Хирургическое лечение глубоких ожогов голеностопного сустава и стопы и их последствий

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ

ЦЕНТР

ХИРУРГИИ

ИМЕНИ

АКАДЕМИКА

В

.

ВАХИДОВА

На

правах

рукописи

УДК

616-001.17-617.586-089

ШАКИРОВ

БОБИР

МАГРУПОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

ГЛУБОКИХ

ОЖОГОВ

ГОЛЕНОСТОПНОГО

СУСТАВА

И

СТОПЫ

И

ИХ

ПОСЛЕДСТВИЙ

14.00.27 –

Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на

соискание

ученой

степени

кандидата

медицинских

наук

Ташкент

– 2007

2

Работа

выполнена

в

Самаркандском

Государственном

медицинском

институте

.

Научный

руководитель

:

доктор

медицинских

наук

,

профессор

ТУРСУНОВ

Бахрон

Саламович

Официальные

оппоненты

:

доктор

медицинских

наук

,

профессор

МОРОЗ

Виктор

Юрьевич

,

доктор

медицинских

наук

,

профессор

РАХМАНОВ

Рахматулло

Каршиевич

Ведущая

организация

:

Научно

-

исследовательский

институт

ско

-

рой

помощи

имени

Н

.

В

.

Склифософского

(

г

.

Москва

,

Россия

)

Защита

состоится

«_______»________________2007

года

в

14

часов

на

заседании

Объединенного

специализированного

совета

Д

.087.51.01

при

Рес

-

публиканском

специализированном

центре

хирургии

имени

академика

В

.

Вахидова

по

адресу

: 100115,

г

.

Ташкент

ул

.

Фархадская

, 10.

С

диссертацией

можно

ознакомиться

в

библиотеке

Республиканского

специализированного

центра

хирургии

им

акад

.

В

.

Вахидова

.

Автореферат

разослан

«______»____________2007

г

.

Ученый

секретарь

Объединенного

специализированного

совета

НИЗАМХОДЖАЕВ

Зайниддин

Махаматович

3

1.

ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность

работы

.

В

современной

клинической

хирургии

лечение

глубоких

ожогов

и

послеожоговых

деформаций

голеностопного

сустава

и

стопы

является

одной

из

сложных

и

актуальных

проблем

.

Термические

ожо

-

ги

наблюдаются

у

5,6-12%

всех

пострадавших

с

травмами

(

Ф

.

Г

.

Назыров

с

со

-

авт

., 2002;

В

.

В

.

Азолов

с

соавт

., 2004; W.J.Meyer et al., 2004).

По

литератур

-

ным

данным

ожоги

стопы

и

голеностопного

сустава

составляют

от

5

до

14%

по

отношению

ко

всем

ожогам

(

Б

.

М

.

Миразимов

с

соавт

., 1995;

И

.

А

.

Михайлов

, 2004;

А

.

А

.

Алексеев

, 2006;

В

.

Ю

.

Мороз

, 2006; M.D.Liang et al.,

1998).

Степень

изученности

проблемы

.

Создание

сети

ожоговых

отделений

,

разработка

новых

способов

коррекции

гомеостаза

,

широкое

применение

ак

-

тивной

хирургической

тактики

с

использованием

как

сплошных

,

так

и

сетча

-

тых

кожных

трансплантатов

позволили

в

последние

10-15

лет

значительно

повысить

выживаемость

больных

с

глубокими

обширными

и

критическими

ожогами

,

сократить

сроки

их

лечения

(

Б

.

А

.

Парамонов

с

соавт

., 2000;

М

.

А

.

Волох

, 2002; C.

В

.

Смирнов

, 2005; B.M. Achauer, 1985).

В

то

же

время

,

соответственно

возросла

частота

тяжелых

последствий

ожогов

и

количество

инвалидов

,

поскольку

после

пластического

закрытия

утраченных

кожных

покровов

и

самостоятельного

заживления

части

ожого

-

вой

поверхности

у

18-43%

ожоговых

реконвалесцентов

появляются

рубцо

-

вые

деформации

и

контрактуры

суставов

конечностей

(

А

.

А

.

Юденич

с

соавт

.,

2002; M.W.Marks et al., 1987).

Поэтому

70%

больных

,

перенесших

глубокие

ожоги

,

нуждаются

в

реабилитации

(

Б

.

С

.

Турсунов

, 2001;

Х

.

К

.

Карабаев

с

со

-

авт

., 2002;

К

.

М

.

Крылов

, 2004),

а

26,6-47,7% -

в

оперативном

лечении

(

Г

.

И

.

Дмитриев

с

соавт

., 2005; V.M.Crishhevich, 1991; B.Bahe et al., 1995).

Высокий

процент

лиц

,

подвергающихся

постожоговому

восстанови

-

тельному

хирургическому

лечению

,

указывает

на

недостаточную

эффектив

-

ность

примененяемых

в

настоящее

время

консервативных

методов

терапии

(

А

.

М

.

Хаджибаев

с

соавт

., 2006; L.Macinture et al., 2005).

Применяемые

в

настоящее

время

традиционные

методы

лечения

часто

дают

рецидивы

,

причем

видна

некоторая

шаблонность

в

применении

отдель

-

ных

способов

(

Н

.

К

.

Никулин

с

соавт

., 2004; C.E.Carriguiry, 1990).

По

данным

Н

.

И

.

Трохимчука

с

соавт

. (2004),

одна

треть

последствий

ожогов

полностью

не

устраняется

.

Вот

почему

,

рост

числа

инвалидов

вследствие

глубоких

и

обширных

ожогов

представляет

,

с

одной

стороны

сложную

социальную

и

экономиче

-

скую

проблему

,

а

с

другой

,

выдвигает

ряд

задач

по

улучшению

организации

и

методов

реабилитации

(

Н

.

Н

.

Фисталь

, 2004;

С

.

Ф

.

