МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
УДК 616.155.294-085.91
ПРОХОРОВА Ольга Вячеславовна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ
В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ ПОПУЛЯЦИИ
В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
14.00.29 – Гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2010
2
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гематологии и пе-
реливания крови Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан
Научный руководитель
кандидат медицинских наук
САХАРОВА Ольга Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
БАБАДЖАНОВА Шоира Агзамовна
доктор медицинских наук, профессор
СОЛИЕВ Кадиржон Каримович
Ведущая организация:
Гематологический научный центр РАМН
Защита состоится «___»__________ 2010 года в 13
00
часов на заседании
Объединенного специализированного совета Д 087.09.02 при Ташкентской
Медицинской Академии по адресу:
100109, Ташкент, ул. Фароби, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской Ме-
дицинской Академии
Автореферат разослан «______»___________________2010г.
Ученый секретарь Объединенного
специализированного совета,
д.б.н., профессор
Н.М.Юлдашев
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы.
В последнее время, по мнению ряда ученых,
отмечается увеличение частоты случаев геморрагического диатеза, обуслов-
ленного нарушением функциональных свойств тромбоцитов (Бокарев И.Н. и
др., 1998) и многие геморрагические болезни приобретают характер экологи-
ческой проблемы (Кондурцев В.А. и др., 2000; Кривова С.П., Кондурцев
В.А., 2002).
Важную проблему, особенно у детей школьного возраста, составляет
ЖДА, возникающая в результате массивных кровопотерь, обусловленных
наличием тромбоцитопатий (Анмут С.Я., Санеева О.Б., Чупрова А.В., 2001;
Пшеничная К.И., Шабалов Н.П., 2005). Если учесть, что в популяции Узбе-
кистана железодефицитные состояния в силу известных причин имеют чрез-
вычайно широкое распространение (Петров В.Н., Бахрамов С.М., Фарманку-
лов Х.К., 1995;
Бахрамов С.М. и др., 2005), то дети и подростки с наклонно-
стью к кровотечениям могут являться одной из самых многочисленных групп
риска по развитию ЖДА.
Известно, что встречаемость тромбоцитопатий в популяции достигает
5, а среди детского населения – 10-20% (Болотина Е.Д., 1982). Однако, не-
смотря на значительную распространенность тромбоцитопатий, диагностика,
лечение и диспансеризация таких больных в детских поликлиниках практи-
чески не разработаны (Шабалов Н.П., 1999; Шабалов Н.П., 2002; Момот
А.П., 2004).
Таким образом, широкое распространение в педиатрической практике
геморрагических заболеваний и синдромов, высокий риск развития в попу-
ляции детей и подростков осложнений, обусловленных наследственными
тромбоцитопатиями, указывает на необходимость ранней диагностики, ко-
торая возможна лишь в случае привлечения широкой сети лечебных учре-
ждений (Бокарев И.Н., 2001). При этом частота их выявления зависит от
уровня клинико-лабораторной диагностики и организации амбулаторно-
поликлинического обследования (Бокарев И.Н., Смоленский В.С., Кабаева
Е.В., 1998; Бокарев И.Н., 2001).
Степень изученности проблемы.
В последние десятилетия продолжа-
лось совершенствование методов диагностики и распознавания заболеваний
и синдромов, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.
А.С.Шитиковой (1984) и Л.З.Баркаганом (1986) разработаны системы адап-
тированных к педиатрической практике микро-тестов исследования тромбо-
цитарного гемостаза. Предпринимались попытки математического модели-
рования диагностических процессов (Михайлов Ю.М. и соавт., 1996).
Е.В.Ройтман и соавт. (1999) разработан способ количественного определения
гемостатического потенциала на основе ручных и инструментальных мето-
дов исследования гемокоагуляции и фибринолиза. Позже О.И.Сахарова
(2001) предложила линейную математическую модель диагностики тромбо-
цитопатий.
Важным этапом на пути совершенствования диагностического
процесса в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня яви-
4
лись разработанные на основе современной практики распознавания наруше-
ний гемостаза, принципы, следование которым позволяет увеличить доступ-
ность и качество этого вида лабораторной диагностики. Согласно Н.Н. Пет-
рищевой, Л.П. Папаян (1999), И.Н. Бокареву (2001), З.С. Баркагану и А.П.
Момот (2002-2004), выделение при массовом обследовании больных двух
последовательных этапов диагностики: первичного скрининга с использова-
нием «глобальных» тестов и уточняющих определений, позволяет провести
дифференциальную диагностику причин вскрытых нарушений.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.
Работа выполнялась в рамках грантового проекта «Разработка программы
раннего выявления нарушений гемостаза и организационно-медицинских мер
эффективной профилактики осложнений в популяции подростков Республи-
ки Узбекистан» (№ гос. рег. П-14.1.25) под руководством кандидата меди-
цинских наук О.И. Сахаровой.
Цель исследования:
Разработать эффективную скрининг-программу
ранней диагностики геморрагических диатезов у детей и подростков в усло-
виях поликлиники.
Задачи исследования:
1. Определить нозологическую структуру геморрагических диатезов и
возрастные особенности синдрома кровоточивости в популяции детей и под-
ростков Ташкента.
2. Уточнить механизм реализации и факторы риска формирования ге-
моррагического синдрома у детей и подростков с наследственным тромбоци-
тарным дефектом.
3. Оценить целесообразность базисной «скрининговой» информации о
системе гемокоагуляции и разработать алгоритм диагностики геморрагиче-
ских диатезов у детей и подростков.
4. Разработать методы диагностики основных форм тромбоцитопатий у
детей и подростков в условиях поликлиники.
Объект и предмет исследования.
Объектом исследования явились де-
ти в возрасте от 3 мес. до 10 лет и подростки - дети среднего и старшего
школьного возраста от 11 до 18 лет с синдромом кровоточивости по микро-
циркуляторному и смешанному типам.
Методы исследований:
Клинические, гематологические, коагулологи-
ческие, биохимические, анкетирование, инструментальные, статистические.
Гипотеза исследования.
Решение проблемы ранней диагностики ге-
моррагических диатезов в популяции детей и подростков с синдромом кро-
воточивости путем совершенствования диагностического процесса в услови-
ях поликлиники на основе системного подхода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Структура геморрагических диатезов в изучаемой популяции пред-
ставлена тремя основными формами: тромбоцитарным дефектом (52,8%), па-
тологией сосудистой стенки (27,9%) и врожденными формами коагулопатий
(19,3%). Наиболее распространенной формой кровоточивости у детей и под-
ростков являются наследственные тромбоцитопатии (88,9%).
