БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
494
Хамза Рашидович ШОМУРОДОВ
Ишназар Бойназарович МУСТАФАКУЛОВ,
Худойберди Карабаевич КАРАБАЕВ,
Хушвакт Алишерович УМЕДОВ,
Ёкубжон Эркин угли ХУРСАНОВ,
Зилола Арамовна ДЖУРАЕВА,
Хусниддин Алишер угли ЖУМАНОВ,
Нумонжон Бурон угли ХАЙДАРОВ,
Акобир Фахриддинович ЭРГАШЕВ
Самаркандский государственный медицинский институт (ректор-проф.Ризаев Ж.А)
Самаркандский филиал РНЦЭМП (директор-т.ф.н.Янгиев Б.А)
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
For citation: Kh.R. Shomurodov, I.B. Mustafakulov, E.E. Khursanov, Kh.K. Karabaev, Kh.A.
Umedov, N.B. Khaidarov, Kh.A. Zhumanov, A.F. Ergashev, Z.A.Dzhuraeva EXPERIENCE IN THE
TREATMENT OF INJURIES OF THE PARENCHYMATIC ORGANS OF THE ABDOMINAL
CAVITY IN COMBINED INJURY Journal of Biomedicine and Practice. 2021, vol. 6, issue 3,
pp.494-499
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-3-72
АННОТАЦИЯ
Проанализировано лечение и исходы 539 больных с закрытыми травмами органов брюшной
полости за 2011 – 2021 гг. Многоэтапная хирургическая тактика «damage control» при
изолированных и сочетанных тяжелых повреждениях печени является эффективным методом
у нестабильных пострадавших с риском развития коагулопатии и полиорганной
недостаточности. Необходимым компонентом на завершающем этапе хирургического
вмешательства является интестинальная декомпрессия с целью проведения энтерального
зондового питания для коррекции гиперматаболизма и профилактики вторичных системных
осложнений, связанных с возникающей энтеральной недостаточности.
Ключевые слова:
повреждение, паренхиматозные органы, брюшная полость, хирургическое
лечение.
Khamza Rashidovich SHOMURODOV,
Ishnazar Boynazarovich MUSTAFAKULOV,
Khudoyberdi Karabayevich KARABAEV,
Khushvaqt Alisherovich UMEDOV,
Yokubjon Erkin ogli KHURSANOV,
Zilola Aramovna DZHURAEVA,
Khusniddin Alisher ogli ZHUMANOV,
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
495
Numon Buron ogli KHAIDAROV,
Akobir Fakhriddinovich ERGASHEV
Samarqand davlat tibbiyot instituti (rektor-prof. Rizaev J.A.)
RShTYIM Samarqand filiali (direktor - T.Ph. Yangiev B.A.)
QO'SHMA JAROHATLARDAGI QORIN BO'SHLIG'INING PARENXIMATIKA
ORGANLARINING SHIKASTLANISHLARINI DAVOLASH BO'YICHA TAJRIBA
ANNOTATSIYA
2011 - 2021 yillarda qorin bo'shlig'i organlarining yopiq jarohati bilan kasallangan 539 bemorni
davolash va natijalari tahlil qilindi. Jigarning izolyatsiya qilingan va birgalikda olib borilgan
shikastlanishlarida ko'p bosqichli "zararni nazorat qilish" jarrohlik taktikasi koagulopatiya va ko'p
sonli organlar etishmovchiligi xavfi bo'lgan beqaror bemorlarda samarali usuldir. Jarrohlik
aralashuvining yakuniy bosqichida gipermatabolizmni to'g'irlash va paydo bo'layotgan ichak
etishmovchiligi bilan bog'liq ikkilamchi tizimli asoratlarni oldini olish uchun enteral naychani
oziqlantirishni o'tkazish uchun ichak dekompressiyasi zarur komponent hisoblanadi.
Kalit so'zlar:
shikastlanish, parenximatoz organlar, qorin bo'shlig'i, jarrohlik davolash.
