МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
На правах рукописи
УДК: 616.831-006-089:616831-005.4:616-084
АЛТЫБАЕВ Уйгун Учкунович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
КРАНИОФАРИНГИОМ
14.00.28 – Нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2008
2
Работа выполнена в Республиканском научном центре нейрохирургии.
Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор
Кариев Гайрат Маратович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Мирзабаев Марат Джумабекович
кандидат медицинских наук
Умаров Алишер Курбанович
Ведущая организация:
Андижанский Государственный
Медицинский Институт
Защита диссертации состоится «___» __________ 2008 г. в ____ часов на
заседании Специализированного Совета Д 087.07.01 при Научно-
исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РУз по адресу:
100047, г. Ташкент, ул. Мусаханова, 78.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ травматологии
и ортопедии МЗ РУз.
Автореферат разослан «____» _____________ 2008 г.
Ученый секретарь Специализированного совета,
доктор биологических наук,
старший научный сотрудник
Шамансурова Л.И.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
. Краниофарингиомы – доброкачественные эпите-
лиальные, медленные растущие опухоли селлярной области, развивающиеся
из эмбриональных остатков кармана Ратке (Rickert C. H., Paulus W., 2003).
По данным R. Haupt, C. Magnani, M. Pavanello (2006), частота встречае-
мости краниофарингиомы находится в пределах от 0,13 до 2 случаев на 100
000 населения в год.
Несмотря на их доброкачественное гистологическое происхождение,
они имеют тенденцию к агрессивному и инфильтративному росту, распро-
страняясь в параселлярные структуры (Сиднева Ю. Г., 2006).
Существует два основных пути в лечении краниофарингиом. Первое –
хирургические вмешательства, направленные на тотальное удаление опухоли
(Dhellemmes P., Vinchon M., 2006), второе – операции, выполняемые с целью
уменьшения объема опухоли и, следовательно, уменьшения внутричерепного
давления и воздействия на зрительные пути, и восстановления нормальной
циркуляции ликвора (Cama A., Ravegnani M., Piatelli G., 2006). По данным
М.С. Зубайраева (1997) простая аспирация кистозного содержимого давно
признана в мире лишь как паллиативная процедура.
Применение эндоскопической техники существенно расширяет возмож-
ности хирургического лечения кистозных интракраниальных новообразова-
ний, увеличивая степень радикальности операции и сокращая травматизацию
покровов головы и вещества мозга.
Хотя большинство нейрохирургов и согласны, что тотальное удаление
краниофарингиомы желательно, но добиться его без риска для жизни боль-
ного и ухудшения исхода зачастую не удается.
Целью любого лечебного мероприятия является улучшение качества
жизни больного, необходимое для достижения максимальной социальной
адаптации и начала трудовой деятельности. Не всегда радикализм способ-
ствует достижению этой цели. В некоторых случаях желательно проводить
малоинвазивные операции, которые тоже могут дать стойкий длительный
эффект.
Степень изученности проблемы.
В настоящее время принят комплекс-
ный подход к лечению краниофарингиом, однако, остается высокой частота
рецидивов, отсутствуют единые подходы к выбору метода лечения. Таким
образом, имеющаяся на сегодняшний день литература не дает исчерпываю-
щих ответов для полноценного понимания данной патологии и решения кли-
нических проблем.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР
.
Диссертационная работа входит в план НИР Республиканского научного
центра нейрохирургии.
Цель исследования.
Целью исследования является проведение сравни-
тельного анализа методов хирургического краниофарингиом для определе-
ния оптимальной тактики.
4
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинико-неврологического течения краниофа-
рингиом в зависимости от анатомических вариантов роста, размера кранио-
фарингиом и возраста больных.
2. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения
краниофарингиом.
3. Предложить оптимальный выбор метода хирургического лечения в
зависимости от течения заболевания, анатомических вариантов роста, гисто-
логического строения опухоли.
4. Изучить качество жизни больных, оперированных по поводу кранио-
фарингиом.
Объект и предмет исследования.
Работа основана на результатах диа-
гностики и лечения 71 больного с краниофарингиомами в возрасте от 2 до 63
лет, находившихся в отделениях Республиканского научного центра нейро-
хирургии за 1996-2007 гг.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Динамика клинической картины краниофарингиом характеризует-
ся различными проявлениями трех основных синдромов (общемозгового,
зрительного и эндокринного) в зависимости от вариантов роста, размера кра-
ниофарингиом и возраста больных.
2. Пункционный метод показан при декомпенсирванном состоянии
больных. Эндоскопический метод при интравентрикулярных кистозных кра-
ниофарингиомах более предпочтителен, чем микрохирургический метод, в
связи с лучшими ближайшими и отдаленными результатами. В остальных
случаях приоритет должен отдаваться микрохирургическому удалению.
3. Выбор метода хирургического лечения на основе разработанного
алгоритма способствует значительному повышению качества жизни боль-
ных в отдаленные сроки.
Научная новизна.
На основе изучения качества жизни больных с кра-
ниофарингиомами до и после операции, и в отдаленные сроки произведен
сравнительный анализ пункционного, эндоскопического и микрохирургиче-
ского методов лечения краниофарингиом.
