МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
ИНСТИТУТ
На
правах
рукописи
УДК
616.981.46:-053.3
Шамансурова
Эльмира
Амануллаевна
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
,
ДИАГНОСТИКА
,
ЛЕЧЕНИЕ
И
ОБОСНОВАНИЕ
ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ
ГЕМОФИЛЬНОЙ
ИНФЕКЦИИ
У
ДЕТЕЙ
14.00.09 –
Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации
на
соискание
ученой
степени
доктора
медицинских
наук
Ташкент
- 2009
2
Работа
выполнена
в
Ташкентском
Педиатрическом
Медицинском
институте
Министерства
Здравоохранения
Республики
Узбекистан
Научный
консультант
:
доктор
медицинских
наук
,
профессор
Алимов
Анвар
Валиевич
Официальные
оппоненты
:
академик
АН
РУз
,
доктор
медицинских
наук
,
профессор
Даминов
Тургунпулат
Абидович
доктор
медицинских
наук
,
профессор
Федоров
Андрей
Михайлович
доктор
медицинских
наук
,
профессор
Махмудов
Орхан
Сиражиддинович
Ведущая
организация
:
Научный
центр
здоровья
детей
РАМН
Защита
состоится
«____»___________2009
г
.
в
_________
час
.
на
заседании
специализированного
совета
Д
. 087.10.01
при
Ташкентском
Педиатрическом
медицинском
институте
по
адресу
: 700140,
Ташкент
,
ул
.
Д
.
Абидовой
, 223.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Ташкентского
Педиатрического
Медицинского
института
.
Автореферат
разослан
«______»______________2009
г
.
Ученый
секретарь
Специализированного
Совета
доктор
медицинских
наук
Шарипова
М
.
К
.
3
ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность
работы
.
Гемофильная
палочка
– Haemophilus influenzae
-
занимает
ведущее
место
при
заболеваниях
у
детей
[
Таточенко
В
.
К
.
и
соавт
.,
2003;
Гайворонская
А
.
Г
., 2008].
Среди
штаммов
этой
грамотрицательной
бактерии
встречаются
капсульные
(
типируемые
)
и
бескапсульные
(
нетипируемые
)
варианты
.
Из
6
серотипов
капсульных
H. Influenzae (a, b, c, d, e, f),
различающихся
по
капсульному
антигену
,
наибольшее
значение
в
патологии
человека
имеет
H.
influenzae
типа
b (Hib) [
Катосова
Л
.
К
., 1990].
Капсульные
штаммы
H. influenzae,
в
первую
очередь
Hib,
вызывают
разнообразные
формы
инвазивной
и
реже
неинвазивной
инфекции
.
Бескапсульные
варианты
поражают
,
как
правило
,
верхние
дыхательные
пути
и
вызывают
острый
отит
,
однако
возможны
и
другие
клинические
формы
.
Наиболее
распространненая
форма
инвазивной
Hib-
инфекции
–
менингит
[
Дёмина
А
.
А
., 1996].
До
последнего
времени
этот
возбудитель
был
основной
причиной
бактериального
менингита
у
детей
в
ряде
стран
мира
,
в
частности
в
США
,
Великобритании
,
Австралии
,
Новой
Зеландии
[Clemens
D.A, 1990; Levine P.H., 1999].
Гемофильные
менингиты
в
США
составляли
у
детей
в
возрасте
до
5
лет
60%-70%
от
всех
случаев
менингита
в
данной
возрастной
группе
[Peltola H., 2005].
Описаны
также
эпиглоттиты
,
пневмонии
,
ангины
,
мастоидиты
.
При
плевритах
гемофильная
этиология
выявляется
в
6-20%
случаев
[
Наймушина
Н
.
Б
., 1986;
Кузнецова
Т
.
А
., 1992].
Одной
из
распространенных
форм
гемофильной
инфекции
является
носительство
,
особенно
частое
в
детских
коллективах
[
Боронина
Л
.
Г
., 1998;
Far D.O, 2004].
Гемофильная
палочка
обнаруживается
с
большим
постоянством
в
дыхательных
путях
как
у
здоровых
детей
(47%),
так
и
у
больных
с
различной
респираторной
патологией
(40,3%).
Наибольшая
частота
ее
выделения
(71,1%)
отмечается
у
больных
острым
бронхитом
[
Катосова
Л
.
К
., 1998].
Несмотря
на
наличие
высокоэффективных
средств
для
лечения
гемофильной
инфекции
,
прежде
всего
менингита
,
высокая
заболеваемость
,
сопровождающаяся
значительной
летальностью
и
частыми
постменингит
-
ными
осложнениями
,
и
растущая
устойчивость
возбудителя
к
антибиотикам
обусловили
создание
эффективной
вакцины
для
детей
[Body R. et al., 1992].
Степень
изученности
проблемы
.
В
отечественной
литературе
гемофильной
инфекции
посвящены
единичные
работы
.
Так
,
исследование
проведенное
в
г
.
Карши
Нурматовым
Ш
.
Н
.
в
90-
е
годы
,
показало
,
что
дети
в
г
.
Карши
рождаются
с
более
низким
уровнем
антител
к
Hib,
чем
в
г
.
Москве
.
Не
изучена
распространенность
данной
инфекции
в
Узбекистане
и
ее
значимость
для
здравоохранения
республики
.
Недостаточно
изучены
клинические
особенности
различных
заболеваний
данной
этиологии
.
Неизвестно
состояние
специфического
иммунитета
.
4
Известно
,
что
календарями
прививок
во
многих
развитых
и
развивающихся
стран
(
США
,
Канада
,
Великобритания
,
Финляндия
,
ФРГ
)
предусмотрена
вакцинация
против
гемофильной
инфекции
.
Связь
диссертационной
работы
с
тематическими
планами
НИР
.
Настоящее
исследование
выполнено
в
рамках
программы
ГНТП
«
Охрана
здоровья
населения
на
основе
совершенствования
имеющихся
и
создания
новых
методов
и
технологий
в
медицине
».
Целью
нашего
исследования
явилось
изучение
частоты
,
особенностей
клинического
течения
наиболее
распространенных
форм
гемофильной
инфекции
,
а
также
разработка
методов
ранней
диагностики
,
лечения
и
профилактики
гемофильной
инфекции
у
детей
.
При
выполнении
работы
перед
нами
поставлены
следующие
задачи
:
1.
Оценить
специфический
иммунитет
к
гемофильной
инфекции
среди
детского
населения
г
.
Ташкента
на
основании
изучения
уровня
антител
к
Haemophilus influenzae.
2.
Выявить
частоту
гемофильной
инфекции
в
структуре
заболеваний
детского
возраста
(
менингиты
,
пневмонии
,
заболевания
ЛОР
-
органов
)
с
учетом
результатов
изучения
специфического
иммунитета
к
Hib.
3.
Изучить
клинико
-
иммунологические
особенности
пневмоний
гемофильной
этиологии
у
детей
.
4.
Разработать
тактику
лечения
гемофильной
инфекции
у
детей
на
основании
клинико
-
диагностических
критериев
эффективности
антибиотиков
.
5.
Обосновать
необходимость
иммунизации
против
гемофильной
инфекции
.
Объект
и
предмет
исследования
.
Результаты
работы
основаны
на
клиническом
наблюдении
и
обследовании
314
детей
.
У
118
детей
в
возрасте
от
2
месяцев
до
15
лет
изучался
специфический
иммунитет
к
Haemophilus
influenzae,
к
тому
же
у
92
из
них
–
к
Haemophilus influenzae
тип
b.
Этиологическая
диагностика
проводилась
35
больным
с
гнойными
менингитами
,
у
39
больных
с
острыми
и
хроническими
отитами
и
у
20
больных
с
острыми
и
хроническими
гайморитами
.
Обследовано
также
80
детей
с
поражением
нижних
дыхательных
путей
для
выявления
гемофильной
этиологии
заболевания
.
У
29
больных
пневмонией
проведены
иммунологические
исследования
.
Методы
исследований
.
Для
уточнения
возбудителей
менингитов
больным
проводился
бактериоскопический
,
культуральный
методы
,
а
также
метод
латекс
-
агглютинации
с
коммерческим
диагностикумом
для
определения
антигенов
H.influenzae
типа
b, N.meningitidis
А
,
В
,
С
и
S.pneumoniae
в
ликворе
производства
био
–
Мерье
(kit – 5) (
Франция
).
Больным
с
поражением
ЛОР
-
органов
проводились
бактериоскопический
и
культуральный
методы
.
Выделение
и
культивирование
капсульных
гемофильных
бактерий
проводили
на
5
модифицированном
«
шоколадном
»
агаре
с
добавлением
дрожжевого
экстракта
.
Пациенты
с
поражением
нижних
дыхательных
путей
были
обследованы
методом
ПЦР
для
выявления
ДНК
Haemophilus influenzae.
У
пациентов
с
пневмонией
изучено
состояние
иммунологического
статуса
с
определением
числа
лимфоцитов
и
их
субпопуляций
(CD3, CD4,
CD8, CD20,
естественных
киллеров
CD16
модифицированным
методом
по
Гариб
Ф
.
Ю
. (1995),
концентрацию
иммуноглобулинов
А
, G,
М
в
периферической
крови
по
Манчини
и
соавт
. (1965),
фагоцитарную
активность
нейтрофилов
с
применением
частиц
латекса
(
Петров
Р
.
В
., 1988).
Результаты
работы
обработаны
методом
вариационной
статистики
с
определением
среднего
арифметического
(M),
среднего
квадратического
отклонения
(
σ
),
средней
ошибки
(m),
доверительных
интервалов
.
При
выполнении
работы
,
отвечая
на
поставленные
перед
нами
задачи
,
мы
выделили
следующие
положения
,
выносимые
на
защиту
:
1.
У
детей
в
г
.
Ташкенте
при
высоком
уровне
носительства
отмечается
низкий
специфический
иммунитет
к
Haemophilus influenzae,
который
обусловлен
выраженной
имуносупрессией
гуморального
звена
иммунитета
.
2.
Наиболее
частым
возбудителем
гнойного
менингита
у
детей
является
менингококк
(90%).
Гемофильная
палочка
типа
b
встречается
с
частотой
9,1%.
3.
При
гнойно
-
воспалительных
заболеваниях
уха
и
придаточных
пазух
носа
Haemophilus influenzae
является
частым
ассоциированным
микроорганизмом
у
детей
.
Учитывая
спектр
наиболее
частых
возбудителей
гнойных
средних
отитов
и
риносинуситов
у
детей
для
их
лечения
следует
использовать
аминопенициллины
.
4.
Высокая
частота
гемофильных
пневмоний
и
менингитов
позволяет
рекомендовать
включение
вакцинации
против
Hib
в
календарь
профилактических
прививок
РУз
.
Научная
новизна
.
Впервые
в
условиях
г
.
Ташкента
изучена
этиология
гнойных
менингитов
у
детей
:
выявлено
преобладание
менингококка
(90%
от
числа
верифицированных
),
а
также
установлена
частота
выявления
гемофильной
палочки
тип
b (9,1%)
у
больнх
гнойным
менингитом
.
Впервые
в
РУз
диагностирован
менингит
,
вызванный
гемофильной
палочкой
тип
b.
