Бактериальные поражения кожи у пациентов с ВИЧ/СПИД

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ҲУЗУРИДАГИ

ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ

16.07.2013.Tib.18.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ ТОШКЕНТ

ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

АЗИЗОВ БАХАДИР САДИКОВИЧ

ОИВ/ОИТСли БЕМОРЛАРДА ТЕРИНИНГ БАКТЕРИАЛ

ЗАРАРЛАНИШИ

14.00.11 – Дерматология ва венерология

(тиббиёт фанлари)

ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ – 2016

Докторлик

диссертацияси

мавзуси

Ўзбекистон

Республикаси

Вазирлар

Маҳкамаси хузуридаги Олий аттестацион қўмитасида № 30.09.2014/В2014.5.Tib409
рақам билан р

ў

йхатга олинган.

Докторлик диссертацияси Тошкент тиббиёт академиясида бажарилган. Диссертация

автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) илмий кенгаш веб-саҳифаси (www.tashpmi.uz)
ҳамда «ZiyoNet» ахборот-таълим портали (www.ziyonet.uz

)

манзилларига жойлаштирилган.

Илмий маслаҳатчи: Исмаилова Гули Аминджановна

тиббиёт фанлари

доктори, профессор

Расмий оппонентлар: Бутов Юрий Сергеевич

тиббиёт фанлари доктори, профессор (Россия Федерацияси)

Сабиров Улугбек Юсуфханович

тиббиёт фанлари доктори

Арипова Тамарахон Уктамовна

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

А.И. Евдокимов номидаги Москва давлат стоматология университети

Диссертация

ҳимояси

Тошкент

педиатрия

тиббиёт

институти

ҳузуридаги

16.07.2013.Tib.18.01 рақамли илмий кенгашнинг «____» _________2016 г. соат ___ даги
мажлисида бўлиб ўтади (Манзил: 100140, Тошкент шахри, Юнусобод тумани, Боғишамол
кўчаси, 223 уй. Тел/факс: +99871-262-33-14), e-mail: mail@tashpmi.uz).

Докторлик диссертацияси билан Тошкент педиатрия тиббиёт институтининг

ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (___рақам билан рўйхатга олинган). Манзил:
100140, Тошкент шаҳри, Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси, 223 уй. Тел/факс: +99871-
262-33-14)

Диссертация автореферати 2016 йил «____» _____________ куни тарқатилди.

(2016 йил «____» ___________ даги____ рақамли реестр баённомаси).

А.В.Алимов

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор

Э.А. Шамансурова

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д., профессор

У.Ю.Сабиров

Фан доктори илмий даражасини берувчи

илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,т.ф.д.

2

КИРИШ (докторлик диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.

Бутун дунёда

одамнинг иммунитет танқислиги вируси (ОИВ) ва орттирилган иммунитет
танқислиги синдроми (ОИТС) кундан кунга оғирлашиб бораётган муаммо
ҳисобланади. ОИВ ва ОИТС муаммоси бўйича амалга оширилаётган чора

тадбирларга қарамасдан, улар инсоният ривожланишига жиддий таҳдид

солмоқда. Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилотининг маълумотига кўра дунёда
36,9 миллион инсон ОИВ билан зарарланган ва биргина 2014 йилда ОИТС
билан касалланганлардан 1,6 миллион инсон вафот этган

1

.

Мамлакатимизда

мустақиллик

йилларида

инсон

ҳаёти

сифати

даражасини ошириш ва аҳолининг саломатлигини мустаҳкамлаш борасида,
жумладан

ОИВ

инфекциясининг

тарқалишига

қарши

курашнинг

самарадорлигини ошириш юзасидан кенг қамровли тадбирлар амалга
оширилмоқда. Бу борада муайян натижаларга эришилиб, жумладан ОИВ
инфекцияси тарқалишига қарши курашиш бўйича ягона тизимнинг фаолият
кўрсатиши таъминланди, ОИВ инфекцияси тарқалиши устидан самарали
эпидемиологик назорат ташкил қилинди, ҳамда ОИВ мавжудлиги ёки мавжуд
эмаслигини аниқлаш мақсадида аҳолини бепул, хавфсиз ва махфий тиббий
текширувдан ўтказиш учун шароитлар яратилди.

Дунёда ОИВ ва оппортунистик – терининг бактериал касалликлари

(пиодермиялар) профилактика сифатини ошириш ва даволаш усулларини
такомиллаштириш юзасидан мақсадли тадбирлар таркибида, жумладан
қуйидаги вазифаларни амалга оширишга алоҳида эътибор қаратилмоқда:
мазкур касаллик билан хасталанган беморлар тери касалликлар структураси
ҳамда

пиодермия

турлари

ва

клиник

белгиларининг

ўзига

хос

хусусиятиларини

аниқлаш;

пиодермия

билан

хасталанган

ОИВ

инфицирланган беморларда иммун ва цитокин статусларининг бузилиш
даражаси ҳамда клиник-микробиологик ва иммунологик кўрсаткичларини
хисобга олган ҳолда пиодермияни комплекс даволаш самарадорлигини
баҳолаш ва сифатини ошириш; хасталанган ОИВ-манфий ва ОИВ-мусбат
беморларда терининг микробиоциноз холатини қиёсий тахлил асосида
даволаш усулларини такомиллаштириш; ОИВ/ОИТС билан хасталанган
беморларда пиодермияларнинг терапияси, профилактикаси ва даволашдан
кейинги давр тактикасини такомиллаштириш; ОИВ инфекцияси билан
хасталанган беморларда пиодермия кўзғатувчиларининг антибактериал
препаратларга сезувчанлигини замонавий усуллар негизида аниқлаш
самарадорлигини ошириш. Юқорида кўрсатилган ҳолатлар бўйича илмий
изланишларни амалга ошириш мазкур диссертация тадқиқоти мавзусининг
долзарблигини изоҳлаб беради.

Ўзбекистон Республикасининг «Одамнинг иммунитет танқислиги

вируси келтириб чиқарадиган касаллик (ОИВ-инфекцияси) тарқалишига
қарши курашиш тўғрисида» қонуни, Ўзбекистон Республикаси Президенти-

1

UNAIDS - national report. 2015 year,20 Avenue Appila, Geneva 27, Switzerland

3

нинг 2008 йил 26 декабрдаги ПҚ-1023-сон «Ўзбекистон Республикасида ОИВ

инфекциясининг тарқалишига қарши курашнинг самарадорлигини ошириш
буйича чора-тадбирлар тўғрисида»ги Қарори, Вазирлар Маҳкамасининг 2009
йил 5 январдаги 1-сон «ОИТСга қарши кураш марказининг ташкилий

тузилмасини ва фаолиятини такомиллаштириш чора-тадбирлари тўғриси
да»ги қарори, шунингдек мазкур соҳада қабул қилинган бошқа меъёрий
ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишда мазкур
диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши

нинг устувор йўналишларига боғлиқлиги.

Мазкур тадқиқот республика

фан ва технологияларни ривожлантиришнинг VI «Тиббиёт ва фармакология»
устувор йўналиши доирасида бажарилган.

Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи

1

.

ОИВ/ОИТС

ва

уларнинг

оппортунистик

касалликлари

тадқиқига

йўналтирилган илмий изланишлар жаҳоннинг етакчи илмий марказлари ва
олий таълим муассасаларида, жумладан, National Center For Infection
Diseases; Department of Dermatology, University of California, San Diego;
University of Chicago, Chicago (АҚШ), University of Manitoba, Winnipeg MB
(Канада), Independent Academic Scholar Magdeburg (Германия), Amrita Vishwa
Vidyapeetham University, (Ҳиндистон), Thai Red Cross AIDS Research Centre,
Bangkok, (Таиланд), ОИВ инфекцияси билан курашиш Федерал илмий
методик маркази (Россия), «Дерматовенерология ва косметология давлат
илмий маркази» (Россия) ва Республика ихтисослашган дерматология ва
венерология илмий-амалий тиббиёт марказида (Ўзбекистон Республикаси)
олиб борилмоқда.

ОИВ-оппортунистик касалликларга оид жаҳонда олиб борилган

тадқиқотлар натижасида қатор, жумладан қуйидаги илмий натижалар
олинган: бактериал дерматозларнинг оғирлиги, қондаги CD4+ лимфоцитлар
депрессияси даражаси билан тўғридан-тўғри боғлиқлиги исботланган
(Hospital And Research Centre, Tumkur, Karnataka, Ҳиндистон); ОИВ

инфекциясининг клиник полиморфизми ва ОИВ-ассоцирланган терининг

бактериал зарарланишларининг прогрессив иммунтанқислиги қондаги CD4+
лимфоцитлар миқдорининг пасайишига тўғри пропорционаллиги асосланган
(University Of Chicago, АҚШ); ОИВ-инфекциясининг турли клиник
босқичларида иммун тизимдаги ўзгаришлар - CD4+ хужайраларининг 50-100
мкм/л гача пасайиши оппортунистик: бактериал, замбуруғли ва вирусли
касалликлар кўпайишининг омили бўлиши аниқланган (ОИВ-инфекцияси
билан курашиш федерал илмий-методик марказ, Россия); стафилококк,
энтерококк, клебсиелла, стрептококкли пиодермияларда антибиотикларга

1

Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи

http://www.hivrussia.ru/

;

http://www.hivnat.org/en/publications

writings/2016

;

http://www.uchicago.edu/

;

http://www.aids.northwestern.edu/

;

http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF00917742

;

h

ttps://booksgoogle.ru/-books/about/AIDS_HIV_reference-guide_for_medical_pro.html?hl=ru&id=BdprAAAAMAAJ

;

http://mosors.narod.ru/eng/cmcr.html

;

http://extension.ucsd.edu/

;

http://dermatology.ucsd.edu/education/Pages/research-training.aspx

;

http://hivinsite.ucsf.edu/

;

http://lgbtseniorhomecare.com/

;

http://www.cdc.gov/

;

https://www.amrita.edu/research/CB.PR.11-12/1/html/1.html

;

https://www.amrita.edu/school/biotechnology

;

http://umanitoba.ca

http://www.mathnet.ru/php/organisation.phtml?option_lang=rus&orgid=4270&togo=orgs_det

ва бошқа манбалар асосида.

4

чидамли штаммлар сонининг ошаётганлиги сабабли, бу касалликларни

иммунтанқислик

шароитида

даволашда

антибактериал

препаратлар

комбинациясидан фойдаланиш афзаллиги исботланган (Juntendo University,
Tokyo, Япония); ОИВ-инфекцияли беморларда оппортунистик вирусли ва
жинсий алоқа воситасида юқадиган касалликларни учрашиши, ОИВ

инфекциясининг жинсий алоқа орқали юқтирилиши асосланган (Республика

ихтисослашган дерматология ва венерология илмий-амалий тиббиёт маркази,
Ўзбекистон).

Дунёда ОИВ инфекцияли беморлар оппортунистик касалликлари

бўйича қатор, жумладан қуйидаги устувор йўналишларда тадқиқотлар олиб
борилмоқда:

бактериал,

замбуруғ,

вирусли

ОИВ-ассоциацияланган

касалликларнинг

клиник

полиморфизмини

асослаш; иммунтанқислик

шароитида, шунингдек специфик АРВ-даволаш фонида уларнинг клиник
кечиши ва патоморфозини аниқлаш; ОИВ-оппортунистик касалликларни
иммунодефицит ҳолатида юқори самарали даволаш усулларини ишлаб
чиқиш.

Муамонинг ўрганилганлик даражаси.

Мазкур касалликка оид

муаммоларни тадқиқ этишга бағишланган илмий тадқиқотлар мазкур
масалага тизимли ёндашиш билан изоҳланади. Касаллик авж олиш даврида
СD4+ хелпер ҳужайраларининг депрессияси ва бунинг натижасида ОИВ
ассоцирланган касалликларнинг 70-100%ни турли хил кўринишдаги тери ва
шиллиқ қават зарарланишлари эгаллаши аниқланган. Бундан ташқари ОИВ
инфицирланган беморларда вирусли ёндош касалликлари жараёнида

цитокинларнинг иммун ва интерферон тизимидаги роли ва хусусиятлари
аниқланган (Michelim L.). Шу билан айни вақтда B

är A

, Hantschke D. et al ,

Budavari JM, GraysonW тадқиқотларида ОИВ мусбат шахсларда кўпроқ
фолликуляр

стафилококкли

пиодермияларнинг

кузатилиши

кўрсатиб

ўтилган. Клиник кўриниши септицемия фонида ривожланувчи кўп тарқалган
фолликулит, фурункул, импетигодан то эктима, абсцесс, целлюлит,
пиомиозит ва токсик эпидермал некролиз (Лайел синдроми)гача намоён
бўлиши мумкин (Manfredi R. et al, Donnerer, J. Et al., Gomides MD,et al).
Стафилококк, энтерококк, клебсиелла, стрептококкларнинг антибиотикларга
чидамли штаммлари ортганлиги аниқланди (Babini G.S., Livermore D.M.

1

), бу

эса, янги, комбинацияли даволаш усулларини излашни тақозо этади. Вирусли
(Набиев Т.А.), замбуруғли тери касалликларида (Мавлянова Ш.З., Абидова
З.М.), жинсий йўл билан ўтувчи инфекцион хасталикларда (Сабиров У.Ю.),
шу билан бирга захмда (Ваисов А.Ш., Шайхиев Г.Ю.

2

)

1

Michelin L., Atti JL., Panarotto D., Lovatto L.,Boniatti M.M.. Dermatological disease among HIV-infected with CD4- lymphocyte count/ Rev

Saude Publica.2004 Dec; 38(6):758-63,Epub2004 Dec10.;

Bär A

,

Hantschke D

,

Mirmohammadsadegh A

,

Hengge UR

.Spectrum of bacterial

isolates in HIV-positive patients with skin and soft tissue infections: emergence of methicillin-resistant Staphylococci. //

AIDS.

2003 May

23;17(8):1253-6.; Budavari JM, Grayson W. Papular follicular eruptions in human immunodeficiency virus-positive patients in South Africa.
//Int J Dermatol. 2007 Jul;46(7):706-10; Manfredi R,

Calza L

,

Chiodo F

.Epidemiology and microbiology of cellulitis and bacterial soft tissue

infection during HIV disease: a 10-year survey.//

JCutanPathol.

2002 Mar;29(3):168-72.;Donnerer J., Kronawetter M., Kapper A. Therapeutical

drug monitoring — a tool towards optimized treatment of HIV 1 infectin // Laboratoriumsmedizin.-2002. - Vol. 26. - N 3-4. - P.217.;

Gomides

MD

, Berbert AL,

Mantese SA

,

Rocha A

,

Ferreira MS

,

Borges AS

. Skin diseases in patients with AIDS: study in 55 cases in Uberlândia, MG,

Brazil

Rev Assoc Med Bras.

2002 Jan-Mar;48(1):36-41.; Babini G.S., Livermore D.M. Antimicrobial resistance among Klebsiella spp. Collected

from intensive units in Southern and Western Europe in 1997-98 //J. Antimicrob. Chemother, 2000, 45: 183-189.

2

Набиев Т.А. Извекова О.В. Изучение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,G у ВИЧ-инфицированных пациентов с

клиническими проявлениями герпесвирусных инфекций//новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Т.2006,4,22-26.

;

5

иммун тизимининг фаолияти тадқиқ қилинган. Бироқ ОИВ инфицирланган

беморларда стафилококк ва стрептококк табиатли бактериал дерматозлар
ривожланишининг клиник хусусиятлари, этиопатогенези ва даво усуллари
тўлиқ ўрганилмаган. Амалга оширилган бу каби ишлар мазкур диссертация
тадқиқотига илмий-методологик асос бўлиб хизмат килади.

Ушбу мавзуга бағишланган илмий тадқиқотларда пиодермияларни

ОИВ инфекцияси шароитида кечиши ва ўзаро таъсири бўйича ягона фикрлар
келтирилмаган, прогрессив иммунтанқислигида кечувчи пиодермияларни
патогенетик механизмлари ва самарали даволаш чораларининг ишлаб
чиқилишига эришилмаган ва иммунтанқислиги шароитида терининг
йирингли

касалликларининг

патогенезини

аниқлаш

бўйича

илмий

изланишлар олиб борилмаган.

Мамлакатимиз олимлари Даминов Т.О., Залялиева М.В., Сизякина

Л.П., Арифов С.С, Атабеков Н.С., ва бошқаларнинг тадқиқотларида

1

ОИВ

инфекциясининг эпидемиологик жабҳалари, у билан кечадиган баъзи
оппортунистик касалликларнинг патогенези ва даволаш усуллари таҳлил
қилинган, уларнинг мазмун-мохияти ва имкониятлари очиб берилган.

Юқоридагилардан келиб чиқиб, бугунги кунда ОИВ инфекцияси ва у

билан боғлиқ оппортунистик касалликлар муаммоси кенг таърифланган
бўлса ҳам, ОИВ инфекциясида терининг оппортунистик - бактериал
касалликларининг патогенетик механизмлари, самарали даволаш усуллари
муаммоси алоҳида тадқиқот сифатида танланмаганлигини кўрсатиб ўтиш
мумкин.

Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаётган олий таълим

муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.

Диссертация

тадқиқоти Тошкент тиббиёт академияси илмий-тадқиқот ишлари режасига
мувофиқ 01.11001.58 «Экологик омилларни хисобга олган холда дерматозлар
ва ЖАВЮКнинг клиник кечиши, патогенезнинг замонавий хусусиятлари.
Эрта диагностикани такомиллаштириш ва замонавий даволаш усулларини
ишлаб чиқиш» лойиҳаси доирасида бажарилди.

Тадқиқотнинг мақсади

ОИВ билан зарарланган, оппортунистик -

терининг бактериал касалликлари (пиодермиялар) аниқланган беморларда,
этиопатогенетик механизмларни инобатга олган ҳолда профилактика ва

Мавлянова Ш.З., Эшбоев Э.Х.,Баймурзаев Н.И. Терининг айрим сурункали касалликларида St.aureusнинг колонинизация холатига даво
муолажалари динамикасига бахо бериш // дерматовенерология и эстетическая медицина, 4/2010(8), с 36-39.; Абидова З.М., Извекова
О.В., Набиев А.А. Новые подходы к профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.//Акт. Вопросы
дерматовен. Сб.тр.научно-практ.конф.,Т,2001, Сабиров У.Ю. Распространенность, структура кожно-слизистых поражений и ИППП,
патогенез урогенитального хламидиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов/Автореф.дисс…д.м.н.,Т.,2008.;Ваисов А.Ш., Шайхиев Г.Ю.
и др Медико-социальная характеристика больных ИППП в эпидемиологическом очаге.// Новости дерматовенерологии и репродукт
здоровья, Т,2008,4,77-78.

1

Даминов Т.А., Туйчиев Л.Н.,Худайкулова Г.К. Руководство для педагогов по программе ВИЧ-инфекции у детей.Т.,2014,с29.10.;

Залялиева М.В., Аскарова Л.И., Прохорова Р.С., Ярулина Г.Д. Оценка содержания иммунных комплексов и иммуноглобулинов
основных классов на разных стадиях ВИЧ-инфекции// журнал теорет.и клин. Мед, 2008,№3,с.94-97.; Особенности интерферонового
статуса у ВИЧ-инфицированных лиц в динамике заболевания / Л.П. Сизякина, Ю.В. Соколова, Г.М. Перелыгина и др. // Цитокины и
воспаление. 2005. - Т. 4, № 2. - С. 98.; Арифов С.С.,Набиев Т.А. Герпесвирусные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и методы их
терапии//Новости дерматовен. и репродуктивного здор-я, 2005, 3-4,8-10.; Атабеков Н.С. О выявляемости ВИЧ-инфекции в

Узбекистане//Журнал теорет. И клин.мед.,2015,№4,с163-166.

6

даволаш усулларини такомиллаштиришдан иборат.

Тадқиқотнинг вазифалари:

ОИВ инфекцияси билан хасталанган

беморлар тери касалликлар структурасини аниқлаш, пиодермиялар турлари
ва клиник белгиларининг хусусиятини аниқлаш;

пиодермия билан хасталанган ОИВ-манфий ва ОИВ-мусбат

беморларда терининг микробиоциноз холатини қиёсий тахлилини ўтказиш;
ОИВ инфекцияси билан хасталанган беморларда пиодермия
кўзғатувчиларининг антибактериал препаратларга сезувчанлигини аниқлаш;
пиодермия билан хасталанган ОИВ-инфицирланган беморларда иммун ва
цитокин тизимларининг бузилиш даражасини баҳолаш; ОИВ инфекцияси
билан хасталанган беморларнинг клиник микробиологик ва иммунологик
кўрсаткичларини хисобга олган ҳолда пиодермияни комплекс даволаш
самарадорлигини баҳолаш; олинган натижалар асосида ОИВ/ОИТС билан
хасталанган беморларда пиодермияларнинг терапияси, олдини олиш бўйича
комплекс тадбирларни ишлаб чиқиш.

Тадқиқотнинг объекти

сифатида Вирусология илмий текшириш

институти стационар бўлимида даволанган ОИВ-инфицирланган, ёндош
пиодермияли 124 та бемор танланган.

Тадқиқотнинг предмети.

Микробиологик текширувлар олиб бориш

учун теридаги пустула экссудатидан, иммунологик текширувлар ўтказиш
учун беморлар қон зардобидан фойдаланилди.

Тадқиқотнинг

усуллари.

Тадқиқот

жараёнида

умумклиник,

иммунологик,

микробиологик

ва

статистик

текширув

усулларидан

фойдаланилди.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

қуйидагилардан иборат:

ОИВ-инфекцияли беморларда патоген, шартли патоген ва сапрофит

бактериялар штаммлари пиодермияларнинг қўзғатувчилиги исботланган;
ОИВ-инфекцияли беморларда тери микробиоцинозининг миқдорий, сифатий
ўзгаришлари ва пиодермияларнинг клиник белгиларини оғирлик даражаси
орасида корреляция мавжудлиги аниқланган;

ОИВ инфекцияси фонида кечувчи бирламчи ва иккиламчи пиодермия

ларда регулятор Т-лимфоцитларнинг (CD4+, CD8+, CD16+) функционал
фаоллигининг кескин пасайиши фонида дисиммуноглобулинемия ва В
лимфоцитларнинг поликлонал фаоллиги ва лимфоцитлар активация
маркерлари (CD25+, CD38+, CD95+) экспрессирловчи рецепторлар дисбалан
си аниқланган;

пиодермияли

ОИВ-инфицирланган

беморларда

яллиғлантирувчи

цитокинлар диспропорцияси турли клиник босқичларда ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-18
ишлаб чиқарилиши ортишининг (ОИВ-инфекциясининг босқичларига қараб
кўпайиши 2,2-5,4 марта) намоён бўлиши ва яллиғланишга қарши ИЛ-10

цитокин ишлаб чиқарилишининг пасайиши (ОИВ-инфекциясининг II-клиник
босқичида 2,5 мартагача) касалликнинг авж олишига ва оғир даражасига ўтиб
кетишига таъсир этиши исботланган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари

қуйидагилардан иборат:

7

ўтказилаётган даво чораларига резистент бўлган, тарқалган ва чуқур

шаклли пиодермияли беморларни ОИВ-инфекциясига текширув ўтказиш
тавсия этилган;

пиодермияларни оқибатини аниқлаш мақсадида ОИВ-инфекцияли

беморларда, клиник белгилари, микробиологик, иммунологик ва цитокин
тизимлари кўрсаткичларини ўз ичига олган қиёсий ташхислаш схемаси
ишлаб чиқилган;

пиодермияли

ОИВ-инфицирланган

беморлар

учун,

касаллик

зўрайишининг олдини олиш ва улар хаётининг сифатини яхшилаш имконини
берувчи, Виферон ректал суппозиториясини ўз ичида тутган комплекс
даволаш усули ишлаб чиқилган;

ОИВ-мусбат беморларда пиодермияларни даволаш ва профилактикаси

ишлаб чиқилган этиопатогенетик даволаш усулига мувофиқ олиб борилиши
лозим, бу ўз навбатида, даволаш муддатини қисқартиради ва терининг
бутунлиги

тикланиши

сабабли

ОИВ-инфекциясининг

тарқалишига

тўсқинлик қилган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги

ишда қўлланилган клиник,

микробиологик, иммунологик, статистик объектив текширув усуллари
асосида тасдиқланди.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий ахамияти.

Тадқиқот

натижаларининг

илмий

аҳамияти

касалликнинг

этиопатогенетик

механизмларининг ёритилганлиги ва терининг бактериал зарарланишининг
ОИВ-инфекциясининг

кечишига

таъсир

қилиш

даражасининг

аниқланганлиги,

пиодермия

билан

хасталанган

ОИВ-инфицирланган

беморларда касалликнинг клиник кечишида тери қавати микробиоцинози
аҳамиятининг ёритилганлиги, яллиғлантирувчи ва яллиғланишга қарши
цитокинлар маҳсулоти бўйича маълумотлар мавжудлиги, иммунологик ва
микробиологик резистентлиги ҳақида илк маълумотлар олинганлиги,
микроблар ассоциациясининг патоморфози ҳақидаги назарий тасаввур
даражасининг кенгайтирилганлиги билан изоҳланади.

Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти пиодермияли ОИВ-мусбат

беморларни

даволашни

такомиллаштириш,

касалликнинг

кечиши

давомийлигининг қисқариши ва қайталанишининг камайиши, даволаш
натижасида тери ва шиллиқ қаватларнинг бутунлиги тикланиши касаллик
тарқалиши хавфини камайтиришга хизмат қилади.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши

. ОИВ-инфекцияли

беморлардаги

оппортунистик

пиодермияларининг

такомиллаштирилган

даволаш усули юзасидан олинган илмий натижалар соғлиқни сақлаш

амалиётига, жумладан: Республика тери-таносил касалликлари шифохонаси,
Тошкент шахар тери-таносил касалликлари диспансери, Тошкент вилояти
тери-таносил касалликлари диспансери, Вирусология илмий текшириш
институти (ОИВ-инфицирланган беморларни даволаш бўлими) фаолиятига
жорий қилинган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2015 йил 27 июлдаги 8н
д/44-сон ва 2016 йил 11 мартдаги 8н-з/49-сон маълумотномалари). Бу усул
ОИВ/ОИТС пиодермияли беморлар терисининг микробиоценозини,

8

ҳужайравий

иммун

тизими

ва

цитокин

кўрсаткичларини

меъёрга

яқинлашишига ва беморларнинг стационарда бўлиш даврини 4,5 кунга
қисқартириш имконини яратди.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси.

Тадқиқот натижалари:

«Баркамол авлод йили»га ва ТТА дерматовенерология кафедрасининг 90
йиллигига

бағишланган

«Дерматовенерология

ва

репродуктив

саломатликнинг долзарб муаммолари» илмий-амалий анжуманида (Тошкент,
2010); «Дерматовенерология ва косметологиянинг долзарб муаммолари»
мавзусидаги Республика илмий амалий анжуманида (Тошкент, 2011);
Ўзбекистон дерматовенерологлари ва косметологлари VI-съездида (Тошкент,
2012); EADV-18 Congress, (Berlin, 2009) ва EADV-19 Congress, (Gothenburg,
2010) халқаро анжуманларида, Тошкент педиатрия тиббиёт институти
ҳузуридаги 16.07.2013. Tib18.01 рақамли Илмий кенгаш қошидаги илмий
семинарда (Тошкент, 2015) маъруза кўринишида баён этилган ҳамда
апробациядан ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.

Диссертация мавзуси

бўйича жами 25 та илмий иш чоп этилган, шулардан, Ўзбекистон
Республикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари
асосий илмий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 15 та
мақола, жумладан, 12 таси республика ва 3 таси хорижий журналларда нашр
этилган.

Диссертациянинг тузилиши ва хажми.

Диссертация таркиби кириш,

олтита боб, хулоса, фойдаланилган адабиётлар рўйхати ва иловадан иборат.
Диссертациянинг ҳажми 198 бетни ташкил этади.

9

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш

қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурияти

асосланган, тадқиқотнинг мақсади, вазифалари, объекти ва пред мети

тавсифланган, республика фан ва технологияларни ривожлантиришнинг

устувор йўналишларига мослиги кўрсатилган ҳамда тадқиқотнинг илмий

янгилиги, амалий натижалари баён қилинган, олинган натижаларнинг илмий

ва амалий ахамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиётга жорий

этиш, нашр қилинган ишлар ва тузилиш бўйича маълумотлар келтирилган.

Диссертациянинг

«ОИВ/ОИТС беморларида терини бактериал

зарарланишининг замонавий тушунчаси»

деб номланган биринчи бобида

адабиётлар шарҳи берилган. ОИВ инфекциясининг эпидемиологияси ва
иммунологияси ҳақидаги замонавий маълумотлари, ОИВ/ОИТС билан
хасталанган беморларда учрайдиган касалликларнинг этиологияси ва клиник
хусуиятлари ва тери бактериал шикастланишнинг кечиши тахлил қилинди,
шу билан бирга даволашнинг умумий тамойиллари қўриб чиқилди.

Диссертациянинг

«ОИВ билан касалланган пиодермияли бемор

ларнинг таснифи, клиник, микробиологик, иммунологик текширув
усуллари»

деб номланган иккинчи бобида текширув материаллари, тадқиқот

ва даволаш усуллари ҳақида маълумот берилди. Текширув материаллари ва
тадқиқотлар усуллари: Клиник-лаборатор текширувлар Вирусология илмий
текшириш институтида стационар даво олган ОИВ инфекцияси билан

хасталанган 14 дан 60 ёшгача бўлган 965 та беморда 2006-2012 йй.
ўтказилди. Мавзуга мос клинико-микробиологик, иммунологик текширувлар
ва

даволаш

ОИВ-инфицирланган

пиодермия билан (асосий гурух)

хасталанган 124та беморда ва ОИВ инфекцияси бўлмаган (таққослаш гурухи)
ҳолда, пиодермияга учраган 70та беморда ўтказилди. Назорат гурухини
солиштирма ёшида бўлган 20та соғлом киши ташкил қилди.