5
2. Синдром кровоточивости у детей и подростков характеризуется
цикличностью, возрастной и половой трансформацией. В силу возрастной
специфики юноши и девушки с тромбоцитопатиями (особенно девушки в пе-
риод menarche) являются наиболее уязвимой группой населения по развитию
кровоточивости и осложнений в виде ЖДА (64,3%).
3. В изучаемой популяции установлена высокая частота встречаемости
наследственных тромбоцитопатий, ассоциированных с дисплазиями соеди-
нительной ткани (73,3%) и хроническими заболеваниями различных органов
и систем, обусловливающих формирование вегетативно-сосудистой дисто-
нии (54,3%), провоцирующей кровоточивость.
4. Алгоритм, разработанный на основе «скрининговых» методов оцен-
ки гемостаза, позволяет в условиях поликлиники осуществлять первый (ори-
ентировочный) этап диагностики наследственных тромбоцитопатий и редких
форм геморрагических диатезов у детей и подростков.
5. Комплексное использование математических моделей, вычисли-
тельных алгоритмов, машинных программ и тестирование магния (Mg
2+
) в
диагностике основных форм тромбоцитопатий у детей и подростков имеет
высокую информативную значимость и служит надежной методикой быст-
рой и точной оценки полученных результатов.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые установлено,
что факторами риска в провокации кровоточивости у детей и подростков
Ташкента является высокая частота наследственных тромбоцитопатий, ассо-
циированных с дисплазиями соединительной ткани (73,3%) и вегетативно-
сосудистой дистонией (54,3%).
Д
ля первичного звена здравоохранения Республики разработана и
предложена эффективная скрининг-программа ранней диагностики геморра-
гических диатезов у детей и подростков в условиях поликлиники.
Впервые в условиях поликлиники доказана возможность активного от-
бора детей и подростков, страдающих кровоточивостью, и диагностики ос-
новных нарушений гемостаза
на базе алгоритмов и системы адаптированных
к педиатрической практике скринирующих тестов.
Доказана эффективность комплексного использования линейных моде-
лей, вычислительных алгоритмов и тестирования магния в диагностике ос-
новных форм тромбоцитопатий.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
В
рамках проблемы высокого роста числа больных с геморрагическими заболе-
ваниями и их осложнений, практическая значимость данного исследования
определяется разработкой и внедрением в практическую деятельность рай-
онных поликлиник, то есть на уровне, максимально приближенном к боль-
ному человеку, эффективной скрининг-программы ранней диагностики ге-
моррагических диатезов у детей и подростков, что, в конечном итоге, повы-
шает эффективность диспансеризации таких больных, значительно разгружа-
ет специализированную гематологическую службу.
6
Реализация результатов.
Результаты работы внедрены в практику
Ташкентского городского детского консультативно-диагностического цен-
тра.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседаниях
Ученого Совета НИИГиПК МЗ РУз и Общества Гематологов и Трансфузио-
логов Узбекистана, на Научно-практической конференции с международным
участием по вопросам современных подходов к диагностике и лечению за-
болеваний кроветворной системы (Ташкент, октябрь 2006), на Научно-
практической конференции с международным участием «Современная диа-
гностика, лечение заболеваний системы крови и проблемы трансфузиологии»
(Ташкент, октябрь 2008), на заседании Научного семинара при Объединен-
ном специализированном совете Д 087.09.02 Ташкентской медицинской ака-
демии (Ташкент, январь 2010). Основные положения и результаты диссерта-
ционной работы были представлены в виде тезисов и статей в материалах
Международной научно-практической конференции по вопросам совершен-
ствования лабораторной диагностики патологических состояний (Алматы,
май 2003), I Съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана (Ташкент,
2004), Y Съезда педиатров Узбекистана (Ташкент, ноябрь 2004), Междуна-
родной конференции «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиоло-
гии» (Ташкент, октябрь 2005), II Съезда гематологов и трансфузиологов Уз-
бекистана (Ташкент, 2009).
Опубликованность результатов
. По материалам диссертации опуб-
ликовано 10 научных работ, из них 4 журнальных статьи, 2 методические ре-
комендации, 1 информационное письмо, 3 тезиса.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав, со-
держащих основные результаты исследований и обсуждения, заключения,
выводов, рекомендаций для практики, указателя библиографии. Текстовая
часть работы изложена на 107 страницах машинописного текста. Диссерта-
ция иллюстрирована 22 таблицами, 2 рисунками, 6 приложениями. Указатель
библиографии включает 154 источника отечественных и иностранных авто-
ров. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализи-
рован лично автором.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
I Глава
диссертации посвящена анализу современных взглядов отече-
ственных и зарубежных авторов на вопросы о роли тромбоцитов в системе
гемостаза, патогенезе кровоточивости при различных формах геморрагиче-
ских диатезов, проблемах поздней диагностики тромбоцитопатий у детей и
современных принципах распознавания основных нарушений гемостаза.
II Глава
диссертации «Материалы и методы исследования» посвящена
общей характеристике больных, методам исследования и собственным раз-
работкам. Исследования проведены в 2003-2005 г.г. на базе Научно-
исследовательского института гематологии и переливания крови МЗ РУз и
7
Ташкентского городского детского консультативно-диагностического центра
(ГДКДЦ), где имеется консультативный прием гематолога.
В основу методики решения поставленных задач заложен системный
подход, представленный в виде клинических предпосылок, первичного
скрининга кровоточивости, критериальных оценок для групп риска, стати-
стических оценок лабораторных признаков, системы математических моде-
лей.
Проведен ретроспективный анализ 405 историй болезни детей и под-
ростков в возрасте от 3 мес. до 18 лет с геморрагическими заболеваниями,
леченных в НИИ ГиПК в 2001-2002 г.г.
Проанкетировано и проведено клинико-лабораторное обследование 135
детей и подростков 3-16 лет, страдающих кровоточивостью – пациентов
ГДКДЦ. Контрольную группу составили 20 здоровых детей того же возраста
без признаков кровоточивости в анамнезе.
Тесты, характеризующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз: опре-
деление длительности кровотечения по Дьюку (1910); определение количе-
ства тромбоцитов в венозной крови путем подсчета тромбоцитов в камере
Горяева с помощью микроскопа МБР-1 (фазово-контрастная микроскопия по
К.П. Зак и Н.И. Науменко, 1962); исследование ретенции (адгезивности)
тромбоцитов на стекловолокне (Одесская Т.А. и соавт., 1971); исследование
агрегационной функции тромбоцитов гемолизат-агрегационным тестом
(ГАТ) по Л.З. Баркагану и соавт. (1986); исследование агрегации тромбоци-
тов с ристомицин-индуктором по А.С. Шитиковой (1984); ретракция кровя-
ного сгустка определялась по методике М.А. Котовщиковой, Б.И. Кузника
(1962); части больным, в случае измененной ристомицин-агрегации дополни-
тельно исследовали фактор Виллебранда (фВ) для идентификации болезни
Виллебранда (Тест-система Фирмы «РЕНАМ», Россия).