Багненко

с

соавт

., 2006;

A.C.Masquelet et al., 1992).

4

В

свете

изложенного

разработка

данной

проблемы

определила

следу

-

ющие

цель

и

задачи

исследования

.

Связь

диссертационной

работы

с

тематическим

планом

НИР

.

Диссер

-

тационная

работа

является

фрагментом

плановых

научно

-

исследовательских

работ

СамГосМИ

по

ГНТП

14-1.14 «

Разработка

и

совершенствование

новых

методов

и

технологий

в

медицине

и

охране

здоровья

населения

» (

№

ГР

01.01.0011069).

Цель

исследования

.

Разработать

патогенетически

обоснованную

си

-

стему

лечения

ожогов

голеностопного

сустава

и

стопы

,

направленную

на

профилактику

и

снижение

частоты

деформаций

и

контрактур

,

сокращение

сроков

восстановления

функций

суставов

,

создание

условий

для

полноценно

-

го

физического

развития

больных

и

предупреждение

их

нетрудоспособности

в

будущем

.

Для

достижения

поставленной

цели

определены

следующие

задачи

ис

-

следования

:

1.

Разработать

новый

,

более

эффективный

метод

лечения

больных

с

ожо

-

гами

III

А

-

Б

– IV

степени

голеностопного

сустава

и

стопы

и

на

этой

основе

улучшить

результаты

реабилитации

обожженных

.

2.

В

зависимости

от

анатомических

видов

контрактур

определить

сроки

и

показания

к

применению

дифференцированных

методов

хирургического

ле

-

чения

последствий

ожогов

для

предупреждения

развития

вторичных

дефор

-

маций

костно

-

суставного

аппарата

.

3.

Разработать

новые

кожно

-

пластические

операции

и

усовершенствовать

существующие

пластические

операции

при

устранении

послеожоговых

кон

-

трактур

голеностопного

сустава

и

стоп

.

4.

Изучить

ближайшие

и

отдаленные

результаты

лечения

больных

,

пере

-

несших

ожоги

и

последствий

ожоговой

травмы

–

контрактурами

голеностоп

-

ного

сустава

и

стоп

.

Основные

положения

,

выносимые

на

защиту

.

Ранняя

некрэктомия

с

одномоментной

аутодермопластикой

неперфорированным

кожным

транс

-

плантатом

,

выполняемая

под

жгутом

,

является

ранней

реабилитацией

обож

-

женных

с

глубокими

и

дермальными

(III

А

степени

)

ожогами

,

так

как

позво

-

ляет

,

в

отличие

от

пластики

на

грануляционную

ткань

,

получить

лучший

функциональный

и

косметический

результат

и

до

минимума

снизить

риск

образования

рубцовой

ткани

.

Применение

амниотической

оболочки

,

как

биологическое

покрытие

,

при

дермальных

ожогах

(III

А

степени

)

позволяет

сократить

частоту

гнойных

осложнений

ожоговых

ран

,

ускоряет

сроки

заживления

и

сокращает

продол

-

жительность

лечения

.

У

больных

с

последствиями

ожогов

показаны

ранние

хирургические

вмешательства

,

направленные

в

первую

очередь

на

устранения

ограничений

движения

голеностопных

суставов

и

стоп

.

Максимальное

использование

не

-

поврежденной

кожи

близлежащих

областей

,

перенесение

ее

в

зону

рассечен

-

5

ных

стягивающих

рубцов

в

виде

предложенных

лоскутов

анатомически

обосновано

,

устраняет

контрактуру

и

предупреждает

рецидив

.

Анатомиче

-

ский

принцип

подразделения

контрактур

определяет

выбор

метода

операции

.

Научная

новизна

.

Разработаны

и

обоснованы

показания

к

ранней

некрэктомии

с

одномоментной

свободной

аутодермопластикой

неперфори

-

рованным

трансплантатом

,

проводимые

под

жгутом

,

при

глубоких

и

дермальных

ожогах

(III

А

степени

)

тыльной

поверхности

стопы

.

Доказано

,

что

некрэктомии

,

проводимые

под

жгутом

,

снижают

интраоперационную

кровопотерю

,

сокращают

время

остановки

кровотечения

перед

пластикой

.

Установлено

,

что

применение

амниотической

оболочки

для

покрытия

ожоговой

поверхности

предупреждает

снижение

количества

эритроцитов

,

гемоглобина

и

общего

белка

.

Разработан

анатомический

принцип

классификации

рубцовых

контрак

-

тур

голеностопных

суставов

и

стоп

,

позволяющий

дифференцированно

при

-

менять

методы

операций

в

зависимости

от

локализации

и

распространения

рубцов

,

а

также

наличия

неповрежденной

кожи

.

Обоснован

тезис

о

том

,

что

послеожоговые

рубцовые

контрактуры

го

-

леностопных

суставов

должны

быть

ликвидированы

ранними

хирургически

-

ми

вмешательствами

до

развития

вторичных

изменений

костно

-

суставного

аппарата

.

Доказано

преимущество

использования

неповрежденных

тканей

в

виде

лоскутов

,

не

имеющих

острых

углов

.

Разработаны

новые

методы

лоскутной

пластики

у

больных

,

основанные

на

использовании

близлежащих

неповрежденных

тканей

в

виде

трапецие

-

видных

, ''

мостовидных

''

и

L-

образных

лоскутов

для

устранения

контрактур

голеностопных

суставов

и

стоп

.

Научная

и

практическая

значимость

результатов

исследования

настоящей

работы

определяется

тем

,

что

создан

эффективный

метод

лечения

ожогов

голеностопного

сустава

и

стопы

,

основанный

на

применении

ранней

некрэктомии

и

аутопластики

на

4-5

день

после

травмы

,

который

имеет

несо

-

мненные

преимущества

в

плане

тяжести

течения

послеоперационного

перио

-

да

,

сроков

лечения

и

их

результатов

по

сравнению

с

более

поздней

кожной

пластикой

.

