационной работы с использованием традиционных клинико-
биохимических методов, исследованием белково – энергетического баланса
(количества аминокислот в крови) и гемодинамики почек (измерение
сопротивления внутрипочечных сосудов), а также улучшение нутритивного
статуса у больных ХПН с обеспечением белковой потребности организма на
фоне

применения

незаменимых

аминокислот,

дают

возможность

35

прогнозировать течение и переход заболевания в терминальную стадию.
Результаты исследования внедрены в 3-клинику Ташкентской медицинской
академии, Республиканский научно – практический центр нефрологии и
Ташкентскую

нефрологическую

больницу

(Справка

министерства

здравоохранения 83/17 от 25 ноября 2015 года). Таким образом, появилась
возможность прогнозировать течение заболевания, удлинить додиализный
периода до 60-70 процентов и улучшить качество жизни больных ХПН.

Апробация результатов исследования.

Основные положения и

результаты диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-
практической конференции «Метаболический синдром: проблемы и
достижения» (Ташкент 2014), European and Swiss Congress of internal
Medicine (Женева, Швейцария 2014), Республиканской научно-практической
конференции «Метаболический синдром: инсулинорезистентность и другие
категории дисметаболизма» (Ташкент 2015), IV международном форуме
кардиологов и терапевтов (Москва 2015), Ибн Сино мероси ва замонавий
тиббиёт тараққиёти (Термиз 2015), на Кафедральной апробации на кафедре
«Внутренние болезни» ТашИУВ (05.09.2015), Межкафедральной апробации
терапевтического факультета ТашИУВ (16.09.2015), заседании научного
семинара при Научном совете ТашИУВ (19.10.2015).

Опубликованность результатов исследования.

По теме диссертации

опубликованы 24 работы, из них 2 статьи в зарубежных журналах, 12 статей
в республиканских журналах. Издана одна методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации.

Диссертация, изложенная на 209

страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав
собственных исследований, заключения, выводов и практических
рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы
содержит 225 источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 41
таблицей.

Основное содержание диссертации

Во введении

обоснована актуальность диссертационной работы,

сформулированы цель и задачи исследования, основные положения,
выносимые на защиту, научная новизна и научно-практическая значимость
результатов, приведены сведения об апробации и опубликованности
результатов работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе

диссертации «Обзор литературы» представлен анализ

современного

состояния

вопроса,

описаны

наиболее

важные

патогенетические

звенья

прогрессирования

хронической

почечной

недостаточности. На основании данных литературы по изучаемой проблеме
определен круг вопросов, требующих детального изучения, обоснована
актуальность работы и необходимость разработки выбранной темы.

Во второй главе

диссертации описаны материалы и методы

исследования. Работа выполнена на кафедре внутренних болезней
Ташкентского института усовершенствований врачей. Материалы собраны в

36

Республиканском

центре

нефрологии

3-й

клиники

Ташкентской

медицинской академии.

В исследование включены 220 больных на додиализном этапе ХПН

(интермиттирующая стадия) различной этиологии (рис. 1). Больные были в
возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст – 37,45±0,83 года). Мужчин было
126 (57,3%), женщин 94 (42,7%). Продолжительность ХБП от начала
нарушения функции почек составляла от 2 до 20 лет. Все пациенты
поступили в центр с клинической и лабораторной симптоматикой.

Рисунок 1.

Распределение больных с ХПН в зависимости от этиологии в %

В исследование не включались больные, ранее получавшие

заместительную почечную терапию, страдающие сахарным диабетом,
нестабильной

стенокардией,

плохо

контролируемой

артериальной

гипертензией.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.
Диагноз

ХПН

устанавливался

на

основании

классификации

Н.А.Лопаткина,

Н.И.Кучинского

(1973).

Больные,

включенные

в

исследование, были рандомизированы на две группы. 1-я группа – 120
больных,

получавших

традиционное

лечение

(антиагреганты,

антикоагулянты, гипотензивные и антианемические препараты, адсорбенты,
препараты, улучшающие реологию крови, мочегонные и др.), 2-я группа –
100 больных, получавших комплексное лечение (традиционное лечение +

37

малобелковая диета с включением кетокислот незаменимых аминокислот).
Кетокислоты незаменимых аминокислот (проренал) назначали по 1 таблетке
на 5 кг массы тела: например, больной с массой тела 70 кг получали в
течение суток 14 таблеток (Габор Закар, 2001).

Методы исследования:
Анализы крови: общий анализ крови, общий белок, альбумин, мочевина,

креатинин, аминокислотный состав, фактор некроза опухоли (ФНОα), СРБ,
фибриноген,

катепсин

D,

малоновый

диальдегид,

каталаза,

супероксиддисмутаза, общая антиоксидантная активность, фагоцитарный
индекс, фагоцитарные число.

Анализы мочи: общий анализ мочи, экскреция аминокислот, ферментов

в моче (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), α-глутатион-S-трансфераза, СМП
254, СМП 280.

Антропометрические измерения: ИМТ, РМТ, МТ/РМТ, КЖСТ, ОМП.
Инструментальные и расчеты по формулам: СКФ, УЗИ почек,

допплерография сосудов почек (УЗДГ).

Математическая обработка результатов исследований проводилась

методами вариационной статистики. Достоверность различий определялась с
помощью критерия Стьюдента Фишера. Расчеты проводились на компьютере
с помощью программного пакета «Microsoft Office Excel-2003» и
«Biostatistics» для Windows (версия 4.03).

В третьей главе

диссертации «Характеристика клинико-биохимических

показателей организма у больных с ХПН до и в динамике лечения»
приводится общая характеристика клинического течения, клинико-
лабораторных параметров, свойственных данной патологии у больных с
ХПН в додиализном периоде болезни до и в динамике лечения в зависимости
от характера проводимых мероприятий.

Исходя из того, что традиционно прогноз, качество жизни и

клиническое течение ХПН определяются СКФ, уровнем мочевины,
креатинина крови, общего белка и альбумина крови, гемоглобина и
количеством эритроцитов, а также показателями артериального давления, в
настоящем разделе в качестве индикатора исходного состояния организма
больных были выбраны именно эти показатели.

Полученные результаты показали, что у больных с ХПН в додиализном

периоде СКФ по сравнению с должным уровнем (60 мл/мин/1,73 м

2

)

снижалась в среднем на 47,1%, содержание общего белка крови – на 12%,
удельный вес фракции альбумина – на 14%, количество эритроцитов в
периферической крови – на 21,2%, уровень гемоглобина – на 25,8%. Наряду с
этим у больных с ХПН выявлен подъем систолического и диастолического
артериального давления (САД и ДАД) в среднем соответственно на 30,8 и
17,7%.

Выраженные сдвиги в клинико-лабораторных показателях

сопровождались

скудными,

преимущественно

неспецифическими

клиническими признаками, характеризующимися симптомами хронической
интоксикации и общего истощения организма.

38

Анализ изучаемых клинико-лабораторных показателей в динамике

лечения выявил зависимость их изменений от характера проводимого
лечения. Так, СКФ у больных 1-й группы к 6-му месяцу снижается, а во 2-й
группе, напротив, имеет место стабилизация этого показателя.
Положительный эффект комплексного лечения больных с ХПН с
применением α-кетокислот в сочетании с малобелковой диетой особенно
заметно прослеживается к концу срока наблюдения. При этом СКФ во 2-й
группе была выше, чем в 1-й на 31%. Что касается отдельных фракций
общего белка крови, в частности альбумина, то в начале лечения (на 10-й
день) у больных 1-й и 2-й групп его уровень увеличивался соответственно на
2,1 и 2,7%. К концу срока наблюдения у больных 2-й группы удельный вес
этого белка превышает показатель до лечения на 10,9%. Это на 16,2% выше,
чем у пациентов 1-й группы. Следовательно, применение α-кетокислот в
комплексном лечении больных с ХПН способствует не только повышению
уровня белка крови, но и приводит к нормализации соотношения
сывороточных белков за счет увеличения фракции альбумина.

Общеизвестно, что неблагоприятный исход ХПН возникает чаще всего в

результате развития сердечно-сосудистых осложнений. В этом огромная роль
принадлежит артериальной гипертензии, которая наблюдается у больных с
данной патологией. Нами отдельно изучена динамика показателей
артериального давления в зависимости от характера лечения. Так, у больных
2-й группы, в отличие от пациентов 1-й группы, регистрировалась заметная
тенденция к снижению САД и ДАД. К концу срока наблюдения значение
САД становится ниже исходного (до лечения) на 24,9%, а ДАД – на 16,6%.
Следовательно, применение кетостерила в комплексной терапии ХПН
усиливает действие гипотензивных препаратов, применяемых в рамках
традиционной терапии данного заболевания, то есть действует как синергист.

В четвертой главе

диссертации приводится характеристика белково-

энергетического статуса организма больных с ХПН в додиализном периоде
как до- , так и в динамике лечения.

Для оценки нутритивного статуса у обследованных больных были

проанализированы индекс массы тела (ИМТ), соотношение массы тела к
рекомендуемой массе тела (МТ/РМТ), объем мышц плеча (ОМП), кожно-
жировая складка тела (КЖСТ) и другие показатели.

У 60% больных отмечался «нормальный» показатель ИМТ, у 25%

больных значение ИМТ было ниже 19,0, а у 15% – выше этого значения.
Следовательно, у ¼ части больных с ХПН отмечается снижение масса-
ростового индекса, что указывает на дефицит массы тела. У 72,7%
обследованных имело место незначительное нарушение питания, у 27,3% –
умеренное нарушение. Это подтверждается тем, что у каждого третьего
обследованного больного наблюдалось снижение КЖСТ, а у 2/5 больных – и
ОМП. При этом выраженность нарушений как КЖСТ, так и ОМП в
определенной степени зависела от пола больных. Больные мужского пола

39

более склонны терять периферический пул белка (ОМП), а женского –
жировых запасов организма (КЖСТ).

Нарушения в питании, обусловленные повышенной потерей общего

пула белков и жировых запасов организма и развитием белково-
энергетического дефицита организма в условиях ХПН, сопровождались
снижением аппетита или вкусовых ощущений, которые имели место
практически у всех наших пациентов. Почти 1/3 обследованных отмечали
апатию, быструю утомляемость, 30% больных предъявляли жалобы на
потерю массы тела и снижение подкожной жировой клетчатки.

Следовательно, результаты проведенных исследований свидетельствуют

о заметном нарушении белково-энергетического баланса в организме
больных с ХПН (рис. 2).

30

92

14

35

32

0

20

40

60

80

100

↓массы тела ↓«аппетита тошнота и

рвота

апатия

↓п/к

клетчат.

в%

Рис. 2. Субъективные клинические проявления у больных с ХПН

до начала лечения.

В динамике лечения в 1-й группе отмечается некоторая тенденция к

увеличению числа больных с умеренными нарушениями питания за счет
уменьшения числа лиц с незначительным нарушением питания. Во 2-й
группе больных, получавших комплексное лечение с включением
кетоаминокислот, имели место противоположные сдвиги. В этой группе
наблюдалось уменьшение числа больных с умеренными нарушениями
питания за счет увеличения удельного веса больных с незначительными
нарушениями питания.

На фоне комплексного лечения с включением аналогов незаменимых

аминокислот, в отличие от традиционной терапии, у больных с ХПН
стабилизируются показатели ИМТ. Показатель РМТ, как в абсолютных
цифрах, так и в удельной частоте, изменяется в зависимости от характера
проводимого лечения. При этом у больных 2-й группы абсолютное значение
РМТ по мере увеличения сроков лечения, в отличие от больных 1-й группы,
имеет тенденцию к увеличению и к концу первого года лечения становится

40

выше по сравнению с исходным в среднем на 5,4%. Параллельно изменяется
и коэффициент МТ/РМТ.

Характер изменения КЖСТ также находится в прямой зависимости от

схемы лечения заболевания. Так, на фоне традиционного лечения (1-я гр.)
абсолютное значение КЖСТ снижается по сравнению с исходным на 16,4%, а
на фоне комплексного лечения имеет тенденцию к увеличению на 7,0%.
Кроме того, удельный вес больных с пониженной ОМП в динамике лечения
независимо от пола имеет тенденцию к увеличению.