Khamza Rashidovich SHOMURODOV,
Ishnazar Boynazarovich MUSTAFAKULOV,
Khudoyberdi Karabayevich KARABAEV,
Khushvaqt Alisherovich UMEDOV,
Yokubjon Erkin ogli KHURSANOV,
Zilola Aramovna DZHURAEVA,
Khusniddin Alisher ogli ZHUMANOV,
Numon Buron ogli KHAIDAROV,
Akobir Fakhriddinovich ERGASHEV
Samarkand State Medical Institute (rector-prof. Rizaev Zh.A)
Samarkand branch of the RSCEMP (Director - T.Ph. Yangiev B.A.)
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF INJURIES OF THE PARENCHYMATIC
ORGANS OF THE ABDOMINAL CAVITY IN COMBINED INJURY
ANNOTATION
The treatment and outcomes of 539 patients with closed injuries of the abdominal organs in 2011 -
2021 were analyzed. Multi-stage "damage control" surgical tactics in isolated and combined severe
liver injuries is an effective method in unstable patients with the risk of coagulopathy and multiple
organ failure. A necessary component at the final stage of surgical intervention is intestinal
decompression in order to conduct enteral tube feeding to correct hypermatabolism and prevent
secondary systemic complications associated with emerging enteric insufficiency.
Key words:
injury, parenchymal organs, abdominal cavity, surgical treatment.
Актуальность.
Главной проблемой является диагностика и лечение сочетанной
закрытой травмы живота, сопровождающейся шоком на фоне массивного внутрибрюшного
кровотечения при повреждениях печени и селезёнки [Хаджибаев А.М. с соавт., 2011].
Госпитальная летальность при данном варианте патологии составляет от 17,3 до 72,7%
[1.3.5.18].
Актуальность проблемы, как считают Панасюк А.И. с соавт. (2005), обусловлена
продолжающимся ростом сочетанной травмы живота, при этом большое число осложнений
(45,7-69,9%) и высокая летальность (16,2- 69,5%), по мнению авторов, связаны с отсутствием
рациональной общепринятой хирургической тактики при повреждениях паренхиматозных
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
496
органов. [11,14,16,19].
При тупой травме живота повреждения печени встрачаются от 10 до 17% [2,4,8,20,21].
Среди закрытых повреждений оргонов живота разрывы селезёнки составляют 16-30%
[6,7,12,13,15].
Цель:
улучшить результаты лечения повреждения паренхиматозных органов при сочетанных
травмах живота.
Материалы и методы.
Мы проанализировали лечение и исходы 539 больных с
закрытыми травмами органов брюшной полости за 2011 – 2021 гг. По механизму травмы
пострадавшие распределились следующим образом: в 190 (35,3%) наблюдениях был нанесен
удар в живот, в 205 (38,0%) – автодорожная травма, в 84 (15,6%) падение с высоты, в 60
(11,1%) – сдавление. По возрасту преобладали молодые люди: до 30 лет 355 пострадавших, от
31 до 50 лет – 137 и старше 51 года – 47.
Из 539 пострадавших 199 (36,9 %) поступили в состоянии в состоянии алкогольного
опьянения. До 6 часов с момента травмы поступило 439 пострадавших, до 12 часов – 58, до 24
часов – 15, и позже 24 часов – 27 пострадавших. Наиболее часто при закрытой травме живота
отмечалось повреждение паренхиматозных органов 131 (24,3%) в сочетании с повреждением
кишечника (44), мочевого пузыря (15), почки (12). Обширные забрюшинные гематомы чаще
наблюдались с повреждением грудной клетки, таза и позвоночника.
Результаты.
Из 539 больных с закрытыми травмами живота оперировано 269 (49,9%).
Из них у 131 (48,7%) с повреждениями печени и селезенки. По локализации повреждение по
классификации Мoore были: печени I степени у 9 человек, II степени – 18 , III степени – у 25,
IV степени – у 17 и V степени у 3 пострадавших. Разрывы селезенки диагностированы I
степени – у 6 больных, II степени – у 15, III степени – у 26, IV степени – у 10 и V степени – у
2 больных.
Выраженность клинических проявлений при данной патологии полностью зависит от
степени разрушения печени, величины кровопотери, развившегося шока и печеночно-
почечного синдрома.