Применение

амниотической

оболочки

при

дермальных

ожогах

(III

А

степени

)

позволило

сократить

частоту

гнойных

осложнений

ожоговых

ран

и

ускорило

сроки

заживления

.

Внедрены

в

клиническую

практику

новые

кожно

-

пластические

опера

-

ции

и

усовершенствованы

существующие

пластические

операции

по

устра

-

нению

послеожоговых

контрактур

голеностопного

сустава

и

стоп

.

Трапециевидные

или

П

-

образные

лоскуты

,

перемещенные

в

зону

рас

-

сеченных

рубцов

,

растут

в

соответствии

с

развитием

организма

,

предупре

-

ждая

рецидив

ограничения

движений

конечности

. ''

Мостовидный

''

лоскут

по

-

дошвы

или

лоскут

с

одним

основанием

позволяет

устранить

подвывихи

плюснефаланговых

суставов

и

обеспечить

нормальное

развитие

стопы

.

Ис

-

пользование

L-

образного

кожно

-

жирового

лоскута

латеральной

поверхности

6

голени

и

стопы

обеспечивает

наиболее

эффективную

ликвидацию

изъязвлен

-

ных

дефектов

в

области

пяточного

сухожилия

.

Реализация

результатов

исследования

.

Результаты

исследования

внедрены

в

практику

работы

ожогового

отделения

Самаркандского

филиала

РНЦЭМП

и

Самаркандского

межобластного

ожогового

центра

.

Апробация

работы

.

Основные

положения

диссертации

доложены

на

международной

конференции

“

Актуальные

проблемы

термической

травмы

”,

посвящённой

60-

летию

ожогового

центра

НИИ

скорой

помощи

им

.

И

.

И

.

Джанелидзе

(

Санкт

-

Петербург

, 20-22

июня

2006

года

);

на

клинической

кон

-

ференции

Британского

Общества

“Trauma”,

проведенной

12-13

октября

2006

года

(

Лидс

,

Англия

);

на

межкафедральном

научном

семинаре

,

проведенной

20

февраля

2007

года

совместно

с

кафедрами

хирургических

болезней

6-7

курсов

,

общей

,

факультетской

и

госпитальной

хирургии

,

хирургии

ФУВ

,

ка

-

федры

травматологии

и

военно

-

полевой

хирургии

и

кафедры

хирургических

болезней

педиатрического

факультета

СамГосМИ

;

на

международном

Кон

-

грессе

«6th Asia Pacific Burns Congress» 3-5

июня

2007

года

(

Сеул

,

Корея

);

на

межотделенческой

конференции

РСЦХ

им

.

академика

В

.

Вахидова

23

августа

2007

года

.

Опубликованность

результатов

.

По

теме

диссертации

издана

одна

методическая

рекомендация

,

опубликовано

25

печатных

работ

,

получено

4

удостоверений

на

рационализаторские

предложения

.

Структура

и

объём

работы

.

Диссертация

состоит

из

введения

,

обзора

литературы

,

четырёх

глав

,

заключения

,

выводов

,

практических

рекоменда

-

ций

,

указателя

литературы

.

Текст

изложен

на

123

страницах

машинописи

,

иллюстрирован

14

таблицами

и

47

рисунками

.

Библиография

включает

221

источника

,

из

них

141

отечественных

и

стран

СНГ

и

80

иностранных

.

2.

ОСНОВНОЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Глава

I.

В

данной

главе

приводится

обзор

отечественной

и

зарубежной

литературы

,

посвященная

достижениям

и

перспективам

лечения

ожогов

го

-

леностопного

сустава

и

стопы

и

их

последствиям

.

Указаны

дискутабельные

и

нерешенные

вопросы

,

требующие

дальнейших

разработок

.

Глава

II.

Характеристика

клинического

материала

и

методов

ис

-

следования

.

Работа

основана

на

опыте

лечения

263

больных

- 126

больных

с

острыми

ожогами

стопы

и

голеностопного

сустава

и

137

пациентов

с

после

-

ожоговыми

контрактурами

и

деформациями

голеностопного

сустава

и

стоп

.

Из

263

больных

мужчин

было

56,6% (149),

женщин

– 43,4% (114).

Общая

характеристика

больных

с

ожогами

стопы

и

голеностопно

-

го

сустава

.

Как

показывает

анализ

,

изолированные

поверхностные

ожоги

кожи

(II-III

А

степени

)

стопы

и

голеностопного

сустава

были

у

45 (35,7%)

больных

.

Из

них

у

34 (75,6%)

наблюдались

ожоги

до

10%

поверхности

тела

.

Глубокие

поражения

кожи

до

10%

имели

место

у

67 (82,7%)

больных

.

7

Больные

с

поверхностными

ожогами

III

А

степени

голеностопного

су

-

става

и

стопы

были

включены

в

настоящую

работу

в

связи

с

тем

,

что

на

практике

они

характеризуются

высоким

процентом

(

до

70%)

развития

кело

-

идных

и

гипертрофических

рубцов

и

последующих

контрактур

и

деформа

-

ций

конечностей

(

А

.

А

.

Алексеев

с

соавт

., 2005;

С

.

Б

.

Богданов

с

соавт

., 2006).

Больные

с

глубокими

ожогами

голеностопного

сустава

и

стопы

были

разделены

на

2

группы

: I

группа

(

основная

), 51

больных

,

которым

после

ран

-

ней

некрэктомии

на

4-5

сутки

под

жгутом

осуществлялась

пластика

непер

-

форированным

кожным

трансплантатом

и

II

группа

(

контрольная

), 30

паци

-

ентов

,

получавших

традиционное

лечение

(

пластика

перфорированным

кож

-

ным

трансплантатом

после

отторжения

некротического

струпа

через

18-20

дней

).