Состояние плазменно-коагуляционного звена гемостаза определялось
общепринятыми методами (Балуда В.П., Баркаган З.С., и др., 1980). 60 боль-
ным в условиях поликлиники - детского городского консультативно-
диагностического центра (ГДКДЦ) г. Ташкента «скрининговая» коагуло-
грамма проводилась на 2-х канальном коагулометре «TROMBOTRAK-2»
фирмы «DRAGIMPEX» (Австрия). Выполнялись тесты:
«АPTT», «PROTROMBIN-test», «TROMBIN- test », FIBRINOGEN- test» стан-
дартными тест-наборами фирмы «DRAGIMPEX».
Методом количественного определения концентрации Mg
2+
в сыворот-
ке с помощью набора
«БИО-ЛА Тест «Магний» (Чехия)
изучен обмен магния
у 75 детей с наследственными тромбоцитопатиями (НТП) и 10 здоровых де-
тей.
Инструментальные методы: кардиоинтервалография, электрокардио-
графия, эхокардиография, реоэнцефалография проводились на базе ГДКДЦ.
Для изучения геморрагического анамнеза у детей и подростков разра-
ботана специальная анкета первичного осмотра больного, страдающего кро-
воточивостью, которая включает: паспортные данные больного, определение
типа кровоточивости, сведения о наиболее частой локализации кровотечения,
8
времени появления первых признаков кровоточивости, степени выраженно-
сти геморрагического синдрома, частоте эпизодов кровоточивости, сезонно-
сти, наличии или отсутствии связи с вирусными инфекциями или хрониче-
скими заболеваниями, а также установлении зависимости эпизодов кровото-
чивости, наличии анемии, физических отклонений диспластического харак-
тера, обращаемости за медицинской помощью по поводу кровотечений и др.
(всего 22 вопроса).
Для объективной оценки все регистрируемые параметры коагуляцио-
ного и тромбоцитарного гемостаза были подвергнуты статистической обра-
ботке, на основе банка данных с использованием пакета программ Microsoft
Excel.
Численная реализация математических моделей диагностики основных
вариантов тромбоцитопатий проводилась с использованием стандартных и
специально разработанных вычислительных алгоритмов. Все расчеты произ-
водились на ПЭВМ типа FLАTRON в системе MATLAB.
III Глава
диссертации посвящена изучению структуры геморрагиче-
ских диатезов и определению возрастных и клинических особенностей син-
дрома кровоточивости в популяции детей и подростков Ташкента.
Структура геморрагических диатезов и возрастные особенности
синдрома кровоточивости у детей и подростков.
Возрастной анализ, про-
веденный по данным архивного материала (405 историй болезни) и анкети-
рования 135 пациентов ГДКДЦ, наглядно свидетельствовал о том, что риску
кровоточивости наиболее подвержены были пациенты подросткового возрас-
та (табл. 1).
Таблица 1
Возрастная структура обследованных
Объект обследования
Дети
Подростки
Всего,
чел.(%)
Кол-во больных,
чел.(%)
Кол-во больных,
чел.(%)
Пролеченные в клинике
170 (42)
235 (58)
405 (100)
Пациенты ГДКДЦ
54 (40)
81 (60)
135 (100)
Согласно современной рабочей классификации, структура геморраги-
ческих диатезов в изучаемой популяции была представлена всеми ее основ-
ными формами. Причем, основные нарушения системы гемостаза были обу-
словлены тромбоцитарным дефектом (52,8%), за ними следует патология со-
судистой стенки (27,9%) и врожденные формы коагулопатий – 19,3%.
Анализ возрастной структуры геморрагических диатезов показал, что в
группе детей на 1 месте по частоте встречаемости стоят ИТП (34,1% случаев)
и геморрагический васкулит (34,1%);
далее располагаются
– тромбоцитопа-
тии (23,5%), гемофилия (5,3%) и редкие формы коагулопатий (3%).
В группе
же подростков частота тромбоцитопатий
(27,7%)
и гемофилии А и В
(25,1%)
резко возрастает – в 1,6 и 6,5 раза, соответственно, и эти заболевания стано-
9
вятся ведущими у больных этого возраста. Реже встречаются геморрагиче-
ский васкулит
(23,4%),
ИТП
(21,7%)
и редкие формы коагулопатий (2,1%).
Установлено, что динамика синдрома кровоточивости у пациентов с
геморрагическими диатезами, отличалась циклическим характером с «пика-
ми» и «спадами» в определенные возрастные периоды жизни, где особо вы-
деляются периоды 3-7, 10-14 и 14-18 лет
называемые специалистами эко-
сенситивными периодами в онтогенезе человека
(рис. 1).
Рис. 1. Возрастная динамика геморрагического синдрома у детей и
подростков
По данным историй болезни 234 пациентов подросткового возраста
установлено, что самая высокая частота встречаемости железодефицитной
анемии (ЖДА), приходится на долю тромбоцитопатий (64,3%), характерный
клинический признак которых – кровотечения из слизистых.
Среди пациен-
тов с тромбоцитопатиями было 70,8% девочек и девушек. Это связано с тем,
что у них клинические проявления синдрома кровоточивости все больше ре-
ализуются маточными кровотечениями в период menarche.
Клинические особенности синдрома кровоточивости у детей и под-
ростков в районе обслуживания поликлиники.
Наследственный характер
заболевания подтвердился данными о семейном геморрагическом анамнезе
(родственники больных первой степени родства) у 111 (82%) из 135 пациен-
тов ГДКДЦ.
Кровоточивость носила в основном микроциркуляторный характер,
проявляясь носовыми кровотечениями (эпистаксис) (83%), кожными гемор-
рагиями (экхимозы) (44,4%), десневыми кровотечениями (16,3%) или крово-
точивостью после минимально травмирующих воздействий (5,9%). У 19
(14,1%) детей наблюдались проблемы с длительными кровотечениями: у 9
(7,5%) - после экстракции зуба, у 5 (4,2%) – желудочно-кишечные кровоте-
0
10
20
30
40
50
60
70
До 1
года
1-3
года
3-7
лет
7-10
лет
10-14
лет
14-18
лет
Возрастные периоды
Ча
ст
от
а
сл
уч
ае
в
случа
ев
10
чения, у 3 (2,5%) мальчиков – после ритуального «обрезания» (circumcizio),
у 2 - во время тонзил- и аденоидэктомии. Реже встречалась гематурия
(0,74%). Маточные кровотечения в период menarche наблюдались у 17 (68%)
из 25 менструирующих девочек подросткового возраста. У 5 (6,8%) детей
удалось выявить гематомы, возникавшие всегда после ушибов. Они были от-
мечены у 4 детей с болезнью Виллебранда и 1 ребенка с гемофилией А.