На основе проведенного анализа разработан алгоритм выбора метода
хирургического
лечения
краниофарингиом
с
учетом
топографо-
анатомических вариантов роста, структуры краниофарингиом и тяжести со-
стояния больных.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Предложен оптимальный выбор метода хирургического лечения в зависимо-
сти от возраста, локализации, объема, и степени тяжести больного. Получен-
ные данные позволили оптимизировать методы хирургического лечения кра-
ниофарингиом, снизить частоту рецидивов и послеоперационных осложне-
ний.
5
Выбор тактики и методический подход к хирургическому лечению
больных с краниофарингиомами способствовал улучшению качества жизни
пациентов.
Реализации результатов.
Предлагаемый алгоритм выбора метода хи-
рургического лечения краниофарингиом внедрен и применяется в практиче-
ской работе Республиканского Научного Центра нейрохирургии МЗ РУз. Ре-
зультаты исследования используются на семинарских, лекционных и практи-
ческих занятиях со студентами Ташкентской Медицинской Академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации апробированы на заседа-
нии Научного Совета НИИТО МЗ РУз 25 февраля 2007 года; на Республи-
канской научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные проблемы детской травматологии, ортопедии и нейрохирур-
гии» (Ташкент, 2007); на заседании общества Нейрохирургов Республики
Узбекистан (Ташкент, 2007); на кафедральной апробации РНЦНХ МЗ РУз и
кафедры «Травматология, нейрохирургии и ВПХ» ТМА (Ташкент, 2007); на
13-ом митинге Всемирной Федерации Нейрохирургических обществ и 12-ом
Азиа-Австралийском конгрессе нейрохирургов (Нагоя, Япония, 2007); на
третьей конференции с международным участием «Актуальные проблемы
нейрохирургии» (Ташкент, 2008).
Опубликованность результатов.
По материалам диссертационной ра-
боты опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи и 11
тезисов.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 113 стра-
ницах компьютерного текста, содержит 4 главы, заключение, выводы и прак-
тические рекомендации, список литературы включает 32 русскоязычных и 88
иностранных источников и иллюстрирована 25 таблицами, 22 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
раскрываются актуальность темы, цель и задачи исследо-
вания, научная новизна и научно-практическая значимость, формулируются
основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава «Обзор литературы»
посвящена анализу отечественной
и зарубежной литературы по вопросам диагностики и хирургического лече-
ния краниофарингиом. Отмечены успехи и достижения, выделены спорные
моменты тактики лечения этих больных, подчеркнуты дискутабельные во-
просы, требующие дальнейшего изучения.
Вторая глава «Характеристика клинического материала, диагно-
стических методов исследования»
содержит материал, полученный при об-
следовании и лечении 71 больного с краниофарингиомами, находившихся на
хирургическом лечении в Республиканском Научном Центре нейрохирургии
МЗ РУз в период с 1996 по 2007 годы. В общей сложности больным произве-
дено 95 операций, что составило 1,3 хирургических вмешательства на боль-
ного. Возраст больных колебался от 2 до 63 лет. По полу больные распреде-
лились следующим образом: лиц женского пола – 33 (46,5%), – мужского 38
(53,5%). В наших исследованиях преобладали дети - 28 (39,4 %) и лица моло-
6
дого возраста 27 (38,0%) и вместе составили 77,4% наших наблюдений. Сро-
ки наблюдения и получения катамнестических данных от 6 месяцев до 10
лет. Средний возраст пациентов на момент первичной операции приходился
на 20,5 лет.
По анатомическим вариантам краниофарингиомы подразделялись на 4
группы:
Эндосупраселлярные
Экстраинтравентрикулярные
Интравентрикулярные
Гигантские
Рис. 1. Анатомические варианты краниофарингиом
Эндосупраселлярные – местом роста является стебель гипофиза, кото-
рый может быть разрушен опухолью либо частично, либо полностью.
7
Экстраинтравентрикулярные - кроме части опухоли, располагающейся в
полости III желудочка, имеется экстравентрикулярная часть опухоли. В
большинстве случаев стебель гипофиза не определяется.
Интравентрикулярные - Опухоль полностью выполняет III желудочек и
вызывает окклюзию обоих межжелудочковых отверстий. Чаще всего опухоль
представлена одной кистой и небольших размеров компактной частью, рас-
положенной в базальных отделах III желудочка.
Гигантские краниофарингиомы – с обширным параселлярным распро-
странением.
Гистологический тип краниофарингиом был определен у 24 больных,
оперированных микрохирургическим методом. Из них:
·
Адамантиноподобные у 13 (54,2 %) больных
·
Папилломатозные у 8 (33,3 %) больных
·
Смешанные у 3 (12,5 %) больных
Состояние всех больных как при поступлении, так и при выписке и в от-
даленные сроки оценивалось по шкале качества жизни Карновского. В насто-
ящее время она широко применяется при заболеваниях центральной нервной
системы. По шкале Карновского проводилась оценка качества жизни боль-
ных и в отдаленные сроки после операций на основе полученных катам-
нестических данных. Это служило важным фактором для сравнительной ха-
рактеристики результатов лечения и выбора оптимального хирургического
метода.
Всем больным было произведено оперативное вмешательство. Согласно
первично примененного хирургического метода, больные были разделены на
3 основные группы:
1. Пункционное опорожнение краниофарингиальной кисты.
2. Эндоскопическое опорожнение.
3. Микрохирургическое удаление.