Площадь

ожога

у

детей

определяли

по

методу

C.C.Lund, N.C.Browder

(1944),

а

у

взрослых

–

по

A.B.Wallace (1951),

а

глубину

поражения

по

IV

сте

-

пенной

классификации

А

.

А

.

Вишневского

с

соавторами

(1960).

Характеризуя

методические

принципы

лечения

ожогов

голеностопного

сустава

и

стопы

,

следует

отметить

,

что

одной

из

основных

задач

являлась

со

-

вершенствование

методов

местного

лечения

ожоговой

раны

,

преимуще

-

ственно

это

касалось

разработке

и

обоснованию

рациональной

хирургиче

-

ской

тактики

:

определения

показаний

к

некрэктомии

,

экзартикуляции

,

ампу

-

тации

,

к

пластике

амниотическими

оболочками

и

аутопластике

кожи

.

Общая

характеристика

клинических

наблюдений

последствий

ожогов

стопы

и

голеностопного

сустава

.

Нами

были

подвергнуты

анализу

результаты

лечения

137

больных

с

изолированными

послеожоговыми

кон

-

трактурами

и

деформациями

голеностопного

сустава

и

/

или

стоп

,

которым

проводилась

хирургическая

реабилитация

по

разработанным

и

усовершен

-

ствованным

нами

методам

.

Городские

жители

составили

25 (18,2%)

больных

,

жители

сельских

местностей

– 112 (81,8%).

Изучение

катамнестических

данных

показали

,

что

из

137

больных

у

95

(69,3%)

были

ожоги

III

Б

-IV

степени

.

Они

лечились

в

травматологических

и

других

отделениях

,

где

им

была

произведена

свободная

аутопластика

кожи

на

гранулирующие

раны

. 42

больных

(30,7%)

лечились

в

условиях

ЦРБ

кон

-

сервативными

способами

,

так

как

у

них

были

ожоги

III

Б

-IV

степени

3-8%

по

-

верхности

тела

(

стопы

и

голени

).

Наибольшее

количество

больных

(58

человек

– 42,3%)

поступили

до

2

лет

.

Позже

11

лет

поступили

37

человек

(27,0%),

это

говорит

о

том

,

что

роди

-

тели

больных

и

врачи

своевременно

не

обращаются

или

не

направляют

их

на

корригирующие

операции

.

Вследствие

этого

,

часто

у

больных

возникают

контрактуры

и

деформации

тяжелой

степени

,

требующие

многоэтапных

опе

-

ративных

вмешательств

.

Поражение

только

одной

стопы

наблюдалось

у

49

пациентов

(

правой

у

25,

левой

у

24),

обеих

стоп

–

у

16

больных

(

всего

32

стоп

).

Поражение

только

8

одного

голеностопного

сустава

наблюдалось

у

24

больных

(

правого

у

15,

ле

-

вого

у

9),

обоих

голеностопных

суставов

–

у

18 (

всего

36

суставов

).

Таблица

1.

Основные

виды

поражения

стопы

и

голеностопного

сустава

Вид

поражения

Количество

наблюдений

I.

Изолированные

контрактуры

стопы

:

81 (45,3%)

-

тыльные

разгибательные

31

(17,3%)

-

подошвенные

сгибательные

39

(49,3%)

-

контрактуры

пальцев

стопы

11

(6,1%)

II.

Изолированные

контрактуры

голеностопного

сустава

:

60 (33,5%)

-

тыльная

разгибательная

17

(9,5%)

-

боковые

12

(6,7%)

-

подошвенные

сгибательные

17

(9,5%)

-

тотальные

14

(7,8%)

III.

Контрактуры

голеностопного

сустава

и

стопы

38 (21,2%)

ИТОГО

179

(100%)

У

31 (22,6%)

наблюдалось

сочетание

контрактур

голеностопного

су

-

става

и

стоп

.

Из

них

у

24

пациентов

были

односторонние

поражения

(

правого

12,

левого

12),

а

у

7

больных

были

двусторонние

деформации

стоп

и

голено

-

стопного

сустава

(

табл

. 1).

При

оценке

тяжести

ожоговых

деформаций

и

контрактур

(

табл

. 2)

мы

придерживались

классификации

Б

.

В

.

Парина

(1946).

Таблица

2.

Послеожоговые

контрактуры

и

рубцовые

деформации

у

больных

в

зависимости

от

локализациии

степени

тяжести

Локализация

деформаций

Степень

контрактуры

Общее

чис

-

ло

дефор

-

маций

I-II II III IV

Стопа

14

59

80

15

168

(54,4%)

Голеностопный

сустав

1 13 39 7

60

(19,4%)

Голеностопный

сустав

+

стопа

4 8 54 15

81

(26,2%)

ИТОГО

:

19

6,1%

80

25,9%

173

56,0%

37

12,0%

309 (100%)

Всем

больным

производились

общеклинические

обследования

и

кли

-

нические

анализы

крови

и

мочи

.

Особое

внимание

уделяли

сбору

анамнеза

,

проведению

объективных

методов

исследований

(

вид

,

цвет

,

подвижность

,

9

прижившихся

кожных

лоскутов

и

сформировавшихся

рубцов

и

рубцовых

по

-

лей

),

выявлению

жалоб

реконвалесцентов

(

зуд

,

боли

,

парастезии

и

др

.).

Больным

,

поступившим

по

поводу

контрактури

,

тугоподвижности

су

-

ставов

,

проводилось

рентгенографическое

исследование

,

изучалось

состоя

-

ние

костно

-

суставного

аппарата

до

и

после

реабилитации

.

У

137

больных

с

послеожоговыми

контрактурами

и

деформациями

произведено

309

различ

-

ных

корректирующих

и

реконструктивных

операций

(

табл

. 3).

Таблица

3.