Следовательно, традиционная терапия ХПН не способна восстановить

энергетические запасы организма. А в условиях применения кетоанологов
аминокислот (незаменимых) происходит не только стабилизация снижения
жировых запасов и периферического пула белка организма, но даже
прослеживается некоторая тенденция к их восстановлению. Терапия с
включением аналогов незаменимых аминокислот оказывает выраженное
положительное действие и на клинические проявления белково-
энергетического дефицита.

На основании проведенных исследований можно сделать заключение о

том, что в условиях ХПН, начиная с додиализного периода, прослеживаются
признаки белково-энергетического дефицита, что находит свое отражение в
показателях антропометрии, таких как ИМТ, РМТ, МТ/РМТ, КЖСТ и ОМП,
и клинико-биохимических параметрах, отражающих интенсивность и
завершенность метаболизма белка в организме, а также субъективных
клинических проявлениях белково-энергетической недостаточности. Лечение
ХПН с использованием средств, влияющих на нутритивную обеспеченность
организма и, прежде всего, на белковый баланс, позволяет не только
замедлить развитие белково-энергетического дефицита, но и заметно влияет
на скорость прогрессирования почечной недостаточности.

В пятой главе

диссертации приведены результаты изучения содержания

свободных аминокислот в крови и моче больных с ХПН в додиализном
периоде.

Показано, что развитие патологии почек усугубляет метаболические

нарушения, в частности у больных с ХПН имеет место снижение общего
пула аминокислот в крови на 24% по сравнению с таковым у здоровых лиц.
Падение общего пула свободных аминокислот у обследованных происходит
преимущественно за счет незаменимых аминокислот.

Анализ изменений концентрации отдельных заменимых аминокислот

(рис. 3) показывает, что в плазме крови больных с ХПН наблюдается
исходное увеличение содержания аланина, глицина, моноаминовой
аминокислоты и достоверное снижение уровня пролина, серина, тирозина и
цистеина.

В структуре незаменимых аминокислот происходит достоверное

снижение уровня треонина, валина, изолейцина, лейцина, лизина и
метионина.

41

О нарушении обмена аминокислот в целостном организме судят по их

содержанию не только в крови, но и в моче.

Анализ структуры экскретируемых с мочой аминокислот показывает,

что в суточной моче больных с ХПН концентрация треонина по сравнению с
нормой увеличивается в 1,86 раза, а аргинина, напротив, снижается на 28%. В
то же время в моче концентрация валина в 13 раз, а изолейцина в 2 раза
превышает контрольный уровень, что указывает на высокую потерю этих
аминокислот почкой. Подобная ситуация имеет место и в отношении лизина,
метионина и фенилаланина. Следовательно, у больных с ХПН суточная
экскреция ряда незаменимых аминокислот (треонин, валин, изолейцин,
лейцин, лизин, метионин и фенилаланин) в несколько раз превышает
таковую у здоровых лиц (рис. 4).

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с контролем.

Рис. 3. Показатели пула заменимых аминокислот в крови (мкмоль/л)

у больных с ХПН, M±m

Таким образом, в условиях ХПН имеет место заметная перестройка в

спектре аминокислот плазмы крови, характеризующаяся снижением уровня
большинства

незаменимых

аминокислот,

включая

разветвленные

аминокислоты (валин, изолейцин и лейцин), при повышении уровня
некоторых заменимых аминокислот.

42

Изучение аминограммы у больных с ХПН на фоне лечения показывает,

что при традиционной терапии общий пул аминокислот в течение всего
периода наблюдения изменяется незначительно, в среднем на 11%. Подобная
тенденция имеет место и в отношении спектра незаменимых и заменимых
аминокислот. В отличие от традиционной терапии, на фоне комплексной
терапии, включающей кетостерил, отмечается заметное снижение
коэффициента заменимых и незаменимых аминокислот на 35% по сравнению
с показателем до лечения. Кроме того, содержание незаменимых
аминокислот в течение всего срока наблюдения имело тенденцию к
увеличению и к концу превысило исходный уровень на 18%. Прирост же
уровня заменимых аминокислот в этом сроке составил 10%.

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с контролем.

Рис. 4. Динамика суточной экскреции незаменимых аминокислот с

мочой у больных ХПН

Анализ содержания отдельных аминокислот в зависимости от характера

лечения показывает, что традиционная терапия ХПН сопровождается
повышением содержания в периферической крови валина и изолейцина,
участвующих в метаболизме мышечных клеток и синтезе гемоглобина, а
также наблюдается накопление в крови аспарагина, глутамина и пролина, но
концентрация глицина имеет тенденцию к снижению.

43

Большинство изучаемых незаменимых аминокислот в периферической

крови у больных с ХПН на фоне комплексной терапии имеют
положительную динамику (табл. 1).

Таким образом, использование в течение нескольких месяцев в

комплексном лечении изучаемой патологии кетокислот позволило добиться
положительной динамики в аминограмме, в частности в спектре
незаменимых аминокислот, что положительно сказывается на метаболизме
белков и энергообразовании.

Таблица 1

Показатели пула незаменимых аминокислот в крови (мкмоль/л)

у больных с ХПН на фоне комплексной терапии, M±m

Показатель

До терапии,

n=54

Дни после терапии

180, n=26

360, n=26

Треонин

128,8±2,65

140,1±4,96*

154,6±5,28*

Аргинин

160,3±2,61

156,6±4,61

151,3±3,74

Валин

61,43±1,72

163,4±4,87*

270,3±12,4*

Гистидин

182,01±4,18

156,2±6,26*

134,1±5,26*

Изолейцин

55,01±1,00

91,6±4,09*

134,6±5,03*

Лейцин

96,3±2,94

118,4±3,39

162,6±7,37*

Лизин

148,2±3,29

172,4±5,69*

208,6±9,12*

Метионин

19,42±0,46

22,6±1,00

28,3±1,24*

Фенилаланин

106,21±1,55

101,3±2,03

98,4±1,87

Этаноламин

58,01±1,42

58,9±2,26

60,3±1,90

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с данными до лечения.

В шестой главе

диссертации описано состояние тубулоинтерстициаль-

ной системы почек у больных с ХПН в додиализном периоде до и в динамике
лечения.

Ранняя диагностика и предупреждение изменений тубулоинтерсти-

циальной ткани требует изучения механизмов повреждения почечных
канальцев и интерстиция. Однако к настоящему времени механизмы
повреждения тубулоинтерстициальной и гломерулярной системы при ХПН в
додиализном периоде изучены недостаточно.

Результаты проведенных исследований показывают, что в условиях

изучаемой патологи значение ФНОα превышает контроль в 4 раза, С-
реактивного белка – в 7,7 раза. Подобная картина прослеживается и в отно-
шении реактивного белка – фибриногена, уровень которого был в 1,7 раза
выше контроля. Наряду с этим повышается активность протеазы катепсина
D, что указывает на напряженность в протеазно-ингибиторной системе.

Проведенные исследования также свидетельствуют об усилении

процессов свободно радикального окисления липидов в клеточных
мембранах, выражающемся в увеличении в плазме крови содержания

44

конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) – малонового
диальдегидав 1,4 раза и снижении активности фермента каталазы на 40%.

На фоне выявленных нами сдвигов в крови заметные нарушения

наблюдаются и в почечной ткани. Определение содержания в моче АЛТ,
АСТ, щелочной фосфатазы и некоторых других ферментов, которые имеют
преимущественно почечную природу и отражают состояние целостности
эпителиальных клеток канальцевого аппарата, показало, что уровень α-
глутатион-S-трансферазы в моче у больных с ХПН по сравнению с
контролем повышается в среднем на 39%, а АЛТ, АСТ и ЩФ –
соответственно на 84, 91 и 34%. Аналогичная картина отмечается и в
содержании в моче СМП 254 и СМП 280.

Изучение показателей повреждения тубулоинтерстициальной системы

тканей в крови и в моче в динамике лечения в зависимости от его характера
показывает, что на фоне традиционных подходов к лечению практически
отсутствуют существенные положительные сдвиги (табл. 2). В то же время
на фоне комплексного лечения с включением кетокислот отмечается
достоверное снижение уровня фибриногена периферической крови на 32%,
С-реактивного белка в 2,1 раза и активности лизосомального фермента
катепсина D на 24%. Более того, использованный подход к лечению
сопровождался достоверными изменениями и показателей ПОЛ в
периферической крови, что выражалось в снижении уровня МДА на 16% и
повышении активности каталазы на 48%. Параллельно наблюдалось
снижение в моче уровня фермента β-глутатион-S-трансферазы на 15% по
сравнению с исходным, а также содержания АЛТ, АСТ и ЩФ соответственно
на 31, 37 и 17%. Следовательно, комплексная терапия ХПН с включением
кетокислот оказывает существенное положительное влияние на показатели
повреждения тубулоэпителиальной системы.

Таблица 2

Показатели повреждения тубулоинтерстициального аппарата почек

больных с ХПН после терапии, M±m

Показатель

До

терапии

n=57

Традиционная n=31

Комплексная n=26

через 6

месяцев

через 12

месяцев

через 6

месяцев

через 12

месяцев

α-глутатион-S-
трансфераза, нг/л

339,2±7,64 328,6±10,5 317,4±10,3 324,6±11,5 289,6±11,0*

АЛТ, Ед/л

3,68±0,11

3,19±0,15

2,88±0,13

3,01±0,15

2,46±0,15*

АСТ, Ед/л

4,08±0,07

3,66±0,16

3,08±0,17

3,41±0,13

2,51±0,11*

ЩФ, Ед/л

2,46±0,13

2,36±0,09

2,29±0,07

2,21±0,12

2,04±0,11

СМП 254, усл. ед. 0,41±0,02

0,38±0,02

0,35±0,02

0,36±0,02

0,29±0,02*

СМП 280, усл. ед. 0,65±0,02

0,62±0,02

0,59±0,02

0,55±0,02

0,31±0,02*

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с данными до лечения

45

В седьмой главе

диссертации описано состояние почечной

гемодинамики у больных с ХПН в додиализном периоде и в динамике
лечения.

Исходя из того, что сосудистый фактор – почечная гемодинамика –

является важным фактором прогрессирования почечной недостаточности,
обусловленной наступлением необратимых изменений в клубочках почек,
нами отдельно было изучено состояние почечной и внутрипочечной
гемодинамики у больных.

Как видно из таблицы 4, в условиях ХПН на додиализном этапе, начиная

с уровня основной артерии почек, наблюдается снижение максимальной
систолической скорости (V

s,

) на 13,3% и конечной диастолической скорости

(V

d

) на 36,8%. Аналогичные, но более выраженные изменения претерпевают

показатели гемодинамики на уровне внутрипочечных сосудов (табл. 3).

Таблица 3

Скоростные показатели основной и внутрипочечных артерий

у больных с ХПН, M±m

Показатель

кровотока

Контроль n=17

Больные с ХПН n=75

Основная почечная артерия

V

s

, см/с

67,98±0,91

58,97±0,90

V

d

, см/с

24,98±0,64

15,79±0,28*

V

ave

, см/с

37,57±0,68

28,41±0,49*

Междолевые артерии
V

s

, см/с

37,74±0,88

25,45±0,53*

V

d

, см/с

16,41±0,60

8,09±0,12*

V

ave

, см/с

20,12±0,21

13,09±0,34*

Дуговые артерии
V

s

, см/с

26,33±1,29

18,07±0,39*

V

d

, см/с

12,24±0,59

7,79±0,27*

V

ave

, см/с

15,07±0,45

7,81±0,27*

Междольковые артерии
V

s

, см/с

20,38±0,82

13,09±0,25

V

d,

см/с

7,11±0,32

4,19±0,09*

V

ave

, см/с

11,04±0,41

6,41±0,12*

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с контролем

В условиях ХПН определенные сдвиги затрагивают и показатели

почечного сопротивления. Так, на уровне основной артерии почек значение
RI по сравнению с контролем возрастает на 21,3%, PI – на 43,2%. На уровне
междолевых артерий сдвиги в изучаемых параметрах становятся еще более
выраженными. При этом значения RI и PI превышают контроль

46

соответственно на 18,5 и на 23,5%. Значение RI на уровне дуговых артерий
становится выше контроля на 21,1%, а PI – на 23,8%.