Барча беморларга қон, сийдикнинг умумий ва кимёвий таҳлили, ички

аъзолар УТТ, терапевт, невропатолог маслаҳатини ўз ичига олган ҳолда
клиник

текширувлар

тайинланди.

ЖАВЮК

текшируви

урогенитал

ажралмаларни гонококклар, трихомонада, ачитқи замбуруғларига нисбатан
микроскопик ва културал текширувлар ўтказишни ўз ичига олди;
кардиолипин ва трепонемли антигенлар, РСК, РИТ, РИФ таъсири асосида
ОИВ инфекцияси ташхиси Республика ОИТС марказида қўйилган.
Иммунологик текширувлар Ўзбекистон Республикаси Фанлар Академияси
Иммунология

институтининг

иммуноцитокинлар

лабораториясида

ўтказилди. Иммунокомпетентли хужайралар фенотипи Россия Федерацияси
Соғлиқни сақлаш вазирлиги Иммунология институти ООО “Сорбент” ишлаб
чиқариш ташкилотида чиқарилган; моноклонал антителолар ёрдамида
стабилланган эритроцитларни қўллаш орқали билвосита розетка ҳосил
қилиш усули билан аниқланди.

Қон зардобидаги IgA, -M, -G миқдори Manchini (1965й.) бўйича

Н.Ф.Гамален номидаги Эпидемиология ва микробиология илмий текшириш
институтида (Россия Федерацияси) ишлаб чиққан моноспецифик зардоб

10

ёрдамида,

радиал

иммунодиффузия

усуллари

орқали

аниқланди.

Интерлейкинлар (ИЛ) таркиби ИФА усулида Вектор-Бест Новосибирск тест
тизим ёрдамида, қаттиқ фазали «сендвич» усули билан аниқланди.
Микрофлоралар текшируви Голд усули бўйича қалин озиқланувчи муҳитга
пустула таркибини экиш йўли билан Тошкент тиббиёт академияси
«Микробиология, вирусология ва иммунология» кафедраси қошидаги
бактериологик лабораторияда ўтказилди. Аэроб, анаэроб ва факультатив
анаэроб микрооганизмларни ажратиш учун Эндо, 5% қонли агар, сут тузли
агар, Сабуро мухити лари қўлланилди. Ўстирилган колония миқдори 1мл
синамани (КОЕ/мл) қайта ҳисоблаш йўли билан ҳисоб-китоб қилинди.
Микроорганизмлар «Берджи бактерияларини аниқловчи» (1997й.)га мувофиқ
идентификация қилинди. Энтеробактериялар турини аниқлаш учун цитрат,
фенилалланиндезамназа, глюкоза, мальтоза, мочевина, сероводород ва индол
билан тестлар, тилла ранг стафилококкни аниқлаш учун лецитиназа,
плазмокоагулаза тести, энтерококклар учун манит, сорбит ва бошқалар билан
тестлар қўлланилди. Стафилококклар шунингдек плазмокоагулаза бўйича
(коагулаза мусбат ва коагулаза манфий стафилкокклар), стрептококклар
манфий каталаза бўйича, гемолиз характерида қон шимдирилган агар, Грам
усулида бўялган хужайралар морфологияси, тестлар қатори, ҳамда қалин ва

суюқ

озиқланувчи

муҳитда

ўсиши

бўйича

идентифицирландилар.

Энтеробактериялар

ва

фермент хосил килмайдиган грамм манфий

бактерияларни оксидазали тест, оксидланиш ва глюкоза ферментацияси тести
бўйича дифференцирланди. Хью-Лейерсон муҳитида турли углеводлар билан
(В.И. Покровский, Х.И. Исхакова 1985) фермент хосил қилмайдиган
бактерияларнинг сахаролитик қобилияти аниқланди. Антибиотикларга
флоранинг сезувчанлиги стандарт дисклардан фойдаланган ҳолда, қалин
озиқланувчи муҳитда икки карра серияли ўстириш усули билан текширилди.
(А.С.Лабинская, 1978). Амалиётда кўпроқ қўлланиладиган антибиотиклар
(ярим

синтетик

пенициллинлар,

аминогликозидлар,

макролидлар,

фторхинонлар, цефалоспоринлар) шимдирилган дисклардан фойдаланилди.

Натижаларни статистик қайта ишлаш EXCEL дастури асосида ишлаб

чиқилган, ўртача арифметик қиймати (м), уларнинг стандарт хатоликлари
(m), ишончли интерваллар (σ) ва Стюдент t-мезони бўйича аниқ фарқларга
мувофиқ вариацион статистика усулларида олиб борилди

Диссертациянинг

«ОИВ-инфицирланган беморларнинг клиник

таснифи»

деб номланган учинчи бобида ОИВ-инфекцияли беморларда тери

шиллиқ

қавати

касалликлари

ва

ёндош

касалликлар

структураси

келтирилган. 956та бемор орасида навқирон ва балоғат ёшидаги беморлар
(20-40 ёш) кўпчиликни ташкил этади, 13%ини 14 ёшгача бўлган болалар,
11%ини ўсмирлар, бу эса ОИВ инфекциясининг демографик хусусиятларига
мос равишда. Текширувдан ўтказилган барча беморлардан 55%ини эркаклар,
45%ини аёллар ташкил қилган (1- расм). Беморларнинг катта қисми 566таси
(59,2%) маргинал гуруҳга киритилди, улар орасида 430таси (44,97%) доимий
иш жойига эга бўлмаган, 136таси (14,22%) аҳлоқ тузатиш ташкилотларида
жазо ўтаган, 178таси (18,6%) илгари психотроп воситаларни қабул қилган

11

беморлардир. Қолган 390та бемор орасида 79та (8,26%) хизматчи, 95та

(9,93%) уй бекаси, 174та (18,2%) ишчи, 32та (3,35%) фермер бўлган. Қишлоқ
ахолиси 54(5,6%) шаҳар аҳолиси 902(94,35%) кишини ташкил қилди.
Шулардан турмуш қурганлар 127та, ажрашганлар 35та, бевалар 22та,
қолганлари бўйдоқлар (турмуш қурмаган). 434та беморда жинсий йўл билан,
117та беморда инъекция орқали инфекция юққанлиги аниқланди, 405та
беморда эса юқиш йўли аниқланмади. Касалликнинг давом этиши 1 йилдан
15 йилгача бўлган 135 бемор бир неча марта стационарда даволанишди. ОИВ
инфекцияли беморларнинг 20тасида (2,09%) биринчи, 227тасида (23,7%)
иккинчи, 566тасида (59,2%), учинчи, 143тасида (14,96%) тўртинчи клиник
босқич аниқланди. ОИВ инфекциясининг клиник белгилари турли хил бўлди:
10%дан ортиқ вазн йўқотиш-628 (46,8%), 10%гача вазн йўқотиш - 135 (10%),
кахексия 130 (9,7%); этиологияси номаълум бўлган диарея 458 (47,9%),
анемия 460 (48,11%), персистирланувчи, қайталанувчи безгак 518 (54,2%),
лимфоаденопатия 282 (29,5%) та, кўпчилик бемрларда соматик патология (1
Расм) кузатилди. Тери ва шиллиқ қаватнинг турли хилда шикастланиши 688

(71,97%)та беморда аниқланди, улар орасида Капоши саркомаси 23та, тукли
лейкоплакия 6та, тери лимфомаси 1тани ташкил қилди.

Асаб
тизимининг
касалликлари;
105
Юрак-томир
касалликлари;
55
Нафас олиш аъзоларининг
касалликлари; 483

тери-шиллиқ

қават

зарарланишлари ; 688

туберкулез; 137

сийдик-таносил

Ошқозон-ичак тракти

касалликлари; 688
системиаси
касалликлари;
Бошқалар; 44

69

1

-

расм. ОИВ инфекцияси билан касалланган беморларда учрайдиган

касалликлар структураси ва тезлиги

Терининг вирусли касалликлари 88 (9,2%) беморда аниқланди: оддий

пуфакли темиратки (лишай) 32та, ўраб олувчи темиратки 33та, контагиоз
моллюск 18та, ўткир учли кондиломалар 5та беморда кузатилди.
302(31,6%)та беморда тери ва юмшоқ қаватнинг замбуруғли зарарланиш
аниқланди, кўпинча кандидоз: оғиз бўшлиғи (86та беморда), орофарингиал
(52та беморда) генерализацияланган (12та беморда), урогенитал кандидозлар
(34та беморда). Оёқ панжаси, йирик бурмалар ва силлиқ тери микозлари
71та, онихомикоз 23та, ранг-баранг темиратки ва эритразма 44та беморда
аниқланди. Сурункали қайталанадиган ва аллергик дерматозлар 110
(11,5%)та беморда аниқланди, улар орасида токсикодермия (26та беморда),
себореяли дерматит (30та беморда), алллергик дерматит (21 беморда),
нейродермит (11 беморда), кам холларда қизил ясси темиратки (4та беморда),
псориаз (5та беморда), болалар ва катталар қичимаси (8та беморда), болдир

12

трофик яраси (4та беморда) кузатилди. 24 беморда терининг паразитар
касалликлари (қўтир, лейшманиоз аниқланди). Захм 5 беморда кузатилди.
Терининг йирингли касалликлари 124та беморда (12,9%) аниқланди ва хажми
жихатидан турлича бўлган, юза ва чуқур фолликуляр ва нофолликуляр
пустулезли элементлар билан ифодаланди, бу эса касалларнинг нозологик
турларига эди. Кўп холатларда пиодермиялар давомли сурункали
қайталанадиган хусусиятга эга бўлди. 63та беморга бирламчи пиодермия
(БП) ташҳиси қўйилди. Қолган ҳолатларда (61та беморда) иккиламчи
пиодермиялар (ИП) - дерматозларнинг (нейродермит, қўтир, қизил текис
темиратки, болдир трофик яраси), йирингли асоратлаштирувчи касалликлари
кузатилди. ОИВ инфекциясили беморларда пиодермиялар йирик ҳажмдаги

кўплаб тошмалар, турли хил локализацияси, узоқ давом этиши билан
характерланади. Пиодермиялар ОИВ инфекциясининг II - IV клиник
босқичларида ёндош-ички аъзолар касалликлари: кахесия, сил, ошқозон ичак
тракти патологияси бўлган беморларда кузатилди.

Юза

– 26

Остиофолликулитлар

,

фолликулитлар

,

вульгар сикоз

Стафилодермиялар

пиодермиялар

124

57

та бемор

стрептодермиялар

40

та бемор

стрептостафилодермиялар

27

та

бемор
чуқур

– 31

фурункуллар

,

карбункуллар

,

гидраденит

Юза

– 26

Стрептококкли импетиго

,

юза панарихия

,

ангуляр стоматит

чуқур

– 14

Стрептококкли эктима

,

сарамас

юза

– 19

оддий импетиго

чуқур

– 8

вульгар эктима

,

сурункали ярали

пиодермия

2

-

расм. ОИВ инфекцияси билан хасталанган беморларда йирингли

касалликлар структураси

Диссертациянинг

«ОИВ-манфий ва ОИВ-мусбат беморлар териси

нинг микроэкологиясининг хусусиятлари»

деб номланган тўртинчи

бобида пиодермия билан хасталанган беморлар терисининг микробли
пейзажи ва ўзгариши, ОИВ инфекцияси фонида кечиши ўрганилди.
Натижалар соғлом шахслар ва ОИВ инфекциясисиз пиодермияли касаллар
кўрсаткичлари

билан таққосланди. Шикастланган тери ўчоқларидан

бактерияларнинг 311 штаммлари ажратилди ва идентификация қилинди.

Пиодермияли

ОИВ-манфий

беморларда

кўпроқ

Staph

aureus,

Streptococcus haemolyticus, камроқ Staph epidermidis, униб чиқди (1 жадвал).
БПларда асосан, коккли флора (100%), ИПларда эса коккли грамм манфий
флора униб чиққан. Пиодермияли ОИВ-инфицирланган 124 та беморда
қўзғатувчиларнинг тури таркиби бўйича миқдорий ва сифатий фарқлар яққол

13

кузатилди. Шундай қилиб, бирламчи юзаки пиодермияларда (БЮП) 12
(27,9%) ҳолатда транзиторли грамм манфий бактериялар унган, бу эса ОИВ
манфий беморларда кузатилмади. Бирламчи чуқур пиодермияли (БЧП) ОИВ
инфицирланган беморларда шартли патоген кокклар ОИВ манфий
беморларга нисбатан 2,0 марта, ОИВ инфекцияли БЮП ларга нисбатан 1,3
марта кўп униб чиққан. Грам манфий бактериялар штаммларини учраш

1

-

жадвал

ОИВ манфий ва ОИВ мусбат беморларда пиодермия қўзгатувчиларнинг

турлари спектри

№

Қўзғатувчи

ОИВ-манфий

ОИВ-мусбат

Бирлам

чи

пиодер

миялар

Икки

ламчи

пиодер

миялар

Бир

ламчи
юзаки

Бир

ламчи

чуқур

Икки

ламчи

пиодер

миялар

1

Staphylococcus aureus

17

(42,5%)

15

(30,6%)

11

(25.5%)

12

(20,3%)

17

(14,9%)

2

Staphylococcus

epidermidis

4 (10,0%)

10

(20,4%)

5

(11,6%)

7 (11,9%)

10 (8,8%)

3

Staphylococcus

saprophyticus

-

-

2 (4,7%)

6 (10,2%)

9 (7,9%)

4

Streptococcus

nohaemolyticus

3 (7,5%)

5

(10,2%)

3 (6,9%)

8 (13,5%)

12

(10,5%)

5

Streptococcus

haemolyticus

16

(40,0%)

12

(24,5%)

10

(23,3%)

10

(16,9%)

18

(15,8%)

6

Diphtheroids sp.

-

-

-

-

13

(11,4%)

7

Escherichia coli

-

2 (4,1%)

4 (9,3%)

5 (8,6%)

8 (7,0%)

8

Klebsiella sp.

-

1 (2,0%)

2 (4,7%)

2 (3,4%)

5 (4,4%)

9

Proteus sp.

-

-

2 (4,7%)

1 (1,7%)

4 (3,5%)

10 Pseudomonas aeruginosa

-

4 (8,2%)

4 (9,3%)

8 (13,5%)

18

(15,8%)

Жами ажратиб

олинган штаммлар

40 (100%)

49

(100%)

43

(100%)

59 (100%) 114 (100%

частотаси ва турининг таркиби ОИВ-инфекцияси фонидаги пиодермияларда
1,9 марта ошган (1 жадвал). ИПларда ажратилган 114та штаммлардан 66
(57,9%) коккли флора, 35 (30,7%) грамм манфий бактериялар ва 13 (11,4%)
таси шартли патоген таёқчасимон бактерияларга (Diphtherioids sp) таалуқли.
ОИВ инфекцияси фонида Staphylococcus aureus ва Streptococcus pyogens
камроқ,

Staphylococcus

epidermidis,

Staphylococcus

saprohyticus

ва

Streptocossus sp эса кўпроқ униб чиқди. Грам манфий бактериялар орасида
P.aeruginosa (15,8%) ва Escherichia coli (7,0%) кўп учради; шунингдек Proteus
sp, ва Diphtherioids sp.ларнинг сапрофит штаммлари аниқланди.

ОИВ мусбат беморларда пиодермия қўғатувчилари спектри ва аралаш

култураларни частотаси кескин фарқ қилди, бу ОИВ инфекциясининг
оғирлик даражасига боғлиқ холда кузатилди (3 расм). ОИВ инфекциясининг

II клиник босқичида монокултура 63,7%, III босқичдаги беморларда эса 20%

14

кузатилди. ОИВ инфекциясини II клиник босқичида БЧПда монокултура

83,3%, аралаш култура 16,7% холатда кузатилди. III клиник босқичида эса
38,5% ва 61,5% мос равишда. ОИВ инфекцияли ИП билан хасталанган
беморларда II клиник босқичда монокултура 42,1%, аралаш култура 57,9%
экилди. Худди шундай қонуният III ва IV босқичларда (аралаш култура
85,5%гача)

аниқланди.

Олинган

натижалар

ОИВ/ОИТС

беморларда

пиодермияни ривожланишида микрофлоранинг ассоциатив шаклларини
синергизми хақида далолат беради.

Figure

80

БЮП БЧП ИП

70,6

бирламчи иккиламчи

42,857,2

100 50

0

94,6

66,7

33,3
5,4

60 40 20 0

48,6 51,4 29,6

монокультура
поликультура

монокультура поликультура

3

-

расм. ОИВ манфий (А) ва ОИВ мусбат (Б) беморларда моно ва поли

ассоциацияларда пиодермия қўзғатувчиларини аниқлаш частотаси

Микробиоценоз миқдор кўрсатгичлари. Соғлом тери микрофлораси

аэроблар каби, облигат ва факултатив микроорганизмларни ҳам меъёрда
тутди. Ҳаммаси бўлиб 48 штамм аниқланди, улардан 41 штамм доимий ва 8
штамм (16,6%) доимий бўлмаган облигат микрофлорасига тегишлидир. Барча
ҳолатларда бактерияларнинг ҳар хил турлари ассоциациялари ажратилди.
Грамм мусбат кокклар (70,8%), грам мусбат таёқчалар

(Diphteriods sp,

Bacillus sp), замбуруғлар 20,8%, грам манфий таёқчалар 4,2% ташкил қилди.
Клиник штаммларнинг турлари таркибидаги ижобий кокклар грамми тезлик
ва меъёри бўйича Staph. epidermis миқдори (58,8%),

ногемолитик

streptococcus sp (20,5%) ва Staph.saprohyticus (11,7%) устун келди. Миқдор
кўрсатгичлари ўртача 1183±254, 496±111 ва 325±45 КОЕ 1см2 кўринишда, бу
эса Staph aureus (5,9%, ўртача 143±41 КОЕ 1см2) ва Streptococcus pyogens
(2,9%, 125±0,00 КОЕ1см2) билан солиштирганда анча юқоридир. Айрим
холатларда грамманфий бактерияларнинг факультатив анаэроб (Е. Cоli) ва
облигат аэроблар (Pseudomonasa eruginosa) (4,0%дан)

ажратиб. Соғлом

кишиларда 1см2 терисида умумий микроблар сони 2055±441 КОЕни ташқил
қилди.

ОИВ манфий беморларда БЮПда микроорганизмларнинг 39та

штаммлари аниқланди, шулардан 23 штамм доимий облигат (58,9%, меъёрда
70,8%), 16 штамм эса (41,1%) доимий бўлмаган облигат микрофлорасига
тегишлидир.

Доимий

облигат

микрофлоранинг

пасайиши

фонида

Staph.aureus ва Streptococcus pyogens (3,3 мартагача) учраш тезлиги ошди.

Микрофлораларнинг миқдорий ва сифатий ўзгаришларини қиёсий

текшириш 124та пиодермияли ОИВ-инфицирланган беморларда ўтказилди.

15

БЮПда терининг умумий микробли обсеминацияси юқори бўлиши ва
шартли патоген микрофлора (ШПМ)нинг ошиши тенденцияси билан
ифодаланган дисбиоз аниқланди. Микроорганизмларнинг 78 штаммлари
ажратилди, улардан 38 (48,7%)таси грам-мусбат кокк, 15 (19,2%)таси грам

мусбат таёқчалар, 11 (14,2%)таси замбуруғлар, 14 (17,9%) грам-манфий

таёқчалардир. Яъни, грам-мусбат кокклар ва таёқчаларнинг камайиши
фонида, ШПМ аэроб ва факультатив асоциациялари ортади. Бу гурухда
микробларнинг умумий сони (МУС) 17707 ± 5195 КОЕ 1 см2га тенглашди, бу
эса, соғлом кишилар ва оддий пиодермияларга нисбатан хаққоний юқори
бўлди. Staph. аureus нинг униб чиқиш кўрсатгичи - 38,5%, гемолитик
стрептококклар–30,8%, замбуруғлар - 50,0%, ичак гурухи бактериялари ва
кўк йирингли таёқчаларнинг – 26,9% гача кўпайиши кузатилди. Бу фонда
Staph. epidermidisнинг учраш кўрсатгичи 2,0 марта ва ногемолитик
стрептококк 1,5 марта камайди, бироқ уларнинг миқдори меъёрдан (Р<0,05)
ҳаққоний нисбатда юқори бўлди. Биз томондан патоген коккли ва кокксиз
микрофлоралар даражаси бўйича фарқлар аниқланди. ОИВ инфекцияси
фонида БЮП билан хасталанган беморларда, қиёсий (Р<0,01) ва назорат
(Р<0,001) гурухидан фарқли равишда ичак гурухи вакиллари ва кўк йиринг
таёқчалар устунлик қилди. Тери доимий флорасининг пасайиши фонида,
ШПМ миқдори статистик жиҳатдан аниқ кўпайди, бу эса пиодермиянинг
рецидиви учун шароит яратади. БЮП билан хастанланган беморларда тери
микрофлораси дисбиосининг холати ОИВ-инфекциянинг оғирлиги ва
фаоллигига тўғри пропорционал: УМСнинг меъёр кўрсатгичларидан хаққо
ний кўпайиши ОИВ-ифекциянинг III босқичида (24396 ± 867 КОЕ 1 см2, 11,8
марта, P<0,001) аниқланди. ОИВ-инфекциясининг II клиник босқичида
БЮПда Staph. aureus миқдори 3732 ± 218 КОЕ 1 см2 (Р<0,001) гача, III
босқичда эса бу кўрсатгич 8432 ± 1162 КОЕ 1 см2 гача ошди. ОИВ
активлигининг ошиши билан ШПМ (Staph. epidermidis, Candida sp.)
вакиллари миқдори хам ошиши кузатилди: ОИВ III босқичида 13548 ± 347
КОЕ 1 см2 Staph. Epidermidis ва 4293 ± 1011 КОЕ 1 см2 Candida sp.,
ажратилди, бу эса, II босқич ва соғлом кишилардаги курсаткичдан хакконий
равишда куп (Р<0,001, Р<0,05).

ОИВ-инфекцияли БЧП билан касалланганларда микроорганизмларнинг

112та штаммлари ажратилди. Улардан 48 (42,9%)таси грам-мусбат кокклар,
22 (19,6%)таси штамм грам-мусбат таёқчалар, 16 (14,2%)та штамм
замбуруғлар, 26 (23,2%)таси грам-манфий таёқчаларга тегишлидир. Кокклар
флорасининг туркумидан, стафилококкларнинг (25%) 28 штаммлари ва
стрептококкларнинг (17,8%) 20 штаммлари ажратилди. Аэроб флоранинг кўп
учрайдиган турларидан бири облигат-патоген Staph. aureus (40,5%) ва Str.

pyogens (32,4%) бўлди, бунда текширилганлар гурухида ушбу микроблар 10-
4-10-5 титрларда (4,21 ± 0,06 ва 4,45 ± 0,18 КОЕ 1 см2 мос равишда)
бўлганлиги аниқланди. Staph. aureus абсолют кўрсатгичларнинг ўртача
микдори 135 марта, Str. pyogens эса, соғлом кишиларга нисбатан (Р<0,001)
488 марта юқори, шунингдек ОИВ-манфий БЧПли беморлар кўрсаткичидан
фарқининг 80 ва 214 марта юқорилиги кузатилди. Соғломлар ва назорат

16

гурухи (ОИВ-манфий БЧПли беморлар) билан таққосланганда, ШПМ нисбий
микдори, хусусан Candida sp. (56 мартага), ферментловчи грам-салбий
бактерия вакиллари (191 мартага) ва P. aeroginosa (314 мартагача) ошганлиги
аниқланди (Р<0,001). Staph. Epidermidis ва ногемолитик стрептококк назорат
гурухи билан таққослаганда камроқ (24,3% ва 21,6% мос равишда)
аникланди, аммо улар сонининг миқдори юқори бўлди (4,17 ± 0,04 ва 3,27 ±
0,19 КОЕ 1 см2). Олинган натижалар, ОИВ-инфекциясининг III босқичида
БЧПли беморларда 1 см2 терида МУС купайганлигини (102032 ± 5701 КОЕ 1
см2), бу меёр курсаткичларидан 49,6 марта ва II босқичга қараганда хаққоний
(Р<0,001) юқори бўлганлигини кўрсатади.

ОИВ-инфекциясининг II ва III босқичларида БЧПли беморларда 1 см2

терида МУСнинг ошиши фонида Staph. epidermidis учраш частотаси 1,4
марта пасайди, бу IV босқичидаги кўрсатгичлардан статистик яккол фарқ
қилди. Назорат гурухи билан солиштирганда, 1 см2 терида МУС 65 марта
ортди, стрептококк флорасининг микдори кескин ўсди. Шундай қилиб,
патоген

флоранинг

(Str.

pyogens)

миқдор

кўрсатгичлари

ОИВ

инфекциясининг III босқичида, назорат гурухига нисбатан, 458 марта, IV
босқичда эса 728 марта юқори бўлди. ОИВ IV босқичида МУС 1 см2 тери
юзасида 91003 ± 4376 КҲБни ташкил қилди (ОИВ II босқичида 3,3 марта
юқори ва III босқичда 1,6 марта юқори). ОИВ IV босқичидаги беморларда
тери грам-манфий микрофлораси орасида ичак флораси (эшерихия)
вакиллари миқдори II клиник босқичига қараганда 3,7 марта ортди ва ОИВ
инфекцияси III босқичига қараганда эса 1,3 марта ортди. P. aeroginosa
миқдори ичак гурухи кўрсаткичлари билан солиштирганда, ОИВ II
босқичидаги беморларда 3,1 марта, III босқичида эса, 10,5 марта паст бўлди.
Аксинча, ОИВ-инфекциясининг IV босқичида, P. Aeroginosa миқдори ичак
гурухи бактерияларидан 3,3 марта кўплиги аникланди. МУС ўртача 1 см2
терида 71088 ± 5733 КҲБни ташкил қилди, бу эса меъёрдаги ва ОИВ
инфекциясининг II – III босқичларидаги беморлар кўрсатгичлари билан
солиштирилганда юқори бўлди (Р<0,001).

ОИВ-инфицирланган

иккиламчи

пиодермияли

(ИП)

беморлар

терисидан микроорганизмларнинг 163 штаммлари ажратилди. Улардан
48(41,9%) - граммусбат коккларга, 19(11,7%) – граммусбат таёқчаларга,
36(22,1%) – замбуруғларга ва 41(25,1%) штаммлар грам-манфий таёқчаларга
тегишли. Тери микрофлорасининг учраш частотаси ОИВ-манфий ИПли
беморларникидан

яққол

ажралиб

турди:

грам-мусбат

кокклар

ва

таёқчаларнинг миқдорининг пасайиши билан, терининг ШПМнинг аэроб ва
факультатив ассоциациялари ошди – грам-манфий таёқчалар (25,1%гача) ва
замбуруғлар флораси (22,1%гача). Бу кўрсаткичлар назорат гуруҳдагидан 5,9
ва 5,2 марта ва ОИВ-манфий ИПлардагидан 2,0 ва 1,6 марта кўп.

ОИВ-мусбат ИПли беморларда ажратилган 67 коккли штаммлардан

стафилококкларнинг 43 (67,2%) ва стрептококкларнинг 24 (32,8%)
штаммларининг турлари ажратилди. Кўпроқ облигат-патоген Staph. аureus
(32,7%) ва Str. pyogens (31,1%), кўпчилик текширилганларда баланд
титрларда – 10-4-10-5, гуруҳда ўртача 4,02±0,13 ва 3,34±0,19 КОЕ 1 см2 , мос

17

равишда, униб чиққан. Шу бактерияларнинг ўртача абсолют кўрсаткичлари
ИПли ОИВ-манфий беморларга нисбатан хаққоний (19,4 ва 14,6 марта)
кўпайган. Шу гурухда шартли-патоген ва ферментловчи грам-манфий
бактерияларнинг агрессив турларининг сони яққол кўпайган E. Colli-45,4%,
P. vulgaris 31,8%, Kl. pneumoniae 22,8%. Оксидаза-мусбат грамманфий P.
aeruginoza (3,02+-0,05 Log.KOE 1cm2) сони назорат гурухига (1,95+-
Log.KOE 1cm2) нисбатан яққол ошган. (Р<0,001). Шартли патоген
замбуруғлар флораси хаққоний равишда ошган: ачитқи замбуруғсимон (4,1
марта) ва мўғор замбуруғи (26,2%) (Р<0,001).

ОИВ инфекциясининг клиник босқичига боғлик холда ИПларда, тери

дисбиозидаги бузилишда хам фарқ кузатилган. ОИВ III клиник босқичида,
терининг 1 см2 МУС 42838+-1783 КОЕга тенг, бу назорат гурухидан (21
марта (Р<0,001)) ва ОИВ II клиник босқичидан (Р<0,001) кўп. Шу каби
ўзгариш тилларанг стафилококк ва ичак гурухи вакилларида хам кузатилди:
ОИВ 3 клиник босқичида бу кўрсаткич соғломларга нисбатан 229 ва 127
марта, ва ОИВ II клиник босқичига нисбатан 10,1 ва 7,7 марта (Р<0,001)
кўпайган.