Методы

хирургического

лечения

послеожоговых

контрактур

и

деформаций

стопы

и

голеностопного

сустава

Методы

кожных

пластик

Локализация

поражения

Общее

кол

-

во

операций

Стопа

(n=119)

Голеностопный

сустав

(n=98)

Свободная

кожная

пластика

123 36

159

(51,5%)

Местная

кожная

пластика

15

8

23 (7,4%)

Комбинированная

кожная

пластика

33 20

53

(17,1%)

Пластика

трапециевидным

и

языкообразным

лоскутом

4 13

17

(5,5%)

Пластика

Филатовским

стеблем

2 5

7

(2,3%)

Пластика

лоскутом

на

ножке

(Z–

и

L–

образными

лоскута

-

ми

)

6 10

16

(5,2%)

Пластика

мостовидным

лос

-

кутом

7 -

7

(2,3%)

Пластика

двудольчатым

лоскутом

5 -

5

(1,6%)

Лоскутная

пластика

-

6 6

(1,9%)

Сочетание

различных

мето

-

дов

кожной

пластики

5 8

13

(4,2%)

Другие

операции

(

ампута

-

ции

,

экзартикуляции

и

др

.)

2 1

3

(1,0%)

ВСЕГО

:

202 (68,6%)

107 (32,0%) 309

(100%)

Заключительным

этапом

работы

явилось

изучение

отдаленных

резуль

-

татов

у

88 (64,2%)

больных

ожоговых

реконвалесцентов

в

срок

от

1

года

до

5

лет

,

которым

были

устранены

деформации

112

стоп

и

голеностопных

суста

-

вов

.

Статистическая

обработка

материала

проводилась

путем

вычисле

-

ния

средней

арифметической

(

М

),

её

ошибку

(m),

среднего

квадратического

10

отклонения

(

б

).

Вероятность

р

полученных

данных

определялась

функциями

Excel:

НОРМСТРАСП

,

СТЬЮДЕНТРАСП

,

ТТЕСТ

.

Глава

III.

Модификация

лечения

ожогов

голеностопного

сустава

и

стопы

.

При

глубоких

ожогах

медикаментозные

методы

местного

лечения

применяются

с

целью

подготовки

ран

к

операции

и

создания

условий

для

приживления

аутотрансплантатов

или

лоскутов

кожи

,

профилактики

образо

-

вания

послеожоговых

рубцов

.

Улучшение

результатов

хирургического

лечения

больных

с

глубокими

ожогами

стопы

и

голеностопного

сустава

мы

видим

в

оптимизации

сроков

,

способов

и

объема

оперативного

вмешательства

,

применяя

раннюю

некрэк

-

томию

с

одномоментной

кожной

пластикой

,

под

жгутом

.

Нами

пролечено

81 (64,3%)

больных

с

глубокими

ожогами

стопы

и

го

-

леностопного

сустава

,

общая

площадь

которых

составляет

до

20%

поверхно

-

сти

тела

,

степенью

ожога

III

Б

-IV.

После

проведения

противошоковых

мероприятий

51 (63,0%)

больным

(

основная

группа

)

на

4-5

сутки

до

периода

появления

признаков

нагноения

,

секвестрации

и

отторжения

струпа

,

проводилась

ранняя

некрэктомия

,

не

пре

-

вышающая

одномоментно

по

площади

более

10%

поверхности

тела

под

жгу

-

том

.

Жгут

накладывали

на

нижнюю

треть

голени

и

снимали

перед

фиксацией

трансплантата

.

Такая

тактика

позволяла

ускорить

проведение

операции

.

В

наших

наблюдениях

этот

простой

приём

позволил

уменьшить

крово

-

потерю

при

некрэктомиях

на

площади

8-10%

поверхности

тела

до

120-160

мл

,

в

то

время

как

иссечение

струпа

на

таких

же

площадях

на

туловище

часто

сопровождалось

значительной

кровопотерей

(1

мл

на

1

см

2

пластически

за

-

крываемой

раны

,

т

.

е

.

около

1000-1500

мл

).

При

выполнении

ранней

некрэктомии

использовали

скальпель

и

элек

-

тродерматом

со

встроенным

приводом

.

Удаление

некротического

струпа

и

патологически

измененных

тканей

в

28 (54,9%)

случаях

произведено

тангенциально

(

в

случае

мозаичного

харак

-

тера

поражения

), 14 (27,5%)

случаях

–

окаймляющими

разрезами

и

в

9

(17,6%)

случаях

-

комбинированным

методом

.

Глубина

иссечения

некротических

тканей

зависела

от

степени

ожога

:

при

III

Б

–

в

пределах

подкожно

-

жирового

слоя

(

дермальные

) –

в

31 (60,8%)

случаях

,

при

IV

степени

–

фасциальное

в

17 (33,4%)

случаях

и

фасциально

-

мышечное

в

3 (5,9%)

случаях

.

После

ранней

некрэктомии

на

площади

до

10%

поверхности

тела

про

-

водилась

одномоментная

свободная

аутопластика

расщепленным

кожным

лоскутом

толщиной

0,3-0,4

мм

.

Донорскими

местами

для

срезания

кожных

лоскутов

служили

наружные

и

внутренние

поверхности

бедра

.

Лечение

ран

донорских

участков

осуществлялась

под

тонкой

марлевой

(

состоящей

из

1-2

слоев

марли

)

повязкой

,

которую

через

2-3

суток

орошали

5%

раствором

мар

-

ганцовокислого

калия

.

11

При

поражении

более

10%

поверхности

тела

(

у

9

больных

)

повторное

иссечение

некротических

тканей

производилась

через

2-3

суток

после

стаби

-

лизации

гемодинамики

и

параметров

гомеостаза

.

Нам

удалось

в

один

этап

закрыть

раневую

поверхность

у

46 (90,2%)

больных

,

в

два

этапа

–

у

5 (9,8%).

Всего

произведено

56

аутопластик

кожи

.

По

нашему

мнению

,

операции

по

поводу

удаления

омертвевших

тканей

чрез

-

вычайно

травматичны

,

и

поэтому

далеко

не

всегда

следует

стремиться

за

один

этап

удалять

струп

на

площади

более

чем

10-12%

поверхности

тела

.