Выявлена
высокая
частота
носительства
Haemophilus influenzae
при
бронхитах
и
заболеваниях
ЛОР
-
органов
у
детей
.
Впервые
с
помощью
ПЦР
-
диагностики
установлена
частота
пневмоний
Hib-
этиологии
.
Впервые
проведено
исследование
уровня
антител
к
Hib
у
детей
,
которое
выявило
различия
в
уровнях
антител
в
зависимости
от
возраста
.
По
уровню
специфического
иммунитета
к
Hib
можно
обосновать
показания
к
6
иммунизации
наиболее
уязвимых
групп
детей
.
Научно
обоснованы
рекомендации
по
иммунизации
против
Hib.
Практическая
ценность
.
Показано
,
что
Hib
может
явиться
возбудителем
гнойных
менингитов
и
пневмоний
у
детей
раннего
возраста
,
что
диктует
необходимость
подбора
соответствующих
антибактериальных
средств
.
Проведенное
исследование
показывает
необходимость
внедрения
в
практическое
здравоохранение
исследований
на
Haemophilus influenzae -
инфекцию
.
Внедрение
иммунологических
методов
позволило
выявить
этиологию
гнойных
менингитов
у
детей
.
Малая
трудоёмкость
и
сравнительно
невысокая
стоимость
теста
ЛА
,
возможность
экспресс
определения
вида
бактерий
и
серогруппы
менингококков
позволит
рекомендовать
этот
метод
для
широкого
использования
в
практическом
здравоохранении
.
ПЦР
-
тест
ускорит
диагностику
труднокультивируемых
Hib
при
гемофильной
этиологии
пневмоний
.
Внедрение
ПЦР
-
теста
позволит
выявить
гемофильную
этиологию
пневмоний
у
детей
и
ускорит
диагностику
труднокультивируемых
Hib.
Проведенное
исследование
будет
способствовать
внедрению
массовой
вакцинации
против
Hib-
инфекции
в
Узбекистане
.
Реализация
результатов
.
По
результатам
исследования
издано
информационное
письмо
,
которое
внедрено
в
1
городской
клинической
инфекционной
больнице
№
1,
клинике
ТашПМИ
и
отделении
пульмонологии
НИИ
педиатрии
МЗ
РУз
.
Культуральный
метод
идентификации
Hib
внедрен
в
бактериологической
лаборатории
клиники
ТашПМИ
.
Результаты
исследования
включены
в
учебную
программу
обучения
на
кафедрах
детских
инфекций
и
амбулаторной
медицины
ТашПМИ
.
Апробация
работы
.
Основные
положения
диссертации
доложены
на
7
Национальном
конгрессе
по
болезням
органов
дыхания
(
Москва
, 1997),
научно
-
практической
конференции
«
Актуальные
вопросы
эпидемиологии
,
клиники
,
диагностики
и
профилактики
инфекции
,
вызываемой
Hib» (
Москва
,
1998),
научно
-
практической
конференции
НИИ
педиатрии
МЗ
РУз
(1998), 5
съезде
фтизиатров
и
пульмонологов
республики
Узбекистан
(
Ташкент
, 2000),
V
съезде
педиатров
РУз
(
Ташкент
, 2005),
Республиканской
научно
-
практической
конференции
«
Педиатрия
Узбекистана
:
реформирование
и
стратегия
развития
» (
Ташкент
, 2007).
Публикации
.
По
теме
диссертации
опубликовано
26
работ
: 10
журнальных
статей
и
14
тезисов
,
получено
1
авторское
свидетельство
,
издано
информационное
письмо
.
Структура
и
объем
диссертации
.
Диссертация
состоит
из
введения
, 3
глав
,
заключения
,
выводов
,
практических
рекомендаций
.
Работа
изложена
на
145
страницах
компьютерного
текста
,
содержит
…
таблиц
, …
рисунков
, 3
7
выписки
из
историй
болезней
.
Библиография
включает
266
источника
литературы
,
из
них
73
российских
, 193
из
дальнего
зарубежья
.
ОСНОВНОЕ
СОДЕРЖАНИЕ
ДИССЕРТАЦИИ
Во
введении
дано
обоснование
актуальности
проблемы
изучения
гемофильной
инфекции
у
детей
,
её
распространенности
,
клинических
особенностях
заболеваний
данной
этиологии
,
состояния
специфического
иммунитета
и
вопросов
иммунопрофилактики
данной
инфекции
у
детей
.
Раскрываются
цель
и
задачи
исследования
.
Научная
новизна
,
научная
и
практическая
значимость
,
формулируются
положения
,
выносимые
на
защиту
,
даётся
обоснование
практического
внедрения
полученных
результатов
.
В
первой
главе
«
Обзор
литератуты
»
анализируется
современное
состояние
данной
проблемы
по
данным
отечественной
и
зарубежной
литературы
,
раскрываются
вопросы
диагностики
,
лечения
и
профилактики
гемофильной
инфекции
у
детей
.
Во
второй
главе
«
Материалы
и
методы
исследования
»
представлены
данные
клинического
наблюдения
и
обследования
314
детей
.
Исследования
проводились
за
период
с
1996
по
2006
год
на
базе
отделения
патологии
детей
раннего
возраста
,
пульмонологии
клиники
Ташкентского
педиатрического
медицинского
института
(
ТашПМИ
)
МЗ
РУз
, 1
городской
клинической
инфекционной
больнице
г
.
Ташкента
,
городской
детской
клинической
больнице
№
3
г
.
Ташкента
,
а
также
отделении
пульмонологии
НИИ
педиатрии
МЗ
РУз
.
У
118
детей
в
возрасте
от
2
месяцев
до
15
лет
изучался
специфический
иммунитет
к
Haemophilus influenzae,
в
том
числе
у
92
из
них
–
к
Haemophilus
influenzae
тип
b.
Это
были
больные
с
острыми
респираторными
заболеваниями
(
ОРВИ
,
пневмония
,
бронхит
).
Этиологическая
диагностика
менингитов
проводилась
35
больным
с
гнойными
менингитами
,
находившимися
на
стационарном
лечении
в
1
городской
клинической
инфекционной
больнице
г
.
Ташкента
.
Диагноз
гнойного
менингита
ставился
на
основании
клинической
картины
,
а
также
гнойного
характера
ликвора
.
Этиологию
менингитов
устанавливали
с
помощью
теста
латекс
-
агглютинации
с
коммерческим
диагностикумом
и
бактериологическим
методом
.
Изучалась
этиология
заболевания
у
39
больных
с
острыми
и
хроническими
отитами
и
у
20
больных
с
острыми
и
хроническими
гайморитами
.
Материалом
для
исследования
служили
отделяемое
из
уха
и
экссудат
,
полученный
после
прокола
гайморовой
пазухи
носа
.
Были
обследованы
также
80
пациентов
с
поражением
нижних
дыхательных
путей
методом
ПЦР
для
выявления
ДНК
Haemophilus
influenzae: 40
пациентов
в
возрасте
от
2
месяцев
до
5
лет
с
острыми
8
заболеваниями
нижних
дыхательных
путей
,
госпитализированных
в
клинику
ТашПМИ
,
а
также
40
пациентов
в
возрасте
от
8
месяцев
до
5
лет
с
пневмонией
,
находившихся
на
стационарном
лечении
в
пульмонологическом
отделении
НИИ
педиатрии
МЗ
РУз
.
Всего
обследовано
32
больных
острым
бронхитом
и
48 -
острой
пневмонией
.
Материалом
для
исследования
служили
образцы
венозной
крови
больных
.
У
больных
пневмонией
проведено
иммунологическое
обследование
показателей
клеточного
и
гуморального
иммунитета
.
Общее
количество
Т
-
(
С
D3+), B-(CD20+)
лимфоцитов
,
Т
-
хелперов
( CD4+),
Т
-
супрессоров
(CD8+),
естественные
киллеры
(CD16+),
иммунорегуляторный
индекс
(
отношение
CD4+
к
С
D8+,
ИРИ
)
определяли
с
помощью
антилимфоцитарных
моноклональных
антител
производства
НИИ
иммунологии
МЗ
РФ
(
Москва
,
фирма
«
Сорбент
»)
по
методу
Ф
.
Ю
.
Гариб
с
соавт
. (1995).
Серологические
исследования
проведены
в
Центральной
научно
-
исследовательской
лаборатории
(
ЦНИЛ
)
ТашПМИ
.
Микроскопические
и
бактериологические
исследования
-
в
бактериологической
лаборатории
клиники
ТашПМИ
,
бактериологической
лаборатории
1
городской
клинической
инфекционной
больницы
г
.
Ташкента
.
ДНК
Haemophilus influenzae
у
больных
с
пневмониями
и
бронхитом
выявлялась
методом
полимеразной
цепной
реакции
(
ПЦР
)
в
лаборатории
молекулярной
иммунохимии
Института
генетики
АН
РУз
.
Перечень
проведенных
методов
и
объём
исследований
представлены
в
таблице
1.
Таблица
1
Методы
и
объём
исследований
Метод
Объём
исследования
Определение
специфических
антител
против
Hib
ИФА
118
Определение
специфических
антител
против
Hi
ИФА
92
Посев
СМЖ
,
микроскопия
мазков
,
индикация
антигенов
в
СМЖ
методом
латекс
–
агглютинации
на
Hib
35
ПЦР
для
выявления
ДНК
Hib
в
сыворотке
крови
80
ПЦР
для
выявления
ДНК
Hi
в
сыворотке
крови
40
Бактериоскопия
и
культивирование
Hi
в
отделяемрм
из
уха
39
Бактериоскопия
и
культивирование
Hi
в
экссудате
верхнечелюсной
пазухи
20
Исследование
клеточного
и
гуморального
иммунитета
29
В
третьей
главе
представлены
результаты
собственных
исследований
и
их
обсуждение
.
Как
известно
,
показатель
заболеваемости
отражает
уровень
иммунитета
к
данной
инфекции
.
Специфический
9
иммунитет
к
Hib
связан
с
наличием
сывороточных
антител
к
капсульному
антигену
Hib.
Отсутствие
антител
свидетельствует
о
высокой
чувствительности
к
заболеванию
.
С
целью
изучения
уровня
специфического
иммунитета
к
Hib,
выявления
группы
высокого
риска
по
заболеваемости
гемофильной
инфекцией
и
обоснования
вакцинации
в
отношении
этой
инфекции
было
проведено
изучение
уровня
антител
к
Hib
у
детей
различных
возрастных
групп
.
Были
исследованы
сыворотки
крови
92
детей
с
острыми
респираторными
заболеваниями
в
возрасте
от
3
месяцев
до
15
лет
из
г
.
Ташкента
.
Уровни
антител
0,5
ед
.
ОП
мы
считали
протективными
,
т
.
е
.
показателями
,
обеспечивающими
защиту
от
Hib.
Пациенты
были
разделены
на
4
возрастные
группы
:
до
1
года
,
от
1
года
до
3
лет
,
от
4
до
6
лет
и
7-15
лет
.
Результаты
исследований
показали
,
что
существуют
возрастные
различия
в
частоте
выявления
защитного
уровня
антител
(
ЗУАТ
),
поэтому
мы
рассматривали
каждую
группу
отдельно
.
