ЖУРНАЛ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
| JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№
1 | 2020
16
ОБЗОРНЫЕ
СТАТЬИ
УДК
:616.12-005.4-06:616.124
Бокерия
Лео
Антонович
,
доктор
мед
.
наук
,
профессор
,
академик
РАН
и
РАМН
,
Президент
ФГБУ
“
НМИЦ
ССХ
им
.
А
.
Н
.
Бакулева
”
МЗ
РФ
, orcid.org/0000-0002-6180-2619
Глушко
Людмила
Александровна
,
кандидат
мед
.
наук
,
кардиолог
,
заведующая
группой
легочных
проб
и
мониторинга
газообмена
–
врач
функциональной
диагностики
,
врач
-
кардиолог
I
категории
, orcid.org/0000-0002-6532-7261
СОСТОЯНИЕ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ
СИСТЕМЫ
У
ПАЦИЕНТОВ
С
ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ
КАРДИОМИОПАТИЕЙ
(
ОБЗОР
)
For citation:
L. A. Bockeria, L. A. Glushko. State of the cardiorespiratory system in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
Journal of cardiorespiratory research. 2020, vol. 1, issue 1, pp.16-22
http://dx.doi.org/10.26739/2181-0974-2020-1-1
АННОТАЦИЯ
Гипертрофическая
кардиомиопатия
является
наиболее
распространенным
наследственным
заболеванием
сердца
,
распространенность
которого
оценивается
в
1
на
500
в
общей
популяции
.
Данное
аутосомно
-
доминантное
заболевание
характеризуется
утолщением
стенки
левого
и
изредка
правого
желудочка
.
Применение
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
помогает
в
оценке
тяжести
хронической
сердечной
недостаточности
и
функциональных
возможностей
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
для
прогнозирования
рисков
кардиореспираторных
осложнений
заболевания
и
выявления
механизмов
функциональных
ограничений
.
В
данной
статье
подробно
описывается
функциональная
способность
и
нагрузочные
тесты
кардиореспираторной
системы
при
гипертрофической
кардиомиопатии
.
Кардиореспираторное
нагрузочное
тестирование
обеспечивает
неинвазивный
и
безопасный
подход
для
оценки
функционального
состояния
кардиореспираторной
системы
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
возможностей
,
помогая
понять
основные
патофизиологические
механизмы
течения
заболевания
.
Данный
неинвазивный
метод
оценки
позволяет
стратифицировать
пациента
с
гипертрофической
кардиомиопатией
в
отношении
рисков
сердечно
-
сосудистой
смертности
и
заболеваемости
,
а
также
своевременно
направлять
на
специфические
методы
лечения
.
Ключевые
слова
:
гипертрофическая
кардиомиопатия
,
кардиореспираторная
система
,
кардиореспираторное
нагрузочное
тестирования
.
Bockeria Leo Antonovich,
tibbiyot fanlari doktori, professor, RAN va RAMN akademigi, Prezident FDBM “A.N.Bakulev nomidagi
yurak-qon tomir jarrohligi milliy tibbiy ilmiy markazi” Rossiya federatsiyasi SSV, orcid.org/0000-0002-6180-2619
Glushko Lyudmila Aleksandrovna,
tibbiyot fanlari nomzodi, kardiolog, o'pka sinovlari va gaz almashinuvini monitoring qilish guruhi
rahbari - funktsional diagnostika shifokori, 1-toifali kardiolog, orcid.org/0000-0002-6532-7261
GIPERTROFIK KARDIOMIOPATIYASI BO'LGAN BEMORLARDA KARDIORESPIRATOR TIZIMNING HOLATI
(ADABIYOTLAR TAHLILI)
ANNOTATSIYA
Gipertrofik kardiyomiyopatiya eng keng tarqalgan irsiy yurak kasalligi bo'lib, uning tarqalishi umumiy aholi sonida har 500 tadan 1
taga teng. Ushbu autosom dominant kasallik chap va ba'zida o'ng qorincha devorining qalinlashishi bilan tavsiflanadi. Kardiorespirator
stress testidan foydalanish surunkali yurak yetishmovchiligining og'irligini va gipertrofik kardiyomiyopati bilan og'rigan bemorlarning
funktsional imkoniyatlarini baholashga, kasallikning kardiorespirator asoratlari xavfini bashorat qilishga va funktsional cheklash
mexanizmlarini aniqlashga yordam beradi. Ushbu maqolada gipertrofik kardiyomiyopatiyadagi kardiospirator tizimning funktsional
qobiliyati va stress testlari batafsil tavsiflangan. Kardiorespirator stress testi gipertrofik kardiyomiyopati bilan og'rigan bemorlarda
kardiorespirator tizimning funktsional holatini baholash uchun invaziv bo'lmagan va xavfsiz yondashuvni ta'minlaydi, kasallikning
asosiy patofizyologik mexanizmlarini tushunishga yordam beradi. Ushbu invaziv bo'lmagan baholash usuli gipertrofik kardiyomiyopati
bilan og'rigan bemorni yurak-qon tomir kasalliklari va o'lim xavfi bilan bog'liq tabaqalashtirish, shuningdek davolanishning o'ziga xos
usullariga o'z vaqtida murojaat qilish imkonini beradi.
