➤

Современные подходы к выбору тактики лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей органов репродуктивной системы и наблюдается у 15-20% женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) последнее десятилетие характеризуется увеличением частоты выявляемое™ миомы матки, в том числе и среди женщин репродуктивного возраста.
За годы независимости в процессе реформирования системы здравоохранения, особое внимание уделяется охране здоровья матери и ребенка на уровне государственной политики. Широкий охват населения в нашей стране профилактическими осмотрами позволяет своевременно выявить патологию репродуктивной системы, в том числе и миому матки.
Несмотря на проводимые в мире исследования, направленные на изучение этиологии и патогенеза миомы, на сегодняшний день многие вопросы остаются открытыми и ждут своего решения. Имеются разные, в том числе и противоречивые мнения о роли и участии гормонов в развитии миомы. Иммуногистохимические исследования показали, что содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов выше в миоме, чем в здоровой ткани миометрия, но ниже, чем в эндометрии здоровой матки. Большинство исследователей связывают развитие миомы у молодых женщин с влиянием инфекции (внутриматочныс контрацептивы, аборты, воспаления, инфекции, передающиеся половым путем). Последние годы ведущая роль в развитии миомы отводится иммунной системе, в частности изучается значение факторов роста и генетической предрасположенности к возникновению миомы. Требует дальнейшего изучения развитие бесплодия у молодых женщин на фоне миомы, которое встречается в одной трети случаев. Недостаточное изучение роли и степени воздействия данных факторов, формирование миомы у женщин репродуктивного возраста, высокая пролиферативная активность узлов и вероятность их рецидива указывает на актуальность данной проблемы. В связи с появлением ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью стало возможным диагностировать миому в самом начале ее развития, определять кровоток узлов, оценивать степень их пролиферативной активности.
К актуальным направлениям научных исследований также относятся вопросы лечения миомы матки. С использованием на практике таких препаратов как агонисты ГнРГ (а-ГнРГ) и селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП), на сегодняшний день миома матки лечится преимущественно консервативным путем. Недостатком консервативного лечения является низкая эффективность, наличие противопоказаний и нередко после проведения гормонотерапии отмечается рецидив миомы, особенно у женщин репродуктивного возраста. Все это свидетельствует о необходимости разработки дифференцированного индивидуализированного лечения. Ранняя диагностика миомы матки, применение современных малоинвазивных органосохраняющих хирургических методов, совершенствование методов профилактики и реабилитации и сохранение репродуктивной функции имеет важное научно-практическое значение.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных в Постановлениях Президента Республики Узбекистан за №ПП-1096 от 13 апреля 2009 года «О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребёнка, формирование здорового поколения» и №ПП-2221 от 1 августа 2014 года «О Государственной программе по дальнейшему укреплению репродуктивного здоровья населения, охране здоровья матерей, детей и подростков в Узбекистане на 2014-2018 годы», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере.
Целью исследования является определение показателей регуляторных иммунных механизмов развития различных типов миоматозных узлов в зависимости от их пролиферативной активности, усовершенствование тактики дифференцированного органосохраняющего лечения и профилактики осложнений миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
установлены особенности дисбаланса провоспалитсльных и противовоспалительных цитокинов, эндотелиального фактора роста (VEGF) в зависимости от пролиферативной активности миомы;
определены иммунологические маркеры для оценки степени риска пролиферации миоматозного процесса, а в послеоперационном периоде -риска рецидива узлов;
доказан доза-зависимый цитотоксический и проапоптотический эффект трансформирующего фактора роста TGF-02 в развитии миомы;
степень кровоснабжения миоматозных узлов при допплерометрии их кровотока является маркером для определения типа узла и мониторинга эффективности лечения;
разработан метод дифференцированного индивудуализированного лечения миомы матки в зависимости от типа миоматозных узлов, возраста женщины, состояния репродуктивной функции, наличия клинической симптоматики миомы, показана эффективность активной тактики лечения по сравнению с традиционной наблюдательной тактикой у молодых женщин с бессимптомным течением миомы;
разработано комплексное органосохраняющее лечение с применением а-ГнРГ и селективных модуляторов прогестероновых рецепторов для восстановления репродуктивной функции у больных миомой матки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе проведенных исследований по докторской диссертации на тему «Современные подходы к выбору тактики лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста» представлены следующие выводы:
1. Результаты исследований показали, что за последние 10 лет отмечен рост заболеваемости миомой матки у женщин репродуктивного возраста до 34,6%. В 65,2% случаев оперативное лечение у женщин до 40 лет завершалось потерей репродуктивного органа. При этом гистерэктомия произведена в 39,6% случаев, а тотальная гистерэктомия - в 25,6%. За последние 5 лет возросла частота МЭ - от 5 до 20% операций на матке.
2. Для пролиферирующей миомы матки характерно наличие клинической симптоматики, расположение узлов в верхней и нижней трети тела матки, характеризующихся лучшим кровоснабжением, рсцидивированис и появление новых узлов, особенно при прекращении поддерживающего лечения. Для простой миомы характерно бессимптомное течение, расположение узлов в средней трети тела матки преимущественно субссрозно.
3. Допплерометрическое определение кровотока миоматозного узла позволяет определить тип миоматозного узла (простой или пролиферирующий) для выбора метода лечения. Ультразвуковыми и допплерометрическими маркерами пролиферирующей миомы являются наличие множества узлов, усиленный кровоток вокруг и внутри узла, средний уровень ИР, преимущественно центрипетальный рост узлов. Для простой миомы матки характерны одиночные, аваскулярные узлы с высоким индексом резистентности.
4. Патоморфологические исследования, проведенные путем световой и сканирующей электронной микроскопии, подтвердили наличие активных очагов ангиогенеза в пролиферирующей миоме матки с образованием 
многочисленных очагов нсоваскуляризации и формированием зон роста миоматозных узлов. Установлено также увеличение площади сосудистого русла узла, что объясняет клиническую симптоматику при пролиферирующей миоме.
5. Повышение уровня провоспалитсльных цитокинов (IL-6 в 4-5 раз, и TNF-a в 1,7 раза) и снижение уровня противовоспалительных цитокинов (IL-10 в 1,4-2,2 раза) по сравнению с контролем способствуют росту и пролиферации миомы. В пролиферирующих миомах высокий уровень VEGF (в 2,5 раза) свидетельствует об активации ангиогенеза, что позволяет использовать его в качестве маркера пролиферирующей быстрорастущей миомы. Рснтгсн-контрастные исследования миоматозной матки также выявили усиление сосудистого рисунка преимущественно при пролиферирующей миоме матки.
6. Изменение уровня факторов роста (VEGF, TGF-02) свидетельствует о роли иммунной системы в патогенезе миомы матки. Трансформирующий фактор роста TGF-02 обладает высоким доза-зависимым цитотоксическим эффектом в отношении клеток миомы матки при исследовании in vitro. Низкие концентрации TGF-02 стимулируют пролиферацию клеток, а высокие - блокируют пролиферацию и усиливают апоптоз.
7. Комплексное обследование, включающее проведение УЗИ с допплерометрией и определение VEGF, IL6, TNF-a позволяет определить тип миоматозного узла для выбора тактики лечения. При этом чувствительность комплексного метода обследования составляет 96%, специфичность - 91%. Выявлена обратная корреляционная зависимость клинико-лабораторных показателей ИР и VEGF (г = -0,37-0,63). Статистическая вероятность правильности диагноза пролиферирующая миома на основании данных исследований составляет 0,87.
8. Беременность на фоне пролиферативно активной миомы чаще протекает с осложнениями (в 6,6 раза), чем при простом типе узла. Для пролиферирующего типа миоматозных узлов характерным является рост и увеличение количества узлов во время беременности и рецидив миомы в послеродовом периоде. Вероятность риска рецидива при этом составила 8,3%.
9. Эффективность органосохраняющего лечения при миоме матки зависит от длительности заболевания, наличия симптоматики, раннего начала лечения миомы препаратами а-ГнРГ и эсмия. Лечение миомы а-ГнРГ наиболее эффективно при простой непролиферирующей миоме небольших размеров. Вероятность риска рецидива после консервативного лечения миомы составила 4,5%.
10. Предоперационное лечение миомы препаратом эсмия в течение 3 месяцев облегчает выполнение МЭ; лапароскопическая МЭ имеет преимущества перед лапаротомной энуклеацией узлов в виде сокращения кровопотери в 2,8 раза и времени выполнения операции (в 2 раза быстрее). Восстановление фертильности наступает при проведении МЭ путем лапароскопии через 3-6 месяцев и путем лапаротомии через 12 месяцев после операции. Частота радикальных операций за время проведения данного исследования сократилась в 3 раза.
11. Комплексное лечение с включением реабилитационного лечения с применением протеолитических препаратов путем лекарственного электрофореза повышает эффективность современного органосохраняющего лечения, способствует профилактике рецидива миомы матки. Это позволило восстановить репродуктивную функцию у 36,4% женщин в течение 12 месяцев после МЭ.

Тип источника: Авторефераты
Годы охвата с 1992
inLibrary
Google Scholar
Каталог авторефератов
Выпуск:
Отрасль знаний
CC BY f
1-82
40

Скачивания

Данные скачивания пока недоступны.
Поделиться
Скачать
Муратова, Н. (2023). Современные подходы к выбору тактики лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Каталог авторефератов, 1(1), 1–82. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/autoabstract/article/view/48214
1
Цитаты
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus
Google
Google

Ключевые слова:

Эсмия / миома матки / консервативная миомэктомия

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей органов репродуктивной системы и наблюдается у 15-20% женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) последнее десятилетие характеризуется увеличением частоты выявляемое™ миомы матки, в том числе и среди женщин репродуктивного возраста.
За годы независимости в процессе реформирования системы здравоохранения, особое внимание уделяется охране здоровья матери и ребенка на уровне государственной политики. Широкий охват населения в нашей стране профилактическими осмотрами позволяет своевременно выявить патологию репродуктивной системы, в том числе и миому матки.
Несмотря на проводимые в мире исследования, направленные на изучение этиологии и патогенеза миомы, на сегодняшний день многие вопросы остаются открытыми и ждут своего решения. Имеются разные, в том числе и противоречивые мнения о роли и участии гормонов в развитии миомы. Иммуногистохимические исследования показали, что содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов выше в миоме, чем в здоровой ткани миометрия, но ниже, чем в эндометрии здоровой матки. Большинство исследователей связывают развитие миомы у молодых женщин с влиянием инфекции (внутриматочныс контрацептивы, аборты, воспаления, инфекции, передающиеся половым путем). Последние годы ведущая роль в развитии миомы отводится иммунной системе, в частности изучается значение факторов роста и генетической предрасположенности к возникновению миомы. Требует дальнейшего изучения развитие бесплодия у молодых женщин на фоне миомы, которое встречается в одной трети случаев. Недостаточное изучение роли и степени воздействия данных факторов, формирование миомы у женщин репродуктивного возраста, высокая пролиферативная активность узлов и вероятность их рецидива указывает на актуальность данной проблемы. В связи с появлением ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью стало возможным диагностировать миому в самом начале ее развития, определять кровоток узлов, оценивать степень их пролиферативной активности.
К актуальным направлениям научных исследований также относятся вопросы лечения миомы матки. С использованием на практике таких препаратов как агонисты ГнРГ (а-ГнРГ) и селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП), на сегодняшний день миома матки лечится преимущественно консервативным путем. Недостатком консервативного лечения является низкая эффективность, наличие противопоказаний и нередко после проведения гормонотерапии отмечается рецидив миомы, особенно у женщин репродуктивного возраста. Все это свидетельствует о необходимости разработки дифференцированного индивидуализированного лечения. Ранняя диагностика миомы матки, применение современных малоинвазивных органосохраняющих хирургических методов, совершенствование методов профилактики и реабилитации и сохранение репродуктивной функции имеет важное научно-практическое значение.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных в Постановлениях Президента Республики Узбекистан за №ПП-1096 от 13 апреля 2009 года «О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребёнка, формирование здорового поколения» и №ПП-2221 от 1 августа 2014 года «О Государственной программе по дальнейшему укреплению репродуктивного здоровья населения, охране здоровья матерей, детей и подростков в Узбекистане на 2014-2018 годы», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере.
Целью исследования является определение показателей регуляторных иммунных механизмов развития различных типов миоматозных узлов в зависимости от их пролиферативной активности, усовершенствование тактики дифференцированного органосохраняющего лечения и профилактики осложнений миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
установлены особенности дисбаланса провоспалитсльных и противовоспалительных цитокинов, эндотелиального фактора роста (VEGF) в зависимости от пролиферативной активности миомы;
определены иммунологические маркеры для оценки степени риска пролиферации миоматозного процесса, а в послеоперационном периоде -риска рецидива узлов;
доказан доза-зависимый цитотоксический и проапоптотический эффект трансформирующего фактора роста TGF-02 в развитии миомы;
степень кровоснабжения миоматозных узлов при допплерометрии их кровотока является маркером для определения типа узла и мониторинга эффективности лечения;
разработан метод дифференцированного индивудуализированного лечения миомы матки в зависимости от типа миоматозных узлов, возраста женщины, состояния репродуктивной функции, наличия клинической симптоматики миомы, показана эффективность активной тактики лечения по сравнению с традиционной наблюдательной тактикой у молодых женщин с бессимптомным течением миомы;
разработано комплексное органосохраняющее лечение с применением а-ГнРГ и селективных модуляторов прогестероновых рецепторов для восстановления репродуктивной функции у больных миомой матки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе проведенных исследований по докторской диссертации на тему «Современные подходы к выбору тактики лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста» представлены следующие выводы:
1. Результаты исследований показали, что за последние 10 лет отмечен рост заболеваемости миомой матки у женщин репродуктивного возраста до 34,6%. В 65,2% случаев оперативное лечение у женщин до 40 лет завершалось потерей репродуктивного органа. При этом гистерэктомия произведена в 39,6% случаев, а тотальная гистерэктомия - в 25,6%. За последние 5 лет возросла частота МЭ - от 5 до 20% операций на матке.
2. Для пролиферирующей миомы матки характерно наличие клинической симптоматики, расположение узлов в верхней и нижней трети тела матки, характеризующихся лучшим кровоснабжением, рсцидивированис и появление новых узлов, особенно при прекращении поддерживающего лечения. Для простой миомы характерно бессимптомное течение, расположение узлов в средней трети тела матки преимущественно субссрозно.
3. Допплерометрическое определение кровотока миоматозного узла позволяет определить тип миоматозного узла (простой или пролиферирующий) для выбора метода лечения. Ультразвуковыми и допплерометрическими маркерами пролиферирующей миомы являются наличие множества узлов, усиленный кровоток вокруг и внутри узла, средний уровень ИР, преимущественно центрипетальный рост узлов. Для простой миомы матки характерны одиночные, аваскулярные узлы с высоким индексом резистентности.
4. Патоморфологические исследования, проведенные путем световой и сканирующей электронной микроскопии, подтвердили наличие активных очагов ангиогенеза в пролиферирующей миоме матки с образованием 
многочисленных очагов нсоваскуляризации и формированием зон роста миоматозных узлов. Установлено также увеличение площади сосудистого русла узла, что объясняет клиническую симптоматику при пролиферирующей миоме.
5. Повышение уровня провоспалитсльных цитокинов (IL-6 в 4-5 раз, и TNF-a в 1,7 раза) и снижение уровня противовоспалительных цитокинов (IL-10 в 1,4-2,2 раза) по сравнению с контролем способствуют росту и пролиферации миомы. В пролиферирующих миомах высокий уровень VEGF (в 2,5 раза) свидетельствует об активации ангиогенеза, что позволяет использовать его в качестве маркера пролиферирующей быстрорастущей миомы. Рснтгсн-контрастные исследования миоматозной матки также выявили усиление сосудистого рисунка преимущественно при пролиферирующей миоме матки.
6. Изменение уровня факторов роста (VEGF, TGF-02) свидетельствует о роли иммунной системы в патогенезе миомы матки. Трансформирующий фактор роста TGF-02 обладает высоким доза-зависимым цитотоксическим эффектом в отношении клеток миомы матки при исследовании in vitro. Низкие концентрации TGF-02 стимулируют пролиферацию клеток, а высокие - блокируют пролиферацию и усиливают апоптоз.
7. Комплексное обследование, включающее проведение УЗИ с допплерометрией и определение VEGF, IL6, TNF-a позволяет определить тип миоматозного узла для выбора тактики лечения. При этом чувствительность комплексного метода обследования составляет 96%, специфичность - 91%. Выявлена обратная корреляционная зависимость клинико-лабораторных показателей ИР и VEGF (г = -0,37-0,63). Статистическая вероятность правильности диагноза пролиферирующая миома на основании данных исследований составляет 0,87.
8. Беременность на фоне пролиферативно активной миомы чаще протекает с осложнениями (в 6,6 раза), чем при простом типе узла. Для пролиферирующего типа миоматозных узлов характерным является рост и увеличение количества узлов во время беременности и рецидив миомы в послеродовом периоде. Вероятность риска рецидива при этом составила 8,3%.
9. Эффективность органосохраняющего лечения при миоме матки зависит от длительности заболевания, наличия симптоматики, раннего начала лечения миомы препаратами а-ГнРГ и эсмия. Лечение миомы а-ГнРГ наиболее эффективно при простой непролиферирующей миоме небольших размеров. Вероятность риска рецидива после консервативного лечения миомы составила 4,5%.
10. Предоперационное лечение миомы препаратом эсмия в течение 3 месяцев облегчает выполнение МЭ; лапароскопическая МЭ имеет преимущества перед лапаротомной энуклеацией узлов в виде сокращения кровопотери в 2,8 раза и времени выполнения операции (в 2 раза быстрее). Восстановление фертильности наступает при проведении МЭ путем лапароскопии через 3-6 месяцев и путем лапаротомии через 12 месяцев после операции. Частота радикальных операций за время проведения данного исследования сократилась в 3 раза.
11. Комплексное лечение с включением реабилитационного лечения с применением протеолитических препаратов путем лекарственного электрофореза повышает эффективность современного органосохраняющего лечения, способствует профилактике рецидива миомы матки. Это позволило восстановить репродуктивную функцию у 36,4% женщин в течение 12 месяцев после МЭ.


background image

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ҲУЗУРИДАГИ

ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ

16.07.2013.Tib.18.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ

МУРАТОВА НИГОРА ДЖУРАЕВНА

РЕПРОДУКТИВ ЁШДАГИ АЁЛЛАРДА БАЧАДОН

МИОМАСИНИНГ ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИНИ

ТАНЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВ

14.00.01 – акушерлик ва гинекология

(тиббиёт фанлари)

ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ– 2016


background image

1

УДК:618.14:616-082:616-055.2

Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата докторской диссертации

Сontent of the abstract of doctoral dissertation

Муратова Нигора Джураевна
Репродуктив ёшдаги аёлларда бачадон миомасининг
даволаш тактикасини танлашга замонавий ёндашув..................................... 3

Муратова Нигора Джураевна
Современные подходы к выбору тактики лечения

миомы матки у женщин репродуктивного возраста……………………….. 29

Muratova Nigora Djuraevna
Modern approaches to the choice of the strategy of treatment of uterine myomas
in women of reproductive age……………………………………….. 55

Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works………………………………………………………… 79


background image

2

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ҲУЗУРИДАГИ

ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ

16.07.2013.Tib.18.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ

Муратова Нигора Джураевна

РЕПРОДУКТИВ ЁШДАГИ АЁЛЛАРДА БАЧАДОН

МИОМАСИНИНГ ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИНИ

ТАНЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВ

14.00.01 – акушерлик ва гинекология

(тиббиёт фанлари)


background image

ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ– 2016

3

Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси

ҳузуридаги Олий Аттестация Комиссиясида 30.09.2014/Б2014.3-4.Tib10 рақам билан рўйхатга
олинган.

Докторлик диссертацияси Тошкент педиатрия тиббиёт институтида бажарилган.

Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) илмий кенгаш веб-саҳифасида
(www.tashpmi.uz) ва “Ziyonet” Ахборот-таълим порталида (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.

Илмий
маслаҳатчи:

Расмий
оппонентлар:

Етакчи
ташкилот:
Зуфарова Шахноза Алимджановна

тиббиёт фанлари доктори, доцент

Леваков Сергей Александрович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Пахомова Жанна Евгеньевна

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Арипова Тамарахон Уктамовна

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Федерал Давлат бюджет муассасаси
«Академик В.И.Кулаков номли
акушерлик, гинекология ва
перинатология илмий маркази» (РФ)

Диссертация

ҳимояси

Тошкент

педиатрия

тиббиёт

институти

ҳузуридаги

16.07.2013.Tib.18.01 рақамли Илмий кенгашнинг «____»____________2016 й. соат ______даги
мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100140, Тошкент ш., Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси,
223- уй.Тел./факс: +99871-262-33-14, е-mail: mail@tashpmi.uz.

Докторлик диссертацияси билан Тошкент педиатрия тиббиёт институти Ахборот-ресурс

марказида танишиш мумкин (___ рақами билан рўйхатга олинган), (Манзил: 100140, Тошкент ш.,
Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси, 223 уй.Тел./факс: +99871-262-33-14). Диссертация


background image

автореферати 2016 йил «____»___________куни тарқатилди.

(2016 йил _____________ даги ____ рақамли реестр баённомаси).

А.В.Алимов

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор

Э.А. Шамансурова

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д., профессор

Д.К. Нажмутдинова

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси, т.ф.д., профессор

4

КИРИШ (докторлик диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.

Бугунги кунда

бутун жаҳонда бачадон миомаси аёллар репродуктив тизими аъзоларининг
кенг тарқалган хавфсиз ўсмалари қаторига киради ва айни пайтда у 15–20%
аёлларда кузатилади. Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилотининг (ЖССТ)
маълумотларига кўра, сўнгги ўн йилликда бачадон миомасининг аниқланиш
ҳолларининг кўпайиб бораётганлиги, жумладан репродуктив ёшдаги
аёлларда тез-тез содир бўлиши қайд этилмоқда.

Мустақиллик йилларида соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилиш

жараёнида оналик ва болаликни муҳофаза қилишга давлат сиёсати
даражасида

катта

эътибор

берилмоқда.

Мамлакатимизда

аҳолининг

профилактик тадбирлар билан кенг қамраб олиниши репродуктив тизими
патологиясини,

жумладан бачадон миомасини ўз вақтида аниқлаш

имкониятини бермоқда.

Жаҳонда

бачадон

этиологияси

ва

патогенезини

ўрганишга

йўналтирилган қатор илмий-тадқиқот ишларининг олиб борилишига
қарамай, айни пайтда кўплаб саволлар очиқ қолиб ўз ечимини кутмоқда.
Миоманинг ривожланишида гормонларнинг аҳамияти ва иштироки хусусида
турли

хил,

жумладан

қарама-қарши

фикрлар

ҳам

мавжуд.

Иммуногистокимёвий

тадқиқотларнинг

кўрсатишича,

эстрогенли

ва

прогестеронли рецепторларнинг таркиби миомада миометрий соғлом
тўқимасига нисбатан баланд, лекин соғлом бачадон эндометриясига


background image

қараганда паст бўлади. Аксарият тадқиқотчилар ёш аёлларда миоманинг
ривожланишини инфекцияларнинг таъсири билан боғлашмоқда (бачадон ичи
контрацептивлари, абортлар, яллиғланишлар, жинсий йўл билан ўтадиган
инфекциялар). Сўнгги йилларда миоманинг ривожланишида иммун тизимига
мухим ўрин берилмоқда, жумладан, миоманинг пайдо бўлишида ўсиш
омилларининг ва генетик мойилликнинг аҳамияти ўрганилмоқда. Бачадон
миомаси асоратларидан келиб чиқувчи, учдан бир ҳолларда ёш аёлларда
учрайдиган бепуштликнинг ривожланиши тадқиқотларни давом эттиришни
тақозо этмоқда. Ушбу омилларнинг таъсир даражаси ва ролининг етарлича
ўрганилмаганлиги,

репродуктив

ёшдаги

аёлларда

бачадон

миомаси

шаклланиши, тугунларни юқори пролифератив фаоллиги ва рецидивлашуви
эҳтимоллиги мазкур муаммонинг долзарблигини белгилайди. Юқори
аниқлаш имкониятига эга ультратовуш ускуналарининг пайдо бўлиши
миомани илк ривожланиш даврида аниқлаш, тугунлар қон оқимини белгилаб,
уларни пролифератив фаоллиги даражасини баҳолаш имкониятини берди.

Илмий тадқиқотларнинг долзарб йўналишларига бачадон миомасини

даволаш масалалари ҳам киради. Амалиётда ГнРГ (а-ГНРГ) агонистлари ва
прогестерон

рецепторлари

селектив

модуляторлари

(ПРСМ)

каби

препаратлардан фойдаланган ҳолда бачадон миомаси бугунги кунда кўпинча
консерватив йўл билан даволанмоқда. Паст самарадорлик, даволашнинг
тўғри келмаслигини кўрсатувчи белгиларнинг мавжудлиги консерватив
даволашнинг камчилиги ҳисобланади ва кўпинча гормонотерапия

5

ўтказилгандан сўнг миоманинг қайталаниши, айниқса, репродуктив ёшдаги
аёлларда қайд этилади. Бу дифференциалланган, индивидуаллаштирилган
даволашни ишлаб чиқиш заруриятлигига далолат беради. Бачадон миомасини
эрта ташхислаш, замонавий хирургик усулларни қўллаш, профилактика ва
реабилитация чора-тадбирларини янада такомиллаштириш ва репродуктив
фаолиятни сақлаб қолиш муҳим илмий-амалий аҳамият касб этади.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2009 йил 13 апрелдаги

ПҚ-1096-сон

«

Она ва бола саломатлигини муҳофаза қилиш, соғлом авлодни

шакллантиришга доир қўшимча чора-тадбирлар тўғрисида» ҳамда 2014 йил 1
августдаги ПҚ-2221-сон «2014–2018 йилларда Ўзбекистонда аҳолининг
репродуктив саломатлигини янада мустаҳкамлаш, оналар, болалар ва
ўсмирлар

соғлиғини

муҳофаза

қилиш

борасидаги

Давлат

дастури

тўғрисида»ги Қарорлари, ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа меъёрий
ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга ушбу

диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши

нинг устувор йўналишларига боғлиқлиги.

Мазкур тадқиқот республика

фан ва технологиялар ривожланишининг VI «Тиббиёт ва фармакология»
устувор йўналишига мувофиқ ДИТД-10 «Инсон касалликлари
профилактикаси, ташхиси, даволаш ва реабилитациясининг янги
технологияларини ишлаб чиқиш» лойиҳасига мувофиқ бажарилган.


background image

Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи.

Репродуктив ёшдаги аёлларда бачадон миомасининг даволаш тактикасини
танлашга йўналтирилган илмий тадқиқотлар жаҳоннинг етакчи илмий
марказлари ва олий таълим муассасаларида, жумладан: Universität Heidelberg,
Universitätmedizin Berlin Charite (Германия)

1

; Cliniques Universitaires Saint-Luc

Catholic University of Louvain (Бельгия); Clinica Ginecologica EL Centro de
Estudios de Obstetricia y Ginecologia Asociado, Lugo (Испания)

2

; Hopital St.

Antoin, Assistance Publique-Hopitaux de Paris and University Paris (Франция);
Medical University (Австрия), Clinica Ostetrica e Ginecologica (Италия)

3

; MDSL

International ва OsterMed, Birmingham (Бирлашган Қироллик); Prywatna
Klinika Polozniczo-Ginecologiczna, Bialystok (Польша); академик В.И.Кулаков
номидаги Акушерлик, гинекология ва перинатология илмий маркази,
Д.О.Отто номидаги акушерлик ва гинекология илмий-тадқиқот маркази
(Россия) ва Тошкент педиатрия тиббиёт институти (Ўзбекистон) томонидан
олиб борилмоқда.

1

Ulipristal Acetate for Symptomatic Uterine Fibroidsand Myoma-Related Hypermenorrhea / Rabe T., Ahrendt H.J.,

Albring C., Bitzer J. et al.// Joint Statement by the German Society for Gynecological Endocrinology and
Reproductive Medicine (DGGEF) and the German Professional Association of Gynecologists (BVF). J Reprod Med
Endocrinol 2013; 10: Sonderheft 1: 82-101;

2

Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery (PEARL I) / Donnez J., Tatarchuk T.F.,

Bouchard P. et al. // N Engl J Med 2012; 366: 5:409-420;

3

Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. (PEARL II) / Donnez J., Tomaszewski J., Vazquez F.

et al. // N Engl J Med 2012; 366: 5:421-432;

6

Репродуктив

ёшдаги

аёлларда

бачадон

миомасининг

даволаш

тактикасини танлашга замонавий ёндашувга оид жаҳонда олиб борилган
тадқиқотлар натижасида қатор, жумладан, қуйидаги илмий натижалар
олинган: иммун тизими дисфункцияси хусусияти ва унинг пролифератив
жараёнлар ривожланишидаги ўрни аниқланган

1

(Department of Public Health

Sciences,

Henry

Ford

Hospital,

США);

цитокинлар,

апоптоз

кўрсаткичларининг миома патогенезидаги иштироки аниқланган

2

(Department

of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, АҚШ); Shanghai Institute
of Planned Parenthod Research, Хитой

3

; миома

ривожланишида ўсиш

омилларининг аҳамияти аниқланган

4

(Department of Obstetrics and Gynecology,

Tottori University School of Medicine, Япония); бир турдаги ҳужайралар учун
юқори митоген ўсиш омили бошқа турдаги

ҳужайраларга ингибитор

сифатида таъсир қилиши ҳамда миоманинг

пролифератив фаоллигини

тавсифловчи омиллар аёлларни даволаш ва

репродуктив функциясини

тиклаш

имконини

бериши

кўрсатилган

5

(Dipartimento di Science

Ostetrico-Ginecologiche, Urologiche e Medicina della Riproducione, Universita
degli Studi di Napoli Federico II, Италия; Москва давлат тиббиёт-стоматология
университети

6

;

академик

И.П.Павлов

номидаги

Давлат

тиббиёт

университети, СПб, Россия; Society for Research into Infertility, Brussels,


background image

Бельгия

7

; ObsEva S.A.Geneva, Швейцария).

Дунёда бачадон миомасини ташхислаш усулларини такомиллаштириш

бўйича қатор, жумладан, қуйидаги устувор йўналишларда тадқиқотлар олиб
борилмоқда: иммун тизими кўрсаткичларининг ҳолати, миоманинг келиб
чиқишида генлар полиморфизмининг аҳамияти; аёлларда бачадон миомасини
эрта ташхислаш ва даволаш масалалари; миоматоз тугунлар турларини
аниқлаш; ташхислашнинг замонавий маълумотли дастурлари; даволашнинг
консерватив усуллари; кам инвазив аъзони сақловчи тезкор даволаш
усулларини яратиш.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.