Сопоставление
ЗУАТ
в
разных
возрастных
группах
позволяет
говорить
о
процессе
естественной
иммунизации
к
гемофильной
инфекции
типа
b
с
увеличением
доли
детей
с
высокими
уровнями
антител
и
появлением
защитного
титра
АТ
в
старших
возрастных
группах
.
У
детей
до
3
лет
отмечен
низкий
иммунитет
к
Hib,
что
свидетельствует
о
том
,
что
наиболее
уязвимыми
в
отношении
Hib-
инфекции
являются
дети
раннего
возраста
.
Среди
Haemophilus influenzae
преобладают
бескапсульные
формы
,
которые
часто
выявляются
у
носителей
и
поддерживают
воспалительный
процесс
при
хронических
заболеваниях
респираторного
тракта
.
Выявленная
Л
.
К
.
Катосовой
(1990)
закономерность
смены
биотипов
бескапсульных
Hi
дала
основание
предположить
,
что
происходит
естественная
иммунизация
и
данным
микроорганизмом
.
Нас
интересовало
,
можно
ли
этот
процесс
естественной
иммунизации
зафиксировать
путем
массового
серологического
исследования
.
Для
изучения
АТ
к
белкам
наружной
мембраны
некапсульной
Hi
у
детей
г
.
Ташкента
были
исследованы
сыворотки
крови
118
детей
с
острыми
респираторными
заболеваниями
.
Возраст
детей
был
от
1
месяца
до
15
лет
.
Анализ
результатов
исследования
проводился
в
четырех
возрастных
группах
(
от
1
месяца
до
1
года
;
от
1
до
3
лет
; 4-6
и
7-15
лет
).
Результаты
исследования
уровня
антител
к
бескапсульной
форме
Hi
у
детей
позволяют
говорить
об
очень
низком
иммунитете
у
детей
в
младшем
детском
возрасте
и
о
возрастании
иммунитета
у
детей
старше
7
лет
.
Таким
образом
,
мы
можем
говорить
о
низком
естественном
иммунитете
к
Hi (
как
к
Hib,
так
и
к
бескапсульной
форме
)
у
детей
в
г
.
Ташкенте
.
Менингит
является
наиболее
опасной
инвазивной
формой
Hib-
инфекции
.
С
целью
изучения
частоты
выявления
гемофильной
палочки
типа
b
при
гнойных
менингитах
у
детей
нами
было
обследовано
35
больных
в
10
возрасте
от
3
месяцев
до
5
лет
,
находившихся
на
стационарном
лечении
в
1
городской
клинической
инфекционной
больнице
г
.
Ташкента
с
диагнозом
гнойный
менингит
.
Наряду
с
клиническим
обследованием
для
выяснения
этиологии
гнойного
менингита
были
использованы
бактериологический
метод
обнаружения
возбудителя
,
в
том
числе
культуральный
и
микроскопический
(
окрашенные
мазки
из
осадка
СМЖ
).
Кроме
того
,
в
образцах
СМЖ
методом
латекс
-
агглютинации
выявлялись
специфические
антигены
5
возбудителей
гнойного
менингита
: H.influenzae
типа
b,
N.meningitidis
А
,
В
,
С
и
S.pneumoniae.
Сопоставление
клинико
-
лабораторных
данных
позволило
выявить
этиологию
менингита
у
22
из
35
обследованных
пациентов
,
у
20
из
них
она
была
менингококковой
(N.meningitidis
группы
А
),
у
2 –
гемофильной
(Hib)
(
табл
. 2).
Таблица
2
Этиология
бактериальных
менингитов
в
различных
возрастных
группах
Hib -
этиология Менингококковая
этиология
Невыясненная
этиология
Возраст
Число
больных
Абс
.
число
%*
Абс
.
число
%*
Абс
.
число
%*
3
мес
.- 1
год
1
год
– 5
лет
Всего
6
29
35
2
0
2
0
5,7
2
18
20
62,0
57,0
2
11
13
38,0
37,3
Примечание
:
* -
к
общему
числу
выявленных
.
Как
видно
из
таблицы
,
частота
менингитов
гемофильной
этиологии
из
числа
верифицированных
составила
9,1% (2
случая
).
Оба
этих
случая
были
представлены
детьми
1
года
жизни
и
составили
половину
из
числа
верифицированных
.
В
группе
детей
старше
1
года
преобладал
менингококковый
менингит
.
Надо
отметить
,
что
в
этот
период
(
зима
1997-
1998
гг
.)
отмечался
подъем
заболеваемости
менингитами
менингококковой
этиологии
.
Мы
сравнили
клиническую
картину
менингитов
менингококковой
и
гемофильной
этиологии
.
У
больных
менингококковым
менингитом
отмечалось
острое
начало
заболевания
с
внезапного
подъема
температуры
,
беспокойства
,
выраженных
явлений
интоксикации
с
развитием
общего
тяжелого
состояния
.
Дети
поступали
в
стационар
на
1-2
сутки
заболевания
в
тяжелом
состоянии
,
у
всех
отчетливо
был
выражен
менингеальный
синдром
:
ригидность
затылочных
мышц
,
симптомы
Кернига
и
Брудзинского
,
головная
боль
,
рвота
,
общая
гиперестезия
,
развитие
сопора
и
судорог
.
Температура
тела
достигала
39-40º
С
.
Диагноз
гнойного
менингита
подтверждался
после
11
люмбальной
пункции
.
СМЖ
вытекала
у
всех
больных
под
давлением
,
частыми
каплями
.
Ликвор
был
мутный
и
содержал
множество
нейтрофильных
лейкоцитов
,
не
поддающихся
счету
.
Количество
белка
в
СМЖ
было
от
2,6
до
6,6
г
/
л
.
В
острый
период
заболевания
у
больных
менингококковым
менингитом
в
крови
отмечался
высокий
лейкоцитоз
–
до
32
х
10
9
/
л
с
нейтрофильным
сдвигом
влево
,
ускорение
СОЭ
до
50
мм
/
час
.
В
разгар
болезни
у
больных
была
выявлена
гипохромная
анемия
.
Менингококковым
менингитом
чаще
болели
дети
от
2
до
5
лет
,
в
то
время
как
менингиты
гемофильной
этиологии
мы
выявили
только
у
детей
грудного
возраста
.
Клиническая
картина
заболевания
у
выявленных
нами
2
больных
менингитом
гемофильной
этиологии
характеризовалась
тяжелым
течением
,
наличием
высокой
лихорадки
волнообразного
характера
,
выраженных
менингеальных
знаков
.
У
больных
отмечалось
нарушение
сознания
вплоть
до
полной
его
потери
,
судороги
,
интоксикация
,
сухость
кожных
покровов
Гемограмма
у
больных
гемофильными
менингитами
при
поступлении
,
в
отличие
от
менингитов
менингококковой
этиологии
,
характеризовалась
нормальными
показателями
лейкоцитов
или
умеренным
лейкоцитозом
,
не
соответствующим
тяжести
состояния
больных
.
Спинномозговая
жидкость
вытекала
под
давлением
,
мутного
цвета
,
характеризовалась
выраженными
воспалительными
изменениями
–
положительной
реакцией
Панди
,
увеличением
содержания
белка
,
цитозом
нейтрофильного
характера
.
Необходимо
отметить
отсутствие
значительных
изменений
в
общем
анализе
крови
в
начале
заболевания
у
этих
больных
,
не
соответствующих
тяжести
состоянияи
,
а
также
отсутствие
эффекта
от
пенициллинотерапии
.
Только
этиотропная
антибиотикотерапия
способствовала
благоприятному
исходу
заболевания
.
Это
указывает
на
необходимость
дальнейшего
совершенствования
этиологической
диагностики
гнойных
менингитов
у
детей
.
На
основании
результатов
наблюдения
за
этими
больными
нами
предложен
алгоритм
диагностики
и
лечения
менингитов
у
детей
(
рис
. 1).
Всех
больных
с
подозрением
на
менингит
,
в
первую
очередь
,
необходимо
госпитализировать
.
В
зависимости
от
возраста
ребенка
можно
предположить
этиологию
менингита
.
Менингиты
гемофильной
этиологии
наблюдаются
у
детей
1
года
жизни
,
если
возраст
ребенка
старше
1
года
,
имеется
большая
вероятность
его
менингококковой
этиологии
.
Учитывая
подострое
начало
гемофильных
менингитов
,
выраженных
изменеий
в
анализе
периферической
крови
в
начале
заболевания
не
наблюдается
.
Диагноз
подтверждает
исследование
СМЖ
:
наличие
Грам
-
отрицательных
палочек
при
микроскопии
мазков
,
положительный
тест
ЛА
на
гемофильную
палочку
,
высев
гемофильной
палочки
на
питательных
средах
.
12
Учитывая
чувствительность
гемофильной
палочки
,
при
наличии
этих
признаков
необходимо
назначить
цефтриаксон
.
Рис
. 1.
Алгоритм
диагностики
и
лечения
менингитов
у
детей
Острое
начало
заболевания
у
детей
старше
2
лет
,
выраженные
воспалительные
изменения
в
анализе
периферической
крови
,
выявление
Грам
-
положительных
кокков
при
микроскопии
мазков
,
положительный
тест
ЛА
на
N.meningitidis
или
S.pnemonia,
высев
менингококков
или
¾
Возраст
до
1
года
¾
Лихорадка
¾
Рвота
¾
Нарушение
сознания
¾
Вялость
,
сонливость
¾
Отказ
от
еды
¾
Отсутствие
реакции
на
мать
¾
Ригидность
затылочных
мышц
¾
Синдром
Кернига
¾
Выбухание
большого
родничка
¾
Возраст
> 1
года
¾
Головная
боль
¾
Лихорадка
¾
Рвота
¾
Ригидность
затылочных
мышц
¾
Острая
спутанность
сознания
СРОЧНАЯ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
В
анализе
периферической
крови
нормальное
или
слегка
повышенное
количество
лейкоцитов
в
начале
болезни
Люмбальная
пункция
В
анализе
перифери
-
ческой
крови
выражен
ный
лейкоцитоз
Микроскопия
мазков
,
посев
СМЖ
,
реакция
ЛА
Грамотрицательные
палочки
,
ЛА
+
Hib
Цефтриаксон
Грамположительные
кокки
,
ЛА
+,
Nm
Spn
Пенициллин
,
при
аллергии
к
пенициллину
Цефотаксим
13
стрептококков
требует
назначения
пенициллина
,
при
непереносимости
пенициллинов
–
цефалоспоринов
2-3
поколения
.
Проблма
воспалительных
заболеваний
уха
,
горла
,
носа
выходит
далеко
за
рамки
оториноларингологии
и
тесно
связана
с
бронхолегочной
патологией
,
изменением
в
местном
и
гуморальном
иммунитете
(
Страчунский
Л
.
С
., 2002).
Нами
обследовано
39
больных
с
гнойным
средним
отитом
в
возрасте
от
3
месяцев
до
4
лет
и
20
больных
с
хроническим
риносинуситом
в
возрасте
от
8
до
17
лет
.
В
результате
клинического
,
оториноларингологического
и
,
у
больных
риносинуситами
,
рентгенологического
обследования
у
9
больных
был
диагностирован
острый
гнойный
средний
отит
(
ОГСО
),
у
30 –
хронический
гнойный
средний
отит
(
ХГСО
).