ОИВ IV клиник босқичидаги ИПли беморларда терининг коккли ва

грам-манфий, таёқчасимон ва замбуруғли микрофлорасининг миқдорий ва
сифатий диспропорцияси кузатилди. Мазкур гуруҳдаги бемор терисидан
микроорганизмларнинг 43 та штамми ажратилди. Улардан 15 штамми коккли
(34,9%), 15 штамми грам-манфий таёқчалар (34,9%), 11 штамми замбуруғлар
(25,6%) ва фақат 2 штамми (4,6%) облигат грам-мусбат таёқчалар штаммига
таалуқли эди. Облигат граммусбат бактерияларнинг камайиши билан ичак
флораси вакилларининг (64,4%гача), кўк йиринг таёқчасининг (42,8%гача) ва
Candida sp. микдор курсаткичи 9380+-3186 KOE 1cm2 терида (меёрдан 87,7
марта ортик) кўпайиши кузатилди. 37,5% беморда мўғор замбуруғи пайдо
бўлди, хусусан 78,6% беморда замбуруғлар флораси аниқланган.

Шундай қилиб, ИП бўлган беморларда тери микробиоценозининг бузилиши

ОИВ-инфекциясининг фаоллиги билан боғлиқ бўлди: ОИВ инфекциясининг

II – III клиник босқичларида кўпинча кокк флораси, IV босқичида эса ичак

флораси ва замбуруғ бактериялари аниқланди. ШПМнинг юқори частотада

аниқланиши, ОИВнинг узоқ вақт иммун тизимига таъсири ва организмни

бактерия метаболизми маҳсулотларига сенсибилизацияси оқибатида

терининг барьер фаолияти пасайиши ҳақида далолат беради.

«Пиодермияли ОИВ–мусбат ва ОИВ-манфий беморларда иммуно логик

кўрсаткичлар тавсифи»

деб номланган бешинчи бобда ОИВ-инфек цияли

пиодермия билан хасталанган 71 ва 39 ОИВ салбий пиодермияли беморларда

ўтказилган хужайра ва гуморал иммунитет, лимфоцитар активацион

маркерлари таркиби, переферик қонда асосий қарши ва яллиғланувчи

цитокинларни текшириш натижалари келтирилади. ОИВ манфий

пиодермияга учраган беморларнинг барча гурухларида нисбий лимфоцитоз

кузатилиб, лимфоцитларнинг абсолют кўрсаткичи (2157 ± 117,5 ва 2265 ± 8,3

кл/мкл қарши 2019 ± 51,0 кл/мкл га мувофиқ, Р<0,05) ҳаққоний ортган эди.

Барча гурухларда СД3+ умумий пуланинг нисбий ва абсолют

18

таркиби назоратга нисбатан хаққоний пасайди (48,1 ± 0,7% 63,7 ± 1,35% га
қарши). ИРИ пасайди ва барча гурухларда ўртача 1,6 ни ташкил қилди. СД4+
даражаси иккала гурухда назорат гурухи билан солиштирганда абсолют ва
нисбий кўрсаткичлари пасайди (Р<0,05). Шунингдек СД8+ нинг нисбий ва
абсолют миқдори ва СД20+ лимфоцитлари иккала гурухда пасайган.

ОИВ-инфекцияли бемор иммунитети кўрсаткичлари текширувдан

ўтказилди (2-жадвал). Бирламчи чуқур пиодермияларда (БЧП) Т–хужайра
ларнинг умумий пулини пасайиши СД4+, СД8+ Т–лимфоцитлар иммуно
регулятор субпопуляция диспропорциясининг В–лимфоцитлар таркибининг
камайиши аниқланди.

СД3+ лимфоцитлар даражасининг пасайиши, СД4+ лимфоцитлар

миқдорининг камайиши хисобига содир бўлди, бу ОИВ билан хасталанган
беморлар учун характерлидир. ИЧП билан хасталанган беморлардаги иммун
кўрсаткичлар солиштирилганда кескин фарқлар аниқланмади (Р<0,05),
ўзгаришларнинг умумий тенденцияси эса сақланиб қолди. СД4/СД8, (ИРИ)
назоратга (2,01 ± 0,09%, Р<0,001) муносабат бўйича иккала гурухда ҳам
пасайди, бироқ статистик жихатдан бир-биридан фарқ қилмади (Р<0,05).
ИРИ нисбатини 1,0 дан пастга силжиши кузатилди, бу эса ОИТС учун
хосдир. СД16 нисбий миқдори назоратга нисбатан ортди, лекин абсолют
кўрсаткичи камайди (Р<0,001). Бундай ўзгариш полимикроб агрессия учун
характерли. БЧПда СД20+ лимфоцитлар миқдорининг чуқур танқислиги
кузатилди (Р<0,001). ОИВ-инфекцияси фонида пиодермия билан хасталанган
беморларда, айниқса БЧПда, СД25+ маркерининг нисбий ва абсолют
кўрсаткичи назорат гурухига (Р<0,001) нисбатан пас, бу Т-хелперлар
функционал

фаоллигининг

пасайишини

кўрсатади.

СД38+

абсолют

кўрсаткичи кескин пасайиши (Р<0,001) фонида, СД38+ нисбий миқдорини
бир-оз ошиши аниқланди (2-жадвал).
Иммунокомпетент

хужайраларнинг

негатив

активацияси

даражаси

аниқловчи, апоптотик маркерлардан бири сифатида, СД95-маркер – Fas
(СД95,

АРО-1)

–

рецептор,

фаоллашган

мононуклерлар

билан

экспрессирланган мембрана қўлланилди. ОИВ-инфекцияси фонида БЧПга
учраган беморларда СД95+ табиий хужайраларининг нисбий миқдори 1,3
марта, ИЧПда эса, назорат гурухи билан солиштирганда 1,4 марта (Р<0,001)
ошди, назорат гуруҳи билан таққослаганда айни вақтда абсолют миқдор
кўрсаткичи пасайди (Р<0,001). СД25+, СД38+ лимфоцитлар ва СД95+
рецепторлар

экспрессияси сифатий ва миқдорий кўрсаткичларининг

бузилиши

ОИТСнинг прогрессивланишида ва пиодермияларни оғир

кечишида асосий ва хал этувчи омил бўлиб хисобланади.

IgA, IgM, IgG концентрацияси ва секретор sIgA концентрацияси

таққослаш гурухидаги (ОИВ инфекция фонида БЧП ва ИЧП) беморлар қон
зардобидан

текширилди

(3-жадвал).

Иккала

гурух

таққосланганда

иммуноглобулинларнинг барча синфларида сезларли ўсиши аниқланди, бу
эса,

ОИВ-инфекцияли

беморларда

В-лимфоцитларинг

поликлонал

активациясини

кўрсатди.

Бунда

иккала

гурухда

меъёр

билан

солиштирилганда sIgA даражаси (айниқса ИЧП (Р<0,001) да) аниқ пасайди.

19

ОИВ-инфекцияси фонида пиодермияга учраган беморларда периферик

2

-

жадвал.

Пиодермияли ОИВ-инфицирланган беморлар қонида иммунитет ва

лимфоцитлар маркерлари фаоллиги кўрсаткичлари

Кўрсаткичлар

Назорат

гурухи n=21

ОИВ-инфицирланган

пиодермияли беморлар

БЧП ( n=34)

ИП(n=37)

Лейкоцитлар

абс

6459 ± 161

3790± 115**

3986± 115**

Лимфоцитлар

в %

33,7 ± 0,66

24,3±0,64**

25,4±0,60**

абс

2177 ± 65

921±38**

1013±34**

СD3

в %

59,3 ± 1,1

42,3±1,05**

47,6±1,12**••

абс

1293 ± 47

391±22**

482 ±24**•

СD4

в %

32,3± 1,1

18,1±0,74**

21,2±0,83**•

абс

704± 32

174±14**

215 ±14**•

СD8

в %

16,4 ± 0,7

22,2±0,76**

20,4±0,75**

абс

358 ± 21

204±11**

207 ± 8,1**

СD4/СD8

в %

2,01 ± 0,09

0,98±0,04**

1,07±0,06**

СD16

в %

11,5 ± 0,67

16,2±0,58**

19,9±0,68**••

абс

251 ± 19

148±7,2**

201±8,4**••

CD 25

в %

27,9 ± 1,23

16,2±1,1**

18,7±0,91**

абс

608 ± 28

149±14,2**

189±15**

CD 38

в %

23,1 ± 0,78

39,2±1,42**

34,9±1,08 **•

абс

500 ± 19

361±11**

353±11**

CD 95

в %

25,7 ± 0,94

34,2±1,23**

36,5±1,14**

абс

559 ± 25

315±11**

369±12**••

CD 20

в %

21,7± 0,56

26,2±0,93**

30,6±0,99**•

абс

472 ± 21

241±10,4**

305±12,07**••

Изох: Назоратдан хаққоний фарки. * - Р<0,05; ** - Р<0,001; ва биринчи гурухдан олинган

маълумотдан (••- P<0,001; • - P<0,05).

СД95+ рецепторлар экспрессияси сифатий ва миқдорий кўрсаткичларининг
бузилиши ОИТСнинг прогрессивланишида ва пиодермияларни оғир
кечишида асосий ва хал этувчи омил бўлиб хисобланади.

IgA, IgM, IgG концентрацияси ва секретор sIgA концентрацияси

таққослаш гурухидаги (ОИВ инфекция фонида БЧП ва ИЧП) беморлар қон
зардобидан

текширилди

(3-жадвал).

Иккала

гурух

таққосланганда

иммуноглобулинларнинг барча синфларида сезларли ўсиши аниқланди, бу
эса,

ОИВ-инфекцияли

беморларда

В-лимфоцитларинг

поликлонал

активациясини

кўрсатди.

Бунда

иккала

гурухда

меъёр

билан

солиштирилганда sIgA даражаси (айниқса ИЧП (Р<0,001) да) аниқ пасайди.

ОИВ-инфекцияси фонида пиодермияга учраган беморларда периферик

қонида IL - 1β, IL – 8, IL – 18 яллиғлантирувчи цитокинларининг асосий
махсулоти ошганлиги белгиланди. IL – 8 и IL – 18 (Р<0,001) хемокинлар

20

концентрацияси кўтарилган, бироқ, яллиғланишга қарши IL – 10 цитокининг
кўрсаткичи пасаймаганлиги кузатилди.

3-жадвал.

Бирламчи ва иккиламчи пиодермияли ОИВ-инфицирланган беморлар
қонида IgA, IgM, IgG концентрацияси ва секретор sIgA кўрсаткичлари

Кўрсаткичлар

Назорат

БЧП

ИП

IgA, г/л

1,7+0,04

2,19+0,78*

2,28+1,1* ^

IgM,г/л

1,07+0,21

1,79+0,32*

2,12+0,96*^

IgG,г/л

10,6+1,03

19,05+2,03*

25,9+2,01*^

sIgА,мг%

38,5+4,32

35,5+2,6

31,5+3,2*^

Изох – Р* назоратга хаққоний, Р^ - БЧП гуруҳига

4

-

расм. Пиодермияли ОИВ-инфицирланган беморлар қонида цитокинлар

концентрациясининг кўрсаткичлари

Шундай қилиб, БЧПда бу кўрсаткич назорат гурухидан 3,9(Р<0,001)

марта юқори бўлди. ИЧП да БЧПга нисбатан IL - 1β миқдори 1,3 марта
(Р<0,05) ва назорат гуруҳи кўрсаткичидан 5,1 марта (Р<0,001) ортган эди.
Шулар билан қаторда IL – 8 ва IL – 18 хемокинлар концентрациясининг
ошиши аниқланди(Р<0,001). БЧП ва ИЧПларда яллиғланишга қарши
цитокини IL–10 миқдорининг камайиши кузатилмаган.

ОИВ нинг барча клиник босқичларида, айниқса 4 клиник босқичида,

иммун жавобининг прогрессив пасайиши аниқланди (4-жадвал). CD4+
лимфоцитларнинг ўсиб бораётган дифицити цитоксик СД8+ лимфоцитининг
нисбий миқдорининг камайиши ИРИ кўрсаткичини 1,19 II клиник
босқичидан, 4 клиник босқичда 0,77 га қадар камайиб боришига олиб келади
(P<0,001). СD16+нинг абсолют кўрсаткичини назорат гуруҳига нисбатан, II
босқичидан бошлаб пасайиб бориб, 4 босқичга бориб 2,5 баравар кам
бўлганлиги (P<0,001) аниқланди.

ОИВнинг II дан IV клиник босқичигача, назоратга нисбатан, CD25+

экспрессиясининг прогрессив пасайиши кузатилди (Р<0,001), CD38+лар
экспрессиясининг нисбатан кўтарилиши уларнинг абсолют таркибининг
пасайиши фонида, CD3+ лимфоцитлар миқдорини пасайиши билан
корреляцияланади. ОИВ II клиник босқичидан бошлаб лимфоцитларга
CD95+ рецепторлар экспрессияси ортиб борди, айниқса абсолют

21

кўрсаткичларда (Р<0,001), бу ОИВ IV клиник босқичида кескин намоён
бўлди.

ОИВ инфекцияси турли босқичларида БЧП ва ИЧП билан хасталанган

4-жадвал.

ОИВ-инфекциясининг турли клиник босқичларида пиодермиялар билан

касалланган беморларда иммун тизими кўрсаткичлари

Кўрсаткичлар

Назорат

n=21

II босқич

П=11

III босқич

П=13

IV босқич

П=13

Лейкоцитлар

абс

6459± 161

4473± 162**

3604± 128**

3396 ± 117**••

Лимфоцитлар

в %

33,7 ±0,66

26,3±1,0**

25,4±1,07**

21,4±0,78**••

абс

2177 ± 65

1177±65**

915±41**

729±25**••°°

СD3

в %

59,3 ± 1,1

47,0±1,49**

43,1±1,56**

37,5±1,39**••

абс

1293 ± 47

553±28**

394 ±24**••

274±15,0**••

CD 4

в %

32,3± 1,1

23,0 ±0,88**

18,2±0,85**••

13,8±0,46**••

абс

704± 32

269±24**

165±10,6**••

101 ±4,2**••°°

CD 8

в %

16,4 ± 0,7

20,3±1,15*

26,0±0,94••**

20,0±1,15*

абс

359 ± 21,2

239 ± 19,7**

238±14,2**

145± 9,8**••°°

СD4/СD8

в %

2,01± 0,09

1,19±0,04**

0,76±0,05**••

0,77±0,05**••

СD16

в %

11,5± 0,67

13,1±0,94**

19,1±0,63**••

15,9±0,71**•°°

абс

251 ± 19

155±15,2**

174±9,77**

116±5,6**•°°

CD 25

в %

27,9 ± 1,2

24,9±1,3

13,8±0,85**••

11,4±0,82**••

абс

608 ± 28

292±21**

127±10,0**••

83±8,0**••°°

СD 38

в %

23,1 ±0,78

31,7±1,1**

38,6±2,28 **•

6,3±1,77 **••°

абс

500 ± 19

373±11**

353±24**

337±18**

CD 95

в %

25,7± 0,94

27,6±1,4

32,6±1,5**•

41,5±1,3**••

абс

559 ± 25

324±25**

297±20**

301±13**

Изох: Назоратдан хаққоний фарки. * - Р<0,05; ** - Р<0,001; ва биринчи гурухдан

олинган маълумотдан (••- P<0,001; • - P<0,05).

беморларда гуморал иммунитет ва цитокинлар маҳсулоти кўрсатгичларининг
қиёсий таҳлили ўтказилди (5-жадвал). БЧПларда CD20+ ОИВнинг барча
клиник босқичларида пасайган, энг паст абсолют кўрсаткич 4 босқичда
кузатилган. Умумий гипериммуноглобулинэмия IgA, IgM, IgG фонида, энг
юқори кўрсаткич ОИВ инфекциясининг ; IV клиник босқичида кузатилди.
sIgA миқдори 2 клиник босқичда кўтарилган, аммо III, айниқса IV клиник
босқичда пасайган (29,6±0,94мг%).

Гиперцитокинемиянинг

кескинлиги

персистентцияловчи

инфекциянинг оғирлигига боғлиқ бўлди. ОИВ инфекциясининг II ва III
босқичларидаги беморларда 1-турдаги IL-1β, IL-8, IL-18 цитокинлар
даражаси, назоратдан кўрсаткичидан (P<0,001; P<0,001; P<0,05) ошиб кетди,
IV босқичда эса уларнинг концентрацияси пасайди. СD4+ хелперлар
популяциялари ўртасида Th1 ҳужайраларнинг карахтлиги ҳисобига Th2
ҳужайралар томонига мувозанатнинг силжиши кузатилди, бу ОИВ
инфекцияси IV босқичининг ривожланиши ҳақида далолат беради (5-расм).

22

5-жадвал

ОИВ инфекцияли беморларда, клиник босқичлари бўйича БЧП билан

касалланган беморлар қонида гуморал иммунитет кўрсаткичлари

Кўрсаткич

Назорат гурух

II босқич

III босқич

IV босқич

СD20, %

21,7± 0,56

22,3±0,81

30,3±1,15**••

25,5±1,26*•

°

СD20 ,абс

472 ± 21

264±12,9**

277±18,7**

186±7,6**••

°°

Ig M, г/л

1,07±0,04

1,56±0,09**

1,85±0,07**•

1,93±0,07**••

Ig G, г/л

10,6±0,37

16,5±0,88**

19,1±0,89**•

21,2±1,02**•

Ig А, г/л

1,70±0,06

2,02±0,08*

2,17±0,09**

2,37±0,21**

sIg A, мг%

38,5±1,15

44,1±1,88*

34,1±1,40**•

29,6±0,94**••

°°

Изох: Назоратдан хаққоний фарки. * - Р<0,05; ** - Р<0,001; ва биринчи гурухдан

олинган маълумотдан (••- P<0,001; • - P<0,05).

IL –10 даражаси ОИВнинг II босқичида назорат гуруҳига нисбатан (P<0,001)
паст бўлди, бироқ III ва айниқса IV босқичларда ҳаққоний кўтарилган
(P<0,001). ОИВ инфекцияни турли босқичларида, ИЧПларда гуморал
иммунитет кўрсаткичларининг ва ўрганилаётган цитокинларнинг спонтан
продукциясининг ўзгариши БЧПлардаги кўрсаткичлар билан ўҳшашлиги
кузатилди (6 жадвал).

Шундай

қилиб

ОИВ

инфекцияси

фонидаги

пиодермияларда

ифодаланган ҳужайра ва гуморал иммунитетнинг миқдорий ва функционал
бузилиши, (СD8+ СD38+), шу билан бирга апоптозни индуцирловчи
СД95+ҳужайралари активацион антигенлар экспрессияси ва цитокинларни
спонтан маҳсулотлари кузатилди. Олинган натижалар ОИВ-инфекцияли
беморларда учрайдиган пиодермиянинг авж олиши ва сурункали

5-расм. ОИВ инфекцияли беморларда клиник босқичларга кўра БЧП билан

хасталанган беморлар қонида цитокинлар қўрсатгичи

кечиши омилларига баҳо бериш ва прогностик мезонларни аниқлаш
имконини берди.

Диссертациянинг

«ОИВ-инфицирланган беморларда пиодермия нинг

комплекс патоген терапияси самарадорлигини бахолаш»

деб номланган

олтинчи бобида даволаш натижалари берилди, клиник-лаборатор

кўрсатгичлар динамикасини ҳисобга олган ҳолда даволаш самарадорлигига

баҳо берилди. Беморларда пиодермия қўзғатувчиларининг кўпроқ

қўлланиладиган антибиотикларга сезувчанлиги текширилди. Қўзғатувчилар-

23

нинг антибиотикограммалари ички ва турлараро вариабеллик билан

6-жадвал

ОИВ инфекцияли беморларда клиник босқичларга кўра ИЧП билан

хасталанган беморлар қонида гуморал иммунитет ва цитокинлар

маҳсулоти кўрсаткичлари.

Кўрсаткичлар

Назорат

II босқич

III босқич

IV босқич

СD20,%

21,7± 0,56

27,9±1,56**

33,6±2,1**•

30,2±1,35**

СD20, абс

472 ± 21

367±28**

312±20**

259±11**••

°

Ig M, г/л

1,07±0,04

1,81±0,05**

2,14±0,05**••

2,35±0,17**••

Ig G, г/л

10,6±0,37

24,0±2,53**

28,8±2,06**

24,8±0,73**

Ig А, г/л

1,70±0,06

2,15±0,09*

2,46±0,21**

2,22±0,07**

sIg A, мг%

38,5±1,15

41,1±1,35*

33,2±1,32*

28,3±1,13**••

°

IL– 1β,пг/мл

10,1±0,66

88,1±7,19**

52,2±5,89**••

23,4±1,14**••

°°

IL – 8, пг/мл

18,8±1,02

83,6±12,6**

19,9±2,34••

14.9±1,5*••

IL -18 пг/мл

77,6±3,7

167,0±11,4**

79.04±5,0••

33,6±5,33**••

°°

IL -10 пг/мл

23,3±0,86

9,7±0,90**

11,8±1,44**

35,5±2,0**••

°°

Изох: Назоратдан хаққоний фарки. * - Р<0,05; ** - Р<0,001; ва биринчи гурухдан

олинган маълумотдан (••- P<0,001; • - P<0,05).

характерланади. Кўпчилик ажратилган культуранинг дорига чидамлилиги
аниқланди. Штаммларнинг ярмидан кўпи Staphylococcus aureus, Streptococcus
haemolyticus цефалоспориннинг 3-авлоди (цефтриаксон), фторхинолон
(левофлоксацин, офлоксацин) макролидларга (кларитромицин) 54,2% дан
85,2% юқори сезувчанлигини сақлаб қолди. Резистентли штаммларнинг энг
катта кўрсаткичи S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp,
Pseudomonas

aeruginosa

културалари

орасида

аниқланди.

S. aureus

культуралари

ҳаммадан

кўпроқ

аминогликозидлар

(гентамицинга,

канамицинга), шунингдек стрептомицин, доксициклинга чидамлидир. Бошқа
микроб турлари орасида танланган барча препаратларга юқори сезувчанлиги
бўлган Streeptococcus saprophyticusнинг якка штаммларида, стрептомицинга
фақат Proteus sp. ва Escherichia coliда кузатилди.

Даволаш

самарадорлиги

ОИВ-инфекцияли

пиодермия

билан

хасталанган 124та беморда 2та қиёсий гурухда текшириб бахоланди. ОИВ
инфекцияли барча беморлар даволаш стандартларига мувофиқ APB терапия
олдилар: нонуклеозид табиатли айлана транскриптазлар, ингибиторлари
Ламивудин (Эпивир) ва протеазалар енгибиторлари-Коллетра. Беморлар
умумий ахволи (сурункали гепатит, холецистит, пиелонефритва ҳоказо) ва
асоратлар бўлиши мумкинлигини ҳисобга олган ҳолда цефалоспоринлар 3-
авлоди (Цефтриакцон), фторихинолонлар-левофлоксацин (Леворекс) ва
Офлоксацин,

макролидлар-кларитромицин (Меристат) танлаб олинди.

Маҳаллий

даволаш

хлоргексидинли

антисептик

эритмалар

ва

поликомпонентли антибактериал мадҳамлар (суртмалар) ёрдамида ўтказилди.
61 беморда (1-назорат гурухи) анъанавий даво ўтказилди. 2-

гуруҳда (асосий) 64 бемор умумий препаратлар билан бир қаторда

24

“Виферон”-3 ректал суппозиторийлари орқали даво ўтказилди: 1500000тб
дан, кунига 2 марта 10 кун давомида, кейин 1 суппозиторий кунига 2 марта
ҳафтада 3 марта 2 ой давомида тавсия этилди.

Пиодермияни комплекс (беморларнинг умумий аҳволи ва кайфияти,

яллиғланиш белгилари муддатини қисқариши ва пустулалар регреси, эрозия
ва яранинг битиши, инфилтратларнинг сўрилиши) даволашнинг клиник
самарадорлигини даводан сўнг ва кечиктирилган натижалар бўйича
баҳоланди. Даволашнинг ўртача давомийлиги, 1 йил давомида ремиссиянинг
узайиши, рецидивлар сонини кузатиш инобатга олинди. Даволаш жараёнида
ўтказилган терапиянинг асорати аниқланмади. Препаратларни қабул қилиш
қониқарли бўлди. Стационарда даволашнинг ўртача давомийлиги 1-гуруҳда

14,8±2,0 кунни ташкил этди, терининг сезиларли яхшиланиш жараёни
13,1±1,6 кун даволашда, пустулларнинг тўлиқ регресси ва 18,7±2,3 чи кунда
яра

нуқсонларининг

чандиқланиши

кузатилди.

Виферон

билан

комбинацияланган даволашда БП бўлган беморларда микробиологик
соғайиш 85,8% ҳолатларда, ИП да 86,7% беморда бўлди. Пиодермия
қўзғатувчиларини аниқлаш частотаси камайди: Staphylococcus aureus – 14
марта, Escherichia coli – 2,5 марта, Ps. aeruginosa – 3,0 марта, пиодермиянинг
бошқа қўзғатувчилари аниқланмади. Умумий уруғланиш даволашгача бўлган
дастлабки маълумотларга нисбатан 91% гача пасайди, шунингдек анъанавий
даволашда бу кўрсатгич 54,7% га тенг бўлди. Аралаш микст – инфекцияда
микробли колонизация даражасининг пасайиши, анъанавий даволаш билан
солиштирганда ўртача 3 ва 4 мартага тезроқ кечгани белгиланди.

Анъанавий даволашдан кейин клиник соғайиш 46,4% беморда,

Виферон билан даволашда эса 83,9% беморда бўлди. Даводан сўнг, 1 йил
кузатув давомида, комбинацияланган терапияда пиодермия рецидивлари
аниқланмади, назорат гуруҳида рецидивлар 19,4%, жараённинг авж олиши
32,2% ҳолатларда белгиланди.

Иммунологик текширувлар динамикада ўтказилган (даволангандан

сўнг ва 2 ой ўтгач). Анъанавий даво усулларидан сўнг беморларда лейкоцит
ва лимфоцитлар миқдори, жумладан СD4+ ва СD8+ ларники, бошланғич
қўрсаткичлари (Р>0,05) ҳаққоний ўзгармади, хужайравий ва гуморал
иммунитет ва цитокин профили томонидан чуқур етишмовчилик сақланиб

6

-

расм. Анъанавий ва комплекс даволаш жараёнида ОИВ-инфицирланган

беморларда СD4, CD8, CD25, CD95 кўрсаткичлари динамикаси

25

қолган. Комплекс даволашдан сўнг ва 2 ой ўтгач, СD3 ларнинг нисбий ва
абсолют кўрсаткичлари бошланғич кўрсаткичга нисбатан 1,2 ва 1,8 марта
ошган (P<0,05; P<0,001)

Беморларда СD4+ хужайраларнинг нисбий ва абсолют кўрсаткичлари

комплекс даволашдан аввал 17,6±0,79% ва146±9,5 мкл/мл мослиги
кўрсатилган, даводан сўнг бу кўрсаткичлар 53% беморларда хаққоний

равишда кўтарилди ва 200мкл/млдан ошиб, 2 ой ўтгач ўрта ҳисобда
26,6±1,04% ва 333±40мкл/мл кўрсаткичга тенглашди. СD8+ лимфоцитлар
миқдори бошланғич кўрсаткичларга нисбатан (P<0,001)га пасайган. ИРИ
0,77% дан 1,34%гача кўтарилди (6-жадвал). СD16+ хужайраларнинг миқдори
ҳаққоний равишда пасайиши, СD25+ ва СD95+ лимфоцитлар умумий
кўрсаткичи кўтарилди., СД38+ эса аксинча пасайди(P<0,001). Шундай қилиб,
Виферон билан комплекс даводан иммунорегулятор субпопуляцияларини
дисбалансини Т-лимфоцитларнинг камайишига эришилди, СD25+, СD38+ ва
СD95+активацион маркерлар экспрессияси меъёрлаштирилди. Бироқ, ОИВ
пиодермияли беморларда АРВ-терапия Виферон билан комплекс даво
ўтказилганда 2 ва 3 клиник босқичларда юқори самарадорликни кўрсатди, 4-
клиник даврда эса, таъсири юқори даражада бўлмади.

Комплекс даво натижасида гуморал иммунитет ижобий томонга

ўзгарди: текширувлар якунида СD20+ нисбий сони меъёр чегарасида бўлди,
аммо абсолют сони пастлигини кўрсатти. Қон зардобида IgМ концентрацияси
пасайди (Р<0,001). Қондаги IgG миқдори даводан сўнг пасайди, бироқ 2
ойдан сўнг 25,2±0,89 г/л гача кўтарилди, бу бошланғич на назорат гуруҳи
кўрсаткичларидан ҳаққоний равишда баланд эди (Р<0,001). Қон зардобидаги
Ig G миқдори деярли ўзгармади. Сўлакдаги sIgА миқдори комплекс даволаш
якунида бошланғич (33,2±1,32мг/%, Р<0,001) кўрсаткичлардан фарқ қилмади,
лекин 2 ой ўтгач 42,8±1,45мг/%га кўтарилди (Р<0,001). Яллиғлантирувчи
цитокинлар махсулотининг меъёрланиш тенденцияси кузатилди. Қонда IL –
1βмиқдори 1,8 марта (33,0±1,98 пг/мл дан 18,5±1,38 пг/мл (Р<0,001 гача)
камайди, IL – 8 даражаси 25,1±2,1пг/мл ни ташкил қилди ва бошланғич
кўрсаткичлардан (Р<0,05) 1,5 марта паст эди. IL –18 даражаси хам шу каби
пасайди (7-расм). Яллиғланишга қарши IL – 10 цитокинларнинг миқдори
меъёрга келди ва даводан 2 ой ўтгач бошланғич кўрсаткичдан 1,5 баробар
ошди.