Для достижения патологического очага, в зависимости от ее роста и
направления, мы использовали несколько хирургических доступов:
А) Субфронтальный (бифронтальный)
Б) Лобно-височный (птериональный)
В) Транскортикальный
Г) Транскаллезный
Д) Транссфеноидальный (Интраназальный)
При микрохирургическом удалении в 4 случаях применялась ассисти-
рующая эндоскопия. Данный метод заключается в введении порта эндоскопа
в операционное ложе либо в желудочковую систему при удалении интравен-
трикулярных краниофарингиом. Посредством этого метода достигается луч-
шая визуализация опухоли, что увеличивает радикальность операций и обес-
печивает надежный гемостаз.
Стент-шунтирование было использован также в 4 случаях. Данный
метод заключается в установлении отрезка шунта одним концом в полость
кисты и выведением другого конца в субарахноидальное пространство. Пе-
8
риферический конец шунта закреплялся к твердой мозговой оболочке узло-
выми швами. Стент-шунтирование обеспечивало постоянное дренирование
кистозной части краниофарингиом в субарахноидальное пространство и
предотвращало ее накопление. Данный метод использовался при невозмож-
ности полного удаления капсулы краниофарингиом.
По методу проведенного хирургического лечения больные распредели-
лись следующим образом: первая группа 25 (35,1%) больных, которым про-
ведено пункционное опорожнение краниофарингиом; вторая группа 22 (31%)
больных, оперированных эндоскопическим методом и третья группа 24
(33,8%) больных, которым проведено микрохирургическое удаление кранио-
фарингиомы.
Диагностика краниофарингиом основывалась на общепринятых прин-
ципах диагностики нейрохирургических заболеваний:
·
клинико-неврологическое обследование в до- и послеоперационном
периодах,
·
нейроофтальмологическое и отоневрологическое обследование,
·
нейроэндокринологическое обследование
·
проведение инструментальных методов исследования
- нейрофизиологические (эхоэнцефалография, электроэнцефалография,
реоэнцефалография)
- нейрорентгенологические (рентгенография черепа, компьютерная то-
мография и церебральная ангиография)
- магнитно-резонансная томография.
Полученные данные подвергли статистической обработке, применяя па-
кет прикладных программ статистического анализа на компьютере IBM Pen-
tium-4 с вычислением относительных величин (частота %), статистическая
значимость полученных измерений при сравнении средних величин опреде-
лялось по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения
принимали уровень достоверности Р<0,05. При этом учитывались существу-
ющие указания по статистической обработке данных клинических и лабора-
торных исследований.
В третьей главе «Клинико-диагностические особенности краниофа-
рингиом»
представлены результаты комплексного клинического обследова-
ния больных
.
На основе предъявляемых жалоб и клинико-неврологического обследо-
вания мы выделили основные клинические симптомы, характерные для кра-
ниофарингиом:
1. Общемозговые симптомы - встречались наиболее часто. В 98,6% слу-
чаях больные предъявляли жалобы на головные боли, тошнота и рвота отме-
чалась у 36 (50,7%) больных, менингеальные знаки у 7 (9,9%).
2. Зрительные нарушения в виде ухудшения остроты, изменения полей
зрения и состояния глазного дна диагностированы у 80 % больных.
3. Гормональные нарушения присутствовали у 21 (29,6%) больного. Из
них у 3 (14,3%) была клиника несахарного диабета, которая заключалась в
9
увеличении количества потребляемой жидкости (жажда или полидипсия) и
увеличении количества мочи (полиурия). Задержка роста и полового разви-
тия присутствовала у 10 (47,6%) больных. Аменорея (отсутствие менструа-
ций) наблюдалась у 5 (23,8%) больных. Нарушение менструаций или их пре-
кращение отмечалась у 3 (14,3%) и снижение потенции у 2 (9,5%) больных.
Синдром Иценко-Кушинга у 5 (23,8%) больных. У 15 больных нарушения
имели изолированный характер, у 6 больных присутствовало сочетание не-
скольких видов гормональных нарушений. Проценты высчитаны из 21 боль-
ного с гормональными нарушениями.
4. Неврологическая симптоматика проявилась у 20 (46,4%) больных. Из
них у 11 (15,5%) отмечались координаторные нарушения (неустойчивость в
позе Ромберга, адиадохокинез и др.). Симптомы пирамидной недостаточно-
сти проявлялись в виде парезов у 4 (5,6%) больных. Симптомы экстрапира-
мидной недостаточности и нарушения функций ЧМН были выявлены соот-
ветственно у 2 (2,8%) и 3 (4,2%) больных.
5. Психические нарушения в наших наблюдениях проявлялись у 7
(9,9%) в виде изменения личности или деменции.
6. Эпилепсия или судорожные припадки зарегистрированы у 3 (4,2%)
больных.
Особенности клиники краниофарингиом в зависимости от размеров вы-
явили следующее. Три основных синдрома краниофарингиомы манифести-
руют в группах больных со средними, большими и гигантскими краниофа-
рингиомами.
Общемозговой синдром в группе больных со средними размерами кра-
ниофарингиом был ведущим у 16 (50%) больных из всех 32 больных в своей
группе, у 10 (38,5%) больных с опухолями больших размеров и у 3 (30%)
больных с гигантскими опухолями. Офтальмологический синдром, как ве-
дущий, проявился у 6 (60 %) больных с гигантскими краниофарингиомами. У
10 (38,5%) и 8 (25%) больных соответственно с опухолями больших и сред-
них размеров. Обращает на себя внимание тот факт, что при начальных про-
явлениях болезни клинические проявления в основном выступают в виде
общемозговых симптомов. В дальнейшем с постепенным ростом опухоли
общемозговая симптоматика уменьшается в процентном соотношении и
уступает место офтальмологическим нарушениям, которые отчетливее про-
являются с ростом опухоли и становятся ведущими в клиническом течении
болезни.