В
результате
микробиологического
исследования
гнойного
отделяемого
из
уха
мы
установили
,
что
у
5
больных
(12,8%)
была
обнаружена
Hi,
причем
более
часто
Hi
выявлялась
у
больных
с
ОГСО
по
сравнению
с
ХГСО
(
табл
. 3).
Таблица
3
Частота
выделения
Haemophilus influenzae
у
больных
отитами
Из
них
положительных
Заболевание
Число
больных
абс
%
Острый
гнойный
средний
отит
9
2
22
Хронический
гнойный
средний
отит
30 3 10
Всего
39
5
12,8
Как
видно
из
приведенных
данных
,
этот
факт
свидетельствует
о
том
,
что
Haemophilus influenzae
часто
встречается
в
качестве
этиологического
агента
при
ОГСО
.
Бактериологический
анализ
гнойного
отделяемого
из
уха
позволил
выявить
и
другие
микроорганизмы
: S.pneumonia –
у
15.3%, S.aureus –
у
12.8%, Nesseria spp. –
у
15,3%, M.catarrhalis –
у
18% (
табл
.4).
Вся
выявленная
микрофлора
выделялась
как
в
виде
монокультуры
(78%),
так
и
в
ассоциации
(22%).
Анализ
антибактериального
лечения
у
39
больных
с
гнойными
средними
отитами
показал
,
что
наиболее
часто
у
детей
использовались
пенициллин
и
аминопенициллины
.
14
Таблица
4
Микробная
флора
у
больных
с
гнойными
средними
отитами
Количество
выделенных
культур
Вид
микроорганизма
Окраска
по
Граму
абс
%
H.influenzae -
5
12,8
S.pneumonia +
6
15,3
S.aureus +
5
12,8
M.catarrhalis -
7
18
Neisseria spp.
-
6
15,3
Прочие
-
10
25,8
С
целью
оценки
эффективности
антибиотиков
мы
проанализировали
терапевтический
эффект
пенициллина
,
ампициллина
,
ампиокса
и
амоксиклава
при
отитах
различной
этиологии
.
Для
этого
были
отобраны
больные
,
этиологическим
агентом
у
которых
были
3
наиболее
распространенных
возбудителя
: H.influenzae, S.pneumonia, S.aureus.
Мы
сравнили
влияние
антибиотиков
на
некоторые
клинические
признаки
отитов
–
длительность
лихорадки
,
продолжительность
выделений
из
уха
-
и
получили
следующие
данные
,
которые
представлены
в
таблице
5.
Таблица
5
Эффективность
антибиотикотерапии
при
отитах
А
/
б
(
в
возрастных
дозах
)
Клинические
признаки
Возбудитель
пеницил
-
лин
ампицил
-
лин
ампиокс
Амокси
-
клав
H.influenzae 2,6±0,17* 2,5±0,18* 2,3±0,18* 1,5±0,26
S.pneumonia 1,9±0,28 2,6±0,27* 2,5±0,16* 1,7±0,17
Длительность
лихорадки
S.aureus 2,6±0,25* 2,7±0,23*
1,8±0,25 1,6±0,17
H.influenzae 6,6±0,38*
5,7±0,23 5,5±0,3 5,0±0,2
S.pneumonia 5,3±0,28*
5,7±0,23 6,5±0,32 5,6±0,26
Продолжитель
-
ность
выделений
из
уха
S.aureus 6,8±0,41* 6,7±0,35*
5,8±0,25 5,3±0,17
Примечание
: *
Р
<0,05 –
по
сравнению
с
амоксиклавом
Наиболее
эффективным
у
этой
группы
больных
оказался
амоксиклав
:
длительность
клинических
симптомов
при
лечении
амоксиклавом
была
наименьшей
,
к
тому
же
он
был
эффективным
при
всех
трех
возбудителях
.
Следующим
по
эффективности
был
ампиокс
–
он
был
более
эффективным
при
стафилококковой
этиологии
.
Пенициллин
оказывал
влияние
на
клинические
признаки
гнойного
среднего
отита
частично
,
только
при
отите
,
вызванном
S.pneumonia.
Таким
образом
,
при
гнойных
средних
отитах
15
защищенные
амнонопенициллины
являются
наиболее
эффективными
препаратами
у
детей
.
Следует
отдавать
предпочтение
их
пероральной
форме
.
Возбудителями
инфекционного
синусита
могут
быть
как
патогенные
,
так
и
условно
-
патогенные
микроорганизмы
.
Именно
представители
условно
-
патогенной
микрофлоры
являются
наиболее
значимыми
возбудителями
бактериального
синусита
,
подчеркивая
тот
факт
,
что
при
любом
синусите
в
той
или
иной
степени
страдает
иммунитет
(
Овчинников
А
.
Ю
.,
Панякина
М
.
А
.,
Колбанова
И
.
Г
., 2006)
Обследованию
подверглись
20
больных
с
обострением
хронического
риносинусита
.
У
этих
больных
следует
отметить
достаточно
большой
процент
высеваемости
Hi – 25%.
Бактериологическое
обследование
гноя
из
верхнечелюстной
пазухи
,
полученное
при
ее
пункции
,
показало
также
значительный
процент
высева
грамположительных
кокков
–
стрепто
-
и
стафилококков
– 30%,
а
также
N.spp. –
в
15% (
табл
.6).
Таблица
6
Микрофлора
у
больных
хроническим
риносинуситом
Количество
выделенных
культур
Вид
микроорганизма
Окраска
по
Граму
абс
%
H.influenzae - 5 25
S.pneumonia + 3 15
S.aureus +
6
30
M.catarrhalis - - -
Nesseria spp.
-
3
15
Прочие
-
3
15
Таким
образом
,
при
гнойно
-
воспалительных
заболеваниях
уха
и
придаточных
пазух
носа
Haemophilus influenzae
в
Ташкенте
,
как
и
в
других
регионах
,
является
частым
ассоциированным
микроорганизмом
у
детей
.
При
ОГСО
она
выделяется
у
22%
больных
,
а
частота
высева
Haemophilus
influenzae
у
больных
хроническими
риносинуситами
составляет
25%.
Кроме
того
,
основными
возбудителями
гнойных
средних
отитов
и
риносинуситов
являются
грамположительные
кокки
-
стрепто
-
и
стафилококки
, N.spp
и
M.catarrhalis.
Учитывая
спектр
наиболее
частых
возбудителей
гнойных
средних
отитов
и
риносинуситов
у
детей
при
антибактериальном
их
лечении
следует
использовать
аминопенициллины
,
в
том
числе
и
защищенные
,
чтобы
подавить
рост
как
грамположительных
возбудителей
,
так
и
гемофильной
палочки
.
С
целью
оценки
этиологической
роли
Haemophilus influenzae
при
острых
заболеваниях
нижних
дыхательных
путей
у
детей
нами
были
16
обследованы
40
пациентов
в
возрасте
от
2
месяцев
до
5
лет
,
госпитализированных
в
клинику
ТашПМИ
.
Среди
обследованных
больных
у
14
детей
был
острый
бронхит
,
у
18 -
обструктивный
бронхит
,
у
8 –
бронхопневмония
.
Результаты
изучения
частоты
выявления
Haemophilus influenzae
в
зависимости
от
заболевания
нижних
дыхательных
путей
показали
,
что
Haemophilus influenzae
выявляется
в
большинстве
случаев
при
бронхите
(56,3%) (
табл
. 7).
Таблица
7
Частота
выявления
Haemophilus influenzae
методом
ПЦР
у
больных
с
заболеваниями
нижних
дыхательных
путей
Из
них
положительные
Заболевания
Всего
Абс
. %
Острый
(
простой
)
бронхит
14
9
64,3
Обструктивный
бронхит
18 9
50
Бронхопневмония
8
3
37,5
Всего
40
21
52,5
Полученные
данные
позволяют
нам
говорить
о
массивном
заселении
дыхательных
путей
Haemophilus influenzae
у
детей
при
бронхитах
.
В
данном
случае
гемофильная
палочка
не
является
этиологическим
агентом
.
Присутствие
ДНК
гемофильной
палочки
свидетельствует
о
её
неинвазивном
размножении
.
Следует
обратить
внимание
на
результаты
теста
ПЦР
на
Hib
у
этих
же
больных
.
В
результате
обследования
выявлено
3
положительных
случая
,
что
составило
9,7%.,
т
.
е
.
мы
установили
довольно
низкий
уровень
носительства
капсульной
гемофильной
палочки
у
больных
бронхитами
.
Столь
малая
частота
выявления
ДНК
Hib
у
детей
с
бронхитами
ещё
раз
подтверждает
факт
небактериальной
этиологии
острых
бронхитов
у
детей
в
большинстве
случаев
.
Результаты
наших
исследований
подтверждают
данные
Таточенко
В
.
К
.
и
др
.(1997)
о
том
,
что
носительство
у
детей
до
3
лет
не
превышает
4% .
Для
оценки
этиологической
роли
Haemophilus influenzae
у
больных
бронхитами
мы
сравнили
клинические
проявления
заболевания
в
группе
детей
с
положительными
и
отрицательными
результатами
ПЦР
-
теста
.
Мы
сравнили
такие
клинические
параметры
как
длительность
лихорадки
и
кашля
,
длительность
сохранения
хрипов
,
изменений
в
анализах
периферической
крови
(
рис
.2).
17
0
2
4
6
8
10
дн
и
Длительность
лихорадки
Длительность
кашля
Длительность
сохранения
хрипов
Лейкоцитоз
СОЭ
ПЦР
-Hi
положительные
ПЦР
-Hi
отрицательные
Рис
. 2.
Динамика
клинических
проявлений
у
больных
бронхитами
Нам
не
удалось
выявить
каких
либо
различий
в
клинических
проявлениях
этих
групп
больных
.
У
всех
детей
в
начале
заболевания
на
фоне
появления
сухого
кашля
отмечалось
повышение
температуры
до
субфебрильных
–
фебрильных
цифр
в
течение
первого
–
четвертого
дня
заболевания
,
после
чего
температура
нормализовалась
и
сохранялась
в
пределах
нормы
в
течение
всего
периода
заболевания
.
Самочувствие
пациентов
не
страдало
.
Состояние
детей
с
острым
простым
бронхитом
оценивалось
как
удовлетворительное
,
у
детей
с
обструктивным
бронхитом
состояние
оценивалось
как
средней
степени
тяжести
.
Катаральный
синдром
характеризовался
умеренными
изменеиями
в
зеве
,
задней
стенке
ротоглотки
,
миндалинах
.
У
детей
отмечалось
обильное
отделяемое
из
носа
слизистого
и
слизисто
-
гнойного
характера
.
У
всех
детей
отмечался
частый
сухой
непродуктивный
кашель
.
У
больных
обструктивным
бронхитом
отмечалась
одышка
.
Кашель
через
3-4
дня
приобретал
влажный
продуктивный
характер
.
Длительность
катарального
синдрома
в
обеих
группах
была
практически
одинаковой
.
Аускультативная
картина
не
имела
отличий
.