7

-

расм. Анъанавий ва комплекс даво натижасида пиодермияли ОИВ

инфицирланган беморларда IL-18 кўрсаткичлари.

26

Шундай

қилиб,

ОИВ-инфицирланган

пиодермияли

беморларда

Виферон-ректал

суппозиториялари

билан

ўтказилган

комплекс даво

беморларнинг иммонологик статусига ижобий таъсир кўрсатади. Виферон

иммун тизимнинг носпецифик ва специфик модуляторидир, Т-хужайравий
иммунитетни, СD4+лимфоцитлар активациясига, СD20+ларни поликлонал
активациясини

пасайтиришга,

ИРИ

ошишига

кўмаклашади.

ОИВ

инфекциясини бошланғич босқичларида иммун тизимдаги ўзгариш ва вирус
репликацияси юқори бўлмаган ҳолат Т-хелперлар ОИВ специфик иммун
жавобини ишлаб чиқара олади, АРВТ билан виферонни қўллаш ОИВга
қарши иммун жавобни кучайтиради.

ХУЛОСА

1. ОИВ-инфекцияли беморлар орасида, ички аъзолар, тери ва шиллиқ

қаватларнинг турли зарарланишлари билан, II ва III клиник босқичлари
(23,8% ва 59% мос равишда) кузатилган. Тери ва шиллиқ қаватларнинг
зарарланиш ҳолатлари 71,9% беморда, улар ичида сурункали кечаётган ва
даволашга толерант пиодермиялар 12,9% беморларда аниқланган.

2. Терининг бактериал касалликлари бирламчи юзаки, чуқур

зарарланишлари билан ва бошқа дерматозларнинг (нейродермит, қўтир,
қизил ясси темиратки, қичималар) йирингли асоратланиши натижасида
иккиламчи пиодермия кўринишида, II ва III клиник босқичларида кўпроқ,
намоён

бўлади.

II

клиник

босқичида

бирламчи

ва

иккиламчи

пиодермияларнинг

учраши мувозанатда бўлган, III ва IV клиник

босқичларида эса, иккиламчи пиодермияли беморлар сони ортиб борган.
Тарқалган, атипик локализацияли, узоқ вақт ва рецидивлар билан кечувчи
фолликуляр ва нофолликуляр пустулалар кузатилади.

3. Бирламчи ва иккиламчи пиодермияли ОИВ-мусбат беморларда

аралаш културали микроблар униши яққол кўпайганлиги микрофлоранинг
ассоциатив шаклларининг синергизмидан далолат беради. Терининг умумий
уруғлинишининг

ошиши

ОИВ-инфекциясининг

активлигига

тўғри

пропорционал. Бунда терида учрайдиган микроорганизмлар миқдорининг
камайиши ва бу биотопга хос булмаган микроорганизмлар: P. аeruginosa, E.
сoli, Candida ва Proteus штаммлари пайдо бўлиши аниқлангин. St. aureus ва
гемолитик фаолликка эга стрептококклар кўпроқ ривожланишга мойил
бўлиб, булар иммун жавобни юзага чиқишига шароит яратади. ОИВ
инфекция фонида St. epidermidis , E.coli , Klebsiella , Proteus , Pseudomanas
aerougenosa келтириб чикарган пиодермиялар билан хасталанган беморлар
гентамицин, стрептомицин, доксициклинга резистент бўлиб, шу билан бирга
цефтриаксон, левофлоксацинга (85.2 %) сезувчанлиги юқорилиги, ушбу
антибактериал воситаларни қўллашни тақозо этади.

4. ОИВ-инфицирланган пиодермияли беморларда хужайра, гуморал

иммунитет ва цитокин спектрида функционал ва сифат кўрсаткичлари
бузилиши аниқланган. Т-лимфоцитлар (CD3+), Т- хелперлар (СD4+),
миқдорини абсолют ёки нисбатан камайиши, шу билан бир вақтда Т-

27

цитотоксик лимфоцитлар (CD8+), табиий хужайра киллерлари (CD16+) ва

лимфоцитлар ва апоптозни кучайтирувчи экспрессив фаол антигенлар (CD8+,
CD38+), СD95+ хужайраларини миқдорини нисбатан ошиши кузатилади.
В-лимфоцитлар миқдорини абсолют ёки нисбий ошиши, CD 20 +
хужайралари поликлонал фаоллашуви , IgA, IM, IgG , репродукцияси, ИЛ-10
цитокини ўзгармаганлиги ва яллиғлантирувчи цитокинларнинг (IL-1 , IL-8,
IL-18) гиперпродукцияси аниқланган.

5. ОИВ-инфицирланган пиодермия билан касалланган беморларга

виферон ва антибиотикларни комплекс қўллаш (АРВТ билан биргаликда),
пиодермия

клиник

белгиларини

камайишига,

тери

микрофлорасини

яхшиланишига ва хужайра, гуморал иммунтанқислигини камайишига,
цитокинлар спектрини яхшиланишига олиб келиши, бу беморларни
даволашда этиопатогенетик мажмуадан фойдаланишни тавсия қилади.

6.

ОИВ-инфицирланган

беморларда

пиодермия

ривожланиш

патогенези механизмлари ўрганилган, ОИВ-инфекцияси фонида юзага келган
пиодермияни патогенезига асосланган холда даволаш ва профилактика чора
тадбирлари ишланиб чиқилиши, касаллик қайталанишини 2 маротабага
камайтиришга

ёрдам

берди

ва

ОИВ- инфекциясининг турли хил

босқичларида

бўлган

беморларнинг

хаёт

сифатини

яхшиланишини

таъминлайди.

28

8-расм. Пиодермия билан хасталанган ОИВ-инфекцияли беморларда

этиопатог

е

такомиллаштирилган схемаси

2 –клиник

босқич

Антиретров

Соматик белгилар

(

Ре

к

Симп

СИСТЕМАЛИ

Цефалоспоринлар (левофлоксацин),

CD

3

, CD

4

, CD

4

/8

,

CD

2

5

пасайиши;

CD

8

, CD

1

6

, CD

3

8

,

IL10 камайиши;

CD

9

5

ошиши

IL1β, IL8, IL18

ошиши

1-клиник Симптомсиз

босқич босқич

тери Зарарланган

сенсибилизацияси –бирламчи ва

(пиодермия билан иккиламчи

дерматозлар) асоратланган

аралаш пиодермитлар

микрофлорасини униб чиқиши

(шартли патоген ва сапрофит

бактериялар сонининг ортиши)

Чуқур фолликуляр

заки Ю

ва нофолликуляр фолликуляр ва

пиодермиялар нофолликуляр

пиодермиялар

МАҲАЛЛИЙ ТЕРАПИЯ

мазлар

Антисептик

эритмалар

яллиғланишга (дерматолли), анилин

(ихтиолли), қарши

эпителизирующие мази

Иммун танқислиги

Терининг баръер химоя фаолиятини

пасайиши

Стафилококк,

стрептококк ва

бошқа

бактерияларнинг

вирулентлигини

ошиши

Экзоген омиллар

Антисептик

(хлоргексидин,

бўёқлари)

НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

ДОКТОРА НАУК 16.07.2013.Tib.18.01 ПРИ ТАШКЕНТСКОМ

ПЕДИАТРИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АЗИЗОВ БАХАДИР САДИКОВИЧ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У ПАЦИЕНТОВ С

ВИЧ/СПИД

14.00.11 – Дерматология и венерология

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

ТАШКЕНТ – 2016

Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной

комиссии

при

Кабинете

Министров

Республики

Узбекистан

за

№30.09.2014/Б2014.5.Tib409

Докторская диссертация выполнена в Ташкентской медицинской академии.

Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на
веб-странице по адресу www.tashpmi.uz. и информационно-образовательном портале
«ZiyoNet» по адресу (www.ziyonet.uz

).

Научный консультант: Исмаилова Гули Аминджановна

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты: Бутов Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор (Российская Федерация)

Сабиров Улугбек Юсуфханович

доктор медицинских наук

Арипова Тамарахон Уктамовна

доктор медицинских наук, профессор

Етакчи ташкилот:

Московский государственный медико стоматологический университет

имени

А.И. Евдокимова

Защита состоится «___» __________ 2016 г. в__ часов на заседании научного совета

16.07.2013.Tib.18.01 при Ташкентском медицинском педиатрическом институте
(Адрес:100140, г.Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223. Тел/факс: +998 71-
262–33-14), e-mail: mail@tashpmi.uz)

С докторской диссертацией можно ознакомится в информационно-ресурсном центре

Ташкентского педиатрического медицинского института (зарегистрирован за №___).
Адрес: 100140, г.Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223. Тел/факс: +998 71-
262-33-14

Автореферат диссертации разослан «____»________________2016 года

(реестр протокола рассылки № от ________________________2016г.

А.В.Алимов

Председатель научного совета по присуждению

учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор

Э. А. Шамансурова

Ученый секретарь научного совета по присуждению

учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор

У.Ю.Сабиров

Председатель научного семинара при научном совете

по присуждению учёной степени доктора наук, д.м.н.

31

ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)

Актуальность и востребованность темы диссертации.

Во всем мире

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдром приобретенного иммуно
дефицита (СПИД) считается осложняемой с каждым днем проблемой.
Несмотря на проводимые мероприятия по проблеме ВИЧ/СПИДа, они
представляют серьезную угрозу развитию человечества. По данным
Всемирной организации здравоохранения в мире инфицировано 36,9
миллиона человек и только в 2014 году от заболевших СПИДом умерло 1,6
миллиона человек

1

.

В нашей стране за годы независимости проводятся широкомасштабные

мероприятия по повышению уровня качества жизни человека и укрепления
здоровья населения, в том числе, повышению эффективности борьбы с
распространением

ВИЧ-инфекции.

В

этом направлении достигнуты

определенные результаты, в том числе: обеспечено функционирование
единой системы по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции, организован
эффективный эпидемиологический надзор над распространением ВИЧ
инфекции, созданы условия для проведения бесплатного, безопасного и
анонимного медицинского обследования населения в целях выявления

наличия или отсутствия ВИЧ.

Во всем мире в составе целенаправленных мероприятий по повышению

качества профилактики и совершенствованию методов лечения ВИЧ

инфекции и оппортунистических кожных бактериальных заболеваний

(пиодермий) отдельное внимание уделяется, в том числе, реализации

следующих задач: определение структуры кожных заболеваний, а также

разновидностей пиодермий и особенностей их клинической картины у ВИЧ

инфицированных пациентов; оценка и повышение качества эффективности

комплексного лечения ВИЧ-инфицированных больных с пиодермиями с

учетом степени нарушения иммунного и цитокинового статуса, а также

клинико-микробиологических и иммунологических показателей;

совершенствование методов лечения на основе дифференцированного

анализа состояния микробиоценоза кожи у больных с пиодермиями с ВИЧ

положительным и ВИЧ-отрицательным статусами; совершенствование

тактики терапии, профилактики и дальнейшего ведения ВИЧ/СПИД

пациентов с пиодермиями; повышение эффективности определения

чувствительности возбудителей пиодермий к антибактериальным препаратам

у ВИЧ-инфицированных больных на основе современных методик.

Проведение научных исследований по вышеуказанным аспектам определяет

актуальность и востребованность данного диссертационного исследования.

Данное диссертационное исследование в определенной степени служит

выполнению задач, предусмотренных Законом Республики Узбекистан «О

протииводействии распространению заболевания вызываемого вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)», Постановлением Президента

Республики Узбекистан от 26 декабря 2008 года №ПП-1023 «О дополни-

1

UNAIDS - national report. 2015 year,20 Avenue Appila, Geneva 27, Switzerland

32

тельных мерах по повышению эффективности противодействия
распространению ВИЧ-инфекции в Республике Узбекистан», постановле
нием Кабинета Министров от 5 января 2009 года № 1 «О мерах по
совершенствованию организационной структуры и деятельности центров по
борьбе со СПИДом», а также в другими нормативно-правовыми актами,
принятыми в данной сфере.

Соответствие исследования приоритетным направлениям разви

тия науки и технологий республики:

Данное исследование выполнено в

соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий
республики VI – «Медицина и фармакология».

Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации

1

.

Научные изыскания, направленные на исследование патогенеза ВИЧ/СПИД и
оппортунистических заболеваний, проводятся в ведущих мировых научных
центрах и высших образовательных учреждениях мира, таких как: National
Center For Infection Diseases; Department of Dermatology, University of

California, San Diego; University of Chicago, Chicago (США), University of
Manitoba, Winnipeg MB (Канада), Independent Academic Scholar Magdeburg
(Германия), Amrita Vishwa Vidyapeetham University, (Индия), Thai Red Cross
AIDS

Research

Centre,

Bangkok,

(Таиланд),

Федеральный

научно

методический центр по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции (Россия),
«Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии»
(Россия) и Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр дерматологии и венерологии (Республики Узбекистан).

В настоящее время в мире проводятся исследования по ВИЧ

оппортунистическим заболеваниям, получен ряд результатов, в том числе:
доказано, что тяжелое протекание бактериальных дерматозов имеет прямую
зависимость от степени депрессии CD4+ лимфоцитов в крови (Hospital and
Research Centre, Tumkur, Karnataka, Индия); обосновано снижение уровня
CD4+ лимфоцитов в крови прямо пропорционально с клиническим
полиморфизмом ВИЧ-инфекции и прогрессивным иммунодефицитом ВИЧ
ассоциированных бактериальных поражений кожи (University of Chicago,
США); установлено, что при различных клинических стадиях ВИЧ-инфекции
изменения в иммунной системе – снижение уровня СD4+ клеток до 50-100
мкм/л является фактором развития оппортунистических заболеваний
бактериальной, грибковой и вирусной природқ (Федеральный научно
методический центр по борьбе с ВИЧ-инфекцией, Россия); в связи с
увеличением числа пиодермий с антибиотико-резистентными штаммами
стафилококков, энтерококков, клебсиелл и стрептококков, обоснована
предпочтительность назначения комбинаций антибактериальных препаратов
для лечения данных заболеваний в условиях иммунодефицита (Juntendo

1

Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации

http://www.hivrussia.ru/

;

http://www.hivnat.org/en/publications

writings/2016

;

http://www.uchicago.edu/

;

http://www.aids.northwestern.edu/

;

http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF00917742

https://books.google.ru/-books/about/AIDS_HIV_reference_guide_for_medical_pro.html?hl=ru&id=BdprAAAAMAAJ

;

http://mosors.narod.ru/eng/cmcr.html

;

http://extension.ucsd.edu/

;

http://dermatology.ucsd.edu/education/Pages/research-training.aspx

;

http://hivinsite.ucsf.edu/

;

http://lgbtseniorhomecare.com/

;

http://www.cdc.gov/

;

https://www.amrita.edu/research/CB.PR.11-12/1/html/1.html

;

https://www.amrita.edu/school/biotechnology

;

http://umanitoba.ca

http://www.mathnet.ru/php/organisation.phtml?option_lang=rus&orgid=4270&togo=orgs_det

и

на основе

других источников

33

University, BunKyo-Ku, Tokyo, Япония); наличием оппортунистических

вирусных болезней и инфекций, передающихся половым путем у ВИЧ
инфицированных пациентов, обоснован половой путь передачи ВИЧ
(Республиканский специализированный научно-практический медицинский
центр дерматологии и венерологии, Узбекистан).

Во

всем

мире

по

оппортунистическим

заболеваниям

ВИЧ

инфицированных больных проводится ряд исследований, в том числе по
следующим приоритетным направлениям: по обоснованию клинического
полиморфизма ВИЧ-ассоциированных заболеваний кожи бактериальной,
вирусной и грибковой природы; определению их патоморфоза, особенностей
клинического течения в условиях иммунодефицита, а также на фоне
специфического АРВ-лечения; разработке высоко эффективных методов
лечения

оппортунистических

заболеваний

ВИЧ

в

состоянии

иммунодефицита.

Степень

изученности

проблемы.

Научные

исследования,

посвященные

исследованию

проблем

по

настоящему

заболеванию,

характеризируются системным подходом к данному вопросу. Установлена
депрессия CD4 хелперов в прогрессировании болезни, в результате которой в
развитии ВИЧ-ассоциированных заболеваний кожно-слизистые поражения
различной природы составляют 70–100%. Кроме того, установлена роль и
особенности цитокинов в иммунной и интерфероновых системах в процессе
сопутствующих вирусных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов
(Michelim L. 2004). В тоже время в исследованиях B

är A

,

Hantschke D

. et al ,

Budavari JM, Grayson W показано, что у ВИЧ-позитивных лиц чаще всего
отмечаются фолликулярные стафилококковые пиодермиты. Клинические
проявления варьируют от распространенных фолликулитов, фурункулов,
импетиго, эктимы, абсцессов, целлюлитов, пиомиозитов, вплоть до
токсического

эпидермального

некролиза

(синдрома

Лайелла),

развивающегося на фоне септицемии (

Manfredi R

. et al, Donnerer, J. Et al.,

Gomides MD

,et al). Выявлено увеличение числа антибиотико-устойчивых

штаммов стафилококков, энтерококков, клебсиелл, стрептококков (Babini
G.S., Livermore D.M.

1

), что обусловливает необходимость поиска новых

комбинированных методов лечения. Исследована деятельность иммунной
системы при вирусных (Набиев Т.А.), грибковых заболеваниях кожи
(Мавлянова Ш.З., Абидова З.М.), инфекциях, передающихся половым путем
(Сабиров У.Ю.), в том числе сифилисом (Ваисов А.Ш., Шайхиев Г.Ю.

2

).

1

Michelin L., Atti JL., Panarotto D., Lovatto L.,Boniatti M.M.. Dermatological disease among HIV-infected with CD4- lymphocyte count/ Rev
Saude Publica.2004 Dec; 38(6):758-63,Epub2004 Dec10.;

Bär A

,

Hantschke D

,

Mirmohammadsadegh A

,

Hengge UR

.Spectrum of bacterial

isolates in HIV-positive patients with skin and soft tissue infections: emergence of methicillin-resistant Staphylococci. //

AIDS.

2003 May

23;17(8):1253-6.; Budavari JM, Grayson W. Papular follicular eruptions in human immunodeficiency virus-positive patients in South Africa. //Int
J Dermatol. 2007 Jul;46(7):706-10; Manfredi R,

Calza L

,

Chiodo F

.Epidemiology and microbiology of cellulitis and bacterial soft tissue infection

during HIV disease: a 10-year survey.//

JCutanPathol.

2002 Mar;29(3):168-72.;Donnerer J., Kronawetter M., Kapper A. Therapeutical drug

monitoring — a tool towards optimized treatment of HIV 1 infectin // Laboratoriumsmedizin.-2002. - Vol. 26. - N 3-4. - P.217.;

Gomides MD

,

Berbert AL,

Mantese SA

,

Rocha A

,

Ferreira MS

,

Borges AS

. Skin diseases in patients with AIDS: study in 55 cases in Uberlândia, MG,

Brazil

Rev Assoc Med Bras.

2002 Jan-Mar;48(1):36-41.; Babini G.S., Livermore D.M. Antimicrobial resistance among Klebsiella spp. Collected

from intensive units in Southern and Western Europe in 1997-98 //J. Antimicrob. Chemother, 2000, 45: 183-189

2

Набиев Т.А. Извекова О.В. Изучение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,G у ВИЧ-инфицированных пациентов с

клиническими проявлениями герпесвирусных инфекций//новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Т.2006,4,22-26.

;

Мавлянова Ш.З., Эшбоев Э.Х.,Баймурзаев Н.И. Терининг айрим сурункали касалликларида St.aureusнинг колонинизация холатига даво
муолажалари динамикасига бахо бериш // дерматовенерология и эстетическая медицина, 4/2010(8), с 36-39.; Абидова З.М.,

34

Однако у ВИЧ-инфицированных пациентов особенности клиники, патогенеза
и терапии бактериальных дерматозов стафило-стрептококковой природы
изучены недостаточно. Данные и подобные им исследования служат научно
методологической основой настоящего диссертационного исследования. В

научных исследованиях, посвященных данной теме, нет единого мнения о
течении пиодермий в условиях ВИЧ-инфекции и их взаимного влияния. До
конца не изучены патогенетические механизмы и не разработаны
эффективные методы лечения пиодермий, а также не изучен патогенез
гнойных заболеваний кожи в условиях иммунодефицитного состояния.

В научных исследованиях таких ученых республики, как Даминов Т.О.,

Залялиева М.В., Сизякина Л.П., Арифов С.С., Атабеков Н.С., и другие

1

,

изучены вопросы эпидемиологии ВИЧ-инфекции, патогенез некоторых
оппортунистических

заболеваний,

протекающих

вместе

с

ней,

и

проанализированы

методы

их

лечения,

раскрыта

их

сущность и

возможности.

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что хотя в настоящее

время проблема ВИЧ-инфекции и связанных с ней оппортунистических
заболеваний в достаточной степени освещена в научной литературе, однако,
следует отметить, что проблема патогенетических механизмов, методов
эффективного лечения оппортунистических бактериальных заболеваний
кожи при ВИЧ-инфекции не выбиралась в качестве отдельной темы научного
исследования.

Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами

высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно
исследовательских работ Ташкентской медицинской академии 01.11001.58 по
теме «Современные особенности патогенеза, клинического течения
дерматозов и ИППП с учетом экологических факторов. Усовершенствование
ранней диагностики и разработка современных методов лечения».

Целью исследования

является совершенствование методов лечения и

профилактики бактериальных поражений кожи (пиодермии) у ВИЧ
инфицированных пациентов, с учетом этиопатогенетических механизмов
развития.

Задачи исследования:

определить структуру кожных заболеваний, типы и клинические

Извекова О.В., Набиев А.А. Новые подходы к профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.//Акт.
Вопросы дерматовен. Сб.тр.научно-практ.конф.,Т,2001, Сабиров У.Ю. Распространенность, структура кожно-слизистых поражений и
ИППП, патогенез урогенитального хламидиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов/Автореф.дисс…д.м.н.,Т.,2008.;Ваисов А.Ш.,
Шайхиев Г.Ю. и др Медико-социальная характеристика больных ИППП в эпидемиологическом очаге.// Новости дерматовенерологии и
репродукт здоровья, Т,2008,4,77-78.

1

Даминов Т.А., Туйчиев Л.Н.,Худайкулова Г.К. Руководство для педагогов по программе ВИЧ-инфекции у детей.Т.,2014,с29.10.;

Залялиева М.В., Аскарова Л.И., Прохорова Р.С., Ярулина Г.Д. Оценка содержания иммунных комплексов и иммуноглобулинов
основных классов на разных стадиях ВИЧ-инфекции// журнал теорет.и клин. Мед, 2008,№3,с.94-97.; Особенности интерферонового
статуса у ВИЧ-инфицированных лиц в динамике заболевания / Л.П. Сизякина, Ю.В. Соколова, Г.М. Перелыгина и др. // Цитокины и
воспаление. 2005. - Т. 4, № 2. - С. 98.; Арифов С.С.,Набиев Т.А. Герпесвирусные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и методы их
терапии//Новости дерматовен. и репродуктивного здор-я, 2005, 3-4,8-10.; Атабеков Н.С. О выявляемости ВИЧ-инфекции в
Узбекистане//Журнал теорет. И клин.мед.,2015,№4,с163-166.

35

особенности пиодермий ВИЧ-инфицированных больных;

провести сравнительный анализ состояния микробиоценоза кожи у

ВИЧ-отрицательных и ВИЧ-положительных больных с пиодермиями;
определить чувствительность возбудителей пиодермий к антибактериальным
препаратам у пациентов с ВИЧ-инфекцией; оценить степень нарушений
иммунно-цитокинового статуса у ВИЧ инфицированных пациентов с
пиодермиями;

оценить эффективность комплексной терапии пиодермий у ВИЧ

инфицированных больных с учетом клинико-микробиологических и

иммунологических показателей;

разработать на основе полученных результатов комплекс мероприятий

по терапии и профилактике бактериальных инфекций кожи у пациентов с
ВИЧ/СПИД.

Объектом исследования

были 124 ВИЧ-инфицированных пациентов,

с сопутствующими пиодермиями, получавших лечение в стационарном
отделении Научно-исследовательского института вирусологии.

Предмет

исследования.

Для

проведения

микробиологических

исследований был использован экссудат пустул на коже, а для проведения
иммунологических исследований была использована сыворотка крови
больных.

Методы исследования.

В процессе исследования были применены

общепринятые

клинические,

микробиологические,

иммунологические,

статистические методы исследования.

Научная новизна исследования

заключается в следующем: доказаны

у ВИЧ-инфицированных пациентов этиологические факторы пиодермий:
патогенные, условно патогенные и сапрофитные штаммы бактерий;

определено наличие корреляции между количественным, качественным

изменениями микробиоценоза кожи и тяжестью клинических проявлений
пиодермий у больных с ВИЧ-инфекцией;

определен

дисбаланс

маркеров

активации

лимфоцитов,

экспрессирующих рецепторы (CD25+, CD38+, CD95+) сопровождающиеся
дисиммуноглобулинемией и поликлональной активацией В-лимфоцитов, при
первичных и вторичных пиодермиях на фоне ВИЧ инфекции при
выраженном снижении функциональной активности регуляторных Т
лимфоцитов (CD4+, CD8+, CD16+;

доказано,

у

ВИЧ-инфицированных

больных

с

пиодермиями

диспропорция про- и противовоспалительных цитокинов на разных
клинических стадиях проявляется гиперпродукцией ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-18 (в
2,2–5,4 раза в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции) и снижением
образования противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (до 2,5 раза во II-ой
стадии ВИЧ-инфекции), способствующие обострению заболевания и перехо
ду ее в тяжелую стадию.

Практические результаты исследования

заключаются в следующем

:

всем больным с пиодермиями, резистентным к проводимой терапии и

36

распространенными, глубокими клиническими формами, рекомендовано

проводить исследование на ВИЧ-инфекцию;

разработана схема дифференциально-диагностических критериев

клинической картины, микробиологических, иммунологических и
цитокиновых систем для определения прогноза пиодермий у больных с ВИЧ
инфекцией;

разработан комплексный метод лечения для ВИЧ-инфицированных

пациентов с пиодермиями, позволяющий предупредить прогрессирование
заболевания и улучшить качество жизни больных, включающий Виферон
ректальные свечи;

лечение и профилактика пиодермий у больных с ВИЧ-положительной

инфекцией должны вестись в соответствии с разработанным методом
этиопатогенетического

лечения,

это

в

свою

очередь,

сокращает

продолжительность терапии и препятствует распространению ВИЧ

инфекции, восстанавливая целостность кожного покрова.

Достоверность результатов иследования

подтверждается на основа

нии объективных клинических, микробиологических, иммунологических,
статистических методов исследований.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость результатов исследования характеризируется
освященностью этиопатогенетических механизмов заболевания и
выявленностью степени влияния бактериальных поражений кожи на течение
ВИЧ-инфекции, определением значения микробиоценоза кожного покрова в
клиническом течении болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов с
пиодермиями, наличием сведений о продукции про- и
противовоспалительных цитокинов, получением первичных данных об их
иммунологической и микробиологической резистентности, расширением
степени теоретического представления о патоморфозе ассоциации микробов.
Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что
совершенствование лечения ВИЧ позитивных пациентов с пиодермиями,
сокращение продолжительности течения заболевания и уменьшение
рецидивов, восстановление целостности кожного и слизистого покрова в
результате лечения служат уменьшению риска распространения ВИЧ
инфекции.

Внедрение

результатов

исследования.

Полученные

научные

результаты по методике усовершенствованного лечения оппортунистических
пиодермий у ВИЧ-инфицированных больных внедрены в практическое
здравоохранение, в том числе в деятельность Республиканской кожно

венерологической больницы, Ташкентских городского и областного кожно

венерологических диспансеров, Научно-исследовательского института
вирусологии (отделение лечения ВИЧ-инфицированных больных) (справки
Министерства здравоохранения от 27 июля 2015 года № 8н-д/44 и от 11 марта
2016 года № 8н-з/49). Внедрение в практику данного метода способствовало
нормализации показателей микробиоценоза кожи, клеточной иммунной
системы, цитокинового статуса, а также сократило время

37

пребывания больных в стационарном отделении на 4–5 дней.

Апробация

результатов исследования.

Результаты исследований представлены и

доложены на 6 конференциях, в том числе на 2 международных конгрессах,
конференциях, в частности, на EADV-18 Congress, (Berlin, 2009); EADV-19

Congress, (Gothenburg, 2010); научно практической конференции «Актуальные
проблемы дерматовенерологии и репродуктивного здоровья», посвященной
«Году гармоничного развитого поколения» и 90-летию кафедры
дерматовенерологии (Ташкент, 2010); республиканской научно-практической
конференции «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии»
(Ташкент, 2011); VI съезде дерматовенерологов и косметологов Узбекистана
(Ташкент, 2012), а также работа обсуждена на научном семинаре при
Научном совете при Ташкентском педиатрическом медицинском институте
(Ташкент, 2015).

Опубликованность результатов исследования.

По теме

диссертации опубликованы 25 научных работ, из них 15 статей в научных
изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики
Узбекистан для публикации основных научных результатов докторских
диссертаций, в том числе 3 статьи в международных.

Структура и объем диссертации.

Структура диссертации состоит из

введения, шести глав, заключения, списка использованной литературы и
приложений. Объем диссертации состовляет 198 страниц.

38

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении

обосновывается актуальность и востребованность

проведенного исследования, цель и задачи исследования, характеризуются
объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным
направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная
новизна и практические результаты исследования, раскрываются научная и
практическая значимость полученных результатов, внедрение в практику
результатов исследования, сведения по опубликованным работам и структуре
диссертации.