Ҳозирги пайтда асосий илмий

тадқиқотлар бачадон миомасининг пайдо бўлиши ва уни самарали даволаш
усулларни ўрганишга қаратилган. Масалан, россиялик олимлар Чухловин
А.Б., ва бошқа ҳаммуалифлар бачадон миомасининг ривожланишида

1

Wegienka G. Are uterine leiomyoma a consequence of a chronically inflammatory immune system? // Med

Hypotheses. 2012 Aug;79(2):226-31;

2

Nair S, Al-Hendy A. Adipocytes enhance the proliferation of human leiomyoma cells via TNF-α proinflammatory

cytokine // Reprod Sci. 2011 Dec;18(12):1186-1192;

3

Involvement of Bcl-2, Src, and ERα in gossypol-mediated growth inhibition and apoptosis in human uterine

leiomyoma and myometrial cells / Zhu Y., Xie S.W., Zhang J.F., Zhang T.T. et al. // Acta Pharmacol. Sin. - 2010. -
Vol. 31, №12. - Р.1593-1603;

4

Interleukin-10 attenuates TNF-alpha-induced interleukin-6 production in endometriotic stromal cells. Tagashira Y,

Taniguchi F, Harada T, Ikeda A, Watanabe A, Terakawa N. Fertil Steril. 2009 May; 91(5 Suppl);

5

Preoperative

treatment of uterine leiomyomas: clinical findings and expression of transforming growth factor beta3 and connective
tissue growth factor. / De Falco M, Staibano S, D'Armiento FP, Mascolo M. Et al. //Am. J Soc Gynecol Investig.
2006 May;13(4):297-303;

6

Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов

прогестерона в лечении миомы матки. (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2014. - №4. – С.34-38;

7

Donnez J, Donnez O, Dolmans MM. With the advent of selective progesterone receptor modulators, whats is the
place of myoma surgery in current practice? Fertility and Sterility. 102:3 2014 Sep P.640-8.

7

иммунологик ва генетик омиллар ўрнини ўрганишган. Адамян Л.В. ва бошқа

ҳаммуалифлар (Россия) миоманинг пайдо бўлишида ўсиш омиллари,
ангиогенез хусусияти ўринларини аниқлаштириб, миомани даволашда
прогестерон рецепторларнинг селектив модуляторлар самарадорлигини
кўрсатиб беришди. Chang C.C. ва бошқа ҳаммуалифлар (Тайвань), Park D.W.,
Yang K.M. (Жанубий Корея) и Nair S. (АҚШ) ва бошқа ҳаммуалифлар
неоваскуляризация (VEGF) жараёнини белгиловчи ва β2 (TGF-β2) ўсиш
омилини трансформацияловчи, шунингдек пролиферация ва апоптоз
жараёнларини акс эттирувчи томирлар эндотелийсининг ўсиш омили бачадон
миомаси ривожланиши ва пролифератив фаоллиги маркерлари эканлигини
исботлашди. Donnez J.(Бельгия), Kazem Nouri (Австрия), Barlow

D.H.

(Шотландия) бачадон миомасини даволашда ва миомэктомиядан олдин
операцияга

тайёрлаш

учун

прогестерон

рецепторларнинг

селектив

модуляторлар самарадорлигини кўрсатиб беришди. Каримов А.Х., Ахмедова
Г.А.

томонидан

бачадон

миомаси

ҳолатида

бачадон ва тухумдон

артерияларидаги қон оқими ўрганилган бўлиб, бу тадқиқотлар миома
асоратларининг ривожланиш ҳавфини аниқлашга имконият берган. Каримов


background image

З.Д. ва бошқа ҳаммуалифлар томонидан аёлларда фертилликни тиклашда
миомэктомиянинг самарадорлигини исботлашди.

Бачадон миомаси патогенези, уни ташхислаш ва даволаш муаммосининг

жаҳон миқёсида тадқиқ этилаётганига қарамай, бугунги кунда янада чуқур
ўрганишни тақозо этадиган кўплаб ҳал қилинмаган масалалар ва муаммолар
мавжуд. Бачадон миомаси мавжуд беморларни текшириш билан бир қаторда
миоматоз тугунлар турини аниқлаш стандартлари ишлаб чиқилмаган.

Аъзони сақловчи консерватив даволаш, шунингдек реабилитацион

даволаш ҳамда ўзининг репродуктив функциясини адо эта олмаган
репродуктив

ёшдаги

аёлларнинг

фертиллигини

тиклаш

усуллари

стандартлаштирилмаган. Бунинг барчаси бачадон миомасини даволашда
янгича ёндашувни ишлаб чиқиш учун информатив усуллардан фойдаланган
ҳолда янги тадқиқотлар олиб бориш зарурлигидан далолат беради, бу эса
илгари сурилган муаммонинг долзарблиги ва устуворлигини белгилаб
беради.

Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаётган олий таълим

муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.

Диссертация

тадқиқоти Тошкент педиатрия тиббиёт институтининг илмий-тадқиқот
ишлари режасининг 01980006703 «Болаларда туғма ва орттирилган
касалликларни диагностикаси, даволаш ва профилактика усулларини
такомиллаштириш» мавзуси доирасида бажарилган ва олинган натижалар
«Репродуктив ёшдаги аёлларда бачадон миомасини ташхислаш ва аъзони
сақлаб қолувчи даволашнинг замонавий усулларини ишлаб чиқиш» АДСС
15.26.11 (2015-2017 йй.) лойиҳаси дастурига асос қилиб олинди.

Тадқиқотнинг мақсади

миоматоз тугунлар ҳар хил турларининг

ривожланишида

бошқарувчан

иммун

механизмлар

кўрсаткичларини

уларнинг пролифератив фаоллигига боғлиқ ҳолда аниқлаш ва репродуктив
ёшдаги аёлларда бачадон миомасини аъзони сақловчи дифференциал

8

даволаш ҳамда асоратлар профилактикаси тактикасини такомиллаштириш
дан иборат.

Тадқиқотнинг вазифалари:

репродуктив ёшдаги аёлларда миома турлари ва ўсиш тавсифини,

оператив аралашувлар частотаси ва турларини ретроспектив ва проспектив
таҳлил орқали ўрганиш;

даво тактикасини танлаш ва реабилитация жараёнини мониторинг

қилиш учун динамикада допплерометрия йўли билан миоматоз тугун атрофи
ва ичидаги қон оқими тавсифини аниқлаш;

томир архитектоникаси анатомик хусусиятларини ҳамда олиб ташланган

бачадон ва миоматоз тугунлар патоморфологиясини ёруғлик ва сканерловчи
электрон микроскопия ёрдамида ўрганиш;

бачадон миомаси ривожланишида иммун тизимининг роли ва унинг

ўзгаришлари тавсифини аниқлаш, беморларда даволашдан олдин ва кейин
пролиферация хавфини аниқлаш учун маркерлар таклиф этиш;


background image

in vitro миома ҳужайраларига TGF-β2нинг цитотоксик самарасини

тадқиқ этиш;

бачадон миомали беморларни текшириш дастурини ишлаб чиқиш ва

жорий этиш ҳамда унинг самарадорлигини аниқлаш, таклиф этилган
маркерларнинг прогнозлашдаги аҳамияти, сезгирлиги ва ўзига хослигини
аниқлаш, клиник-лаборатория кўрсаткичларининг ўзаро боғлиқлигини
уларнинг самарадорлигини баҳолаш учун корреляцион таҳлил қилиш;

бачадон миомали аёлларда тугуннинг турига қараб ҳомиладорлик,

туғруқ ва туғруқдан кейинги даврнинг кечиш хусусиятларини аниқлаш;
бачадон миомасида репродуктив функцияни тиклашга оид таклиф этилган
аъзони сақловчи дифференциалланган комплекс даволаш самарадорлигини
аниқлаш;

миома рецидиви профилактикасида операциядан кейинги реабилитацион

даволаш самарадорлигини аниқлаш.

Тадқиқот объекти

сифатида бачадон миомаси аниқланган, текширув ва

дифференциал даволашдан ўтган 350 нафар репродуктив ёшдаги аёллар
олинди.

Тадқиқот предмети

– иммун тизими асосий кўрсаткичларини аниқлаш

учун

вена

қони

ва

қон

зардоби,

ультратовуш,

допплерометрия,

соноэластография тадқиқотлари маълумотлари, олиб ташланган бачадон
макропрепаратидан

олинган

миометрий

ва

ўсиш

омилини

трансформацияловчи – диагностикум (TGF-β2).

Тадқиқот усуллари.

Тадқиқотда умумий клиник, функционал

ультратовуш, иммунологик, биокимёвий, рентген-контраст, клиник
морфологик ва статистик усулларидан фойдаланилди.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

қуйидагилардан иборат:

миоманинг пролифератив фаоллигига кўра яллиғланишга хос ва

яллиғланишга қарши цитокинлар дисбаланси, эндотелиал ўсиш омили
(VEGF) хусусиятлари аниқланган;

миоматоз жараён пролиферацияси хавфи, операциядан кейинги даврда

9

эса тугунларнинг рецидиви хавфи даражасини баҳолаш учун иммунологик
маркерлар аниқланган;

миома ривожланишида трансформацияловчи TGF-β2 ўсиш омилининг

цитотоксик ва проапоптотик таъсири дозага боғлиқлиги исботланган;
допплерометрияда миоматоз тугунлар қон билан таъминланиши даражаси
тугун турини аниқлаш ва даволаш самарадорлигини мониторинг қилиш учун
маркер ҳисобланиши исботланган;

илк марта миоматоз тугунлар турига, аёлнинг ёшига, репродуктив

функцияси ҳолатига, миоманинг клиник белгилари бор-йўқлигига боғлиқ
ҳолда бачадон миомасини дифференциалланган индивидуал даволаш усули
таклиф қилинган, миома симптомсиз кечаётган ёш аёлларда анъанавий
кузатиш тактикасига қараганда фаол даволаш тактикаси самаралироқ
эканлиги исботланган;


background image

бачадон миомали беморларда уларнинг репродуктив фаолиятини тиклаш

учун агонистлар (а-ГнРГ) ҳамда прогестерон рецепторларининг селектив
модуляторларини қўллаган ҳолда аъзони сақловчи комплекс даволаш усули
ишлаб чиқилган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари

қуйидагилардан иборат: бачадон

миомаси аниқланган аёлларни даволашдан олдин миоматоз тугун турларини
прогнозлаш мақсадида текшириш дастури ишлаб чиқилган ва тадбиқ
этилган, репродуктив ёшдаги аёлларда миоматоз тугунлар турини аниқлаш
ҳамда бачадон миомасини комплекс даволаш учун дифференциалланган
ёндашувни белгилаш мақсадида апоптоз, пролиферация ва ангиогенез
маркерлари таклиф этилган;

бачадон миомаси бор беморларни текшириш ва даволаш дастурининг

самарадорлиги аниқланган, ушбу дастур бачадон миомали беморларда
асоратлар ривожининг частотасини камайтирган, репродуктив функцияни
тиклашга имкон берган, репродуктив аъзонинг йўқотилиш частотасини
камайишига олиб келган ва аксинча, аъзони сақловчи консерватив даволаш
самарадорлигини оширган;

тугунлар ҳолатини мониторинг қилиш билан бирга реабилитацион

даволаш ишлаб чиқилган; миоманинг рецидиви эҳтимолини прогнозлаш
учун маркерлар таклиф этилган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги

тадқиқот натижаларининг

ишончлилиги замонавий ўзаро бир-бирини тўлдирувчи умумклиник,
иммунологик, ультратовуш, рентгенологик, морфологик усуллари билан
тасдиқланади

ва

статистик

тадқиқотлар

ҳамда

етарли

даражадаги

беморларнинг сони билан исботланади.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.

Тадқиқот

натижаларининг илмий аҳамияти шундан иборатки, унда репродуктив
ёшдаги аёлларда бачадон миомаси ривожланишининг муҳим патогенетик
механизмлари ёритиб берилган. Бачадон миомаси ва унинг ҳар хил турлари
ривожланишида иммун тизим фаолияти ва унинг ўзгаришлари роли
муҳимлиги, жумладан, миома патогенезида яллиғланишга хос ва

10

яллиғланишга қарши цитокинлар дисбаланси ҳамда ўсиш омиллари

иштироки кўрсатилган.

Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти беморларни даволашдан

олдин миоматоз тугунлар турини аниқлаш ва аъзони асраб қолувчи кам
инвазив даволашни олиб бориш учун УТТ ва допплерометрия текширув олиб
бориш таклиф этилган, бу радикал операциялар частотасини камайтириш
имконини берган. Миома тугунлари тури, аёлнинг ёши, унинг репродуктив
функцияси, клиник белгиларнинг бор-йўқлигига кўра дифференциал даволаш
таклиф этилган. Пролиферацияли миомаларда VEGF юқори миқдори ва
миоматоз

тугунларда

қон

оқими

сифатининг

кучайиши

орасида,

яллиғланишга хос ва яллиғланишга қарши цитокинлар орасида боғлиқлик


background image

аниқланган. Яллиғланишга хос цитокинлар, ўсиш омиллари миқдори
кўпайиши ҳамда миома тугунида қон оқимининг кучайиши пролиферацияли
миома эҳтимолидан далолат беради. Операциядан кейинги миоманинг
рецидиви ва репродуктив аъзодан маҳрум бўлиш частотасини пасайтириш
имконини яратувчи реабилитацияловчи даволаш таклиф этилган.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.

Репродуктив ёшдаги

аёлларда бачадон миомасининг даволаш тактикасини танлашга замонавий
ёндашув юзасидан олинган илмий натижалар соғлиқни сақлаш амалиётига,
жумладан: Фарғона вилояти перинатал маркази ва Андижон вилояти
перинатал маркази гинекологик бўлимлари фаолиятига жорий этилган
(Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2015 йил 4 декабрдаги 8н-3/25-сон
маълумотномаси). Текшириш алгоритмининг амалиётга жорий этилиши
радикал операциялар частотасини 30% га камайтириш, 80% ҳолатда
репродуктив аъзони сақлаш ва 36,4% ҳолатда фертилликни тиклаш
имкониятларини яратди.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси.

Диссертация ишининг

натижалари турли халқаро ва республика илмий-амалий анжуманларида: The
World Congress on Building Consensus on Controversies in Gynecology,
Infertility and Perinatology (Стамбул, 2013); 10

th

Congress on the European

Society

of

Gynecology

(Бруссель,2013);

23

rd

European Congress of

Obstetrics&Gynecology (Глазго, 2014); 16

th

World congress of human

reproduction

(Берлин,

2015);

17

th

World

congress

of

Gynecological

Endocrinology (Фиренза, 2016), МДҲ давлатларининг 2 халқаро анжуманида
«Она ва бола» XV Умумроссия илмий форуми (Москва, 2014);

«Оператив

гинекология – янги технологиялар» VII

Халқаро илмий конгресс (СПб, 2014)

ва 4 та республика илмий анжуманларида: Ўзбекистон акушер ва
гинекологларининг халқаро мутахассислар иштирокдаги VIII съезди
(Тошкент, 2013), Акушерлик ва гинекологиянинг долзарб муаммолари
(Қарши 2012; Самарқанд 2013; Тошкент 2015) маъруза қилинган ҳамда
Тошкент педиатрия тиббиёт институти илмий кенгаши қошидаги илмий
семинарда апробациядан ўтган (27 июнь 2015 йил).

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.

Дисертация мавзуси

бўйича жами 33 та илмий иши чоп этилган, шулардан Ўзбекистон
Республикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари

11

асосий илмий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 13 та
мақола, жумладан 10 таси республика ва 3 таси хорижий журналларда нашр
этилган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.

Диссертация таркиби кириш,

еттита боб, хулоса, фойдаланилган адабиётлар рўйхати, 28 та жадвал ва 50 та
расмдан иборат. Диссертациянинг ҳажми 190 бетни ташкил этган.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ


background image

Кириш

қисмида тадқиқотнинг долзарблиги ва зарурати асосланган,

тадқиқот мақсад ва вазифалари таърифланган, объекти ва предмети
аниқланган,

тадқиқотнинг

республика

фан

ва

технологияларни

ривожлантиришнинг муҳим йўналишларига мослиги кўрсатилган, илмий
янгилиги ва натижаларнинг назарий ва амалий аҳамияти баён қилинган,
олинган натижаларнинг ишончлилиги асосланган, тадқиқот натижаларини
амалиётга жорий этилиши, эълон қилинганлиги ва диссертациянинг
тузилиши борасидаги маълумотлар келтирилган.

Диссертациянинг

«Бачадон миомаси этиологияси, патогенезига

замонавий қарашлар, репродуктив фаолият тавсифи, фертил ёшдаги
аёллар миомасини ташхислаш ва даволаш усуллари»

деб номланган

биринчи бобида мавзу бўйича олиб борилган тадқиқотлар натижалари,
хорижий ва маҳаллий адабиётлар таҳлили батафсил ёритилган. Шундай
қилиб, тадқиқот мақсадидан келиб чиққан ҳолда, шарҳда бачадон
миомасининг пайдо бўлиши ва ривожланиши сабаблари, уни ташҳислаш,
иммун тизими ҳолати, миоматоз тугун турини аниқлашда турли ташҳислаш
усулларининг

ўрни,

замонавий

консерватив

ва

оператив

даволаш

тамойиллари ҳақидаги энг сўнгги маълумотлар таҳлил этилган.

Диссертациянинг

«Репродуктив ёшдаги бачадон миомали аёлларни

текшириш ва даволаш усуллари тахлили»

деб номланган иккинчи бобида

тадқиқот

услублари

ва

текширилган

беморларга

оид маълумотлар

келтирилган. Тошкент шаҳар 6-сон туғруқхона мажмуасининг гинекология
бўлимига 2002–2011 йиллар давомида бачадон миомасини оператив
даволашга келган 581 нафар аёлнинг касаллик тарихи ретроспектив тарзда
ўрганилди. Проспектив текширув бачадон миомаси аниқланган репродуктив
ёшдаги 350 нафар беморни қамраб олиб, уларда касалликнинг клиник
кўриниши, кечиши, репродуктив функция ҳолати ўрганилди. Олиб борилган
текширувлардан сўнг, тугунлардаги қон оқими допплерометриясининг
маълумотларига асосланиб, беморлар 3 та гуруҳга ажратилди: 1-гуруҳ –
пролиферацияли бачадон миомаси бор 150 нафар бемор, 2-гуруҳ – оддий
бачадон миомаси бор 126 нафар бемор, 3-гуруҳ – бачадонида миома
тугунлари аниқланган 74 нафар ҳомиладор аёл.

Олиб борилаётган даволашга кўра, 1- ва 2-гуруҳдаги беморлар 3 та

кичик гуруҳга ажратилди: а) 3 ой давомида а-ГнРГ қўшган ҳолда комплекс
консерватив даволанган беморлар; б) худди шу тарзда 6 ой давомида
даволанганлар; в) прогестерон рецепторларнинг селектив модулятори –

12

эсмия препарати билан даволанганлар. 3-гуруҳдаги ҳомиладорлар ҳам

текширилгандан кейин, иккита кичик гуруҳга ажратилди: 3а – бачадонда кўп
сонли тугунлар қайд этилган ҳомиладорлар, 3б – бачадонда битта миома
тугуни бўлган ҳомиладорлар. Назорат гуруҳини 16 нафар соғлом аёл ҳамда
24 нафар бир хил гестация муддатидаги соғлом ҳомиладорлар ташкил қилди.

Текширилган аёлларнинг ёши 18 дан 45 гача бўлиб, ўртача 35,6±0,66


background image

ёшни ташкил этди.

Хавф омилларини аниқлаш учун текширилган беморлар бошдан

ўтказган ва ҳамроҳ бўлган касалликлари, менструал функцияси, акушерлик
ва гинекологик анамнези ҳақидаги маълумотлар ўрганилди.

Бачадон миомасининг мавжудлиги кичик тос аъзоларининг LOGIQ

400СL (5–7 мГц датчиклар), ҳамда Hitachi HIVISION Preirus (частотаси 8–4
МГц V53WR10 датчик) ускунасида миома тугунлари атрофи ва ичидаги қон
оқими

сифати

допплерометрияси

билан

ўтказилган

ультратовушли

текширувида тасдиқланди. Бу миометрий патологиясини ташҳислаш,
миоматоз

тугунларнинг

сони,

ўлчамлари,

жойлашган

ўрни,

ўсиш

характерини ҳамда турини (пролиферацияловчи ёки оддий) аниқлаш
имконини берди.

Тез ўсувчи миомани дифференциаллаш учун ультратовушли датчик

(Hitachi HIVISION Preirus) ускунаси билан секин босиб тўқималардан тасвир
олишга асосланган соноэластографиядан фойдаланилди. Эластографик
хариталашда тўқималар юмшоқ, осон сиқилади, экранда қизил, сариқ ва
яшил рангда хариталанади. Зич ва қаттиқ тўқималар фақат тўқ кўк рангда
тасвирланади, бу хавфли ўсма ҳосил бўлганини англатади.

Иммунологик текширувлар беморлар қони зардобида яллиғланишга хос

(IL-1β, IL-2, IL-6, TNF-α) ҳамда яллиғланишга қарши (IL-10, VEGF)
цитокинларнинг миқдорини аниқлашдан иборат бўлиб, бунинг учун «Вектор
Бест» тест-тизимлари ва реагентлар тўпламидан (РФ, Новосибирск)
фойдаланган ҳолда иммунфермент таҳлили ўтказилди. Иммунологик
текширувлар

ЎзР

ФА

иммунология

институтининг

цитокинлар

лабораториясида (директор, Арипова Т.У.) олиб борилди.

TGF-β2 трансформацияловчи ўсиш омилининг цитотоксик аҳамиятини

аниқлаш учун культурал текширувлар ТТА МИТЛ тиббий-генетик ва
иммунофермент текширувлар бўлимида (директор, профессор Ирискулов
Б.У.) in vitro ўтказилди. Пролиферацияли бачадон миомаси ташҳисланган
беморлардан олинган бачадон тўқимасидан фойдаланилди. «Life Tech
nologies»

(АҚШ)

маҳсулоти

лиофилланган

TGF-ß2

протеиндан

фойдаланилди. Бачадон миомаси ҳужайраларининг вақтинчалик культураси
олинди, тўқима ювилиб, 0,25% трипсин эритмаси билан трипсинланди.
Ҳужайралар 12 фоизли эмбрионал бузоқ зардоби (ЭБЗ) билан RPMI-1640
муҳитда 3 кун давомида ўстирилди. 4-чи куни униб чиққан ҳужайра
материалига трипсин билан ишлов берилди, полистирол планшетнинг («Ди

натек», АҚШ) ясси тубли чуқурчаларига жойлаштирилди. Олинган
ҳужайралар 5 та гуруҳга ажратилди, уларга TGF-ß2 омили билан 1000
мкг/10·10

6

, 500 мкг/10·10

6

, 100 мкг/10·10

6

, 10 мкг/10·10

6

дозаларда 60 дақиқа

13

давомида таъсир кўрсатилди, бешинчи гуруҳга назорат гуруҳи сифатида

таъсир кўрсатилмади.

Бачадоннинг

томирлар

архитектоникасини

ўрганиш

учун

олиб

ташланган бачадон рентген-анатомик текшируви – рентгенографияси


background image

ўтказилди, бунда дастлаб томирлар тўлдирилди ва томир тизими барий
эритмаси билан контрастлаштирилди (ТТА ОЖТА ва нормал анатомия
кафедраси, профессор Сагатов Т.А.). Ёруғлиқ ва сканерловчи электрон
микроскопия

ёрдамида

олиб

ташланган

бачадонларнинг

32

та

макропрепаратлари морфологик ўрганилди («академик В.Вохидов номидаги
РИЖМ» АЖ, директор Назиров Ф.Г. ва патологик анатомия РИМ директор,
ЎзР ФА академиги, профессор Абдуллаходжаева М.С.).

Ёруғлик микроскопияси учун тўқима намуналари фосфатли буферда

10%ли формалин эритмасида қотирилди, гематоксилин ва эозин билан
бўялди. Ёруғлик-оптик микрофотосуратлар рақамли камера ўрнатилган
Axioscop 40 – ZEISS микроскопи ёрдамида олинди.

Электрон сканерловчи микроскопия (ЭСМ) учун тўқима 2,5%ли глютар

альдегиди эритмасида қотирилди, фосфат буфердаги тўрт оксидли осмий
билан қўшимча фиксация қилинди, спирт-ацетонда сувсизлантирилди ҳамда
НСР-2 аппаратида критик нуқта усулида қуритилди. Олтин чанги IB-2
ускунасида пуркалди, Hitachi-S405 электрон микроскопида кўриб чиқилди.

Миомани консерватив даволаш учун а-ГнРГ препарати (бусерелин-депо

ҳар 28 кунда 3,75 мг мушаклар орасига уч ёки олти курс) ҳамда эсмия
препарати (ҳар куни 5 мг.ли 1 таблеткадан 84 кун давомида) қўлланилди.
Реабилитацияловчи

даволаш

учун,

электрофорез

тариқасида,

мамлакатимизда ишлаб чиқарилган, протеолитик фаолликка эга бўлган,
табиий протеолитик ферментлар мажмуаси – Кукумазим препаратидан
фойдаланилди.

Текширувларда

олинган

маълумотларга

Pentium-IV

персонал

компьютерида Microsoft Office Excel-2012 дастурий пакетидан фойдаланиб,
стандарт статистик кўрсаткичларни (M, m,

σ

) ҳисобланган ҳолда, бош

дисперсияларнинг тенглиги (F – Фишер мезони) мезони бўйича статистик
ишлов берилди. Ташҳислаш мезонларининг информативлиги (таъсирчанлик,
спецификлик, мусбат ва манфий прогностик қиймат) ҳамда нисбий хатар
(RR) P.Флетчер бўйича баҳоланди. Фарқлар p<0,05 бўлганда статистик
жиҳатдан аҳамиятга молик деб ҳисобланди.

Диссертациянинг

«Бачадон миомасининг клиник кўриниши, унинг

замонавий ташхислаш усуллари ва оператив даволаш турлари»

деб

номланган учинчи бобида ретроспектив ва проспектив тадқиқотлар
натижалари келтирилган бўлиб, уларнинг асосида, миома бўйича ўтказилган
операцияларнинг сони сўнгги йилларда анча кўпайгани ҳамда гинекологик
операциялар умумий сонининг учдан бир қисмини ташкил қилаётганлиги
қайд этилди. Миома кўпинча 40 ёшдан катта аёлларда симптомли миомалар
туфайли бачадоннинг олиб ташланишига сабаб бўлади. Репродуктив ёшдаги
бепушт аёлларда аъзони сақловчи операция – миомэктомия (МЭ)
частотасининг ортиб бораётгани қайд этилди. Операция қилинган аёлларнинг

14

23,7 фоизи репродуктив ёшда, улардан 4,5 фоизи 30 ёшгача бўлган.
Гистологик текширувлар охирги 5 йил ичида пролифератив-фаол миоманинг


background image

частотаси 47-55 фоизгача ошганлигини кўрсатди.

Проспектив тадқиқотлар 2012 йилдан 2014 йилгача бачадон миомаси

ташҳисланган репродуктив ёшдаги 350 нафар аёлда ўтказилди. 2- ва 3-
гуруҳларда 35 ёшгача бўлган аёллар беморларнинг ярмини, 1-гуруҳда эса –
36,3 фоизини ташкил қилди. 35 ёшдан катта аёллар 1-гуруҳда кўпроқ – 63,7%,
улардан 40–45 ёшдагилар – 42,3% бўлган.

Текширилган

беморларнинг

соматик

анамнезида

яллиғланиш

касалликлари частотаси назорат гуруҳидагидан юқори бўлган. Бошдан
ўтказилган касалликлар индекси барча гуруҳларда назорат кўрсаткичларидан
30 фоизга юқори бўлиб чиқди.

Текширувларга сабаб менструал-овариал циклнинг (МОЦ) бузилиши,

бунда 1-гуруҳ пациентларида (55%) 2-гуруҳдагига (40,5%) нисбатан кўпроқ
(p<0,05), бепуштлик, оғриқлар, қўшни аъзолар функцияларининг бузилиши
бўлди. Касалликнинг давом этиш даври 1 йилдан 13 йилгача бўлган.
Касалликнинг клиник белгиларини беморлар 3-4 йил давомида қайд этишган,
ундан олдин касаллик симптомсиз кечган.

Репродуктив анамнезни ўрганиш шуни кўрсатдики, туғишлар сони 1-

гуруҳда назорат ва 3-гуруҳдагилардан ишонарли равишда пастроқ (p<0,05),
репродуктив йўқотишлар эса бошқа гуруҳлардагига нисбатан кўпроқ
учраган, бунда ҳомила тушишлари назорат гуруҳидагига нисбатан ишонарли
равишда кўпроқ (p<0,01) бўлган. Бепуштлик муддати 1 йилдан 8 йилгача
(26,8%). Бачадон ва ўсимталарнинг яллиғланиш касалликлари 1-гуруҳда
(45,8%) кўпроқ аниқланди. Демак, текширилган аёлларда бачадон миомаси
ривожланишининг хавф омиллари оғирлаштирилган соматик анамнез, юқори
касалланиш

индекси,

МОЦ

бузилиши,

бачадон

ва

ўсимталарнинг

яллиғланиши,

репродуктив

йўқотишлар,

бепуштлик,

гормонал

рағбатлантирувчи даволаш ҳисобланади.

Бачадон УТТда миома бир бемордаги тугунлар сони оддий миомада 1

тадан 3 тагача, пролифератив миомада эса 3-9 тагача эканлиги аниқланди.
Биргина УТТ тугуннинг турини – оддий тугунми ёки пролиферацияловчими,
аниқлаш имконини бермайди. Миома тугуни атрофидаги қон оқимини
ўрганишда аниқланишича, 1-гуруҳдаги беморларда РИ ўртача 0,47±0,01га
тенг бўлиб, бу тугун қон билан яхши таъминланишини кўрсатади (расм а).
Тугун ўлчами 25 мм ва ундан катта бўлганда, тугунни озиқлантирувчи
томирда тугун ичи қон оқими аниқланади (РИ 0,57±0,01), бу эса
пролиферацияловчи миомага хосдир. Комплекс даволаниш ўтказилгандан
кейин РИ 0,79±0,01гача кўтарилди (расм б).

2-гуруҳдаги беморларда тугун атрофидаги қон оқими ёмонроқ, РИ

баланд бўлиб, ўртача 0,80±0,02ни ташкил қилди, бу биринчи гуруҳга
қараганда ишончли равишда юқори (р<0,001) бўлиб, миоманинг оддий,
пролиферацияланмаган турига хосдир. Даволаш ўтказилгандан кейин РИ
0,87±0,03ни ташкил қилди.

15


background image

Шундай қилиб, допплерометрия ёрдамида динамикада ўрганиш

тугуннинг турини ва даволаш самарадорлигини аниқлаш имконини беради.