Эндокринные расстройства на первый план выступали у 6 больных со
средними размерами краниофарингиом, что составило 18,8% из 32 больных
этой группы и у 3 (12%) больных с большими размерами опухоли. В наших
наблюдениях особой зависимости эндокринных нарушений от размеров опу-
холи не было обнаружено.
В четвертой главе «Хирургическое лечение краниофарингиом»
опи-
сано хирургическое лечение больных Основной целью хирургического вме-
шательства является ликвидация патологического очага с достижением дли-
10
тельного безрецидивного периода и улучшением качества жизни больных.
Ранняя диагностика болезни до наступления необратимых процессов несо-
мненно отражается на результатах лечения. И в своей работе мы постарались
определить наиболее эффективный метод оперативного лечения при различ-
ных вариантах краниофарингиом.
За период с 1996 по 2007 годы в Республиканском Научном Центре
Нейрохирургии был оперирован 71 больной с краниофарингиомой. Больные
разделены на 3 основные группы соответственно примененному методу хи-
рургического вмешательства:
1. Пункционное опорожнение краниофарингиальных кист. В наших
наблюдениях 25 (35,1%) больным было произведено пункционное опорож-
нение краниофарингиомы. При поступлении до операции 9 больных находи-
лось в удовлетворительном состоянии, 13 в состоянии средней тяжести и 3
больных в тяжелом состоянии. У 11 больных присутствовали различные гор-
мональные изменения, и у 3 из них оно выражалось в недостатке АДГ (поли-
урия, полидипсия).
Анализ результатов пункционного лечения показал, что у 11 больных
после операции отмечалось улучшение состояния, что выражалось уменьше-
нием головных болей, улучшением зрения и общего состояния. У 7 состоя-
ния осталось на прежнем уровне и у 5 больных наступило ухудшение общего
состояния вследствие развития различных осложнений, которое требовало
проведения интенсивной терапии до нормализации состояния перед выпис-
кой. Обращает на себя внимание высокая частота рецидивов, которая насту-
пила у 11(44%) больных в сроки от 3 месяцев до 5 лет. У 10(40%) больных
были проведены повторные операции. Из них у 4 больных 2-х кратное пунк-
ционное опорожнение и у 2 больных 4-х кратное опорожнение.
У 2 больных в период наблюдения был летальный исход.
2. Эндоскопическое опорожнение или эвакуация краниофарингиальных
кист с резекцией стенок и сообщением с желудочками головного мозга. С
внедрением в практику эндоскопической техники, возможности пункционно-
го метода расширились, и стало возможным более качественно проводить
операции при краниофарингиомах, локализующихся в желудочковой систе-
ме.
Методика эндоскопического удаления была следующей: Производили
линейный разрез мягких тканей длиной до 3-4 см в точке Кохера. После
наложения фрезевого отверстия твердая мозговая оболочка коагулировалась
и вскрывалась. Рабочий порт эндоскопа через коагулированный участок коры
мозга направляли в полость бокового и затем третьего желудочка. При этом
во многих случаях отверстие Монро было блокировано, закрыто и сдавлено
опухолью, и эндоскоп можно было ввести непосредственно в полость кра-
ниофарингиальной кисты и проводить визуальную аспирацию ее содержимо-
го. В некоторых случаях производилась резекция стенок кист с сообщением с
желудочками головного мозга или субарахноидальным пространством по-
средством фенестрации дна третьего желудочка и сообщением с цистернами.
11
Эндоскоп снабжен 4 каналами, позволяющими проводить ирригацию, аспи-
рацию, коагуляцию и визуальный контроль на видеомониторе. После удале-
ния кистозной жидкости и промывания ее полости, вращая эндоскоп, осмат-
ривали ее стенки, и по возможности производилась биопсия солидной части
опухоли. При обнаружении кровотечений, производили их биполярную коа-
гуляцию. Затем эндоскоп извлекался, и рана ушивалась.
Данным методом было оперировано 22 больных. В ходе операции про-
изведено опорожнение краниофарингиальных кист с иссечением их стенок и
сообщением с желудочками головного мозга и цистернами. В 2 случаях про-
изведена одномоментно эндоскопическая септотомия.
Из всех 22 больных, оперированных эндоскопическим методом, у 15
были получены хорошие результаты. У 3 больных состояние осталось на
прежнем уровне, у 1 больного отмечалось ухудшение состояния. Количество
рецидивов в данной группе отмечалось у 7 больных. Все больные были по-
вторно оперированы. Из них пункция кист произведена у 5 больных, микро-
хирургическое удаление у 1 больного. У 3 больных в дальнейшем в отдален-
ные сроки развилась гипертензионная симптоматика и они были подвергну-
ты шунтирующим операциям (вентрикулоперитонеостомия в 2 случаях и
вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену в одном). У 2 больных, опери-
рованных эндоскопическим методом отмечалась послеоперационная ликво-
рея.
3. Микрохирургическое удаление краниофарингиом с применением раз-
личных хирургических доступов.