Наши

наблюдения

показывают

,

что

в

ранние

сроки

после

травмы

ещё

не

наступает

ухудшение

общего

состояния

больных

.

Ранняя

некрэктомия

с

первичной

аутодермопластикой

является

ранней

реабилитацией

обожжен

-

ных

.

Ранняя

некрэктомия

и

аутодермопластика

проводились

под

внутривен

-

ным

наркозом

.

Больным

контрольной

группы

(30

больных

)

проводилось

традиционное

лечение

,

включающее

пластику

перфорированным

кожным

трансплантатом

после

отторжения

некротического

струпа

через

18-20

дня

.

После

эксцизии

струпа

наблюдалось

кровотечение

из

раны

от

1

до

3

мл

на

1

см

2

,

что

требовало

проведения

гемостаза

общими

и

местными

способа

-

ми

.

При

первичной

кожной

пластике

для

предотвращения

развития

гематом

под

трансплантатами

последние

перфорировали

для

улучшения

их

дренаж

-

ной

способности

.

Однако

наличие

в

послеоперационном

периоде

сетчатого

рисунка

не

удовлетворяет

пациентов

.

Данный

вопрос

является

первостепен

-

ным

при

лечении

локальных

ожогов

,

особенно

у

детей

и

женщин

.

Сравнительный

анализ

ближайших

результатов

лечения

больных

пока

-

зал

,

что

в

I

группе

отмечено

сокращение

сроков

лечения

(22,5±1,5

дня

)

по

сравнению

с

пациентами

II

группы

(37,5±3,4

дня

).

Анализ

отдаленных

результатов

(

от

1

года

до

10

лет

)

показал

,

что

у

9

(17,6%)

больных

I (

основной

)

группы

наблюдались

контрактуры

I-II

степени

голеностопного

сустава

(

у

5)

и

стопы

(

у

4),

которым

произведены

повторные

оперативные

вмешательства

.

Из

анамнеза

выяснено

,

что

эти

больные

не

со

-

блюдали

предписанного

нами

послеоперационных

рекомендаций

(

ЛФК

,

фи

-

зиотерапевтические

процедуры

,

массаж

,

ограничение

физических

нагрузок

на

стопу

и

др

.).

У

11 (36,7%)

детей

II (

контрольной

)

группы

в

связи

с

ростом

и

ретрак

-

цией

трансплантатов

сформировались

контрактуры

стопы

и

голеностопного

сустава

(II-III

степени

),

что

потребовало

планового

оперативного

лечения

;

у

7 (23,3%)

взрослых

больных

проводились

длительные

курсы

(8-12

месяцев

)

консервативного

лечения

(

табл

. 4).

Таким

образом

,

у

больных

с

глубокими

ожогами

стопы

и

голеностоп

-

ного

сустава

при

использовании

пластики

неперфорированными

кожными

трансплантатами

после

ранней

некрэктомии

,

проводимой

под

жгутом

,

отме

-

чался

хороший

косметический

результат

,

удовлетворяющий

как

врача

,

так

и

12

пациента

.

У

детей

,

по

мере

их

роста

,

не

наблюдается

ретракции

транспланта

-

тов

и

отмечается

их

равномерное

развитие

в

соответствии

с

близлежащими

здоровыми

участками

кожи

.

Таблица

4.

Сравнительный

анализ

ближайших

и

отдаленных

результатов

лечения

больных

с

глубокими

ожогами

стопы

и

голеностопного

сустава

№

Показатели

I

группа

(n=51)

II

группа

(n=30)

1

Сроки

операции

4,72±0,4*

18,1±2,6*

2

Сроки

лечения

17,3±3,6*

28,6±5,4*

3

Койка

дни

16,09±3,2*

30,3±5,3*

4

Раневые

осложнения

3

11

5

Осложнения

в

отдаленном

послеоперационном

периоде

9 18

6

Повторные

операции

9

11

Примечание

:* - P<0,001–

достоверное

отличие

показателей

от

соответствующих

данных

в

предшествующей

группе

.

У

31

больных

циркулярными

ожогами

голеностопного

сустава

и

стопы

III

А

-

Б

- IV

степени

с

целью

профилактики

компартмент

-

синдрома

проведена

некротомия

и

фасциотомия

.

В

первые

5

суток

после

травмы

по

первичным

показаниям

произведены

16

экзартикуляции

и

ампутации

пальцев

стоп

.

У

всех

больных

экзартикуля

-

циям

предшествовали

некро

-

фасцитомии

,

выполненные

с

декомпрессивной

и

диагностической

целью

.

Наш

клинический

опыт

позволяет

прийти

к

заклю

-

чению

о

том

,

что

надо

шире

ставить

показания

к

первичным

ампутациям

и

экзартикуляциям

,

особенно

в

тех

случаях

,

когда

имеются

глубокие

ожоги

IV

степени

подошвенной

поверхности

.

Попытки

сохранения

конечности

может

привести

последствиям

,

которые

опасны

для

жизни

больного

.

С

целью

профилактики

контрактур

суставов

в

послеоперационном

пе

-

риоде

использовали

скелетное

подвешивание

.

В

остальных

случаях

иммоби

-

лизация

обеспечивалась

гипсовыми

лонгетами

.

Следует

особо

отметить

,

что

нами

наблюдались

пациенты

с

деформа

-

циями

тыльной

поверхности

стопы

,

у

которых

были

глубокие

дермальные

ожоги

(III

А

степени

).

У

них

в

остром

периоде

эпителизация

происходила

са

-

мостоятельно

,

без

аутопластики

.

Пациенты

лечились

преимущественно

ам

-

булаторно

и

в

ЦРБ

области

,

эпителизация

ран

происходила

без

аутопластики

в

сроки

более

одного

месяца

.