При
аускультации
детей
с
острым
простым
бронхитом
у
7
больных
выслушивались
сухие
(50%),
у
5 -
влажные
хрипы
(35%),
а
у
2 (15%) –
сухие
и
влажные
хрипы
.
При
обструктивном
бронхите
–
у
13
пациентов
(72,3%) -
свистящие
сухие
хрипы
,
у
5 (27,7%) -
сухие
в
сочетании
с
влажными
хрипами
.
Длительность
сохранения
хрипов
в
обеих
группах
была
практически
одинаковой
(
р
<0,05).
Перкуторных
различий
в
обеих
группах
не
выявлено
:
отмечался
легочной
звук
,
при
обструктивном
бронхите
–
легочной
звук
с
коробочным
оттенком
.
18
В
картине
периферической
крови
особых
изменений
в
обеих
группах
не
обнаружено
.
Количество
лейкоцитов
и
СОЭ
оставалось
в
пределах
нормы
.
Рентгенологические
снимки
грудной
клетки
детей
с
положительным
и
с
отрицательным
результатом
ПЦР
–
теста
на
гемофильную
палочку
не
имели
отличий
.
Одинаково
часто
в
сравниваемых
группах
встречалось
умеренное
бронхитическое
усиление
и
нечеткость
легочного
рисунка
.
Аналогичным
образом
мы
не
смогли
выявить
влияние
лечения
на
длительность
температурной
реакции
,
кашля
и
хрипов
у
детей
с
бронхитами
как
с
положительным
,
так
и
с
отрицательным
результатом
ПЦР
-
теста
.
Хотя
вирусная
этиология
бронхитов
доказана
давно
,
до
сих
пор
широко
распространено
использование
антибиотиков
при
лечении
бронхитов
.
При
лечении
больных
бронхитами
были
использовали
полусинтетические
пенициллины
:
ампициллин
,
ампиокс
,
оксамп
в
терапевтических
дозах
(
табл
.
8).
Таблица
8
Эффективность
антибиотикотерапии
при
бронхитах
Длительность
некоторых
клинических
симптомов
Длительность
лихорадки
Длительность
кашля
Длительность
одышки
Длительность
хрипов
А
/
б
(
в
возрастных
дозах
)
Н
i+ Hi-
Н
i+ Hi-
Н
i+ Hi-
Н
i+ Hi-
Пенициллин
2,2±0,4 2,2±0,5 6,2±0,4 6,4±0,3 3,0±0,3 3,2±0,3 6,0±0,3 6,0±0,4
Ампициллин
1,5±0,4 2,0±1,4 5,7±0,4 5,5±0,7 2,5±0,4 2,5±0,7 4,3±0,4 4,5±0,7
Ампиокс
1,3±0,3 1,6±0,3 5,5±0,5 5,8±0,5 2,0±0,3 2,4±0,3 5,5±0,5 5,8±0,5
Оксамп
2,0±1,4 2,0±1,4 6,0±0,0 6,5±0,7 2,5±0,7 2,5±0,7 5,5±0,6 5,5±0,5
Цефуроксим
1,5±0,7 2,0±1,4 5,5±0,6 5,5±0,6 2,5±0,7 2,5±2,1 5,5±0,7 5,5±0,6
Отсутствие
разницы
эффекта
от
антибактериального
лечения
у
Hi -
положительных
и
Hi -
отрицательных
детей
позволяет
исключить
этиологическую
роль
Haemophilus influenzae
при
острых
бронхитах
у
детей
.
Тест
ПЦР
показал
высокую
частоту
обнаружения
антигена
возбудителя
Haemophilus influenzae
при
бронхитах
у
детей
(56,3%).
Учитывая
высокую
чувствительность
и
специфичность
этого
теста
,
этот
метод
малопригоден
для
выявления
условно
-
патогенных
микроорганизмов
,
антиген
которых
постоянно
присутствует
в
крови
.
Таким
образом
,
бескапсульная
Haemophilus influenzae
является
частым
обитателем
дыхательных
путей
у
больных
до
5
лет
с
бронхитами
.
Как
по
клинической
картине
,
так
и
по
результатам
терапевтического
испытания
не
удалось
доказать
этиологическую
роль
Haemophilus influenzae
при
бронхитах
у
детей
.
Это
указывает
на
необоснованность
применения
антибактериальных
средств
при
острых
бронхитах
у
детей
.
19
С
целью
изучения
роли
гемофильной
палочки
при
пневмониях
у
детей
нами
было
обследовано
48
больных
пневмонией
детей
в
возрасте
от
8
мес
.
до
5
лет
.
При
постановке
диагноза
пневмонии
мы
руководствовались
МКБ
Х
пересмотра
(2000).
В
зависимости
от
характера
и
распространенности
поражения
легких
нами
были
диагностированы
:
очаговая
пневмония
,
сегментарная
пневмония
,
крупозная
и
интерстициальная
пневмония
.
Полученные
нами
данные
показали
,
что
у
35%
больных
пневмонией
отмечался
положительный
результат
ПЦР
-
теста
на
Hib (
рис
. 3).
17
31
положительных
отрицательных
Рис
. 3.
Частота
обнаружения
ДНК
Haemophilus influenzae
типа
В
у
больных
пневмониями
По
данным
мировой
литературы
в
развитых
странах
доля
Hib-
пневмоний
составляет
2–4%,
а
в
регионах
с
высоким
процентом
гемофильной
инфекции
–
до
40%
всех
пневмоний
.
Данные
,
полученные
нами
,
намного
выше
,
чем
результаты
российских
ученых
(
Феклисова
Л
.
В
.
и
др
., 1998),
но
близки
к
результатам
,
полученным
в
Китае
(Wang YJ, 2002),
встречаемость
данного
заболевания
у
детей
в
Китае
доходит
до
39%.
Распределение
больных
по
возрасту
выявило
следующие
различия
(
рис
. 4).
0%
20%
40%
60%
80%
до
1
года
1-3
года
3 - 5
лет
старше
5
лет
Hib+
Hib-
Рис
. 4.
Распределение
больных
по
возрасту
20
Среди
Hib–
положительных
преобладали
дети
до
5
лет
,
преимущественно
1-5
лет
. Hib-
отрицательных
было
больше
среди
детей
старше
5
лет
.
Следует
отметить
,
что
среди
детей
1
года
жизни
с
пневмонией
не
было
выявлено
Hib-
отрицательных
случаев
,
т
.
е
.
пневмонии
Hib –
этиологии
характерны
для
детей
раннего
возраста
.
Раннее
,
при
рассмотрении
результатов
серологических
исследований
,
мы
отметили
низкий
иммунитет
к
Hib
у
детей
первого
года
жизни
и
нарастание
показателей
титров
антител
с
возрастом
.
В
возрастной
группе
детей
7-15
лет
отмечено
наибольшее
количество
детей
с
высокими
уровнями
антител
к
Hib.
Эти
данные
объясняют
причину
восприимчивости
детей
к
Hib
в
раннем
возрасте
.
На
рис
. 8
показана
обратно
пропорциональная
зависимость
между
частотой
пневмоний
Hib –
этиологии
и
защитной
активностью
сыворотки
крови
в
разные
возрастные
периоды
(
рис
. 5).
0%
20%
40%
60%
80%
до
1
года
1-3
года
4-6
лет
старше
7
лет
Hib+
ЗУАТ
Рис
. 5.
Частота
заболеваемости
пневмонией
Hib –
этиологии
и
уровень
защитной
активности
сыворотки
крови
в
зависимости
от
возраста
ребенка
Распределение
больных
по
полу
показало
,
что
среди
Hib –
положительных
преобладали
девочки
(
рис
. 6).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
мальчики
девочки
Hib+
Hib-
Рис
. 6.
Распределение
больных
по
полу
21
Для
гемофильной
пневмонии
было
характерно
двухстороннее
поражение
,
пневмония
чаще
носила
полисегментарный
характер
. C
равнение
клинической
картины
пневмоний
у
Hib
-
положительных
и
Hib -
отрицательных
пациентов
выявило
следующие
различия
(
табл
. 9).
Таблица
9
Клинические
различия
пневмоний
при
поступлении
в
стационар
в
зависимости
от
этиологии
Признаки
Hib +
(n=17)
Hib –
(n=31)
Возраст
2,91±0,44
3,85±2,48
Температура
38,2±0,11
38,4±0,08
Начало
заболевания
:
Острое
29,4±11,1%*
67,7±8,4%
подострое
70,6±11,1%*
32,3±8,4%
ЧД
36,93
35,94
Лейкоцитоз
5,95±0,285
6,81±0,430
СОЭ
6,71±0,564
5,68±0,137
Посев
мокроты
и
смывов
из
дыхат
.
путей
65,3%* 3,2%
Примечание
: * -
Р
<0,05
Начало
заболевания
при
пневмониях
Hib –
этиологии
характеризовалось
появлением
сухого
кашля
,
который
через
5-7
дней
постепенно
приобретал
влажный
продуктивный
характер
.
Температура
повышалась
на
3-5
день
заболевания
,
что
определяло
позднюю
госпитализацию
больных
.
Повышение
температуры
до
фебрильных
цифр
было
отмечено
у
( 35,3%)
пациентов
,
у
(64,7%)
детей
до
субфебрильных
цифр
.
Состояние
пациентов
с
пневмонией
Hib –
этиологии
при
поступлении
оценивалось
как
средней
степени
тяжести
и
тяжелое
.
Катаральный
синдром
при
пневмониях
Hib –
этиологии
был
ярко
выражен
.
Кашель
отмечался
у
всех
пациентов
.
У
10
из
31
пациентов
отмечалась
боль
в
горле
,
гиперемия
зева
была
ярко
выраженной
,
у
остальных
отмечалась
умеренная
гиперемия
в
зеве
.
Длительность
катального
синдрома
зависела
от
назначенного
лечения
.
При
эффективности
антибактериального
препарата
катаральный
синдром
был
непродолжительным
– 5-6
дней
,
при
неэффективности
препарата
– 7-8
дней
.
Одышка
отмечалась
у
всех
больных
,
при
эффективности
лечения
она
продолжалась
1-2
дня
,
при
неэффективности
терапии
сохранялась
длительно
–
до
3-5
дней
.
22
При
аускультативном
обследовании
у
11 (35%)
детей
было
жесткое
дыхание
,
у
20 (65%) –
ослабленное
.
У
25 (80%)
детей
выслушивались
разнокалиберные
влажные
хрипы
,
у
4 (13%) –
сухие
хрипы
с
двух
строн
.
Перкуторный
звук
имел
заметные
отличия
в
зависимости
от
характера
поражения
.
При
очаговой
пневмонии
отмечались
участки
притупления
с
чередованием
коробочного
оттенка
легочного
звука
.
При
сегментарных
пневмониях
-
над
нижними
и
средними
отделами
легких
.
Рентгенологическое
обследование
проводилось
однократно
на
1-2
день
поступления
в
стационар
.
При
пневмониях
Hib
этиологии
в
70,6%
наблюдался
полисегментарный
характер
поражения
,
очаговая
пневмония
отмечалась
в
23,5%
случаев
,
крупозная
в
5,9%.
При
пневмониях
другой
этиологии
преобладал
очаговый
характер
поражения
(64,5%),
полисегментарный
-
у
25,8%,
крупозная
пневмония
у
10%.