С внедрением в практику операционного микроскопа возможность ра-
дикального удаления опухолей головного мозга резко возросла. Операции на
глубинных структурах, в частности при краниофарингиомах, немыслимы без
применения микроскопа. Только с его применением достигается хорошее
освещение раны, визуализация мелких сосудов и самой опухоли, ее отноше-
ния к окружающим тканям и сосудам.
В наших исследованиях данным методом оперировано 24 (33,8%) боль-
ных. Из них до операции 8 больных находились в удовлетворительном со-
стоянии, 12 в состоянии средней тяжести и 4 в тяжелом состоянии.
С целью анализа исходов лечения мы определяли состояние больных
при выписке после проведенного лечения. Улучшение состояние определя-
лось в виде улучшения общего состояния, уменьшения гипертензионной
симптоматики или улучшения зрения.
По данным таблицы 2 видно, что при оценке состояния больных в мо-
мент выписки наиболее хорошие результаты получены во второй группе, хо-
тя состояние больных в этой группе до операции было более тяжелым, чем в
остальных группах. В первой и третей группах получены примерно одинако-
вые результаты.
12
Таблица 1
Исходы лечения
Пункционное
опорожнение
(1 группа)
Эндоскопиче-
ское опорожне-
ние (2 группа)
микрохирургии-
ческое удаление
(3 группа)
Общее состояние больных при поступлении
Удовлетворительное
9
36,0
±
9,6
2
9,1
±
6,1*
8
33,3
±
9,6
Средней тяжести
13
52,0
±
10,0
14
63,6
±
10,3
12
50,0
±
10,2
Тяжелое
3
12,0
±
6,5
6
27,3
±
9,5
4
16,7
±
7,6
Исходы лечения
Улучшение
11
44,0
±
9,9
15
68,2
±
9,9
11
45,8
±
10,2
Без изменений
7
28,0
±
9,0
3
13,6
±
7,3
8
33,3
±
9,6
Ухудшение
5
20,0
±
8,0
1
4,5
±
4,4
2
8,3
±
5,6
Смерть
2
8,0
±
5,4
3
13,6
±
7,3
3
12,5
±
6,8
Примечание: * - достоверно по сравнению с данными 1 группы (P<0,05)
Наиболее отличительной чертой краниофарингиом от других опухолей
центральной нервной системы является их частое рецидивирование. Рециди-
вы могут наступить даже в самые короткие сроки после операции. Мы про-
вели анализ рецидивов, сроки возникновения рецидивов и их частоту в каж-
дой группе.
В группе с пункционным опорожнением у 11 больных в различные сро-
ки наступили рецидивы болезни. Во второй и третьей группах соответствен-
но 7 и 6 рецидивов. Повторные рецидивы болезни чаще отмечались в первой
группе, затем в группе с эндоскопическим опорожнением и меньше всего в
третьей группе. По размерам краниофарингиом наибольшее количество ре-
цидивов приходится на краниофарингиомы больших размеров. Обращает на
себя внимание, что во второй группе средний возраст больных составляет 9,7
лет, что значительно отличается от других групп. Следует отметить, что из 6
больных, рецидивировавших в третьей группе, у одного опухоль была удале-
на тотально, у 4 субтотально и у 1 частично. По гистологическому типу у 5
была адамантиноподобная краниофарингиома и у 1 смешанная. Как показы-
вает наше исследование, адамантиноподобные краниофарингиомы отлича-
ются большим количеством рецидивов и в некоторых случаях рецидивы воз-
можны даже после тотального удаления опухоли.
В процессе лечения оценивалось общее состояние больных на основа-
нии результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов иссле-
13
дования, включая МРТ, оценку зрительных функций. До операции и перед
выпиской определяется неврологический статус пациента, при этом особое
внимание отводилось оценке уровня качества жизни по шкале Карновского.
Шкала Карновского позволяет объективно оценить состояние больного на
момент обследования, т.е. оценить качество жизни больного до и после про-
веденного лечения в течение отдаленного периода.
Приводим график изменения индекса Карновского в группах в зави-
симости от метода операции.
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
Исходное
Выписка
6-12 мес
1-3 года
4-5 лет
1
2
3
Рис. 2. График изменения качества жизни
Полученные результаты свидетельствовали о том, что исходные данные
в первой и третьей группах приблизительно одинаковы. Во второй группе,
которую в основном составляют дети качество жизни больных несколько
ниже. В ближайшие послеоперационные сроки отмечается значительное
улучшение качества жизни у больных в первой группе и незначительно в
остальных. В дальнейшем идет тенденция на повышение качества жизни у
больных во второй и третьей группах и снижение в первой. Это связано с
развитием рецидивов, нарастанием симптомов болезни, ухудшающих состо-
яние больных.
Послеоперационные осложнения инфекционно-воспалительного харак-
тера отмечались у 7 (9,9%) больных. Окклюзионный синдром, сопровождав-
шийся усилением головных болей, присоединением тошноты и рвоты
наблюдался в 4 (5,6%) случаях. У 4 (5,6%) больных отмечалась ликворея, ко-
торая была в дальнейшем устранена наложением вторичных швов на рану, и
установлением люмбального дренажа. Гормональная недостаточность, про-
14
явившаяся в виде недостатки АДГ (несахарный диабет, полиурия, поли-
дипсия, уменьшение плотности мочи) наблюдалась у 10 (14,1%) больных.