Индекс соотношения средних скоростей (ИСС) на уровне междолевых

артерий по сравнению с контролем увеличивается на 16,7%, а по мере
разветвления артерии на дуговую и междольковую это различие становится
еще более выраженным. Наиболее отчетливые изменения фиксируются на
уровне дуговых артерий, где ИСС

2

превышает контроль почти в 1,5 раза.

Следовательно, ХПН в додиализном периоде сопровождается

повышением сосудистого сопротивления почек, особо выраженным на
уровне внутрипаренхиматозных ветвей почечной артерии.

Максимальная систолическая скорость кровотока на всех изучаемых

уровнях сосудистого русла почек находится в прямой зависимости от
характера лечения. Если традиционная терапия не приводит к ее улучшению,
то лечение с включением аналогов кетокислот не только стабилизирует этот
показатель на исходном уровне, но даже приводит к улучшению его значения
(табл. 4).

Таблица 4

Скоростные показатели основной и внутрипочечных артерий

у больных с ХПН в динамике лечения, M±m

Показатель

До

лечения

n=75

После лечения

через 6 мес.

через 12 мес.

1-я гр.

n=39

2-я гр.

n=36

1-я гр.

n=39

2-я гр.

n=36

Основная почечная артерия

V

s

, см/с

58,97±0,90 55,68±1,02 61,42±1,26 52,87±1,27 63,25±1,21

V

d,

см/с

15,79±0,28 15,31±0,42 14,02±0,37 12,45±0,52 18,63±0,78

V

ave

, см/с

28,41±0,49 26,41±0,84 29,28±0,66 24,14±0,90 32,63±0,73

Междолевые артерии

V

s

, см/с

25,45±0,53 24,53±0,76 25,65±0,41 21,71±0,72 28,45±0,70

V

d

, см/с

8,09±0,12

7,09±0,23

9,15±0,21

6,0±0,22

12,07±0,41*

V

ave

, см/с

13,09±0,34 12,88±0,40 14,88±0,38 10,11±0,36 17,20±0,52*

Дуговые артерии

V

s

, см/с

18,07±0,39 18,17±0,60 20,21±0,78 14,14±0,45 22,33±0,72

V

d

, см/с

7,79±0,27

8,19±0,23

8,99±0,30 5,89±0,24* 10,77±0,45*

V

ave

, см/с

7,81±0,27

6,92±0,20

8,23±0,18 6,04±0,27* 10,84±0,36*

Междольковые артерии

V

s

, см/с

13,09±0,25 11,89±0,37 14,04±0,38 10,11±0,49 15,02±0,64

V

d

, см/с

4,19±0,09

3,91±0,14

4,92±0,23

3,11±0,18

6,14±0,36*

V

ave

, см/с

6,41±0,12

5,76±0,14

6,55±0,16

4,91±0,23

9,10±0,38*

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с данными до лечения

47

На фоне лечения с включением аналогов незаменимых аминокислот в

указанном сроке наблюдения значение V

d

на уровне этих же сосудов,

напротив, имеет тенденцию к повышению, а на уровне основной почечной
артерии – к снижению.

С увеличением длительности наблюдения до 12 месяцев выявленные

нами различия в V

d

становятся еще более выраженными.

У больных 1-й группы на уровне основной артерии почек значение V

ave

по сравнению с показателями до лечения снижается на 15,1%, на уровне
междолевых артерий – на 22,8%, на уровне дуговых артерий – на 22,7%, на
уровне междольковых артерий – на 23,4%.

У больных 2-й группы на уровне основной артерии почек значение V

ave

становится выше на 14,8%, на уровне междолевых артерий – на 31,3%, на
уровне дуговых артерий – на 38,8%, на уровне междольковых артерий – на
41,9%.

Следовательно, лечение ХПН, независимо от его характера, оказывает

влияние и на среднюю за цикл скорость кровотока на всех уровнях
артериального дерева почек.

Таблица 5

Показатели сопротивляемости сосудов почки у больных с ХПН в

динамике лечения, M±m

Показатель

До

лечения

n=75

После лечения

через 6 мес.

через 12 мес.

1-я гр.

n=39

2-я гр.

n=36

1-я гр.

n=39

2-я гр.

n=36

Основная почечная артерия

RI

0,74±0,02

0,76±0,02

0,72±0,02

0,77±0,02

0,70±0,02

PI

1,69±0,02

1,71±0,03

1,67±0,03

1,74±0,03

1,62±0,03

Междолевые артерии

RI

0,72±0,02

0,71±0,02

0,72±0,02

0,75±0,02

0,69±0,02

PI

1,62±0,02

1,64±0,03

1,61±0,03

1,72±0,04

1,52±0,04

Дуговые артерии

RI

0,64±0,02

0,63±0,02

0,64±0,02

0,67±0,02

0,60±0,02

PI

1,26±0,02

1,27±0,03

1,25±0,02

1,36±0,03

1,18±0,02

Междольковые артерии

RI

0,71±0,02

0,70±0,02

0,77±0,02

0,67±0,02*

PI

1,42±0,03

1,43±0,04

1,41±0,03

1,49±0,04

1,32±0,03

ИСС на уровне основной и в/п артерий

ИСС

1

2,17±0,25

2,05±0,34

1,97±0,44

2,38±0,21

1,78±0,23*

ИСС

2

3,63±0,29

3,82±0,49

3,56±0,46

3,99±0,30

3,01±0,28

ИСС

3

4,43±0,32

4,58±0,42

4,47±0,42

4,92±0,38

3,30±0,29*

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с данными до лечения

48

Лечение ХПН с включением кетоаналогов незаменимых аминокислот

способствует снижению периферического почечного сопротивления, начиная
с уровня дуговых артерий. На фоне лечения с включением кетокислот
показатель компенсации почечного кровотока на уровне дуговых артерий
улучшается, как и на уровне междолевых артерий (табл. 5).

Проведенные исследования показали, что ХПН характеризуется

снижением

скоростных

показателей

кровотока,

увеличением

периферического почечного сопротивления и подавлением возможности
компенсации почечного кровотока практически на всех изученных уровнях
артериального дерева почек. Эти данные, независимо от уровня поражения и
его выраженности, указывают на необходимость их учета при проведении
лечебных мероприятий, с одной стороны, и использования их в качестве
своеобразного индикатора оценки эффективности проводимого лечения, с
другой.

Оценка полученных результатов свидетельствует о том, что

традиционное лечение заболевания в додиализном периоде не может
стабилизировать гемодинамические нарушения на уровне артериального
дерева почек, а комплексная терапия с ограничением животного белка и
включением кетоаналогов незаменимых аминокислот может даже приводить
к обратному развитию этих нарушений.

Заключения

1. Одним из предикторов прогрессирования патофизиологических

механизмов, истощающих функциональные резервы почек, является белково-
энергетический дефицит, обусловленный нарушением нутритивного статуса.

2. Нарушения нутритивного статуса у больных с ХПН в додиализном

периоде проявляются снижением ИМТ (ниже 19), несоответствием массы
тела и РМТ, которые имеют место у ¼ части больных и представлены
преимущественно слабыми нарушениями питания.

3. Истощению энергетического потенциала у больных с ХПН в

додиализном периоде способствует усиление катаболизма структурных
белков и мобилизация жирных кислот из жировых депо, что характеризуется
снижением значения ОМП у 2/5 части больных и КЖСТ у 1/3 части больных.

4. У больных с ХПН в додиализном периоде снижается содержание

общего пула свободных аминокислот в крови преимущественно за счет
незаменимых аминокислот и формируется дисбаланс между заменимыми и
незаменимыми аминокислотами.

5. В периферической крови у больных с ХПН происходит перестройка в

составе аминокислот: увеличение концентрации гистидина, фенилаланина
происходит за счет усиленной экскреции валина, изолейцина, лейцина,
лизина, метионина и треонина, а увеличение содержания в крови глицина,
аспарагиновой кислоты и аспарагина – за счет усиленной секреции с мочой
пролина, аспарагиновой кислоты и цистеина.

49

6. ХПН на додиализном этапе сопровождается заметными

гемодинамическими сдвигами в почках на уровне, как основной почечной
артерии, так и внутрипаренхиматозных ее ветвей. Более выраженные
гемодинамические сдвиги претерпевают внутрипочечные сосуды, особенно
дистальные, приближенные к нефрону.

7. У больных с ХПН в тубулоэпителиальной системе происходит

повышение уровня ФНОα, фибриногена и С-реактивного белка и активация
протеазы катепсина D, а также активация ПОЛ и снижение антиоксидантного
потенциала. Эти нарушения сопровождаются ферментурией за счет усиления
выделения

цитоплазматических

и

митохондриальных

ферментов

эпителиоцитов канальцевого аппарата почек (АЛТ, АСТ, ЩФ, Г-S-Т).

8. Комплекс лечебных мероприятий с применением кетокислот

незаменимых аминокислот сопровождается уменьшением катаболизма
тканевых белков и мобилизации жирных кислот из жировых депо,
уменьшением дефицита массы тела, что способствует стабилизации
нутритивных нарушений и обусловленного или белково-энергетического
дефицита.

9. Комплексное лечение ХПН с применением кетокислот в додиализном

периоде способствует восполнению дефицита незаменимых аминокислот,
увеличению общего пула аминокислот в периферической крови и
нормализации патологической перестройки в составе аминокислот.

10. Комплексная терапия больных с ХПН с применением кетокислот

сопровождается снижением в крови уровня реактантов острой фазы (ФНОα,
СРБ, фибриногена), активности протеаз катепсина D, увеличением
фагоцитарного числа, а также снижением выраженности ферментурии, что
обусловливает тубулоэпителиопротективное действие лечения.

50

51

SCIENTIFIC COUNCIL on AWARD of SCIENTIFIC DEGREE

of DOCTOR of SCIENCES 16.07.2013.Tib.19.01 at

TASHKENT INSTITUTE OF POSTGRADUATE MEDICAL EDUCATION

______________________________________________________________________________________________________

TASHKENT INSTITUTE OF POSTGRADUATE MEDICAL EDUCATION

KARIMOV MOKHIR MA’RIFOVICH

EFFICIENCY OF APPLICATION OF IRREPLACEABLE AMINO-ACIDS

IN PATIENTS SUFFERING FROM CHRONIC RENAL FAILURE

14.00.05 – Internal diseases

(medical sciences)

ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION

Tashkent-2015

52

The subject of doctoral dissertation is registered at the Supreme Attestation Commission at

the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under No 30.09.2014/Б2014.3-4.Tib24

The doctoral dissertation was carried out in Tashkent Institute of PostGraduate Medical Education.
Abstract of the dissertation in three languages (Uzbek, Russian, English) is placed on web-page of

Scientific council (www.tipme.uz) and on Informational-educational portal "ZiyoNet" (www.ziyonet.uz).

Scientific consultant:

Daminov Botir Turgunpulatovich,

Doctor of Medical Sciences, professor

Official opponents:

Kamilova Umida Kabirovya,

Doctor of Medical Sciences, professor

Gadaev Abdigaffor

Doctor of Medical Sciences, professor

Alexander P. Roytman

Doctor of Medical Sciences, professor

Leading organization

:

Andizhan State Medical Institute

The defence will take place “_____” _______________ 201__ at _____ at the meeting of the

Scientific council 16.07.2013.Tib.19.01 at Tashkent Institute PostGraduate Medical Education (Address:
100007, Tashent, Mirzo Ulugbek district, 51. Tel/Fax (+99871) 268-17-44, e-mail. info@timpe.uz)

Doctoral dissertation can be found in the Information-resource centre of Tashkent Institute of

Postgraduate Medical Education (is registered under № _____) (Tashkent, street Parkent, 51. Phone/fax:
(+99871) 2681744).