Поэтому

у

14

больных

с

глубокими

дермальными

ожогами

(III

А

степе

-

ни

)

тыльной

поверхности

стопы

,

с

целью

предупреждения

развития

рубцовой

ткани

на

месте

самостоятельного

заживления

пограничных

ожогов

,

была

произведена

ранняя

некрэктомия

на

4-5

день

после

травмы

.

Удаление

некро

-

13

тических

тканей

у

этих

больных

производилось

тангенциально

до

кровото

-

чащего

слоя

,

под

жгутом

.

Гемостаз

после

снятия

жгута

проводился

раство

-

ром

3%

перекиси

водорода

,

адреналином

на

физиологическом

растворе

и

ко

-

агулянтом

.

После

достигнутого

гемостаза

проводилась

аутодермопластика

расщепленным

неперфорированным

,

сплошным

кожным

трансплантатом

.

Ранняя

пластика

производилась

по

законам

пластической

хирургии

:

дерма

к

дерме

,

эпидермис

к

эпидермису

,

что

позволило

в

послеоперационном

периоде

добиться

едва

заметной

зоны

перехода

,

не

подверженной

ретракции

и

рубцеванию

.

В

наших

наблюдениях

полное

приживление

трансплантатов

отмечено

у

96%

оперированных

,

хорошее

(

до

80%

приживление

) –

в

4%

больных

.

Изучение

отдаленных

результатов

лечения

(

до

2

х

лет

)

оперированных

больных

с

глубокими

дермальными

ожогами

показал

,

что

восстановленный

кожный

покров

был

мягким

,

контрактур

и

рубцовых

стяжений

не

было

.

В

тактике

местного

лечения

обожженных

важное

место

занимает

свое

-

временное

закрытие

раны

для

снижения

её

повторного

инфицирования

,

об

-

щей

интоксикации

,

ускорения

сроков

заживления

и

сокращения

продолжи

-

тельности

лечения

.

С

этой

целью

при

лечении

19

больных

(I

группа

)

с

ожо

-

гами

II-III

А

степени

в

качестве

временного

биологического

покрытия

мы

ис

-

пользовали

амниотическую

оболочку

.

Группа

сравнения

(II,

контрольная

группа

)

из

12

больных

,

которых

лечили

традиционным

методом

,

была

сопо

-

ставима

с

опытной

по

полу

,

возрасту

,

степени

и

площади

ожога

.

У

всех

паци

-

ентов

имело

место

ожоги

III

А

степени

стопы

и

голеностопного

сустава

от

2

до

15%

поверхности

тела

.

Несмотря

на

субъективный

характер

оценки

при

использовании

амнио

-

тической

оболочки

,

больные

чаще

отмечали

обезболивающий

эффект

и

уменьшение

количества

раневого

отделяемого

.

Как

только

амниотическая

оболочка

прирастала

к

ране

,

поверхность

её

ежедневно

очищали

,

при

этом

на

рану

не

накладывали

какие

-

либо

другие

повязки

.

В

наших

наблюдениях

,

ам

-

ниотическая

оболочка

позволила

сократить

частоту

гнойных

осложнений

ожоговых

ран

более

чем

в

2

раза

.

Таким

образом

,

раннее

восстановление

кожного

покрова

является

ре

-

шающим

фактором

не

только

для

спасения

жизни

больного

,

но

и

для

получе

-

ния

лучших

функциональных

результатов

в

лечении

ожогов

голеностопного

сустава

и

стопы

.

Глава

IV.

Хирургическая

коррекция

при

деформациях

,

контракту

-

рах

и

дефектах

тканей

голеностопного

сустава

и

стопы

.

Изучая

отдален

-

ные

результаты

лечения

наших

больных

и

их

осложнения

в

виде

контрактур

и

деформаций

стопы

и

голеностопного

сустава

,

проводилась

хирургическая

реабилитация

этих

больных

по

разработанным

и

усовершенствованным

нами

методам

.

Из

них

20

больных

ранее

лечились

нами

, 117 –

в

других

хирургиче

-

ских

отделениях

.

14

Факторами

,

вызывающие

контрактуры

и

деформации

голеностопного

сустава

и

стоп

,

в

подавляющем

большинстве

случаев

(61%)

были

контактные

поражения

в

сандалах

.

При

этом

чаще

возникали

повреждения

всех

слоев

кожи

и

даже

костной

ткани

стопы

и

голени

.

По

анатомическому

принципу

изолированные

поражения

голено

-

стопного

сустава

мы

разделили

на

:

тыльные

разгибательные

(

у

17),

боковые

(

у

12),

подошвенные

сгибательные

(

у

17)

и

тотальные

(

у

14)

контрактуры

.

Тыльные

разгибательные

контрактуры

ограничивают

подошвенное

сгибание

.

В

8

случаях

выкраивали

остроконечные

лоскуты

по

типу

простой

или

множественной

Z-

пластики

.

В

3

случаях

для

создания

из

местных

тка

-

ней

активной

зоны

(

между

лодыжками

)

производили

пластику

одним

или

не

-

сколькими

встречными

трапециевидными

лоскутами

в

чистом

виде

или

в

со

-

четании

со

свободной

пересадкой

кожи

(

у

6).

В

отдаленные

сроки

из

-

за

устранения

натяжения

рубцы

становились

тоньше

,

мягче

,

эластичнее

.

Сгла

-

живались

границы

перемещенных

лоскутов

,

они

были

малозаметными

.

Боковые

контрактуры

отметили

в

12

наблюдениях

.

В

таких

условиях

лучшим

методом

являлась

лоскутная

пластика

(

у

6),

в

остальных

случаях

производилась

иссечение

рубца

и

свободная

аутодермопластика

.

Подошвенные

сгибательные

контрактуры

встречались

в

17

случаях

.

У

7

больных

при

дефекте

тканей

с

частичным

повреждением

пяточного

су

-

хожилия

нами

применена

пластика

L-

образным

лоскутом

латеральной

по

-

верхности

голени

и

стопы

,

в

остальных

случаях

производилась

иссечение

рубца

со

свободной

аутодермопластикой

.