На основе полученных данных нами разработан алгоритм хирургическо-
го лечения больных с краниофарингиомами (Рис.1.) При этом мы учитывали
предположительный гистологический тип краниофарингиом, тяжесть состо-
Рис. 3. Алгоритм выбора метода хирургического лечения краниофарингиом
Краниофарингиомы
Папилломатозные
Адамантиноподобные
Удовлетворительное или
среднее
Удовлетворительное или
средней тяжести
Тяжелое
Пункция кист
Кистозные
Кистозные
Солидные
Внутриже-
лудочковые
Внеже-
лудочковые
Внеже-
лудочковые
Внутриже-
лудочковые
Микрохирургическое
удаление
Эндоскопическое
опорожнени
Микрохирургическое удаление со стент
- шунтированием. Субфронтальный,
птериональный транскортикальный
доступы
Микрохирургическое удаление.
Субфронтальный, птериональный
транскортикальный доступы
Микрохирургическое удаление.
Трансвентрикулярный и
транскаллезный доступы
Эндоскопическое опорожнение
15
яния больных на основе шкалы Карновского, состав краниофарингиом и ана-
томические варианты. Мы не рассматривали все анатомические варианты,
так как выбор метода хирургического лечения зависел в основном от отно-
шения опухоли к третьему желудочку.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при правильном выборе метода хирургического лечения
краниофарингиом можно добиться значительных улучшений результатов ле-
чения, снижения смертности и количества рецидивов. Но самым важным мо-
ментом является постепенное улучшение качества жизни больных и даль-
нейшая социальная и трудовая адаптация без отягчающих признаков болез-
ни.
Выводы
1. В клинической картине краниофарингиом превалируют общемозго-
вые симптомы (31 больных, 43,7%). Вторым значимым ведущим синдромом
является офтальмологический синдром (24 больных, 33,8%) и затем эндо-
кринный синдром (11 больных, 15,5%). У детей чаще ведущим является об-
щемозговой синдром (16 больных, 57,1%), у лиц молодого возраста офталь-
мологический (11 больных, 40,8%).
2. Больные чаще поступают в стационар в состоянии средней тяжести
(39 больных, 54,9%). В тяжелом состоянии поступило 13 (18,3%) больных и
основной причиной тяжести состояния явилось развитие окклюзии ликвор-
ных путей.
3. При начальных проявлениях болезни на передний план выступают
общемозговые симптомы. В дальнейшем с постепенным ростом опухоли об-
щемозговая симптоматика уступает место офтальмологическим нарушениям,
которые отчетливее проявляются с ростом опухоли от 25% до 50% и стано-
вятся ведущими в клиническом течении болезни.
4. Сравнительный анализ методов хирургического лечения свидетель-
ствует, что пункционный метод наименее травматичен, количество осложне-
ний минимальное (12%), иногда способствует достижению длительного бла-
гоприятного исхода, но имеет высокую частоту рецидивов (44%). При ки-
стозных интравентрикулярных краниофарингиомах наиболее хорошие ре-
зультаты достигнуты после эндоскопического опорожнения с иссечением
стенки и сообщением с желудочками мозга или цистернами. Улучшение со-
стояния составило при кистозных 81,8%, при интравентрикулярных 80%. То-
тальная или субтотальная резекция опухоли при папилломатозных кранио-
фарингиомах дает длительный благоприятный исход и меньшее количество
рецидивов (0%). Адамантиноподобные краниофарингиомы имеют злокаче-
ственное течение и отличаются быстронаступающими рецидивами (38,5%)
даже после тотального удаления опухоли (7,7%).
5. При тяжелом декомпенсированном состоянии следует применять
пункционный метод, который дает меньшую смертность (8%). Эндоскопиче-
ский метод наиболее целесообразен при кистозных краниофарингиомах ин-
травентрикулярной локализации и при многокамерных краниофарингиомах.
16
В остальных случаях предпочтение должно отдаваться микрохирургическому
удалению, при котором отмечается меньшее количество рецидивов (25%).
6. При пункционном методе качество жизни после операций повышается
на ~9,6 баллов, но в дальнейшем снижается на ~7 баллов из-за частых реци-
дивов и повторных операций. При эндоскопическом методе качество жизни
после операции повышается на ~15 баллов и еще ~14,1 баллов в отдаленные
сроки. Микрохирургическое удаление опухоли повышает качество жизни по-
сле операций на ~6,7 баллов и еще на ~10,9 баллов в отдаленные сроки.
Практические рекомендации
1. При тяжелом декомпенсированном состоянии больных показан
пункционный метод, обладающий меньшей травматизацией. После стабили-
зации состояния необходимо проведение эндоскопических или микрохирур-
гических операций. Эндоскопические операции требуют наличия вентрику-
ломегалии и при таких операциях во всех случаях необходимо максимальное
опорожнение кистозной части с созданием сообщения между полостью кра-
ниофарингиомы и ликворными пространствами мозга для пассивного оттока
кистозной жидкости. При удалении кистозных краниофарингиом с целью
предупреждения рецидивов необходимо произвести стент-шунтирование в
полость краниофарингиомы с выведением периферического конца в суба-
рахноидальное пространство.
2. При микрохирургическом удалении успех во многом зависит от пра-
вильного выбора операционного доступа. Субфронтальный доступ, который
применялся нами в большинстве случаев, целесообразен при срединном ан-
теселлярном расположении краниофарингиом. При ретроселлярных локали-
зациях с латерализацией опухоли наиболее удобен птериональный доступ.