В первой главе диссертации

«Современные представления о

бактериальных поражениях кожи у пациентов с ВИЧ/СПИД»

приводится

обзор

литературы.

Проанализированы

современные

данные

об

эпидемиологии и иммунологии ВИЧ-инфекции, этиологии и клинических
особенностях сопутствующих заболеваний у больных ВИЧ/СПИД, а также
особенности клинических проявлений и течение бактериальных поражений
кожи на фоне ВИЧ-инфекции, рассматриваются общие принципы лечения.

Во второй главе диссертации

«Характеристика пиодермий у ВИЧ

позитивных пациентов, клинические, микробиологические, иммуно
логические методы исследования»

описаны материалы, методы исследова

ния и методы лечения.

Материалы

и

методы

исследования.

Клинико-лабораторные

исследования проводились у 956 больных с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 14
до 60 лет, получавших стационарное лечение в НИИ вирусологии МЗ РУз в
2006-2012гг. Тематические клинико-микробиологические, иммунологические
исследования и лечение проводили 124-м ВИЧ-инфицированным пациентам
с пиодермиями (основная группа) и 70 больным с пиодермиями без ВИЧ

инфекции (группа сравнения). Контрольную группу составили 20
практически здоровых людей сопоставимого возраста.

Всем больным назначали клинические исследования, включая общий и

биохимические анализы крови, мочи, УЗИ внутренних органов, консультации
терапевта,

невропатолога.

Обследование

на

ИППП

включало

микроскопические

и

культуральные

исследования

урогенитальных

выделений на гонококки, трихомонады, дрожжевые грибки; РСК с
кардиолипиновым и трепонемным антигенами, реакции РИТ, РИФ. Диагноз
ВИЧ-инфекции

устанавливали

в

республиканском

Центре

СПИД.

Иммунологические

исследования

проводились

в

лаборатории

иммуноцитокинов Института иммунологии Академии Наук Республики
Узбекистан. Фенотип иммунокомпетентных клеток определяли с помощью
моноклональных

антител

производства

ООО

«Сорбент»

Института

иммунологии

Министерства

здравоохранения Российской Федерации,

методом

непрямого

розеткообразования

с

использованием

стабилизированных эритроцитов. Содержание IgA,-M,-G в сыворотке крови
определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manhcini (1965) с
помощью моноспецифических сывороток производства НИИЭМ им.

39

Н.Ф.Гамалеи АМН РФ. Содержание интерлейкинов (ИЛ) определяли
методом твердофазного «сэндвич» - варианта ИФА с помощью тест-систем
производства Вектор-Бест (Новосибирск, РФ). Исследования микрофлоры
кожи

проводили

в

бактериологической

лаборатории

при

кафедре

микробиологии,

вирусологии

и

иммунологии

ТМА

путем

посева

содержимого пустул на плотные питательные среды по методу Голда. Для
выделения

аэробных,

факультативно-анаэробных

и

анаэробных

микроорганизмов применяли среды Эндо, 5% кровяной агар, молочно
солевой агар, Сабуро. Подсчитывали количество выросших колоний с
перерасчетом на 1 мл пробы (КОЕ/мл). Микроорганизмы идентифицировали
в соответствии с «Определителем бактерий Берджи» (1997). Для
энтеробактерий использовали тесты с цитратом, фенилаланиндезаминазой,
глюкозой, мальтозой, мочевиной, сероводородом и индолом; для золотистого
стафилококка – с лецитиназой, плазмокоагулазой, для энтерококков – с
манитом, сорбитом и др., для стрептококков – тесты по отрицательной
каталазе, характеру гемолиза на кровяном агаре, морфологии клеток в
окрашенных по Граму мазках и по росту на плотных и жидких питательных
средах. Энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии
дифференцировали (НГОБ) по оксидазному тесту и тесту окисления и
ферментации

глюкозы.

Определяли

сахаролитическую

способность

неферментирующих бактерий на среде Хью-Лейфсона с различными
углеводами (В.И. Покровский, Х.И. Исхакова,1985). Дрожжеподобные грибы
определяли по характеру роста на среде Сабуро, морфологии клеток и
наличию нитей псевдомицелия в окрашенных по Граму препаратах.
Чувствительность выделенной флоры к антибиотикам исследовали методом
двукратных серийных разведений в плотной питательной среде с
использованием стандартных дисков [А.С.Лабинская, 1978], пропитанных
антибиотиками

(полусинтетические

пенициллины,

аминогликозиды,

макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины).

Статистическую обработку результатов проводили по программе,

разработанной в пакете EXCEL, методом вариационной статистики с
вычислением средних арифметических значений (М), их стандартных
ошибок (m), доверительных интервалов (σ) и достоверных различий по t

критерию Стьюдента.

В третьей главе диссертации

«Клиническая характеристика ВИЧ

инфицированных пациентов»

приводится структура кожно-слизистых

поражений и сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных.
Среди 956 пациентов преобладали лица молодого и зрелого возраста (20-40
лет), что соответствует демографическим особенностям ВИЧ-инфекции, 13%
составляли дети до 14 лет, 11% - подростки. 55% всех обследованных
больных составляли мужчины, 45% - женщины. Большинство больных - 566
(59,2%) относились к маргинальным группам, среди них 430 (44,97%) не
имели постоянной работы, 136 (14,22%) человек отбывали наказание в
исправительных учреждениях, 178 (18,6%) пациентов ранее употребляли

психотропные препараты, 390 пациентов имели постоянную работу, из них

40

79 (8,26%) служащие, 95 (9,93%) домохозяйки, 174 (18,2%) рабочие, 32
(3,35%) фермеры. Сельских жителей было 54 (5,6%), городских- 902
(94,35%). 127 состояли в браке, разведенных было – 35, 22-вдов, остальные –
холостые (незамужние). Половой путь инфицирования установлен у 434
больных, инъекционный – у 117, не установлен - у 405 больных.
Продолжительность болезни составляла от 1 до 15 лет. 135 больных
неоднократно получали стационарное лечение.

Первая клиническая стадия ВИЧ-инфекции была установлена у 20

(2,09%) обследованных, вторая - у 227 (23,7%), третья - у 566 (59,2%),
четвертая - у 143 (14,96%) больных. Клинические симптомы ВИЧ-инфекции
были разнообразны: потеря веса более 10% отмечалась у 628 (46,8%), до 10%
- 135 (10%), кахексия – 130 (9,7%), диарея неясной этиологии - у 458 (47,9%),
анемия – у 460 (48,11%), персистирующая, рецидивирующая лихорадка – у
518 (54,2%), лимфоаденопатия - у 282 (29,5%), у большинства - соматическая
патология (рис. 1).

Кожно-слизистые поражения у больных ВИЧ/СПИД отмечались у 688

(71,97%) больных, среди них саркома Капоши - у 23 пациентов, волосатая
лейкоплакия – у 6, лимфома кожи – у 1.

болезни нервной системы;
105

сердечно
сосудистые
болезни; 55

болезни

желудочно
болезни органов дыхания;
483

кожно-слизистые
поражения; 688

туберкулез; 137

болезни
мочеполовой

кишечного тракта; 688

другие; 44 системы; 69

Рис.1 Структура и частота сопутствующих заболеваний у больных ВИЧ

инфекцией

Вирусные заболевания кожи были выявлены у 88 (9,2%) пациентов:

простой пузырьковый лишай у 32 больных, опоясывающий лишай - у 33
больных, контагиозный моллюск–у 18 больных, остроконечные кондиломы–
у 5. У 302 (31,6%) больных отмечались грибковые поражения кожи и
слизистых, чаще – кандидоз: полости рта (у 86 больных), орофарингиальный
кандидоз (у 52 больных), генерализованный кандидоз (у 12 больных),

урогенитальный кандидоз (у 34 больных). Микозы стоп, крупных складок и
гладкой кожи были - у 71 пациентов, онихомикоз – у 23, разноцветный лишай
и эритразма - у 44.

Хронические рецидивирующие и аллергические дерматозы отмечались

у 110 (11,5%) больных, среди них– токсикодермии (26 больных), себорейный

41

дерматит (30 больных), аллергический дерматит (21больного), нейродермит
(11 больных), реже - красный плоский лишай (4 больных), псориаз (5
больных), почесуха детей и взрослых (8 больных), трофические язвы голеней
(4 больных). Паразитарные заболевания кожи (чесотка, лейшманиоз) были
диагностированы у 24 пациентов. Сифилис был у 5 пациентов.

Гнойничковые поражения кожы отмечались у 124 больных (12,9%) и

проявлялись различными по величине, поверхностными и глубокими
фолликулярными и нефолликулярными пустулезными элементами, что
соответствовало нозологической разновидности заболеваний. В большинстве
случаев пиодермии носили затяжной хронически-рецидивирующий характер.
Первичные пиодермии (ПП) были диагностированы у 63 больных. В
остальных случаях (61 больных) наблюдались вторичные пидермии (ВП),
осложняющие течение зудящих дерматозов (нейродермит, чесотка, красный
плоский

лишай,

трофические

язвы

голени).

Пиодермии

у

ВИЧ

инфицированных

пациентов

характеризовались

множественными

высыпаниями крупных размеров, разнообразной локализацией, затяжным
течением и выраженной воспалительной реакцией. Пиодермии наблюдались
у больных с II-IV клиническими стадиями ВИЧ-инфекции, на фоне
сопутствующих заболеваний внутренних органов, кахексии, туберкулеза,
заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Рис.2 Структура гнойничковых заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией

В четвертой главе диссертации

«Особенности микроэкологии кожи у

больных с ВИЧ-позитивным и ВИЧ-негативным статусом»

изучается

микробный пейзаж кожи и его изменения у больных пиодермиями при их

течении и на фоне ВИЧ-инфекции. Результаты сравнивали с показателями
здоровых лиц и больных с пиодермиями без ВИЧ инфекции. Из пораженных
очагов кожи было выделено и идентифицировано 311 штаммов бактерий.

У ВИЧ-негативных пациентов при пиодермиях чаще высевались Staph

aureus, Streptococcus haemolyticus, реже Staph epidermidis (табл.1). В целом,
при ПП высеивалась только кокковая флора (100%), а при ВП- кокковая и
грамм-отрицательная флора. В видовом составе возбудителей у 124 ВИЧ
инфицированных больных с пиодермиями отмечались существенные
количественные и качественные отличия.

42

Так, при первичных поверхностных пиодермиях (ППП) в 12 (27,9%)

случаях высевались транзиторные грамм- отрицательные бактерии, чего не
наблюдалось у ВИЧ-негативных пациентов. При первичных глубоких
пиодермиях (ПГП) у ВИЧ-инфицированных больных условно патогенные
кокки высевались в 2,0 раза чаще, чем у ВИЧ-негативных больных, и в 1,3
раза чаще, чем при ППП/ВИЧ. Частота встречаемости и видовой состав
штаммов грамм отрицательных бактерий при пиодермиях на фоне ВИЧ
инфекции увеличивались в 1,9 раза (табл.1).

При ВП из 114 выделенных штаммов 66 (57,9%) принадлежали к

кокковой флоре, 35 (30,7%) - к грамм- отрицательным бактериям, 13 (11,4%) -
к условно патогенным палочковидным бактериям (Diphtheroids sp.). На фоне
ВИЧ-инфекции реже высевались Staphylococcus aureus и Streptococcus
pyogens, чаще- Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus и

Таблица 1.

Видовой спектр возбудителей пиодермий у ВИЧ – негативных и ВИЧ

позитивных больных

№

Возбудитель

ВИЧ

положительные

ВИЧ-отрицательные

Первичн

ые

пиодер

ми и

Втори

чн ые

пиоде

рм ии

Перви

чн ые

поверхн

остные

Перви

чн ые

глубоки

е

Вторич

ные

1

Staphylococcus aureus

17

(42,5%)

15

(30,6%)

11

(25.5%)

12

(20,3%)

17

(14,9%)

2

Staphylococcus epidermidis

4 (10,0%)

10

(20,4%)

5

(11,6%)

7

(11,9%)

10

(8,8%)

3

Staphylococcus saprophyticus

-

-

2 (4,7%)

6

(10,2%)

9

(7,9%)

4

Streptococcus nohaemolyticus

3 (7,5%)

5

(10,2%)

3 (6,9%)

8

(13,5%)

12

(10,5%)

5

Streptococcus haemolyticus

16

(40,0%)

12

(24,5%)

10

(23,3%)

10

(16,9%)

18

(15,8%)

6

Diphtheroids sp.

-

-

-

-

13

(11,4%)

7

Escherichia coli

-

2 (4,1%)

4 (9,3%)

5 (8,6%)

8

(7,0%)

8

Klebsiella sp.

-

1 (2,0%)

2 (4,7%)

2 (3,4%)

5

(4,4%)

9

Proteus sp.

-

-

2 (4,7%)

1 (1,7%)

4

(3,5%)

10

Pseudomonas aeruginosa

-

4 (8,2%)

4 (9,3%)

8

(13,5%)

18

(15,8%)

Всего выделено штаммов

40

(100%)

49

(100%)

43

(100%)

59

(100%)

114

(100%

Streptococcus sp.. Среди грамм отрицательных бактерий преобладали

43

бактерии

P.aeruginosa

(15,8%) и

Escherichia coli

(7,0%); высеивались и

сапрофитные штаммы

Proteus sp

. и

Diphtheroids sp.

У ВИЧ-позитивных пациентов значительно отличалась частота

смешанных культур и спектр возбудителей пиодермий, что зависело от
тяжести ВИЧ-инфекции (рис. 3).

Figure

80 60

ППП ПГП ВП

57,2

48,6 51,4
70,6

первичные вторичные

42,8

100 50

0

94,6

66,7

33,3
5,4
40
29,6

20

0

монокультура смешанная
культура

монокультура смешанная культура

Рис.3 Частота выявления возбудителей пиодермий в моно- и смешанных

ассоциациях у ВИЧ-негативных(А) и ВИЧ-позитивных (Б) пациентов.

Во II клинической стадии ВИЧ-инфекции монокультура высеивалась у

63,6%, а в III стадии – только у 20% больных. При ПГП во II стадии ВИЧ
инфекции монокультура выявлена в 83,3%, смешанная в – 16,7% случаях,

при III стадии – в 38,5% и 61,5% соответственно. При ВП во II стадии ВИЧ
инфекции монокультура высеивалась в 42,1%, смешанная - в 57,9%.
Наибольшая частота смешанных культур отмечалась в III и IV стадиях (до
85,5%). Полученные результаты свидетельствуют о синергизме
ассоциативных форм микрофлоры в развитии пиодермий у ВИЧ/СПИД
больных.

Количественные показатели микробиоценоза

.

Микрофлора здоровой

кожи в норме содержала как аэробы, так облигатные и факультативные
микроорганизмы. Всего выделено 48 штаммов, из них 41 штамм
принадлежал к постоянной облигатной (85,4%) микрофлоре и 8 штаммов
(16,6%) к непостоянной. Во всех случаях были выделены ассоциации
различных видов бактерий. Доминировали грамм положительные кокки-
(70,8%), грамм положительные палочки (Diphtheroids sp., Bacillus sp.); 20,8%
составляли грибы, 4,2%- грамм отрицательные палочки. Среди грамм
положительных кокков по частоте и количеству преобладали Staph.
epidermidis

(58,8%),

негемолитические

Streptоcoccus

sp

(20,5%)

и

Staph.saprophyticus (11,7%). Количественные показатели составили 1183±254,
496 ± 111 и 325 ± 45 КОЕ 1см2 соответственно, превышая Staph. aureus (5,9%,
в среднем 143 ± 41 КОЕ 1см2) и Streptоcoccus pyogens (2,9%, 125 ± 0,00 КОЕ
1см2). В единичных случаях были выделены грамм отрицательные бактерии
факультативно-анаэробных

видов

(E.coli)

и

облигатных

аэробов

(Pseudomonasa eruginosa) (по 4,0%). ОМЧ/1см2 кожи у здоровых составляло
2055± 441 КОЕ.

У

ВИЧ-негативных пациентов при ППП всего было выделено 39

штаммов микроорганизмов, из них 23 штамма принадлежало к постоянной

44

облигатной (58,9%, при норме 70,8%) микрофлоре, а 16 штаммов (41,1%) к

непостоянной. На фоне снижения постоянной облигатной микрофлоры
увеличилась частота встречаемости Staph. aureus и Streptоcoccus pyogens (до
3,3 раза). Сравнительные исследования количественных и качественных
изменений микрофлоры проведены у 124 ВИЧ-инфицированных больных с
пиодермиями. При ППП отмечался выраженный дисбиоз, с повышением
общей микробной обсемененности кожи и тенденцией к увеличению
условно-патогенной микрофлоры (УПМ). Всего было выделено 78 штаммов
микроорганизмов, из них 38 (48,7%) грамм-положительных кокков, 15
(19,2%)- грамм-положительных палочек, 11 (14,2%)- грибов, 14 (17,9%)-
грамм-отрицательных палочек, т.е. на фоне снижения граммположительных
кокков и палочек, увеличиваются аэробные и факультативные ассоциации
УПМ. В этой подгруппе общее микробное число (ОМЧ) составляло
17707±5195 КОЕ 1см2, что было достоверно выше, чем у здоровых и при
обычных пиодермиях (P<0,05). Возросла высеваемость Staph. aureus до
38,5%, гемолитических стрептококков - до 30,8%, грибов- до 50,0%, бактерий
кишечной группы и синегнойной палочки - до 26,9%. На этом фоне

снизилась

частота

встречаемости

Staph.

epidermidis

в

2,0

и

негемолитического стрептококка в 1,5 раза, однако их количества достоверно
превышали норму (P<0,05). Нами были установлены различия по уровню
патогенной кокковой и некокковой микрофлоры. У больных ППП на фоне
ВИЧ-инфекции, в отличие от группы сравнения(P<0,01) и здоровых (P<0,001)
доминировали представители кишечной группы и синегнойная палочка. На
фоне снижения постоянной флоры кожи, статистически

достоверно

увеличивается количество УПМ, что создает условия для

повторного

рецидива пиодермии.

Выраженность дисбиоза кожи у больных ППП прямо пропорциональна

тяжести и активности ВИЧ-инфекции: наибольшее увеличение ОМЧ
отмечается при III стадии ВИЧ-инфекции (24396± 867КОЕ 1см2), что
достоверно значимо превышает показатели нормы (в 11,8 раз,P<0,001). Во II

клинической стадии ВИЧ-инфекции при ППП увеличивалось количество

Staph. аureus до 3732 ± 218 КОЕ 1см2 (P<0,001), а в III стадии - до 8432 ±1162
КОЕ 1см2. С увеличением активности ВИЧ возрастает количество
представителей УПМ (Staph. epidermidis., Candida sp.): в III стадии Staph.
еpidermidis было 13548±347 КОЕ 1см2 , а Candida sp., - 4293± 1011 КОЕ 1см2
, что достоверно выше, чем во II стадии и у здоровых (P<0,001, P<0,05).

При ПГП на фоне ВИЧ инфекции всего было выделено 112 штаммов

микроорганизмов. Из них 48(42,9%) принадлежало к грамм-положительным
коккам, 22 (19,6%) штаммов -к грамм-положительным палочкам, 16 (14,2%)
штаммов - к грибам, 26 (23,2%)- к грамм-отрицательным палочкам. В
видовом составе кокковой флоры было выделено 28 штаммов стафилококков
(25%) и 20 штаммов стрептококков (17,8%). Одним из частых видов
аэробной флоры были облигатно - патогенные Staph. аureus (40,5%) и Str.
pyogens (32,4%), при этом у большинства обследованных данные микробы
обнаруживались в титрах 10-4-10-5 со среднем значением в группе (4,21±0,06

45

и 4,45±0,18 КОЕ 1 см2 соответственно). Среднее значение абсолютных

показателей Staph. аureus было в 135 раз выше, а Str. рyogens в 488 раз выше,
чем у здоровых (P<0,001), а также достоверно выше, в 80 и 214 раза
соответственно (P<0,001) по сравнению с ВИЧ-негативными больными с
ПГП. Достоверно увеличивался удельный вес УПМ, в частности Candida sp
(в 56 раз), представителей ферментирующих граммотрицательных бактерий
(в 191 раз) и P. аeruginosa (до 314 раз) по сравнению с нормой и группой
сравнения(P<0,001). Staph. еpidermidis и негемолитический стрептококки
регистрировались реже (24,3% и 21,6% соответственно) по сравнению с
контролем, но количественное содержание было высоким (4,17±0,04 и
3,27±0,19 КОЕ 1 см2).

Полученные результаты свидетельствуют, что у больных ПГП в III

стадии ВИЧ инфекции отмечается наиболее значительное увеличение
обсемененности ОМЧ на 1 см2 кожи (102032±5701КОЕ 1см2), в 49,6 раза

превышающее норму (P<0,001) и достоверно выше, чем при II стадии
(P<0,001).

На фоне увеличения ОМЧ 1см2 кожи у больных ПГП с II и III стадиями

ВИЧ инфекции снизилась частота встречаемости Staph. epidermidis в 1,4 раза,
что статистически значимо отличалось от показателей при IV стадии. ОМЧ
1см2 кожи по сравнению с контролем увеличивалось в 65 раз, резко возрос
удельный вес стрептококковой флоры. Так, количественные показатели
патогенной флоры (Stir. рyogens) в III стадии ВИЧ- инфекции были в 458 раз
выше, а в IV стадии в 728 раз выше контрольных. ОМЧ в IV стадии
составило 91003±4376 КОЕ 1см2 кожи. У больных в IV клинической стадии
ВИЧ,

среди

граммотрицательной

микрофлоры

кожи

количество

представителей кишечной флоры (эшерихии) было в 3,7 раза больше, чем
при II стадии и в 1,3 раза больше, чем при III стадии ВИЧ - инфекции.
Количество P. аeruginosa у больных во II стадии было в 3,1 раза ниже, а III
стадии в 10,5 раза ниже показателей кишечных групп. Напротив, в IV стадии
ВИЧ инфекции количество P. аeruginosa было в 3,3 раза выше по сравнению с
показателями кишечных групп бактерий. ОМЧ в среднем составило
71088±5733 КОЕ 1см2 кожи, что достоверно выше (Р<0,001) по сравнению с
нормой, и показателями у больных с II- III стадиями ВИЧ инфекции (Р<
0,001).

У больных с вторичными пиодермиями (ВП) на фоне ВИЧ всего было

выделено 163 штаммов микроорганизмов. Из них 48(41,9%) принадлежало к
грам-положительным коккам, 19(11,7%) - к грамм-положительным палочкам,
36 (22,1%) штаммов -к грибам, 41 (25,1%)- к граммотрицательным палочкам.
Частота встречаемости микрофлоры кожи значительно отличается от
больных ВП без ВИЧ-инфекции: на фоне снижения грамм-положительных
кокков и палочек, увеличивались аэробные и факультативные ассоциации
УПМ кожи, в первую очередь - грамм-отрицательные палочки (до 25,1%) и
грибковая флора (до 22,1%). Эти показатели в 5,9 и 5,2 раза выше, чем в
контроле и в 2,0 и 1,6 раз выше, чем при обычном течении пиодермий (без
ВИЧ-инфекции).

46

В видовом составе выделенных 67 кокковых штаммов у больных ВП и

ВИЧ инфекцией выявлено 43 штаммов стафилококков (67,2%), и 24 штамма
стрептококков (32,8%). Наиболее часто высевались облигатно- патогенные
Staph. аureus (32,7%) и Str. pyogens (31,1%), причем у большинства
обследованных - в высоких титрах 10-4-10-5 , в среднем - в группе 4,02±0,13
и 3,34±0,19 КОЕ 1 см2 соответственно. Среднее значение абсолютных
показателей Staph. аureus было в 148 раз, а Str. Рyogens в 121 раз выше, чем в
контроле (P<0,001), а также достоверно (в 19,4 и 14,6 раз соответственно)
выше, чем у ВИЧ-негативных больных с ВП(P<0,001). Значительно
увеличилось число штаммов условно патогенных и агрессивных видов,
ферментирующих граммотрицательных бактерий E. coli (45,4), P. vulgaris

(31,8%), Kl. pneumoniae (22,8%) в этой группе. Отмечено резкое повышение
количества

оксидазоположительных

граммотрицательных

бактерии

P.

аeruginosa (3,02±0,05 Log КОЕ в 1 см2 ,против 1,95±0,00 Log КОЕ в 1 см2 у
здоровых, (P<0,001). Достоверно по отношению к контролю увеличивалось
количество условно-патогенной грибковой флоры – дрожжеподобных (до 4,1
раз) и плесневых грибов (до 26,2%), (P<0,001).

Наблюдались различия в характере и глубине нарушения дисбиоза

кожи у больных ВП в зависимости от клинической стадии ВИЧ инфекции. В
III стадии ВИЧ инфекции ОМЧ на 1 см2 кожи равнялось 42838±1783 КОЕ
1см2,что достоверно выше, чем у здоровых (в 21,0 раз, P<0,001) и у больных
во II стадии ВИЧ инфекции (P<0,001). Аналогично менялось количество
Staph. аureus и представителей кишечных групп: в III стадии ВИЧ инфекции
эти показатели увеличивались в 229 и 127 раз, по сравнению со здоровыми и
в 10,1 и 7,7 раз, по сравнению с II стадией, (P<0,001).

Характерной особенностью количественного и качественного состава

микрофлоры

кожи

при

ВП

в

IV-стадии

ВИЧ-инфекции является

диспропорция между кокковой и граммотрицательной, палочковидной и
грибковой флоры. Так, у 14 больных этой группы с поверхности кожи всего
было выделено 43 штамма микроорганизмов. Из них 15 штаммов
принадлежало к кокковой (34,9%) микрофлоре, и 15 штаммов (34,9%) к
грамм-отрицательным палочкам, 11- к грибам (25,6%) и только 2 штамма
(4,6%) - к облигатным грамм-положительным палочкам. На фоне снижения
облигатных

грамм-положительных

бактерий

увеличилась

частота

встречаемости представителей кишечной флоры до 64,4% и синегнойной
палочки до 42,8%, а также Candida sp.: количественные показатели на 1см2
кожи составили в группе 9380±3186 КОЕ в1см2 кожи (в 87,7 раз выше
нормы). У 37,5% больных появились плесневые грибы, в целом у 78,6%
больных была выявлена грибковая флора.

Таким образом, глубина нарушений микробиоценоза кожи у больных

ВП была связана с активностью ВИЧ инфекции: во II- III клинических
стадиях ВИЧ-инфекции чаще выявлялась кокковая флора, а в IV стадии -
бактерии кишечной флоры и грибы. Высокая частота выявления УПМ
свидетельствует

о снижении барьерной функции кожи, вследствие

длительного воздействия ВИЧ на иммунную систему и сенсибилизации

47

организма к продуктам метаболизма бактерий.

В пятой главе диссертации

«Характеристика иммунологических

показателей при пиодермиях у пациентов с ВИЧ позитивным и ВИЧ
негативным статусом»

приводятся результаты исследований клеточного и

гуморального

иммунитета,

содержания

активационных

маркеров

лимфоцитов, продукции основных про- и противовоспалительных цитокинов
в периферической крови, проведенные у 71 ВИЧ-инфицированных пациентов
с пиодермиями и у 39 ВИЧ-негативных пациентов с пиодермиями.

У ВИЧ-негативных пациентов с пиодермиями во всех группах

отмечался умеренный лимфоцитоз, абсолютное содержание лимфоцитов
было достоверно повышено (2157 +117,5 и 2265 +8,3 кл/мкл против 2019
+51,0 кл/мкл соответственно, Р<0,05). Относительное и абсолютное
содержание общего пула CD3+ достоверно снижалось по сравнению с
контролем (48,1 +0,7%, против 63,7 + 1,35%). ИРИ был снижен и составлял в
среднем 1,6. Уровень CD4+ в обеих группах снижался по сравнению с
контролем по относительным и абсолютным показателям (Р<0,05).
Относительное и абсолютное содержание CD8+, а также CD20+лимфоцитов
снижались во всех группах.

Исследовали

показатели

иммунитета

у

ВИЧ-инфицированных

пациентов (табл. 2). При ПГП отмечается снижение общего пула Т-клеток,
уменьшение

и

диспропорция

иммунорегуляторных

субпопуляций

Т

лимфоцитов CD4+, CD8+, уменьшение содержания В-лимфоцитов. Уровень
CD3+ лимфоцитов снижался за счет уменьшения количества CD4+
лимфоцитов, что характерно для пациентов с ВИЧ. При ВГП существенной
разницы в показателях не отмечалось, (Р>0,05), а общие тенденции
изменений сохранялись. Отношение СD4/СD8, (ИРИ) снижалось в обеих
группах по отношению к контролю (2,01±0,09%, Р<0,001), но между собой
статистически не отличались (Р>0,05). Отмечается сдвиг соотношения ИРИ
ниже 1,0 что характерно для СПИДа. Относительное количество СD16+
увеличивалось по сравнению с контролем, но абсолютные были снижены,
(Р<0,001). Подобные изменения характерны для полимикробной агрессии.
При ПГП наблюдался более глубокий дефицит содержания CD20+
лимфоцитов (Р<0,001). У больных пиодермиями на фоне ВИЧ-инфекции,
особенно при ПГП, относительные и абсолютные значения маркера CD25+
были ниже контроля (Р<0,001), что указывает на угнетение функциональной
активности

Т-хелперов.

Отмечено

также

умеренное

повышение

относительного содержания CD38+ на фоне резко сниженного его
абсолютного содержания(Р<0,001) (табл. 2).