а

б

1-расм. Миоматоз тугундаги қон оқими сифатининг даволанишдан

олдин (а) ва даволашдан кейин (б) ўзгариши

Пролиферацияловчи миома кўпинча қон билан яхши таъминланадиган

зоналарда – бачадоннинг юқори ва пастки учдан бир қисмларида жойлашади,
тугунлар аралаш ва РИ 0,56 дан паст бўлади. Миомага боғлиқ бепуштлик
учун интрамурал жойлашган оддий ва пролиферацияловчи тугунлар хос
бўлиб, улар кўпинча бачадон бўшлиғини деформациялайди.

Соноэластография тугунлар тез ўсаётган ҳолларда қўлланилган. Қон

оқими паст бўлган оддий миомаларда яшил паттерн аниқланди. Кўк билан
яшил паттерн кўпроқ томирлари кўп миқдорда бўлган пролиферацияловчи
миомада аниқланди, фақат саркомага хос бўлган кўк паттерн эса
аниқланмади деб изоҳланган.

Диссертациянинг

«Бачадон

миомасининг

оператив

даволашга

замонавий ёндашувлар ва миоматозли бачадоннинг морфофункционал
тавсифи»

деб номланган тўртинчи бобида беморларни оператив даволаш

натижалари келтирилган. Оператив даволаш 1- ва 2-гуруҳдаги жами 84 нафар
беморда ўтказилди, буларда кўпроқ МЭ (64,3%) – лапароскопия ёрдамида
38,9% беморларда, лапаротомия йўли билан 61,1% беморларда ўтказилди. 3
ой (1а- ва 2а-гуруҳлар) ёки 6 ой (1б ва 2б гуруҳлар) давомида а-ГнРГ билан
ёки эсмия препарати билан (1в ва 2в гуруҳлар) дастлабки даволаш ўтказилган
беморларда МЭ операцияси давомийлиги ва қон кетиши ҳажми ўрганилди.
МЭда энг яхши кўрсаткичлар 3 ой давомида а-ГнРГ ёки эсмия билан
операцияга тайёрланган ҳолларда олинди. Лапароскопик МЭнинг ўртача
давомийлиги (19,2±0,7 дақ.) 1-гуруҳ беморларда тугунлар лапаротомик олиб
ташлангандагига нисбатан (бунда тугунлар энуклеациясида тугун ўрнидан
кўп қон кетади) 2 баробар қисқа бўлди. 1а- ва 2а-гуруҳларда операция
лапароскопик йўл билан бажарилганда лапаротомик операцияга (135,8±2,86
мл) нисбатан 2,8 марта кам қон кетиши кузатилди, 1б- ва 2б-гуруҳларда эса
худди шундай операцияда 1в- ва 2в-гуруҳларда эсмия қабул қилингандан
кейин операция ўтказилгандагига (тугунлар деярли қонамасдан осон ажралиб

16


background image

чиқди) нисбатан 1,8 марта кўп қон кетиши юз берди.

Рентген-анатомик текширувларда миоматоз бачадоннинг томирли тўри

деформациялангани,

томирлар

йўналиши

тартибсизлиги

аниқланди.

Рентгенограммаларни ўрганиш ва уларни микропрепаратларнинг гистологик
текшируви (диаметр, томирлар калибри ва томир оқимининг умумий
майдони)

натижалари

билан

солиштириш

шуни

кўрсатдики,

пролиферацияловчи миомаларда тугунлар зонасида томирлар анча яққол
ифодаланган бўлиб, ундаги йирик озиқлантирувчи томирлар ва кўплаб майда
томирчаларнинг

мавжудлиги

неоваскуляризациядан

далолат

беради.

Гистологик текширувлар шуни кўрсатдики, 58,5% дан 77% гача фибромиома
кузатилди, бу оддий миомага хосдир. Пролиферацияловчи ёки ўсувчи миома
бирмунча камроқ аниқланди.

Тадқиқотларимиз бачадон миомасидаги ангиогенез унинг морфо- ва

патогенези

билан

алоқадорлигини

тасдиқлади.

Пролиферацияловчи

миомаларда ва уни ўраб турган миометрийда, оддий миомалардан фарқли
ўлароқ, томирлар атрофида кўп сонли «ўсиш зоналари» шаклланади ҳамда
томир девори миоцитлари ва эндотелиоцитлари пролиферацияси фаол
кечади, бу пролиферацияловчи миомада жадал гиперплазия жараёнлари
ҳамда ушбу тугунлардаги фаол неоангиогенездан далолат беради. (2-расм, 3-
расм). Бу билан пролиферацияловчи миомаларнинг клиник хусусиятларини:
ўсаётган тугунларнинг кўплиги, бачадон ўлчамларининг жадал катталашиши
ҳамда одатда, тугунлар ўлчамларининг катталигини изоҳлаш мумкин.

2–расм.

Субсероз

лейомиома.

Эндотелий

қатлами

мавжуд

томирнинг ички юзи. ЭСМ. Кат.
х1000

3–расм.

Субмукоз

лейомиома.

Эндотелий

қатлами

мавжуд

томирнинг ички юзи. ЭСМ. Кат.
х1000

Бачадоннинг оддий ва пролифератив миомаларини ангиогенез ва

ангиоархитектоника

позицияларидан

дифференциал

ташҳислашнинг

гистологик мезонлари: миоматоз тугунларнинг «томирли оёқчалари» сони;
томирлар тўрининг ривожланганлик даражаси ҳамда миоматоз тугунлар
томирлари деворларининг ҳамда тугунларни ўраб турган миометрийдаги
томирларнинг морфологик хусусиятлари ҳисобланади.


background image

17

А-ГнРГ ва ПРСМ (эсмия) билан даволаш натижаларини ўрганиш ушбу

препаратларни қўллаш миоматоз тугунлар ўлчамларининг кичиклашишига
олиб келишини тасдиқлади, бу айниқса пролиферацияловчи миомага (36%)
нисбатан оддий миомада (45-50 фоизга) самаралироқлиги аниқланди. РИнинг
кўтарилиши препаратлар таъсирида тугунларда склеротик ўзгаришлар юз
бераётганидан далолат беради. Шундай қилиб, биз а-ГнРГ ва ПРСМ нинг
ангиогенезга таъсирини исботладик ҳамда уларни бачадон миомаси бор
беморларни

оператив

даволашдан

олдин

қўллашнинг

мақсадга

мувофиқлигини асослаб бердик.

Диссертациянинг

«Бачадон миомали аёллар иммун тизим холати ва

миома ривожланишида ўсиш омилларининг аҳамияти»

деб номланган

бешинчи бобида иммунологик тадқиқотлар натижалари келтирилган. Биз 52
нафар беморнинг қон зардобида яллиғланишга хос (IL-1β, IL-2, IL-6, TNF-α)
ва яллиғланишга қарши (IL-10, VEGF) цитокинларнинг миқдорини ўргандик,
бу беморлар дастлабки текширувдан кейин 2 гуруҳга ажратилди: 1-гуруҳ –
пролиферацияловчи миомали 30 нафар бемор ва 2-гуруҳ – оддий миомали 22
нафар бемор. Назорат гуруҳини 16 нафар соғлом аёл ташкил қилди.

Пролиферацияловчи ва оддий миомали беморларда яллиғланишга хос

цитокинлар миқдорини аниқлаш IL-2 (р<0,001) ва IL-6 (р<0,05) назоратга
нисбатан 1,5-2 баравар ишончли равишда ошганини кўрсатди. Яллиғланишга
қарши цитокин IL-10 миқдори яллиғланишга хос цитокинларига қараганда
анча паст бўлди (р<0,001) (1-жадвал).

1-жадвал

Даволашдан олдин қондаги цитокинлар миқдорининг ўзгариши (M±m)

Цитокинлар

Назорат

гуруҳи, n=16

Пролифератив

миомали 1-гуруҳ,

n=30

Оддий миомали

2-гуруҳ , n=22

Яллиғланишга хос цитокинлар

IL-1β

9,3±0,91

13,6±0,58

**,

^^^

11,4±0,54

IL-2

3,1±0,55

9,8±1,05

***, &

8,5±1,15

***

IL-6

1,7±0,26

7,0±1,13

***

5,3±1,16

**

TNF-α

7,2±0,77

10,2±1,1

**

10,5±1,23

**

Яллиғланишга қарши цитокинлар

IL-10

3,4±0,31

7,3±0,86

***,

^

4,5±0,36

Изох:

* - назоратга нисбатан ишончли (

*

- р<0,05;

**

- р<0,01;

***

- р<0,001) ^ – 2-гуруҳга


background image

нисбатан ишончли (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01; ^^^- р<0,001) & – даволашгача бўлган
маълумотларга нисбатан ишончли (& - р<0,05; && - р<0,01; &&&-р<0,001)

Яллиғланишга хос цитокинлар TNF-α ва IL-6 миқдорининг юқорилиги

организмда яллиғланиш жараёнининг сақланишига, уларнинг кўпайиши эса –
миома тугунларининг, айниқса, унинг протифератив турида, ўсишига
жавобан яллиғланиш жараёнининг бошланишига ёрдам беради.

18

Шу билан бирга, яллиғланишга қарши IL-10 цитокиннинг миқдори 2-

гуруҳда назоратга нисбатан фақат 1,4 марта юқори бўлган. IL-10
миқдорининг камайиши яллиғланишга хос цитокинлар экспрессиясига олиб
келади. Яллиғланишга хос цитокинлар, ўз навбатида, яллиғланишга жавоб
босқичининг бошланишида ўз рецепторлари орқали иммункомпетент
ҳужайраларга таъсир қилишни бошлайди, ва шу тариқа, специфик иммун
жавобни ишга туширади.

Олиб борилган даволанишдан кейин 2-гуруҳ беморларида яллиғланишга

хос цитокинлари кўрсаткичлари назорат гуруҳи маълумотларига яқинлашди
(2-жадвал). Бу эса миоманинг қайталаниш хавфи йўқлигини ҳам кўрсатади.

1-гуруҳ беморларида МЭдан кейин баъзи бир цитокинлар миқдори

даволашгача бўлган кўрсаткичлардан ишончли фарқ қилди: IL-1β (p<0,01),
IL-6 (p<0,05), TNFα (p<0,05). Шу билан бирга, IL-2 ва IL-10 кўрсаткичлари
даволашдан олдингига қараганда пастроқ бўлди, аммо фарқлар ишончли
эмас (р>0,05). Демак, бу беморларда миоманинг қайтарилиши хавфи ҳали
сақланиб қолган.

Сўнгги йилларда репродуктив тизим аъзоларида ўсмалар шаклланишида

ангиогенезнинг аҳамияти исботланди, шу боис уларни ташҳислаш ва
прогнозлашдаги аҳамиятини аниқлаш, олиб борилаётган даволашнинг
самарадорлигини баҳолаш учун тадқиқотлар ўсмаларнинг пайдо бўлиши,
ўсиши ва метастаз бериши учун жавобгар турли молекуляр-биологик
омилларни аниқлашга қаратилди.

2-жадвал

Даволашдан кейин цитокинлар миқдорининг ўзгариши (M±m)

Цитокинлар

Назорат

гуруҳи,

n=16

Пролифератив

миомали 1-гуруҳ,

n=14

Оддий миомали

2-гуруҳ, n=8

Яллиғланишга хос цитокинлар

IL-1β

9,3±0,91

9,4±0,85

9,3±1,0

IL-2

3,1±0,55

7,2±0,68

6,5±1,2

&&

IL-6

1,7±0,26

5,3±1,01

**

1,7±0,1

&&


background image

ФНО-α

7,2±0,77

19,0±1,28

***,&

19,4±3,71

***,&

Яллиғланишга қарши цитокинлар

IL-10

3,4±0,31

5,6±0,76

&

3,9±0,37

Изох:

* - назоратга нисбатан ишончли (

*

- р<0,05;

**

- р<0,01;

***

- р<0,001) ^ – 2-гуруҳга

нисбатан ишончли (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01; ^^^- р<0,001) & – даволашгача бўлган
маълумотларга нисбатан ишончли (& - р<0,05; && - р<0,01; &&&-р<0,001)

Ангиогенезнинг бундай маркерларидан бири томирлар эндотелийсининг

ўсиши омилидир (vascular endothelial growth factor - VEGF). Тадқиқотларда
кўрсатилишича, яллиғланиш жараёнларида VEGF миқдори бир қатор
яллиғланишга хос цитокинлар, хусусан интерлейкин-1β, фибробластларнинг

19

ўсиш омили ҳамда трансформацияловчи ўсиш омили (ФЎО ва ТЎО)
томонидан кучайтирилади.

Биз беморлар қони зардобида VEGF миқдори бўйича фарқларни

аниқладик (3-жадвал). VEGF миқдори назорат гуруҳига (47,1±2,3 нг/мл)
нисбатан 1-гуруҳда 2,5 баравар юқори (р<0,001), 2-гуруҳда 1,5 баравар
юқори бўлди. Шу билан бирга, унинг миқдори 2-гуруҳга нисбатан 1-гуруҳда
ишончли равишда юқори (р<0,001) бўлди.

3-жадвал

Даволашгача ва даволашдан кейин VEGF кўрсаткичлари (M±m)

Гуруҳлар

Назорат

гуруҳи,

n=16

Пролифератив

миомали 1-гуруҳ,

n=30

Оддий

миомали

2-гуруҳ, n=22

Даволашгача

47,1±2,3

116,2±4,6

***,

^^^

66,6±2,55

***

Даволашда

н кейин

-

69,6±2,85

***,&&&,

^

46,9±1,84

&&&

Изох

:

*

- назоратга нисбатан ишончли (

*

- р<0,05;

**

- р<0,01;

***

- р<0,001) ^ – 2-гуруҳга

нисбатан ишончли (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01; ^^^- р<0,001)

&

– даволашгача бўлган

маълумотларга нисбатан ишончли (

&

- р<0,05;

&&

- р<0,01;

&&&

- р<0,001)

Бундай фарқ пролифератив миомаларда неоангиогенез жараёни оддий

миомаларга нисбатан фаол кечаётганидан далолат беради, бу эса янги
тугунлар пайдо бўлишига олиб келади.

Қон зардобида VEGF миқдори кўрсаткичлари билан миоматоз тугунлар


background image

томирларида РИ кўрсаткичи ўртасидаги боғлиқликни ўрганиш учун биз
корреляцион таҳлил ўтказдик (4-жадвал).

4-жадвал

VEGF ва РИ миқдори ўртасидаги Пирсон кўрсаткичлари (r)

Кўрсаткич

Даволашдан олдин

Даволашдан кейин

VEGF

РИ

r

VEGF

РИ

r

Пролифера

тив тур

116,2±4,6 0,47±0,01

-0,63

69,6±2,85 0,65±0,01

0,1

Оддий тур

66,6±2,55 0,78±0,02

-0,39

46,9±1,84 0,82±0,01

0,6

Р

<0,001

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

<0,01

Изох:

* - 2-гуруҳга нисбатан ишончли

1- ва 2-гуруҳда ўртача тескари боғлиқлик аниқланди, даволашдан кейин

эса оддий миомада тўғридан-тўғри боғлиқлик намоён бўлди. Коррелляцион
таҳлил VEGF кўрсаткичи ва РИ ўртасида тугуннинг васкуляризацияси
даражасини кўрсатувчи тескари боғлиқлик борлигини кўрсатди.

Пролиферацияли миомада VEGFни аниқлаш – прогноз қилиш бўйича

ижобий аҳамиятга моликлиги 87 фоизни, салбий аҳамиятлилик эса 13 фоизни

20

ташкил қилади, ишонч интервали (ИИ) 106,8-125,5ни, ишончли аниқлик
(ИА) – 95 фоизни, хавфни баҳолаш (ХБ)нинг статистик эҳтимоли – 86,7
фоизни, имкониятларни баҳолаш (ИБ) – 4,7 ни ташкил қилди. Операциядан
кейинги даврда миоманинг қайталаниш хавфининг баҳолаш 31,8 фоизни
ташкил этди.

Оддий миомада VEGF ни аниқлаш – прогнозлаш бўйича ижобий

аҳамиятлилик 77 фоизни, салбий аҳамиятлилик – 23%, ИИ - 61,3-71,9, ИА -
95%, пролифератив фаоллик ХБнинг статистик эҳтимоли – 33,3%, ИБ –
1,7%га тенг бўлди.

Бачадон миомаси патогенезига жалб этилган асосий ўсиш омилларидан

бири TGF трансформацияловчи ўсиш омилидир. У мультифункционал
цитокин бўлиб, ҳужайралар миграцияси, тўқималар пролиферацияси ва
дифференциаллашуви, яллиғланиш жараёни ва ҳ.к. каби механизмларни
ишга солиш ва бошқаришда асосий роль ўйнайди.

Биз

TGF-ß2

омилининг

пролифератив

бачадон

миомасининг

намуналаридан олинган вақтинчалик ҳужайралар культурасига нисбатан,
таъсир қилувчи дозага кўра, цитотоксик фаоллигини in vitro шароитида
аниқлаш бўйича тадқиқотлар олиб бордик (5-жадвал).


background image

5-жадвал.

TGF-ß2 омилининг In vitro шароитида пролифератив бачадон

миомаси ҳужайраларига нисбатан цитотоксик фаоллиги

№

Гуруҳ/ TGF-ß2 дозаси

текширилга

н

ҳужайралар

сони

нобуд

бўлган,

%

апопто

з, %

тирик, %

1

TGF-ß2, 1000

мкг/10·10

6

ҳужайра

1000

56,5±4,5* 3,0±0,4* 41,0±5,0*

2

TGF-ß2, 500

мкг/10·10

6

ҳужайра

1000

41,0±5,0* 3,0±0,8* 56,0±4,0*

3

TGF-ß2, 100

мкг/10·10

6

ҳужайра

1000

32,5±3,0* 2,0±0,4* 66,5±4,5*

4

TGF-ß2, 10

мкг/10·10

6

ҳужайра

1000

21,0±2,0

2,0±0,4* 77,0±2,0

5

Назорат

1000

19,5±1,5

0

80,5±1,5

Изох

: * - p<0,05 гуруҳга назорат нисбатан ишончли

Натижалар шуни кўрсатдики, TGF-ß2 миоманинг ўсиши жараёнида

муайян шароитларда ва таъсир кўрсатиш дозасида ўсма ўсишига супрессив
таъсир кўрсата олади. Трансформацияланган ҳужайралар ҳаёт фаолияти
бўғилишининг энг юқори самарадорлигини TGF-ß2 омилининг 1000
мкг/10·10

6

ҳужайра

дозасидаги

таъсирида

кузатдик.

TGF-ß2

омили

пролиферацияловчи бачадон миомаси ҳужайраларига нисбатан яққол дозага
боғлиқ цитотоксик самарага эга бўлиб, апоптоз ҳужайраларнинг пайдо
бўлишини индукциялайди.

21

Шундай қилиб, текширувлар натижалари шуни кўрсатдики, замонавий

иммунологик текширув усулларини қўллаш бачадон миомаси патогенезида
иммун тизимнинг иштирокини, миома пролиферациясида неоангиогенезнинг
аҳамиятини

тасдиқлайди, миоматоз тугунларнинг ҳар хил турлари

ривожланиши

механизмларини

аниқлаштириш

имконини

беради.

Яллиғланишга қарши ҳимоя цитокинлари миқдорининг камайиши ҳамда
яллиғланишга хос цитокинларнинг кўпайиши миоманинг ўсиши ва
пролиферациясини кучайтиради. Культурал текширувлар натижалари ўсиш
омилларининг миома патогенезида иштирок этишини тасдиқлайди. TGF-β2
нинг миоцитлар культурасига дозага боғлиқ ҳолда таъсир этиши аниқланди.


background image

VEGF миқдорини даволанишгача аниқлаш миома турини ташҳислашда
миоматоз тугунларнинг ўсиши фаоллиги мезони сифатида қўлланилиши
мумкин, даволашдан кейин унинг камайишини аниқлаш эса миомани
консерватив даволаш самарадорлигини баҳолашга ҳамда миоманинг
қайталаниш хавфини прогнозлашга имконини берувчи прогностик маркер
сифатида хизмат қилади. Бир вақтнинг ўзида тугундаги қон оқимининг доп
плерометрияси даволаш динамикасида олинган натижаларни тасдиқлайди.

Диссертациянинг

«Бачадон миомали аёлларда хомиладорлик ва

туғруқ кечишининг хусусиятлари»

деб номланган олтинчи бобида бачадон

миомаси гестация кечишига ҳамда ҳомиладорликнинг миоматоз тугунлар
ҳолатига таъсирини текшириш натижалари келтирилган. Жами гестация
даврида стационар даволаниш ва туғиш учун Тошкент шаҳар 6-туғруқхона
мажмуасига келган 74 нафар ҳомиладор аёл (3-гуруҳ) кузатилди. Уларнинг
ўртача ёши 34,2±0,8. Илк ҳомиладор бўлган аёллар текширилганларнинг 24,3
фоизини ташкил қилди, қолганлар такрор ҳомиладор бўлганлардир.
Ҳомиладорларнинг 80 фоизида бачадон миомаси ҳомиладорликкача,
қолганларда эса – ҳомиладорлик пайтида аниқланган.

Такрор ҳомиладор бўлган аёллар анамнезида олдинги ҳомиладорлик

56,1% ҳолларда туғруқ билан якунига етган. Репродуктив йўқотишлар сунъий
абортлар

(21,3%),

ўз-ўзидан

ҳомила

тушиши,

ривожланмаётган

ҳомиладорлик ва вақтидан илгари туғишлар (тегишлича 9,7%, 6,9%, ва 3,7%)
кўринишида, назорат гуруҳидагиларга қараганда ишончли равишда кўпроқ
бўлган. Уларнинг тўққизтасида (12,2%) иккиламчи бепуштлик юзага келган
бўлиб, шу сабаб улар бир неча маротаба гормонал терапия, рағбатлантирувчи
терапия олган. Демак, оғирлашган репродуктив ва гинекологик анамнез бу
беморларда миоманинг ривожланиши учун хавф омили бўлган бўлиши
мумкин.

УТТ ва допплерометрия йўли билан динамик кузатиш асосида

ҳомиладорларни иккита кичик гуруҳга ажратилди: 3а-кичик гуруҳга кирган
36 нафар ҳомиладорларда бир нечта тугунлар аниқланган, 3б-кичик
гуруҳдаги 38 нафар ҳомиладор аёлда ҳомиладорликкача ҳамда ҳомиладорлик
пайтида фақат 1та тугун бўлган. Энг кўп учраган асорат – ҳомиладорликнинг
тўҳташ хавфи клиникаси бўлди (3а-кичик гуруҳда – 69,4% ҳамда 3б-кичик
гуруҳда – 34,2%). 3а-кичик гуруҳда ҳомиладорлик 13,9 фоиз аёлларда
ҳомиланинг ўз-ўзидан тушиши, қолганларда туғруқ билан якунланди, аммо

22

таҳдид солувчи муддатидан олдин туғишлар клиникаси деярли барча
аёлларда кузатилди. 3б-кичик гуруҳда ҳомиладорлик оғишларсиз кечди.
Бачадонни ультратовушли текширишда беморларда миоматоз тугунлар
кўпроқ бачадон тана қисмида, 4та ҳолатда эса плацентар майдончанинг
чеккасида, қолган ҳолларда ундан узоқда субсероз жойлашган. Бу шундан
далолат берадики, ҳомила тухуми ва йўлдош қон билан энг яхши
таъминланган ва бачадон деворлари деформацияси бўлмаган жойларга


background image

ёпишади, айни чоғда ҳомиладорлик пайтида янги тугунлар қон оқими
пасайган, қон томирлари кам бўлган жойда ҳосил бўлади.

3а-кичик гуруҳидаги аёлларда тугунлар ўлчамлари 7 дан 80 мм гача,

УТТда аниқланган тугунлар сони эса 3дан 7тача. Барча ҳолларда ҳомиланинг
ҳаракатчанлиги юқорилиги ва бачадон тонусининг юқорилиги қайд этилди,
19,4% аёлда ҳомила гипотрофияси кузатилди.

Фетоплацентар комплекс ва тугунларнинг допплерометрик текшируви

бачадон-ҳомила-плацента қон айланишининг (БҲПҚ) I даражали бузилиши
3а-кичик гуруҳидаги фақат 19,4% аёлда ва 3б-кичик гуруҳидаги 1та аёлда
аниқлади. Тугунлар ўлчами 35 мм дан юқори бўлганда тугун ичи қон оқими
аниқланди, катта бўлмаган тугунлар томирларидаги РИ 0,55 дан 0,59гача,
йирикроқ ва кўп сонли тугунларда эса тугунни озиқлантирувчи томирда РИ
0,39–0,44 оралиғида қайд этилди, бу миома тугунларини пролифератив турга
киритилиши учун асос бўлди. 3б-кичик гуруҳидаги ҳомиладорларда
тугунлардаги қон оқими 0,64–0,69 чегарасидаги нисбатан юқори РИни
намоён қилди, бу эса оддий тугунларга хосдир.

Динамик УТ кузатув 3б-кичик гуруҳида тугунлар сони ва ўлчамлари

катталашмаганини, 2та ҳолатда эса ҳатто кўринмай қолганини кўрсатди. 3а
кичик гуруҳида 33,3 фоиз ҳомиладорларда тугунлар ўлчамининг 1,5-2
баравар катталашгани (айниқса гестациянинг 20 ҳафтасидан кейин), 13,9
фоиз ҳомиладорларда тугунлар сонининг кўпайганлиги қайд этилди. Шунинг
асосида 3а-кичик гуруҳидаги ҳомиладорларнинг миомаси пролифератив
турга, 3б-кичик гуруҳидагиларники эса оддий турга киритилди.

60 нафар ҳомиладор аёл кесарча кесиш операцияси йўли билан

туғдирилди. Операция учун акушерлик асоратлари (43), кўп сонли бачадон
миомаси (13), тугун озиқланишининг бузилиши (2) асос бўлди. Кўпроқ аъзо
сақловчи операция бўлди, яъни 54 нафар (90%) аёлда МЭ амалга оширилди.
Фақат кўп сонли миомаси бўлган 6 нафар аёлда (10%) бачадондан гипотоник
қон кетиши сабаб ўсимталарсиз бачадон ампутацияси бажарилди.

Туғилган чақалоқларнинг вазн-бўй кўрсаткичлари асосан гестация

муддатига мос бўлган. Фақат 3б-кичик гуруҳидаги 7 нафар (19,4%)
ҳомиладор аёлда чақалоқнинг вазни 1-даража гипотрофияга мос бўлди.
Ўтказилган таҳлил шуни кўрсатдики, миоманинг бўлиши ҳомиладорлик ва
туғишнинг кечишига таъсир кўрсатиши мумкин. Ҳомиладорларда миоматоз
тугунларнинг пролифератив тури учун ангиогенезнинг ортиши ва РИнинг
пасайиши хос, бу тугунларнинг ўсиши ва сонининг ортишига олиб келади.
Миоматоз тугун озиқланишининг бузилишини ташҳислаш ва оператив
даволаш масаласини ҳал қилиш учун энг информатив усул УТТ билан
тугундаги қон оқимининг допплерометрия ҳисобланади.

23

Диссертациянинг

«Миома тугунлари турига асосланган даволашга

дифференцирланган ёндашув»

деб номланган еттинчи бобида олиб

борилган даволаш натижалари келтирилган. Бачадон миомаси ташҳисланган
беморларни даволаш усулини танлашда дифференциацияланган ёндашув


background image

амалга оширилди, у эса кўплаб омиллар билан белгиланади: беморларнинг
ёши, клиник белгилар, миоматоз тугунларнинг ўлчамлари ва локализацияси,
ўсманинг ўсиш суръатлари, репродуктив функциянинг ҳолати ва бошқа
параметрлар.

Назоратда бачадон миомаси ташҳисланган ҳамда дори-дармонлар билан

даволанаётган 121 нафар аёл бўлди. Ўтказилган текширувлардан кейин
беморлар 2 гуруҳга ажратилди: 1-гуруҳ – пролифератив турдаги тугунлар
аниқланган 69 нафар аёл ҳамда 2-гуруҳ – оддий турдаги тугунлар қайд
этилган 52 нафар аёл. Улардан 54 нафарида бепуштлик мавжуд бўлган.
Клиник текширувлар икки босқичда ўтказилди.

I босқич текширувлари:

1. Миомани а-ГнРГ билан даволаш курсининг муддати (3 ва 6 ой)

белгиланди ва унинг самарадорлиги аниқланди.

2. Жарроҳлик йўли билан даволаш хусусиятлари ҳамда а-ГнРГ

препарати билан 3 ва 6 ойлик даволашдан кейин миомэктомия ўтказилганда
қон йўқотилиши ҳажми аниқланди.

Дори-дармон билан даволаш турига қараб барча беморлар иккита кичик

гуруҳга ажратилди: 1а- ва 2а-кичик гуруҳлар – 3 ой давомида а-ГнРГ дориси
билан даволанганлар, 1б- ва 2б-кичик гуруҳлар – худди шу препаратни 6 ой
давомида қабул қилганлар.

а-ГнРГ препарати ҳар 4 ҳафтада мушаклар орасига 3 ёки 6 ой давомида

юборилди. 1- ва 2-гуруҳдаги беморларда клиник манзара бир хил бўлиб,
аменорея ва гипоэстрогенемия билан ифодаланди, унинг белгилари – кўп
терлаш (36,9%), баданга иссиқлик қуйилиши ҳисси (22,6%), либидо (жинсий
майл)нинг пасайиши (14,3%). Клиник белгилар а-ГнРГ препаратини 6 ой
давомида қабул қилган 1б- ва 2б-кичик гуруҳларда яққолроқ намоён бўлди.

Миома тугунлари ҳажмининг кичрайишини УТТ ёрдамида мониторинг

қилиш допплерометрия билан бирга ўтказилди.

Демак, 1а-, 1б-кичик гуруҳларидаги беморларда даволашгача РИ 0,48

дан 0,52 гача бўлган. Бу препарат билан 3 ойлик даволаш курсидан кейин
пролифератив миомада РИ 0,62-0,68 гача кўтарилди, бу миоматоз тугун
атрофидаги

қон

оқимининг

ёмонлашгани

ва

унинг

ўлчамлари

кичиклашганидан далолат беради. 2а- ва 2б-кичик гуруҳларда РИ
даволанишгача 0,50 дан 0,55 гача, 6 ойлик курсдан кейин – 0,68-0,80 бўлган,
бунда 6та бусерелин инъекциясидан кейин УТТда тугунлар ўлчамларининг
жиддий камайиши қайд этилмади, ваҳоланки дастлабки 3та инъекциядан
кейин тугунлар ўлчамлари камайган эди. Бунда оддий миомада РИ ишончли
равишда кўтарилди (Р<0,05), пролифератив миомада эса 0,57-0,64 гача ошди,
аммо даволанишдан олдинги кўрсаткичлардан фарқи ишончли эмас эди.
Умумий ҳисобда тугунлар ўлчамлари дастлабкисидан 31-42 фоизга камайган.