Таким образом, в районе обслуживания поликлиники (ГДКДЦ) поли-
морфизм клинических проявлений кровоточивости у большинства детей и
подростков укладывалcя в клинический симптомокомплекс типичных
наследственных тромбоцитопатий (88,9%).
Анализ гемограммы выявил ЖДА легкой и средней степени тяжести
(при снижении гемоглобина в диапазоне 115-80 г/л) у 42,6% обследованных
пациентов.
По результатам исследования определены
критерии амбулаторного
отбора групп с высоким риском геморрагических заболеваний
для гемо-
стазиологического обследования:
1) носовые кровотечения – 83%;
2) семейный характер кровоточивости – 82%;
3) факт наличия кровоточивости любой локализации в дошкольном
возрасте – 73,6%;
4) физические отклонения диспластического характера (стигмы дизэм-
бриогенеза) – 68,1%;
5) вегетативно-сосудистая дистония – 54,3%;
6) железодефицитная анемия (при геморрагическом анамнезе) – 42,6%.
IV Глава
посвящена определению факторов риска в провоцировании
кровоточивости, и особенностям системы гемостаза у детей и подростков
при НТП.
Факторы риска в провокации геморрагического синдрома при
НТП.
Установлено,
что самыми частыми провоцирующими факторами
ге-
моррагических проявлений у 120 детей и подростков с НТП
были перегрева-
ние
(52,5%)
, эмоционально-психические нагрузки
(36,7%)
, респираторно-
вирусная инфекция
(28,3%)
, травмы
(20%)
, гипертермия
(21,7%)
и прием на
ее фоне ацетилсалициловой кислоты и анальгина
(9,2%)
.
У детей и подростков с НТП установлена высокая частота (73,3%) вы-
являемых сочетанных мезенхимальных изменений, зачастую не позволяю-
щих четко и клинически достоверно дифференцировать нарушения в рамках
конкретного синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Среди 41 па-
циентов с НТП, у которых отмечалось не менее 5 признаков ДСТ, по пре-
имущественному характеру диспластических проявлений наблюдались: ги-
пермобильный синдром (73,2%), элерсоподобный синдром (63,4%), ангио-
дисплазия - телеангиэктазы, микроангиоматоз (25%); пигментный дерматоз
(9,75%).
Инструментальные исследования и осмотр узкими специалистами 81
ребенка школьного возраста с частыми носовыми кровотечениями при НТП
подтвердили присутствие у 44 (54,3%) из них синдрома вегетативно-
11
сосудистой дистонии (ВСД).
В 97,7% случаев ВСД была представлена вы-
раженным дисметаболическим синдромом, обусловленным в первую очередь
патологией ЖКТ (75%), интоксикацией, вызванной глистной инвазией и эн-
теробиозом (18,2%), хроническим тонзиллитом (36,4%), очаговой инфекцией
ЛОР-органов (13,7%) и др., что привело к функциональным нарушениям в
проводящей системе сердца (33,3%), изменениям со стороны нервной систе-
мы (72%), диффузному увеличению щитовидной железы (31,8%) и другой
патологии.
На основании вышеизложенного, можно утверждать, что, будучи ти-
пичными геморрагическими диатезами, наследственные тромбоцитопатии у
детей и подростков, в сочетании с другими заболеваниями, а также на фоне
возрастных физиологических изменений, способствуют возникновению син-
дрома отягощения, на котором формируется вегетативная дистония, играю-
щая роль в провоцировании кровоточивости.
Особенности системы гемостаза у детей и подростков при НТП.
Коагулограмма 120 детей с НТП характеризовалась умеренной гипокоагуля-
ционной направленностью: удлинением активированного парциального
тромбопластинового времени (АПТВ) (Р
<
0,001), при нормальном уровне
протромбинового индекса (Р
>
0,05) и тромбинового времени (Р
>
0,05); уме-
ренным изменением показателей, но не выходящим за пределы нормальных
значений, концентрации фибриногена плазмы (Р
<
0,001) и толерантности
плазмы к гепарину (Р
<
0,001).
Наряду с этим, у большинства детей с НТП было отмечено достоверное
повышение в плазме крови уровня растворимых фибрин-мономерных ком-
плексов (РФМК) по результатам этанолового (ЭТ) (Р
<
0,01) и протаминсуль-
фатного (ПСТ) (Р
<
0,001) тестов, что было расценено, как компенсаторный
механизм в ответ на первичный дефект тромбоцитов.
V Глава
диссертации состоит из 4 разделов. На основе современных
принципов распознавания основных нарушений гемостаза, разработан 2-х
этапный алгоритм диагностики геморрагических диатезов у детей и подрост-
ков в условиях поликлиники.
I этап (ориентировочный) включает минимальный, адаптированный к
педиатрической практике, комплекс из 7 простейших лабораторных методов
исследования системы гемостаза: время свертывания крови (ВСК), длитель-
ность кровотечения (ДК), количество тромбоцитов (КТ), активированное
парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс
(ПТИ), фибриноген (Ф-г), тромбиновое время (ТВ), которые проводятся в
определенной последовательности и зависят от задач диагностики и возмож-
ностей медицинского учреждения.
В процессе реализации комплекса исследований на I этапе проводится
дифференциальная диагностика дефекта плазменного, тромбоцитарного или
сосудистого компонентов гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопении, тром-
боцитопатии, смешанные формы).
Определены 7 вариантов дифференциа-
ции:
- гемофилия (удлинение ВС, АПТВ);
12
- дефект факторов протромбинового комплекса (изменение параметров
АПТВ, ПВ при нормальном тромбиновом времени);
- афибриногенемия (все коагуляционные тесты обнаруживают полную
несвертываемость, но доказательным является отсутствие свертывания при
добавлении тромбина к исследуемой рекальцифицированной цитратной
плазме);
- болезнь Виллебранда (смешанная форма коагулопатии и тромбоцито-
патии (удлинение параметров АПТВ, ДК);
- ДВС-синдром (различные комбинации или разнонаправленные изме-
нения параметров коагулограммы);
- тромбоцитопении (увеличение ДК, значительное снижение КТ);
- тромбоцитопатии (нормальные или незначительные изменения пара-
метров коагулограммы).
В случае вариантов 1-6, больные должны быть ориентированы на даль-
нейшее обследование в специализированной лаборатории гематологического
центра (по соответствующим программам).
При установлении 7-го варианта
проводится II этап обследования
больного в условиях поликлиники.
На этом этапе (функциональный) у больных с подозрением на патоло-
гию тромбоцитарного гемостаза исследуется агрегация тромбоцитов с помо-
щью универсального гемолизат-агрегационного теста (ГАТ).