В качестве одного из апоптотических маркеров, позволяющих судить о

степени негативной активации иммунокомпетентных клеток, используют
CD95-маркер — Fas (CD95, APO-1)-рецептор, экспрессируемый мембранами
активируемых мононуклеаров. У больных ПГП на фоне ВИЧ-инфекции
относительное количество естественных CD95+ клеток увеличивалось в 1,3

48

Таблица 2

Показатели иммунитета и маркеров активации лимфоцитов в крови у

ВИЧ-инфицированных больных с пиодермиями

Показатели

Контрольная

ВИЧ-инфицированные пациенты

группа n=21

с пиодермиями

ПГП ( n=34)

3790± 11**

ВГП(n=37)

Лейкоциты

абс

6459 ± 161

3986± 115**

Лимфоциты

в %

33,7 ± 0,66

24,3±0,64**

25,4±0,60**

абс

2177 ± 65

921±38**

1013±34**

СD3

в %

59,3 ± 1,1

42,3±1,05**

47,6±1,12**••

абс

1293 ± 47

391±22**

482 ±24**•

СD4

в %

32,3± 1,1

18,1±0,74**

21,2±0,83**•

абс

704± 32

174±14**

215 ±14**•

СD8

в %

16,4 ± 0,7

22,2±0,76**

20,4±0,75**

абс

358 ± 21

204±11**

207 ± 8,1**

СD4/СD8

в %

2,01 ± 0,09

0,98±0,04**

1,07±0,06**

СD16

в %

11,5 ± 0,67

16,2±0,58**

19,9±0,68**••

абс

251 ± 19

148±7,2**

201±8,4**••

CD 25

в %

27,9 ± 1,23

16,2±1,1**

18,7±0,91**

абс

608 ± 28

149±14,2**

189±15**

CD 38

в %

23,1 ± 0,78

39,2±1,42**

34,9±1,08 **•

абс

500 ± 19

361±11**

353±11**

CD 95

в %

25,7 ± 0,94

34,2±1,23**

36,5±1,14**

абс

559 ± 25

315±11**

369±12**••

CD 20

в %

21,7± 0,56

26,2±0,93**

30,6±0,99**•

абс

472 ± 21

241±10,4**

305±12,07**••

Примечание: Достоверность различия от контроля . *- Р< 0,05; **- Р< 0,001; и от

данных первой группы (••- P<0,001; • - P<0,05).

раза, а при ВГП - в 1,4раза по сравнению с контролем, (Р<0,001), в то

время как абсолютные количества снижались по сравнению с контролем
(Р<0,001).

Качественные

и

количественные

нарушения

экспрессии

лимфоцитов CD25+, CD38+ и CD95+ рецепторов являются ключевым и
решающим фактором в прогрессировании СПИДа и тяжелого течения
пиодермии.

Определяли

концентрацию

IgA,

IgM,

IgG

и

концентрацию

секреторного sIgА в сыворотке крови больных в группах сравнения (ПГП и
ВГП на фоне ВИЧ-инфекции) (табл.3). В обеих группах сравнения было
отмечено значительное повышение всех классов иммуноглобулинов, что
указывало на поликлональную активацию В-лимфоцитов у больных ВИЧ

инфекцией. При этом уровень sIgA в обеих группах достоверное снижался по
сравнению с нормой, в особенности при ВГП (Р<0,001).

У больных пиодермиями на фоне ВИЧ инфекции установлено

достоверное повышение продукции основных провоспалительных цитокинов
IL – 1β, IL – 8, IL – 18 в периферической крови.

49

Таблица 3

Содержание IgA, IgM, IgG и секреторного sIgA в сыворотке

периферической крови больных первичными и вторичными

пиодермиями на фоне ВИЧ-инфекции

Показатели

Контроль

ПГП

ВП

IgA, г/л

1,7+0,04

2,19+0,78*

2,28+1,1* ^

IgM,г/л

1,07+0,21

1,79+0,32*

2,12+0,96*^

IgG,г/л

10,6+1,03

19,05+2,03*

25,9+2,01*^

sIgА,мг%

38,5+4,32

35,5+2,6

31,5+3,2*^

Примечание – Р* достоверно к контролю, Р^ - к группе ПГП

Рис.4 Показатели цитокинов в крови ВИЧ-инфицированных больных с пиодермиями

Повышалась концентрация хемокинов IL–8 и IL–18 (Р<0,001), однако

не отмечалось снижения содержания противовоспалительного цитокина IL–
10. Так, при ПГП этот показатель был в 3,9 раза выше контроля(Р<0,001).
При ВГП содержание IL – 1β было в 1,3 раза выше,чем при ПГП (Р<0,05) и в
5,1 раза выше контроля (Р<0,001). Наряду с этим отмечалось повышение
концентрации хемокинов IL–8 и IL–18. (Р<0,001). Однако при этом не
отмечалось снижения содержания противовосполительного цитокина IL – 10,
как при ПГП, так и при ВГП.

Установлено прогрессирующее угнетение иммунного ответа во всех

клинических стадиях, особенно в IV (P<0,001) (табл. 4).

Нарастающий дефицит CD4+ лимфоцитов, увеличение относительного

количества цитотоксических СД8+лимфоцитов ведет к неуклонному
снижению ИРИ от 1,19 во II стадии до 0,77 в 4 стадии (P<0,001).

Абсолютные показатели СD16+ достоверно снижались, начиная со II

стадии, и в IV стадии были 2,5 раза меньше нормы (P<0,001). Отмечено
прогрессирующее снижение экспрессии CD25, начиная от II до IV стадии
ВИЧ-инфекции по сравнению с контролем (P<0,001), относительное

50

увеличение экспрессии СD38 на фоне снижения их абсолютного содержания,
что коррелирует с уменьшением содержания CD3-лимфоцитов. Начиная со II
стадии ВИЧ-инфекции увеличивалась экспрессия СD95 рецепторов на
лимфоциты, особенно в абсолютных значениях (P<0,001),

Таблица 4

Показатели иммунного статуса при пиодермиях у ВИЧ-инфицирован

ных пациентов с разными клиничекимистадиями заболевания

Показатели

Контроль

n=21

II стадия

П=11

III стадия

П=13

IV стадия

П=13

Лейкоциты

аб

с

6459 ± 161

4473± 162**

3604± 128**

3396 ± 117**••

Лимфоциты

в % 33,7 ± 0,66

26,3±1,0**

25,4±1,07**

21,4±0,78**••°

аб

с

2177 ± 65

1177±65**

915±41**

729±25**••°°

СD3

в %

59,3 ± 1,1

47,0±1,49**

43,1±1,56**

37,5±1,39**••°

аб

с

1293 ± 47

553±28**

394 ±24**••

274 ±15,0**••°°

СD4

в %

32,3± 1,1

23,0 ±0,88**

18,2±0,85**••

13,8±0,46**••°°

аб

с

704± 32

269±24**

165±10,6**••

101 ±4,2**••°°

СD8

в %

16,4 ± 0,7

20,3±1,15*

26,0±0,94••**

20,0±1,15*°°

аб

с

359 ± 21,2

239 ± 19,7**

238±14,2**

145± 9,8**••°°

СD4/СD8

в % 2,01 ± 0,09

1,19±0,04**

0,76±0,05**••

0,77±0,05**••

СD16

в % 11,5 ± 0,67

13,1±0,94**

19,1±0,63**••

15,9±0,71**•°°

аб

с

251 ± 19

155±15,2**

174±9,77**

116±5,6**•°°

CD 25

в %

27,9 ± 1,2

24,9±1,3

13,8±0,85**••

11,4±0,82**••

аб

с

608 ± 28

292±21**

127±10,0**••

83±8,0**••°°

CD 38

в %

23,1 ±0,78

31,7±1,1**

38,6±2,28 **•

46,3±1,77 **••°

аб

с

500 ± 19

373±11**

353±24**

337±18**

CD 95

в % 25,7 ± 0,94

27,6±1,4

32,6±1,5**•

41,5±1,3**••°°

аб

с

559 ± 25

324±25**

297±20**

301±13**

Примечание: Достоверность различия от контроля. *- Р< 0,05; **- Р< 0,001 от данных

первой группы ••- P<0,001; • - P<0,05 и от данных второй группы

°-

- Р< 0,05;

°

- Р< 0,001.

наиболее выраженная при IV стадии ВИЧ-инфекции (P<0,001). Проведен

сравнительный анализ показателей гуморального иммунитета и продукции
цитокинов при разных стадиях ВИЧ-инфекции c ПГП и ВГП (табл. 5). При
ПГП содержание СД20+ снижалось во всех стадиях с наименьшими
абсолютными показателями в IV стадии. На фоне общей
гипериммуноглобулинемии IgA, IgM, IgG самые высокие показатели
отмечены у больных в IV стадии ВИЧ- инфекции. Уровень sIgA во II стадии
ВИЧ-инфекции повышался, однако в III и особенно в IV стадии
ВИЧ-инфекции, снижался (29,6±0,94мг%). Выраженность гиперцитокинемии
также зависела от тяжести персистирующей инфекции. Во II и III стадиях
уровень цитокинов IL – 1β, IL –8, IL – 18 превышал контроль (P<0,001;
P<0,001; P<0,05), а в IV - их конценрации снижались. Наблюдается смещение
равновесия между популяциями СД4+ хелперов в сторону Тh2 клеток за счет
паралича Тh1 клеток, что свидетельствует о развитии IVстадии ВИЧ
инфекции (рис. 5).

51

Таблица 5

Показатели гуморального иммунитета в крови у больных ПГП у ВИЧ

инфицированных пациентов в зависимости от клинической стадии

инфекции

Показатели

Контроль

II стадия

III стадия

IV стадия

СD20, %

21,7± 0,56

22,3±0,81

30,3±1,15**••

25,5±1,26*•

°

СD20 ,абс

472 ± 21

264±12,9**

277±18,7**

186±7,6**••

°°

Ig M, г/л

1,07±0,04

1,56±0,09**

1,85±0,07**•

1,93±0,07**••

Ig G, г/л

10,6±0,37

16,5±0,88**

19,1±0,89**•

21,2±1,02**•

Ig А, г/л

1,70±0,06

2,02±0,08*

2,17±0,09**

2,37±0,21**

sIg A, мг%

38,5±1,15

44,1±1,88*

34,1±1,40**•

29,6±0,94**••

°

Примечание: Достоверность различия от контроля. *- Р< 0,05; **- Р< 0,001; и от

данных первой группы (••- P<0,001; • - P<0,05) и от данных второй группы

°-

- Р< 0,05;

°°

-

Р< 0,001

Рис. 5 Показатели цитокинов в крови при ПГП у ВИЧ-инфицированных пациентов

в зависимости от клинической стадии ВИЧ-инфекции.

Уровень IL –10 был ниже контроля (P<0,001) только при II стадии ВИЧ,

а в III и, особенно в IV стадии, достоверно повышался (P<0,001). При ВПГ в
разных стадиях ВИЧ инфекции изменения показателей гуморального
иммунитета и спонтанной продукции изучаемых цитокинов были
аналогичными таковым при ПГП (табл. 6).

Таким образом, при пиодермиях на фоне ВИЧ-инфекции отмечаются

выраженные количественные и функциональные нарушения клеточного и
гуморального иммунитета, экспрессии активационных антигенов (CD8+,
CD38+), в том числе CD95+клеток, индуцирующих апоптоз, и спонтанной
продукции цитокинов. Полученные результаты позволяют оценить факторы,
способствующие прогрессированию и хроническому течению пиодермий у
ВИЧ-инфицированных пациентов и определить прогностические критерии.

52

Таблица 6

Показатели гуморального иммунитета и продукции цитокинов в крови

при ВГП у ВИЧ-инфицированных пациентов в разных клинических

стадиях ВИЧ-инфекции

Показатели

Контроль

II стадия

III стадия

IV стадия

СD20,%

21,7± 0,56

27,9±1,56**

33,6±2,1**•

30,2±1,35**

СD20, абс

472 ± 21

367±28**

312±20**

259±11**••

°

Ig M, г/л

1,07±0,04

1,81±0,05**

2,14±0,05**••

2,35±0,17**••

Ig G, г/л

10,6±0,37

24,0±2,53**

28,8±2,06**

24,8±0,73**

Ig А, г/л

1,70±0,06

2,15±0,09*

2,46±0,21**

2,22±0,07**

sIg A, мг%

38,5±1,15

41,1±1,35*

33,2±1,32*

28,3±1,13**••

°

IL– 1β,пг/мл

10,1±0,66

88,1±7,19**

52,2±5,89**••

23,4±1,14**••

°°

IL – 8, пг/мл

18,8±1,02

83,6±12,6**

19,9±2,34••

14.9±1,5*••

IL -18 пг/мл

77,6±3,7

167,0±11,4**

79.04±5,0••

33,6±5,33**••

°°

IL -10 пг/мл

23,3±0,86

9,7±0,90**

11,8±1,44**

35,5±2,0**••

°°

Примечание: Достоверность различия от контроля. *- Р< 0,05; **- Р< 0,001; и от данных

первой группы (••- P<0,001; • - P<0,05) и от данных второй группы

°-

- Р< 0,05;

°°

- Р< 0,001

В шестой главе диссертации

«Оценка эффективности комплексной

патогенетической

терапии

пиодермий

у

ВИЧ-инфицированных

пациентов»

представлены результаты лечения, оценена эффективность

лечения с учетом динамики клинико-лабораторных показателей. У больных
исследовали

чувствительность

возбудителей

пиодермий

к

наиболее

применяемым антибиотикам.

Антибиотикограммы

возбудителей характеризуются значительной

внутри- и межвидовой вариабельностью. У большинства выделенных
культур

отмечается

множественная

перекрестная

лекарственная

устойчивость. Более половины штаммов Staphylococcus aureus, Streptococcus
haemolyticus сохраняют высокую чувствительность к цефалоспоринам 3
поколения (цефтриаксону), фторхинолонам (левофлоксацину, офлоксацину),
макролидам (кларитромицин) от 54,2 до 85,2%. Наибольшая частота
резистентных штаммов отмечается среди культур S. еpidermidis, Escherichia
coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa. Культуры S. aureus
были более всего устойчивы к аминогликозидам (гентамицину, канамицину),
а также к стрептомицину, доксициклину. Среди других микробных видов
высокая чувствительность ко всем препаратам выбора была у одиночных
штаммов Streptococcus saprophyticus, к стрептомицину - только у Proteus sp

.

и

Escherichia coli.

Эффективность терапии оценивали у 124 ВИЧ-инфицированных

больных пиодермиями в 2 группах сравнения. Все пациенты с ВИЧ
инфекцией получали специфическую АРВ терапию согласно стандартам
лечения: ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы -
ламивудин (эпивир) и ингибиторы протеазы- коллетра. С учетом тяжести
общего состояния больных (наличие хронических гепатитов, холециститов,

53

пиелонефритов и т.д.) и возможных осложнений были выбраны цефало

спорины 3 поколения – (цефтриаксон), фторхинолоны – левофлоксацин
(леворекс) и офлоксацин, макролиды – кларитромицин (меристат). Местное
лечение проводилось антисептическими растворами и поликомпонентными
антибактериальными мазями. Традиционное лечение получали 61 больных (1
группа-контроль). Во 2 группе (основная) 64 больных получали наряду с
общими препаратами ректальные свечи «Виферон» -3 по 1500000 ед, 2 раза в
день в течение 10 дней, затем по 1 св х2 раза в день трижды в неделю в
течение 2-х месяцев.

Клиническую

эффективность

комплексной

терапии

пиодермий

оценивали по ближайшим и отдаленным результатам (динамика общего
состояния и самочувствия больных, сроки уменьшения воспалительной
реакции и регресса пустул, заживления язв и эрозий, рассасывания
инфильтратов).

Учитывали

среднюю

продолжительность

лечения,

длительность ремиссий в течение 1 года, число рецидивов. В процессе
лечения осложнений проводимой терапии не отмечалось. Переносимость
препаратов

была

удовлетворительной.

Средняя

продолжительность

стационарного лечения в 1 группе составила 14,8+2,0 дней, значительное
улучшение кожного процесса отмечалось на 13,1+1,6 день лечения, полный
регресс пустул и рубцевание язвенных дефектов - на 18,7+2,3 день. При
комбинированном

лечении

с

вифероном

у

пациентов

с

ПП

микробиологическая излеченность наступила в 85,8% случаев, при ВП - у
86,7% больных. Частота выявления возбудителей пиодермий уменьшилась:

Staphylococcus aureus - в 14 раз, Escherichia coli –в 2,5 раза , Ps. aeruginosa –в
3,0 раза, другие возбудители пиодермии не определялись. Снижалась общая
обсемененность до 91% по сравнению с исходными данными до лечении,
тогда как при традиционном лечении этот показатель был равен 54,7%.
Снижение уровня микробной колонизации при смешанной микст- инфекции
в среднем имело место в 3 и 4 раза быстрей в сравнении с традиционным
лечением.

После традиционного лечения клиническое выздоровление наступило у

46,4% пациентов, при лечении с Вифероном - у 83,9% больных. В течение 1
года наблюдения при комбинированной терапии рецидивов пиодермий не
отмечалось, в группе контроля рецидивы отмечались в 19,4% случаях,
прогрессирование процесса в 32,2%. Иммунологические показатели в
процессе лечения исследовали в динамике (сразу после лечения и через 2
месяца). После традиционного лечения у больных содержание лейкоцитов и
лимфоцитов, в том числе СD4 и СD8- лимфоцитов, по сравнению с исходным
значением достоверно не изменялось (Р>0,05), сохранялся глубокий дефицит
со стороны клеточного и гуморального иммунитета и

цитокиннового

профиля. После комплексного лечения относительные и

абсолютные

показатели СД3 лимфоцитов через 2 месяца после лечения возрастали в 1,2 и
1,8 раза по сравнению с исходными (P<0,05; P<0,001).

Относительный и абсолютный уровни СД4 у больных до начала

комплексной терапии в среднем составляли 17,6±0,79% и 146±9,5 мкл/мл

54

соответственно, а после лечения эти показатели достоверно повысились и у
53% больных были более 200мкл/мл, а через 2 месяца достигли в среднем
26,6±1,04% в относительных и 333±40мкл/мл в абсолютных значениях,
содержание СД8 лимфоцитов снижалось по сравнению с исходным
(P<0,001). ИРИ повысился от 0,77% до 1,34% (рис. 6).

Рис. 6 Динамика уровня СD4, CD8, CD25, CD95 у больных пиодермиями и ВИЧ

инфекцией при традиционном и комплексном лечении

Отмечено достоверное снижение уровня СД16-клеток, повышалось

содержание общего пула CD25 и CD 95лимфоцитов, снижение CD38,

(P<0,001). Таким образом, при комбинированной терапии с вифероном
удалось уменьшить дисбаланс иммуннорегуляторных субпопуляций Т
лимфоцитов, нормализовать экспрессию активационных CD 25+ CD 38+ и
CD 95+ маркеров. Однако АРВ-терапия в комбинации с вифероном была
эффективна у пациентов с пиодермиями в начальных (2-3) стадиях
заболевания, но не имела успеха в 4 клинической стадии.

В процессе комплексной терапии отмечалась положительная динамика

показателей гуморального иммунитета: к концу исследования относительное
количество СД20 было в пределах нормы, хотя абсолютное количество
оставалось сниженным. Снижалась концентрация IgМ в сыворотке крови
(Р<0,001). Содержание Ig G сразу после лечения снижалось, однако через 2
месяца возрастало до 25,2±0,89 г/л, достоверно превышая исходные и
контрольные данные (Р<0,001). Cодержание IgА в сыворотке крови
существенно не менялось. Концентрация s IgА в слюне сразу после
комплексной терапии не отличалась от исходной (33,2±1,32мг/%, Р<0,001) ,а
через 2 месяце возросла до 42,8±1,45мг/%. (Р<0,001).

Отмечалась тенденция нормализации продукции провоспалительных

цитокинов. Концентрация IL – 1β в крови снижалась в 1,8 раза (с 33,0±1,98
пг/мл до 18,5±1,38 пг/мл (Р<0,001), уровень IL – 8 составлял 25,1±2,1пг/мл и
был ниже исходного (Р<0,05) в 1,5 раза. Аналогично менялось содержание IL
–18 (рис 7). Нормализовалось содержание противоспалительного цитокина IL
– 10 , которое через 2 месяца было в 1,5 раза выше исходных.

55

Рис. 7 Показатели IL-18 у больных пиодермиями с ВИЧ инфекцией в динамике при

традиционном и комплексном лечении

Таким образом, комбинированное лечение пиодермий с применением

ректальных суппозиториев виферона оказывает положительное влияние на
иммунологический

статус

больных.

Виферон

является модулятором

неспецифического и специфического звеньев иммунитета, способствует.
активации Т-клеточного звена иммунитета, СД4 лимфоцитов, снижению

поликлональной активации CD20, увеличению ИРИ. При ранних стадиях
ВИЧ-инфекции при отсутствии сильного нарушения функций иммунной
системы и невысокой репликация вируса, Т-хелперы способны вырабатывать
ВИЧ-специфический иммунный ответ, применение виферона в сочетании с
АРВТ будет эффективно усиливать собственный иммунный ответ против
ВИЧ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. У ВИЧ-позитивных пациентов наиболее часто диагностируется

вторая - (23,8%) и третья (59%) 3 клинические стадии ВИЧ-инфекции с
разнообразными симптомами поражения внутренних органов, кожи и
слизистых оболочек. Кожно-слизистые поражения установлены в 71,97%
случаев, среди них у 12,9%- распространенные бактериальные инфекции с
хроническим течением и устойчивостью к терапии.

2.

Бактериальные

поражения

кожи

представлены

первичными

(возникающими на неизмененной коже) поверхностными и глубокими
поражениями, а также вторичными поражениями, осложняющими другие
дерматозы (нейродермит, чесотка, красный плоский лишай), с преобладанием
в III и IV четвертых клинических стадиях. В II клинической

стадии

соотношение первичных и вторичных пиодермий было равным. Во III и IV
клинических стадиях количество больных с вторичными пиодермиями было
больше. Отмечаются фолликулярные и нефолликулярные пустулы, с
распространенным поражением, атипичной локализацией, затяжным и
рецидивирующим течением.

3.

Установлено,

что

у больных первичными и вторичными

пиодермиями на фоне ВИЧ-инфекции значительно повышается высеваемость
микробов в смешанных культурах, что свидетельствует о возможности
синергизма

ассоциативных

форм

микрофлоры.

Увеличение

общей

обсемененности кожи пропорционально степени активности ВИЧ инфекции.

56

При этом снижается количество естественных обитателей кожных покровов,
появляются микроорганизмы, не свойственные этому биотопу: P. аeruginosa,
Escherichia coli, Candida sp. и штаммы Proteus sp. Наибольший рост имеют
Staph. аureus и стрептококков с гемолитической активностью, что создает
условия для запуска иммунного ответа. Большинство штаммов S. еpidermidis,
Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa,
выделенных у больных пиодермиями на фоне ВИЧ-инфекции, резистентны к
гентамицину, стрептомицину, доксициклину, однако высоко чувствительны к
цефтриаксону, левофлоксацину (до 85,2%), что позволяет рекомендовать
данные антибиотики для комплексной терапии.

4. У больных пиодермиями, ассоциированными с ВИЧ-инфекцией,

отмечаются количественные и функциональные нарушения клеточного,

гуморального звеньев иммунитета и цитокинового спектра. Характерно
значительное уменьшение относительного и абсолютного количества Т
лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4+), снижение экспрессии CD25
лимфоцитов, при одновременном увеличении относительного содержания Т
цитотоксических лимфоцитов (CD8+), естественных клеток киллеров
(CD16+) и лимфоцитов, экспрессирующих активационные антигены
(CD8+CD38+), в том числе CD95+клеток, индуцирующих апоптоз.
Установлены повышение относительного и абсолютного количества В
лимфоцитов, поликлональная активация CD20+клеток, гиперпродукция IgA,
IgM, IgG, а также гиперцитокинемия (IL–1β, IL–8, IL–18) без изменения
цитокина ИЛ-10.

5. Комплексная терапия пиодермий у ВИЧ-позитивных пациентов с

использованием Виферона и антибиотиков широкого спектра приводит к
быстрому регрессу клинических проявлений пиодермии, улучшению
микробного пейзажа кожи и уменьшению иммунодефицита в клеточном,
гуморальном и цитокиновом спектре у ВИЧ-позитивных пациентов.

6.

Изученные

патогенетические

механизмы

прогрессирования

пиодермий

у

больных

ВИЧ-инфекцией

позволили

разработать

патогенетически - обоснованные методы лечения и профилактики, что
способствует снижению частоты рецидивов заболевания в 2,0 раза и
повышению качества жизни пациентов в разных клинических стадиях ВИЧ
инфекции.

57

Соматические проявл

е

ре

к

10

Симптома

СИСТЕМНАЯ

Цефалоспорин

ы

(левофлоксацин

Рис. 8 Усовершенствованная схема комплекса этиопатогенетической

терапии п

и

инфекцией

2 клиническая 1 клиническая

стадия

Антиретровир

Снижение CD

3

,

CD

4

, CD

4

/8

, CD

2

5

;

Повышение CD

8

,

CD

1

6

, CD

3

8

, CD

9

5

Снижение IL10;

Повышение IL1β,

IL8, IL18

Бессимптомная

стадия

стадия

повреждение Сенсибилизация,

пиодермиты –

кожи

вторичные и

первичные

осложненные (дерматозы

смешанной со

пиодермиями)

микробной флорой

глубокие Поверхностные

фолликулярные и фолликулярные и

нефолликулярные нефолликулярные

пиодермии пиодермии

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Мази антисептические (дерматол овая), противовоспалительные

эпителизирующие (ихтиоловая),

мази

Иммунодефицит:

снижение

CD

4

Ослабление

барьерно-защитных

тканей

функций кожи

Усиление вирулент ности

стафилококков,

и стрептококков

других бактерий

Экзогенные факторы

Антисептические растворы

анилиновые (хлоргексидин,

красители)

SCIENTIFIC COUNCIL 16.07.2013.Tib.18.01 AT THE TASHKENT

PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE ON AWARD OF SCIENTIFIC

DEGREE OF DOCTOR OF SCIENCES

TASHKENT MEDICAL ACADEMY

AZIZOV BAKHADYR SADYKOVICH

BACTERIAL SKIN LESIONS IN PATIENTS WITH HIV/AIDS

14.00.11 - Dermatology and venereology

(medical sciences)

ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION

TASHKENT – 2016

The subject of doctoral dissertation is registered at the Supreme Attestation

Commission at the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under the number
30.09.2014/Б2014.5.Tib409

The doctoral dissertation is carried out in the Tashkent Medical Academy. The abstract of

the dissertation is posted in three (Uzbek, Russian, English) languages on the website
www.tashpmi.uz and on the website of “ZiyoNet” information and educational portal
(www.ziyonet.uz).

Scientific consultant: Ismailova Guli Amindjanovna

Doctor of medical sciences,

professor

Official opponents: Butov Yuri Sergeyevich

Doctor of medical sciences, professor

(Russia Federation)

Sobirov Ulugbek Yusufhanovich

Doctor of medical sciences, professor

Aripova Tamarakhon Uktamovna

Doctor of medical sciences, professor

Leading organization:

Moscow medical-dental university named after A.I. Evdokimov

The defense of the dissertation will be held at ____ on “___” _________ 2016 at the

meeting of the one-time Scientific Council at the Scientific Council No 16.07.2013.Tib.18.01 at
Tashkent Medical Pediatric Institute (Address: 100140, Tashkent, Yunusobod, Bogishamol str.,
223. Tel/fax: + 99871-262-33-14), e-mail: mail@tashpmi.uz).

The doctoral dissertation has been registered at the Information Resource Centre of the

Tashkent Pediatric Medical Institute for a №___ (Adress:100140, Tashkent, Yunusobod,
ul.Bogishamol, 223.Tel / Fax: + 99871-262-33 -14)

Abstract sent "____", the _______________________________2016

(Protocol at the register No ____ dated “__”_______ 2016.

A.V. Alimov

Chairman of the Doctoral Degree Awarding

Scientific Council, Doctor of Philosophy

E.A. Shamansurova

Secretary of the Doctoral Degree Awarding

Scientific Council, Doctor of Philosophy

U.Yu.Sabirov

Chairperson of the Scientific Seminar

at the Doctoral Degree Awarding Scientific Council,

Doctor of Philosophy

60

INTRODUCTION (Annotation of doctoral dissertation)

Topicality and demand of dissertation subjekt.

According to the World

Health Organization, 36,9 millions people are infected worldwide. Only in 2014
died because of AIDS, 1.6 million people

1

. Despite significant advances in the

field of HIV / AIDS, lack of healing techniques and inevitable mortality in AIDS

still pose an unprecedented threat to human development and making this issue one
of the actual problems, which stands in front of researchers

1

.

This necessitates the development of an evidence-based approach in the

treatment of bacterial skin lesions in HIV / AIDS, taking into account the
microbiological indicators of contamination, immune response mechanisms of
development in terms of synergies and microbial resistance to treatment.

In HIV-infected patients there is a decrease of quality of life and

participation in social, political and cultural life of society. With the help of the
prevention and the development of effective treatments soputsvuyuschie diseases,
in particular bacterial skin and mucous lesions in HIV-infected patients is
facilitated by the disease, increasing the quality of life of patients, increasing
scientific and practical importance in the study of this problem.

This dissertation research is to a certain extent the tasks provided for the

President of the Republic of Uzbekistan Decree PP-1023 dated December 26, 2008
"On additional measures to improve the effectiveness of countering the spread of
HIV infection in the Republic of Uzbekistan" and the Cabinet of Ministers’ №1 of
January 5, 2009 "On measures to improve the organizational structure and
activities of the AIDS", as well as in other legal instruments adopted in this area.