Тотальные

контрактуры

наблюдали

в

14

случаях

.

Операцией

выбора

(

в

13

случаях

)

явилась

иссечение

рубцов

до

полного

устранения

контракту

-

ры

,

восстановление

естественного

положения

стопы

и

свободная

пересадка

расщепленной

кожей

.

В

результате

из

нее

вырастал

полноценный

кожный

покров

,

обеспечивающий

хороший

функциональный

и

косметический

исход

пластики

.

В

одном

наблюдении

из

-

за

выраженных

костно

-

суставных

измене

-

ний

в

голеностопном

суставе

была

произведена

ампутация

на

уровне

верхней

третьи

голени

.

Изолированные

контрактуры

стопы

-

это

наиболее

частый

вид

по

-

ражения

(81

случаев

),

он

отличается

многообразием

анатомических

вариан

-

тов

.

Из

них

мы

выделили

:

а

)

тыльные

разгибательные

;

б

)

подошвенные

сги

-

бательные

;

в

)

контрактуры

пальцев

стопы

.

В

зависимости

от

распространения

рубцов

,

их

толщины

,

запаса

в

складках

,

а

также

степени

контрактуры

выполняли

лоскутную

,

свободную

или

комбинированную

пластику

.

Хирургическое

лечение

ограниченной

,

умеренной

деформации

тыла

стопы

с

переразгибанием

плюснефаланговых

суставов

заключалось

в

устра

-

нении

контрактуры

.

При

грубых

распространенных

рубцах

,

вызывающих

разгибательную

контрактуру

III-IV

степени

,

с

подвывихами

пальцев

и

сращением

проводили

15

пластику

межпальцевых

комиссур

трапециевидными

,

П

-

образными

или

тре

-

угольными

лоскутами

,

выкроенными

на

поверхности

промежутка

или

боко

-

вых

поверхностях

пальцев

.

Применяя

такую

тактику

,

у

всех

больных

нам

удалось

устранить

вывихи

и

подвывихи

пальцев

.

Образующийся

раневой

де

-

фект

,

занимавший

у

некоторых

больных

более

2/3

тыла

стопы

,

закрывали

расщепленными

кожными

трансплантатами

толщиною

0,3-0,4

мм

.

Хотя

использованная

тактика

дает

хорошие

функциональные

и

косме

-

тические

результаты

,

тем

не

менее

мы

обратили

внимание

на

то

,

что

при

кон

-

трактурах

пальцев

IV

степени

,

когда

имеется

полный

их

вывих

,

со

стороны

подошвенной

поверхности

в

проекции

плюснефаланговых

суставов

происхо

-

дит

растяжение

и

возникает

избыток

мягких

тканей

,

включая

кожу

с

подкож

-

ной

клетчаткой

,

взбухающих

в

виде

валика

.

Учитывая

наличие

запаса

тканей

на

подошвенной

поверхности

стопы

,

мы

разработали

и

применили

методику

комбинированной

кожной

пластики

,

заключающуюся

в

том

,

что

после

иссе

-

чения

рубцовых

массивов

на

тыле

стопы

на

подошвенной

поверхности

вы

-

краивается

кожно

-

подкожная

лента

в

поперечном

направлении

к

стопе

с

пи

-

тающими

ножками

на

уровне

плюснефаланговых

суставов

.

Кожно

-

жировая

лента

переводится

над

пальцами

на

тыльную

поверхность

стопы

и

укладыва

-

ется

в

поперечном

направлении

,

закрывая

область

плюснефаланговых

суста

-

вов

.

Рана

на

подошвенной

поверхности

ушивается

без

натяжения

.

Питание

такого

перемещенного

''

мостовидного

''

стебля

осуществляется

за

счет

соот

-

ветствующих

артерий

I

и

V

пальцев

.

Несмотря

на

соотношение

ширины

к

длине

такого

стебля

1:4,

ни

в

одном

из

10

проведенных

вмешательств

мы

не

имели

нарушения

питания

перемещенной

кожно

-

подкожной

ленты

.

Остаю

-

щиеся

раны

стопы

закрывали

путем

свободной

пересадки

кожи

.

Деформации

стопы

,

связанные

с

образованием

рубцов

на

подошвенной

поверхности

,

наблюдались

у

39

пациентов

.

Лечение

изолированных

рубцо

-

вых

поражений

подошвенной

поверхности

стопы

представляет

значительные

трудности

,

так

как

в

этой

области

всегда

имеется

недостаток

мягких

тканей

,

пригодных

для

пластики

,

а

рубцы

и

рубцовые

поля

распространяются

по

плоскости

.

При

отсутствии

костных

деформаций

стопы

этим

больным

про

-

водилась

свободная

пересадка

кожи

.

Межпальцевые

сращения

устраняли

местными

тканями

(

П

-

образными

,

трапециевидными

или

треугольными

лос

-

кутами

).

Такая

тактика

позволяла

устранить

сгибательные

контрактуры

пальцев

и

создавать

покров

на

подошвенной

поверхности

,

который

не

пре

-

пятствовал

развитию

стопы

,

был

устойчивым

к

нагрузке

.

Когда

имелось

при

-

ращение

I

и

V

пальцев

стопы

к

подошве

,

мы

проводили

комбинированную

кожную

пластику

(

у

13).

При

устранении

ограниченных

глубоких

дефектов

подошвенной

по

-

верхности

,

расположенных

в

местах

основной

нагрузки

стопы

(

пятка

,

голов

-

ки

плюсневых

костей

),

у

5

больных

мы

выполнили

пластику

двудольчатыми

кожно

-

жировыми

лоскутами

.

Первой

,

большей

по

размеру

,

прилагающей

к

ране

долей

закрывали

рану

,

образовавшуюся

после

иссечения

изъязвленных