Транскортикальный и транскаллезные доступы оправданы при росте опухоли
в полость третьего желудочка, ибо применение в таких случаях базальных
доступов чревато повреждением выдвинутых вперед структур гипоталамуса.
Транссфеноидальное удаление может быть применено при эндосупраселляр-
ном расположении опухоли.
17
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Журнальные статьи:
1. Алтыбаев У. У., Кариев Г. М. Сравнительная оценка результатов хи-
рургического лечения краниофарингиом // Журн. Теоретической и клиниче-
ской медицины. – Ташкент, 2007. - №3. - С. 50-52.
2. Алтыбаев У. У., Кариев Г. М. Оценка качества жизни больных с кра-
ниофарингиомами в до- и послеоперационном периоде // Журн. Неврологии.
- Ташкент, 2007. - №3. - С. 26-27.
Тезисы:
3. Кариев Г. М., Алтыбаев У. У., Тухтаев Н. Х. Применение компьютер-
ной и магнитно-резонансной томографии при краниофарингиомах //
Евразийский радиологический форум. – Астана, 2005. - С. 261-262.
4. Кариев Г. М., Тухтаев Н. Х., Алтыбаев У. У. Качество жизни больных
с краниофарингиоами // Полен. чтения. Матер. Всероссийской научно-
практической конфер. - СПб, 2007. -С. 203-204.
5. Алтыбаев У. У., Кариев Г. М., Тухтаев Н. Х. Нейроэндоскопия в хи-
рургии краниофарингиом у детей // Полен. чтения. Матер. Всероссийской
научно-практической конфер. – СПб, 2007. -С. 250-251.
6. Алтыбаев У. У., Кариев Г. М. Фазность и клиническое течение кра-
ниофариниом // Полен. чтения. Матер. Всероссийской научно-практической
конфер. – СПб, 2007. - С. 189.
7. Кариев Г. М., Тухтаев Н. Х., Алтыбаев У. У. Нарушения зрительных
функций у детей с краниофарингиомами // Детская нейрохирургия. Матер. II
Всероссийской конфер. – Екатеринбург, 2007. -С. 169-170.
8. Тухтаев Н. Х., Алтыбаев У. У. Гормоны гипофиза у больных с кра-
ниофарингиомами // Детская нейрохирургия. Матер. II Всероссийской кон-
фер. – Екатеринбург, 2007. - С. 242.
9. Алтыбаев У. У., Кариев Г. М., Тухтаев Н. Х. Результаты эндоскопиче-
ского удаления краниофарингиом // Детская нейрохирургия. Матер. II Все-
российской конфер. – Екатеринбург, 2007. -С. 121-122.
10. Altibaev U. U., Kariev G. M., Yakubov J. B. Estimation of quality of life
of patients with craniopharyngiomas // World Federation of Neurosurgical Socie-
ties, 13-th Interim Meeting. The 12-th Asian-Australian Congress of Neurological
Surgeons, Nagoya, Japan. – 2007. – Р. 435.
11. Yakubov J. B., Kariev G. M., Altibaev U. U. The results of endoscopic
treatment of craniopharyngiomas // World Federation of Neurosurgical Societies,
13-th Interim Meeting. The 12-th Asian-Australian Congress of Neurological Sur-
geons, Nagoya, Japan. – 2007. – Р. 579.
12. Алтыбаев У. У., Яхшиев З. Р. Эндоскопическая аспирация краниофа-
рингиальных кист // Актуал. проб. дет. травмат. ортопед. и нейрохир. Матер.
научно-практической конфер. – Ташкент, 2007. -С. 256-257.
13. Алтыбаев У.У., Кариев Г.М. Результаты микрохирургического уда-
ления краниофарингиом // Актуал. проб. нейрохир. Матер. III научно-
практической конфер. – Ташкент, 2008. -С. 102-103.
18
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Алтибаев Уйгун
Учкунович 14.00.28. – нейрохирургия
ихтисослиги
бўйича
«Краниофарингиомаларнинг
хирургик
даволаш
усулларини нисбий
характеристикаси » мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар:
краниофарингиома, краниофарингиал киста,
Ратке ўсмалари, хиазмал-селляр ўсмалар, гипофизар соха ўсмалари.
Тадқиқод манбалари:
краниофарингиома бўйича даволанган 71
беморнинг текшириш ва даволаш натижалари ўрганилди. Улардан 25 бемор
пункцион усул билан даволанган, 22 бемор эндоскопик йули билан ва 25
бемор микрохирургик йўл билан даволанган.
Ишнинг мақсади:
Краниофарингиомаларни даволашда оптимал
хирургик усулни танлаш асосида беморларнинг хаёт сифат кўрсаткичларини
ошириш.
Тадқиқот усули:
клиник–неврологик ва рентгенологик (шу жумладан,
компьютер-аксиал томографиялар хамда магнит-резонанс томографиялар).
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
Краниофарингеомалар
билан хасталанган беморларнинг операциядан олдинги, операциядан кейинги
ва касаликнинг узоқ муддатларидаги хаёт сифати кўрсаткичларини ўрганиш
асосида пункцион, эндоскопик ва микрохирургик даволаш усулларини
қиёсий тахлил қилинди.
Ўтқазилган тахлил асосида краниофарингиомаларда топографо
анатомик ўсиш вариантларини, краниофарингиома структурасини ва
беморларнинг умумий ахволини хссобга олган холда хирургик даво
усулларини танлаш алгоритми ишлаб чиқилди.