Abstract of dissertation sent out on "_____" _______________ 201__ year.

(mailing report № _____ on _______________ 201__ year)

Dj.М.Sabirov

Chairman of scientific council on award of scientific

degree of doctor of sciences, MD, professor

N.N.Ubaydullaeva

Scientific secretary of scientific council on award

of scientific degree of doctor of sciences,

C.M.S., senior lecturer

F.I.Khamrabaeva

Chairman of scientific seminar under scientific

council on award of scientific degree of doctor

of sciences, MD, professor

53

Introduction (Annotation of doctoral dissertation)

Topicality and demand of the subject of dissertation.

Improvement of

quality of life and the general survival rate of patients with chronic renal failure
(CRF), prevalence of which in the world is steadily increasing, is one of urgent
problems of current nephrology

1

. According to the results of epidemiological

research, patients with the glomerular filtrations rate (GFR) less than 60 ml/min
make 5 % of the total adult population in the world.

It is known that in 2002 experts of the National Kidney Fund of the USA

(NKF) K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) offered to use the
concept of “chronic renal disease” (CRD) uniting all diseases of the kidneys lasting
more than 3 months which can progress with development of terminal CRF.

CRF progressing is a multifactorial process including initially adaptive

changes in intrarenal haemodynamics in the form of hyperfiltration and intra-
glomerular hypertension, glomerules hypertrophy with their subsequent ischemia,
tubular-intersticial fibrosis development, activation of the RAAS and an increase
in the AP system, disorder of phosphate-calcium exchange with calcification of
the vessels and kidney structures, anaemia aggravating ischemia of the kidneys,
dyslipidemia, excessive production of oxygen free radicals, etc.

2

.

At the same time the condition of the tubular-epithelial system in the course

of CRF development and, especially, the interrelation of disorders in this system
occurring with glomerular impairements have not been studied enough.

As a rule, CKD patients at pre-dialysis stages III (GFR 30-59 ml/min/1.73 m²)

and IV (GFR 15-29 ml/min/1.73 m²) are recommended to follow so-called low
protein diet (LPD), when the quantity of proteuin does not exceed 0.6-0.3 g/kg of
div weight a day

3

. The LPD favorable effect on CRD clinical course is linked

with reduction of hyperperfusion and hyperfiltrations in the remnant nephrones
that enables to prevent accelerated sclerosis development and further reduction of
the number of intact glomerules and, thus, to break off "the vicious circle" of
progressing renal failure in CKD

4

.

The results of MDRD

5

research also demonstrate that LPD increases the

duration of the pre-dialysis stage of the disese and can keep away the beginning of
renal replacement therapy approximately for one year.

1 - Милованов Ю.С., Александрова И.М., Добросмыслов И.А. Нарушение нутритивного статуса и значение
малобелковой диеты с применением кетоанологов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-
энергетической недостаточности у больных с хронической болезнью почек //Клиническая нефрология, 2013,
№1, С. 20-28;
2 - Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и соавт. Национальные рекомендации по минеральным
и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010) //
Нефрология и диализ.- 2011. – T. 13 (1). – C . 33-51.
3 - Fouque D. Should we still prescribe a low protein diet in chronic kidney disease? // Nephrol. Ther. 2006. Vol. 2.
№ 7. P. 419–421.
4 - Kasiske BL, Lacatua JDA, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the
rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998;
5 - Modification of Diet on Renal Disease Study Group (prepared by Teschan PE, Beck GJ, Dwyer J.T., et al.):
Effect of ketoacid-amino acid-supplemented very low protein dieton the progression of advanced renal disease: A
reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin Nephrol 1998; 501: 273–83.

54

And, according to W.E. Mitch

1

, keto-acids can replace completely the

corresponding irreplaceable amino acids to maintein the nutrition status as they
support neutral nitrogen balance even when CRD patients do not receive some
irreplaceable amino acids from other sources. However, the lack of uniform
approaches to the conception of the nutrition status impairement and the regulated
measures of preventing it in CRD patients limits the duration of LPD application.
The character of the effect of elimination of the specified factors on the tubular
epithelial system needs further research. Moreover, the role of disorders in
aminoacid composition of the div and its qualitative reorganization have not been
fully studied yet. Development and progress of energy deficiency in the
mechanisms of CRF transformation in the terminal stage have not received a due
substantiation either. Along with it, theoretically and and practically it is
interesting to evaluate intrarenal haemodynamics from the position of transition of
this pathology to the stage requiring renal replacement therapy.

It is rather important to solve the problem of the objective and informative

criteria enabling to estimate or predict the possibility of development of uremia
that necessitates carrying out special scientific research.

Conformity of research to priority directions of development of a science

and technologies of republic.

The research was conducted according to the

priority directions of development of science and technologies in the Republic of
Uzbekistan SSTP-10 «Development of new technologies of prevention, diagnosis,
treatment and rehabilitation of diseases of the man».

Review of foreign scientific researches on the subject of dissertation.

Scientifical and practical reserch on efficiency of low protein diet with application
of keto-acids of irreplaceable amino acids in patients with chronic renal failure in
the pre-dialysis period as well as the impact of such a diet on the duration of pre-
dialysis period and improvement of quality of life in the world has been made in
such large medical centres as Nephrology Unit, ‘ A Landolfi ’ Hospital (Solofra,
Italy), Nephrology Unit, Department of Geriatrics, Gerontology and Metabolic
Disease, the Second University of Naples (Naples, Italy), St. Pantaleon Hospital,
13th Dialysis Center (Dunabevarosh, Hungary).

On the basis of the research focused on improvement of therapy efficiency for

CRF patients the following scientific and practical outcomes have been obtained:
restriction of protein intake in the CRF patients reduced occurrence of renal death
by 31% as compared with higher or unrestricted protein intake. (Département de
Néphrologie, Hôpital Edouard HERRIOT, France)

2

. Timely elimination of

nutrition status impairment in CRF patients was determined to reduce the CRF
progress (the Research Institute for Uronephrology and Human Reproductive
Health)

3

.

1 - Mitch W.E. Are supplements of keto acids and amino acids usefull in treating patients with chronic renal failure?
Wien Klin Wochenschr 2014; 112: 863-864
2 - Fouque D, Wang P., Laville M. et al. Low-protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with
chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2009; 15: 1986-1992.
3 - Милованов Ю.С., Александрова И.М., Добросмыслов И.А. Нарушение нутритивного статуса и значение
малобелковой диеты с применением кетоанологов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-
энергетической недостаточности у больных с хронической болезнью почек //Клиническая нефрология, 2013,
№1, С. 20-28;

55

After a while current high cost of dialysis therapy will lead to serious finance

difficulties of health providing settings and require structuring the prevention and
diagnostic interventions at the early stages of the kidney diseases as well as choose
the methods of therapy with lower cost enabling to achieve better quality of life of
patients and their families. With this end in view, the priority research are being
conducted using the therapeutic techniques including prolonged application of low
protein diet and obligatory reception of irreplaceable amino-acids preparations.

Degree of study of problem.

Despite the numerous studies conducted

worldwide and successes in CRF treatment and diagnosis, a search of more
informative indicators of CRF transformation into a terminal stage and a choice of
approaches to the treatment directed to stabilization of CRF progress and
prolongation of the pre-dialysis period, according to Nakai K.

1

remain to be an

urgent problem. For instance, the traditional medical interventions made for CRF
patients do not influence the amino-acid structure of blood and do not meet needs
of the div in irreplaceable amino acids. In addition, the standard clinical and
biochemical methods are insufficiently informative for evaluation and prediction of
CRF progress and its transition into the uremic stage.

The present research, for the first time purposefully and in a complex, investigates
traditional clinical and biochemical indicators of the CRF course, the nutrition
status of patients, a spectrum of irreplaceable and replaceable amino acids in blood
and urine, pro-inflammatory cytokines, and also indicators of renal and intrarenal
hemodynamics from the positions of evaluation of CRF progress and its
transformation in a terminal stage. On the basis of regular patterns revealed in the
spectrum of the amino acids as well as the indicators of intrarenal hemodynamics
and tubular and epithelial systems of the kidneys, the complex approach to
treatment of CRF patients being at the pre-dialysis stage has beens developed. It
consists of prescription of therapy including keto-cids of irreplaceable amino acids
and a diet with animal protein restriction. The approach offered to CRF treatment
enables to level down manifestations of uremic intoxications, to improve protein-
energy provision of the div, to reduce the progress of tubular and interstitial
damages, to lower the severity off hemodynamic disorders in the intrarenal vessels
and to enhance the effect of the medicamentous therapy.

Connection of subject of dissertation with the plans of scientific research

works of the higher education institution where the dissertation was made.

The dissertation research is within the projects of the Tashkent Institute of Post-
Graduate Education as well as State scientific and technical project ATSS 28.14
State scientific and technical project "Development of the criteria of evaluation of
risk factors, optimization of prevention and treatment of chronic diseases of the
kidneys under the conditions of primary health care facilities and continuity with
specialized facilities” (2012-2014).

1 - Nakai K., Komava H., Fukagawa M. New insight info the role of fibroblast growth factor 23 in chronic kidney
disease // J. Nephrol. 2010. Vol. 23. P. 619–625.

56

Purpose of the research:

studying the protein-energy balance and renal

haemodynamics in CRF patients at the pre-dyalisis stage as "an indicator" of CRF
transformation into a terminal stage and estimating the efficiency of complex
treatment including keto-acids of irreplaceable amino acids.

In order to resolve the purpose the following

tasks of the research

were

determined:

- study the nutrition condition of CRF patients’ bodies at the pre-dyalisis

period;

- determine the links of the nutrition status impairement in CRF patients at the

pre-dyalisis period with clinical and laboratory indicators of the disease course;

- study the provision of CRF patients at the pre-dyalisis period with

aminoacids taking into account their structure, the general pool and excretion;

- evaluate the functional condition of the tubular-eputhelium systems of the

kidneys in CRF patients at the pre-dyalisis period;

- characterize renal haemodynamics in CRF patients at the pre-dyalisis period

through studying the blood-flow rates at the level of both the major renal artery
and intrarenal vessels;

- conduct the clinical and functional evaluation of efficiency of treatment of

CRF patients at the pre-dyalisis period taking into account the risk of
transformation of the pathology into a terminal stage;

- prove efficiency of the complex CRF treatment including keto-acids of

irreplaceable amino acids taking into account reorganisations of the aminoacid
structure of blood, protein-energy balance, and the functional condition tubular and
epithelial systems of the kidneys;

- study the character of changes of renal and intrarenal haemodynamics

against the background of the CRF complex treatment at the pre-dyalisis period
which includes keto-acids of irreplaceable amino acids.

Objects of the research

were 220 CRF patients in the pre-dialysis period (the

intermittenr stage) aged from 20 to 60 years.

Subject of the research:

Blood samples from a finger, venous blood and

blood serum to make biochemical tests, urine.

Methods of the research.

General clinical-functional, biochemical,

immunochromatographic and statistical methods were used as well as
immunoassays.

Scientific novelty of the dissertation research

consists of:

for the first time the evaluation of the informative value of the nutrition

indicators status and qualitative-quantitative characteristic of the aminoacid
structure of the div was made from the position of progressing CRF and
probability of its transition into a terminal stage. The nutririon disorders caused by
protein deficiency and pathological reorganisation of aminoacid structure were
shown to facilitate development of protein-energy insufficiency and tubular-
epithelial damages. It makes the clinical and pathophysiological basis of
progressing CRF and acceleration of its transition into a terminal phas;.

57

for the first time, irrespectively of the CRF etiologic cause at the pre-dyalisis

period, the features of renal haemodynamics at various levels of the arterial tree
have been studied and the architectonics of disorders of renal and intrarenal
haemodynamics has been shown. The role of these disorders in mechanisms of
tubular and epithelial disorders progress has been revealed;

for the first time the efficiency of the differentiated compensation of

aminoacid disorders and protein deficiency in prolongation of CRF pre-dyalisis
period with the help of keto-analogues of irreplaceable amino acids from the
position of protein-energy disbalance has been proved.