Даволаш тугагандан кейин миоманинг такрорланишининг олдини олиш

учун 1- ва 2-кичик гуруҳлардаги беморларга орал контрацептив

24

препаратлари (ОКП) 3 ойдан 6 ойгача тайинланди. Тугунлар ўлчамлари ва


background image

улардаги қон оқими характерини УТ ёрдамида кузатиш шуни кўрсатдики, 1-
гуруҳдаги беморларни КОК препаратлари билан даволашга ўтказиш 89,3
фоиз беморларда тугунларнинг такрор ҳосил бўлишига олиб келмади, қон
айланиши яхшиланмади, РИ ўзгармади. Бироқ 10,7 фоиз беморларда
тугунлар ўлчами ҳам, РИ ҳам ўзгармади ҳамда дастлабкисидан 25 фоизга
юқори бўлди, ваҳоланки бошқа беморларда бу кўрсаткич 40-42% бўлган. Бу
ҳолат миоманинг такрорланиш хавфи сифатида баҳоланди.

II босқич

текширувлари:

1. а-ГнРГ ва эсмия препарати (5 мг 84 кун давомида) қиёсий

самарадорлигини аниқлаш.

2. Репродуктив функция характерига кўра даволаш тактикасини танлаш.

Бачадон миомаси бўйича мурожаат этган репродуктив ёшдаги 37 нафар аёлда
эсмия препарати билан даволаш самарадорлиги ўрганилди. Ҳар хил турдаги
тугунли миомада ҳамда а-ГнРГга нисбатан эсмия самарадорлигини аниқлаш
учун ушбу беморлар ҳам 2 та гуруҳга ажратилди: 1в-гуруҳ – пролифератив
турдаги тугун аниқланган 21 нафар аёл ҳамда 2в-гуруҳ – оддий турдаги миома
ташҳисланган 16 нафар аёл. Олинган натижалар а-ГнРГ билан уч ой давомида
даволанган 1а- ва 2а-гуруҳлар кўрсаткичлари билан солиштирилди.

Диаметри 78 мм гача бўлган йирик тугунлари бўлган беморлар 1в

гуруҳда учдан бир қисмни (33,3%) ва 2в-гуруҳда тахминан бешдан бир
қисмни (18,8%) ташкил қилди. 1в-гуруҳга, шунингдек, аввал а-ГнРГ
препаратини (бусерелин, диферелин) қабул қилган 5 нафар аёл ҳам қўшилди.
Уларнинг уч нафарида тугунлар қайта ҳосил бўлди, икки нафарида 6та а ГнРГ
инъекциясидан кейин тугунларнинг сезиларли кичрайгани қайд этилмади.

Ҳар иккала гуруҳдаги беморларда клиник белгилар аменорея билан

ифодаланди. Эсмия қабул қилиш билан боғлиқ гипоэстрогенемия белгилари
фақат 3 нафар (8,1%) беморда қайд этилди.

Динамикада УТТ ўтказиш 1в-гуруҳда эсмия қабул қилган беморларда

тугунлар ўлчамлари дастлабкисидан 35-50 фоизга камайганини кўрсатди.
Йирик тугунлар дастлабкидан 35-50 фоизга камайган. 1в- ва 2в-гуруҳларда 2
см гача бўлган майда тугунлар даволашдан кейин бутунлай йўқ бўлиб кетган.
Ўртача ўлчамдаги тугунлар беморларнинг ярмидан (56,3%) кўпида 2
бараваргача кичиклашди.

Миома тугунларидаги қон оқимини ўрганиш шуни кўрсатдики, ўртача

ўлчамдаги тугунларнинг икки баравар ва ундан ортиқ кичрайиши тугун
ичида қон айланишининг йўқолишига ва тугунлар атрофи кескин
ёмонлашишига олиб келди, бунда РИ 0,71-0,77 ни ташкил этди, 3 ойдан
кейин эса 0,9 гача кўтарилди. Тугунларнинг бир қисми аваскуляр бўлиб
қолди, яъни уларда озиқлантирувчи томирлар аниқланмади, бу даволаниш
самарадорлиги юқорилигидан далолатдир.

Текширувларнинг иккинчи босқичида эсмия препарати самарадорлигини

аниқлаш ушбу препарат а-ГнРГ препаратларига қараганда тугунларнинг
инволюцияси тезлиги, препаратнинг организм томонидан яхшироқ қабул

25


background image

қилиниши нуқтаи назаридан юқори натижаларни берганини кўрсатди.

Тадқиқот натижалари шундан далолат берадики, бачадон миомасини барвақт
ташҳислаш ва патогенетик терапия ўтказиш жарроҳлиқ аралашувини
дори-дармонли терапияга алмаштириш ёки унинг ҳажмини камайтириш
имконини беради. Бу гистерэктомия ўтказилган беморлар сонининг
қисқаришига олиб келди. Бундан ташқари, эсмиядан сўнг миомэктомия
ўтказилганда қон йўқотилиши камаяди, тугунлар яхшироқ
мобилизацияланади, бу эса тугунларда қон оқимининг а-ГнРГга нисбатан
яққолроқ ёмонлашганига боғлиқ.

Реабилитацион даволаш учун Кукумазим препарати – кенг таъсир

доирасидаги

протеолитик

фаоллик:

некролитик,

фибринолитик,

яллиғланишга қарши таъсирга эга протеолитик ферментларнинг табиий
комплексидан фойдаланилди. Кукумазим препаратининг МЭдан кейин
электрофорез

кўринишида

қўлланилиши

бачадон

контурларининг

яхшиланишига

ёрдам

берди,

миометрийнинг

нотекислиги

йўқолди.

Беморларни

кейинги

кузатиш

уларда

тугунларнинг

қайталаниши

кузатилмаганини кўрсатди, реабилитацион даволаниш ўтказилмаган назорат
гуруҳида эса 16,7 фоиз ҳолларда операциядан кейин 14 ой давомида бачадон
миомаси тугунлари қайта ҳосил бўлди.

Қўлланилган тадқиқот усуллари ташҳисни тўғри қўйиш, даволаш

усулини танлаш, радикал операциялар сонини камайтириш имконини берди.
Бу, ўз навбатида, беморнинг миомэктомияда оператив даволаниш муносабати
билан стационарда бўлиш муддатининг радикал операцияга

қараганда

қисқароқлиги, операциядан кейинги даврда вақтинча меҳнатга лаёқатсизлик
даврининг қисқаришига олиб келди.

Вақтинча

меҳнатга

лаёқатсизлик

муддатларининг

қисқаришидан

иқтисодий самарадорликни ҳисоблаш Т.И.Искандаров (2005) формуласи
асосида олиб борилди:

Э

вр

= (Д

1—

Д

2

)

Х

( Г+Е )

Х

Н - 0,15

Х

К

Бу ерда

Д

1

–

мазкур беморнинг методика жорий этилишидан олдин

меҳнатга лаёқатсизлиги кунлари ўртача сони;

Д

2

–

методика жорий

этилганидан

кейин

мазкур

касаллик

бўйича

меҳнатга лаёқатлилик

кунларининг ўртача сони;

Г

–

битта ишловчининг ўртача кунлик иш бериши,

сўм/кун:

Е

–

вақтинча меҳнат қобилиятини йўқотганлик учун нафақанинг

ўртача миқдори, сўм/кун;

Н

–

жорий этиш кўлами (янги даволаш усули

татбиқ этилиши кутилаётган ёки татбиқ этилган беморларнинг бир йиллик
сони);

0,15

–

нормал самарадорлик коэффициенти;

К

–

мазкур усулни

қўллашга тахмин этилаётган харажатлар.

Таклиф

этилган

текширув

ва

даволаш

усулининг

иқтисодий

самарадорлиги 200 нафар беморга ўртача ҳисобланганда 13634430 сўм ёки
бир беморга тахминан 70 минг сўмни ташкил қилди. Бир нафар беморга
ишлатилган дори-дармонлар (эсмия буюрилганда) бўйича ўртача 2250000
сўм тежалган. Таклиф этилаётган беморларни текшириш алгоритмининг


background image

жорий этилиши ташҳислаш сифатини ошириш, репродуктив ёшдаги аёлларда
миоматоз тугунлар турларини аниқлаш, комплекс аъзони сақловчи

26

даволанишни тўғри танлаш ҳамда 80 фоиз ҳолларда репродуктив аъзони

сақлаб қолиш, 36,4 фоиз ҳолларда фертилликни тиклашга ёрдам берди. Олиб
борилган тадқиқотнинг, аъзони сақловчи даволанишнинг ва репродуктив
функцияни тиклашнинг ижтимоий аҳамияти аёлнинг турмуши сифати
яхшиланиши, радикал операциялар частотасининг пасайишидан иборатлиги
изоҳланган.

ХУЛОСА

“Репродуктив

ёшдаги

аёлларда

бачадон

миомасининг

даволаш

тактикасини

танлашга

замонавий

ёндашув”

мавзусидаги

докторлик

диссертацияси бўйича олиб борилган тадқиқотлар натижасида қуйидаги
хулосалар тақдим этилди:

1. Тадқоқотлар натижалари шуни кўрсатдики, охирги 10 йил ичида

репродуктив ёшдаги аёлларда бачадон миомаси билан касалланиш 34,6
фоизгача кўпайди. 65,2 фоиз ҳолларда 40 ёшгача бўлган аёлларни оператив
даволаш

репродуктив

аъзони

йўқотиш

билан

якунланди.

Бунда

гистерэктомия 39,6 фоиз ҳолларда, тотал гистерэктомия эса 25,6 фоиз
ҳолларда

ўтказилди.

Сўнгги

5

йилда

МЭ

частотаси бачадондаги

операцияларда 5 дан 20 фоизгача ошди.

2. Пролиферацияловчи бачадон миомаси учун клиник белгиларнинг

мавжудлиги,

тугунларнинг

бачадондаги

қон

билан

энг

яхши

таъминланадиган юқори ва қуйи қисмларида жойлашуви, айниқса қўллаб
турувчи даволаш тўхтатилганда, тугунларнинг қайта ҳосил бўлиши ва
янгиларининг пайдо бўлиши каби ўзига хосликлар мавжуд. Оддий миомада
касаллик симптомларсиз кечади, тугунлар бачадоннинг ўрча қисмида кўпроқ
субсероз жойлашади.

3. Миоматоз тугун қон оқимининг допплерометрик аниқланиши даволаш

усулини танлаш учун миоматоз тугуннинг турини (оддий ёки пролифератив)
аниқлаш имконини беради. Пролифератив миоманинг ультратовушли ва
допплерометрик маркерлари кўп сонли тугунларнинг бўлиши, тугун
атрофида ва ичида қон оқимининг кучлилиги, РИ ўртача даражаси,
тугунларнинг кўпроқ центрипетал ўсишидир. Оддий бачадон миомаси учун
якка, аваскуляр тугунлар ва юқори резистентлик индекси хосликлари мавжуд.

4. Ёруғлик, сканерловчи электрон микроскопияси ёрдамида ўтказилган

патоморфологик текширувлар пролифератив бачадон миомасида фаол ангио
генез ўчоқларининг мавжудлиги, кўп сонли неоваскуляризация ўчоқларининг
ҳосил бўлиши ҳамда миоматоз тугунлар ўсиши зоналарининг шаклланиши
тасдиқланди. Шунингдек, тугуннинг томирлар майдони кенгайгани ҳам
аниқланди, бу пролиферацияловчи миомадаги клиник белгиларни изоҳлайди.

5. Яллиғланишга хос цитокинлар миқдорининг назоратга нисбатан

ортиши (IL-6 4-5 баравар, TNF-α 1,7 бараварга) ҳамда яллиғланишга қарши


background image

цитокинлар миқдорининг пасайиши (IL-10 1,4-2,2 баравар) миоманинг ўсиши
ва пролиферациясига олиб келади. Пролиферацияловчи миомаларда VEGF
миқдори юқори (2,5 баравар) бўлиб, бу ангиогенезнинг фаоллашганидан

27

далолат бериши баробарида тез ўсувчи миома маркери сифатида ундан

фойдаланиш имконини ҳам беради. Миоматоз бачадоннинг рентген
контрастли текширувлари ҳам пролифератив бачадон миомасида томирлар
кўпайганини кўрсатди.

6. Ўсиш омиллари (VEGF, TGF-β2) даражасининг ўзгариши иммун

тизимининг бачадон миомаси патогенезидаги аҳамиятидан далолат беради.
Трансформацияловчи ўсиш омили TGF-β2 in vitro тадқиқотларида бачадон
миомаси ҳужайраларига нисбатан юқори дозага боғлиқ цитотоксик самарага
эга. TGF-β2нинг паст концентрациялари ҳужайралар пролиферациясини
кучайтиради,

юқори

концентрацияси

эса

тўхтатади

ва

апоптозни

кучайтиради.

7. УТТ ва допплерометрия, VEGF, IL6, TNF-α ни аниқлашни ўз ичига

оладиган комплекс текширув даволаш тактикасини танлаш учун миоматоз
тугун турини аниқлаш имконини беради. Бунда текшириш усулининг
таъсирчанлиги 96%, спецификлиги – 91% ташкил қилади. РИ клиник
лаборатория кўрсаткичлари ва VEGF (r=-0,37-0,63) ўртасида тескари

корреляцион алоқа борлиги аниқланди. Текширувлар маълумотлари асосида
пролиферацияловчи

миома ташҳиси тўғри қўйилишининг статистик

эҳтимоли 0,87га тенг.

8. Бачадон миомасида аъзони сақловчи даволаш самарадорлиги касаллик

қанчадан бери давом этаётганига, белгиларнинг бор-йўқлигига, миоманинг а
ГнРГ ва эсмия препаратлари билан даволаш қанчалик эрта бошланганига
боғлиқдир. Миомани а-ГнРГ билан даволаш тугунлар ўлчамлари катта
бўлмаган

оддий,

пролиферацияланмаган

миомани

даволаш

учун

самаралироқдир. Миомани консерватив даволашдан кейин унинг қайталаниш
эҳтимоли 4,5 фоизни ташкил этади.

9. Миомани операциядан олдин эсмия ёки а-ГнРГ препарати билан 3 ой

давомида даволаш миомэктомияни бажариш техникасини яхшилайди; лапа
роскопик МЭ тугунларнинг лапаротом энуклеациясига қараганда устунликка
эга, бу қон йўқотилишининг 2,8 баравар камайиши ва операция вақтининг
қисқариши (2 баравар тезроқ) билан ифодаланади. Фертилликнинг
тикланиши МЭ лапароскопия йўли билан олиб борилганда 3-6 ойдан кейин,
лапаротомия йўли билан олиб борилганда эса операциядан 12 ойдан кейин
юз беради. Мазкур тадқиқот олиб борилаётган вақтда радикал операциялар
частотаси 30% га камайди.

10. Пролифератив-фаол миомада ҳомиладорлик кўпинча оддий миомага

қараганда

асоратли

(6,6

баравар)

кечади.

Миоматоз

тугунларнинг

пролиферацияловчи турига ҳомиладорлик пайтида тугунларнинг ўсиши ва
кўпайиши, туғруқдан кейин миоманинг қайталаниши хос хусусиятдир. Бунда
қайталаниш эҳтимоли хавфи 8,3 фоизни ташкил қилди.


background image

11. Комплекс даволаш, яъни дорилар билан электрофорез қилиш

ёрдамида протеолитик препаратларни қўллаб реабилитацион даволашда
замонавий аъзони сақловчи даволаш самарадорлиги ошади, бачадон
миомасининг қайталанишининг олди олинишига ёрдам беради. Бу 36,4 фоиз
аёлларда миомэктомиядан кейин 12 ой давомида репродуктив функцияни
тиклаш имконини берди.

28

НАУЧНЫЙ СОВЕТ 16.07.2013.Tib.18.01 ПРИ ТАШКЕНТСКОМ

ПЕДИАТРИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ ПО

ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА НАУК

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МУРАТОВА НИГОРА ДЖУРАЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

МИОМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 – акушерство и гинекология

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ


background image

ТАШКЕНТ– 2016

29

Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при

Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 30.09.2014/Б2014.3-4.Tib10.

Докторская диссертация выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте

Автореферат диссертации на трех языках (узбекском, русском, английском) размещен на веб-сайте
научного совета (www.tashpmi.uz) и Информационно-образовательном портале “Ziyonet”
(www.ziyonet.uz).

Научный
консультант:

Официальные оппоненты:
Зуфарова Шахноза
Алимджановна

доктор

медицинских наук, доцент

Леваков Сергей Александрович

доктор медицинских наук,
профессор

Пахомова Жанна Евгеньевна

доктор медицинских наук,
профессор

Арипова Тамарахон Уктамовна

доктор медицинских наук,
профессор

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное

учреждение «Научный центр акушерства,

гинекологии и перинатологии им. академика В.И.

Кулакова», (РФ)

Защита состоится «__»_______2016г. в___часов на заседании научного совета

16.07.2013.tib.18.01 при Ташкентском педиатрическом медицинском институте (адрес: 100140, г.
Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223. тел/факс: 99871-262-33-14, e-mail:
mail@tashpmi.uz)

Докторская

диссертация

зарегистрирована

в

Информационно-ресурсном

центре

Ташкентского педиатрического медицинского института за №___. С диссертацией можно
ознакомиться в ИРЦ (адрес: 100140, г. Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223. тел:
(99871) 262-33-14).

Автореферат диссертации разослан “__”_______2016 года

(протокол рассылки № от ___________ 2016 года.).


background image

А

.

В.Алимов

Председатель научного совета по присуждению

учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор

Э.А. Шамансурова

Ученый секретарь научного совета по присуждению

учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор

Д.К. Нажмутдинова

Председатель научного семинара при научном совете по

присуждению учёной степени доктора наук,

д.м.н., профессор

30

ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)

Актуальность и востребованность темы диссертации.

Миома матки

относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей
органов репродуктивной системы и наблюдается у 15-20% женщин. По
данным

Всемирной

организации

здравоохранения

(ВОЗ)

последнее

десятилетие характеризуется увеличением частоты выявляемости миомы
матки, в том числе и среди женщин репродуктивного возраста.

За

годы

независимости

в

процессе

реформирования

системы

здравоохранения, особое внимание уделяется охране здоровья матери и
ребенка на уровне государственной политики. Широкий охват населения в
нашей стране профилактическими осмотрами позволяет своевременно
выявить патологию репродуктивной системы, в том числе и миому матки.

Несмотря на проводимые в мире исследования, направленные на

изучение этиологии и патогенеза миомы, на сегодняшний день многие
вопросы остаются открытыми и ждут своего решения. Имеются разные, в
том числе и противоречивые мнения о роли и участии гормонов в развитии
миомы. Иммуногистохимические исследования показали, что содержание
эстрогеновых и прогестероновых рецепторов выше в миоме, чем в здоровой
ткани миометрия, но ниже, чем в эндометрии здоровой матки. Большинство
исследователей связывают развитие миомы у молодых женщин с влиянием
инфекции (внутриматочные контрацептивы, аборты, воспаления, инфекции,
передающиеся половым путем). Последние годы ведущая роль в развитии
миомы отводится иммунной системе, в частности изучается значение
факторов роста и генетической предрасположенности к возникновению
миомы. Требует дальнейшего изучения развитие бесплодия у молодых
женщин на фоне миомы, которое встречается в одной трети случаев.


background image

Недостаточное изучение роли и степени воздействия данных факторов,
формирование миомы у женщин репродуктивного возраста, высокая
пролиферативная активность узлов и вероятность их рецидива указывает на
актуальность данной проблемы. В связи с появлением ультразвуковой
аппаратуры с высокой разрешающей способностью стало возможным
диагностировать миому в самом начале ее развития, определять кровоток
узлов, оценивать степень их пролиферативной активности.

К актуальным направлениям научных исследований также относятся

вопросы лечения миомы матки. С использованием на практике таких
препаратов как агонисты ГнРГ (а-ГнРГ) и селективные модуляторы
рецепторов прогестерона (СМРП), на сегодняшний день миома матки
лечится

преимущественно

консервативным

путем.

Недостатком

консервативного

лечения

является

низкая

эффективность,

наличие

противопоказаний и нередко после проведения гормонотерапии отмечается
рецидив миомы, особенно у женщин репродуктивного возраста. Все это
свидетельствует

о

необходимости

разработки

дифференцированного

индивидуализированного лечения. Ранняя диагностика миомы матки,
применение современных малоинвазивных органосохраняющих

31

хирургических методов, совершенствование методов профилактики и

реабилитации и сохранение репродуктивной функции имеет важное научно
практическое значение.

Данное диссертационное исследование в определенной степени служит

выполнению задач, утвержденных в Постановлениях Президента Республики
Узбекистан за №ПП-1096 от 13 апреля 2009 года

«

О дополнительных мерах

по охране здоровья матери и ребёнка, формирование здорового поколения» и
№ПП-2221 от 1 августа 2014 года «О Государственной программе по
дальнейшему укреплению репродуктивного здоровья населения, охране
здоровья матерей, детей и подростков в Узбекистане на 2014-2018 годы», а
также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере.

Соответствие исследования основным приоритетным направлениям

развития науки и технологий республики.

Диссертационное исследование

выполнено в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и
технологии

республики

VI

«Медицина и фармакология» ГНТП-10

«Разработка новых технологий профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации заболеваний человека».

Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.

Проводимые в мире современные научные исследования, направленные на
выбор тактики лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста,
проводятся в ведущих мировых научных центрах и высших образовательных
учреждениях, в том числе: Universität Heidelberg, Universitätmedizin Berlin
Charite (Германия)

1

; Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of

Louvain (Бельгия); Clinica Ginecologica EL Centro de Estudios de Obstetricia y
Ginecologia Asociado, Lugo (Испания)

2

; Hopital St. Antoin, Assistance Publique


background image

Hopitaux de Paris and University Paris (Франция); Medical University (Австрия),
Clinica Ostetrica e Ginecologica (Италия)

3

; MDSL International ва OsterMed,

Birmingham (Соединенное Королевство); Prywatna Klinika Polozniczo
Ginecologiczna, Bialystok (Польша); «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» и в «Научно
исследовательском центре акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта»
(Российская Федерация), и Ташкентском педиатрическом медицинском
институте (Узбекистан).

В

результате

исследований,

проведенных

в

мире

по

совершенствованию методов диагностики и лечения миомы матки у женщин
репродуктивного возраста получены ряд научных результатов, в частности:
определен характер дисфункции иммунной системы, ее роль в развитии

1

Ulipristal Acetate for Symptomatic Uterine Fibroidsand Myoma-Related Hypermenorrhea / Rabe T., Ahrendt H.J.,

Albring C., Bitzer J. et al.// Joint Statement by the German Society for Gynecological Endocrinology and
Reproductive Medicine (DGGEF) and the German Professional Association of Gynecologists (BVF). J Reprod Med
Endocrinol 2013; 10: Sonderheft 1: 82-101;

2

Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery (PEARL I) / Donnez J., Tatarchuk T.F.,

Bouchard P. et al. // N Engl J Med 2012; 366: 5:409-420;

3

Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. (PEARL II) / Donnez J., Tomaszewski J., Vazquez F.

et al. // N Engl J Med 2012; 366: 5:421-432;

32

пролиферативных процессов

1

(Department of Public Health Sciences, Henry

Ford Hospital, США); установлено участие цитокинов, показателей апоптоза в
патогенезе миомы

2

(Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer

Center, США; Shanghai Institute of Planned Parenthod Research,
Китай

3

); определена роль ростовых факторов в развитии миомы

4

(Department

of Obstetrics and Gynecology, Tottori University School of Medicine, Япония);
фактор роста высокомитогенный для одного типа клеток, может действовать
как ингибитор для другого вида клеток, изучаются факторы,
характеризующие пролиферативную активность миомы, которые позволят
провести органосохраняющее лечение и восстановить репродуктивную
функцию

женщин

5

(Dipartimento

di

Science

Ostetrico-Ginecologiche,

Urologiche e Medicina della Riproducione, Universita degli Studi di Napoli
Federico II, Италия, Московский государственный медико
стоматологический университет

6

; Государственный медицинский

университет им. акад. И.П.Павлова, СПб, Россия; Society for Research into
Infertility, Brussels, Бельгия

7

; ObsEva S.A.Geneva, Швейцария).

В мире по усовершенствованию методов диагностики миомы матки по

ряду приоритетных направлений проводятся исследования, в том числе:
изучение состояния показателей иммунной системы, изучение роли генного
полиморфизма в развитии миомы, вопросы ранней диагностики и лечения
миомы матки у женщин, определение типа миоматозных узлов. Актуальными
являются исследования по созданию современных информативных программ
диагностики,

методов

консервативного,

а

при

необходимости,


background image

малоинвазивного органосохраняющего оперативного лечения.

Степень изученности проблемы.

В настоящее время основные научные

исследования направлены на изучение патогенеза развития миомы и поиск
эффективных методов ее лечения. Например, Чухловин А.Б., и соавт., изучили
роль иммунологических и генетических факторов в патогенезе лейомиомы
матки. Адамян Л.В. и соавт. (Россия) определили роль ростовых факторов,
характер ангиогенеза в развитии миомы и показали эффективность лечения
миомы препаратом селективных модуляторов рецепторов

1

Wegienka G. Are uterine leiomyoma a consequence of a chronically inflammatory immune system? // Med

Hypotheses. 2012 Aug;79(2):226-31;

2

Nair S, Al-Hendy A. Adipocytes enhance the proliferation of human leiomyoma cells via TNF-α proinflammatory

cytokine // Reprod Sci. 2011 Dec;18(12):1186-1192;

3

Involvement of Bcl-2, Src, and ERα in gossypol-mediated growth inhibition and apoptosis in human uterine

leiomyoma and myometrial cells / Zhu Y., Xie S.W., Zhang J.F., Zhang T.T. et al. // Acta Pharmacol. Sin. - 2010. -
Vol. 31, №12. - Р.1593-1603;

4

Interleukin-10 attenuates TNF-alpha-induced interleukin-6 production in endometriotic stromal cells. Tagashira Y,

Taniguchi F, Harada T, Ikeda A, Watanabe A, Terakawa N. Fertil Steril. 2009 May; 91(5 Suppl);

5

Preoperative

treatment of uterine leiomyomas: clinical findings and expression of transforming growth factor beta3 and connective
tissue growth factor. / De Falco M, Staibano S, D'Armiento FP, Mascolo M. Et al. //Am. J Soc Gynecol Investig.
2006 May;13(4):297-303;

6

Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов

прогестерона в лечении миомы матки. (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2014. - №4. – С.34-38;

7

Donnez J, Donnez O, Dolmans MM. With the advent of selective progesterone receptor modulators, whats is the
place of myoma surgery in current practice? Fertility and Sterility. 102:3 2014 Sep P.640-8.

33

прогестерона. Chang C.C. и соавт. (Тайвань), Park D.W., Yang K.M. (Южная

Корея) и Nair S. (США) и соавт. установили, что фактор роста эндотелия
сосудов,

характеризующий

процесс

неоваскуляризации

(VEGF),

и

трансформирующий фактор роста β2 (TGF-β2), отражающий процессы
пролиферации и апоптоза, являются маркерами развития и пролиферативной
активности миомы матки. Donnez J. (Бельгия), Kazem Nouri (Австрия),
Barlow D.H. (Шотландия) показали эффективность селективных модуляторов
рецепторов прогестерона в лечении миомы матки и для предоперационной
подготовки перед миомэктомией. Каримовым А.Х. и Ахмедовой Г.А.
проведены исследования кровотока в маточных и яичниковых артериях при
миоме матки, позволяющие определять риск развития осложнений миомы.
Каримовым З.Д. и соавт. установлена эффективность миомэктомии в
восстановлении фертильности женщин.

Несмотря на глубокие исследования проблемы патогенеза, диагностики

и лечения миомы матки, проводимые во всем мире, на сегодняшний день
имеется много нерешенных вопросов и проблем, требующих дальнейшего
изучения. Не разработаны стандарты обследования больных миомой матки с
определением типа миоматозных узлов.

Не стандартизированы методы консервативного органосохраняющего

лечения,

а

также

реабилитационного

лечения

и

восстановления

фертильности у женщин репродуктивного возраста, не реализовавших свою
репродуктивную функцию. Все это свидетельствует о необходимости


background image

проведения нового исследования с применением информативных методов
для разработки современных подходов в лечении миомы матки, что и
определяет актуальность и приоритетность поставленной проблемы.

Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами

высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация.

Диссертационное

исследование

выполнено

по

плану

научно

исследовательских работ Ташкентского педиатрического медицинского
института 01980006703 «Усовершенствование методов диагностики, лечения
и профилактики врожденных и приобретенных заболеваний у детей», а также
в рамках проекта АДСС-15.26.11 «Разработка новых современных методов
диагностики и органосохраняющего лечения миомы матки у женщин
репродуктивного возраста» (2015-2017гг.).

Целью исследования

является определение показателей регуляторных

иммунных механизмов развития различных типов миоматозных узлов в зави
симости от их пролиферативной активности, усовершенствование тактики
дифференцированного органосохраняющего лечения и профилактики ослож
нений миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

изучение частоты и видов оперативных вмешательств, видов и

характера роста миом у женщин репродуктивного возраста путем
ретроспективного и проспективного анализа;

34

определение характера кровотока вокруг и внутри миоматозного узла

путем допплерометрии в динамике для выбора тактики лечения и
мониторинга реабилитации;

изучение анатомических особенностей сосудистой архитектоники, а

также патоморфологии удаленной матки и миоматозных узлов с помощью
световой и сканирующей электронной микроскопии;

определение роли иммунной системы и характер ее нарушений в

развитии миомы матки, предложить маркеры для определения риска
пролиферации у больных до и после лечения;

исследование цитотоксического эффекта TGF-β2 на клетки миомы in

vitro;

разработка и внедрение программы обследования больных с миомой

матки и определение ее эффективности, установление прогностической
значимости, чувствительности и специфичности предложенных маркеров,
проведение корреляционного анализа взаимосвязи клинико-лабораторных
показателей для оценки их эффективности;

изучение особенности течения беременности, родов и послеродового

периода у женщин с миомой матки в зависимости от типа узла; определение
эффективности предложенного комплексного дифференцированного
органосохраняющего лечения миомы матки по восстановлению


background image

репродуктивной функции;

определение эффективности реабилитационного послеоперационного

лечения для профилактики рецидива миомы.

Объектом исследования

являются 350 женщин репродуктивного

возраста,

имеющих

миому

матки,

обследованных

и

получавших

дифференцированное лечение.

Предметом исследования

являются венозная кровь и сыворотка крови

для

изучения

основных

показателей

иммунной

системы,

данные

ультразвукового,

допплерометрического,

соноэластографического

исследования, миометрий из макропрепарата удаленной матки, диагностикум
– трансформирующий фактор роста (TGF-β2).

Методы

исследования.

Были

использованы

общеклинические,

функциональные

ультразвуковые,

иммунологические,

биохимические,

рентген-контрастные, клинико-морфологические и статистические методы
исследования.