Гематологические
сдвиги
при
пневмониях
гемофильной
этиологии
не
были
выражены
:
лейкоцитоз
оставался
в
пределах
10-15
х
10
9
/
л
.
и
даже
5-
10
х
10
9
/
л
.
Нехарактерно
и
повышение
СОЭ
:
у
половины
больных
СОЭ
не
превышало
10
мм
/
час
.
Таким
образом
,
анализ
клинического
течения
заболевания
у
этих
детей
показал
,
что
заболевание
характеризовалось
подострым
течением
,
сопровождалось
в
большинстве
случаев
фебрильной
температурой
.
Дети
обычно
поступали
на
3-5
день
болезни
.
Заболевание
чаще
наблюдалось
у
детей
до
трех
лет
.
Заболевание
у
половины
больных
сопровождалось
выраженными
катаральными
явлениями
.
Температура
обычно
повышалась
до
39-40,5
0
С
,
постепенно
развивался
токсикоз
.
Рентгенологическая
картина
у
больных
была
вариабельной
.
В
большинстве
случаев
имелось
гомогенное
затемнение
одного
или
нескольких
сегментов
.
Поражались
как
нижние
,
так
и
верхние
доли
.
Двухсторонние
поражения
наблюдались
чаще
,
чем
при
пневмониях
другой
этиологии
.
Как
известно
, «
золотым
стандартом
»
для
выявления
этиологии
пневмонии
является
культуральный
метод
.
Посев
мокроты
и
смывов
из
дыхательных
путей
дал
рост
Haemophilus influenzae
в
65,3%
случаев
.
Наши
данные
указывают
на
значительную
долю
Haemophilus influenzae
в
этиологии
острых
пневмоний
у
детей
в
г
.
Ташкенте
.
Сравнительный
анализ
результатов
антибактериальной
терапии
при
пневмонии
у
Hib -
положительных
больных
показал
,
что
наиболее
эффективным
был
цефтриаксон
(
рис
.7).
23
Цефтриаксон
;
100
Зинацеф
; 50
Пенициллин
; 28,6
Зинацеф
; 50
Пенициллин
; 14,3
Пенициллин
; 57,1
0
20
40
60
80
100
%
полный
частичный
отсутствует
Эффект
от
антибиотика
Рис
. 7.
Оценка
антибактериальной
терапии
при
гемофильных
пневмониях
Применение
пенициллина
оказалось
менее
эффективным
,
т
.
к
длительность
лихорадки
,
кашля
,
сохранение
хрипов
было
более
длительным
(
табл
. 10).
Таблица
10
Эффективность
антибиотикотерапии
при
гемофильных
пневмониях
Длительность
некоторых
симптомов
А
/
б
(
в
возрастных
дозах
)
Длительность
лихорадки
Длительность
кашля
Длительность
одышки
Длительность
хрипов
Цефтриаксон
1,50±1,8
5,50±0,5
1,0±0,4 4,50±0,5
Зинацеф
1,9±0,3 6,5±1,1 2,0±0,4 5,5±1,2
Пенициллин
2,57±0,3
7,57±0,5
3,43±0,5 6,29±0,7
Высокая
частота
пневмоний
Hib –
этиологии
у
нас
в
регионе
диктует
проведения
адекватной
терапии
.
Тяжелые
пневмонии
требуют
назначения
антибиотиков
цефалоспоринового
ряда
.
Таким
образом
,
столь
высокая
частота
Hib
пневмоний
позволяет
нам
рекомендовать
включение
вакцинации
против
Hib
в
календарь
профилактических
прививок
.
Внедрение
вакцинации
против
Hib
позволит
значительно
снизить
частоту
тяжелых
пневмоний
,
а
это
,
в
свою
очередь
,
снизит
показатели
заболеваемости
и
смертности
детей
от
пневмонии
в
регионе
.
Изучение
системы
иммунологического
ответа
при
пневмониях
у
детей
необходимо
для
понимания
механизмов
развития
пневмонии
у
детей
(
Хаитов
24
Р
.
М
., 2000).
Расшифровка
иммунологических
механизмов
заболеваний
,
установление
нарушений
в
защитных
реакциях
оранизма
явилось
нашей
следующей
задачей
.
Результаты
проведенных
исследований
показали
,
что
пневмонии
Hib-
этиологии
сопровождаются
выраженными
нарушениями
в
иммунном
статусе
,
а
именно
,
повышением
функциональной
активности
В
-
лимфоцитов
по
сравнению
с
пневмониями
другой
этиологии
,
снижением
Т
-
лимфоцитов
,
повышенным
лимфоцитозом
(
табл
.11, 12).
Таблица
11
Относительные
и
абсолютные
значения
основных
параметров
клеточного
и
гуморального
звена
иммунитета
у
больных
с
пневмониями
различной
этиологии
в
возрасте
1 – 3
года
(M+
m, %
мкл
)
Исследуемые
группы
Показатели
иммунитета
Н
ib –
(n=9)
Н
ib +
(n=10)
Нормативные
показатели
Лейкоциты
,
абс
. 5533,3±114,5
***
5925±47,9
*,
а
6112±0,6
Лимфоциты
, %
32,50±1,9
**
43,5±0,3
ааа
40,9±1,9
Лимфоциты
,
абс
. 1821,3±112,8
*
2649±54,1
ааа
2452,4±211,9
СД
3 41,83±1,04
***
41±0,6
***
58,8±2
СД
3,
абс
755,33±48,8
***
1015,3±59,1
**,
аа
1393,5±110,5
СД
20, %
22,67±1,02
**
31,5±0,5
***
,
ааа
26,02±0,5
СД
20,
абс
425,2±18,5
*
826,8±15,1
***
,
ааа
508,8±25,2
СД
4 30,0±1,03
*
32,5±0,9 34,6±1,8
СД
8 23,3±1,3
26,5±1,3
**
22,9±1,0
СД
4/8 1,23±0,1
1,33±0,05
1,5±0,1
СД
16 11,42±1,6
13,5±0,5
15,1±0,8
IgA 38,3±5,2
***
44,25±1,4
***
90,1±6,6
IgM 62,5±9,2
***
33,8±2,4
***
,
а
129,2±10,8
IdG 550,0±42,7
***
597,5±66,6
***
1047,3±35,7
Фагоцитоз
45,8±0,8**
45,8±0,3**
54,7±3,9
Примечание
: *** -
Р
<0,001; ** -
Р
<0,01; * -
Р
<0,05 –
по
сравнению
с
контролем
;
ааа
-
Р
<0,001;
аа
-
Р
<0,01;
а
-
Р
<0,05 –
по
сравнению
между
группами
Течение
и
исход
пневмоний
определяется
полноценностью
специфического
иммунного
ответа
.
Низкие
показатели
иммуноглобулинов
создают
благоприятные
условия
для
развития
осложненного
течения
25
болезни
,
суперинфекции
(
Алиев
А
.
Л
., 2004).
Выявленный
нами
низкий
уровень
специфического
иммунного
ответа
к
Hib
объясняется
выраженной
иммуносупрессией
гуморального
и
клеточного
звеньев
иммунитета
.
Таблица
12
Относительные
и
абсолютные
значения
основных
параметров
клеточного
и
гуморального
звена
иммунитета
у
больных
с
пневмониями
различной
этиологии
в
возрасте
4 – 6
лет
(M+
m, %
мкл
)
Исследуемые
группы
Показатели
иммунитета
Н
ib –
(n=9)
Н
ib +
(n=10)
Нормативные
показатели
Лейкоциты
,
абс
. 4866,7±133,3
***
5783,3±98,0
***,
ааа
6900±0,6
Лимфоциты
, %
29,8±7,7
38,3±1,6
35,9±2,9
Лимфоциты
,
абс
. 1566,3±432,4
2473,3±114,6
1950,7±341,5
СД
3 35,2±8,6
*
42,5±0,8
***
58,9±2,1
СД
3,
абс
646,7±179,1
896,3±45,9
1159,6±214,5
СД
20, %
19,8±4,7
29,5±0,8
**
26,1±0,5
СД
20,
абс
369,2±104,7
653,0±40,2
**,
а
508,8±25,2
СД
4 25,8±6,1
325±0,7
33,6±2,2
СД
8 20,9±4,9
25,3±0,9
23,3±1,1
СД
4/8 1,5±0,8
1,24±0,05
1,5±0,1
СД
16 10,8±2,7
13,5±0,3
12,9±0,6
IgA 32,7±9,2
***
44,5±3,4
***
131±6,8
IgM 48,4±15,5
***
39,5±5,4
***
132,9±9,5
IdG 442,2±126,7
***
558,0±38,2
***
1168,7±40,4
Фагоцитоз
38,5±9,5**
46,3±0,4**
56,2±4,7
Примечание
: *** -
Р
<0,001; ** -
Р
<0,01; * -
Р
<0,05 –
по
сравнению
с
контролем
;
ааа
-
Р
<0,001;
аа
-
Р
<0,01;
а
-
Р
<0,05 –
по
сравнению
между
группами
Сравнение
показателей
иммунитета
у
всех
больных
пневмонией
детей
вне
зависимости
от
этиологии
выявило
иммунологическую
недостаточность
по
содержанию
Т
-
лимфоцитов
.
Значительные
изменения
были
выявлены
при
определении
показателей
иммуноглобулинов
G, M, A.
Отмечалось
достоверное
снижение
уровня
иммуноглобулинов
всех
трех
классов
,
что
говорит
о
массивности
антигенного
воздействия
на
организм
ребенка
(
табл
.13).
26
Таблица
13
Относительные
и
абсолютные
значения
основных
параметров
клеточного
и
гуморального
звена
иммунитета
у
больных
с
пневмониями
Исследуемые
группы
Дети
с
пневмонией
(n=29)
Норма
Показатели
иммунитета
1-3
лет
4-6
лет
1-3
лет
4-6
лет
1 2 3 4
5
Лейкоциты
,
абс
.
5690,0±93,63
**
5477,8±169,8
***
6112±0,6 6900±0,6
Лимфоциты
, %
36,9±2,1 39,1±1,7 40,9±1,9 35,9±2,9
Лимфоциты
,
абс
.
2152,4±151,3
2307,6±127,5
2452,4±211,9 1950,7±341,5
СД
3
41,5±0,7
***
41,9±0,7
***
58,8±2 58,9±2,1
СД
3,
абс
859,3±55,3
***
866,2±44,1 1393,5±110,5 1159,6±214,5
СД
20, %
26,2±1,6 27,7±1,4 26,02±0,5 26,1±0,5
СД
20,
абс
585,8±66,7 594,2±45,7 508,8±25,2 508,8±25,2
СД
4
31±0,8 31,9±0,6 34,6±1,8 33,6±2,2
СД
8
24,6±0,9 25,8±0,8 22,9±1,0 23,3±1,1
1 2 3 4
5
СД
4/8
1,27±0,1 1,21±0,04 1,5±0,1 1,5±0,1
СД
16
12,3±1,02
*
13,67±0,6 15,1±0,8 12,9±0,6
IgA
40,7±3,2
***
42,2±3,1
***
90,1±6,6 131±6,8
IgM
51±7,1
***
40,6±4,4
***
129,2±10,8 132,9±9,5
IdG
569±35,5
***
528,4±37,5
***
1047,3±35,7 1168,7±40,4
Фагоцитоз
45,8±0,5
*
45,8±0,4
*
54,7±3,9 56,2±4,7
Примечание
: *** -
Р
<0,001; ** -
Р
<0,01; * -
Р
<0,05 –
по
сравнению
с
контролем
Анализ
показателей
иммунного
статуса
больных
пневмонией
детей
выявил
изменения
как
на
уровне
гуморального
,
так
и
клеточного
звеньев
иммунитета
.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гемофильная
инфекция
представляет
серьезную
проблему
для
здоровья
детей
у
нас
в
регионе
.