Practical results of

research

consists of:

the practical importance of the research consists of substantiation of the

leading part of protein-energy insufficiency in the mechanisms of acceleration of
loss of kidney functions, possibility of more exact and timely prediction of CRF
progress and transition into a terminal stage by carrying out the complex
evaluation of GFR values in CRF patients, blood albumin, blood haemoglobin,
UTI, BW/RBW,UAMD, SFF

and the level of irreplaceable amino acids, the ratio

of irreplaceable and replaceable blood amino acids;

the most expressed disorders of hemodynamics indicators revealed by us in

the intrarenal vessels, in particular the average cycle of blood velocity (V

ave

), the

resistance index (RI) and

indices of correlation of average velocity (AVI) at the

level of the major renal artery and its intra-parenchimal branches (AVI

1

, AVI

2

,

AVI

3

) and their interrelation with tubular and epithelial disorders demonstrate the

necessity of their use, along with other

criteria,

as informative predictive

"indicator" of CRF progress;

the presence of pathological reorganisation in the structure of amino acids

characterised by disproportion between replaceable and irreplaceable amino acids
dictates the necessity of development of a differentiated approach to the choice of
amino acids for replacement therapy taking into account blood aminogrammes.
Poor consideration of the qualitative-quantitative characteristic of blood aminoacid
structure, when choosing replacing amino acids deficiency therapy, will lead to
further aggravation of pathological reorganisation of amino acids in a div;

addition of keto-acids preparations of irreplaceable amino acids to the CRF

complex therapy at the pre-dyalisis period, taking into consideration blood
aminogrammes, is an effective therapeutic approach providing preservation of
functioning nephrones, enhancing productivity of the treatment and extending the
duration of the predyalisis period.

Reliability of results of research

is supported by application of modern

statistics methods to process all figures of clinical and diagnostic, biochemical,
immunochromatographic tests and immunoassays.

Theoretical and practical value of the research results.

Disorders in the

protein-energy balance, caused by deficiency of irreplaceable amino acids, and the
qualitative-quantitative reorganisation in their spectrum,

r

evealed in CRF patients

at the pre-dialysis stage, on the one hand, and impairement of intrarenal
hemodynamics, on the other hans, are the important pathogenetic events

58

aggravating the severity of tubular and epithelial damages, accelerating the
progress of functional failure of the kidneys and causing the pathology transition
into a terminal stage that requires application of a kidney-replacement therapy.

The pathogenetic role of protein-energy deficiency and intrarenal

hemodynamics in CRF progress and its transformation into a terminal stage allow
to use the indicators reflecting their condition, together with traditional clinical-
biochemical methods, as informative indicators to predict the CRF course and
outcome.

The timely evaluation of the qualitative-quantitative reorganisation in the

spectrum of amino acids enables to form the differentiated and individualized
schemes for compensation of irreplaceable amino acids deficiency taking into
account the aminogrames indicators.

Realization of results of the research.

The results of the dissertation

research which included the traditional clinical and biochemical methods used to
study the protein-energy balance (the amount of amino-acids in blood) and kidney
hemodynamics (measuring the intra-renal vessels resistance) as well as
improvement of the nutrition status of the CRF patients through meeting the
div’s needs in protein by application of irreplaceable amino-acids making it
possible to predict the course and transition of the disease into the terminal stage
were implemented in the Nephrology Unit of the TMA 3

rd

clinic, the National

Scientific and Practical Centre for Nephrology and the Tashkent Nephrologic
Hospital ( the Ministry of Health Certificate 83/17 of November 25, 2015). Thus,
it became possible to predict the course of the disease, prolong the pre-dialysis
period up to 60-70% and improve the quality of life of CRF patients.

Approbation of results of research.

The major provisions and results of the

Dissertation were reported and discussed at: The Republican scientifically-
practical conference “Metabolic Syndrome: problems and achievements”
(Tashkent, 2014), European and Swiss Congress of Internal Medicine 2014
(Geneva, Switzerland, 2014), the Republican scientifically-practical conference “
Metabolic syndrome: insulin-resistance and other categories of dysmetabolism”
(Tashkent, 2015), the IV

th

International Forum of Cardiologists and Therapists

(Moscow, 2015), Ibn Sino’s therapeutic and reseaech inheritance” (Termiz, 2015),
In-Chair approbation at the Internal Diseases Chair of the TIPGME (05.09.2015),
Inter-chairs approbation at the Therapeutic department of TIPGME (16.09.2015),
at the session of the scientific seminar at the Scientific council of TIPGME
(19.10.2015).

Publication of results of research.

Twenty four articles on the Dissertation

subject were published, two of them - in foreign journalss, 12 articles - in
Republican journals. One methodical recommendation was also published.

Structure and volume of the dissertation.

The Dissertation presented on

209 pages of a computer set, consists of the Introduction, seven chapters of the
author’s own research, conclusion, inferences and practical recommendations. The
references’ list contains 225 sources. The research is illustrated 13 by figures and
41 tables.

59

MAIN CONTENTS OF DISSERTATION

In the introduction,

the urgency of the Dissertational research is proved; the

research goal and tasks are formulated; the major provisions to be discussed at the
Dissertation defense, scientific novelty and scientific-practical importance of the
results, the information on approbation and publication of the research results, the
volume and short structure of the Dissertation are given.

In

the first

chapter

of the dissertation “Literature Review”, the analysis of

the current condition of the subject under study is presented, the most important
pathogenetic links of chronic renal failure progress are described. On the basis of
the literature on the studied problem, the list of problems requiring long studying is
formed, the urgency of the research and necessity of working out the chosen
subject are proved.

In the second chapter

of the dissertation, the research materials and methods

are described. The study has been conducted at the Institute of Post-Graduate
Medical Education. The materials to be studied wwre collected in the National
Centre for Nephrology of the 3rd clinic of Tashkent Medical Academy.

The research involved 220 patients with CRF being at the pre-dialysis stage

(the intermittent stage) of various etiology (Fig.1).

Figure 1.

Distribution of CRF patients depending on the disease etiology (%)

60

The patients’ age ranged from 20 till 60 years (the average age – 37.45±0.83

years). There were 126 (57.3 %) males and 94 (42.7 %) females. The CRF duration
from the beginning of renal function impairement was from 2 till 20 years. All the
patients were admitted to the centre with clinical and laboratory semiology.

The research does not include the patients receiving kidney replacement

therapy earlier, those ones suffering from diabetes, astable angina, badly
controllable arterial hypertension.

The control group consisted of 20 apparently healthy people.

The CRF diagnosis was made on the basis of N.A.Lopatkin, N.I.Kuchinsky's

classification (1973). The patients included in the research were randomized into
two groups. Group 1 included 120 patients receiving the traditional treatment
(antiaggregants, anticoagulants, hypotensive and anti-anemia drugs, adsorbents, the
drugs improving rheology of blood, diuretics, etc.), group 2 consisted of 100
patients receiving the complex treatment (the traditional treatment + low protein
diet including keto-acids of irreplaceable amino acids). The keto-acids of
irreplaceable amino acids (prorenal) were prescribed in 1 tablet per 5 kg of div
weight: for example, the patient with 70 kg div weight received 14 tablets per
day (Gabor Zakar, 2001).

Research methods:

Blood analyses: complete blood count, crude protein, albumin, urea,

creatinine, amino-acud structure, the tumour necrosis factor (TNF α), c-reacive
protein, fibrinogen, cathepsin D, malonic dialdehyd, catalase, superoxide
phagocytic indexan index, phagocytic count.

Urine analyses: the general analysis of urine, amino acids excretion, enzymes

in urine (ALT, AST, alkaline phosphotase), α-glutation-S-transferase, MMP 254,
MMP 280.

Anthopometrical measurements: BWI, RBW, BW/RBW, SFF, UAMD.

Instrumental test and formula evaluation: GFV, ultrasonic examination of the

kidneys, renal vessels dopplerography (USDG).

The mathematic processing of the research results has been made by the

methods of analysis of variance. Reliability of differences was determined with the
help of Stident- Fisher’s criterion. The computations were made using program
package Microsoft Office Excel-2003 and Biostatistics for Windows (version
4.03).

In the third chapter

of the dissertation “Characteristic of clinical-

biochemical indicators in CRF patients before and in the dynamics of treatment”

,

the general characteristic of the clinical course, the clinical-laboratory parametres
peculiar to the given pathology in CRF patients at the pre-dyalisis period of the
disease before and in the dynamics of treatment depending on the character of
medical interventions are presented.

Proceeding from the fact that traditionally the CRF prognosis, quality of life

and clinical course are determined by GFR, the levels of urea, blood creatinin,
crude protein and albumin in blood, haemoglobin and white blood cells count, as

61

well as arterial pressure, in the present section, just these indicators were selected
as the ones of the initial condition of the patients.

The obtained results have shown, that in CRF patients at the pre-dyalisis

period, the GFR decreased on the average by 47.1 % in comparison with the due
level (60 ml/min/1.73 м

2

); the level of crude protein in the blood - by 13 %, the

relative density of albumin fraction - by 14 %, white blood cell count in peripheral
blood - by 21.2 %, haemoglobin level - by 25.2 %. Along with it, CRF patients
demonstrated an increase in their systolic and diastolic arterial pressure (SBP and
DBP) on the average by 30.8 and 17.7 %, accordingly. The expressed shifts in
clinical-laboratory indicators were accompanied by the meagre, mainly nonspecific
clinical signs characterised by symptoms of chronic intoxication and general
exhaustion of the div.

The analysis of the studied clinical-laboratory indicators in dynamics of the

treatment has revealed the dependence of their changes on the type of the
treatment. For example, GFR in patients of group 1 has decreased by the 6th
month, while in group 2, stabilization of this indicator, on the contrary, took place.
The positive effect of the complex treatment of CRF patients using α-ketoacids
combined with low protein diet has been most evident by the end of the term of
observation. For instance, GFR in group 2 was higher than in group 1 by 31 %.
As for separate fractions of the crude protein of blood, and albumin in particular, in
the beginning of the treatment (on the 10th day) in the patients of groups 1 and 2
its level showed an increase by 2.1 and 2.7 %, accordingly. By the end of
observation in the patients of group 2, the relative density of this protein exceeds
the indicator before the treatment by 10.9 %. This is by 16.2 % higher than in the
patients of group 1. Hence, application of α-ketoacids in the complex treatment of
CRF patients promotes not only an increase in the level of blood protein but also
leads to normalization of serum proteins at the expense of increasing albumin
fraction.

It is well-known that CRF unfavorable outcome occures most often as a result

of development of cardiovascular complications. So, the huge role belongs to
arterial hypertenion which is observed in patients with this pathology. We have
separately studied the dynamics of arterial pressure indicators depending on the
type of therapy. For instance, in the patients of group 2, unlike the patients of
group 1, an obvious tendency to decrease the SAP and DAP was registered. By the
end of the observation period, the SAP value has become lower than the initial one
(before the treatment) by 24.9 %, and DAP - by 16.6 %. Hence, application of
ketosteril in the CRF complex therapy strengthens the effect of hypotensive drugs
used within the limits of the traditional therapy of the disease, i.e. it functions like
a synergist.

In the fourth chapter

of the dissertation, the characteristic of the protein-

energy status of CRF patients at the pre-dyalisis period both before and in the
dynamics of treatment is presented.

To evaluate the nutrition status in the patients involved in the research BWI,

BW/RBW,UAMD, SFFT and other indicators have been analyzed.

62

In 60 % of the patients, "the normal" BW index was registered, in 25 % of

patients the BW value was lower than 19.0, and in 15 % it was above this value.
Hence, ¼ of the CRF patients had lower div weight-growth index that indicated
deficiency of div weight. In 72.7 % of the involved patients, insignificant
disorder of nutrition was found; in 27.3 % the disorder was moderate. It proves to
be true that every third involved patient had decreased SFF, and 2/5 of patients
had decreased UAMD as well. At the same time the intensity of both SFFT and
UAMD to a certain degree depended on patient’s gender. Male patients are more
inclined to lose the peripheral pool of protein (UAMD), while females - fat depots
of the div (SFF).