Основным пре-
имуществом метода является возможность диагностики 4 основных вариант-
ных форм тромбоцитопатий: формы с нарушением агрегации и сохраненной
«реакцией освобождения тромбоцитов» (РОТ); с нарушением агрегации и
РОТ; с изолированным нарушением РОТ; тромбастения Гланцмана, атром-
бия I типа. Кроме того, ГАТ можно использовать для диагностики «гипера-
грегационных» состояний и для мониторинга терапии дезагрегантами взрос-
лого контингента больных в амбулаторных условиях.
Проведен анализ первичного скрининга кровоточивости и разработаны
амбулаторные критерии диагностики тромбоцитопатий и редких форм ге-
моррагических диатезов; дана оценка целесообразности тестирования маг-
ния (Mg
2+
) для определения его диагностических и прогностических возмож-
ностей в комплексной диагностике тромбоцитопатий; разработаны матема-
тические модели и вычислительный алгоритм диагностики дизагрегацион-
ных форм тромбоцитопатий.
Проведено комплексное коагулологическое обследование 135 пациен-
тов ГДКДЦ, страдающих кровоточивостью. Из них ранее на учете у гемато-
лога состояло лишь 10 детей (7,4%).
Диагноз был верифицирован у 123
(91,2%). У 120 (88,9%) пациентов диагностированы наследственные тромбо-
цитопатии: у 78 (65%) дизагрегационные формы (с нарушением агрегации –
27; с нарушением агрегации и РОТ – 32; с нарушением РОТ – 10; атромбия –
5, тромбастения Гланцмана – 4); у 33 (27,5%) – форма с изолированным
нарушением адгезии; у 9 (7,5%) - болезнь Виллебранда; у 1 – гемофилия А; у
2 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). У 8 (5,9%) паци-
ентов причиной кровоточивости являлась ЛОР-патология (атрофический ри-
13
нит, анатомический дефект строения носа). У 4 (2,9%) детей генез геморра-
гического синдрома остался неясным.
Анализ первичного скрининга кровоточивости в условиях поли-
клиники.
Согласно разработанному алгоритму, результаты первичного
скрининга кровоточивости на I этапе обследования 135 детей показали сле-
дующее.
Длительность кровотечения по Дьюку (ДК) более 5 мин. (Р
<
0,001) бы-
ла увеличена у 5 из 9 детей с болезнью Виллебранда, более 3 мин. - у всех 4 с
тромбастенией Гланцмана. В общей сложности удлинение ДК было выявле-
но у 12 детей (8,9% обследованных).
Умеренное удлинение времени свертывания крови (ВСК) (Р
<
0,001) бо-
лее 5 мин. было отмечено у 25 больных НТП (20,8% обследованных): у 8 из 9
- с болезнью Виллебранда, у 2 из 4 – с атромбией, у 5 – с нарушением агрега-
ции и РОТ, у 5 – с изолированным нарушением адгезии, у 6 – с различными
формами НТП на фоне ДСТ. Удлинение ВСК более 10 мин. имело место у
1 мальчика с гемофилией А (0,7% обследованных).
Количество тромбоцитов (КТ) в диапазоне нормальных и субнормаль-
ных значений (348-150,0×10
9
/л) отмечалось у большинства пациентов
ДГКДЦ, что позволило нам исключить первичные и вторичные тромбоцито-
пении. Резкое снижение КТ в периферической крови до 68-72×10
9
/л было
выявлено у 2 детей с мелкоточечными кровоизлияниями на коже (1,5% об-
следованных), которым в дальнейшем был выставлен диагноз идиопатиче-
ской тромбоцитопенической пурпуры (ИТП).
Типичное, свойственное для гемофилии, существенное увеличение ак-
тивированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) было от-
мечено у 1 ребенка с гемофилией А (133 сек; Р
<
0,001); не существенное, но
достоверное увеличение АПТВ (49,3±2,7 сек; Р
<
0,001) - у 8 детей с болезнью
Виллебранда (6,7% обследованных);
Показатели протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени
(ТВ), содержания фибриногена в плазме (Ф-ген) в пределах нормы (Р
>
0,05)
позволили исключить у всех пациентов ГДКДЦ наследственный или приоб-
ретенный дефицит/дефект факторов II и III фаз свертывания крови.
Таким образом, на основе базисной «скрининговой» информации о си-
стеме гемокоагуляции, уже на I (ориентировочный) этапе обследования у
38,6% пациентов с кровоточивостью, можно было заподозрить существенные
нарушения в системе гемостаза и ориентировать их на дальнейшее обследо-
вание в гематологическом центре.
Диагностика тромбоцитопатий
и болезни Виллебранда
проводилась
на основании результатов исследования сосудисто-тромбоцитарного звена
гемостаза (табл. 2). Умеренное снижение количества тромбоцитов в цитрат-
ной плазме было характерным для всех форм тромбоцитопатий.
Длительность кровотечения была значительно удлинена при тромба-
стении Гланцмана и болезни Виллебранда.
14
15
Снижение адгезии тромбоцитов было характерным для всех форм
тромбоцитопатий, но наиболее выраженным оно отмечалось у детей с болез-
нью Виллебранда и формой с изолированным нарушением адгезии.
Снижение в 2 раза агрегации тромбоцитов с ристомицин-индуктором
было характерным только для группы больных с болезнью Виллебранда.
Снижение ретракции кровяного сгустка ниже нормы отмечалось у
18,5% обследуемых, причем, у больных атромбией и тромбастенией Гланц-
мана – в 100% случаев.
Наиболее информативными признаками для разграничения 4 вариантов
дизагрегационных форм тромбоцитопатий
(с нарушением агрегации и сохра-
ненной РОТ (Диз), с нарушением агрегации и РОТ (Диз РОТ), с изолирован-
ным нарушением РОТ (РОТ), тромбастении Гланцмана, атромбии I типа), яв-
лялись параметры МК, СК, ИАТ гемолизат-агрегационного теста (ГАТ).
У 8 (5,9%) пациентов причиной эпистаксиса была ЛОР-патология; у 4
(3%) чел. причину единичных (спорадических) эпизодов кровоточивости не
установили. Количество тромбоцитов у этих детей не выходило за пределы
нормальных колебаний. Длительность кровотечения не превышала границу
установленного нами интервала. В ГАТ время агрегации на субпороговую
концентрацию (СК) сокращалось в 1,3 раза (Р<0,001), а индекс агрегации
тромбоцитов (ИАТ) увеличивался в 1,4 раза (Р<0,001) от контроля. Такое из-
менение показателей характерно для усиления «реакции высвобождения»
внутрипластиночных факторов и свидетельствует об активации тромбоцитов
в ответ на геморрагические эпизоды.