Научная новизна исследования

заключается в следующем:

установлены особенности дисбаланса провоспалительных и противо
воспалительных цитокинов, эндотелиального фактора роста (VEGF) в
зависимости от пролиферативной активности миомы;

определены иммунологические маркеры для оценки степени риска

пролиферации миоматозного процесса, а в послеоперационном периоде –
риска рецидива узлов;

доказан доза-зависимый цитотоксический и проапоптотический эффект

трансформирующего фактора роста TGF-β2 в развитии миомы;

35

степень кровоснабжения миоматозных узлов при допплерометрии их

кровотока является маркером для определения типа узла и мониторинга
эффективности лечения;

разработан

метод дифференцированного индивудуализированного

лечения миомы матки в зависимости от типа миоматозных узлов, возраста
женщины, состояния репродуктивной функции, наличия клинической
симптоматики миомы, показана эффективность активной тактики лечения по
сравнению с традиционной наблюдательной тактикой у молодых женщин с
бессимптомным течением миомы;

разработано комплексное органосохраняющее лечение с применением

а-ГнРГ и селективных модуляторов прогестероновых рецепторов для
восстановления репродуктивной функции у больных миомой матки.

Практические результаты исследования

заключаются в следующем:

разработана и внедрена программа обследования женщин с миомой матки
для прогнозирования типа миоматозного узла до лечения, предложены
маркеры апоптоза, пролиферации и ангиогенеза для определения типа
миоматозных узлов миомы и дифференцированного подхода для
комплексного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста;


background image

установлена эффективность программы обследования и лечения больных
миомой матки, которая позволила снизить частоту развития осложнений,
способствовала восстановлению репродуктивной функции, снижению
частоты потери репродуктивного органа и наоборот, повышению
эффективности консервативного органосохраняющего лечения; разработано
реабилитационное лечение с мониторированием состояния узлов;
предложены маркеры для прогнозирования возможного рецидивирования
миомы.

Достоверность

полученных

результатов

исследований

подтверждается современными взаимно дополняющими общеклиническими,
иммунологическими,

ультразвуковыми,

рентгенологическими,

морфологическими методами обследования и доказаны статистическими
исследованиями, проведенными на достаточном количестве обследованных
больных.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость результатов исследования заключается в том, что в ней
раскрыты существенные патогенетические механизмы развития миомы матки
у женщин репродуктивного возраста. Определена роль иммунной системы и
ее изменений в развитии миомы матки и ее различных типов, в частности,
определено участие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, а
также роль факторов роста в патогенезе миомы.

Практическая значимость результатов исследования заключается в

разработке алгоритма обследования больных до начала лечения путем УЗИ с
допплерометрией для прогнозирования типа миоматозных узлов и
проведения малоинвазивного органосохраняющего комплексного лечения,
позволившего снизить частоту радикальных операций. Разработана схема
комплексного дифференцированного лечения в зависимости от типа

36

миоматозных узлов, возраста женщины, характера ее репродуктивной

функции, наличия клинической симптоматики. Выявлена связь между
повышенным уровнем VEGF и усилением качества кровотока миоматозных
узлов, между уровнем про- и противовоспалительных цитокинов при
пролиферирующих

миомах.

Повышение

уровня

провоспалительных

цитокинов, факторов роста и усиленный кровоток миоматозного узла
указывают

на

вероятность

пролиферирующей

миомы.

Предложено

комплексное реабилитационное лечение после операции, которое позволило
снизить частоту рецидива миомы и потери репродуктивного органа.

Внедрение

результатов

исследования.

Полученные

научные

результаты по современному подходу к выбору тактики лечения миомы
матки у женщин репродуктивного возраста внедрены в практическое
здравоохранение, в том числе в деятельность гинекологических отделений
Андижанского областного перинатального центра и Ферганского областного
перинатального центра (Заключение Министерства Здравоохранения РУз от
04 декабря 2016 года № 8Н-3/25). Внедрение алгоритма обследования в


background image

практику способствовало снижению частоты радикальных операций на 30%,
сохранению репродуктивного органа в 80% и восстановлению фертильности
в 36,4% случаев.

Апробация результатов исследования.

Полученные результаты

исследований доложены и обсуждены на различных Международных и
Республиканских научных конференциях: The World Congress on Building
Consensus on Controversies in Gynecology, Infertility and Perinatology (Istanbul,
2013); 10

th

Congress on the European Society of Gynecology (Brussels, 2013); 23

rd

European Congress of Obstetrics&Gynecology (Glasgow, 2014); 16

th

World

congress of human reproduction (Berlin, 2015); 17

th

World congress of

Gynecological Endocrinology (Firenze, 2016); 2 Международных конференциях
стран СНГ на XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,
2014); на 7-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология
- новые технологии» (СПб 2014); и ряде Республиканских конференций: на
VIII съезде акушеров и гинекологов Узбекистана с международным участием
(Ташкент, 2013); на Республиканских конференциях (Карши 2012; Самарканд
2013; Ташкенте 2015), также работа обсуждена на научном семинаре при
научном совете Ташкентского педиатрического медицинского института (27
июня, 2015 г.).

Опубликованность результатов исследования.

По теме диссертации

опубликованы 33 научные работы. Из них 13 научных статей в том числе 10 в
республиканских и 3 в зарубежных журналах рекомендованных Высшей
аттестационной

комиссией

Республики

Узбекистан

для

публикации

основных научных результатов докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7

глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, текста на 190
страницах, 28 таблиц и 50 рисунков.

37

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во

введении

обоснована

актуальность

и

востребованность

проведенного исследования, сформулированы цель и задачи исследования,
определены объект и предмет исследования, показано соответствие
исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий
республики, приводятся научная новизна и научно-практическая значимость
результатов, обоснована достоверность полученных результатов, приведены
результаты внедрения исследования в практику, список опубликованных
работ и структура диссертации.

В первой главе

«Современные представления об этиологии и

патогенезе миомы матки, характер репродуктивной функции, методы
диагностики и лечения миомы матки у женщин фертильного возраста»

диссертации подробно освещены результаты исследований по теме


background image

диссертации, проведен анализ зарубежной и отечественной литературы.
Таким образом, исходя из цели исследования, в обзоре проанализированы
современные данные об этиологии, патогенезе и диагностике миомы матки,
состоянии иммунной системы, роли различных методов диагностики для
определения

типа

миоматозного

узла,

принципах

современного

консервативного и оперативного лечения.

Во второй главе

«Анализ методов обследования и лечения миомы

матки у женщин репродуктивного возраста»

диссертации приведены

методы

исследования

и

сведения

об

обследованных

больных.

Ретроспективно изучены 581 истории болезни женщин, поступавших на
оперативное лечение по поводу миомы матки в гинекологическое отделение
Городского родильного комплекса №6 г.Ташкента за период 2002-2011 гг.
Проспективное исследование включало 350 пациенток репродуктивного
возраста с миомой матки у которых изучены клиническая картина, течение
заболевания, состояние репродуктивной функции. После проведенного
обследования и на основании данных допплерометрии кровотока узлов
пациентки были разделены на 3 группы: 1-группа – 150 больных с
пролиферирующей миомой матки, 2-группа – 126 больных с простой миомой
матки, 3-группа – 74 беременных женщин с миоматозными узлами на матке.

В зависимости от проводимого лечения пациентки 1 и 2 групп были

разделены на 3 подгруппы: а) получавших комплексное консервативное
лечение с включением а-ГнРГв течение 3 месяцев и б) в течение 6 месяцев, в)
получавших препарат эсмия, являющимся селективным модулятором
прогестероновых рецепторов. Беременные 3 группы после обследования
также были разделены на две подгруппы: 3а - беременные с множественными
узлами на матке, 3б - беременные с одним миоматозным

узлом матки.

Контрольную группу составили 16 здоровых женщин, и 24

здоровых

беременных с аналогичными сроками гестации.

Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 45 лет и составлял

в среднем 35,6±0,66 лет.

38

Для определения факторов риска изучали сведения о перенесенных и

сопутствующих заболеваниях, о менструальной функции, акушерском и
гинекологическом анамнезе обследованных больных.

Наличие миомы матки подтверждалось путем УЗИ органов малого таза с

допплерометрией качества кровотока вокруг и внутри миоматозных узлов на
аппарате LOGIQ-400СL (датчики 5-7 МГц) и на аппарате Hitachi HIVISION
Preirus (датчик V53WR10, частота 8-4 МГц). Это позволило диагностировать
патологию миометрия, определить количество, размеры, расположение,
характер роста и тип миоматозного узла (пролиферирующий или простой).

Для

дифференцирования

быстро

растущей

миомы

применяли

соноэластографию, основанную на получении изображения от тканей при их
мягком сдавлении ультразвуковым датчиком (аппарат Hitachi HIVISION


background image

Preirus).

При

эластографическом

картировании

ткани

мягкие,

легкосжимаемые картируются на экране красным, желтым и зеленым цветом.
Ткани плотные и жесткие отображаются устойчивым синим цветом, что
характеризует образования злокачественной природы.

Иммунологические исследования состояли в определении содержания

про- (IL-1β, IL-2, IL-6, TNF-α) и противовоспалительных (IL-10, VEGF)
цитокинов в сыворотке крови больных путем иммуноферментного анализа с
использованием

тест-систем

«Вектор-Бест»

(РФ,

Новосибирск).

Исследования

проводились

в

лаборатории

цитокинов

института

иммунологии АН РУз (директор профессор Арипова Т.У.).

Культуральные исследования для определения цитотоксической роли

трансформирующего фактора роста TGF-β2 проводили in vitro в отделе
медико-генетических и иммуноферментных исследований ЦНИЛ ТМА (дир.
проф. Ирискулов Б.У.). Использовалась ткань удаленной матки, полученная
от больных с диагнозом пролиферирующая миома матки. Использовали
протеин TGF-ß2, лиофилизированный, производства “Life Technologies”
(США). Получали временную культуру клеток миомы матки, ткань
промывали и трипсинизировали 0,25% раствором трипсина. Клетки
выращивали в среде RPMI-1640 с 12% эмбриональной телячьей сывороткой
(ЭТС) в течение 3 дней. На 4 сутки выращенный клеточный материал
обрабатывали трипсином, вносили в плоскодонные лунки полистиролового
планшета («Динатек», США). Полученные клетки были разбиты на 5 групп,
на которые воздействовали фактором TGF-ß2 в дозе 1000 мкг/10·106, 500
мкг/10·106, 100 мкг/10·106, 10 мкг/10·106 клеток в течение 60 минут и пятая
группа – клетки без воздействия (контроль).

Для изучения сосудистой архитектоники матки проводили рентген

анатомическое

исследование - рентгенографию удаленной матки с

предварительной наливкой сосудов и контрастированием сосудистой
системы раствором бария (каф. нормальной анатомии и ОХТА ТМА,
профессор Сагатов Т.А.). Морфологическому исследованию с помощью
световой и сканирующей электронной микроскопии подвергнуты 32
макропрепарата удаленных маток, (АО «РСЦХ им.академика В.Вахидова»,

39

директор д.м.н., профессор Назиров Ф.Г. и РСЦ пат.анатомии директор акад.

АН РУз профессор Абдуллаходжаева М.С.)

Для световой микроскопии ткани фиксировали в 10% растворе

формалина на фосфатном буфере, окрашивали гематоксилином и эозином.
Светооптические микрофотографии получали на микроскопе Axioscop 40 –
ZEISS», сопряжённом с цифровой камерой.

Для электронной сканирующей микроскопии (СЭМ) ткань фиксировали

в 2,5% растворе глютарового альдегида, с дофиксацией четырёхокисью
осмия на фосфатном буфере, обезвоживали в спирте-ацетоне и высушивали
методом критической точки в аппарате НСР-2. Напыление золотом


background image

проводили в аппарате IВ-2. Просмотр в электронном микроскопе Hitachi
S405.

Для консервативного лечения миомы применяли препараты а-ГнРГ

(бусерелин-депо 3,75мг в/м каждые 28 дней 3-6 курсов) и препарат эсмия (5
мг по 1 таб. ежедневно в течение 84 дней). Для реабилитационного лечения
применяли препарат Кукумазим отечественного производства - природный
комплекс протеолитических ферментов, обладающий протеолитической
активностью, в виде электрофореза.

Полученные

данные

подвергли

статистической

обработке

на

персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета
Microsoft Office Excel-2012 с расчетом стандартных статистических
показателей (M, m,

σ

) по критерию равенства генеральных дисперсий (F –

критерий Фишера). Оценку информативности диагностических критериев
(чувствительность,

специфичность,

положительная

и

отрицательная

прогностическая значимость) и относительного риска (RR) осуществляли по
P.Флетчер. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В третьей главе

«Клиническая картина миомы матки, современные

методы диагностики и виды оперативного лечения»

диссертации

представлены результаты ретроспективного и проспективного исследования,
которые показали, что количество операций по поводу миомы возросло за
последние годы и составляет одну треть от общего числа гинекологических
операций. Миома часто являлась причиной удаления матки у женщин старше
40 лет по поводу симптомных миом. Отмечено увеличение частоты
органосохраняющей операции - миомэктомии (МЭ) у молодых женщин с
бесплодием. Операции проведены в репродуктивном возрасте у 23,7%, из
них 4,5% - в возрасте до 30 лет. Гистологические исследования показали, что
за последние 5 лет отмечается повышение частоты пролиферативно-активной
миомы до 47-55%.

Проспективные исследования были проведены с 2012 по 2014гг. у 350

женщин репродуктивного возраста с миомой матки. Во 2 и 3 группах
женщины в возрасте до 35 лет составили половину пациенток, а в 1 группе -
36,3%. Женщин старше 35 лет было больше в 1 группе - 63,7%, из них в
возрасте 40-45 лет – 42,3%.

В соматическом анамнезе обследованных превалировала высокая

частота воспалительных заболеваний по сравнению с контрольной группой.

40

Индекс перенесенных заболеваний у обследованных превышал данные
контрольной группы на 30%.

Причиной обследования были жалобы на нарушения менструально

овариального цикла (МОЦ), причем чаще у пациенток 1 группы (у 55,0%),
чем во 2 группе (у 40,5%) (р<0,05), бесплодие, боли, нарушение функции
соседних органов. Давность заболевания составляла от 1 года до 13 лет.
Клинические проявления заболевания были отмечены пациентками в течение
3-4 лет, которым предшествовало бессимптомное течение.


background image

Изучение репродуктивного анамнеза показало, что частота родов была

достоверно ниже в 1 группе (р<0,05), чем в контрольной и 3 группах, а
частота репродуктивных потерь выше по сравнению с другими группами,
при этом выкидышей было достоверно больше (р<0,01) по сравнению с
контролем. Длительность бесплодия составляла от 1 года до 8 лет (26,8%).
Воспалительные заболевания матки и придатков чаще выявлены в 1группе
(45,8%). Следовательно, факторами риска развития миомы матки у
обследованных являлись отягощенный соматический анамнез, высокий
индекс заболеваемости, нарушения МОЦ, воспалительные заболевания матки
и

придатков,

высокая

частота

репродуктивных

потерь, бесплодие,

гормональное стимулирующее лечение.

При УЗИ матки количество узлов у одной пациентки колебалось от 1 до

3 при простых миомах и 3-9 узлов при пролиферирующих миомах. Только
УЗИ не позволяет определить тип узла – простой или пролиферирующий.
Изучение кровотока вокруг узла миомы выявило, что у пациенток 1-группы
ИР составлял в среднем 0,47±0,01, что указывает на хорошее кровоснабжение
узла (рис.1а). При размерах узла 25 мм и более определялся внутриузловой
кровоток в питающем сосуде узла (ИР 0,57±0,01), что

характерно для

пролиферирующей миомы. После проведения комплексного

лечения ИР

повышался до 0,79±0,01 (рис.1б).

а

б

Рис.1. Изменение качества кровотока миоматозного узла до (а) и после

лечения (б).

У пациенток 2-группы кровоток вокруг узла был хуже, ИР повышен и

составлял в среднем 0,80±0,02, что достоверно выше, чем в 1 группе

41

(р<0,001), что характеризуюет простой, непролиферирующий тип миомы.
После лечения ИР составлял 0,87±0,03.

Таким образом, допплерометрия в динамике позволяет установить тип

узла и определить эффективность лечения.

Пролиферирующая миома чаще располагается в зонах с лучшим

кровоснабжением – в верхней и нижней трети матки, со смешанным типом
узлов и ИР ниже 0,56. Для бесплодия на фоне миомы характерно сочетание


background image

простых и пролиферирующих узлов, расположенных интрамурально,
деформирующих полость матки.

Соноэластографию применяли при быстром росте узлов. При простых

миомах

со

сниженным

кровотоком

определяли

зеленый

паттерн.

Преимущественно

синий

с

зеленым

паттерн

определяли

при

пролиферирующей миоме с большим количеством сосудов, только синий
паттерн, характерный для саркомы, не был выявлен.

В четвертой главе

«Современные подходы к оперативному лечению

миомы матки и морфофункциональная характеристика миоматозной
матки»

диссертации приводятся результаты оперативного лечения. Всего

оперативное лечение проведено у 84 пациенток 1 и 2 групп, из них чаще
всего - МЭ (64,3%) путем лапароскопии у 38,9% больных, и у 61,1% - путем
лапаротомии.

Изучена

продолжительность

операции

МЭ

и

объем

кровопотери у пациенток, получавших предварительно лечение а-ГнРГ в
течение 3-х (1а и 2а группы) или 6 месяцев (1б и 2б) или препаратом эсмия
(1в и 2в). Наилучшие показатели были при МЭ после предоперационной
подготовки

а-ГнРГ

или

эсмия

в

течение

3-х

месяцев.

Средняя

продолжительность лапароскопической МЭ (19,2±0,7 мин) была в 2 раза
короче, чем при лапаротомном удалении у пациенток 1 группы за счет
повышенной кровоточивости ложа при энуклеации узлов. В 1а и 2а-группах
кровопотеря при лапароскопическом выполнении операции была в 2,8 раза
меньше, чем при лапаротомном (135,8±2,86 мл), а в 1б и 2б-группах - в 1,8
раз больше, чем при такой же операции в 1в- и 2в-группе у больных после
приема эсмия (при этом узлы выделялись легко, с минимальной
кровопотерей).

Для определения морфофункциональных особенностей и строения

сосудистого русла миоматозной матки нами проведены: рентген
анатомические исследования, морфометрия, световая и сканирующая
электронная микроскопия. Рентген-анатомические исследования показали,
что сосудистая сеть миоматозной матки деформирована, направление
сосудов хаотичное.

Изучение рентгенограмм и сопоставление их с гистологическими

исследованиями (диаметр, калибр сосудов и общая площадь сосудистого
русла) показало, что при пролиферирующих миомах сосудистое русло в зоне
узлов более выраженное, с крупными питающими сосудами и множеством
мелких сосудов, характеризующими неоваскуляризацию. Гистологические
исследования показали, что наиболее часто выявлялась фибромиома от 58,5%
до 77%, что характерно для простой миомы, а пролиферирующая или

42

растущая миома – несколько реже.

Наши исследования подтвердили связь ангиогенеза в миоме матки с ее

морфо- и патогенезом. В пролиферирующих миомах матки и в окружающем
ее миометрии, в отличие от простых миом, формируются множественные
«зоны роста» вокруг сосудов, процессы пролиферации миоцитов и


background image

эндотелиоцитов, что свидетельствует об интенсивных процессах гиперплазии
и активном неоангиогенезе (рис.2, рис.3).

Рис 2. Субсерозная лейомиома. Внутренняя
поверхность сосуда со слоем эндотелия
СЭМ. Ув. х1000

Рис. 3. Субмукозная лейомиома.
Внутренняя поверхность сосуда со слоем
эндотелия. СЭМ. Ув. х1000

Этим объясняются клинические особенности пролиферирующих миом:

множественный характер роста, быстрый рост размеров матки и, как
правило, большие размеры узлов.

Результаты исследования подтвердили наличие нескольких путей пато и

морфогенеза простой и пролиферирующей миомы матки. Гистологическими

критериями для дифференциальной диагностики простых и

пролиферирующих миом матки с позиций ангиогенеза и ангиоархитектоники

являются: число «сосудистых ножек» миоматозных узлов; степень развития

сосудистой сети, морфологические особенности строения стенок сосудов

узлов и сосудов в окружающем узле миометрии.

Изучение результатов лечения а-ГнРГ и эсмия подтвердили, что

применение этих препаратов приводит к уменьшению размеров миоматозных
узлов, особенно эффективно при простой миоме (на 45-50%) по сравнению с
пролиферирующей

(на

36%).

Повышение

ИР

свидетельствует

о

происходящих

склеротических

изменениях

в

узлах под действием

препаратов. Таким образом, нами показано влияние а-ГнРГ и СМРП на
ангиогенез и обоснована целесообразность их применения перед операцией.

В пятой главе

«Состояние иммунной системы у женщин с миомой

матки и роль факторов роста в развитии миомы»

приведены результаты

иммунологических

исследований.

Нами

было

изучено

содержание

провоспалительных (IL-1β, IL-2, IL-6, TNF-α) и противовоспалительных (IL

10, VEGF) цитокинов в сыворотке крови у 52 пациенток, которые после

43

предварительного обследования были разделены на 2 группы: 1-группа - 30
пациенток с пролиферирующей и 2-группа – 22 пациентки с простой миомой.
Контрольную группу составили 16 здоровых женщин.

Определение уровня провоспалительных цитокинов у больных с


background image

пролиферирующей и простой миомой выявило достоверное повышение в 1,5-
2 раза IL-2 (р<0,001) и IL-6 (р<0,05) по сравнению с контролем. Уровень
противовоспалительного цитокина IL-10 был значительно ниже, чем
провоспалительных (р<0,001) (табл.1).

Таблица 1.

Изменение уровня цитокинов до лечения (M±m)

Цитокины

Контрольн

ая группа,
n=16

1 группа с

пролиферирующей

миомой, n=30

2 группа с

простой миомой,

n=22

Провоспалительные цитокины

IL-1β

9,3±0,91

13,6±0,58

**,

^^^

11,4±0,54

IL-2

3,1±0,55

9,8±1,05

***, &

8,5±1,15

***

IL-6

1,7±0,26

7,0±1,13

***

5,3±1,16

**

TNF-α

7,2±0,77

10,2±1,1

**

10,5±1,23

**

Противовоспалительные цитокины

IL-10

3,4±0,31

7,3±0,86

***,

^

4,5±0,36

Примечание:

* - достоверно по сравнению с контролем (

*

- р<0,05;

**

- р<0,01;

***

- р<0,001)

^ – достоверно по сравнению со 2 группой (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01; ^^^- р<0,001) & –
достоверно по сравнению с данными до лечения (& - р<0,05; && - р<0,01; &&&- р<0,001)

Избыточное содержание провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-6

способствует поддержанию воспалительного процесса, а их повышение -
развитию воспалительного ответа на рост узлов миомы, особенно при ее
пролиферирующем типе.

Вместе с тем, уровень противовоспалительного цитокина IL-10 во 2-

группе был только в 1,4 раза выше контроля. Снижение уровня IL-10
способствует экспрессии провоспалительных цитокинов. Последние в свою
очередь

начинают

действовать

через

свои

рецепторы

на

иммунокомпетентные клетки на ранней стадии воспалительного ответа,
запуская при этом специфический иммунный ответ.

После

проведенного

лечения

у

пациенток 2-группы уровень

провоспалительных цитокинов приблизился к контролю (табл.2). Это также
указывало на отсутствие риска рецидива миомы. У пациенток 1 группы после
МЭ уровень некоторых цитокинов достоверно отличался от показателей до
лечения: IL-1β (p<0,01), IL-6 (p<0,05), TNFα (p<0,05).


background image

44

Таблица 2.

Изменение уровня цитокинов после лечения (M±m)

Цитокины

Контрольн

ая группа,
n=16

1 группа с

пролиферирующей

миомой, n=14

2 группа с

простой миомой,

n=8

Провоспалительные цитокины

IL-1β

9,3±0,91

9,4±0,85

9,3±1,0

IL-2

3,1±0,55

7,2±0,68

6,5±1,2

&&

IL-6

1,7±0,26

5,3±1,01

**

1,7±0,1

&&

ФНО-α

7,2±0,77

19,0±1,28

***,&

19,4±3,71

***,&

Противовоспалительные цитокины

IL-10

3,4±0,31

5,6±0,76

&

3,9±0,37

Примечание:

* - достоверно по сравнению с контролем (

*

- р<0,05;

**

- р<0,01;

***

- р<0,001)

^ – достоверно по сравнению со 2 группой (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01; ^^^- р<0,001) & –
достоверно по сравнению с данными до лечения (& - р<0,05; && - р<0,01; &&&- р<0,001)

Показатели IL-2 и IL-10 после лечения оказались ниже, чем до лечения, но

различия не были достоверными (р>0,05). Следовательно, у этих пациентов
имелся еще риск на рецидив миомы.

В последние годы доказана роль ангиогенеза в формировании опухолей

в органах репродуктивной системы, поэтому исследования направлены на
выявление различных молекулярно-биологических факторов, отвечающих за
возникновение, рост и метастазирование опухоли для определения их
возможной диагностической и прогностической значимости, оценки
эффективности проводимого лечения. Одним из таких маркеров ангиогенеза
является фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor -
VEGF). Показано, что при воспалительных процессах уровень VEGF
потенцируется

рядом

провоспалительных

цитокинов,

в

частности

интерлейкином-1β, фактором роста фибробластов и трансформирующим
фактором роста (ФРФ и ТФР).

Нами выявлены различия по уровню VEGF в сыворотке крови больных

(табл.3).

Таблица 3.

Показатели VEGF до и после лечения (M±m)


background image

Группы

Контрольн

ая группа

n=16

1группа с

пролиферирующе

й миомой, n=30

2группа с

простой

миомой,n=22

До лечения

47,1±2,3

116,2±4,6

***,

^^^

66,6±2,55

***

После лечения

-

69,6±2,85

***,&&&,

^

46,9±1,84

&&&

Примечание:

*

- достоверно по сравнению с контролем (

*

- р<0,05;

**

- р<0,01;

***

- р<0,001)

^ – достоверно по сравнению со 2 группой (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01; ^^^- р<0,001)

&

–

достоверно по сравнению с данными до лечения (

&

- р<0,05;

&&

- р<0,01;

&&&

-р<0,001)

45

УровеньVEGF был в 1 группе в 2,5 раза (р<0,001), а во 2 - в 1,5 раза

выше, чем в контроле (47,1±2,3 нг/мл). Уровень его также был достоверно
выше в 1 по сравнению со 2 группой (р<0,001). Такое различие подтверждает,
что при пролиферирующих миомах имеет место активный

процесс

неоангиогенеза, способствующий образованию новых узлов, по сравнению с
простыми миомами.

Для изучения зависимости между показателями уровня VEGF в

сыворотке крови и показателем ИР в сосудах миоматозных узлов нами
проведен корреляционный анализ (табл. 4).

Выявлена обратная средней силы связь в 1 и во 2 группе, а после

лечения – прямая связь при простой миоме. Корреляционный анализ
подтвердил обратную связь между показателем VEGF и ИР, указывающим на
степень васкуляризации узла.

Таблица 4.

Показатели Пирсона (r) между уровнем VEGF и ИР

Показатель

До лечения

После лечения

VEGF

ИР

r

VEGF

ИР

r

Пролифери

ру ющий

тип

116,2±4,6 0,47±0,01

-0,63

69,6±2,85 0,65±0,01

0,1

Простой тип

66,6±2,55 0,78±0,02

-0,39

46,9±1,84 0,82±0,01

0,6

Р

<0,001

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

<0,01

Примечание:

* - достоверно по сравнению со 2 группой

При пролиферирующей миоме определение VEGF - положительная

прогностическая значимость составляет 87%, отрицательная прогностическая


background image

значимость – 13%, доверительный интервал (ДИ) составлял 106,8-125,5,
доверительная точность (ДТ) - 95%, статистическая вероятность оценки
риска (ОР) – 86,7%, оценка шансов (ОШ) – 4,7. В послеоперационном
периоде оценка риска рецидива миомы составила 31,8%.

При

простой

миоме

определение

VEGF

-

положительная

прогностическая значимость составляет 77%, отрицательная прогностическая
значимость – 23%, ДИ составлял 61,3-71,9, ДТ - 95%, статистическая
вероятность оценки риска пролиферативной активности (ОР) – 33,3%, ОШ –
1,7.

Одним из основных факторов роста, вовлеченных в патогенез миомы

матки, является трансформирующий фактор роста (TGF), являющийся
мультифункциональным

цитокином,

играющим

ключевую

роль

в

осуществлении и регуляции таких механизмов, как клеточная миграция,
пролиферация и дифференцировка тканей, воспалительный процесс и др.

Нами были проведены исследования по определению цитотоксической

активности фактора TGF-ß2 в отношении временной культуры клеток,
полученных из образцов пролиферирующей миомы матки, в зависимости от
воздействующей дозы in vitro (табл. 5). Результаты показали, что TGF-ß2 в

46

процессе роста миомы способен, при определенных условиях и дозы
воздействия, супрессировать опухолевой рост. Наибольшая эффективность
подавления жизнедеятельности трансформированных клеток наблюдалась
при воздействии фактора TGF-ß2 в дозе 1000 мкг/10·10

6

клеток. Обладая

выраженным доза-зависимым цитотоксическим эффектом в отношении
клеток

пролиферирующей миомы матки, фактор TGF-ß2 способен

индуцировать появление апоптозных клеток.

Таблица 5.

Цитотоксическая активность фактора TGF-ß2 в отношении клеток

пролиферирующей миомы матки в условиях in vitro

№

Группа/ доза TGF-ß2

кол-во

клеток

погибши

е, %

апопто

з, %

живые, %

1

TGF-ß2, 1000 мкг/10·10

6

клеток

1000

56,5±4,5*

3,0±0,4*

41,0±5,0*

2

TGF-ß2, 500 мкг/10·10

6

клеток

1000

41,0±5,0*

3,0±0,8*

56,0±4,0*

3

TGF-ß2, 100 мкг/10·10

6

клеток

1000

32,5±3,0*

2,0±0,4*

66,5±4,5*

4

TGF-ß2, 10 мкг/10·10

6

клеток

1000

21,0±2,0

2,0±0,4*

77,0±2,0

5

Контроль

1000

19,5±1,5

0

80,5±1,5

Примечание:

*- p<0,05 по сравнению с контролем


background image

Таким образом, результаты исследований показали, что применение

современных иммунологических методов исследования свидетельствуют об
участии иммунной системы в патогенезе миомы матки, роли неоангиогенеза
в пролиферации миомы, позволяют уточнить механизмы развития различных
типов

миоматозных

узлов.

Снижение

уровня

цитокинов

противовоспалительной защиты и повышение провоспалительных цитокинов
способствует росту и пролиферации миомы. Результаты культуральных
исследований подтверждают участие факторов роста в патогенезе миомы.
Определен

доза-зависимый эффект TGF-β2 на культуру миоцитов.