Nutrition disorders caused by a higher loss of the general pool of proteins and

div fat depots and development of protein-energy deficiency under the conditions
of CRF are accompanied by reduction of appetite or flavour sensations which was
observed almost in all our patients. Almost 1/3 of the involved patients told about
their apathy, fast fatigue, 30 % of patients presented complaints to loss of div
weight and a decrease in hypodermic fatty tissue.

Hence, the results of the research have demonstrated a marked impairement

of the protein-energy balance of in CRF patients (Fig.2).

30

92

14

35

32

0

20

40

60

80

100

↓div

weight

↓appetite

nausea &

vomiting

apathy

↓s/c tissue.

в%

Figure 2. Subjective clinical manifestations in CRF patients before the
treatment start

In the treatment dynamics, patient group 1 demonstrated some tendency to

increase the number of patients with moderate disorders of nutrition at the expense
of reduction of the number of persons with insignificant disorders of nutrition. In
group 2 of the patients receiving the complex treatment including keto-aminoacids,
the opposite shifts took place. In this group, the reduction of the number of patients
with moderate disorders of nutrition at the expense of an increase in the share of
patients with insignificant disorders of nutrition was observed.

Against the background of the complex treatment including analogues of

irreplaceable amino acids, unlike in the traditional therapy, CRF patients
demonstrated stable BWI indicators. The value of the RBW index, both in absolute

63

figures and in specific frequency, changes depending on the type of treatment. For
instance, in the patients of group 2, with prolongation of the treatment, the RBW
absolute value, unlike tin he patients of group 1, tends to increase and by the end of
the first year of the treatment it has become higher in comparison with the initial
one by 5.4 % on the average. Also the BW/RBW coefficient changes in parallel.

The character of changes in SFF also is in direct dependence on the protocol

of the disease treatment. For instance, against the background of the traditional
treatment (group 1) the SFF absolute value decreases in comparison with the initial
one by 16.4 %, and with the complex treatment it tends to increase by 7.0 %.
Besides, the share of patients with reduced UAMD tends to increase in the
treatment dynamics irrespectively of patient’s gender.

Hence, the CRF traditional therapy is not able to restore energy depots of

div while application of ketoanalogues of amino acids (irreplaceable ones) results
in not only stabilization of a decrease in fat depots and peripheral pool of proteins,
but even some tendency to their restoration develops. The therapy including
analogues of irreplaceable amino acids renders the expressed positive effect also
on clinical manifestations of protein-energy deficiency.

On the basis of the conducted research, it is possible to make the conclusion

that in CRF, starting from the predyalisis period, the signs of protein-energy
deficiency are observed that is reflected in the indicators of anthopometry, such as
BWI, RBW, BW/RBW, SFFT and UAMD, and the clinical-biochemical
parametres indicating intensity and completeness of protein metabolism in the
div, as well as subjective clinical manifestations of protein-energy insufficiency.
CRF treatment using the drugs which influence provision of the div with
nutrition and, first of all, the protein balance, allow not only to inhibit development
of protein-energy deficiency, but also considerably influence the speed of renal
failure progress.

The fifth chapter

of the dissertation presents the results of studying the

concentration of free amino acids in blood and urine of CRF patients at the pre-
dyalisis period.

The development of kidney pathology is shown to aggravate metabolic

disorders; in particular in CRF patients, a decrease in the general pool of amino
acids in blood by 24 % in comparison with that in healthy people takes place. A
drop of the general pool of free amino acids in the involved patients occurs mainly
in irreplaceable amino acids.

The analysis of changes in the concentration of some replaceable amino acids

shows (Fig.3), that in blood plasma of CRF patients, the initial increase in the
levels of alanin, glicine, monoamine amino acids and a reliable reduction of the
levels of proline, serine, tyrosine and cistein is observed.

In the structure of irreplaceable amino acids, there occurs a reliable decrease

in the levels of threonine, valine, isoleucine, leucine, lysin and methionine.

Disorders of amino acids exchange in a whole div are evaluated by their

concentration not only in blood, but also in urine.

64

Note: * - P<0.05 as compared to the control.

Figure 3. Indicators of the replaceable amino acid pool in the blood (µm/l) of

CRF patients, M±m

The analysis of the structure of amino acids excreted with urine shows that

the concentration of threonine in daily urine of CRF patients is 1.86 times higer
than the normal level, that of arginine, on the contrary, decreases by 28 %. At the
same time, the valine concentration is 13 times, and isoleucine is 2 times higher
than the control level that indicates a high loss of these aminoacids by the kidney.
The similar situation takes place with lysine, methionine and phenyl alanine.
Hence, in CRF patients, their daily excretion of some irreplaceable amino acids
(threonine, valine, isoleucine, leucine, lysin, methionine and phenyl alanine) is
several times higher than that one in healthy people (Fig.4).

Thus, under the conditions of CRF, marked reorganisation in the spectrum of

amino acids of blood plasma takes place. It is characterised by a decrease in the
level of the majority of irreplaceable amino acids, including branched aminoacids
(valine, isoleucine, and leucine) with an increase in the level of some replaceable
amino acids.

The analysis of aminogrammes in treated CRF patients shows that in case of

the traditional therapy the general pool of amino acids during the whole period of
observation changes slightly, by 11 % on the average. The similar tendency takes
place concerning the spectrum of irreplaceable and replaceable amino acids.

65

Unlike the traditional therapy, the complex one, including ketosteril, causes an
evident decrease in the indices of repceable and irreplaceable amino acids by 35 %
in comparison with that indicator before treatment. Besides, the concentration of
irreplaceable amino acids during the whole period of observation tended to
increase, and by the end of the study it has exceeded the initial level by 18 %. The
gain of replaceable aminoacids in this period made 10 %.

Note: * - P<0.05 as compared to the control.

Figure 4. Dynamics of irreplaceable acids daily excretion with urine (mg/day)

in CRF patients, M±m

The analysis of some amino acids concentration depending on the type of

treatment shows that the raditional CRF therapy is accompanied by an increase in
the valine and isoleucine levels in peripheral blood which participate in muscular
cells metabolism and haemoglobin syndissertation; also accumulation of
asparagine, glutamine and proline in blood is observed, but the glicine
concentration tends to decrease.

The majority of studied irreplaceable amino acids in peripheral blood of CRF

patients treated with the complex therapy has positive dynamics (table 1).

Thus, the use of keto-acids in the complex treatment of the pathology under

study enabled to achieve positive dynamics in the aminogrammes, in particular in
the spectrum of irreplaceable amino acids ,within several months of treatment that
rendered a positive effect on protein metabolism and energy generation.

66

Table 1

Indicators of the replaceable amino acid pool in the blood (µm/l) of

CRF patients receiving the complex therapy, M±m

Indicator

Before tharpy,

n=54

Days after therapy

180, n=26

360, n=26

Threonine

128.8±2.65

140.1±4.96*

154.6±5.28*

Arginine

160.3±2.61

156.6±4.61

151.3±3.74

Valine

61.43±1.72

163.4±4.87*

270.3±12.4*

Histidine

182.01±4.18

156.2±6.26*

134.1±5.26*

Isoleucine

55.01±1.00

91.6±4.09*

134.6±5.03*

Leucine

96.3±2.94

118.4±3.39

162.6±7.37*

Lysine

148.2±3.29

172.4±5.69*

208.6±9.12*

Methionine

19.42±0.46

22.6±1.00

28.3±1.24*

Phenylalanine

106.21±1.55

101.3±2.03

98.4±1.87

Ethanolamine

58.01±1.42

58.9±2.26

60.3±1.90

Note: * - P<0.05 as compared to the data before the treatment.

In the sixth chapter

of the dissertation, the condition of the tubular-

interstitial systems of the kidneys in CRF patients at the pre-dyalisis period before
and in the dynamics of the treatment is described.

Early diagnosis and prevention of changes in tubular-interstitial tissue require

studying the mechanisms of damaging the renal tubules and interstitial tissue.
However, till present the mechanisms of damaging the tubular-interstitial and
glomerular systems in CRF at the pre-dyalisis period have been studied
insufficiently.

The results of the research show that under the conditions of studied

pathology, the TNFα value exceeds the control in 4 times, C-reactive protein - in
7.7 times. The similar picture is seen concerning the reactive protein - fibrinogen
which level was 1.7 times higer than the control. Along with it, the activity of
cathepsin D protease raises that suggests the tension in the protease-inhibitory
system.

The research also demonstrates the strengthening of the processes of free

radical oxidation of lipids in the cellular membranes expressed in an increase in the
level of end-products of lipid oxidation (LPO), malonic dialdehyde, in 1.4 times
and reduction of activity of catalase by 40 % in blood plasma.

Against the background of the shifts revealed by us in blood, obvious

disorders are observed in the renal tissue, too. Determination of concentrations in
urine ALT, AST, alkaline phosphatase and some other enzymes, which have
mainly renal nature and reflect the integrity of epithelial cells of the tubules, has
shown that the level of α-glutation-S-transferase in urine of CRF patients raises on
the average by 39 %, those ones of ALT, AST, ALP - by 84, 91 and 34 %,

67

accordingly. The similar picture is seen for the concentration of MMP 254 and
MMP 280.

Studying the indicators of tissue impairement in blood and the tubular-

interstitial systems in urine in dynamics of the treatment depending on its type
shows that the traditional approaches to treatment result practically in no
significant positive shifts (table 2). At the same time, the complex treatment
including keto-acids results in a reliable decrease in the level of fibrinogen in
peripheral blood - by 32 %, that of C-reactive protein - in 2.1 times and the
activity of cathepsin D, the lysosomal enzyme, - by 24 %. Moreover, the used
approach to the therapy was accompanied by significant changes in the LPO
indicators in peripheral blood. It was expressed by reduction of the MDA level by
16 % and an increase in catalase activity by 48 %. A decrease in the level of β-
glutation-S-transferase in urine by 15 % in comparison with the initial level, and
the ALT, AST and ALP concentrations by 31, 37 and 17 %, accordingly, was
observed in parallel. Hence, the CRF complex therapy including keto-acids makes
an essential positive impact on the indicators of impairement of the tubular and
epithelial systems.

Table 2

Indicators of impairement of the tubular-interstitial renal system in CRF

patients after the therapy, M±m

Indicator

Before

therapy

n=61

Traditional, n= 31

Complex, n = 26

after 6 mo.,

after 12 mo., after 6 mo., after 12 mo

α-glutationн-S-
transferase, ng/l

339.2±7.64 328.6±10.5 317.4±10.3 324.6±11.5

289.6±11.0

*

ALT, unit/l

3.68±0.11

319±0.15

2.88±0.13

3.01±0.15 2.46±0.15*

AST, unit/l

4.08±0.07

3.66±0.16

3.08±0.17

3.41±0.13 2.51±0.11*

APh, unit/l

246±0.13

2.36±0.09

2.29±0.07

2.21±0.12

2.04±0.11

MMP 254, conv. u.

0.41±0.02

0.38±0.02

0.35±0.02

0.36±0.02 0.29±0.02*

MMP 280, conv.u

0.65±0.02

0.62±0.02

0.59±0.02

0.55±0.02 0.31±0.02*

Note: * - P<0.05 as compared to the data before the treatment.

In the seventh chapter

of the dissertation, the condition of renal

haemodynamics in CRF patients in the pre-dyalisis period and in the treatment
dynamics is described.

Proceeding from the fact that the vascular factor - renal haemodynamics – is

an important factor of renal failure progress caused by development of irreversible
changes in renal glomerules we have separately studied the condition of renal and
intrarenal haemodynamics in the patients.

As the table 3 shows, under the CRF condition at the pre-dyalisis stage, a

decrease in maximum systolic velocity (V

s,

) by 13.3 % and the end-diastolic

velocity (V

d

) by 36.8 % is observed starting from the level of the major renal

68

artery. The haemodynamics indicators undergo similar but more expressed changes
at the level of intrarenal vessels (table 3).