Relevant of the research to the priority areas of science and technology

development of the Republic.

This study was performed in accordance with the

priority areas of science and technology of the Republic of Uzbekistan: VI -
«Medicine and Pharmacology"

Review of international researches on the topic of the dissertation.

Research work aimed at studying the HIV/AIDS pathogenesis and opportunistic
diseases, carried out by leading medical research centers and higher education
institutions of the world, including the National Center For Infection Diseases
(USA) , University of Chicago, Chicago (USA), University of Manitoba, Winnipeg
MB (Canada), Independent Academic Scholar Magdeburg (Germany), Amrita
Vishwa Vidyapeetham University, (India), Department of Dermatology, University
of California San Diego (USA), Thai Red Cross AIDS Research Centre, Bangkok,
(Thailand) , Federal research and methodological center for control and prevention
of HIV infection (Russia), FGBU "State research center of dermatology and
cosmetology" (Russia) and the Republican Specialized Scientific and Practical
Medical Center of Dermatology and Venereology (Uzbekistan)

2

.

1

UNAIDS - national report. 2015 year,20 Avenue Appila, Geneva 27, Switzerland

12

A review of international research on the topic of the thesis

http://www.hivrussia.ru/

;

http://www.hivnat.org/en/publications-writings/2016

;

http://www.uchicago.edu/

;

http://www.aids.northwestern.edu/

;

http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF00917742 https://books.google.ru/-

books/about/AIDS_HIV_reference_guide_for_medical_pro.html?hl=ru&id=BdprAAAAMAAJ

;

http://mosors.narod.ru/eng/cmcr.html

;

http://extension.ucsd.edu/

;

http://dermatology.ucsd.edu/education/Pages/research-training.aspx

;

http://hivinsite.ucsf.edu/

;

http://lgbtseniorhomecare.com/

;

http://www.cdc.gov/

;

https://www.amrita.edu/research/CB.PR.11-12/1/html/1.html

;

61

As a result of research carried out in the world for skin HIV-associated

diseases, has been received a number of results, including the following: it is

proved that the heavy flow of bacterial dermatitis is directly dependent on the
degree of depression of CD4+ T cells in the blood (Hospital and Research Centre,
Tumkur, Karnataka, India) ; a link between reduction of CD4 + lymphocyte levels
in blood with clinical polymorphism of HIV infection and bacterial progressive
immunodeficiency associated lesions, particularly in the context of HIV infection
(University of Chicago, USA); found that at various clinical stages of HIV
infection changes in the immune system - decrease of the level of CD4 + cells to
50-100 mcm/ml is a factor in the development of opportunistic infections of
bacterial, fungal and viral nature (Federal Research and Methodological Center for
HIV infection, Russia); due to the increase of the number of pyoderma with
antibiotic-resistant strains of staphylococcus, enterococcus, streptococcus and
klebsiellas, proved preferable prescription of antibacterial drug combinations for
the treatment of these diseases in immunodeficiency (Juntendo University,
BunKyo-Ku, Tokyo, Japan)

1

; the presence of opportunistic viral diseases and

sexually transmitted infections in HIV-infected patients justifies sexual HIV
transmission (Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of
Dermatology and Venereology, Uzbekistan).

In the world, in the study of HIV-related disease in a number of priority areas of

research are conducted, including the following: to study the clinical
polymorphism of HIV-associated bacterial skin diseases, viral and fungal origin;
determining

their

pathomorphism,

clinical

course

in

conditions

of

immunodeficiency, as well as on the background of specific ARV treatment;
development of highly effective treatments for HIV opportunistic infections in
immune deficiency conditions.

The degree of stady of the problem:

Ongoing research, studying the

problems of the disease, characterized by a systemic approach to the tasks.
Installed depressed CD4 helper cells in the progression of the disease, which
resulted in the development of HIV-associated diseases mucocutaneous lesions of
various nature constitute 70-100%. Furthermore, the role of cytokines, and
particularly interferon, and immune systems in the related viral infections in HIV
infected patients (Michelim L.).

At the same time researchs of Bär A, Hantschke D. et al, Budavari JM,

Grayson W. shown that HIV-positive people often are marked follicular
staphylococcal piodermity. Clinical manifestations range from common folliculitis,
boils, impetigo to ecthyma, abscesses, cellulitis, pyomyoziths up to toxic epidermal
necrolysis (Lyell's syndrome), developing on the background of septicemia
(Manfredi R. et al, Donnerer, J. Et al., Gomides MD , et al). An increase in the
number of antibiotic-resistant strains of staphylococcus, enterococcus, clebsiella,

https://www.amrita.edu/school/biotechnology

;

http://umanitoba.ca

http://www.mathnet.ru/php/organisation.phtml?option_lang=rus&orgid=4270&togo=orgs_det

1

http://www.ncbi.nlm.nih.gb=pubmed&Cmd=Search&Term="Kaur (India); medline; pubmed; javascript:Al"get(this,"jour",MMWR Recomm

Rep.)

62

streptococcus (Babini G.S., Livermore D.M.), which makes the need in a new

combination therapies

1

. Studied the activity of the immune system during viral

(Nabiyev T.A.), fungal skin diseases (Mavlyanova S.Z., Abidova Z.M.), infections,
sexually transmitted infections (Sabirov U.Y.), including syphilis (Vaisov A.S.,
Shaikh G.Y.). However, in HIV-infected patients, especially clinics, pathogenesis
and therapy of bacterial dermatoses STAF-streptococcal nature are not well
understood. These and similar studies are scientific and methodological basis of
the dissertation research.

In scientific studies on the topic, there is no consensus on the course of

pyoderma in terms of HIV infection and their mutual influence. Are not fully
understood pathogenic mechanisms and effective methods of treatment of
pyoderma and also studied the pathogenesis of purulent skin diseases in
immunodeficiency.

In the research of scientists of the republic as Daminov T.O., Zalyalieva

M.V., Sizyakina L.P., Arifov S.S., Atabekov N.S., and others, to explore the
epidemiology of HIV infection and the pathogenesis of some opportunistic
infections occurring along with it and analyzed methods of treatment, revealed
their essence and capabilities

2

.

Based on the foregoing, it can be stated that although at present the problem

of HIV and related opportunistic diseases are sufficiently covered in the scientific
literature, however, it should be noted that the problem of pathogenic mechanisms,
methods of effective treatment of opportunistic bacterial skin diseases with HIV
infection is not chosen as a topic of scientific research.

Connection of the theme of dissertation with the scientific- research works of

higher educational institution, which is the dissertation conducted.

The thesis

work is done in accordance with the plan of research works of the Tashkent

Medical Academy on the topic: "Modern features of pathogenesis, the clinical

course of dermatoses and sexually transmitted infections into account

1

Michelin L., Atti JL., Panarotto D., Lovatto L.,Boniatti M.M.. Dermatological disease among HIV-infected with CD4- lymphocyte count/ Rev

Saude Publica.2004 Dec; 38(6):758-63,Epub2004 Dec10.; Bär A, Hantschke D, Mirmohammadsadegh A, Hengge UR.Spectrum of bacterial
isolates in HIV-positive patients with skin and soft tissue infections: emergence of methicillin-resistant Staphylococci. //AIDS. 2003 May
23;17(8):1253-6.; Budavari JM, Grayson W. Papular follicular eruptions in human immunodeficiency virus-positive patients in South Africa.
//Int J Dermatol. 2007 Jul;46(7):706-10; Manfredi R, Calza L, Chiodo F.Epidemiology and microbiology of cellulitis and bacterial soft tissue
infection during HIV disease: a 10-year survey.//JCutanPathol. 2002 Mar;29(3):168-72.;Donnerer J., Kronawetter M., Kapper A. Therapeutical
drug monitoring — a tool towards optimized treatment of HIV 1 infectin // Laboratoriumsmedizin.-2002. - Vol. 26. - N 3-4. - P.217.; Gomides
MD, Berbert AL, Mantese SA, Rocha A, Ferreira MS, Borges AS. Skin diseases in patients with AIDS: study in 55 cases in Uberlândia, MG,
BrazilRev Assoc Med Bras. 2002 Jan-Mar;48(1):36-41.; Babini G.S., Livermore D.M. Antimicrobial resistance among Klebsiella spp. Collected
from intensive units in Southern and Western Europe in 1997-98 //J. Antimicrob. Chemother, 2000, 45: 183-189.

2

Набиев Т.А. Извекова О.В. Изучение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,G у ВИЧ-инфицированных пациентов с

клиническими проявлениями герпесвирусных инфекций//новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Т.2006,4,22-26.

;

Мавлянова Ш.З., Эшбоев Э.Х.,Баймурзаев Н.И. Терининг айрим сурункали касалликларида St.aureusнинг колонинизация холатига даво
муолажалари динамикасига бахо бериш // дерматовенерология и эстетическая медицина, 4/2010(8), с 36-39.; Абидова З.М., Извекова
О.В., Набиев А.А. Новые подходы к профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.//Акт. Вопросы
дерматовен. Сб.тр.научно-практ.конф.,Т,2001, Сабиров У.Ю. Распространенность, структура кожно-слизистых поражений и ИППП,
патогенез урогенитального хламидиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов/Автореф.дисс…д.м.н.,Т.,2008.;Ваисов А.Ш., Шайхиев Г.Ю.
и др Медико-социальная характеристика больных ИППП в эпидемиологическом очаге.// Новости дерматовенерологии и репродукт
здоровья, Т,2008,4,77-78.

2

Даминов Т.А., Туйчиев Л.Н.,Худайкулова Г.К. Руководство для педагогов по программе ВИЧ-инфекции у детей.Т.,2014,с29.10.;

Залялиева М.В., Аскарова Л.И., Прохорова Р.С., Ярулина Г.Д. Оценка содержания иммунных комплексов и иммуноглобулинов
основных классов на разных стадиях ВИЧ-инфекции// журнал теорет.и клин. Мед, 2008,№3,с.94-97.; Особенности интерферонового
статуса у ВИЧ-инфицированных лиц в динамике заболевания / Л.П. Сизякина, Ю.В. Соколова, Г.М. Перелыгина и др. // Цитокины и
воспаление. 2005. - Т. 4, № 2. - С. 98.; Арифов С.С.,Набиев Т.А. Герпесвирусные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и методы их
терапии//Новости дерматовен. и репродуктивного здор-я, 2005, 3-4,8-10.; Атабеков Н.С. О выявляемости ВИЧ-инфекции в
Узбекистане//Журнал теорет. И клин.мед.,2015,№4,с163-166.

63

environmental factors. Improving early diagnosis and the development of modern

methods of treatment »№ state registration 01.11001.58

The aim of the research

was to develop a set of therapeutic measures in

HIV - infected patients with bacterial skin lesions (pyoderma).

The tasks of the

research:

determine the structure of skin diseases, types, and pyoderma clinical signs

of HIV-infected patients; to conduct a comparative analysis of the skin
microbiocenosis HIV-negative and HIV-positive patients with pyoderma;

determine the sensitivity of pyoderma pathogens to antibiotics in patients

with HIV infection;

assess the degree of impairment of the immune-cytokine status in HIV

infected patients with pyoderma;

evaluate the effectiveness of integrated treatment of pyoderma in HIV

infected patients, taking into account the clinical and microbiological and
immunological parameters;

on the basis of the results to develop a set of measures for the prevention and

treatment of bacterial skin infections in patients with HIV / AIDS.

The object of

the research

124 HIV-infected patients with concomitant pyoderma treated in the

inpatient department of the Research Institute of Virology.

The subject of the

research:

for microbiological tests used exudate pustules on the skin using the

blood serum of patients for immunological studies.

The methods of research

in

the research process They were applied conventional clinical, microbiological,
immunological, and statistical methods.

Scientific novelty of the research

is as

follows:

for the first time proved that at the skin of HIV-infected patients etiological

factor of pyoderma are, along with pathogenic bacteria, opportunistic and
saprophytic bacteria;

found that when HIV quantitative and qualitative changes in the skin

microbiocenosis correlate with the severity of clinical manifestations of HIV, and
particularly pronounced in deep pyoderma forms;

shown that the primary and secondary pyoderma associated with HIV

infection, along with a marked decrease in functional activity of regulatory T-cells:
CD4, CD8, CD16, there is an imbalance of lymphocyte activation markers
expressing receptors CD25, CD38, CD95, which is accompanied by
disimmunoglobulinemia and polyclonal activation of B-lymphocytes;

proved that the characteristics of spontaneous cytokine production in

pyoderma in HIV-infected patients, lead to a disproportion of pro- and anti
inflammatory cytokines increase (2.2, -5.4 times, depending on the stage of HIV

infection), serum levels of pro-inflammatory IL-1 , IL-8, IL-18, and a decrease (by
2.5 times in the 2nd stage of HIV infection) production of anti-inflammatory
cytokine IL-10 is an important factor contributing to the exacerbation of the
disease and its transition to the serious stage.

Practical the rezult of the research

consinst of the following: It revealed a

high degree of bacterial skin lesions in HIV-infected patients (and more in II-
III-clinical stages than in IV- clinical stage of HIV infection);

64

The high frequency of deep follicular and non-follicular pyoderma in

patients with HIV infection, the prevalence of patients with HIV-negative
pyoderma;

for the purpose of early diagnosis of HIV in all patients with bacterial

lesions of the skin, tolerant to treatment and widespread and deep clinical forms it
is recommended to carry out a study on HIV-infection;

determine the prevalence of bacterial lesions in HIV-infected patients

according to clinical stages;

It showed that HIV-positive patients with pyoderma advisable to use as a

differential diagnostic criteria of clinical and laboratory, microbiological and
immunological parameters corresponding to the clinical stage of HIV;

It suggested the use of indicators of the cytokine (IL-1, IL-8, IL-18, IL-10)

status to determine the prognosis of the clinical course of pyoderma in patients
with HIV infection;

presented complex pathogenetic therapy and tactics of HIV-infected patients

with pyoderma, which includes Viferon rectal suppositories, ointments and
antiseptic solutions with chlorhexidine in the composition and antibiotics
cephalosporins, can prevent progression of the disease and improve quality of life
for patients;

therapy and prevention of pustular skin lesions in patients with HIV-positive

infection must comply etiopathogenetic developed method of treatment, allowing
not only to reduce the duration of therapy, but also to prevent the spread of HIV
infection, restoring the integrity of the skin.

The reliability of the research results is

confirmed on the basis of

objective clinical, microbiological, immunological, statistical research methods.

Theoretical and practical significance of the research results.

The scientific

significance of the research results is determined by the results obtained, revealing
etiopathogenetical mechanisms, the degree of influence of bacterial lesions in the
course of HIV infection, as well as to obtain data about the features
microbiocenosis skin, production of pro- and anti-inflammatory cytokines and
their pathogenetic role in the clinical course and prognosis of the disease in
HIV-infected patients with pyoderma, receiving first data of their immunological
and microbial resistance, expanding scientific understanding of pathomorphism
microbial associations.

The practical significance of the work lies in the improvement of therapies,

reducing prodorlozhitelnosti disease and reduce the recurrence of bacterial lesions
in HIV-positive patients; as a result of the therapy restored the integrity of the skin
and mucous membranes, which leads to a reduction in the risk of HIV infection.

Implementation of research results.

These scientific development on the modern approach to the choice of

tactics of treatment of pyoderma in HIV-infected patients are introduced to the
practical healthcare, including the activities of the Republican clinical
dermatological and venereal hospital, the Tashkent City D&V dispancery, the
Tashkent Regional D&V dispancery (References of the Ministry of Health №8n-d
/ 44 of 27 July 2015 and №8n-c / 49 of 11 March 2016). The introduction of this

65

technique facilitated normalization of the skin microbiocenosis, cellular immunity,
cytokine status, as well as being reduced the time of stay of patients in the inpatient
unit 4, 5 days.

Testing results of the research results.

Results of the study were presented at: the scientific and practical conference

"Actual problems of dermatology and reproductive health", dedicated to the year
"Harmonious developed generation" and the 90th anniversary of the department of
dermatology (Tashkent, 2010); Republican scientific-practical conference "Modern
problems of dermatology and cosmetology" (Tashkent, 2011); 6 Congress of
dermatologists and cosmetologists of Uzbekistan (Tashkent, 2012); and
international congresses - EADV-18 Congress, (Berlin, 2009); EADV-19
Congress, (Gothenburg, 2010), in a scientific seminar at the Science
16.07.2013.Tib.18.01 Council, at the Tashkent Pediatric Medical Institute
(Tashkent, 2015).

Publication of the research results

on the topic of the thesis published 25

works: 15 journal articles, including 3 foreign publications, 10 abstracts, textbook
and guidelines.

Structure and volume of the dissertation.

The structure of the dissertation

consists of an introduction, six chapters, conclusions, bibliography and appendices.
The volume of the dissertation composes 198 pages.

66

THE MAIN CONTENT OF THE DISSERTATION

In the introduction

the urgency of the thesis, formulated the goal and

objectives of the research, given the novelty of the scientific and scientific and
practical significance of the results.

In the first chapter of the dissertation

"Modern concepts of bacterial

lesions in HIV / AIDS patients,"

provides an overview of the literature. Analyzed

current data on the epidemiology and immunology of HIV infection, etiology,
clinical features and comorbidities in patients with HIV / AIDS, as well as the
clinical manifestations and course of bacterial skin lesions in patients with HIV
infection, and the general principles of treatment.

In the second chapter of dissertation

"Materials and Methods"

describes

materials, methods of investigation and treatment.

Materials and methods. Clinical and laboratory studies were conducted in

956 patients with HIV infection at the age of 14 to 60 years who received inpatient
treatment at the Institute of Virology of the Ministry of Health of Uzbekistan in
2006-2012gg. Thematic clinical, microbiological and immunological research and
treatment was performed 124th HIV-infected patients with pyoderma (main group)

and 70 patients with pyoderma without HIV infection (control group). The control
group consisted of 20 healthy subjects of comparable age.

All patients received clinical research, including general and biochemical

blood tests, urine tests, ultrasound of internal organs, counseling therapist,
neurologist. Screening for STDs include microscopic studies and cultures of
urogenital secretions on gonococci, trichomonas, yeast; RAC with cardiolipin and
treponemal antigens RIT reaction RIF. The diagnosis of HIV infection was set in
the Republican AIDS Center. Immunological studies were performed in the
laboratory of the Institute of Immunology immunocytokines Uzbek Academy of
Sciences.

The phenotype of immune cells was determined using monoclonal

antibodies produced by "sorbent" Institute of Immunology, by indirect rosette with
stabilized red blood cells. IgA content, -M, -G serum were determined by radial
immunodiffusion Manhcini (1965) using monospecific sera NIIEM manufacturing
them. Gamalei Russian Academy of Medical Sciences. The content of interleukin
(IL), was determined by solid-phase "sandwich" - version of ELISA using
production test systems Vector-Best (Novosibirsk, Russia). Studies of the skin
microflora conducted in the bacteriological laboratory at the Department of
Microbiology, Virology and Immunology TMA by plating the contents of pustules
on solid nutrient media for Golda method. To select an aerobic, anaerobic and
facultative anaerobic microorganisms used Endo medium, 5% blood agar, milk and
salt agar Saburo. We count the number of colonies to the conversion of 1 mL of
sample (CFU / mL). Micro-organisms identified in accordance with the
"determinant bacteria Burgi" (1997). For Enterobacteriaceae used tests citrate
phenylalanindesaminase, glucose, maltose, urea, hydrogen sulfide and indole; for
Staphylococcus aureus - a lecithinase, plasmocoagulase for enterococcus - with
mannitol, sorbitol, etc., for streptococcus -. tests negative catalase, the nature of

67

hemolysis on blood agar, cell morphology in the Gram-stained smear and growth
on solid and liquid media . Enterobacteriaceae and non-fermentative Gram negative
bacteria are differentiated (Ngobe) for oxidase test and a test of oxidation and
fermentation of glucose. Determined saccharolytic ability of non-fermenting
bacteria in the environment Hugh Leyfson’s with various carbohydrates
(Pokrovsky VI, HI Iskhakov, 1985). Yeast fungi were determined by growth on
medium

character

Sabouraud

cell morphology and the presence of

pseudomycelium yarns in Gram-stained preparations. Sensitivity to antibiotics
selected flora was investigated by two-fold serial dilutions in solid medium using
standard discs [A.S.Labinskaya 1978] impregnated with antibiotics (semisynthetic
penicillins, aminoglycosides, macrolides, fluoroquinolones, cephalosporins).

Statistical processing of results was carried out under the program,

developed in EXCEL package, method of variation statistics with calculation of
arithmetic values (M), their standard error (m), confidence intervals (σ), and
significant differences in the Student t-test.

In the third chapter of the dissertation

"Clinical characteristics of HIV

infected patients"

is the structure of mucocutaneous lesions and opportunistic

diseases in HIV-infected patients. Among the 956 patients predominated face
young and middle-aged (20-40 years), which corresponds to the demographic
features of HIV infection, 13% were children under 14 years, 11% - teenagers.
55% of all patients were male, 45% - women. The majority of patients - 566
(59.2%) belonged to the marginalized groups, among them 430 (44.97%) did not
have a permanent job, 136 (14.22%) persons were serving sentences in prisons,
178 (18.6%) patients previously had used psychotropic drugs, 390 patients had a
permanent job from which 79 (8.26%) employees, 95 (9.93%), housewives, 174
(18.2%) workers, 32 (3.35%) farmers. Rural residents were 54 (5.6%), city
residents- 902 (94.35%). 127 were married, divorced it was - 35, 22 widows,
others - single (unmarried). The sexual infection set in 434 patients, injection - at
117, is not set - at 405 patients. Disease duration ranged from 1 to 15 years. 135
patients received repeated hospital treatment.

The first clinical stage of HIV infection was established in 20 (2.09%)

patients, and the second - at 227 (23,7%), the third - from 566 (59.2%), the fourth -
in 143 (14.96%) patients. The clinical symptoms of HIV infection were varied: a
weight loss of more than 10% was observed in 628 (46.8%), up to 10% - 135
(10%), cachexia - 130 (9.7%), diarrhea of unknown etiology - at 458 ( 47.9%),
anemia - in 460 (48.11%), persistent, relapsing fever - at 518 (54,2%),
lymphadenopathy - at 282 (29,5%), the majority - somatic pathology (figure 1) .

Mucocutaneous lesions in patients with HIV / AIDS were reported in 688

(71.97%) patients, including Kaposi's sarcoma - in 23 patients with hairy
leukoplakia - in 6 lymphoma of the skin - in 1.

Viral skin diseases were detected in 88 (9.2%) patients: simple herpes in 32

patients, herpes zoster - in 33 patients, molluscum contagiosum, in 18 patients,
condilome- peaked at 5. 302 (31.6%) patients had fungal infections of the skin and
mucous membranes, often - candidiasis: oral (in 86 patients), oropharyngeal
candidiasis (52 patients), generalized candidiasis (12 patients), urogenital

68

candidiasis (34 patients). Athlete's foot, the major folds and smooth skin were - in
71 patients, onychomycosis - at 23, pityriasis versicolor and erythrasma - 44.

Nervous system
diseases; 105

Cardio-vascular
diseases; 55

GI tract
diseases; 688
Respiratory diseases; 483

Mucocutaneous
lesions; 688

TB; 137

Genito-urinary
system diseases;
Others; 44

69

Figure 1. Structure and frequency of comorbidities in patients with HIV infection

Chronic recurrent and allergic dermatoses observed in 110 (11.5%) patients,

among them-toxicoderma (26 patients), seborrheic dermatitis (30 patients), allergic
dermatitis (21bolnogo), atopic dermatitis (11 patients), at least - lichen planus ( 4
patients), psoriasis (5 patients), scrapie children and adults (8 patients), leg sores (4
patients). Parasitic skin diseases (scabies, leishmaniasis) were diagnosed in 24
patients. Syphilis was in 5 patients.

Pustular breaks the skin occurred in 124 patients (12.9%) and exhibits

different in size, superficial and deep follicular and non-follicular pustular
elements, which corresponds to nosological variety of diseases. In most cases of
pyoderma been slow chronically-recurrent nature. Primary pyoderma (PP) were
diagnosed in 63 patients. In other cases (61 patients) were observed secondary
pyodermies (CAP), complicating pruritic dermatoses (atopic dermatitis, scabies,
lichen planus, leg sores). Pyoderma in HIV-infected patients were characterized by
multiple eruptions of large size, diverse localization, protracted and severe
inflammatory reaction. Pyoderma observed in patients with II-IV clinical stages of
HIV infection, diseases related to the background of the internal organs, cachexia,
tuberculosis, diseases of the gastrointestinal tract.

Figure 2. Structure of pustular disease in patients with HIV infection

superficial – 26

ostiofolliculitis, folliculitis, vulgar sycosis

stafilodermiya

piodermiya 124
57 patients

streptodermiya
40 patients

streptostafilodermiya 27 patients

deep – 31
furuncles, anthrax, hydradenitis

superficial – 26
streptococcal impetigo, superficial panarichiya,
angular stomatitis

deep – 14

streptococcal

ekthyma, erysipelatous

inflammation

superficial

– 19

simple

impetigo

deep – 8
vulgar ekthyma, chronic ulcer piodermiya

69

In the fourth chapter of the dissertation

"Features microecology skin in

patients with HIV-positive and HIV-negative status,"

study the microbial

landscape of the skin and its changes in patients with pyoderma during their course
and on the background of HIV infection. The results were compared to healthy
individuals and patients with pyoderma without HIV infection. Of the affected skin
outbreaks were isolated and identified 311 strains of bacteria.

Table 1.

The species range of pathogens pyoderma in HIV - negative and HIV

positive patients

HIV-negative HIV-positive

Name

primary

Secondary

pyoderma

pyoderma

primary surface primary deep Secondary

pyoder
ma

1

Staphylococc

us aureus

17 (42.5%)

15 (30.6%)

11 (25.5%)

12 (20.3%)

17 (14.9%)

2

Staphylococc

us

epidermidis

4 (10.0%)

10 (20.4%)

5 (11.6%)

7 (11.9%)

10 (8.8%)

3

Staphylococc

us

saprophyticus

-

-

2 (4.7%)

6 (10.2%)

9 (7.9%)

4

Streptococc

us
nohaemolytic
us

3 (7.5%)

5 (10.2%)

3 (6.9%)

8 (13.5%)

12 (10.5%)

5

Streptococc

us

haemolytic

us

16 (40.0%)

12 (24.5%)

10 (23.3%)

10 (16.9%)

18 (15.8%)

Diphtheroids

p.

-

-

-

-

13 (11.4%)

Escherichia coli

-

2 (4.1%)

4 (9.3%)

5 (8.6%)

8 (7.0%)

8

Klebsiella sp.

-

1 (2.0%)

2 (4.7%)

2 (3.4%)

5 (4.4%)

9

Proteus sp.

-

-

2 (4.7%)

1 (1.7%)

4 (3.5%)

1
0

Pseudomon

as

aeruginosa

-

4 (8.2%)

4 (9.3%)

8 (13.5%)

18 (15.8%)

Total isolates

40 (100%)

49 (100%)

43 (100%)

59 (100%)

114

(100%)

In HIV-negative patients with pyoderma often sown Staph aureus,

Streptococcus haemolyticus, less Staph epidermidis (Table 1). In general, if the PP
were sown only coccal flora (100%), while Bn coccal and gram negative flora. The
species composition of pathogens in 124 HIV-infected patients with pyoderma
marked significant quantitative and qualitative differences. Thus, when the primary
superficial pyoderma (PPP) in 12 (27.9%) cases were sown transient gram
negative bacteria, which was not observed in HIV-negative patients. When primary

deep pyoderma (GWP) in HIV-infected patients with opportunistic cocci were
sown in 2.0 times more likely than HIV-negative patients, and 1.3 times more
frequently than in the RFP / HIV. The frequency and species composition of strains
of gram negative bacteria in pyoderma associated with HIV infection increased in
1,9 times (Table. 1). In EP 114 isolates from 66 (57.9%) belonged to the coccal
flora, 35 (30.7%) - to gram-negative bacteria, 13 (11.4%) - to conditionally
pathogenic rod-shaped bacteria (Diphtheroids sp.) . against HIV less

70

inoculated Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogens, more frequent

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, and Streptococcus sp
.. Among gram-negative bacteria predominant bacteria

P.aeruginosa

(15.8%) and

Escherichia coli

(7.0%) ; also were found saprophytic strains of

the Proteus sp

.

and

Diphtheroids sp.

In HIV-positive patients was significantly different frequency of mixed

cultures and range of pathogens pyoderma, which depended on the severity of HIV
infection (Figure 3).

primary secondary

80

PSP PDP SP57,2

70,6

100 50

0

94,6

66,7

33,3

5,4
60 40 20 0

42,8

48,6 51,4 29,6

monoculture mixed culture

monoculture mixed culture

Figure 3. The detection rate of pathogens pyoderma in mono and mixed

associations in HIV-negative (A) and HIV-positive (B) patients.

In II clinical stage of HIV infection monoculture seeded at 63.6%, while in

stage III - only 20% of patients. With GWP in the II stage of HIV infection
monoculture detected in 83.3%, mixed in - 16.7% of cases in stage III - in 38.5%
and 61.5%, respectively. When the EP in the II stage of HIV infection monoculture
planted in 42.1%, mixed - in 57.9%. The highest incidence was observed in mixed
cultures of III and IV stages (up 85.5%). The results indicate synergism of
associative forms of microflora in the development of pyoderma in HIV / AIDS
patients.

Quantitative indicators microbiocenosis

.