Определение уровня VEGF до лечения может быть использовано в качестве
критерия активности роста миоматозных узлов для диагностики типа миомы,
а выявление его снижения после лечения - для оценки эффективности
консервативной терапии миомы и в качестве прогностического маркера, т.е.
прогнозировать риск развития рецидива миомы. Одновременное проведение
допплерометрии кровотока в узле в динамике лечения подтверждает
полученные результаты.

В шестой главе

«Особенности течения беременности и родов у

женщин с миомой матки»

представлены результаты исследования течения

беременности и родов у женщин с миомой матки и влияние беременности на
состояние миоматозных узлов. Всего под наблюдением было 74 беременных
(3 группа), поступавших на стационарное лечение во время гестации и на
роды в ГРК№6 г.Ташкента. Средний возраст их составил 34,2±0,8 лет.
Первобеременные женщины составили 24,3% обследованных, остальные
пациентки были повторнобеременными. У 80% беременных миома матки
была выявлена до, а у остальных – во время беременности.

47

В

анамнезе

у

повторнобеременных

предыдущие

беременности

завершались родами в 56,1% случаев. Репродуктивные потери в виде
искусственных

абортов

(21,3%),

самопроизвольных

выкидышей,

неразвивающейся беременности и преждевременных родов (9,7%, 6,9%, и
3,7% соответственно) были достоверно чаще, чем у пациенток контрольной
группы. У девяти (12,2%) из них было вторичное бесплодие, по поводу
которого

они

неоднократно

получали

гормональное

лечение,

стимулирующую терапию. Следовательно, отягощенный репродуктивный и
гинекологический анамнез могли быть фактором риска развития миомы у
данных пациенток.

На основании УЗИ и допплерометрии беременные были разделены на

две подгруппы: 3а подгруппа - 36 беременных с несколькими узлами, 3б
подгруппа – 38 беременных, у которых до и во время беременности был
только 1 узел. Наиболее частым осложнением была клиника угрозы
прерывания беременности (в 3а-группе – 69,4% и в 3б подгруппе – 34,2%). В
3а подгруппе беременность завершилась самопроизвольным выкидышем у
13,9%

женщин,

у

остальных

родов,

но

клиника

угрожающих


background image

преждевременных родов наблюдалась практически у всех пациенток. В 3б
подгруппе беременность протекала без особых отклонений.

УЗИ матки выявили у пациенток наличие миоматозных узлов

преимущественно субсерозной локализации в теле матки, в 4 случаях у края
плацентарной площадки, в остальных случаях в отдалении от нее.
Следовательно, прикрепление плодного яйца и плацентация происходит на
участках с лучшим кровотоком, а появление новых узлов во время
беременности происходит там, где снижен кровоток, меньше кровеносных
сосудов.

Размеры узлов у пациенток 3а подгруппы колебались от 7 до 80 мм,

количество узлов, выявленных на УЗИ, было от 3-х до 7. Во всех случаях
отмечена повышенная двигательная активность плода и повышение тонуса
матки, у 19,4% пациенток выявлена гипотрофия плода.

Допплерометрия фетоплацентарного комплекса и узлов выявили

нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения (МППК) I
степени только у 19,4% пациенток 3а и 1 беременной 3б групп. При размерах
узла более 35мм определялся внутриузловой кровоток, ИР в сосудах
небольших узлов колебался от 0,55 до 0,59, а в более крупных и
множественных узлах ИР в питающем сосуде узла был в пределах 0,39 – 0,44,
что позволило отнести узлы миомы к пролиферирующему типу. У пациенток
3б подгруппы кровоток в узлах характеризовался относительно высоким ИР,
колебался в пределах 0,64 – 0,69, что характерно для простых узлов.

Динамическое УЗ наблюдение выявило, что в 3б подгруппе количество и

размеры узлов не увеличились. В 3а подгруппе отмечены увеличение узлов в
1,5-2 раза у 33,3% беременных, особенно после 20 недель гестации и
увеличение количества узлов у 13,9%. Это позволило отнести миому

48

беременных 3а подгруппы к пролиферирующему типу, а у беременных 3б
подгруппы – к простому типу.

60 беременных были родоразрешены путем операции кесарево сечение.

Показаниями к операции были акушерские осложнения (43), наличие
множественной миомы матки (13), нарушение питания узла (2). Объем
операции был преимущественно органосохраняющим, МЭ произведена у 54
(90%) женщин. Только у 6 (10%) женщин с множественной миомой
произведена

ампутация

матки

без

придатков,

ввиду развившегося

гипотонического кровотечения.

Масса-ростовые показатели новорожденных в целом соответствовали

гестационному возрасту. Только у 7(19,4%) беременных 3б-группы масса
детей соответствовала гипотрофии 1-степени. Анализ показал, что наличие
миомы матки может оказать влияние на течение беременности и родов. Для
пролиферирующего типа миоматозных узлов у беременных характерно
повышение ангиогенеза и снижение ИР, что приводит к их росту и
увеличению количества узлов. Для диагностики нарушения питания


background image

миоматозного узла и решения вопроса об оперативном лечении наиболее
информативным методом является УЗИ с допплерометрией кровотока узла.

В седьмой главе

«Дифференцированный подход к лечению миомы

матки

в

зависимости от типа узлов»

представлены результаты

проведенного лечения. В выборе метода лечения больных миомой матки мы
осуществляли

дифференцированный

подход,

который

определяется

различными факторами: возрастом больных, клиническими проявлениями,
размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста
опухоли, состоянием репродуктивной функции и другими параметрами.

Под нашим наблюдением было 121 женщина с миомой матки, получав

шие медикаментозное лечение. После проведенного обследования пациентки
были разделены на 2 группы: 1 группа - 69 женщин с пролиферирующим ти
пом узлов и 2 группа - 52 женщин с простым типом узлов. Из них 54 жен
щины имели бесплодие. Клинические исследования проводили в 2 этапа.

I-этап исследований:

1.Осуществляли подбор длительности курса лечения миомы а-ГнРГ (3 и

6 месяцев) и определяли его эффективность.

2. Определяли особенности хирургического лечения и величину крово

потери при выполнении миомэктомии после 3-х и 6-ти месячного курса
лечения препаратом а-ГнРГ.

В зависимости от вида проводимого медикаментозного лечения паци

ентки были разделены на подгруппы: 1а и 2а, получавшие медикаментозное
лечение а-ГнРГ в течение 3-х месяцев, 1б и 2б, получавшие лечение этим же
препаратом, но в течение 6 месяцев.

Препарат а-ГнРГ, вводили внутримышечно каждые 4 недели в течение 3 или

6 месяцев беспрерывно. Клиническая картина у всех пациенток 1 и 2 групп

была однотипной, характеризовалась аменореей и признаками гипо

эстрогенемии (потливость - 36,9%, ощущение «приливов» - 22,6%, снижение

либидо -14,3%). Клинические проявления были более выражены у пациенток

49

1б и 2б подгрупп, получавших а-ГнРГ в течение 6 месяцев. УЗИ мониторинг

за уменьшением объема миоматозных узлов прово дился одновременно с
допплерометрией.

Так, до лечения пациенток 1-а, 1-б групп ИР составлял от 0,48 до 0,52.

После применения этого препарата в течение 3-х месяцев ИР повысился при
пролиферирующей миоме до 0,62-0,68, что свидетельствовало об ухудшении
кровотока вокруг миоматозного узла, наряду с уменьшением его размеров.
Во 2-а и 2-б группе ИР до лечения составлял от 0,50 до 0,55, после 6-ти меся
цев - 0,68-0,80, при этом на УЗИ после 6-ти инъекций а-ГнРГ не отмечено

существенного уменьшения размеров узлов, как это было после первых 3-х
инъекций. При этом ИР при простой миоме достоверно повышался (Р<0,05),
а при пролиферирующей - повышался до 0,57-0,64, но различия с данными до
лечения были не достоверны. В целом размеры узлов уменьшались по срав

нению с исходными на 31-42%.


background image

После лечения для профилактики рецидива миомы пациенткам 1 и 2

групп были назначены препараты оральных контрацептивов (КОК) от 3-х до
6 месяцев. Динамическое УЗ-наблюдение за размерами узлов, характером
кровотока в узлах показал, что перевод пациенток 1-группы на препараты
КОК не вызвал рецидива образования узлов, не привел к улучшению крово
снабжения и изменению ИР у 89,3% пациенток. У 10,7% пациенток размеры

узлов не изменились, но ИР был выше исходного только на 25%, тогда как у
остальных пациенток - на 40-42% от исходной величины. Это было расце
нено нами как риск на рецидив миомы.

II-этап исследований

1. Определение сравнительной эффективности а-ГнРГ и препарата эсмия

(5 мг в течение 84 дней).

2. Подбор тактики лечения в зависимости от характера репродуктивной

функции.

Нами проведены исследования по оценке эффективности лечения

препаратом эсмия у 37 женщин с миомой матки. Для определения
эффективности эсмия при различных типах миомы, а также для сравнения с
эффективностью терапии а-ГнРГ эти пациентки также были разделены на 2
группы: 1в – 21 женщина с пролиферирующим типом узла и 2в группа – 16
женщин с простым типом миомы. Полученные результаты сравнивали с
показателями 1а и 2а групп, получавших лечение а-ГнРГ также в течение
трех месяцев.

Пациенты с крупными узлами до 78 мм в диаметре составляли одну

треть в 1-в группе (33,3%) и около одной пятой (18,8%) – во 2-в группе. В 1-в
группу были включены также 5 женщин, получавших прежде препараты а
ГнРГ, у троих из них имел место рецидив узлов и у двух – отсутствие
уменьшения узлов после 6 инъекций.

Клинические проявления у пациенток обеих групп характеризовались

аменореей. Признаки гипоэстрогенемии на фоне приема эсмии отмечали
только 3 (8,1%) пациентки.

Динамическое УЗИ показало, что в 1-в группе применение эсмии вы-

50

звало уменьшение размеров узлов на 35-50% от исходного. Крупные узлы

уменьшались на 30-35% от исходных. Узлы размерами до 2 см в 1в и 2в
группах после лечения не определялись. Узлы средних размеров уменьша
лись в 2 раза более чем у половины пациенток (56,3%).

Исследование кровотока узлов миомы показало, что уменьшение узлов

средних размеров наполовину и более приводило к исчезновению внутри
узлового и резкому ухудшению кровотока вокруг узлов, ИР при этом состав
лял 0,71-0,77, а через 3 месяца повышался до 0,9. Часть узлов становилась
аваскулярными, что указывает на хорошую эффективность лечения.

Второй этап исследований с определением эффективности эсмия пока

зал, что последний имеет лучшие результаты по сравнению с препаратами а
ГнРГ по скорости инволюции узлов, по лучшей переносимости препарата.


background image

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что ранняя ди

агностика и проведение патогенетической терапии миомы матки могут заме
нить оперативное лечение на медикаментозное или значительно уменьшить
его объем. Все это позволило сократить число пациенток, подвергшихся ги
стерэктомии. Проведение МЭ после эсмии характеризуется меньшей крово
потерей, лучшей мобилизацией узлов, что обусловлено более значимым
ухудшением кровотока в узлах по сравнению с а-ГнРГ.

Для реабилитационного лечения применяли препарат Кукумазим - при

родный комплекс протеолитических ферментов, обладающий протеолитиче
ской активностью широкого спектра действия: некролитической, фибрино
литической, противовоспалительной. Применение Кукумазима в послеопера
ционном периоде в виде электрофореза на область низа живота после МЭ

способствовало улучшению контуров матки, исчезновению неоднородности
миометрия.

Дальнейшее наблюдение за пациентками показало, что рецидива узлов у

них не наблюдалось, а у группы сравнения, не получавших реабилитацион
ное лечение, в 16,7% имели рецидив узлов миомы в течение 14 месяцев после
операции.

Проведенные нами методы исследования позволили правильно поста

вить диагноз, подобрать метод лечения, снизить частоту радикальных опера
ций. Это в свою очередь привело к достижению экономического эффекта в
виде сокращения сроков пребывания больной в стационаре после операции
МЭ по сравнению с радикальной операцией, сокращением временной нетру
доспособности в послеоперационном периоде.

Расчёт экономической эффективности от сокращения сроков временной

нетрудоспособности производился по формуле Т.И. Искандарова (2005):

Э

вр

= (Д

1—

Д

2

)

Х

( Г+Е) х Н - 0,15хК

где

Д

1

–

среднее число дней нетрудоспособности одного больного по

данному заболеванию до внедрения методики;

Д

2

-

среднее число дней

трудоспособности по данному заболеванию после внедрения;

Г

-

среднедневная выработка одного работающего, сум/день:

Е

-

средний размер

пособия по ВУТ, сум/день;

Н

–

масштаб внедрения (число больных в год, на

51

которых ожидается распространить или уже распространён новый метод

лечения);

0,15 -

нормальный коэффициент эффективности;

К

-

предполагаемые затраты на внедрение данного метода.

В среднем экономическая эффективность предложенного метода

обследования и лечения на 200 больных составила 13634430 сум или на одну
больную около 70 тыс.сум. Экономия по медикаментам на одну пациентку
(при назначении эсмия) в среднем составляет 2250000 сум.

Внедрение предлагаемого алгоритма обследования больных в практику

позволило повысить качество диагностики, определить типы миоматозных
узлов, проводить медикаментозное лечение, снизить частоту радикальных


background image

операций на 30%, в 80% случаев сохранить репродуктивный орган и в 36,4%
восстановить

фертильность.

Социальная

значимость

проведенного

обследования,

органосохраняющего

лечения

и

восстановления

репродуктивной функции заключается в улучшении качества жизни
женщины, в снижении частоты радикальных операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе проведенных исследований по докторской диссертации на

тему «Современные подходы к выбору тактики лечения миомы матки у жен
щин репродуктивного возраста» представлены следующие выводы:

1. Результаты исследований показали, что за последние 10 лет отмечен

рост заболеваемости миомой матки у женщин репродуктивного возраста до
34,6%. В 65,2% случаев оперативное лечение у женщин до 40 лет
завершалось потерей репродуктивного органа. При этом гистерэктомия
произведена в 39,6% случаев, а тотальная гистерэктомия - в 25,6%. За
последние 5 лет возросла частота МЭ - от 5 до 20% операций на матке.

2.

Для

пролиферирующей

миомы

матки

характерно

наличие

клинической симптоматики, расположение узлов в верхней и нижней трети
тела матки, характеризующихся лучшим кровоснабжением, рецидивирование
и появление новых узлов, особенно при прекращении поддерживающего
лечения.

Для

простой

миомы

характерно

бессимптомное

течение,

расположение узлов в средней трети тела матки преимущественно
субсерозно.

3. Допплерометрическое определение кровотока миоматозного узла

позволяет

определить

тип

миоматозного

узла

(простой

или

пролиферирующий) для выбора метода лечения. Ультразвуковыми и
допплерометрическими маркерами пролиферирующей миомы являются
наличие множества узлов, усиленный кровоток вокруг и внутри узла,
средний уровень ИР, преимущественно центрипетальный рост узлов. Для
простой миомы матки характерны одиночные, аваскулярные узлы с высоким
индексом резистентности.

4. Патоморфологические исследования, проведенные путем световой и

сканирующей электронной микроскопии, подтвердили наличие активных
очагов ангиогенеза в пролиферирующей миоме матки с образованием

52

многочисленных очагов неоваскуляризации и формированием зон роста

миоматозных узлов. Установлено также увеличение площади сосудистого
русла

узла,

что

объясняет

клиническую

симптоматику

при

пролиферирующей миоме.

5. Повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-6 в 4-5 раз, и

TNF-α в 1,7 раза) и снижение уровня противовоспалительных цитокинов (IL
10 в 1,4-2,2 раза) по сравнению с контролем способствуют росту и
пролиферации миомы. В пролиферирующих миомах высокий уровень VEGF


background image

(в 2,5 раза) свидетельствует об активации ангиогенеза, что позволяет
использовать его в качестве маркера пролиферирующей быстрорастущей
миомы. Рентген-контрастные исследования миоматозной матки также
выявили усиление сосудистого рисунка преимущественно при
пролиферирующей миоме матки.

6. Изменение уровня факторов роста (VEGF, TGF-β2) свидетельствует о

роли иммунной системы в патогенезе миомы матки. Трансформирующий
фактор роста TGF-β2 обладает высоким доза-зависимым цитотоксическим
эффектом в отношении клеток миомы матки при исследовании in vitro.
Низкие концентрации TGF-β2 стимулируют пролиферацию клеток, а высокие
– блокируют пролиферацию и усиливают апоптоз.

7. Комплексное обследование, включающее проведение УЗИ с

допплерометрией и определение VEGF, IL6, TNF-α позволяет определить тип
миоматозного узла для выбора тактики лечения. При этом чувствительность
комплексного метода обследования составляет 96%, специфичность – 91%.
Выявлена обратная корреляционная зависимость клинико-лабораторных
показателей ИР и VEGF (r = -0,37-0,63). Статистическая вероятность
правильности диагноза пролиферирующая миома на основании данных
исследований составляет 0,87.

8. Беременность на фоне пролиферативно активной миомы чаще

протекает с осложнениями (в 6,6 раза), чем при простом типе узла. Для
пролиферирующего типа миоматозных узлов характерным является рост и
увеличение количества узлов во время беременности и рецидив миомы в
послеродовом периоде. Вероятность риска рецидива при этом составила
8,3%.

9. Эффективность органосохраняющего лечения при миоме матки

зависит от длительности заболевания, наличия симптоматики, раннего начала
лечения миомы препаратами а-ГнРГ и эсмия. Лечение миомы а-ГнРГ
наиболее эффективно при простой непролиферирующей миоме небольших
размеров. Вероятность риска рецидива после консервативного лечения
миомы составила 4,5%.

10. Предоперационное лечение миомы препаратом эсмия в течение 3

месяцев

облегчает

выполнение МЭ; лапароскопическая МЭ имеет

преимущества перед лапаротомной энуклеацией узлов в виде сокращения
кровопотери в 2,8 раза и времени выполнения операции (в 2 раза быстрее).
Восстановление фертильности наступает при проведении МЭ путем
лапароскопии через 3-6 месяцев и путем лапаротомии через 12 месяцев после

53

операции. Частота радикальных операций за время проведения данного
исследования сократилась в 3 раза.

11. Комплексное лечение с включением реабилитационного лечения с

применением

протеолитических

препаратов

путем

лекарственного

электрофореза повышает эффективность современного органосохраняющего
лечения, способствует профилактике рецидива миомы матки. Это позволило


background image

восстановить репродуктивную функцию у 36,4% женщин в течение 12
месяцев после МЭ.

54

SCIENTIFIC COUNCIL No 16.07.2013.Tib.18.01 ON AWARD OF

SCIENTIFIC DEGREE OF DOCTOR OF SCIENCES AT TASHKENT

PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE

TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE


background image

MURATOVA NIGORA DJURAYEVNA

MODERN APPROACHES TO THE CHOICE OF THE STRATEGY OF

TREATMENT OF UTERINE MYOMAS IN WOMEN OF

REPRODUCTIVE AGE

14.00.01 – Obstetrics and gynecology

(medical sciences)

ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION

TASHKENT – 2016

55

The theme of the doctoral dissertation is registered by the Supreme Attestation Commission of the
Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under No 30.09.2014/Б2014.3-4.Tib10

The

doctoral dissertation has been carried out at Tashkent Pediatric Medical Institute. The abstract of the
dissertation is posted in three (Uzbek, Russian and English) languages on the website of the Scientific


background image

Council at www.tashpmi.uz and on the website of “ZiyoNet” information and education portal at
www.ziyonet.uz.

Scientific consultant: Zufarova Shahnoza Alimjanovna

Doctor of Medical Sciences

Official opponents: Levakov Sergey Aleksandrovich

Doctor of Medical Sciences, Professor

Pahomova Janna Evgenevna

Doctor of Medical Sciences, Professor

Aripova Tamarahon Uktamovna

Doctor of Medical Sciences, Professor

Leading organization:

Federal State Budget Institution “Scientific Centre for

Obstetrics, Gynaecology and Perinatology

named after Academician V.I. Kulakov”, (RF)

The defence of the dissertation will be held on “___” _____ 2016, at ___at the meeting of the

Scientific Council No 16.07.2013 Tib.18.01 at Tashkent Pediatric Medical Institute (Address:
Bogishamol str. 223, Yunusobod district, 100140 Tashkent. Tel./Fax: (99871) 262-33-14, e-mail:
mail@tashpmi.uz)

The doctoral dissertation has been registered in the Information Resource Centre of Tashkent

Pediatric Medical Institute under No ___ . It is possible to review it in the Information-Resource Centre
of Tashkent Pediatric Medical Institute. Address: Bogishamol str. 223, Yunusobod district, 100140
Tashkent. Tel./Fax: (99871) 262-33-14.

The abstract of the dissertation is distributed on “___”_________ 2016
(Registry record No _________ dated “___” _________ 2016)

A.V. Alimov

Chairman of the Scientific Council on Award of

Scientific Degree of Doctor of Sciences,

Doctor of Medical Sciences, Professor

E.A. Shamansurova

Scientific Secretary of the Scientific Council on

Award of Scientific Degree of Doctor of Sciences,

Doctor of Medical Sciences, Professor

D.K. Najmutdinova

Chairman of the Scientific Seminar of the Scientific Council

On Award of Scientific Degree of Doctor of Sciences,

Doctor of Medical Sciences, Professor

56

INTRODUCTION (Annotation of doctoral dissertation)


background image

Topicality and demand of dissertation subject.

A uterine myoma is among

the most common benign tumours of the reproductive system organs and is
observed in 15-20% of women. According to the World Health Organization
(WHO), the last decade is characterized by an increase of the frequency of
occurrences of uterine myomas, including among women of reproductive age.

In the years of independence, in the process of reformation of the system of

health care, particular attention has been paid to the protection of maternal and
child health at the state level. Full coverage of the population in our country
through preventive examinations within the framework of the State programs
aimed at improving the reproductive health of women, allows timely detection of
the pathology of the reproductive system, including uterine myomas.

Despite the researches conducted in the world aimed at studying the aetiology

and pathogenesis of myomas, today many questions require further solution. There
are various, including conflicting views on the role and participation of hormones
in the development of myomas. Immune-histochemical studies have shown that the
content of estrogenic and progesterone receptors are higher in the myoma than in
the healthy tissue of myometrium, but lower than in healthy uterine endometrium.
Most of the researchers associate the development of myomas in young women
with the influence of infections (intrauterine contraceptives, abortion,
inflammation, sexually transmitted infections). In the last years, the leading role in
the development of myomas is given to the immune system, in particular, the value
of growth factors and a genetic predisposition to the occurrence of myomas are
being studied. Further study of the development of infertility in young women with
myomas is required, which occurs in one third of cases. Inadequate study of the
role and impact of these factors, the formation of myomas in women of
reproductive age, high proliferative activity of nodes and the probability of their
recurrence indicate the urgency of this problem. In connection with the emergence
of high resolution ultrasound machines it became possible to diagnose myomas at
the very beginning of their development, determine the blood flow of nodes and
evaluate the level of their proliferative activity.

The issues of treatment of uterine myomas are also among urgent areas of

scientific researches. With the use of such medications as agonists GnRH (a GnRH)
and selective modulator progesterone receptors (SMPR) in practice, today the
uterine myoma is treated mainly by the conservative method. The shortcoming of
the conservative treatment is the low efficiency, the presence of contraindications
to hormone therapy. Often, after the hormone therapy, myoma relapse is observed,
especially in women of reproductive age. All this testifies the

need for a

differentiated individualized treatment. Early diagnosis of uterine myomas, the use
of modern minimally invasive organ-preserving surgical

techniques, improvement of the methods of prevention, rehabilitation and

preservation of the reproductive function have important scientific and practical
significance.


background image

57

In a certain degree, this dissertation research serves to perform the tasks

approved in the Resolution PD-1096 of the President Republic of Uzbekistan “On
additional measures for the protection of health of mother and child, the formation
of a healthy generation” of 13.04.2009 and the Resolution PD-2221 “On the State
Program to further strengthen the reproductive health of the population, the
protection of maternal, child and adolescent health in Uzbekistan for the period of
2014-2018” of 1.08.2014, as well as in other normative and legal documents
adopted in this field.

Relevance of the research to the priority areas of science and technology

development of the republic.

The research was carried out in accordance with the

priority direction VI. “Medicine and Pharmacology” of science and technology
development of the Republic and within the framework of the project SSTP-10
“Designing the new technologies of prevention, diagnostics, treatment and
rehabilitation of human diseases”.

Review of international researches on the topic of the dissertation.

Modern scientific researches aimed at choosing the strategy of treatment of uterine
myomas in women of reproductive age are being carried out in the leading
scientific centres and higher education establishments of the world: Universität
Heidelberg, Universitätmedizin Berlin Charite (Germany)

1

, Cliniques

Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (Belgium), Clinica
Ginecologica EL Centro de Estudios de Obstetricia y Ginecologia Asociado, Lugo
(Spain)

2

, Hopital St. Antoin, Assistance Publique-Hopitaux de Paris and University

Paris (France), Medical University (Austria), Clinica Ostetrica e Ginecologica
(Italy)

3

, MDSL International ва OsterMed, Birmingham (United Kingdom),

Prywatna Klinika Polozniczo-Ginecologiczna, Bialystok (Poland), “Scientific
Centre of Obstetrics, Gynaecology and Perinatology named after Academician
V.I.Kulakov” and “Scientific Research Centre of Obstetrics and Gynaecology
named after D.O.Ott” (Russian Federation), and Tashkent Pediatric Medical
Institute (Uzbekistan).

As a result of the researches conducted in the world on improving the

methods of diagnostics and treatment of uterine myomas in women of reproductive
age, a number of scientific results were obtained: the nature of dysfunction of the
immune system and its role in the development of the proliferative processes were
determined

4

(Department of Public Health Sciences, Henry Ford Hospital, USA);

the participation of cytokines, indicators of apoptosis in the pathogenesis of

1

Ulipristal Acetate for Symptomatic Uterine Fibroidsand Myoma-Related Hypermenorrhea / Rabe T., Ahrendt H.J.,

Albring C., Bitzer J. et al.// Joint Statement by the German Society for Gynecological Endocrinology and
Reproductive Medicine (DGGEF) and the German Professional Association of Gynecologists (BVF). J Reprod Med
Endocrinol 2013; 10: Sonderheft 1: 82-101;

2

Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery (PEARL I) / Donnez J., Tatarchuk T.F.,


background image

Bouchard P. et al. // N Engl J Med 2012; 366: 5:409-420;

3

Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. (PEARL II) / Donnez J., Tomaszewski J., Vazquez F.

et al. // N Engl J Med 2012; 366: 5:421-432;

4

Wegienka G. Are uterine leiomyoma a consequence of a chronically inflammatory immune system? // Med

Hypotheses. 2012 Aug;79(2):226-31;

58

myomas were found out

1

(Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering

Cancer Center, USA; Shanghai Institute of Planned Parenthood Research, China

2

;

the role of growth factors in the development of myomas was defined

3

(Department of Obstetrics and Gynaecology, Tottori University School of
Medicine, Japan); it was proved that the growth factor is high-mitogenic for one
type of cells and can act as an inhibitor for another type of cells; the factors
characterizing the proliferative activity of myomas are being studied, which allow
providing an organ-preserving treatment and restore the reproductive function in
women

4

(Dipartimento di Science Ostetrico-Ginecologiche, Urologiche e Medicina

della Riproducione, Universita degli Studi di Napoli Federico II, Italy, Moscow
State Medical and Stomatology University

5

; State Medical University named after

Academician I.P.Pavlov, St.Petersburg, Russia; Society for Research into Infertility,
Brussels, Belgium

6

; ObsEva S.A.Geneva, Switzerland).

Researches are being carried out in the world on the improvement of the

methods of diagnostics of uterine myomas on a number of priority directions,
including: the study of the indicators of condition of the immune system, the study
of the role of the genetic polymorphism in the development of myomas, the
questions of early diagnosis and treatment of uterine myomas in women, and
determining the types of myomatous nodes. Researches on the creation of modern
informative programs of diagnostics and development of the methods of
conservative and, if necessary, minimally invasive surgical organ-preserving
treatment also remain urgent.

The degree of study of the problem.

Currently, the main scientific

researches are aimed at studying the pathogenesis of the development of myomas
and searching the effective methods of its treatment. Chukhlovin A.B., et al studied
the role of immunological and genetic factors in the pathogenesis of leiomyoma of
the uterus. Adamyan L.V., et al (Russia) determined the role of growth factors and
character of angiogenesis in the development of myomas, and proved the
effectiveness of the treatment of myomas with the medication of selective
modulators of progesterone receptors. Chang C.C., et al (Taiwan), Park D.W.,
Yang K.M. (South Korea) and Nair S. (USA), et al found that the growth factor of
vascular endothelium, which characterizes the process of neovascularization
(VEGF), and transforming growth factor β2 (TGF-β2), which reflects the processes
of proliferation and apoptosis, are the markers of development and proliferative

1

Nair S, Al-Hendy A. Adipocytes enhance the proliferation of human leiomyoma cells via TNF-α proinflammatory

cytokine // Reprod Sci. 2011 Dec;18(12):1186-1192;

2

Involvement of Bcl-2, Src, and ERα in gossypol-mediated growth inhibition and apoptosis in human uterine

leiomyoma and myometrial cells / Zhu Y., Xie S.W., Zhang J.F., Zhang T.T. et al. // Acta Pharmacol. Sin. - 2010. -
Vol. 31, №12. - Р.1593-1603;

3

Interleukin-10 attenuates TNF-alpha-induced interleukin-6 production in endometriotic stromal cells. Tagashira Y,


background image

Taniguchi F, Harada T, Ikeda A, Watanabe A, Terakawa N. Fertil Steril. 2009 May; 91(5 Suppl);

4

Preoperative

treatment of uterine leiomyomas: clinical findings and expression of transforming growth factor beta3 and connective
tissue growth factor. / De Falco M, Staibano S, D'Armiento FP, Mascolo M. Et al. //Am. J Soc Gynecol Investig.
2006 May;13(4):297-303;

5

Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов

прогестерона в лечении миомы матки. (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2014. - №4. – С.34-38;

6

Donnez J, Donnez O, Dolmans MM. With the advent of selective progesterone receptor modulators, whats is the
place of myoma surgery in current practice? Fertility and Sterility. 102:3 2014 Sep P.640-8.

59

activity of uterine myomas. Donnez J. (Belgium), Kazem Nouri (Austria), Barlow

D.H. (Scotland) proved the effectiveness of selective modulators of progesterone
receptors in the treatment of uterine myomas and for the preoperative preparation
before myomectomy. Karimov A.Kh. and Akhmedova G.A. conducted researches
on the blood flow in uterine and ovarian arteries in the incidence of uterine
myomas, which allow determining the risk of development of complications of
myomas. Karimov Z.D., et al established the effectiveness of myomectomy in
restoring the fertility of women.