Таким образом, II (функциональный) этап обследования позволяет
диагностировать до 65% основных форм тромбоцитопатий и провести ориен-
тировочную диагностику геморрагического синдрома при ЛОР-патологии
полости носа.
На основании реализации результатов I и II этапов обследования, раз-
работаны
амбулаторные критерии диагностики тромбоцитопатий и ред-
ких форм геморрагических диатезов:
Для тромбоцитопатий характерны: 1) микроциркуляторный тип крово-
точивости; 2) осложненный наследственный характер заболевания; 3) суб-
нормальное или нормальное количество тромбоцитов (КТ) в периферической
крови; 4) малоизмененная или неизмененная коагулограмма (АПТВ, ПТИ,
ТВ, Ф-г); 5) нарушенная функции кровяных пластинок по параметрам ГАТ.
Диагноз болезни Виллебранда (смешанная форма коагулопатии и
тромбоцитопатии) амбулаторно предполагается при обнаружении у больного
совокупности следующих признаков: 1) микроциркуляторного (при легких
формах) или смешанного типа кровоточивости; 2) наследственного характера
заболевания; 3) раннего (в дошкольном возрасте) появления рецидивирую-
щих носовых кровотечений, преобладающих над кожным синдромом; 4)
удлиненной или субнормальной длительности кровотечения (ДК); 5) нор-
мальной или незначительно измененной коагулограммы (ВСК, АПТВ); 6)
нормальной или активированной агрегации тромбоцитов при индукции СК
параметра ГАТ. Окончательный диагноз устанавливают в специализирован-
16
ной лаборатории гемостаза при обнаружении сниженного содержания факто-
ра Виллебранда, сниженной адгезии и агрегации тромбоцитов с ристомицин-
индуктором.
Диагноз тромбоцитопении ставится при: 1) микроциркуляторном типе
кровоточивости (петехии, пурпура); 2) увеличении длительности кровотече-
ния (ДК); 3) значительного (ниже
120×10
9
/л
) снижения количества тромбо-
цитов в периферической или цитратной крови.
Диагноз гемофилии устанавливают
при наличии у больных мужского
пола: 1) гематомного типа кровоточивости; 2) неблагоприятного наслед-
ственного анамнеза; 3) раннего появления и выраженности геморрагического
синдрома; 4) гипокоагуляции по параметрам ВСК, АПТВ; 5) низкого содер-
жания дефицитного фактора VIII (последнее исследование проводится в спе-
циализированной лаборатории гематологического центра).
Диагностика «магний-дефицитных» тромбоцитопатий.
На основе
метода количественного определения концентрации Mg
2+
в сыворотке крови
изучен обмен магния у 10 здоровых и 75 детей и подростков с наследствен-
ными формами тромбоцитопатий.
Мы установили у больше половины
(57,3%) детей с наследственными формами тромбоцитопатий концентрация
сывороточного магния была сниженной - 0,7-0,41 ммоль/л.
Сравнение средних величин уровня магния в сыворотке крови детей с
различными формами тромбоцитопатий (табл. 3).
Его снижение наблюдается практически с одной и той же частотой у
больных с дизагрегационными формами и с изолированным нарушением ад-
гезии тромбоцитов.
Таблица 3
Показатели уровня магния в сыворотке крови детей
с различными формами тромбоцитопатий (M±m), ммоль/л
Показатель
Форма тромбоцитопатии
Контроль
с нарушением
агрегации
с нарушением
адгезии
Всего,
чел.
дефицит
магния
Всего,
чел.
дефицит
магния
Кол-во
обследованных, чел.(%)
10
41
23 (56)
34
20 (58,8)
Уровень
Mg
2+
0,890±
0,065
0,653±
0,028
0,540±
0,023
0,703±
0,029
0,600±
0,025
Примечание. Достоверное отличие всех показателей от контроля, а также от пока-
зателей больных с дефицитом магния от пациентов с нормой Р<0,001.
Таким образом, тестирование магния (Mg
2+
) в сыворотке крови боль-
ных с НТП, как метод диагностики магний-дефицитных тромбоцитопатий,
имеет высокую диагностическую, информационную и прогностическую зна-
17
чимость и предполагает патогенетический подход в выборе средств в ком-
плексной гемостатической терапии заболевания.
Диагностика тромбоцитопатий
на основе математического моде-
лирования.
Для условий массовой диспансеризации, и упрощения интерпре-
тации результатов исследования ГАТ, нами разработаны математические мо-
дели диагностики самых распространенных вариантов тромбоцитопатий: с
нарушением агрегации («Диз»), с нарушением реакции «высвобождения»
(«РОТ»), с нарушением агрегации и реакции «высвобождения» («Диз РОТ»),
атромбии («Атромбия») – атромбия I типа, тромбастения Гланцмана и кон-
трольной группы («Контр»), где x
1
и х
2
соответствуют значениям критери-
альных признаков МК и СК, получаемым при исследовании агрегации тром-
боцитов по тесту ГАТ:
для контрольной группы (К):
у
1m
= 1,3355 + 0,1301х
1
- 0,0491х
2
; (I)
для формы с нарушением агрегации и сохраненной РОТ (Диз):
у
2m
= 2,7165 + 0,1542х
1
– 0,1023х
2
; (II)
для формы с нарушением агрегации и РОТ (Диз РОТ):
у
3m
= 1,9808 + 0,0955х
1
– 0,0481х
2
; (III)
для формы с изолированным нарушением РОТ (РОТ):
у
4m
= 0,7298 + 0,1218х
1
– 0,0304х
2
; (IV)
для формы «Атромбия»:
у
5m
= - 0,2707 + 0,1742х
1
– 0,0623х
2
. (V)
Здесь x
1
и х
2
соответствуют значениям признаков МК и СК, получае-
мых при проведении лабораторных исследований агрегации тромбоцитов по
тесту ГАТ, как наиболее информативных для целей диагностики дизагрега-
ционных форм тромбоцитопатий. Полученные модели обладают высокой
адекватностью, а процент максимальной ошибки к среднеарифметическому
значению ỹ не превышает 5% для всех пяти уравнений.
Для условий массовой диспансеризации и упрощения интерпретации
результатов исследования ГАТ, нами разработаны вычислительный алгоритм
и машинная программа вычислительного алгоритма, позволяющая использо-
вать ПЭВМ и решить задачу автоматизации на этапе первичной диагностики
и дифференциальной диагностики наиболее распространенных тромбоцитар-
ных нарушений у детей и подростков в условиях поликлиники.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На основе анализа полученных результатов, сделаны
выводы:
1. Синдром кровоточивости у детей и подростков с наследственными
геморрагическими диатезами характеризуется цикличностью и возрастной
трансформацией, а факторами риска в его провокации является высокая ча-
стота наследственных тромбоцитопатий, ассоциированных с дисплазиями
соединительной ткани и вегетативно-сосудистой дистонией, что позволяет
прогнозировать заболевание.