The microflora of healthy skin

normally contains both aerobic as well as obligate and facultative organisms. Total
48 strains isolated from 41 of them belonged to a constant strain obligate (85.4%)
and 8 microflora strains (16.6%) to the unstable. Association of different bacterial
species were isolated in all cases. Dominated gram positive kokki- (70.8%), gram
positive bacillus (Diphtheroids sp, Bacillus sp.. ); 20.8% were fungi, 4.2% - gram
negative bacilli. Among the gram positive cocci in frequency and quantity

prevailed Staph. epidermidis (58,8%), non-hemolytic Streptococcus sp (20,5%)
and Staph.saprophyticus (11,7%). Quantitative indicators were 1183 ± 254, 496 ±
111 and 325 ± 45 cfu 1 cm2 , respectively, exceeding Staph. aureus (5,9%, on
average 143 ± 41 cfu 1cm 2 ) and Streptococcus pyogens (2,9%, 125 ± 0,00 CFU 1
cm 2 ). In a few cases have been isolated gram negative bacteria are facultative
anaerobic species (E. coli) and obligate aerobes (Pseudomonasa eruginosa) (by
4.0%). TBC / 1 cm 2 of the skin healthy was 2055 ± 441 CFU.

In

HIV-negative patients with SPT just been allocated 39 strains of

microorganisms, including 23 strains belonged to obligate constant (58.9%, at a
rate of 70.8%) microflora, and 16 strains (41.1%) to the non-permanent. With the
reduction of the frequency of occurrence increased Staph constant obligate

71

microflora. aureus and Streptococcus pyogens (up to 3.3-fold). Comparative study
of quantitative and qualitative changes in the microflora conducted in 124
HIV-infected patients with pyoderma. When PPP expressed dysbiosis observed,
with an increase in total microbial contamination of the skin and a tendency to an
increase in pathogenic microflora (UPM). There were isolated 78 strains of
microorganisms, of which 38 (48.7%) Gram positive cocci, 15 (19.2%) -
gram-positive rods, 11 (14.2%) - fungal, 14 (17.9% ) - gram-negative rods, i.e.
amid falling Gram-positive cocci and rods, increasing aerobic and facultative UPM
association. In this subgroup, the total bacterial count (TBC) was 17707 ± 5195
CFU 1 cm 2 , which was significantly higher than in healthy and normal pyoderma
(P <0,05 ). Increased inoculation Staph. aureus to 38.5%, hemolytic streptococci -
up 30.8% to 50.0% fungi, coliform bacteria and Pseudomonas aeruginosa - to
26.9%. Against this background, the incidence decreased Staph. epidermidis in 2.0
and non-hemolytic streptococcus in 1,5 times, but their number was significantly
higher than the norm (P <0,05). We have established differences in the level of
pathogenic coccal microflora and no. Patients with SPT in patients with HIV
infection, in contrast to the control group (P <0,01) and healthy (P <0,001)
dominated the coliform and Pseudomonas aeruginosa. With the reduction of skin
flora constant, statistically significantly increased the number of UPM, which
creates conditions for the re-recurrent pyoderma.

Intensity of skin dysbiosis in patients with PPP is directly proportional to the

severity and activity of HIV infection: TBC largest increase is observed in stage III
HIV (24396 ± 867KOE 1 cm

2

), which significantly exceeds the rate of significant

figures (11.8 times, P <0,001) . In the II-clinical stage of HIV infection in the
number of IFR increased Staph. aureus to 3732 ± 218 CFU 1 cm

2

(P <0,001), and

stage III - up to 8432 ± 1162 CFU 1cm

2

. With the increase in the activity of HIV

increases the number of representatives of UPM (Staph epidermidis, Candida sp.):
In stage III Staph. epidermidis was 13548 ± 347 CFU 1cm

2

, and Candida sp, -.

4293 ± 1011 cfu 1 cm

2

, which was significantly higher than that in stage II and

healthy (P <0,001, P <0,05 ).

With GWP associated with HIV infection in all it has been allocated 112

strains of microorganisms. Of these, 48 (42.9%) belonged to the gram-positive
cocci, 22 (19.6%) strains -k gram positive rods, 16 (14.2%) strains - to mushrooms,
26 (23.2%) - to gram-negative bacilli. The species composition of coccal flora was
allocated 28 strains of staphylococci (25%) and 20 strains of streptococci (17.8%).
One of the most common types of aerobic flora were obligate-pathogenic Staph.
aureus (40.5%) and Str. pyogens (32,4%), while the majority of the surveyed data
microbes were found in the credits of 10 -4 -10 -5 with an average value in the
group (4,21 ± 0,06 and 4,45 ± 0,18 1 CFU cm 2 respectively). The average value
of absolute values of Staph. aureus was 135 times higher, and Str. pyogens to 488
times higher than in healthy (P <0,001), and significantly higher in the 80 and 214
times, respectively (P <0,001) in comparison with the HIV-negative patients with
HPD. Significantly increased proportion of TPC, in particular Candida sp (56
times), representatives of gram-fermenting bacteria (191 times) and P. aeruginosa

72

(up to 314 fold) compared with the normal group and the comparison (P <0,001).
Staph. epidermidis and non-haemolytic streptococci were recorded less frequently
(24.3% and 21.6% respectively) compared with the control, but the quantitative
content was high (4,17 ± 0,04 3.27 ± 0.19 and 1 CFU cm 2 ).

The results suggest that in patients with stage III-GWP in HIV infections

observed most significant increase in contamination TBC 1 cm 2 of the skin
(102,032 5701KOE ± 1 cm

2

) , 49.6 times higher than the norm (P <0,001) and

significantly higher than with stage II (P <0,001).

With increasing TBC 1 cm 2 of the skin of patients with a GWP of II and III

stages of HIV infection has decreased the incidence of Staph. epidermidis is 1.4
times that differ significantly from the parameters in stage IV. TBC 1 cm

2

of the

skin compared with control increased 65 times, has sharply increased the
proportion of streptococcal flora. Thus, quantitative indicators of pathogens (Str.
Pyogens) in stage III HIV were 458 times higher, and in a step IV 728 times higher
than the control. TBC in stage IV was 91003 ± 4376 CFU 1 cm

2

of the skin. IV

patients in clinical stages of HIV, including Gram skin microflora number of
representatives of the intestinal flora (Escherichia) was 3.7 times greater than in
stage II and 1.3 times greater than for III stage of HIV - infection. The number of
P. aeruginosa in patients with stage II was 3.1 times lower, and stage III in 10.5
times lower than in intestinal groups. In contrast, in step IV the number of HIV
infection was P. aeruginosa were 3.3 times higher as compared with the groups of
intestinal bacteria. TBC averaged 71088 ± 5733 CFU 1 cm

2

of the skin, which was

significantly higher (P <0.001) compared with the norm, and indicators in patients
with II- III stages of HIV infection (P <0.001).

In patients with secondary pyoderma (VP) in HIV just been allocated 163

strains of microorganisms. Of these, 48 (41.9%) belonged to the Gram-positive
cocci, 19 (11.7%) - to the gram-positive rods, 36 (22.1%) strains of fungi -k, 41
(25.1%) - to Gram sticks. The incidence of skin microflora is significantly different
from the CAP patients without HIV infection: on the background reduce the gram

positive cocci and rods, increasing aerobic and facultative skin UPM Association,
in the first place - gram-negative rods (up 25.1%) and fungal flora (to 22.1%).
These figures 5.9 and 5.2 times higher than in controls and in 2.0 and 1.6 times
higher than in the normal course pyoderma (without HIV infection).

The species composition of the selected 67 strains of cocci in patients with

CAP and HIV identified 43 strains of staphylococci (67.2%) and 24 strains of
streptococci (32.8%). Much more often sown obligate- pathogenic Staph. aureus
(32.7%) and Str. pyogens (31,1%), with the majority of the examined - in high
titers of 10 -4 -10 -5 on average - group 4.02 ± 0.13 and 3.34 ± 0.19 cfu 1 cm

2

,

respectively. The average value of absolute values of Staph. aureus was 148 times
and Str. Pyogens 121 times higher than in controls (P <0,001), and significantly (at
19.4 and 14.6 times, respectively) than in HIV-negative patients with CAP
(P<0,001). Significantly increased the number of strains of opportunistic and
invasive species, fermenting Gram bacteria E. coli (45,4), P. vulgaris (31,8%), Kl.
pneumoniae (22,8%) in this group. It noted a sharp increase in the number of
oxidase-positive Gram bacterium P. aeruginosa (3,02 ± 0,05 Log CFU in 1 cm 2 ,

73

against 1,95 ± 0,00 Log CFU in 1 cm 2 in healthy, (P <0,001). Significantly for

with respect to the control of increasing the number of opportunistic pathogenic
fungal flora - yeast (up 4.1 times) and molds (to 26,2%), (P <0,001 ).

There were differences in the nature and depth of skin disorders in patients

with dysbiosis VP depending on the clinical stage of HIV infection. In stage III
HIV infection TBC 1 cm 2 of skin was equal to 42838 ± 1783 CFU 1 cm 2 , which
was significantly higher than in healthy (in 21.0 times, P <0,001) and in patients in
stage II of HIV infection (P <0,001) . Similarly, the number of changed Staph.
aureus and representatives intestinal groups in stage III HIV infection increased in
these figures 229 and 127 times as compared with healthy and 10.1 and 7.7 times,
compared to stage II, (P <0,001).

A characteristic feature of the quantitative and qualitative composition of

microflora of the skin when in the IV-VI stage of HIV infection is the
disproportion between the coccus and Gram, and rod-fungal flora. Thus, 14
patients in this group with the entire surface of the skin has been allocated 43
strains of microorganisms. Of these, 15 strains belonged to the coccal (34.9%)
microflora, and 15 strains (34.9%) to gram-negative rods, 11- to mushrooms
(25.6%) and only 2 strains (4.6%) - to obligate gram-positive rods. With the
reduction of obligate gram-positive bacteria increased incidence of representatives
of the intestinal flora to 64.4%, and Pseudomonas aeruginosa to 42.8%, as well as
Candida sp .: quantitative measures 1 cm 2of the skin in the group amounted to
9380 ± 3186 CFU v1sm 2 Skin (in 87.7 times higher than normal). In 37.5% of
patients were molds in general, 78.6% of patients with fungal flora was found.

Thus, the depth of skin disorders microbiocenosis in CAP patients was

associated with the activity of HIV infection: in II- III clinical stages of HIV
infection was detected more frequently coccal flora, and in stage IV - bacteria of

the intestinal flora and fungi. The high incidence of TPC indicates a decline in skin
barrier function, as a result of prolonged exposure to HIV on the immune system
and the div's sensitization to the products of bacterial metabolism.

In the fifth chapter of the thesis

"Characterization of immunological

parameters in pyoderma patients with HIV positive and HIV negative status,"

the results of studies of cellular and humoral immunity, the content activation
lymphocyte markers, production of basic anti - and pro-inflammatory cytokines in
peripheral blood conducted in 71 HIV-infected patients with pyoderma and 39
HIV-negative patients with pyoderma.

In HIV-negative patients with pyoderma in all groups was observed

moderate lymphocytosis, absolute lymphocyte counts were significantly elevated
(2157 + 117.5 and 2265 + 8.3 cells / mm vs. 2019 + 51.0 cells / mm, respectively,
P <0, 05). The relative and absolute content of total CD3 + pool significantly
decreased compared to controls (48.1 + 0.7%, against 63.7+ 1.35%). Iran has been
reduced, and averaged 1.6. The level of CD4 + decreased in both groups compared
to the control over the relative and absolute parameters (P <0,05) CD4. The
relative and absolute content of CD8 +, and CD20 + lymphocytes decreased in all
groups.

We studied parameters of immunity in HIV-infected patients (Table 2)

74

Table 2

Indicators of immunity and lymphocyte activation markers in the blood

of HIV-infected patients with pyoderma

Indicators The control group n HIV-infected patients with pyoderma

= 21

GWP (n = 34) AIV (n = 37)

White blood

cells Abs

6459 ± 161

3790 ± 115 **

3986 ± 115 **

Lymphocytes

in %

33,7 ± 0,66

24,3 ± 0,64 **

25,4 ± 0,60 **

Abs

2177 ± 65

921 ± 38 **

1013 ± 34 **

CD 3

in %

59,3 ± 1,1

42,3 ± 1,05 **

47,6 ± 1,12 ** ••

Abs

1293 ± 47

391 ± 22 **

482 ± 24 ** •

CD 4

in %

32.3 ± 1.1

18,1 ± 0,74 **

21,2 ± 0,83 ** •

Abs

704 ± 32

174 ± 14 **

215 ± 14 ** •

CD 8

in %

16,4 ± 0,7

22,2 ± 0,76 **

20,4 ± 0,75 **

Abs

358 ± 21

204 ± 11 **

207 ± 8,1 **

CD 4 / CD 8

in %

2.01 ± 0.09

0,98 ± 0,04 **

1,07 ± 0,06 **

CD 16

in %

11,5 ± 0,67

16,2 ± 0,58 **

19,9 ± 0,68 ** ••

Abs

251 ± 19

148 ± 7,2 **

201 ± 8,4 ** ••

CD 25

in %

27,9 ± 1,23

16,2 ± 1,1 **

18,7 ± 0,91 **

Abs

608 ± 28

149 ± 14,2 **

189 ± 15 **

CD 38

in %

23,1 ± 0,78

39,2 ± 1,42 **

34,9 ± 1,08 ** •

Abs

500 ± 19

361 ± 11 **

353 ± 11 **

CD 95

in %

25,7 ± 0,94

34,2 ± 1,23 **

36,5 ± 1,14 **

Abs

559 ± 25

315 ± 11 **

369 ± 12 ** ••

CD 20

in %

21,7 ± 0,56

26,2 ± 0,93 **

30,6 ± 0,99 ** •

Abs

472 ± 21

241 ± 10,4 **

305 ± 12,07 ** ••

Note: The significant differences from the control. * - P <0.05; ** - P

<0.001; and the first group of data (•• - P <0,001; • - P <0,05).

With GWP marked decrease in the total pool of T cells, reducing disparity

and immuneregulatory subpopulations of T-lymphocytes CD4 +, CD8 +, decrease
in B lymphocytes. CD3 + lymphocytes level was reduced by reducing the number
of CD4 + lymphocytes, which is typical for patients with HIV. When VGP
significant difference in performance were observed (P> 0.05), and the general
tendency to change.

The ratio of CD 4 / CD 8 (IRI) decreased in both treatment groups compared

to control (2,01 ± 0,09%, P <0.001), but were not statistically different among
themselves (P> 0.05). Iran noted the shift ratio below 1.0 which is characteristic of
AIDS. The relative number of CD 16 increased in comparison with the control, but
the absolute was reduced (P <0.001). Such changes are typical for polymicrobial
aggression. With GWP observed a deeper deficit of CD20 + lymphocyte content (P
<0.001). Patients on background pyoderma HIV infection, especially when GWP
relative values and absolute marker CD25 + were below the control (P <0.001),

75

indicating that the inhibition of the functional activity of T-helper cells. There was
also a moderate increase in the relative content of CD38 + against the backdrop of
a sharp decline in its absolute content (P <0.001) (Table 2).

As one of the apoptotic marker for judging the degree of negative activation

of immune cells, using the marker CD95-- Fas (CD95, APO-1) receptor expressed
by activated mononuclear cell membranes. Patients on background GWP HIV
relative amount of natural CD95 + cells increased 1.3-fold, while AIV - 1,4raza in
comparison with the control (P <0.001), whereas absolute amount decreased in

comparison with control (P <0.001). Qualitative and quantitative disorders of
lymphocytes expressing CD25 +, CD38 + and CD95 + receptors are a key and
decisive factor in the progression of AIDS and severe course of pyoderma.

Investigated concentration IgA, IgM, IgG and secretory sIgA concentration

in the serum of patients in the control group (HGP and VGP in HIV infection)
(Table 3).

Table 3

The content of IgA, IgM, IgG and secretory sIgA in serum peripheral

blood of patients with primary and secondary pyoderma background on
HIV

Indicators control GWP VGP

IgA, g / l

1.7 + 0.04

2.19 + 0.78 *

2.28 + 1.1 * ^

IgM, g / l

1.07 + 0.21

1.79 + 0.32 *

2.12 + 0.96 * *

IgG, g / l

10.6 + 1.03

19.05 + 2.03 *

25.9 + 2.01 * *

SIGG, mg%

38.5 + 4.32

35.5 + 2.6

31.5 + 3.2 * ^

Note - P * significantly to the control, P ^ - to the GWP Group

In patients with pyoderma associated with HIV infection indicate a

significant increase in the main production of proinflammatory cytokines IL - 1β,
IL - 8, IL - 18 in peripheral blood.

Figure 4. Indicators of cytokines in the blood of HIV-infected patients with
pyoderma

In both groups, the comparison was a significant increase in all the classes of

immunoglobulins, indicating that the polyclonal activation of B-lymphocytes in
HIV-infected patients. The level of sIgA in both groups significantly decreased
compared with the norm, especially in VGP (P <0.001). Increases the
concentration of the chemokine IL-8 and IL-18 (P <0.001), but not mentioned
reduction of IL-10, anti-inflammatory cytokine.

Thus, when the GWP index was 3.9 times higher than in controls (P <0.001).

When the content of IL AIV - 1β was 1.3 times higher than the GWP (P <0.05) and

76

5.1 times above the control (P <0.001). Along with this increase in the

concentration indicated chemokines IL-8 and IL-18. (P <0.001). However, no
reduction of marked anti-inflammatory cytokine IL - 10 as in GWP as well as in
AIV.

INSTALLATIONS progressive suppression of the immune response in all

clinical stages, particularly in IV (P <0,001) (Table 4).

Table 4

Indicators of immune status with pyoderma in HIV-infected patients

with different stages of disease

Indicators Control n = 21 stage II

stage III

stage IV

N = 11

N = 13

N = 13

White blood

cells Abs

6459 ± 161

4473 ± 162 **

3604 ± 128**

3396 ± 117** ••

Lymphocytes in %

33,7 ± 0,66

26,3 ± 1,0 **

25,4 ± 1,07 **

21,4 ± 0,78** °

Abs

2177 ± 65

1177 ± 65 **

915 ± 41 **

729 ± 25 ** •• °

CD 3

in %

59,3 ± 1,1

47,0 ± 1,49 **

43,1 ± 1,56 **

37,5 ± 1,39** ••

Abs

1293 ± 47

553 ± 28 **

394 ± 24 ** ••

274 ± 15,0 ** ••

CD 4

in %

32.3 ± 1.1

23.0 ± 0.88 ** 18

13,8 ± 0,46** ••

Abs

704 ± 32

269 ± 24 **

165 ± 10,6** ••

101 ± 4,2 ** ••°

CD 8

in %

16,4 ± 0,7

20,3 ± 1,15 *

26,0 ± 0,94••**

20,0 ± 1,15 * °°

Abs

359 ± 21.2

239 ± 19,7 **

238 ± 14,2 **

145 ± 9,8 ** ••

CD 4 / CD 8

in %

2.01 ± 0.09

* 0,76 ± 0,05**••

0,77 ± 0,05** ••

CD 16

in %

11,5 ± 0,67

* 19,1 ± 0,63**••

15,9 ± 0,71 ** •

Abs

251 ± 19

155 ± 15,2 **

174 ± 9,77 **

116 ± 5,6 ** • °

CD 25

in %

27,9 ± 1,2

24,9 ± 1,3

13,8 ± 0,85**••

11,4 ± 0,82** ••

Abs

608 ± 28

292 ± 21 **

127 ± 10,0** ••

83 ± 8,0** •• °°

CD 38

in %

23,1 ± 0,78

31,7 ± 1,1 **

38,6 ± 2,28**•

46,3 ± 1,77** ••

Abs

500 ± 19

373 ± 11 **

353 ± 24 **

337 ± 18 **

CD 95

in %

25,7 ± 0,94

27.6 ± 1.4

32,6 ± 1,5 ** •

41,5 ± 1,3**••°

Abs

559 ± 25

324 ± 25 **

297 ± 20 **

301 ± 13 **

Note: The significant differences from the control. * - P <0.05; ** - P <0.001 by the data

of the first group •• - P <0,001; • - P <0,05 and from the data of the second group

° -

- P <0.05;

°°

- P <0.001

The growing shortage of CD4 + lymphocytes, increasing the relative amount

of cytotoxic CD8 + lymphocytes leads to a steady decrease in the IRI from 1.19 in
stage II to 0.77 in 4 stages (P <0,001). Absolute figures CD16 significantly
decreased, beginning with stage II and stage IV were 2.5 times less than the norm
(P <0,001). Progressive reduction of expression observed CD25, from stage II to
IV of HIV infection as compared with controls (P <0,001), the relative increase in
CD38 expression due to lower their absolute content that correlates with a decrease
in the content of CD3-cells. Starting with the II stage of HIV infection increased
the expression of CD95 receptors on lymphocytes, particularly in absolute values
(P <0,001), most pronounced at stage IV of HIV infection (P <0,001).

77

A comparative analysis of humoral immunity and cytokine production at

different stages of HIV infection c GWP and VGP (Table 5). With GWP SD20 +
content decreased in all stages of the lowest absolute performance in stage IV.
Against the background of the general Hyper IgA, IgM, IgG highest rates were
observed in patients in stage IV of HIV infection. The level of sIgA in the II stage
of HIV infection increased, however, III and especially IV stage of HIV infection,
reduced (29,6 ± 0,94mg%).

Intensity hypercytokinemia also depends on the severity of persistent infection.

In the II and III stages of the level of cytokines IL - 1β, IL -8, IL - 18 higher than

the control (P <0,001; P <0,001; P <0,05), and IV - their kontsenratsii

Table 5

Blood indicators of humoral immunity in patients with HPD in HIV

infected patients, depending on the clinical stage of infection

Indicators Control group II stage III stage IV stage

CD 20 %

21,7 ± 0,56

22,3 ± 0,81

30,3 ± 1,15 ** ••

25.5±1.26* •

°

CD 20 , abs

472 ± 21

264 ± 12,9**

277 ± 18,7 **

186 ** •• 7.6 ±

Ig M, g / l

1,07 ± 0,04

1,56±0.09 **

1,85 ± 0,07 ** •

1,93 ± 0,07**••

Ig G, g / l

10,6 ± 0,37

16,5 ± 0,88 **

19,1 ± 0,89 ** •

21,2 ± 1,02 ** •

Ig A, g / l

1,70 ± 0,06

2,02 ± 0,08 *

2.17 ± 0.09 **

2,37 ± 0,21 **

sIg A, mg%

38,5 ± 1,15

44,1 ± 1,88 *

34,1±1,40 ** •

29.6±0.94** ••

Note: The significant differences from the control. * - P <0.05; ** - P <0.001; and the

first group of data (•• - P <0,001; - P <0,05) and the second group of data

° -

- P <0.05;- P <0.001

declined. Obviously, there is equilibrium between the bias CD4 helper cell

populations towards Th2 cell paralysis by Th1 cells, indicating that the
development of HIV infection IVstadii (Fig. 5).

Fig. 5 Indicators blood cytokines in GWP in HIV-infected patients, depending on

the clinical stage of HIV infection

IL -10 was below the level of control (P <0,001) only at stage II of HIV, and

III, and particularly in stage IV significantly increased (P <0,001). At various
stages in the HSV HIV change of humoral immunity and spont aneous cytokine
production under study were similar to those of GWP (Table 6). Thus, when
pyoderma associated with HIV infection The expressed

78

quantitative and functional disorders of cellular and humoral immunity, expression

of activation antigens (CD8 +, CD38 +), including CD95 + cells, inducing

Table 6

Indicators of humoral immunity and the production of cytokines in the

blood at the VGP in HIV-infected patients in different clinical stages of HIV

infection

Indicators Control II stage III stage IV stage

CD 20 %

21,7 ± 0,56

27,9 ± 1,56 **

33,6 ± 2,1 ** •

30,2 ± 1,35 **

CD 20, abs

472 ± 21

367 ± 28 **

312 ± 20 **

259 ± 11 •• **

°

Ig M, g / l

1,07 ± 0,04

1,81 ± 0,05 **

2,14 ± 0,05 ** ••

2,35 ± 0,17 ** ••

Ig G, g / l

10,6 ± 0,37

24,0 ± 2,53 **

28,8 ± 2,06 **

24,8 ± 0,73 **

Ig A, g / l

1,70 ± 0,06

2.15 ± 0.09 *

2,46 ± 0,21 **

2,22 ± 0,07 **

sIg A, mg%

38,5 ± 1,15

41,1 ± 1,35 *

33,2 ± 1,32 *

± 1.13 ** 28.3 ••

IL- 1β, pg / ml

10,1 ± 0,66

88,1 ± 7,19 **

52,2 ± 5,89 ** ••

± 1,14 ** 23.4 ••

IL - 8 pg / ml

18,8 ± 1,02

83,6 ± 12,6 **

19,9 ± 2,34 ••

14.9 ± 1,5 * ••

IL -18 pg / ml

77,6 ± 3,7

167,0 ± 11,4 **

79.04 ± 5,0 ••

± 5,33 ** 33.6 ••

IL -10 pg / ml

23,3 ± 0,86

9,7 ± 0,90 **

11,8 ± 1,44 **

± 2,0 ** 35.5 ••

Note: The significant differences from the control. * - P <0.05; ** - P <0.001; and the

first group of data (•• - P <0,001; • - P <0,05) and the second group of data

° -

- P <0.05;

°°

- P

<0.001

apoptosis, and spontaneous cytokine production. The results allow to evaluate the
factors that contribute to the progression of chronic course and pyoderma in HIV
infected patients and to determine prognostic criteria.

IN the sixth chapter of the thesis

"Evaluation of the effectiveness of the

complex pathogenetic therapy of pyoderma in HIV-infected patients"

presents

the results of treatment, evaluated the effectiveness of treatment, taking into
account the dynamics of clinical and laboratory parameters. Patients examined the
sensitivity of pathogens pyoderma to the most used antibiotics.

Antibioticgramme of pathogens are characterized by significant intra- and

inter-species variability. Most of the isolates indicated cross multiple drug
resistance. More than half of strains of Staphylococcus aureus, Streptococcus
haemolyticus retain high sensitivity to cephalosporins 3rd generation (ceftriaxone),
fluoroquinolones (levofloxacin, ofloxacin), macrolides (clarithromycin) from 54.2
to 85.2%. The highest frequency of resistant strains found among S. epidermidis
cultures, of Escherichia coli, of Klebsiella sp., The Proteus sp., Of Pseudomonas
aeruginosa. Cultures S. aureus were most resistant to aminoglycosides (gentamicin,
kanamycin), and streptomycin, doxycycline. Among other microbial species of
high sensitivity to all drugs of choice have been the single strains of Streptococcus
saprophyticus, to streptomitsiknu - sp only the Proteus

.

And Escherichia coli.

The efficacy of therapy was evaluated in 124 HIV-infected patients with

pyoderma 2 comparison groups. All patients with HIV infection receiving
antiretroviral therapy according to specific standards of treatment: non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitors nature - lamivudine (Epivir) and inhibitory
protease-kolletra. In view of the gravity of the general condition of patients

79

(presence of chronic hepatitis, cholecystitis, pyelonephritis, etc.) and possible

complications were chosen generation cephalosporins 3 - (ceftriaxone),
fluorquinolone - levofloxacin (levoreks) and ofloxacin, macrolides - clarithromycin
(meristat). Local treatment was carried out with antiseptic solutions and
multicomponent antibacterial ointments. Traditional treatment received 61 patients

(group 1 control). In group 2 (basic), 64 patients received along with general a
rectal suppository preparations "Viferon" -3 by 1500000 U, 2 times a day for 10
days, followed by 1 binding x2 times a day, three times a week for 2 months .

The clinical efficacy of combination therapy of pyoderma evaluated by the

immediate and long-term results (the dynamics of the general condition and well
being of patients, timing of the reversal of the inflammatory reaction and
retrogression pustules, healing ulcers and erosions, resorption infiltrates). Take into
account the average duration of treatment, duration of remission at 1 year, the
number of relapses. During treatment, the therapy of complications were noted.
Tolerability was satisfactory. The mean duration of hospital treatment in group 1
was 14.8 + 2.0 days, a significant improvement of the skin process was noted at
13.1 + 1.6 days of treatment, complete regression of pustules and scarring ulcers -
18.7 + 2.3 days. In the combined treatment with “Viferon” patients with PP
microbiological cure occurred in 85.8% of cases, the EP - in 86.7% of patients.
The detection rate of pathogens decreased pyoderma: Staphylococcus aureus - 14
times, Escherichia coli -to 2.5, Ps. aeruginosa -to 3.0 times, other pathogens
pyoderma were not determined. Reducing overall contamination up to 91%
compared with the original data before the treatment, whereas in the conventional
treatment of this figure was 54.7%. Reducing bacterial colonization in mixed
infections mix-on average occurred in 3 and 4 times faster compared to traditional
treatment.

After conventional treatment clinical cure was achieved in 46.4% of patients

during treatment with interferon with - in 83.9% of patients. During one year of
follow pyoderma combination therapy were observed in the control group
recurrent relapses were observed in 19.4% of cases the progression of the process
in 32.2%.

Immunological parameters examined during the treatment over time

(immediately after treatment, and after 2 months). After conventional treatment in
patients leukocytes and lymphocytes, including CD 4 and CD 8 - lymphocytes, as
compared to baseline were not significantly changed (P> 0.05), maintained a deep
deficit by cellular and humoral immunity and cytokine profile. After the combined
treatment relative and absolute lymphocytes CD3 2 months after treatment
increased by 1.2 and 1.8-fold compared with baseline (P <0,05; P <0,001 ).

80