Despite thorough studies of the problems of pathogenesis, diagnostics and

treatment of uterine myomas conducted around the world, today, there are many
unsolved issues and problems requiring further study. The standards of
examination of patients with uterine myomas to define the type of myomatous
nodes have not been developed yet.

The methods of conservative organ-preserving treatment, as well as

rehabilitation treatment and restoration of the fertility in women of reproductive
age who did not realize their reproductive function have not been standardized. All
of these indicate the need to conduct new researches using informative methods for
developing modern approaches to the treatment of uterine myomas, which
determine the urgency and priority of this problem.

Connection of the theme of dissertation with the scientific-research works

of the higher educational institution, where the dissertation was conducted.

The dissertation work was performed in compliance with the plan of scientific
researches of Tashkent Pediatric Medical Institute 01980006703 “Improvement of
the methods of diagnostics, treatment, and prevention of congenital and acquired
diseases in children”, and within the framework of the project АDSS-15.26.11
“Development of new modern methods of diagnostics and organ-preserving
treatment of uterine myomas in women of reproductive age” (2015-2017).

The aim

of the research

is determining the indicators of regulatory immune mechanisms of

development of different types of myomatous nodes depending on their
proliferative activity and, improving the strategy of individual organ preserving
treatment and prevention of the complications of uterine myomas in women of
reproductive age.

The tasks of the research:

studying the frequency and types of surgical interventions, types and nature of

the growth of myomas in women of reproductive age by retrospective and
prospective analysis;

determining the nature of the blood flow in and around the myomatous node


background image

using dopplermetry in dynamics to select the strategy of treatment and monitoring
of rehabilitation;

studying the anatomical features of vascular architectonics, as well as the

pathomorphology of the removed uterus and myomatous nodes using light and
scanning electronic microscopy;

identifying the role of the immune system and the nature of its dysfunction in

the development of uterine myomas; proposing the markers to determine the risk
of proliferation in patients before and after treatment;

60

studying the cytotoxic effect of TGF-β2 on the cells of myomas in vitro;

developing and implementing the programs of examination of patients with uterine
myomas and determining its effectiveness; determining the prognostic
significance, sensitivity and specificity of the proposed markers; performing a
correlative analysis of interrelationship of clinical-laboratory parameters for the
assessment of their effectiveness;

studying the peculiarities of pregnancy, childbirth and postnatal period in the

women with uterine myomas, depending on the type of nodes;

determining the effectiveness of the proposed comprehensive individual

organ-preserving treatment of uterine myomas for restoring the reproductive
function;

finding out the effectiveness of postoperative rehabilitation treatment for the

prevention of myoma recurrence.

The object of the research

were 350 women of reproductive age with uterine

myomas, who were examined and received differential treatment.

The subjects of

the research

are venal blood and blood serum for the study of the main values of

immune system, data of ultrasound, dopplermetry, sonoelastographic
examinations, myometrium from the macropreparation of the removed uterus, and
diagnostics of transforming growth factor (TGF-β2).

The methods of research.

We used common clinical, functional ultrasound, immunological, biochemical,
X-ray contrast, clinical-morphological and statistical methods of research.

Scientific novelty of the research

was concluded in the following: The nature

of imbalance of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines, and vascular
endothelial growth factor (VEGF) depending on the proliferative activity of
myomas was established.

Immunological markers were identified for the assessment of the risk degree

of the proliferation of myomatous process, and in the postoperative period - the
risk of node recurrence.

Dose-dependent cytotoxic and proapoptotic effect of transforming growth

factor TGF-β2 was proved in the development of myoma;

The degree of blood supply of myomatous nodes at the dopplermetry

examination of their blood flow is a marker to determine the type of nodes and
monitor the effectiveness of the treatment.

Differential individualized treatment method of uterine myomas was worked

out, depending on the type of myomatous nodes, a woman’s age, condition of the


background image

reproductive function and the presence of clinical symptoms of myomas. The
effectiveness of an active strategy of treatment was shown, compared to the
traditional observational strategy in young women with asymptomatic course of
myomas.

A comprehensive organ-preserving treatment was worked out using a-GnRH

and selective modulators of progesterone receptors to restore the reproductive
function in the patients with uterine myomas.

61

Practical the results of the research

consist of the following:

A program for the examination of women with uterine myomas was worked

out and implemented to predict the type of myomatous nodes before treatment. The
markers of apoptosis, proliferation and angiogenesis were proposed to determine
the type of myomatous nodes of myomas and individual approach for the
comprehensive treatment of uterine myomas in women of reproductive age.

The effectiveness of the programs for the examination and treatment of the

patients with uterine myomas was established, which allowed reducing the
frequency of development of complications, and helped to restore the reproductive
function, reduce the frequency of loss of reproductive organs and vice versa, and
increase the effectiveness of the conservative organ-preserving treatment.

A rehabilitation treatment with the monitoring of the condition of nodes was

worked out. The markers for the prediction of a possible myoma recurrence were
proposed.

The reliability of the research results

is confirmed by modern

complementary common clinical, immunological, ultrasound, X-ray and
morphological methods of examination, and is proved by the statistical researches
conducted on adequate number of examined patients.

Theoretical and practical significance of the research results.

The

scientific importance of the research results is in that they revealed the essential
pathogenetic mechanisms of the development of uterine myomas in women of
reproductive age. The role of the immune system and its change in the
development of uterine myomas and its various types was

determined.

Specifically, the participation of the imbalance of pro- and anti

inflammatory cytokines, as well as the role of the growth factors in the

pathogenesis of myomas were determined.

The practical importance of the research results is in that an algorithm of

examination of patients before treatment was worked out by ultrasound
examination with dopplermetry for the prediction of the type of myomatous nodes
and provision of minimally invasive organ-preserving comprehensive treatment,
allowing to reduce the frequency of radical operations. A scheme of a
comprehensive individual treatment was developed, depending on the type of
myomatous nodes, age of women, nature of reproductive function and presence of
clinical symptoms. A clear correlative dependence was revealed between the


background image

increased level of VEGF and intensification of the quality of blood flow in
myomatous nodes, between the level of pro- and anti-inflammatory cytokines in
proliferative myomas. It was established that the increase of the level of pro
inflammatory cytokines, growth factors and intensified blood flow of the
myomatous node testify to the probability of the proliferating myoma. A
comprehensive rehabilitation treatment was proposed after the operation, which
made it possible to reduce the frequency of myoma recurrence and loss of
reproductive organs.

Implementation of the research results.

The obtained scientific results on

modern approaches to the choice of the strategy of treatment of uterine myomas in
women of reproductive age were introduced into the practical health care,

62

including the practical activity of the gynaecological departments of the regional

perinatal centre of Andijan and regional perinatal centre of Fergana (Decision No
8H-3/25 of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan of 04.12.2016).
The introduction of the algorithm of examinations into practice helped to reduce
the frequency of radical operations to 30%, preserve the reproductive organ in 80%
and restore the fertility in 36.4% cases.

Testing of the research results.

The obtained results of the research were

reported and discussed at different International and Republican scientific
conferences: The World Congress on Building Consensus on Controversies in
Gynaecology, Infertility and Perinatology (Istanbul, 2013); 10th Congress on the
European Society of Gynaecology (Brussels, 2013); 23rd European Congress of
Obstetrics & Gynaecology (Glasgow, 2014); 16th World Congress of Human
Reproduction (Berlin, 2015); 17th World Congress of Gynaecological
Endocrinology (Firenze, 2016); at 2 international conferences of the CIS countries
at XV All Russian Scientific Forum “Mother and Children” (Moscow, 2014); 7th
International Scientific Congress “Surgical gynaecology – New Technologies” (St.
Petersburg, 2014); and a number of Republican conferences: at VIII Congress of
Obstetricians and Gynaecologists of Uzbekistan with International Participation
(Tashkent, 2013); at Republican conferences (Karshi, 2012; Samarkand, 2013;
Tashkent, 2015), the research was also discussed at the Scientific Seminar under
Scientific Council of Tashkent Pediatric Medical Institute (27 June, 2015).

Publication of the research results.

On the theme of the dissertation a total

of 33 scientific works were published, of these, 13 articles were published in the
scientific journals recommended by the Supreme Attestation Commission of the
Republic of Uzbekistan for publishing basic scientific results of doctoral
dissertations, including 10 in the republican and 3 in international scientific
journals.

Structure and volume of the dissertation.

The dissertation is presented on

190 pages, consisting of an introduction, seven chapters, conclusions and a list of
references. The dissertation contains 28 tables and 50 figures.

THE MAIN CONTENT OF THE DISSERTATION


background image

In the introduction

the topicality and relevance of the conducted research

were justified, the aims, tasks as well as the objects and subjects of the research
were formulated, its conformity to the priority directions of science and technology
development of the republic was shown, the scientific novelty, the reliability of the
obtained results, their theoretical and practical significance were disclosed, a
summary of the implementation and announcement of the research results and the
structure of the dissertation were given.

In the first chapter of the dissertation titled

“Modern views of the aetiology

and pathogenesis of uterine myomas, nature of the reproductive function,
methods of diagnostics and treatment of uterine myomas in women of
reproductive age”

, the results of the researches on the theme of the dissertation

were illuminated in detail, and the analysis of foreign and domestic literature was

63

carried out. Thus, on the basis of the objectives of the research current data on the
aetiology, pathogenesis and diagnosis of uterine myomas, condition of immune
systems, role of various diagnostic methods of determining the type of myomatous
nodes, principles of modern conservative and surgical treatment were analysed in
the review.

The second chapter of the dissertation titled

“Methods of examination and

treatment of uterine myomas in women of reproductive age”

presents the

methods of research and data of the examined patients. We retrospectively studied
the case history of 581 women, who had surgical treatment for uterine myomas in
the gynaecology department of city maternity complex No6 of Tashkent for the
period of 2002-2011. The prospective study included 350 patients of reproductive
age with uterine myomas. In those women we studied the clinical picture of the
diseases and condition of reproductive functions. After the examination and on the
basis of the data on blood flow dopplermetry in nodes, the patients were divided
into 3 groups: Group 1 - 150 patients with proliferative uterine myomas, Group 2 -
126 patients with simple uterine myomas, Group 3- 74 pregnant women with
myomatous nodes in the uterus.

Depending on the treatment, the patients of Groups 1 and 2 were divided into

3 subgroups: a) those who received comprehensive conservative treatment with the
inclusion of a-GnRH for 3 months; b) for 6 months, c) medication esmiya, which is
a selective modulator of progesterone receptors. The pregnant women of Group 3
after examinations were also divided into two subgroups: 3a - pregnant women
with multiple myomatous nodes in the uterus, 3b - pregnant women with one
myomatous node in the uterus. The control group consisted of 16 healthy women
and 24 healthy pregnant women with similar terms of gestation.

The age of the examined women ranged from 18 to 45 years and was on the

average 35.6±0.66 years old.

To determine the risk factors, we studied the information on the suffered and

concurrent diseases, menstrual function, obstetric and gynaecological history of the
investigated patients.


background image

The presence of uterine myomas was confirmed by pelvic ultrasound

examination with dopplermetry of the quality of blood flow around and in
myomatous nodes on the machine LOGIQ-400CL (US-Korea), (5-7 MHz sensors
and on the machine Hitachi HIVISION Preirus (sensor V53WR10, frequency 8-4
MHz). This made it possible to diagnose the pathology of the myometrium, and
determine the amount, size, location, growth character and type of myomatous
nodes (proliferative or simple).

In

order to differentiate the fast-growing myomas, we applied

sonoelastography, which is based on getting image from the tissues when they are
softly compressed with ultrasonic sensor (the device Hitachi HIVISION Preirus).
In elastographic imaging, soft and softly compressible tissues appear on the screen
with red, yellow and green colours. Dense and hard tissues appear with stable blue
colour that indicates the formation of malignant nature.

Immunological studies included determination of pro-inflammatory (IL-1β,

IL-2, IL-6, TNF-α) and anti-inflammatory (IL-10, VEGF) cytokines in the serum

64

of blood of the patients by immune-enzyme analysis using test-systems “Vektor
Best” (Russia, Novosibirsk). The researches were carried out in the laboratory of
cytokines of the Institute of Immunology of the Academy of Sciences of the
Republic of Uzbekistan (director, Professor Aripova T.U.).

Cultural researches for detecting the cytotoxic role of the transforming growth

factor TGF-β2 was carried out in vitro in the department of medical genetics and
immune-enzyme researches CSRL TMA (dir. prof. Iriskulov B.U.). We used the
tissue of the removed uterus, obtained from the patients with verified diagnosis of
proliferative uterine myomas. We used the lyophilized protein TGF-ß2, produced
by “Life Technologies” (USA). We obtained temporal cell cultures of uterine
myomas, washed the tissue and trypsinized it with 0.25% trypsin solution. The
cells were grown in RPMI-1640 with 12% foetal bovine serum (FBS) for three
days. On the 4th day, the cultivated cell material was treated with trypsin and put
in the flat-bottomed wells of polystyrene plate (“Dinatek”, USA). The obtained
cells were divided into 5 groups, that were exposed to factor TGF-ß2 in doses of
1000 mcg/10·10

6

, 500 mcg/10·10

6

, 100 mcg/10·10

6

, 10 mcg/10·10

6

cells for 60

minutes, and the fifth group - cells without exposure (control).

To study the vascular architectonics of uterus, we performed an X-ray

anatomical study - X-ray of the removed uterus by filling the vessels in advance
and contrasting the vascular system with the solution of barium (department of
normal anatomy and OSTA TMA, professor Sagatov T.A). Morphological studies
using light and scanning electron microscopy subjected 32 macropreparations of
removed uteruses, (JSC “RSCS named after V.Vahidov” , director Professor
Nazirov F.G. and RSC of path.anatomy (director Academician of the Academy of
Sciences of the Republic of Uzbekistan, Professor Abdullakhodjaeva M.S.)

For light microscopy, the tissue samples were fixed in 10% formalin solution

on phosphate buffer and were stained with haematoxylin and eosin. Light-optical
microphotographs were obtained via Axioscop 40 - ZEISS, which is connected


background image

with a digital camera.

For electronic microscopy scanning (EMS), the tissue was fixed in 2.5%

glutaraldehyde solution, with the defixation of osmium tetroxide in a phosphate
buffer, and dehydrated in alcohol-acetone and dried by method of critical point in
the device HCP-2. Sputtering with gold was carried out in the apparatus IB

2. Viewing was done in the electronic microscope Hitachi-S405. For conservative
treatment of myomas, we used the drugs a-GnRH (buserelin depo 3.75mg i/m
every 28 days, three or six times) and the drug esmiya (5 mg on 1 tab. daily for 84
days). For rehabilitation treatment, we used home-produced drug Kukumazim - a
natural complex of proteolytic enzymes having a proteolytic activity in the form of
electrophoresis.

The obtained data were subjected to a statistical process using the software

package Microsoft Office Excel 2012 on the personal computer Pentium IV, taking
into account the standard statistical values (M, m,

σ

) according to equality criteria

of general dispersions (F – Fischer criteria). Evaluation of informativity of
diagnostic criteria (sensitivity, specificity, positive and negative predictive

65

significance) and relative risk (RR) was carried out by R. Fletcher. The differences
were considered statistically significant at p<0.05.

The third chapter of the dissertation titled

“Clinical picture of uterine

myomas, modern methods of diagnosis and types of surgical treatment”

presents the results of the retrospective and prospective studies, which showed that
the amount of operations on uterine myomas increased in recent years and
accounts for one third of the total number of gynaecological operations. Myomas
often caused the removal of the uterus in women older than 40 years because of
symptomatic myomas. Increase of the frequency of organ-preserving surgery -
myomectomy (ME) in young women with infertility was observed. The proportion
of women who were operated in the reproductive age was 23.7%, of them 4.5%
were under the age of 30 years. Histological examinations showed that over the
past 5 years there has been an increase in the frequency of proliferative-active
myomas to 47-55%.

Prospective studies were conducted from 2012 to 2014 in 350 women of

reproductive age with uterine myomas. In Groups 2 and 3, the women younger
than 35 years made half of the patients, and in Group 1 – 36.3%. The women older
than 35 years were more in Group 1 – 63.7%, of them 42.3% were 40-45 years old.

In the somatic anamnesis of the examined patients, high frequency of

inflammatory diseases was observed in comparison with the control group. The
index of the illnesses suffered by the examined patients exceeded the data of the
control group by 30%.

The reason for the examination were complaints about the disorder of the

menstrual-ovarian cycle (MOC), which was most frequent in patients of Group 1
(in 55.0%) than in Group 2 (in 40.5%) (р<0,05), infertility, pain and dysfunctions
of the surrounded organs. The remoteness of the diseases was from 1 year to 13


background image

years. Clinical manifestations of the diseases were noted by the patients within 3-4
years, which was preceded by an asymptomatic course.

The study of the reproductive anamnesis showed that the frequency of births

was significantly lower in Group 1 (p<0.05) than in the control and 3rd groups, and
the frequency of reproductive losses was higher compared to other groups, at the
same time the abortions were significantly greater (p<0.01) compared to the
control. The duration of infertility was from 1 to 8 years (26.8%). Inflammatory
diseases of the uterus and appendages were more frequent in Group 1 (45.8%).
Consequently, the risk factors for uterine myomas in the examined women were
complicated somatic anamnesis, high index of morbidity, disorder of MOC,
inflammatory diseases of the uterus and appendages, high frequency of
reproductive losses, infertility and hormonal stimulating treatment.

Ultrasound of the uterus allowed to detect that the number of nodes in one

patient ranged from 1 to 3 with simple myomas and 3-9 nodes in proliferating
myomas. However, only the ultrasound does not allow identifying the type of
nodes - simple or proliferating. The study of blood flow around the node of
myomas showed that in the patients of Group 1 RI was on the average 0.47±0.01,
indicating a good blood supply of the node (Figure A). When the size of the node
was 25 mm or more, it was possible to observe blood flow into the node (RI

66

0.57±0.01), which is typical of proliferating myomas. After the comprehensive

treatment, RI increased to 0.79±0.01 (Figure B).

а

b

Figure 1. Changes in the quality of blood flow in myomatous nodes before (a)

and after (b) treatment

Group 2 patients had worse blood flow around the node, RI increased and

averaged 0.80±0.02, which was significantly higher than in Group 1 (p<0.001),
characterizing the simple, non-proliferative type of myomas. After the treatment,
RI was 0.87±0.03. Thus, dopplermetry in the dynamics allows setting the node
type, and determining the effectiveness of treatment.

Proliferative myomas often locate in areas with the best blood supply – in the

upper and lower third of the uterus, with mixed type of nodes and RI below 0.56.
The combination of simple and proliferating nodes located at the intramurally
deformed uterine cavity is characteristic for infertility in the background of


background image

myomas.

We used sonoelastography during the rapid growth of nodes. We determined

green pattern in simple myomas with reduced blood flow. Predominantly, we
determined blue and green pattern in proliferating myomas with lots of blood
vessels. In our studies, only the blue pattern characteristic of sarcoma was not
identified.

The fourth chapter of the dissertation titled

“Modern approaches to surgical

treatment of uterine myomas and morphofunctional characteristics of
myomatous uterus”

presents the results of surgical treatment. In total, surgical

treatment was performed in 84 patients of Groups 1 and 2, of them most frequently
- ME (64.3%) by laparoscopy in 38.9% patients, and by laparotomy in 61.1%
patients. We studied the duration of ME surgery and volume of blood loss in the
patients receiving pre-treatment with a-GnRH for 3 (Groups 1a and 2a) or 6
months (1b and 2b) or the drug esmiya (1c and 2c). The best indicators were in ME
after preoperative preparation with a-GnRH or esmiya for 3 months. The average
duration of laparoscopic ME (19.2±0.7 min) was 2 times shorter than laparotomy
removal in the patients of Group 1 because of increased bleeding of lodge in the
enucleation of nodes. In Groups 1a and 2a the blood loss in laparoscopic operation
was 2.8 times less than in laparotomy (135.8±2.86 ml), and in Groups 1b and 2b -

67

1.8 times more than the same operation in Groups 1c and 2c patients after

receiving esmiya (nodes were easily removed with minimal blood loss). The
X-ray-anatomical studies revealed that the vascular network of myomatous uterus
was deformed, and the direction of the vessels was chaotic. The study of the X-ray
images and their comparison with the histological investigations (diameter, size of
vessels and total area of bloodstream) showed that in proliferative myomas, the
bloodstream in the node zone was more pronounced with large feeding vessels and
many small vessels characterizing the neovascularization. The histological studies
showed that mostly detected fibromyoma ranged from 58.5% to 77%, which is
typical for simple myomas, and proliferative or growing myomas - a few times
less.

Our researches confirmed the link of angiogenesis in uterine myomas with its

morpho- and pathogenesis. In proliferating uterine myomas and in their
surrounding myometrium, unlike simple myomas, there forms multiple “growth
zones” around the vessels, proliferation processes of myositis and endotheliocytes,
which indicates the intensive processes of hyperplasia and active neoangiogenesis.
This is explained by clinical features of proliferating myomas: multiple character
of growth, fast growth of the sizes of uteruses and, as a rule, large sizes of nodes.
The results of the studies confirmed the presence of many ways of patho- and
morphogenesis of simple and proliferating uterine myomas. Histological criteria
for differential diagnosis of simple and proliferating uterine myomas from the
position of angiogenesis and angioarchitectonics are: the number of “vascular
legs” of myomatous nodes; the degree of development of the vascular network,
morphological features of the structure of walls of the vessels in nodes and vessels


background image

in the surrounding myometrium nodes.

Рис 2. Subserous leiomyoma. The inner
surface of the vessel with the endothelial layer
EMS. Ув. х1000

Рис. 3. Submucous leiomyoma. The inner
surface of the vessel with the endothelial
layer EMS. Ув. х1000

The study of the results of the treatment with a-GnRH and esmiya confirmed

that the application of these drugs reduces the sizes of myomatous nodes,
especially is effective in simple myomas (to 45-50%) compared to proliferating
ones (to 36%). The increase of RI states of sclerotic changes occurring in nodes

68

under the influence of the drugs. Thus, we have proved the effect of a-GnRH and
SPRM on angiogenesis and substantiated the appropriateness of their use before
the operations.

The fifth chapter titled

“The condition of the immune system in women

with uterine myomas and the role of growth factors in the development of
myomas”

presents the results of the immunological researches. We have studied

the content of pro-inflammatory (IL-1β, IL-2, IL-6, TNF-α) and anti-inflammatory
(IL-10, VEGF) cytokines in the blood serum of 52 patients, who after a
preliminary examination were divided into two groups: Group 1 - 30 patients with
proliferative and Group 2 - 22 patients with simple myomas.

Determination of the level of pro-inflammatory cytokines in the patients with

proliferative and simple myomas revealed a significant increase by 1.5-2 times IL 2
(p<0.001) and IL-6 (p<0.05) compared to the control. The level of the anti
inflammatory cytokine IL-10 was significantly lower than the pro-inflammatory
cytokines (p<0.001) (Table 1).

Table 1

Changes in the level of cytokines before treatment (M±m)

Cytokine

s

Control

group

n=16

Group 1 with

proliferative

myoma, n=30

Group 2 with

simple myoma,

n=22

Pro-inflammatory cytokines


background image

IL-1β

9.3±0.91

13.6±0.58

**,

^^^

11.4±0.54

IL-2

3.1±0.55

9.8±1.05

***, &

8.5±1.15

***

IL-6

1.7±0.26

7.0±1.13

***

5.3±1.16

**

TNF-α

7.2±0.77

10.2±1.1

**

10.5±1.23

**

Anti-inflammatory cytokines

IL-10

3.4±0.31

7.3±0.86

***,

^

4.5±0.36

Note:

* - reliable compared to the control (

*

- р<0.05;

**

- р<0.01;

***

- р<0.001)

^ - reliable compared to Group 2 (* - p<0.05; ^^ - p<0.01; ^^^ - p<0.001)
& - reliable compared to those before treatment (& - p<0.05; && - p<0.01; &&& - p<0.001)

Excessive content of pro-inflammatory cytokines TNF-α and IL-6 facilitates

the maintenance of an inflammation process, and their increase – the development
of an inflammatory response to the growth of myoma nodes, especially when it is
of proliferative type.

However, the level of anti-inflammatory cytokines IL-10 in Group 2 was only

1.4 times higher than in the control. The reduction of IL-10 contributed to the
expression of anti-inflammatory cytokines. In turn, the latter started to act through
their receptors on immune competent cells at early stages of the inflammatory
response, while producing specific immune response.

After the treatment, in the patients of Group 2, the level of pro-inflammatory

cytokines became close to those of the control group (Table 2). It also indicated the
absence of the risk of myoma relapse.

69

Table 2

Changes in the level cytokines after treatment (M±m)

Cytokine

s

Control

group

n=16

Group 1 with

proliferative

myoma, n=14

Group 2 with

simple myoma,

n=8

Pro-inflammatory cytokines

IL-1β

9.3±0.91

9.4±0.85

9.3±1.0

IL-2

3.1±0.55

7.2±0.68

6.5±1.2

&&

IL-6

1.7±0.26

5.3±1.01

**

1.7±0.1

&&

TNF-α

7.2±0.77

19.0±1.28

***,&

19.4±3.71

***,&


background image

Anti-inflammatory cytokines

IL-10

3.4±0.31

5.6±0.76

&

3.9±0.37

Note:

* - reliable compared to the control (

*

- р<0.05;

**

- р<0.01;

***

- р<0.001) ^ - reliable

compared to Group 2 (* - p <0.05; ^^ - p<0.01; ^^^ - p<0.001) & - reliable compared to
those before treatment (&- p<0.05; && - p<0.01; &&& - p<0.001)

In Group 1 patients, after ME the level of certain cytokines significantly

differed from the values before the treatment: IL-1β (p<0.01), IL-6 (p<0.05), TNFα
(p<0.05). The values IL-2 and IL-10 were lower than before the treatment, but the
differences were not significant (p>0.05). Therefore, in these patients, there was
still a risk for the myoma relapse.

In recent years, the role of angiogenesis in the formation of tumour in

reproductive organs has been proved, therefore, the studies are focused on the
identification of various molecular-biological factors that are responsible for the
emergence, growth and metastasizing of tumour in order to determine their
possible diagnostic and prognostic significance, and assessment of the
effectiveness of the conducted treatment. One of such markers of angiogenesis is a
growth factor of endothelial vessels (vascular endothelial growth factor - VEGF).

It was shown that in inflammatory processes, the level of VEGF potentiated

near the pro-inflammatory cytokines, such as interleukin-1β, fibroblast growth
factor and transforming growth factor (FGF and TGF).

We have found differences in the level of VEGF in the blood serum of the

patients (Table 3). The level of VEGF in Group 1 was 2.5 times higher (p<0.001),
while in Group 2 it was 1.5 times higher than in the control (47.1±2.3 ng/ml). Its
level was also significantly higher in Group 1 compared to Group 2 (p<0.001).

This difference confirms that compared with simple myomas, in proliferating

myomas there is an active process of neoangiogenesis facilitating the formation of
new nodes.

In order to study the relationship between the indicators of the level of VEGF

in the blood serum and the indicator of RI in the blood vessels of myomatous
nodes, we performed a correlation analysis (Table 4).

70

Table 3

Indicators of VEGF before and after treatment (M±m)

Groups

Control

group

n=16

Group 1 with

proliferative

myomas n=30

Group 2 with

simple myomas

n=22


background image

Before

treatment

47.1±2.3

116.2±4.6

***,

^^^

66.6±2.55

***

After treatment

-

69.6±2.85

***,&&&,

^

46.9±1.84

&&&

Note:

* - reliable compared to the control (

*

- р<0.05;

**

- р<0.01;

***

- р<0.001) ^ - reliable

compared to Group 2 (* - p <0.05; ^^ - p<0.01; ^^^ - p<0.001) & - reliable compared to
those before treatment (&- p<0.05; && - p<0.01; &&& - p<0.001)

There was an inverse medium strength in Group 1 and Group 2, and after

treatment - a direct link in simple myomas. The correlative analysis confirmed the
inverse relationship between the values of VEGF and RI, indicating the degree of
vascularization of nodes.

Table 4

Indicators of Pearson (r) between the levels of VEGF and RI

Indicators

Before treatment

After treatment

VEGF

RI

r

VEGF

RI

r

Proliferati

ve type

116.2±4.6 0.47±0.01

-0.63

69.6±2.85 0.65±0.01

0.1

Simple type

66.6±2.55 0.78±0.02

-0.39

46.9±1.84 0.82±0.01

0.6

P

<0.001

<0.001

<0.01

<0.001

<0.001

<0.01

Note:

* - reliable compared to Group 2

In proliferating myomas, the definition of VEGF - positive prognostic

significance was 87%, negative prognostic significance was 13%, confidence
interval (CI) was 106.8-125.5, confidential accuracy (CA) – 95%, statistical
probability of the risk assessment (RA) – 86.7%, assessment of chances (AC) –
4.7%. In the postoperative period, the assessment of the risk of myoma relapse was
31.8%.

In simple myomas, the definition of VEGF - positive prognostic significance

was 77%, negative prognostic significance was 23%, CI was 61.3-71.9, CA was
95%, statistical probability of the RA of proliferative activity – 33.3%, AC – 1.7%.

One of the main growth factors involved in the pathogenesis of uterine

myomas is a transforming growth factor TGF. It is a multifunctional cytokine that
plays a key role in the implementation and regulation of such mechanisms as cell
migration, proliferation and differentiation of tissues, inflammation process, etc.

We performed studies to determine the cytotoxic activity of factor TGF-ß2

regarding the temporary cell culture derived from the samples of proliferative
uterine myomas depending on the influencing dose in vitro (Table 5).


background image

71

Table 5

Cytotoxic activity of factor TGF-ß2 regarding the cells of proliferative

uterine myomas in vitro

No

Group / dose of TGF-ß2

Numb

er of

cells

Died %

Apoptos

is %

Live %

1

TGF-ß2, 1000

mkg/10·10

6

cells

1000

56.5±4.5*

3.0±0.4* 41.0±5.0*

2

TGF-ß2, 500

mkg/10·10

6

cells

1000

41.0±5.0*

3.0±0.8* 56.0±4.0*

3

TGF-ß2, 100

mkg/10·10

6

cells

1000

32.5±3.0*

2.0±0.4* 66.5±4.5*

4

TGF-ß2, 10

mkg/10·10

6

cells

1000

21.0±2.0

2.0±0.4*

77.0±2.0

5

Control

1000

19.5±1.5

0

80.5±1.5

Note:

*- p<0,05 compared to the control

The results showed that TGF-ß2 in the growth process of myomas is capable

to suppress the tumour growth under certain conditions and dosage of influence.
The greatest efficiency of the suppression of vital activity of transformed cells was
observed under the influence of factor TGF-ß2 in the dose of

1000

mkg/10·10

6

cells. Possessing strong dose-dependent cytotoxic effect regarding the

cells of proliferating uterine myomas, factor TGF-ß2 is able to

induce the

appearance of apoptotic cells.