18
2. Разработанный на основе минимума унифицированных тестов оцен-
ки гемостаза алгоритм позволяет в условиях поликлиники осуществлять
первый (ориентировочный) этап диагностики наследственных тромбоцито-
патий и редких форм геморрагических диатезов у детей и подростков.
3. Аналитические модели, вычислительный алгоритм, машинные про-
граммы и тестирование магния (Mg
2+
) в комплексной диагностике основных
форм тромбоцитопатий у детей и подростков в условиях поликлиники, поз-
воляют сократить временные и экономические затраты и быстро и точно ве-
рифицировать диагноз.
4. Разработанная программа ранней диагностики геморрагических диа-
тезов у детей дает возможность участковому врачу дифференцированно под-
ходить к диагностике различных форм кровоточивости, своевременно осу-
ществлять отбор больных нуждающихся в специализированной гематологи-
ческой помощи, что значительно повышает эффективность диспансеризации
этих больных.
Практические рекомендации:
1. Точность диагноза геморрагических диатезов зависит от умения вра-
ча правильно анализировать анамнестические данные и базисную скринин-
говую информацию о системе гемостаза, что позволит выявить тромбоцитар-
ную, сосудистую или коагуляционную патологию.
2. В условиях поликлиники для отбора групп с высоким риском гемор-
рагических заболеваний необходимо использовать следующие критерии: 1)
носовые кровотечения; 2) семейный характер кровоточивости; 3) факт нали-
чия кровоточивости любой локализации в дошкольном возрасте; 4) физиче-
ские отклонения диспластического характера (маркеры ДСТ); 5) вегето-
сосудистая дистония; 6) железодефицитная анемия (при геморрагическом
анамнезе).
3. У больного с геморрагическими проявлениями капиллярного типа
могут быть нормальные значения длительности кровотечения, содержания
тромбоцитов и даже агрегационных тестов. В этом случае больного преду-
преждают о необходимости повторного лабораторного контроля при возоб-
новлении кровоточивости или перед возможной хирургической операцией.
Больные с тромбоцитопениями и врожденными коагулопатиями (гемофилия
и др.), выявленные в поликлинике, в дальнейшем нуждаются в госпитализа-
ции и диспансерном наблюдении в гематологическом центре.
4. Необходимо при диагностике наследственных тромбоцитопатий у
детей и подростков уделять большое внимание незначительным проявлени-
ям кровоточивости, выявлению признаков дисплазии соединительной ткани,
а также анализу фоновой патологии, обострение которой провоцирует ге-
моррагический синдром.
5. Специальный вычислительный алгоритм диагностики дизагрегаци-
онных форм тромбоцитопатий упрощает интерпретацию результатов иссле-
дования гемолизат-агрегационного теста (ГАТ) в условиях поликлиники; по-
мимо основной задачи - судить о гипо- или гиперагрегационной направлен-
19
ности изменений гемокоагуляции у пациентов, он позволяет отсеивать слу-
чаи с нетипичным сочетанием значений лабораторных признаков МК и СК
или с допущением технических ошибок.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.
1.
Сахарова О.И., Серенкова О.В. Программа диагностики геморра-
гических диатезов у детей в условиях поликлиники. Информационное письмо
№ 0012 от 04.03.2002 г.
2.
Сахарова О.И., Прохорова О.В. Коррекция системы гемостаза у
детей с наследственными тромбоцитопатиями // Педиатрия. – Ташкент, 2003.
– № 3-4. – С. 64-65.
3.
Сахарова О.И., Прохорова О.В. Первичный скрининг кровоточи-
вости у детей в условиях поликлиники.// Педиатрия. – Ташкент, 2004. – № 3-
4. – С. 101-102.
4.
Сахарова О.И., Махмудова А.Д., Прохорова О.В., Корнеева З.П.,
Шадыбекова О.Б., Набиева М.И. Алгоритм диагностики нарушений гемостаза
у детей и подростков в условиях поликлиники. Методические рекомендации. –
Ташкент, 2004. – 16 с.
5.
Сахарова О.И., Прохорова О.В., Корнеева З.П., Шадыбекова О.Б.,
Набиева М.И. Лабораторные методы исследования свертывания крови при об-
следовании больных в амбулаторных условиях. Методические рекомендации.
– Ташкент, 2005. – 20 с.
6.
Сахарова О.И., Прохорова О.В. Геморрагический синдром и
нарушения гемостаза у детей с мезенхимальными дисплазиями // Патология.
– Ташкент, 2006. – № 1. – С. 63-65.
7.
Прохорова О.В. Диагностика и лечение «магний-дефицитных»
тромбоцитопатий // Сб. науч. трудов научно-практической конференции с
междунар. участием «Современные подходы к диагностике и лечению забо-
левании кроветворной системы». 2-3 октября. – Ташкент, 2006. – С. 19-20.
8.
Сахарова О.И., Прохорова О.В. Организация гематологической
помощи больным с легкими и латентными формами коагуло- и тромбоцито-
патий в условиях поликлиники// Сб. науч. трудов научно-практической кон-
ференции с междунар. участием «Современные подходы к диагностике и ле-
чению заболевании кроветворной системы». 2-3 октября. – Ташкент, 2006. –
С. 61.
9.
Прохорова О.В, Сахарова О.И.
К вопросу о механизмах адапта-
ции системы гемостаза у детей с наследственными тромбоцитопатиями // Сб.
науч. трудов научно-практической конференции с международным участием
«Современная диагностика, лечение заболеваний системы крови и проблемы
трансфузиологии». 9-10 октября. – Ташкент, 2008. – С. 29.
10.
Прохорова О.В. Адаптационные возможности системы гемостаза
у детей и подростков с наследственной тромбоцитопатией // Лiкарська спра-
ва. – Киев, 2009. – № 5-6. – С. 37-41.
20
Тиббиѐт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор О.В. Прохорованинг
14.00.29 – Гематология ва қон қуйиш ихтисослиги бўйича «Поликлиника
шароитида болалар-ўсмирлар популяциясидаги геморрагик диатезлар
ташхисини мукаммаллаштириш» мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар:
болалар, ўсмирлар, геморрагик диатезлар,
гемостаз, коагулограмма, скрининг-синамалар, ташхис алгоритмлари,
тромбоцитопатиялар, коагулопатиялар, мезенхимал дисплазиялар.
Тадқиқот объектлари:
микроциркулятор ва аралаш шаклдаги қон
кетиши синдромига эга 3 ѐшдан 10 ѐшгача бўлган болалар ва 11 дан 18
ѐшгача бўлган ўсмирлар.