Широкое
распространение
в
детской
популяции
и
серьезность
прогноза
определяют
актуальность
данной
27
проблемы
и
требуют
разработки
и
внедрения
в
практику
эффективных
методов
профилактики
и
лечения
.
Выводы
:
1.
У
детей
г
.
Ташкента
отмечается
низкий
специфический
иммунитет
как
к
Hib,
так
и
бескапсульной
Haemophilus influenzae,
который
обусловлен
имуносупрессией
гуморального
звена
иммунитета
.
2.
В
этиологической
структуре
гнойных
менингитов
у
детей
в
г
.
Ташкенте
в
1997-1998
гг
.
преобладали
N.meningitidis
группы
А
(90%
от
числа
верифицированных
).
Менингитами
менингокококковой
этиологии
болеют
дети
старше
2
лет
.
Частота
гемофильных
менингитов
в
г
.
Ташкенте
составила
9,1%
от
числа
верифицированных
.
3.
При
гнойно
-
воспалительных
заболеваниях
уха
и
придаточных
пазух
носа
Haemophilus influenzae
является
частым
ассоциированным
микроорганизмом
у
детей
.
При
острых
гнойных
средних
отитах
Haemophilus influenzae
выделяется
у
22%
больных
,
у
больных
хроническим
риносинуситом
-
в
25%.
случаев
.
Учитывая
спектр
наиболее
частых
возбудителей
гнойных
средних
отитов
и
риносинуситов
у
детей
при
антибактериальном
их
лечении
следует
использовать
аминопенициллины
,
в
том
числе
и
защищенные
,
чтобы
подавить
рост
как
грамположительных
возбудителей
,
так
и
гемофильной
палочки
.
4.
У
больных
бронхитами
Haemophilus influenzae
встречается
более
чем
в
50%
случаев
,
однако
отсутствие
разницы
в
эффективности
ан
-
тибиотикотерапии
у
Hi-
положительных
и
Hi-
отрицательных
больных
свидетельствует
о
неинвазивном
характере
размножения
Haemophilus
influenzae
при
ОРВИ
и
бронхитах
у
детей
.
5.
При
пневмониях
у
детей
первых
5
лет
Hib
выявляется
в
35%
случаев
.
Для
клинической
картины
пневмоний
гемофильной
этиологии
характерно
подострое
течение
,
полисегментарный
,
чаще
двусторонний
характер
поражения
.
Учитывая
высокую
частоту
выявления
Hib
при
пневмониях
у
детей
раннего
возраста
при
тяжелых
пневмониях
необходимо
предполагать
гемофильную
этиологию
и
использовать
для
лечения
антибиотики
широкого
спектра
действия
(
цефалоспорины
2- 3
поколения
,
защищенные
пенициллины
).
6.
Пневмонии
Hib-
этиологии
сопровождаются
выраженными
нарушениями
в
иммуннологическом
статусе
,
а
именно
,
повышением
функциональной
активности
В
-
лимфоцитов
по
сравнению
с
пневмониями
другой
этиологии
,
снижением
Т
-
лимфоцитов
,
повышенным
лимфоцитозом
.
7.
Высокая
частота
гемофильных
пневмоний
и
низкий
специфический
иммунитет
к
Hib
позволяют
рекомендовать
включение
вакцинации
против
Hib
в
календарь
профилактических
прививок
.
28
Практические
рекомендации
1.
У
детей
раннего
возраста
с
тяжелым
течением
гнойного
менингита
при
неэффективности
пенициллина
следует
исключать
его
гемофильную
этиологию
.
2.
Эффективным
препаратом
для
лечения
гнойного
менингита
является
цефтриаксон
.
3.
С
учётом
высокой
частоты
пневмоний
гемофильной
этиологии
в
г
.
Ташкенте
для
лечения
тяжелых
пневмоний
рекомендуется
отдавать
предпочтение
антибиотикам
широкого
спектра
действия
(
цефалоспорины
,
защищенные
пенициллины
),
действующие
и
на
пневмококк
,
и
на
гемофильную
палочку
.
4.
Учитывая
высокий
процент
выделения
пневмококка
,
стафилококка
и
гемофильной
палочки
при
отитах
и
риносинуситах
для
лечения
этих
заболеваний
необходимо
в
первую
очередь
использовать
аминопенициллины
,
в
том
числе
защищенные
.
5.
Для
улучшения
ранней
лабораторной
диагностики
,
адекватной
этиотропной
терапии
наряду
с
бактериологическими
методами
исследования
необходимо
внедрять
в
лечебные
учреждения
иммунологические
экспресс
методы
выявления
антигена
,
основанных
на
ЛА
и
ПЦР
-
диагностику
.
6.
Вакцинацию
против
Hib
необходимо
проводить
в
2, 3, 4
месяца
одновременно
с
вакцинацией
против
гепатита
В
или
АКДС
.
СПИСОК
ОПУБЛИКОВАННЫХ
РАБОТ
Статьи
в
научных
журналах
:
1.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Абдуллаходжаев
М
.
С
.
Специфический
иммунный
ответ
на
бескапсульные
формы
H. Infuluenzae
у
детей
с
острыми
респираторными
заболеваниями
//
Проблемы
биологии
и
медицины
. –
Самарканд
, 1998. -
№
2. –
С
. 49-50.
2.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Катосова
Л
.
К
.,
Махмудова
Д
.
И
.
Гемофилюс
ва
менингококк
этиологияси
менингитларнинг
клиник
хусусиятлари
//
Педиатрия
. –
Ташкент
, 1998. -
№
4. –
С
. 35-37.
3.
Шамансурова
Э
.
А
.
Тошкент
шаҳри
болаларидаги
Haemophilus
infuluenzae
га
қарши
иммунитетнинг
табиий
даражасини
баҳолаш
//
Педиатрия
. –
Ташкент
, 1999. -
№
3. –
С
. 37-38.
4.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Катосова
Л
.
К
.
Менингит
,
вызванный
Haemophilus infuluenzae
типа
b
у
ребенка
8
месяцев
//
Педиатрия
. –
Москва
,
2000. -
№
2. –
С
. 98-99.
5.
Шамансурова
Э
.
А
.
Этиологическая
роль
Haemophilus infuluenzae
при
гнойных
менингитах
у
детей
//
Детский
доктор
. –
Москва
, 2000. -
№
3. –
С
. 63-64.
29
6.
Шамансурова
Э
.
А
.
Диагностика
,
клинические
особенности
,
лечение
и
профилактика
инфекции
,
вызванной
Haemophilus infuluenzae //
Педиатрия
.
–
Ташкент
, 2005. -
№
3-4. –
С
. 49-52.
7.
Шамансурова
Э
.
А
. Haemophilus infuluenzae –
инфекции
:
диагностика
,
клинические
проявления
,
лечение
,
профилактика
//
Медицинский
журнал
Узбекистана
. –
Ташкент
, 2005. -
№
6. –
С
. 67-71.
8.
Шамансурова
Э
.
А
.
Оценка
роли
Haemophilus infuluenzae
при
бронхитах
у
детей
//
Педиатрия
. –
Ташкент
, 2006. -
№
1. –
С
. 27-28.
9.
Шамансурова
Э
.
А
.
Роль
Haemophilus infuluenzae
при
гнойно
-
воспалительных
заболеваниях
уха
и
околоносовых
пазух
//
Вестник
оториноларингологии
. –
Москва
, 2006. -
№
3. –
С
. 11-12.
10.
Шамансурова
Э
.
А
.
Проблема
респираторной
инфекции
,
обусловленной
Haemophilus influenzae
у
детей
и
вопросы
вакцинопрофилактики
//
Педиатрия
. –
Ташкент
, 2008. -
№
1-2. –
С
. 29-30.
Статьи
и
тезисы
в
сборниках
научных
трудов
:
11.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Абдулаходжаев
М
.
С
.,
Макарова
Г
.
И
.
Результаты
изучения
иммунного
ответа
на
бескапсульные
формы
Haemophilus infuluenzae
у
детей
с
острыми
респираторными
заболеваниями
//
7
научный
конгресс
по
болезням
органов
дыхания
:
Тез
.
докл
. –
Москва
, 1997.
–
С
. 263
12.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Кузнецова
Т
.
А
.,
Нурматов
Ш
.
Н
.
Результаты
изучения
специфического
иммунного
ответа
к
капсульной
и
бескапсульной
формам
Haemophilus infuluenzae
у
детей
Республики
Узбекистан
//
Сб
.
науч
.
трудов
практической
конференции
«
Актуальные
вопросы
эпидемиологии
,
клиники
,
диагностики
и
профилактики
инфекции
вызываемой
H. Infuluenzae
тип
b». –
Москва
, 1998. –
С
. 42-44.
13.
Результаты
сравнения
иммунного
ответа
на
капсульные
и
бескапсульные
формы
Haemophilus infuluenzae
у
детей
с
острыми
респираторными
заболеваниями
/
Шамансурова
Э
.
А
.,
Кузнецова
Т
.
А
.,
Нурматов
Ш
.
Н
.,
Гулямова
М
.
А
. // 8
научный
конгресс
по
болезням
органов
дыхания
:
Тез
.
докл
. –
Москва
, 1998. –
С
. 301
14.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Боронина
Л
.
Г
.,
Гулямова
М
.
А
.
Уровень
антител
к
Haemophilus infuluenzae
у
детей
с
острыми
респираторными
заболеваниями
// 9
научный
конгресс
по
болезням
органов
дыхания
:
Тез
.
докл
. –
Москва
,
1999. –
С
. 250
15.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Мухитдинов
У
.
Б
.
Болалардаги
сурункали
гайморитларда
Haemophilus infuluenzae
нинг
аниқлаш
даражаси
// IV
съезд
педиатров
Узбекистана
:
Тез
.
докл
. –
Ташкент
, 2000. –
С
. 135.
16.
Шамансурова
Э
.
А
.,
Кузнецова
Т
.
А
.,
Нурматов
Ш
.
Н
.
Сравнительная
оценка
уровня
естественного
иммунитета
к
Haemophilus infuluenzae
у
детей
гг
.
Ташкента
и
Карши
//
Материалы
V
съезда
фтзиатров
и
пульмонологов
Узбекистана
.
Ташкент
, 2000. –
С
. 297-299.
30
17.
Шамансурова
Э
.
А
.
Носительство
Haemophilus infuluenzae
у
детей
раннего
возраста
// V
съезд
педиатров
Узбекистана
:
Тез
.
докл
. –
Ташкент
,
2004. –
С
. 473.
18.
Шамансурова
Э
.
А
.