Table 3

Velocity indicators in the major and intrarenal arteries in CRF patients, M±m

Blood flow index

Control, n=17

CRF patients, n=75

Major renal artery

V

s

, cm/sec

67,98±0,91

58,97±0,90

V

d

, cm/sec

24,98±0,64

15,79±0,28

V

ave

, cm/sec

37,57±0,68

28,41±0,49

Interlobar arteries

V

s

, cm/sec

37,74±0,88

25,45±0,53

V

d

, cm/sec

16,41±0,60

8,09±0,12

V

ave

, cm/sec

20,12±0,21

13,09±0,34

Arcuate arteries

V

s

, cm/sec

26,33±1,29

18,07±0,39

V

d

, cm/sec

12,24±0,59

7,79±0,27

V

ave

, cm/sec

15,07±0,45

7,81±0,27

Interlobular arteries

V

s

, cm/sec

20,38±0,82

13,09±0,25

V

d,

cm/sec

7,11±0,32

4,19±0,09

V

ave

, cm/sec

11,04±0,41

6,41±0,12

Note: * - P<0.05 as compared to the data before the treatment.

In CRF, certain shifts occur also in renal resistance indicators. For example,

at the level of the major renal artery, the RI level increases by 21.3% in
comparison with the control, that one of PI - by 43.2 %. At the level of interlobar
arteries, the shifts in the studied parametres become even more expressed. The RI
and PI values exceed the controls by 18.5 and 23.5 %, correspondingly. The RI
value becomes higher than the control by 21.1 %, and that one of PI - by 23.8 % at
the level of the arcuate arteries.

The index of the average velocity ratio (AVR) at the level of the interlobar

arteries in comparison with the controls increases by 16.7 %, and in the process of
the artery branching into the arcuate and interlobar ones this distinction becomes
even more expressed. Most evident changes are registered at the level of the
arcuate arteries where AVI

2

exceeds the control almost in 1.5 times.

Hence, CRF in the pre-dyalisis period is accompanied by an increase in

vascular resistance of the kidneys, especially expressed at the level of the
intraparenchimal branches of the renal artery.

The maximum systolic velocity of blood-flow at all studied levels of the

vascular channel of the kidneys is in direct dependence on the type of treatment. If
the traditional therapy does not lead to its improvement, the treatment including

69

keto-acids analogues not only stabilize this indicator at the initial level but even
leads to improvement of its value (table 4).

Table 4

Velocity indicators in the major and intrarenal arteries in CRF patients in the

treatment dynamic, M±m

Indicator

Before

therapy.

n=75

After therapy

after 6 mo.

after 12 mo.

Gr. 1, n=39

Gr. 2, n=36

Gr. 1, n=39

Gr. 2, n=36

Major renal artery

V

s

. cm/sec

58.97±0.90 55.68±1.02

61.42±1.26

52.87±1.27

63.25±1.21

V

d.

cm/sec

15.79±0.28 15.31±0.42

14.02±0.37

12.45±0.52

18.63±0.78

V

ave

. cm/sec 28.41±0.49

26.41±0.84

29.28±0.66

24.14±0.90

32.63±0.73

Interlobar arteries

V

s

. cm/sec

25.45±0.53 24.53±0.76

25.65±0.41

21.71±0.72

28.45±0.70

V

d

. cm/sec

8.09±0.12

7.09±0.23

9.15±0.21

6.0±0.22

12.07±0.41*

V

ave

. cm/sec 13.09±0.34

12.88±0.40

14.88±0.38

10.11±0.36 17.20±0.52*

Arcuate arteries

V

s

. cm/sec

18.07±0.39 18.17±0.60

20.21±0.78

14.14±0.45

22.33±0.72

V

d

. cm/sec

7.79±0.27

8.19±0.23

8.99±0.30

5.89±0.24* 10.77±0.45*

V

ave

. cm/sec

7.81±0.27

6.92±0.20

8.23±0.18

6.04±0.27* 10.84±0.36*

Interlobular arteries

V

s

. cm/sec

13.09±0.25 11.89±0.37

14.04±0.38

10.11±0.49

15.02±0.64

V

d

. cm/sec

4.19±0.09

3.91±0.14

4.92±0.23

3.11±0.18

6.14±0.36*

V

ave

. cm/sec

6.41±0.12

5.76±0.14

6.55±0.16

4.91±0.23

9.10±0.38*

Note: * - P<0.05 as compared to the data before the treatment.

Against the background of the treatment including analogues of irreplaceable

amino acids in the time of observation the V

d

value at the level of the same vessels,

on the contrary, tends to increase, while at the level of the major renal artery it
decreases.

With an increase in duration of the observation till 12 months the distinctions

revealed by us in V

d

become even more expressed.

In patients of group 1, at the level of the major renal artery, the V

ave

value in

comparison with the indicators before the treatment decreases by 15.1 %, at the
level of the interlobar arteries - by 22.8 %, at the level of the arcuate arteries - by
22.7 %, at the level interlobular arteries - by 23.4 %.

In patients of group 2, at level of the major renal artery, the V

ave

value

becomes higher by 14.8 %, at the level of the interlobar arteries - by 31.3 %, at the
level of the arcuate arteries - by 38.8 %, at the level of the interlobular arteries - by
41.3 %.

Hence, CRF treatment, irrespectively of its type, influences the average-for-

a-cycle velocity of blood-flow at all levels of the arterial tree of the kidneys.

70

The CRF therapy incluing keto-analogues of irreplaceable amino acids helps

decrease the peripheral renal resistance, starting at the level of the arcuate arteries.
When the treatment includes keto-acids, the indicator of compensation of renal
blood-flow at the level of the arcuate arteries improves, as well as at the level of
the interlobar arteries (table 5).

Table 5

Indicators of renal vessels resistance in CRF patients in the treatment

dynamica, M±m

Indicator

Before

therapy.

n=75

After therapy

after 6 mo.

after 12 mo.

Gr. 1, n=39 Gr. 2, n=36 Gr. 1, n=39 Gr. 2, n=36

Major renal artery

RI

0.74±0.02

0.76±0.02

0.72±0.02

0.77±0.02

0.70±0.02

PI

1.69±0.02

1.71±0.03

1.67±0.03

1.74±0.03

1.62±0.03

Interlobar arteries

RI

0.72±0.02

0.71±0.02

0.72±0.02

0.75±0.02

0.69±0.02

PI

1.62±0.02

1.64±0.03

1.61±0.03

1.72±0.04

1.52±0.04

Arcuate arteries

RI

0.64±0.02

0.63±0.02

0.64±0.02

0.67±0.02

0.60±0.02

PI

1.26±0.02

1.27±0.03

1.25±0.02

1.36±0.03

1.18±0.02

Interlobular arteries

RI

0.71±0.02

0.70±0.02

0.77±0.02

0.67±0.02*

PI

1.42±0.03

1.43±0.04

1.41±0.03

1.49±0.04

1.32±0.03

AVI at the levels of the major and i/r arteries

AVI

1

2.17±0.25

2.05±0.34

1.97±0.44

2.38±0.21

1.78±0.23*

AVI

2

3.63±0.29

3.82±0.49

3.56±0.46

3.99±0.30

3.01±0.28

AVI

3

4.43±0.32

4.58±0.42

4.47±0.42

4.92±0.38

3.30±0.29*

Note: * - P<0.05 as compared to the data before the treatment.

The research has shown that CRF is characterised by a decrease in the values

of high-speed indicators of blood-flow, an increase in peripheral renal resistance
and suppression of possibility of compensation of renal blood-flow almost at all
studied levels of the arterial tree of the kidneys. These findings, irrespectively of
the level of the pathologic process and its intensity, suggest the necessity of taking
them into account when carrying out medical interventions, on the one hand, and
their use as the original indicator of efficiency of the treatment, on the other hand.

The evaluation of the obtained results demonstrates that the traditional

treatment of the disease at the pre-dyalisis period cannot stabilize haemodynamic
disorders at the level of the arterial tree of the kidneys, while the complex therapy
with restriction of animal protein and inclusion of keto-analogues of irreplaceable
amino-acids can even lead to regression of these disorders.

71

Conclusions

1. One of predictors of progressing pathophysiologic mechanisms, exhausting

the functional reserves of the kidneys is the protein-energy deficiency caused by
impairement of the nutrition status.

2. Disorders of the nutrition status in CRF patients in the pre-dyalisis period

are shown by a decreased BWI (below 19), discrepancy of div weight and RBW
which occurs in 1/4 of patients, and they are presented mainly by mild disorders of
nutrition.

3. The exhaustion of the energy potential in CRF patients in the pre-dyalisis

period is facilitated by greater catabolism of the structural proteins and
mobilization of fatty acids from fat depots which is characterized by a decrease in
the UAMD value in 2/5 of patients and SFF in 1/3 of patients.

4. In CRF patients at the pre-dyalisis period the general pool of free amino

acids in blood decreases mainly at the expense of irreplaceable amino acids and a
disbalance between replaceable and irreplaceable amino acids is formed.

5. In peripheral blood of CRF patients, a reorganisation in the structure of

amino acids occurs: the concentrations of histidine, phenylalanine increase at the
expense of higher excretion of valine, isoleucine, leucine, lysine, methionine and
threonine, while the blood concentrations of glicine, asparaginic acid and
asparagine increase at the expense of greater secretion of proline, asparaginic
acids and cistein to urine.

6. CRF at the pre-dialysis stage is accompanied by significant haemodynamic

shifts in the kidneys at the levels of both the major renal artery and its
intraparenchimal branches. More expressed haemodynamic shifts are undergone by
intrarenal vessels, especially the distal ones close to nephrones.

7. In the tubular and epithelial system of CRF patients, an increase in the

levels of TNF α, fibrinohen and C-reactive protein occurs and cathepsin D proteaze
activates, as well as LPO activation and a decrease in anti-oxidant potential occur.
These disorders are accompanied by high concentration of enzymes in urine
through more intensive excretion of cytoplasmatic and mitochondrial enzymes of
epithliocytes of the tubular system of the kidneys (ALT, AST, ALP, G-S-Т).

8. The complex of medical interventions with administration of keto-acids of

irreplaceable amino acids is accompanied by reduction of tissue proteins and
mobilization of fatty acids from fat depots, reduction of deficiency of div weight
that promotes stabilization of nutrition disorders and the protein-energy deficiency
caused by them.

9. The CRF complex treatment with application of keto-acids in the pre-

dyalisis period promotes completion of deficiency of irreplaceable amino acids, an
increase in the general pool of amino acids in peripheral blood and normalization
of pathological reorganisation in the amino acids.

10. The complex therapy for CRF patients including keto-acids is

accompanied by reduction of the levels of the acute phase reactant in blood (TNFα,
C-reactive protein, and fibrinogene), activity of cathepsine D protease, an increase

72

in the phagocytic index as well as a decrease in enzymeuria intensity that is
explained by the protecting tubule-epithelial effect of the treatment.

73

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Списоk опубликованных работ

List of published works

I бўлим (I часть; I part)

1.

Даминов Б.Т., Каримов М.М., Собиров М.О., Абдуллаев Ш.С. Оценка

эффективности диеты с ограничением белка и применения кетостерила в
комплексной терапии больных ХПН в преддиализном периоде
//Терапевтический веcтник Узбекистана - Ташкент, 2012. - №4. - С. 80-84
(14.00.00; № 7).

2.

Daminov B., Karimov M. Correction of nutrition-related disorders as a

renoprotective factor in pre-dialysis CKD patients // World Healthcare Providers -
USA, 2012. - №6 - С. 17-19 (14.00.00; № 13).

3.

Даминов Б.Т., Каримов М.М., Собиров М.О. Диализ олди давридаги

сурункали буйрак етишмовчилиги мавжуд беморларни комплекс даволашда
оксил микдори чекланган пархез ва кетостерилни куллаш самарадорлигини
бахолаш // Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент, 2012. - №6, - С. 49-
52 (14.00.00; № 8).

4.

Каримов М.М. Вопросы прогрессирования хронических болезней

почек с позиции некоторых звеньев патогенеза // Вестник Ташкентской
медицинской академии. - Ташкент, 2013. - №4. - С. 7-19 (14.00.00; № 13).