Ишнинг мақсади:
поликлиника шароитида болалар ва ўсмирларда
геморрагик диатезлар эрта ташхисининг самарали скрининг-дастурини иш-
лаб чиқиш.
Тадқиқот усуллари:
клиник, гематологик, коагулологик, биокимѐвий,
сўровнома, инструментал, статистик.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
Илк маротаба
поликлиника шароитида болалар ва ўсмирларда геморрагик диатезлар эрта
ташхисининг самарали скрининг-дастурини ишлаб чиқилиб, Республика
соғлиқни сақлашнинг бирламчи бўғини учун таклиф этилди; ўрганилаѐтган
популяцияда қон кетишининг турли шаклларини ѐшга боғлиқ хусусиятлари
ва структураси аниқланди; гемостаз тизимини тадқиқ қилиш учун қон кетиш
ҳавфи бўлган гуруҳларни ажратиб олиш имконини берувчи амбулатор
критериялар шакллантирилди; ирсий тромбоцитопатияларда геморрагик
синдромни
юзага
келтирувчи
ҳавф
факторлари
аниқланди;
тромбоцитопатиялар ва геморрагик диатезларнинг кам учровчи шакллари
ташхисининг амбулатор критериялари аниқланиб, алгоритми ишлаб
чиқилди; тромбоцитопатияларнинг асосий шакллари ташхисида моделларни,
алгоритмларни ва магнийни аниқлаш усулини қўллаш самарадор эканлиги
исботланди.
Амалий аҳамияти:
туман поликлиникалари амалий фаолиятига, яъни
беморга максимал яқинлашиш даражасида, болалар ва ўсмирларда
геморрагик диатезлар эрта ташхисини ишлаб чиқиш ва татбиқ қилиш билан
аниқланганки, бу шундай беморлар диспансеризацияси самарадорлигини
оширади, ихтисослашган гематологик хизмат юкламасини анчагина
камайтиради.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
олинган
натижалар Тошкент шаҳрининг шаҳар болалар маслаҳат-ташхис маркази
амалий фаолиятига татбиқ қилинган.
Қўлланиш соҳаси:
гематология, педиатрия, соғлиқни сақлашни
ташкил қилиш.
21
РЕЗЮМЕ
диссертации Прохоровой О.В. на тему: «Совершенствование диагностики
геморрагических диатезов в детско-подростковой популяции в условиях по-
ликлиники», на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.00.29 – Гематология и переливание крови.
Ключевые слова:
дети,
подростки, геморрагические диатезы, гемо-
стаз, коагулограмма, скрининг-тесты, алгоритмы диагностики, тромбоцито-
патии, коагулопатии, мезенхимальные дисплазии, вегетативно-сосудистая
дистония.
Объект исследования:
дети в возрасте от 3 мес. до 10 лет и подростки
от 11 до 18 лет с синдромом кровоточивости по микроциркуляторному и
смешанному типам.
Цель работы:
разработать эффективную скрининг-программу ранней
диагностики геморрагических диатезов у детей и подростков в условиях по-
ликлиники.
Методы исследования:
клинические, гематологические, коагулологи-
ческие, биохимические, анкетирование, инструментальные, статистические.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые для первичного зве-
на здравоохранения Республики разработана и предложена эффективная
скрининг-программа ранней диагностики геморрагических диатезов у детей
и подростков в условиях поликлиники; определена структура и возрастные
особенности различных форм кровоточивости в изучаемой популяции;
сформированы амбулаторные критерии отбора групп с риском кровоточиво-
сти для исследования системы гемостаза; определены факторы риска в про-
вокации геморрагического синдрома при наследственных тромбоцитопати-
ях; разработан алгоритм и определены амбулаторные критерии диагностики
тромбоцитопатий и редких форм геморрагических диатезов. Доказана эффек-
тивность использования моделей, алгоритмов и метода тестирования магния
в диагностике основных форм тромбоцитопатий.
Практическая значимость:
определяется разработкой и внедрением в
практическую деятельность районных поликлиник, т.е. на уровне, макси-
мально приближенном к больному, эффективной скрининг-программы ран-
ней диагностики геморрагических диатезов у детей и подростков, что повы-
шает эффективность диспансеризации таких больных, значительно разгружа-
ет специализированную гематологическую службу.
Степень внедрения и экономическая эффективность
: полученные
результаты внедрены в практику городского детского консультативно-
диагностического центра г.Ташкента.
Область применения
: гематология, педиатрия, организация здраво-
охранения.
22
RESUME
Thesis of Prokhorova O.V. on the scientific degree competition of the can-
didate of science in medicine on speciality 14.00.29 – Hematology and transfusi-
ology, subject: «Improvement in diagnosis of hemorrhagic diathesis in children
and teenagers' population in ambulatory conditions».
Key words:
children, teenagers, hemorrhagic diathesis, hemostas, coag-
ulugram, screening-tests, diagnostic algorithms, thrombocytopathy, coagulopathy,
mesenchymal dysplasia, vegetative-vascular dystonia.
Subjects of research:
Children aged from 3 months to 10 years and teenag-
ers from 11 to 18 years with syndrome of hemorrhage of microcirculatory and
mixed types.
Purpose of work:
To develop effective screening program for early diag-
nostics of hemorrhagic diathesis in children and teenagers in ambulatory condi-
tions.
Methods of research:
clinical, hematological, coagulative, biochemical,
questionnaire design, instrumental, statistical.
The results obtained and their novelty:
For the first time for primary link
of public health an effective screening program for early diagnostics of hemorrhag-
ic diathesis in children and teenagers under ambulatory conditions has been devel-
oped and offered; the structure and age specific features of different hemorrhagic
forms in studied population have been defined; ambulatory criteria of selection
groups with risk of hemorrhage for study their haemostatic system were formed;
risk factors in provocation of hemorrhagic syndrome in hereditary thrombocyto-
pathies have been defined; an algorithm and ambulatory criteria in diagnostics of
thrombocytopathies and infrequent forms of hemorrhagic diathesis have been de-
veloped. Effectivity of models used, algorithms and test for magnesium in diagnos-
tics of the basic forms of thrombocytopathies has been proved.
Practical value:
It is determined by development and implementation into
the clinical practice of regional out-patient' clinics, that is on the level maximally
approached to the patient, effective screening-program for early diagnostics of
hemorrhagic diathesis in children and teenagers, that increases efficacy of clinical
examination of such patients and unload specialized hematological hospitals sig-
nificantly.
Degree of embed and economical effectivity:
The data received are intro-
duced into the practice of the city of consultative-diagnostic center of Tashkent.
Field of application:
hematology, pediatry, health organization.