Особенностью ран печени является массивное кровотечение без склонности к
самостоятельной остановке. Оно обусловлено двойным кровоснабжением печеночной ткани
(из печеночной артерии и воротной вены), наличием неспадающихся и долгое время
нетромбирующихся
поврежденных
сосудов.
Длительное
профузное
кровотечение
особенностью строения сосудов печени, которые не спадаются, а держатся на строме, как на
растяжках. По-видимому, имеется сочетание обоих указанных механизмов.
Основными жалобами больных являются общая слабость, головокружение, боли в животе
различной интенсивности. Несмотря на то, что отдельные авторы не придают им большого
значения и считают их нехарактерным симптомом при данном повреждении, мы в клинике не
наблюдали ни у одного больного «безболевого» разрыва печеночной ткани. Бледность кожных
покровов, похолодание конечностей, тошнота, головокружение, частый слабый пульс
являются результатом анемии. При осмотре живота в отдельных случаях можно отметить
асимметрию за счет увеличения правой его половины. Поверхностная пальпация дает
возможность отметить резистентность передней брюшной стенки, а в некоторых случаях и
защитное мышечное напряжение. Довольно часто наблюдается вздутие живота. Симптомы
раздражения брюшины слабоположительны, а при сочетании с повреждением полого органа
— проявляются четко. При изолированном повреждении симптом Щеткина—Блюмберга
становится положительным через 6—8 ч, когда начинает развиваться травматический или
желчный перитонит. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота является
довольно частым симптомом. Френикус-симптом, симптом перемещения жидкости в
брюшной полости, болезненность при толчкообразном сдавлении нижних отделов грудной
клетки (симптом Дмитрука), болезненность при надавливании на нижнюю часть грудины и
правой реберной дуги (симптом Хадри), по данным нашей клиники, встречаются в единичных
случаях. Таким образом, при тупой травме живота распознать повреждение печени довольно
трудно, однако механизм травмы, наличие крови в брюшной полости, клиника шока и
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
497
значительной кровопотери дают основание для такого предположения.
При подкапсульных разрывах клиническая картина, казалось бы, не дает основания думать о
повреждении внутренних органов: незначительная болезненность в области ушиба, иногда
несколько увеличенная печень с болезненным краем при пальпации. Однако у таких больных
через 1—3 дня боли несколько усиливаются, температура тела повышается до субфебрильных
цифр, отмечается легкая желтушность склер, что уже позволяет предположить наличе
подкапсульных разрывов. При продолжающемся кровотечении напряжение гематомы
возрастает, что может привести к разрыву капсулы и опорожнению гематомы в свободную
брюшную полость (двухфазный разрыв органа) [10,15].
Клиническая картина одномоментного разрыва пульпы и капсулы селезенки довольно
яркая и проявляется симптомами внутрибрюшного кровотечения. Многие авторы обращают
внимание, что при этой патологии, как правило, наблюдается кратковременная потеря
сознания («первичный обморок»). Кроме обычных симптомов, свойственных кровопотере:
бледности кожных покровов, беспокойства, частого малого пульса, снижения артериального
давления, напряжения мышц живота в левом верхнем квадранте, притупления перкуторного
звука в проекции левого бокового канала, следует указать на иррадиацию болей в левое плечо
и лопатку, (симптом «ваньки-встаньки», подтягивание яичка кверху слева за) счет сокращения
мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Совершенно правильно указывает [1,2]., что
увеличение размера селезенки, определяемое перкуторно, может быть связано не только с
подкапсульной гематомой, но и со скоплением сгустков крови между селезенкой и
диафрагмой.
В то же время диагностика центральной и подкапсульной гематомы очень сложна.
После «первичного обморока» наступает светлый промежуток: боли почти полностью
стихают, общее самочувствие улучшается. Особое внимание следует обращать на механизм
травмы. Наличие переломов нижних ребер слева и слабые боли в левом подреберье с
иррадиацией в левое плечо и лопатку должны насторожить врача. При пальпации иногда
удается пальпаторно и перкуторно определить расширение границ и увеличение селезенки.
Длительность светлого промежутка может продолжаться от нескольких часов до 3—4 нед.