5.

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Состояние клубочковой

фильтрации у больных хронической болезнью почек при наличии некоторых
основных компонентов метаболического синдрома // Медицинский журнал
Узбекистана. - Ташкент, 2015. - №2 - С. 24-27 (14.00.00; № 8).

6.

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Индекс массы тела как

маркер степени тяжести хронической почечной недостаточности // Вестник
Ташкентской медицинской академии. - Ташкент, 2015. - №1. - С. 36-38
(14.00.00; № 13).

7.

Karimov M., Daminov B., Kayumov U. Efficiency of application of кето-

analogs of essential Amino acids in patients with chronic kidney disease // World
Healthcare Providers. - USA, 2015. - №2, С. 30-33 (14.00.00; № 13).

8.

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Хроническая болезнь почек

как медико-социальная проблема и факторы риска её развития // Вестник
Ташкентской медицинской академии. - Ташкент, 2015. - №2. - С. 8-12
(14.00.00; № 13).

9.

Каримов

М.М.,

Даминов

Б.Т.,

Каюмов

У.К.

Динамика

аминокислотного состава у больных хронической болезнью почек при
заместительной

терапии

кетоаналогами

незаменимых

аминокислот

//Терапевтический веcтник Узбекистана. - Ташкент, 2015. - №2, С. 76-79
(14.00.00; № 7).

74

10.

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Динамика показателей

сердечной гемодинамики в ходе коррекции белкового обмена у больных с
хронической болезнью почек // Инфекция, иммунитет и фармакология, -
Ташкент, 2015, - №4, С. 208-221 (14.00.00; № 15).

11.

Каримов М.М. Оценка нутритивного статуса по клинико-

лабораторным показателям у больных с хронической почечной
недостаточностью //Вестник Ташкентской медицинской академии. -
Ташкент, 2015. - №3, С. 59-61 (14.00.00; № 13).

12.

Каримов М.М. Лабораторно-диагностические критерии тубуло-

интерстициальных повреждений почек у больных хронической почечной
недостаточностью // Вестник Ташкентской медицинской академии. -
Ташкент, 2015. - №3, С. 156-158 (14.00.00; № 13).

13.

Каримов М.М., Сибиркина М.В., Ауелбекова З.С. Оценка состояния

аминограммы крови и мочи у больных ХПН в додиализном периоде //
Инфекция, иммунитет и фармакология, - Ташкент, 2015, - №5, С. 98-101
(14.00.00; № 15).

14.

Каримов М.М., Сибиркина М.В., Ауелбекова З.С. Характеристика

почечного кровотока у больных хронической почечной недостаточностью в
динамике проводимого лечения // Инфекция, иммунитет и фармакология, -
Ташкент, 2015, - №5, С. 101-106 (14.00.00; № 15).

II бўлим (II часть; II part)

15.

Собиров М.О., Мунавваров Б.А., Каримов М.М. Сурункали буйрак

касаллигининг III боскичида ренал остеопороз ва калций-фосфор мувозанати
курсаткичларининг узгариши // Терапевтический ветник Узбекистана, -
Ташкент, 2011, - №2-3, С. 172.

16.

Даминов Б.Т., Каримов М.М. Оценка эффективности комплексной

терапии с включением кетостерила при ХПН в преддиализном периоде //
«Фармацияда таълим, фан ва ишлаб чикариш интеграцияси» илмий-амалий
анжуман, - Ташкент, 2012, С. 532-535.

17.

Даминов Б.Т., Каримов М.М. Как можно продлить преддиализный

период у больных с хронической почечной недостаточностью //
Терапевтический ветник Узбекистана, - Ташкент, 2012, - №2-3, С. 144.

18.

Каримов М.М., Каюмов У.К., Собиров М.О. Коплексная терапия

хронической почечной недостаточности с включением кетостерила //
«Метаболический синдром: проблемы и достижения» - Ташкент, 2014, С. 62-
64.

19.

Каримов М.М. Chronic renal failure complex therapy including Ketosteril

// «European and Swiss Congress of Internal Medicine 2014» - Женева, 2014,
С.1102ю

75

20.

Каримов М.М. Изучение содержания незаменимых аминокислот в

крови у больных хронической болезнью почек // «Тиббиётнинг долзарб
муаммолари» - мавзусидаги илмий-амалий анжумани, - Ташкент, 2015,
С.112.

21.

Каримов М.М. Изменения индекса массы тела при хронической

почечной недостаточности // «Тиббиётнинг долзарб муаммолари» -
мавзусидаги илмий-амалий анжумани – Ташкент, 2015, С.113.

22.

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Особенности течения

хронической болезни почек у больных с метаболическим синдромом //
«Метаболический синдром: инсулинорезистентность и другие категории
дисметаболизма» - Ташкент, 2015, С. 60-61.

23.

Каримов М.М. Особенности изменения содержания незаменимых

аминокислот в крови у больных хронической болезнью почек // «Ибн Сино
мероси ва замонавий тиббиёт тараккиёти» - илмий-амалий семинар, -
Ташкент, 2015, С. 42-43.

24.

Каримов М.М. Studying the concentration of irreplaceable amino acids in

blood of patients with chronic kidney disease // «Young scientist day topical issues
in medisine» -Materials of the scientific-practical conference, - Ташкент, 2015, С.
184-185.

76

Автореферат «Toshkent tibbiyot akademiyasi axborotnomasi» журнали

тахририятида таҳрирдан ўтказилди (22.11.2015 йил).

77

Автор выражает благодарность

профессору У.К.Каюмову

за оказанную научную консультацию

в планировании и проведении настоящей

научной работы

78

Босишга руҳсат этилди: 26.11.2015

Бичими 60х84 1/8. «Times Uz» гарнитураси.

Офсет усулида босилди. Шартли босма табоғи 4,5.

Нашр босма табоғи 4,5. Тиражи 100. Буюртма: №54

«Top Image Media» босмахонасида чоп этилди.

Тошкент шаҳри, Я.Ғуломов кўчаси, 74-уй

79

80

Библиографические ссылки

Даминов Б.Т., Каримов М.М., Собиров М.О., Абдуллаев Ш.С. Оценка эффективности диеты с ограничением белка и применения кетостерила в комплексной терапии больных ХПН в преддиализном периоде //Терапевтический вестник Узбекистана - Ташкент, 2012. - №4. - С. 80-84 (14.00.00; №7).

Daminov В., Karimov М. Correction of nutrition-related disorders as a rcnoprotective factor in pre-dialysis CKD patients // World Healthcare Providers -USA, 2012. - №6 - C. 17-19 (14.00.00; № 13).

Даминов Б.Т., Каримов M.M., Собиров M.O. Диализ олди давридаги сурункали буйрак етишмовчилиги мавжуд беморларни комплекс даволашда оксил микдори чекланган пархез ва кетостерилни куллаш самарадорлигини бахолаш // Медицинский журнал Узбекистана. - Ташкент, 2012. - №6, - С. 49-52 (14.00.00; №8).

Каримов М.М. Вопросы прогрессирования хронических болезней почек с позиции некоторых звеньев патогенеза // Вестник Ташкентской медицинской академии. - Ташкент, 2013. - №4. - С. 7-19 (14.00.00; № 13).

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Состояние клубочковой фильтрации у больных хронической болезнью почек при наличии некоторых основных компонентов метаболического синдрома // Медицинский журнал Узбекистана. - Ташкент, 2015. - №2 - С. 24-27 (14.00.00; № 8).

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Индекс массы тела как маркер степени тяжести хронической почечной недостаточности // Вестник Ташкентской медицинской академии. - Ташкент, 2015. - №1. - С. 36-38 (14.00.00; № 13).

Karimov М., Daminov В., Kayumov U. Efficiency of application of кето-analogs of essential Amino acids in patients with chronic kidney disease // World Healthcare Providers. - USA, 2015. - №2, C. 30-33 (14.00.00; № 13).

Каримов M.M., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Хроническая болезнь почек как медико-социальная проблема и факторы риска её развития // Вестник Ташкентской медицинской академии. - Ташкент, 2015. - №2. - С. 8-12 (14.00.00; № 13).

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Динамика аминокислотного состава у больных хронической болезнью почек при заместительной терапии кетоаналогами незаменимых аминокислот //Терапевтический вестник Узбекистана. - Ташкент, 2015. - №2, С. 76-79 (14.00.00; №7).

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Динамика показателей сердечной гемодинамики в ходе коррекции белкового обмена у больных с хронической болезнью почек // Инфекция, иммунитет и фармакология, -Ташкент, 2015, - №4, С. 208-221 (14.00.00; № 15).

Каримов М.М. Оценка нутритивного статуса по клиниколабораторным показателям у больных с хронической почечной недостаточностью //Вестник Ташкентской медицинской академии. Ташкент, 2015. - №3, С. 59-61 (14.00.00; № 13).

Каримов М.М. Лабораторно-диагностические критерии тубулоинтерстициальных повреждений почек у больных хронической почечной недостаточностью // Вестник Ташкентской медицинской академии. -Ташкент, 2015. - №3, С. 156-158 (14.00.00; № 13).

Каримов М.М., Сибиркина М.В., Ауелбекова З.С. Оценка состояния аминограммы крови и мочи у больных ХПН в додиализном периоде // Инфекция, иммунитет и фармакология, - Ташкент, 2015, - №5, С. 98-101 (14.00.00; № 15).

Каримов М.М., Сибиркина М.В., Ауелбекова З.С. Характеристика почечного кровотока у больных хронической почечной недостаточностью в динамике проводимого лечения И Инфекция, иммунитет и фармакология, -Ташкент, 2015, - №5, С. 101-106 (14.00.00; № 15).

Собиров М.О., Мунавваров Б.А., Каримов М.М. Сурункали буйрак касаллигининг III боскичида ренал остеопороз ва калций-фосфор мувозанати курсаткичларининг узгариши // Терапевтический ветник Узбекистана, -Ташкент, 2011, - №2-3, С. 172.

Даминов Б.Т., Каримов М.М. Оценка эффективности комплексной терапии с включением кетостерила при ХПН в преддиализном периоде // «Фармацияда таълим, фан ва ишлаб чикариш интеграцияси» илмий-амалий анжуман, - Ташкент, 2012, С. 532-535.

Даминов Б.Т., Каримов М.М. Как можно продлить преддиализный период у больных с хронической почечной недостаточностью // Терапевтический ветник Узбекистана, - Ташкент, 2012, - №2-3, С. 144.

Каримов М.М., Каюмов У.К., Собиров М.О. Коплексная терапия хронической почечной недостаточности с включением кетостерила // «Метаболический синдром: проблемы и достижения» - Ташкент, 2014, С. 62-64.

Каримов М.М. Chronic renal failure complex therapy including Kctosteril // «European and Swiss Congress of Internal Medicine 2014» - Женева, 2014, С.1102Ю 20. Каримов М.М. Изучение содержания незаменимых аминокислот в крови у больных хронической болезнью почек // «Тиббиётнинг долзарб муаммолари» - мавзусидаги илмий-амалий анжумани, - Ташкент, 2015, С.112.

Каримов М.М. Изменения индекса массы тела при хронической почечной недостаточности // «Тиббиётнинг долзарб муаммолари» -мавзусидаги илмий-амалий анжумани - Ташкент, 2015, С.113.

Каримов М.М., Даминов Б.Т., Каюмов У.К. Особенности течения хронической болезни почек у больных с метаболическим синдромом // «Метаболический синдром: инсулинорезистентность и другие категории дисметаболизма» - Ташкент, 2015, С. 60-61.

Каримов М.М. Особенности изменения содержания незаменимых аминокислот в крови у больных хронической болезнью почек // «Ибн Сино мероси ва замонавий тиббиёт тараккиёти» - илмий-амалий семинар, -Ташкент, 2015, С. 42-43.

Каримов М.М. Studying the concentration of irreplaceable amino acids in blood of patients with chronic kidney disease // «Young scientist day topical issues in medisine» -Materials of the scientific-practical conference, - Ташкент, 2015, C. 184-185.