Амалий ахамияти
: беморнинг ёши, ўсма локализацияси, хажми ва
беморлар ахволининг оғирлик даражаси асосида оптимал хирургик даволаш
усулларини
танлаш
тавсия
этилди.
Олинган
натижалар
краниофарингиомаларнинг
хирургик
даволаш
усулларини
оптималлаштириш, касалликнинг
қайталаниши
ва
асоратларнинг
камайишига олиб келди.
Краниофарингиомани даволашда хирургик тактикани танлаш ва
методологик яқинланиш беморлар яшаш сифатини ошишига олиб келди.
Татбиқ этиш даражаси ва иктисодий самарадорлиги
: Ишлаб
чиқилган хирургик даволаш алгоритми Ўзбекистон ССВ Республика
нейрохирургия илмий марказида бош мия ўсмаларини даволаш амалиётига,
ҳамда Тошкент тиббиёт академиясининг травматология, нейрохирургия ва
ХДЖ кафедрасида маъруза ва амалий машғулотлар сифатида татбиқ этилган.
Қўлланиш (фойдаланиш) сохаси
: нейрохирургия, неврология, эндо-
кринология.
19
Р Е З Ю М Е
диссертации Алтыбаева Уйгуна Учкуновича:
«Сравнительная оценка методов хирургического лечения краниофарингиом»
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности
14.00.28 – Нейрохирургия
Ключевые слова:
краниофарингиома, краниофарингиальная киста,
опухоли кармана Ратке, опухоли хиазмально-селлярной области, опухоли ги-
пофиза.
Объекты исследования:
71 больной с краниофарингиомами. 25 боль-
ных с пункционным опорожнением краниофарингиом, 22 эндоскопических и
24 микрохирургических удалений краниофарингиом.
Цель работы:
сравнительный анализ методов хирургического лечения
краниофарингиом для определения оптимальной тактики.
Метод исследования:
неврологический и рентгенологический (включая
компьютерно-аксиальную томографию и магнитно-резонансную томогра-
фию).
Полученные результаты и их новизна:
На основе изучения качества
жизни больных с краниофарингиомами до и после операции, и в отдаленные
сроки произведен сравнительный анализ пункционного, эндоскопического и
микрохирургического методов лечения краниофарингиом.
На основе проведенного анализа разработан алгоритм выбора метода
хирургического
лечения
краниофарингиом
с
учетом
топографо-
анатомических вариантов роста, структуры краниофарингиом и тяжести со-
стояния больных.
Практическая значимость:
Предложен оптимальный выбор метода
хирургического лечения в зависимости от возраста, локализации, объема, и
степени тяжести больного. Полученные данные позволили оптимизировать
методы хирургического лечения краниофарингиом, снизить частоту рециди-
вов и послеоперационных осложнений.
Выбор тактики и методический подход к хирургическому лечению
больных с краниофарингиомами способствовал улучшению качества жизни
пациентов.
Степень внедрения и экономическая эффективность:
Разработанный
алгоритм хирургического лечения применяется при лечении больных с кра-
ниофарингиомами в клинике Республиканского научного центра нейрохи-
рургии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан. Результаты
исследования используются при чтении лекций и проведении практических
занятий со студентами на кафедре травматологии, нейрохирургии и ВПХ
Ташкентской медицинской академии.
Область применения:
нейрохирургия, неврология, эндокринология.
20
RESUME
Thesis of Altibaev Uygun Uchkunovich “The comparing estimation of
methods of surgial treatment of craniopharyngiomas” on competition for academic
degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.00.28 - Neurosur-
gery.
Key words
: Craniopharyngioma, craniopharingeal cyst, tumours of Rathke
pouch, tumours of sellar region, pituitary tumours.
Subjects of the inquiry:
71 patients with craniopharyngioma, 25 patients
with cyst puncture, 22 patients wuth endoscopic aspiration and 24 patients with
microsurgical removal of craniopharingiomas.
Aim of the inquiry:
To improve the quality of life of patients with cranio-
pharingiomas by choosing the optimal methods of surgical treatment
Method of inquiry
: neurological and X-rays (including computer axial to-
mography and MRT-tomography)
The results achieved and their novelty:
On the base of study of quality of
life of patients with craniopharyngiomas before and after the operation, and at ul-
timate terms the benchmark analysis of punctional, endoscopic and microsurgical
methods is made.
On the base of analysis the algorithm of the choice of surgical methods of
craniopharyngiomas is designed with account of topographer-anatomical variants,
structures of craniopharyngiomas and gravity of patient’s condition.
Practical value
: The optimal choose of methods of surgical treatment accord-
ing with age, localization, volume, degree of patient’s heaviness have been sug-
gested. The received datas allowed to optimize the methods of surgical treatment
of craniopharyngiomas, reduce the rate of recurrences and complications after op-
eration.
The choice of tactics and methodological approach to the treatment of patients
with craniopharyngiomas contributed to the improving of quality of life of patients.
Degree of embed and economic effectivity
:
The worked out algorithm of surgical treatment has involved to the treatment
of patients with craniopharyngiomas in the republican scientific centre of neuro-
surgery of Ministry of public Health of the Republic of Uzbekistan. The results of
investigation are used in educational process of the department of traumatology,
neurosurgery of Tashkent Medical Academy as a lectures and practical classes.
Sphere of usage
: neurosurgery, neurology, endocrinology.
Соискатель