[7,8,19]. Особое внимание обращает на малые симптомы, которые могут навести врача на
мысль о субсерозных повреждениях селезенки: субфебрилитет, лейкоцитоз, парез кишечника,
стойко держащиеся от момента получения травмы до момента разрыва капсулы. [6,11,21].
В дальнейшем среди относительно удовлетворительного состояния наступает
«вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями
профузного внутрибрюшного кровотечения. Все указанное выше требует от медицинского
персонала постоянного динамического наблюдения за больными с закрытыми повреждениями
живота при приложении силы в области левого подреберья.
Из 131 оперированных больных у 20 (15.3%)человек с разрывами печени IV и V степени
по Мoore кровотечение остановлены по «Damage Сontrol». Эффективность многоэтапной
тактики оценивалась по уровню летальности и числу гнойно-септических осложнений.
Были проанализированы результаты хирургического лечения 20 пациентов с массивными
травмами печени, в возрасте от 17 до 50 лет, средний возраст 26 лет. Мужчин было 12, женщин
—- 8. Средняя оценка степени тяжести повреждения по шкале ISS составила 34 балла (17-76),
по Е.Мооге IV и V степени повреждения. Средняя величина кровопотери составила 2850 мл
(1750-3850 мл). Все пациенты перенесли многоэтапную лапаротомию с марлевой (пленкой)
тампонадой, среднее число операций на 1 человека 3 (2-5), ушивание раны печени с
тампонадой (14), обширная гепатотомия и перевязка сосудов (3), атипичная резекция (2),
прошивание крупных магистральных сосудов с тампонадой (1). Средний койко/день в
отделении реанимации - 13 (3-16), средний койко/дней в клинике 25 (3-28). Летальность
составила 25,0% (5 из 20), в основном гнойно-септические осложнения и полиорганная
недостаточность.
Повреждения печени, при которых применялась многоэтапная хирургическая тактика типа
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
498
«damage control», мы квалифицировали следующим образом.
1- й вариант - тупая травма живота с изолированным массивным повреждением печени и
кровопотерей более 2-х литров (у 11 больных).
2- й вариант - проникающие сквозные ранения печени с повреждением магистральных сосудов
(у 4).
3- й вариант - сочетанные массивные повреждения полых и паренхиматозных органов
брюшной полости (у 5).
Критерии к применению многоэтапного лечения тяжелой категории пострадавших явилось
наличие 3-х из 5 признаков:
1- интероперационная гемотрансфузия 2 более литров;
2- нестабильность пострадавшего;
3- гипотермия (t в пищеводе < 34°С);
4- развитие ДВС-синдрома;
5- повреждения печени и других органов с массивным кровотечением.
У 30 больных с травмой печени (16) и селезенки (у 14) по классификации Мoore I-II
степени при поступлении в клинику отмечены четкие признаки внутрибрюшинного
кровотечения. При УЗИ исследовании объем гемоперитонеума составлял у 30 больных от 200
до 450 мл. Это гемодинамически стабильные больные. В результате у этих больных наступило
выздоровление без оперативного лечения.
У 30 больных с повреждениями печени и селезенки объем гемоперитонеума составили
355,5±10,0 мл. Им проводили консервативное лечение.
Всем больным потребовалось переливание криопреципитата соответствующей группы
крови в среднем по 3,5±0,3 дозы, 12 больным – свежезамороженной плазмы по 350,80±55,8 мл
каждому пациенту, и 8 больным 250,5±40,0 мл донорской эритроцитарной массы.
Выводы.
1.Многоэтапная хирургическая тактика «damage control» при изолированных и
сочетанных тяжелых повреждениях печени является эффективным методом у нестабильных
пострадавших с риском развития коагулопатии и полиорганной недостаточности.
Необходимым компонентом на завершающем этапе хирургического вмешательства является
интестинальная декомпрессия с целью проведения энтерального зондового питания для
коррекции гиперматаболизма и профилактики вторичных системных осложнений, связанных
с возникающей энтеральной недостаточности.
2. Летальность среди 131 больных с повреждениями паринхиматозных органов
составило 1,53% (2 больных).
Список литературы
1.
Абакумов М.М., Богопольский П.М. Dаmаgесоntrоl: что нового? //Хирургия. – 2009. –
№ 11. – С. 59 – 62
2.