Роль
Haemophilus influenzae
при
респираторной
патологии
у
детей
// 14
научный
конгресс
по
болезням
органов
дыхания
:
Тез
.
докл
. –
Москва
, 2004. –
С
. 370
19.
Shamansurova E.A. Role of Haemophilus influenzae in respiratory
pathology in children // 14-th National Congress on Lung Diseases. - Moscow,
2004. - P. 227.
20.
Шамансурова
Э
.
А
.
Роль
Haemophilus influenzae
при
бронхитах
у
детей
//
Сб
.
науч
.
трудов
научно
-
практической
конференции
Актуальные
проблемы
заболеваний
органов
дыхания
у
детей
–
Ташкент
, 2006. –
С
. 181-
182.
21.
Шамансурова
Э
.
А
.
Заболеваемость
гемофильными
пневмонией
и
менингитом
в
г
.
Ташкенте
//
съезд
педиатров
Узбекистана
:
Тез
.
докл
. –
Ташкент
, 2007. –
С
. 279.
22.
Шамансурова
Э
.
А
.
О
частоте
пневмоний
гемофильной
этиологии
//
V
Междунар
.
конгресс
пульмонологов
Центральной
Азии
. –
Ташкент
, 2008. -
С
. 53.
23.
Шамансурова
Э
.
А
.
О
частоте
пневмоний
гемофильной
этиологии
в
г
.
Ташкенте
//
Вестник
РГМУ
. –
Москва
, 2008. -
№
4 (63). –
С
. 82.
24.
Шамансурова
Э
.
А
.
О
частоте
,
клинических
формах
,
диагностике
и
профилактике
гемофильной
инфекции
у
детей
//
Сб
.
науч
.
трудов
республиканской
научно
-
практической
конференции
«
Медико
-
биологические
основы
формирования
здоровья
детей
и
подростков
» –
Ташкент
, 2008. –
С
. 271.
Информационное
письмо
25.
Клинические
особенности
,
диагностика
,
лечение
и
профилактика
пневмонии
и
менингитов
,
вызываемых
Haemophilus influenzae
типа
В
у
детей
//
Информационное
письмо
.-
Ташкент
, 2006.-
с
.
Авторское
свидетельство
:
26.
Шамансурова
Э
.
А
.
Программа
для
диагностики
гнойных
менингитов
у
детей
на
основе
характерных
клинико
-
лабораторных
данных
//
Государственное
патентное
ведомство
РУз
.
Свидетельство
№
DGU 01131.
18.07.2006
г
.
31
Тиббиёт
фанлари
доктори
илмий
даражасига
талабгор
Э
.
А
.
Шамансурованинг
14.00.09 –
педиатрия
ихтисослиги
бўича
“
Болаларда
гемофил
инфекциянинг
клиник
хусусиятлари
,
ташҳиси
ва
иммунопрофилактикаси
”
мавзусидаги
диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч
(
энг
муҳим
)
сўзлар
:
болалар
,
гемофил
инфекция
,
эмлаш
.
Тадқиқот
объектлари
:
Менингит
,
синусит
ва
отит
,
нафас
йўллари
касалликларига
чалинган
эрта
ёшдаги
болалар
.
Ишнинг
мақсади
:
Гемофил
этиологияли
энг
кўп
учрайдиган
касалликларни
тарқалиши
,
клиник
кечиши
хусусиятларини
ўрганиш
ва
диагностика
,
даволаш
ва
олдини
олиш
усулларини
ишлаб
чиқиш
.
Тадқиқот
методлари
:
Клиник
кузатув
,
серологик
текширув
,
бактериологик
текширув
,
иммунологик
текширув
,
бирламчи
тиббий
хўжжатлар
тахлили
.
Олинган
натижалар
ва
уларнинг
янгилиги
:
болаларда
йирингли
менингитларни
этиологик
структураси
ўрганилди
:
бунда
кўпроқ
менингококк
сабаб
бўлиши
ва
b
типдаги
гемофил
таёқчани
частотаси
аниқланди
.
Ўзбекистонда
биринчи
бўлиб
b
типдаги
гемофил
таёқча
чақирган
менингит
аниқланди
.
Гемофил
этиологияли
менингитларни
клиник
хусусиятлари
аниқланди
.
Болалар
орасида
қулоқ
,
бурун
,
томоқ
касалликларда
ва
бронхитларда
Haemophilus influenzae
ни
ташувчилар
сони
кўплиги
аниқланди
.
Биринчи
бўлиб
полимераз
занжир
реакцияси
(
ПЗР
)
орқали
Hib –
этиологияли
пневмонияларни
(
зотилжам
)
тарқалганлиги
аниқланди
.
Гемофил
этиологияли
менингитларда
цефтриаксон
самараси
исботланди
ва
антибиотикни
касалликни
клиник
белгиларига
асосланиб
буюрилиши
таккитланди
.
Биринчи
бўлиб
болаларда
Hib –
антителоларни
аниқлаш
ўтқазилди
.
Илмий
изланишларга
асосланиб
Hib
га
қарши
эмлаш
тавсия
қилинди
.
Амалий
аҳамияти
:
эрта
ёшдаги
болаларда
Hib
йирингли
менингит
ва
зотилжамни
чақирувчиси
бўлиши
аниқланди
,
бу
уларни
даволаш
учун
мос
келадиган
антибиотикларни
танлашини
талаб
қилади
.
Латекс
агглютинация
ва
полимераз
занжирли
реакция
тестларни
қўлланилиши
болаларда
менингит
вазотилжамни
гемофил
этиологиясини
аниқлашга
ёрдам
берди
.
Ўтқазилган
текширув
эрта
ёшдаги
болаларни
Hib
га
қарши
эмлаш
масаласини
кўриб
чиқишига
асос
бўлади
.
Тадбиқ
этиш
даражаси
ва
иқтисодий
самарадорлиги
:
1
аҳборот
ҳати
нашр
қилинган
ва
1
патент
олинган
.
Болаларни
Hib –
инфекцияга
қарши
эмлаш
республикада
менингит
ва
зотилжамдан
касалланиш
ва
ўлим
кўрсаткичларни
камайишига
олиб
келади
.
Қўлланиш
(
фойдаланиш
)
соҳаси
:
тиббиёт
,
педиатрия
,
эпидемиология
,
юқумли
касалликлар
.
32
РЕЗЮМЕ
диссертации
Шамансуровой
Э
.
А
.
на
тему
«
Клинические
особенности
,
диагностика
и
иммунопрофилактика
гемофильной
инфекции
у
детей
»
на
соискание
ученой
степени
доктора
медицинских
наук
по
специальности
14.00.09 –
педиатрия
Ключевые
слова
:
дети
,
гемофильная
инфекция
,
вакцинация
Объект
исследования
:
дети
раннего
возраста
с
менингитами
,
синуситами
и
отитами
,
заболеваниями
респираторного
тракта
.
Цель
работы
:
изучение
частоты
,
особенностей
клинического
течения
наиболее
распространенных
форм
гемофильной
инфекции
,
а
также
разработка
методов
ранней
диагностики
,
лечения
и
профилактики
гемофильной
инфекции
у
детей
.
Методы
исследования
:
клинические
наблюдения
,
серологические
исследования
,
бактериологические
исследования
,
иммунологические
исследования
,
анализ
первичной
медицинской
документации
.
Полученные
результаты
и
их
новизна
:
изучена
этиологическая
структура
гнойных
менингитов
у
детей
:
выявлено
преобладание
менингококка
,
а
также
установлена
частота
выявления
гемофильной
палочки
тип
b
у
больнх
гнойным
менингитом
.
Впервые
в
РУз
диагностирован
менингит
,
вызванной
гемофильной
палочкой
тип
b.
Выявлены
диагностические
критерии
менингита
гемофильной
этиологии
.
Выявлена
высокая
частота
носительства
Haemophilus
influenzae
при
бронхитах
и
заболеваниях
ЛОР
-
органов
у
детей
.
Впервые
с
помощью
ПЦР
-
диагностики
установлена
частота
пневмоний
Hib-
этиологии
.
Доказана
эффективность
цефтриаксона
при
гемофильном
менингите
и
обоснован
выбор
препарата
по
клиническим
проявлениям
болезни
.
Впервые
проведено
сероэпидемиоло
-
гическое
исследование
уровня
антител
к
Hib
у
детей
.
Научно
обоснованы
рекомендации
по
иммунизации
против
Hib.
Практическая
значимость
:
показано
,
что
Hib
может
явиться
возбудителем
гнойных
менингитов
и
пневмоний
у
детей
раннего
возраста
,
что
диктует
необходимость
подбора
соответствующих
антибактериальных
средств
.
Внедрение
теста
латекс
-
агглютинации
и
ПЦР
-
теста
позволило
выявить
гемофильную
этиологию
менингитов
и
пневмоний
у
детей
и
ускорить
диагностику
труднокультивируемых
Hib.
Проведенное
сероэпидемиологическое
исследование
даёт
основание
для
постановки
вопроса
о
внедрении
массовой
вакцинации
против
Hib-
инфекции
детей
раннего
возраста
.
Степень
внедрения
и
экономическая
эффективность
:
опубликовано
1
информационное
письмо
.
Получен
1
патент
.
Внедрение
вакцинации
против
Hib
–
инфекции
приведет
к
резкому
снижению
заболеваемости
и
смертности
от
пневмоний
и
менингитов
в
республике
.
Область
применения
:
медицина
,
педиатрия
,
эпидемиология
,
инфекционные
болезни
.
33
RESUME
Thesis of Elmira Shamansurova on the scientific degree competition of the
doctor of sciences (philosophy) in medicine specialty pediatrics subject:
«Clinic peculiarities, diagnosis and vaccination of Haemophilus influenzae
infection in children»
Key words:
с
hildren, Haemophilus influenzae infection, vaccination
Subiects of research:
Infants with meningitis, sinuitis, otitis, acute
respiratory infection
Purpose of work:
Study of the frequency, clinics of the most frequent
diseases due Haemophilus influenzae, diagnosis, treatment and vaccination.
Methods of research:
Clinic observation, bacteriologic and immunologic
studies, the analysis of the primary medical documentation.
The results obtained and their novelty:
Aetiological structure of purulent
meningitis in children was investigated: N.meningitidis were more frequent,
frequency of meningitis due Haemophilus influenzae was 9%. Effect of rocefini
was proved. Frequency of pneumonia due Haemophilus influenzae was
established by PCR. Carrier of Haemophilus influenzae on bronchitis and ENT –
diseases was investigated. Vaccination against Haemophilus influenzae infection
was recommended.
Practical value:
Proved that the Haemophilus influenzae is the cause of
purulent meningitis and pneumonia in infants.There is necessary to choose an
aetiological antibiotics for treatment this diseases. Introduction of latex
agglutination test and PCR to practice help to define the Haemophilus influenzae
infection in children.This reseach is a basis for introduction of Haemophilus
influenzae vaccin at vaccination schedule.
Degree of embed and economic effectivity:
Introduction in practice the
results of work was carried out by the publicftion of 1 information letter for
doctors and 1 patent. Introduction of vaccination reduce the number of cases of
meningitis and pneumonia and the incidence of morbility and mortality among
children.
Field of application:
Medicine, pediatrics, epidemiology, infection.
34