Thus, the results of the studies showed that the use of modern immunological

methods of research testifies to the involvement of the immune system in the
pathogenesis of uterine myomas, the role of neoangiogenesis in the proliferation of
myomas, and makes it possible to clarify the mechanisms of development of
different types of myomatous nodes. The reduction of the level of cytokines of
anti-inflammatory protection and increase of pro-inflammatory cytokines promote
the growth and proliferation of myomas. The results of cultural researches confirm
the participation of growth factors in myoma pathogeneses. We defined dose
dependent effect of TGF-β2 on the culture of myocytes. The determination of the
level of VEGF before the treatment can be used as a criterion of growth activity of
myomatous nodes to diagnose the type of myomas, and the determination of its
decline after the treatment – to assess the effectiveness of conservative therapy of


background image

myomas and as a prognostic marker, i.e. to predict the risk of development of
myoma relapse. Simultaneous dopplermetry of blood flow in the node in the
dynamics of treatment confirms the obtained results.

The sixth chapter titled

“Features of the course of pregnancy and births in

women with uterine myomas”

presents the results of the study of the course of

pregnancy and births in women with uterine myomas and the influence of
pregnancy on the condition of myomatous nodes. In total, there were 74 pregnant
women (Group 3) under our supervision, who received in-patient treatment at

72

gestation period and birth in Tashkent Maternity Hospital No6. Their average age

was 34.2±0.8 years old. First pregnant women were 24.3% of the examined, the
other patients were multiparous. In about 80% of the pregnant women, uterine
myomas were found before, in others during the pregnancy.

In the anamnesis of multiparous, previous pregnancy ended with the delivery

in 56.1% of cases. Reproductive losses were in the form of artificial abortions
(21.3%), with spontaneous abortion, undeveloped pregnancy and premature
childbirth (9.7%, 6.9% and 3.7% respectively), significantly more frequently than
in patients of the control group. In nine (12.2%) of them, there were secondary
infertility, about which they received multiple hormonal treatment, stimulating the
therapy. Consequently, complicated reproductive and gynaecological anamnesis
could be a risk factor for the development of myomas in these patients.

Based on the ultrasound and dopplermetry observations the pregnant women

were divided into two subgroups: Subgroup 3a - 36 pregnant women with multiple
nodes, Subgroup 3b - 38 pregnant women who before and during the pregnancy
had only one node. The most common complication was the clinics of threat of
interruption of a pregnancy (in Subgroup 3a - 69.4% and Subgroup 3b - 34.2%). In
Subgroup 3a, the pregnancy finished with spontaneous abortion in 13.9% of
women, in others with the delivery, but the clinics of threatening premature
deliveries was observed practically in all the patients. In Subgroup 3b, the
pregnancy was without any complications.

Ultrasound of the uterus revealed the presence of myomatous nodes primarily

of subserous location. The location of nodes was in the div of the uterus, and in 4
cases at the edge of the placental site, in other cases - separately. This indicates that
the attachment of the ovum and placentation occurs in the areas with better blood
flow, and the appearance of new nodes during the pregnancy occurs where the
blood flow is reduced, and where there are fewer blood vessels.

The dimensions of nodes in the patients of Subgroup 3a ranged from 7 to 80

mm, the number of nodes identified by ultrasound was from 3 to 7. In all the cases,
there was noted increased motor activity of the foetus and an increase of the tone
of the uterus, and in 7 (19.4%) patients the hypotrophy of foetus was revealed.

The dopplermetry study of fetoplacental complex and nodes revealed the 1st

degree disorder of utero-placento-foetal blood flow (UPFBF) only in 19.4% of the
patients of Group 3a and 1 pregnant woman of Group 3b. In the sizes of more than
35 mm, we found intranodular blood flow, RI in the vessels of small nodes ranged


background image

from 0.55 to 0.59, while in the larger and multiple nodes RI in the supply vessel of
the node was in the range of 0.39 - 0.44, which made it possible to include the
nodes to proliferative type. In the patients of Subgroup 3b, the blood flow in the
nodes was characterized by relatively high RI, and ranged from 0.64 - 0.69, which
was characteristic of simple nodes.

Dynamic ultrasound observation revealed that in Subgroup 3b the number and

size of nodes did not increase. In Subgroup 3a, we noted the growth of nodes by
1.5-2 times in 33.3% pregnant women, especially after 20 weeks of gestation, there
was an increase in the number of nodes in 13.9% pregnant women. This allowed to

73

include the myomas of the pregnant women of Subgroup 3a to the proliferative

type, and in the pregnant women of Subgroup 3b - to the simple type. 60 pregnant
women were allowed to give birth by Caesarean section. The indications for the
surgery were obstetric complications (43), availability of multiple uterine myomas
(13), and malnutrition of nodes (2). The volume of surgery was predominantly
organ preserving, and ME was carried out in 54 (90%) women. Only in 6 (10%)
women with multiple myomas, the uteruses were amputated during surgical
operation without appendages, due to the developed hypotension of blood flow.

In general, the weight and height figures of the newborn corresponded to the

gestational age. Only in 7 (19.4%) pregnant women of Group 3b, the mass of the
children corresponded to the 1st degree of hypotrophy. The analysis showed that
the presence of uterine myomas can influence on the duration of pregnancy and
childbirth. The proliferating type of myomatous nodes in pregnant women is
characterized by the increase of angiogenesis and reduction of RI that lead to their
growth and increase in the number of nodes. For the diagnosis of malnutrition of
myomatous nodes and solution of the problem of surgical treatment, the most
informative method is the ultrasound with dopplermetry of blood flow in nodes.

The seventh chapter titled

“Individual approach to the treatment of uterine

myomas depending on the type of nodes”

presents the results of the provided

treatment. In choosing the method of treatment of patients with uterine myomas,
we adopted an individual approach, which is determined by many

factors: age of the patients, clinical manifestations, size and location of myomatous

nodes, intensity of tumour growth, condition of reproductive function and other
parameters.

There were 121 women with uterine myomas under our supervision, who

received medicament treatment. After the examinations, the patients were divided
into 2 groups: Group 1 - 69 women with the proliferating type of nodes and Group
2 - 52 women with the simple type of nodes. Of them, 54 women had infertility.
Clinical examinations were conducted in two stages.

Step I of the examinations:

1. We chose the duration of the treatment of a myoma - a-GnRH (3 and 6

months) and determined its effectiveness.

2. We determined the peculiarities of surgical treatment and the amount of


background image

blood loss when conservative myomectomy was performed after 3 and 6 months of
treatment with the medication a-GnRH.

Depending on the type of the provided medicament treatment, the patients

were divided into subgroups: 1a and 2a, who received the medication a-GnRH for
3 months, 1b and 2b, who received the same a-GnRH, but for 6 months.

The medication a-GnRH was injected intramuscularly every 4 weeks for 3 or

6 months continuously. The clinical picture in all the patients of Groups 1 and 2
was similar and characterized by amenorrhea and signs of hypoestrogenemy
(perspiring - 36.9%, feeling of “tides” - 22.6%, decreased libido - 14.3%). Clinical
manifestations were more expressed in the patients of Subgroups 1b and 2b, who
were treated with a-GnRH for 6 months.

74

Ultrasound monitoring of the decrease of the size of myomatous nodes was

carried out simultaneously with dopplermetry.

So, before the treatment of the patients of Groups 1a and 1b, the RI ranged

from 0.48 to 0.52. After a 3-month-treatment with this medication, the RI
increased in proliferating myomas by 0.62-0.68, indicating the deterioration of the
blood flow around myomatous nodes, along with a decrease of their sizes. In
Groups 2a and 2b, the RI before the treatment was from 0.50 to 0.55, after 6
months – 0.68-0.80, while in the ultrasound after 6 injections of a-GnRH there was
no significant reduction in the size of nodes, as it was after the first 3 injections. At
the same time, the RI in the simple myomas significantly increased (p<0.05), while
in proliferative myomas it increased to 0.57-0.64, but the difference in the data
before the treatment was not reliable. In general, the size of the nodes reduced
compared to the initial by 31-42%.

After the treatment for the prevention of the myoma recurrence, the patients

of Groups 1 and 2 were assigned oral contraceptive drugs from 3 to 6 months.
Dynamic ultrasound monitoring of the size of the nodes and the nature of the blood
flow in the nodes demonstrated that the transfer of the patients of Group 1 to oral
contraceptive drugs did not cause the relapse of formation of the nodes, did not
lead to an improvement of the blood supply and changes in RI in 89.3% patients.
However, in 10.7% patients the dimensions of the nodes did not change, but the RI
was higher than the initial for 25%, while in the remaining patients - for 40-42% of
the initial dimension. This was seen by us as the risk of myoma recurrence.

Step II of the examinations:

1. The definition of the comparative effectiveness of a-GnRH and the drug

esmiya (5 mg for 84 days).

2. The selection of the strategy of treatment depending on the nature of the

reproductive function.

We carried out studies on the effectiveness of the treatment of the drug

esmiya in 37 women with uterine myomas. To determine the effectiveness of
esmiya at various types of myomas, as well as compare with a-GnRH, these
patients were divided into 2 groups: 1c - 21 women with the proliferating node
type and 2c - 16 women with the simple type of myomas. The obtained results


background image

were compared with the figures of Groups 1a and 2a, who received treatment with
a-GnRH also for three months.

The patients with large nodes to 78 mm in diameter made one third in Group

1c (33.3%) and about one-fifth (18.8%) in Group 2c. Group 1c also included five
women who were previously treated with drugs a-GnRH. Three of them had
recurrence of nodes, and two of them had no significant reduction of nodes after 6
injections.

The clinical manifestations in the patients of both groups were characterized

by amenorrhea. The signs of hypoestrogenemy while taking esmiya were noted
only in 3 (8.1%) patients.

Dynamic ultrasonic observation showed that in Group 1, esmiya application

led to the decrease of the size of nodes by 35-50% of the initial. Big nodes

75

decreased by 30-35% as compared with the initial. The nodes to 2 cm in size were

not determined in Groups 1c and 2c after the treatment. Medium nodes decreased
by 2 times in more than half of the patients (56.3%).

The study of the blood flow in myoma nodes showed that the decrease of

medium nodes by half and more resulted in vanishing of intranodular and sharp
deterioration of blood flow around nodes, while the RI was 0.71-0.77 and 3 months
later it increased to 0.9. Some nodes became avascular, indicating the effectiveness
of the treatment.

The second phase of the examinations on defining the efficacy of esmiya

showed that the latter had the best results compared to the drug a-GnRH according
to the speed of involution of nodes and better tolerability.

The results of our studies suggest that early diagnosis and use of pathogenetic

therapy for uterine myomas can replace the surgery with medicament treatment or
significantly reduce their size. All this allowed reducing the number of the patients
who underwent hysterectomy. Performing the myomectomy after esmiya is
characterized by less blood loss, and better mobilization of nodes, due to a
significant deterioration of blood flow in nodes compared to a-GnRH.

For the rehabilitation treatment, we used the drug Kukumazim – a natural

complex of proteolytic enzymes, possessing a broad-spectrum of proteolytic
activity: necrolytical, fibrinolitical, anti-inflammatory. The use of Kukumazim in
the postoperative period in the form of electrophoresis after ME helped to the
improvement of the contours of the uterus and disappearance of the myometrium
heterogeneity. Further observation of the patients showed that the recurrence of
nodes was not observed in them, while in the comparison group, 16.7% patients,
who did not take rehabilitation treatment, had recurrent nodes of myomas during
14 months after the operation.

The research methods conducted by us allowed establishing correct

diagnoses, choosing the methods of treatment and reducing the frequency of
radical operations. This in turn led to the achievement of economic efficiency such
as shortening the term of hospital stay after ME operation compared with radical
operations, and reducing the temporary disability in the postoperative period.


background image

The economic efficiency of shortening the term of temporary disability in the

postoperative period was calculated according to the formula by T.I. Iskandarov
(2005):

Э

вр

= (Д

1

—Д

2

) х (Г+Е ) х Н - 0,15 х К

Where

Д

1

-

the average number of days of disability of one patient because of

this disease before the introduction of the method;

Д

2

-

the average number of days

of disability because of this disease after the introduction;

Г

-

daily average

individual output, soum/day:

E

-

average amount of temporary disability

allowance, soum/day;

H

-

scale of introduction (number of patients per year, who

are expected to receive or have already received the new method of treatment);

0.15 -

normal efficiency coefficient;

K

-

the estimated cost for the introduction of

this method.

76

The average economic efficiency of the proposed method of research and

treatment was about 13 634 430 soums for 200 patients or about 70 thousand
soums per patient. The economy of medicaments for one patient (when esmiya was
assigned) averaged 2 250 000 soums. The introduction of the proposed algorithm
of examination of patients allowed improving the quality of diagnosis, determining
the types of myomatous nodes, providing medicament treatment and preserving the
reproductive organ in 80% cases, and restoring the fertility in 36.4%. Social
importance of the conducted research, organ-preserving treatment and restoration
of the reproductive function is in that they improve the life quality of women and
reduce the frequency of radical operations.

CONCLUSION

1. The results of the studies showed that over the past 10 years there have

been an increase in the morbidity of uterine myomas in women of reproductive age
to 34.6%. In 65.2% cases, surgical treatment in women under 40 years old ended
with the loss of the reproductive organ. Thus, hysterectomy was performed in
39.6% and total hysterectomy – in 25.6%. During the recent 5 years, the frequency
of ME has increased – from 5 to 20% operations on the uterus.

2. The presence of clinical symptoms, the location of the nodes in the upper

and lower thirds of the uterine div characterized by the best blood supply,
recurrence and occurrence of new nodes, especially at the termination of
supporting treatment are characteristic of the proliferating uterine

myomas.

Asymptomatic nature and mostly subserous location of the nodes in the middle
third is typical of simple myomas.

3. The dopplermetry definition of blood flow in myomatous nodes allows

identifying the type of myomatous nodes (simple or proliferative) for the choice of
the method of treatment. Ultrasound and dopplermetry markers of proliferating
myomas are: the presence of multiple nodes, increased blood flow in and around
the node, the average level of RI, primarily centripetal growth of nodes. Single,


background image

avascular nodes with high resistance index is characteristic of simple uterine
myomas.

4. Pathomorphological studies conducted using light and electron scanning

microscopy confirmed the presence of active centres of angiogenesis in the
proliferative uterine myomas with the formation of multiple centres of
neovascularization and formation of growth zones of myomatous nodes. The
increase of the area of the vascular node was also discovered, which explains the
clinical symptoms of proliferating myomas.

5. The increase in the levels of pro-inflammatory cytokines (IL-6 by 4-5

times, and TNF-α by 1.7 times) and the reduction of anti-inflammatory cytokines
(IL-10 by 1.4-2.2 times) as compared with the control promote the growth and
proliferation of myomas. In proliferating myomas, a high level of VEGF (by 2.5
times) indicate the activation of angiogenesis which allows using it as a marker of
proliferating fast growing myomas. X-ray contrast studies of myomatous uteruses

77

also revealed the increased vascular pattern mainly at proliferating uterine
myomas.

6. Changes in the levels of growth factors (VEGF, TGF-β2) demonstrate the

role of the immune system in the pathogenesis of uterine myomas. Transforming
growth factor TGF-β2 has high dose-dependent cytotoxic effect on the cells of
uterine myomas in vitro study. Low concentrations of TGF-β2 stimulate the
proliferation of the cells, and high concentrations block the proliferation and
strengthen the apoptosis.

7. A comprehensive examination, including ultrasound scanning with

dopplermetry, definition of VEGF, IL6, TNF-α allow identifying the type of
myomatous nodes for the choice of the strategy of treatment. The sensitivity of the
complex method of studies comprises 96%, specificity - 91%. There was an
inverse correlation dependence of clinical and laboratory parameters of RI and
VEGF (r = - 0.37-0.63). The statistical probability of a correct diagnosis of the
proliferating myoma based on data of studies is 0.87.

8. Pregnancy with proliferative-active myomas often occurs with

complications (by 6.6 times) than the simple type of node. The proliferative type of
myomatous nodes is characterized by the growth and increase of the number of
nodes during pregnancy and recurrence of myomas in the postnatal period. The
probability of the risk of recurrence was 8.3%.

9. The efficiency of the organ-preserving treatment for uterine myomas

depends on the duration of the disease, presence of symptoms, early treatment of
myomas with the medicaments a-GnRH and esmiya. The treatment of myomas
with a-GnRH is most effective for small-sized simple non-proliferative myomas.
The probability of the risk of recurrence after the conservative treatment of the
myomas amounted to 4.5%.

10. Preoperative treatment of myomas using the medicament esmiya for 3

months facilitated the performance of ME; laparoscopic ME had advantages over


background image

laparotomic enucleation of nodes in the form of reduced blood loss by 2.8 times
and the time of the operation (2 times faster). The restoration of fertility occurred
when ME was performed by laparoscopy in 3-6 months and by laparotomy in 12
months after the operation. The frequency of radical operations at the time of the
study decreased by 2 times.

11. Comprehensive treatment including the rehabilitation treatment with

proteolytic medications using medicinal electrophoresis increased the efficiency of
modern organ-preserving treatment and promoted the prevention of the recurrence
of uterine myomas. This made it possible to restore the reproductive function in
36.4% women within 12 months after ME.

78

ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙҲАТИ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I. бўлим (I часть; I part)

1.

Муратова

Н.Д.,

Зуфарова

Ш.А.

Cовременные

подходы

к

консервативному лечению миомы матки у женщин с бесплодием //
Медицинский журнал Узбекистана. – 2012. - №5. – С.16-18. (14.00.00 №8)

2. Муратова Н.Д. Дифференцированный подход к лечению миомы матки

у женщин репродуктивного возраста // Медицинский журнал Узбекистана. –
2013. - №3. – 56-58. (14.00.00 №8)

3. Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S. Application of modern

technology to determine the type of uterine fibroids and treatment options //
Giornale Italiano di ostetricia e ginecologia. - 2013. – Vol. XXXV - №4 Р.623- 625.
(14.00.00 №41 SCImago IF 0,108)

4. Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А. Характер кровотока миоматозных

узлов в зависимости от их топографии и вида // Новости дерматовенерологии
и репродуктивного здоровья. – 2013. - №3 А. – С. 64. (14.00.00 №1)

5. Муратова Н.Д. Частота и характер оперативного лечения миомы матки

// Журнал Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. – 2014. -
№3. – С. 44-46. (14.00.00 №1)

6. Муратова Н.Д. Течение беременности и родов у беременных с миомой

матки // Журнал Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. –
2014. - №3. – С. 47-49. (14.00.00 №1)

7. Муратова Н.Д., Петрова Т.А. Роль дисбаланса цитокинов в развитии

лейомиомы матки у женщин // Медицинский журнал Узбекистана. – 2014. -


background image

№6. – С. 59-62. (14.00.00 №8)

8. Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Эшонходжаева Д.Д. Диагностическое

значение определения сосудисто-эндотелиального фактора роста при миоме
матки // Журнал Теоретической и клинической медицины.- 2015. - №1. – С.
106 – 108. (14.00.00 №3)

9. Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S. Efficiency of complex

treatment and rehabilitation of myoma of the uterus at patients with infertility //
Giornale Italiano di ostetricia e ginecologia. – 2014. – Vol. XXXVI.- №6. – С.
536-538. (14.00.00 №41 SCImago IF 0,108)

10. Муратова Н.Д., Калегин А.В. Особенности хирургического лечения

больных бесплодием на фоне миомы матки // Хурургия Узбекистана. – 2015. -
№1. – с. 32-35. (14.00.00 №9)

11. Муратова Н.Д., Сагатов Т.А., Садикова З.Ш., Хасанов Н.А.

Морфофункциональные особенности строения миомы матки. Вестник ТМА.
– №1. – 2016. – С. 82-84. (14.00.00 №13)

II. Бўлим (II часть; II part)

12. Свидетельство №DGU 03154 от 25.05.2015. Муратова Н.Д., Зуфарова

Ш.А., Бабаджанова Г.С. Программа для определения типа миоматозных

79

узлов у женщин с миомой матки:

13. Muratova N.D., Kurbanov B.B. The characteristics of uterine myoma

nodes growth of women of reproductive age // Статья в сборнике конф мол
ученых ТМА на англ. языке «Onli english», Ташкент – 2013, С. 87-89.

14. Муратова Н.Д., Абдувалиев А.А. Влияние трансформирующего

фактора роста – бета 2 на пролиферацию клеток миомы // Казанский
медицинский журнал. – 2015. – №6. – С. 91-93.

15. Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А. Способы диагностики миомы матки и

определения типа миоматозных узлов для подбора дифференцированного
лечения: Методические рекомендации. – Ташкент, 2015. – 28 с.

16. Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Курбанов Б.Б. Особенности ведения

беременности у женщин с миомой матки // Матер Республиканской конф.
«Критические состояния в акушерстве и гинекологии», 13 декабря 2012г,
г.Карши в журнале Новости дермат. и репр. здоровья. – 2012. - №4. – С.103.

17. Муратова Н.Д., Курбанов Б.Б.Динамическое наблюдение в

определении

эффективности

лечения

миомы

матки

//

Сб.трудов

Конф.Молодых ученых ТашПМИ, 2013г , С. 292.

18. Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S., Kurbanov B.B.

Recovery of reproductive function in women with uterine fibroids // Материалы
международного конгресса «The World Congress on Building Consensus out of
Controversies in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP)» Istanbul,
Turkey, May 30 - June 2, 2013

19. Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S., Kurbanov B.B.

Application of modern technology to determine the type of uterine fibroids and


background image

treatment options // Материалы международного конгресса «10 Congress of the
European Society of Gynecology». Brussels, 18-21 Sept, 2013

20. Муратова Н.Д. Принципы консервативной терапии миомы матки у

женщин репродуктивного возраста // Материалы научно-практической
конференции "Актуальные проблемы репродуктивного здоровья" в журнале
Проблемы биологии и медицины. - 2013. - №4. - с. 73

21. Муратова Н.Д. Особенности роста и локализации миоматозных узлов

//

Педиатриянинг

долзарб

муамолари

Республика

илмий-амалий

конференцияси. Тезислар туплами. Тошкент 4 декабр, 2013 йил, 131-132
бетлар

22. Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А. Характер изменений цитокинового

статуса у женщин с пролиферативным типом миомы // Журнал
теоретической и клинической медицины. - Том 2. 3. 2014. – С. 73.

23. Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Бабаджанова Г.С. Relationship

between the level of pro- and anti-inflammatory proliferative character of fibroids
// Материалы международного конгресса 23

rd

European Congress of Obstetrics

and Gynecology» Glasgow, Scotland 7-10 May, 2014.

24.

Муратова Н.Д. Особенности течения беременности у женщин на

фоне миомы матки // Материалы XV Всероссийского научного форума «Мать
и дитя» М., 2014 – 549 с.

,

23-26 сентября 2014 г., С.- 131-132, г. Москва

80

Библиографические ссылки

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А. Современные подходы к консервативному лечению миомы матки у женщин с бесплодием // Медицинский журнал Узбекистана. - 2012. - №5. - С.16-18. (14.00.00 №8)

Муратова Н.Д. Дифференцированный подход к лечению миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Медицинский журнал Узбекистана. - 2013. - №3. - 56-58. (14.00.00 №8)

Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S. Application of modem technology to determine the type of uterine fibroids and treatment options // Giomale Italiano di ostctricia e ginccologia. - 2013. - Vol. XXXV - №4 P.623-625. (14.00.00 №41 SCImago IF 0,108)

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А. Характер кровотока миоматозных узлов в зависимости от их топографии и вида // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - 2013. - №3 А. - С. 64. (14.00.00 №1)

Муратова Н.Д. Частота и характер оперативного лечения миомы матки // Журнал Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. -2014. - №3. - С. 44-46. (14.00.00 №1)

Муратова Н.Д. Течение беременности и родов у беременных с миомой матки // Журнал Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - 2014. - №3. - С. 47-49. (14.00.00 №1)

Муратова Н.Д., Петрова Т.А. Роль дисбаланса цитокинов в развитии лейомиомы матки у женщин // Медицинский журнал Узбекистана. - 2014. -№6. - С. 59-62. (14.00.00 №8)

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Эшонходжасва Д.Д. Диагностическое значение определения сосудисто-эндотелиального фактора роста при миоме матки // Журнал Теоретической и клинической медицины.-2015. - №1. - С. 106 - 108. (14.00.00 №3)

Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S. Efficiency of complex treatment and rehabilitation of myoma of the uterus at patients with infertility // Giomale Italiano di ostetricia e ginccologia. - 2014. - Vol. XXXVL-№6. - C. 536-538. (14.00.00 №41 SCImago IF 0,108)

Муратова Н.Д., Калсгин A.B. Особенности хирургического лечения больных бесплодием на фоне миомы матки // Хурургия Узбекистана. - 2015. - №1. - с. 32-35. (14.00.00 №9)

Муратова Н.Д., Сагатов Т.А., Садикова З.Ш., Хасанов Н.А. Морфофункциональныс особенности строения миомы матки. Вестник ТМА. -№1.-2016.-С. 82-84. (14.00.00 №13)

Свидетельство №DGU 03154 от 25.05.2015. Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Бабаджанова Г.С. Программа для определения типа миоматозных узлов у женщин с миомой матки:

Muratova N.D., Kurbanov В.В. The characteristics of uterine myoma nodes growth of women of reproductive age // Статья в сборнике конф мол ученых ТМА на англ, языке «Onli cnglish», Ташкент - 2013, С. 87-89.

Муратова Н.Д., Абдувалисв А.А. Влияние трансформирующего фактора роста - бета 2 на пролиферацию клеток миомы // Казанский медицинский журнал. -2015. -№6. - С. 91-93.

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А. Способы диагностики миомы матки и определения типа миоматозных узлов для подбора дифференцированного лечения: Методические рекомендации. - Ташкент, 2015. - 28 с.

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Курбанов Б.Б. Особенности ведения беременности у женщин с миомой матки // Матер Республиканской конф. «Критические состояния в акушерстве и гинекологии», 13 декабря 2012г, г.Карши в журнале Новости дермат. и рспр. здоровья. - 2012. - №4. - С.103.

Муратова Н.Д., Курбанов Б.Б.Динамическое наблюдение в определении эффективности лечения миомы матки И Сб.трудов Конф.Молодых ученых ТашПМИ, 2013г, С. 292.

Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S., Kurbanov В.В. Recovery of reproductive function in women with uterine fibroids // Материалы международного конгресса «The World Congress on Building Consensus out of Controversies in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP)» Istanbul, Turkey, May 30 - June 2, 2013

Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S., Kurbanov B.B. Application of modem technology to determine the type of uterine fibroids and treatment options // Материалы международного конгресса «10 Congress of the European Society of Gynecology». Brussels, 18-21 Sept, 2013

Муратова Н.Д. Принципы консервативной терапии миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы репродуктивного здоровья" в журнале Проблемы биологии и медицины. - 2013. - №4. - с. 73

Муратова Н.Д. Особенности роста и локализации миоматозных узлов // Педиатриянинг долзарб муамолари Республика илмий-амалий конфсрснцияси. Тезислар туплами. Тошкент 4 декабр, 2013 йил, 131-132 бетлар

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А. Характер изменений цитокинового статуса у женщин с пролиферативным типом миомы // Журнал теоретической и клинической медицины. - Том 2. 3. 2014. - С. 73.

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Бабаджанова Г.С. Relationship between the level of pro- and anti-inflammatory proliferative character of fibroids // Материалы международного конгресса 23rd European Congress of Obstetrics and Gynecology» Glasgow, Scotland 7-10 May, 2014.

Муратова Н.Д. Особенности течения беременности у женщин на фоне миомы матки // Материалы XV Всероссийского научного форума «Мать и дитя» М., 2014 - 549 с., 23-26 сентября 2014 г., С.- 131-132, г. Москва

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Закирходжасва Д.А., Саттарова С.А. Особенности органосохраняющего консервативного лечения миомы матки у женщин с бесплодием // Материалы XV Всероссийского научного форума «Мать и дитя» М., 2014 - 549 с., 23-26 сентября 2014 г., С.- 301-302, г. Москва

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Эшонходжасва Д.Д. Комплексный подход к консервативному лечению миомы у женщин репродуктивного возраста // Материалы 7-го международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии», 29-31 октября 2014 г., г. Санкт-Петербург в журнале «Журналъ акушерства и жснскихъ болезней», спецвыпуск Том LXIII 2014.-С.- 16- 17.

Муратова Н.Д., Эшонходжасва Д.Д. Определение уровня цитокинов в крови больных для выбора тактики лечения миомы // Материалы 7-го международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии», 29-31 октября 2014 г., г. Санкт-Петербург в журнале «Журналъ акушерства и женскихъ болезней», спецвыпуск Том LXIII 2014. - С.- 20 - 21.

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Юлдашева Д.С. Роль реабилитационного лечения в профилактике рецидива миомы матки // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы медицинской реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины" в журнале Проблемы биологии и медицины. - 2014.-№4. (80). С. 156- 157.

Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Babadjanova G.S. Efficiency of complex treatment and rehabilitation of myoma of the uterus at patients with infertility // Материалы международной конференции Human Reproduction 2015. 16th World Congress on human reproduction 18-21 March 2015 Berlin, Germany в журнале Giomale Italiano di ostctricia e ginccologia. Poster p.50

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Эшонходжасва Д.Д. Особенности консервативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - 2015. - №2. -С. 164.

Muratova N.D., Abduvaliev А.А., Eshonkhodjaeva D.D. Effect of transforming growth factor TGF-P2 cell proliferation fibroids. Материалы международной конференции The 17th World Congress of Gynecological endocrinology 2-5 march 2016 Firenze, Italy. P.44

Muratova N.D., Zufarova Sh.A., Eshonkhodjaeva D.D. Features conservative treatment of uterine fibroids women of reproductive age. Материалы международной конференции The 17th World Congress of Gynecological endocrinology 2-5 march 2016 Firenze, Italy. P.45

Муратова Н.Д., Зуфарова Ш.А., Эшонходжасва Д.Д., Бабаджанова Г.С. Features of clinic of fibroids in women with adenomyosis. The 2nd SEUD Congress (Society of Endometriosis and Uterine Disorders) 12-14 May 2016. Barcelona, Spain

inLibrary — это научная электронная библиотека, построенная на парадигме открытой науки (Open Science), основными задачами которой является популяризация науки и научной деятельности, общественный контроль качества научных публикаций, развитие междисциплинарных исследований, современного института научной рецензии, повышение цитируемости узбекской науки и построение инфраструктуры знаний.

КОНТАКТЫ:

Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул.Паркент 51, этаж 2

(+998) 99-006-61-10

info@inscience.uz

НАВИГАЦИЯ:

Журналы
Конференции
Организации
Авторы
Блог
Контакты
© Copyright 2025 in Science All Rights Reserved | Developed by in Science | Site create by in Designer