Альперович Б.И. Хирургия печени: практическое руководство / Б.И. Альперович. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352 с
3.
Багненко С.Ф., Чикин А.Е. Основные принципы организации оказания помощи
пострадавшим с ранениями и повреждениями печени и поджелудочной железы //
Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - №4. - С. 96-101.
4.
Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мухуддинов Н.Д. и др. Диагностика и хирургическое
лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени // Вестник
хирургии. - 2007. - № 4. - С. 35-39.
5.
Валиев Э.Ю. Опыт оказания специализированной помощи больным с политравмой в
условиях РНЦЭМП // В сб. «Современная военно-полевая хирургия и хирургия
повреждений». Санкт-Петербург, 2011. – с. 67-68.
6.
Войновский Е.А., Колтович П.И., Курдо С.А., Колтович А.П., Войновский А.Е.
Особенности хирургической тактики «dаmаgеcontrol» при тяжелой травме живота
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
499
//Хирургия. – 2007. – С. 55 – 59.
7.
Гальперин И.И. Руководство по хирургии печени: практическое руководство. - М.:
Медицина, 2009. - 234 с.
8.
Гареев Р.Н., НгуенX.K. Травматические повреждения печени и желчевыводящих путей
// Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 1. - С. 118-122.
9.
Панасюк И.А., Дубинин Е.Ф., Апарцин К.А. Торакоабдоминальные ранения мирного
времени //Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии».
Сборник трудов. Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 26.
10.
Хаджибаев А.М., Ахмедов Ю.М., Карабаев Х.К. и др. Активно-выжидательная тактика
при лечении повреждений печени и селезенки при сочетанной травме живота //
Материалы Всероссийской научной конференции «Современная военно-полевая
хирургия и хирургия повреждений» с международным участием. 13-14 октября 2011 г.
Санкт-Петербург. – с.173-174.
11.
Эргашев О.Н., Гончаров A.B., Богарев А.С. и др. Диагностика и лечение повреждений
печени у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Медицина катастроф. - 2011. -
№2. - С. 22-25.
12.
Achneck H.E., Sileshi B., Jamiolkowski R.M. et al. A comprehensive review of topical
hemostatic agents: efficacy and recommendations of use //Ann. of surg. - 2010. - Vol. 251. -
P. 217-228.
13.
Badea R., Chiorean L., Mitre C. et al. Spontaneous retroperitoneal and subcapsular liver
hematoma. The diagnostic contribution of CT, US and CEUS. Case report // Med. Ultrason. -
2013. - Vol.15. - №2. - P. 157-160.
14.
Barbuscia M., Querci A., Tonante A. Liver trauma. Diagnosis and treatment // G. Chir. - 2012.
- Vol.33. - №3. - P. 66-70.
15.
Bonariol L., Massani M., Caratozzolo E. et al. Management of grade III-IV blunt liver traumas:
a comparative, observational study // Minerva Chir. - 2014. - № 3. - P. 13-15.
16.
Duchesne J.C., Kimonis K., Marr A.B. et al. Damage control resuscitation in combination with
damage control laparotomy: a survival advantage // J. Trauma. - 2010. - Vol. 69. - P. 46-52.
17.
Leppaniemi A.K. Dealing with liver trauma // Trauma. -2011.-№13.-P. 113-120.
18.
Mustafakulov I. B. et al. Severe combined abdominal trauma //Journal of critical reviews.2020,
7(11), 2214-2221
19.
Ozogul B., Kisaoglu A., Aydinli B. et al. Non-operative management (NOM) of blunt hepatic
trauma: 80 cases // UlusTravmaAcilCerrahiDerg. - 2014. - Vol. 20. -№2. - P. 97-100.
20.
Salomone D.S., Fausto C., Filippo F. Predictive factors of morbidity and mortality in grade IV
and V liver trauma undergoing perihepatic packing: Single institution 14 years experience at
European trauma centre // Injury. - 2012. - Vol. 43. - P. 1347-1354.
21.
Wang Y.C., Fu C.Y. Role of arterial embolization on blunt hepatic trauma patients with type I
contrast extravasation // American Journal of Emergency Medicine. - 2011. - №29. - P. 1147-
1151.