ЖУРНАЛ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
| JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№
1 | 2020
17
Kalit so'zlar:
gipertrofik kardiyomiyopatiya, kardiorespirator tizim, kardiorespirator stress sinovlari.
Bockeria Leo Antonovich,
MD, Professor, academician of RAS and RAMS, President of A.N. Bakulev
National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery, orcid.org/0000-0002-6180-2619
Glushko Ludmila Aleksandrovna,
PhD, cardiologist, head of the group of lung function and monitoring
of gas exchange-functional diagnostics doctor, cardiologist, orcid.org/0000-0002-6532-7261
STATE OF THE CARDIORESPIRATORY SYSTEM IN PATIENTS WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY
(REVIEW)
ANNOTATION
Hypertrophic cardiomyopathy is the most common hereditary heart disease, the prevalence of which is estimated at 1 in 500 in the
general population. This autosomal dominant disease is characterized by thickening of the wall of the left and occasionally right
ventricle. The use of cardiorespiratory stress testing helps in assessing the severity of chronic heart failure and the functional capabilities
of patients with hypertrophic cardiomyopathy, to predict the risks of cardiorespiratory complications of the disease and identify
mechanisms of functional limitations. This article describes in detail the functional ability and stress tests of the cardiorespiratory
system in hypertrophic cardiomyopathy. Cardiorespiratory stress testing provides a non-invasive and safe approach for assessing the
functional state of the cardiorespiratory system in patients with hypertrophic cardiomyopathy, helping to understand the main
pathophysiological mechanisms of the course of the disease. This non-invasive assessment method allows you to stratify a patient with
hypertrophic cardiomyopathy in relation to the risks of cardiovascular mortality and morbidity, as well as timely refer to specific
treatment methods.
Key words:
hypertrophic cardiomyopathy, cardiorespiratory system, cardiorespiratory stress testing.
Введение
.
Гипертрофическая
кардиомиопатия
является
наиболее
распространенным
наследственным
заболеванием
сердца
,
распространенность
которого
оценивается
в
1
на
500
в
общей
популяции
.
Данное
аутосомно
-
доминантное
заболевание
характеризуется
утолщением
стенки
левого
и
/
или
изредка
правого
желудочка
(
равной
или
превышающей
15
мм
в
покое
) [15,18].
Обструкция
оттока
левого
желудочка
характеризуется
величиной
пикового
градиента
выводного
отдела
левого
желудочка
равной
или
превышающий
30
мм
рт
.
ст
.
вследствие
митрально
-
септального
контакта
во
время
систолы
,
наблюдается
у
20-25%
пациентов
в
состоянии
покоя
,
и
значительно
возрастает
при
максимальных
физических
нагрузках
[32,48].
Гипертрофическая
кардиомиопатия
представлена
различными
морфологическими
и
клиническими
формами
[32],
однако
при
своевременно
начатом
лечении
данная
патология
является
излечимой
с
почти
нормальной
продолжительностью
жизни
[33].
Внезапная
сердечная
смерть
,
несмотря
на
небольшую
распространенность
(0,5-1%
в
год
),
представляет
собой
наиболее
тяжелое
клиническое
проявление
заболевания
.
Развитие
и
прогрессирование
хронической
сердечной
недостаточности
и
ее
осложнений
усугубляют
естественного
течение
заболевания
.
Применение
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
помогает
в
оценке
тяжести
хронической
сердечной
недостаточности
[2]
и
функциональных
возможностей
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
для
прогнозирования
рисков
кардиореспираторных
осложнений
заболевания
и
выявления
механизмов
функциональных
ограничений
.
Функциональная
способность
кардиореспираторной
системы
при
гипертрофической
кардиомиопатии
Патофизиология
ограничений
функциональной
способности
кардиореспираторной
системы
при
гипертрофической
кардиомиопатии
является
достаточно
сложной
.
Помимо
возникновения
осложнений
,
связанных
с
основным
заболеванием
,
факторами
,
ограничивающими
толерантность
к
физической
нагрузке
,
являются
:
обструкция
выводного
тракта
левого
желудочка
,
диастолическая
дисфункция
левого
желудочка
[50],
хронотропная
некомпетентность
и
,
возможно
,
изменения
поперечно
-
полосатой
скелетной
мускулатуры
[38].
Почти
у
5%
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
развивается
систолическая
дисфункция
левого
желудочка
с
истончением
стенки
левого
желудочка
и
расширением
полости
[34].
При
данном
состоянии
механизмы
непереносимости
физической
нагрузки
аналогичны
пациентам
с
систолической
сердечной
недостаточностью
.
Наиболее
важной
причиной
снижения
работоспособности
при
гипертрофической
кардиомиопатии
является
неспособность
увеличить
ударный
объем
.
В
1995
году
Леле
и
соавт
.
обследовали
23
пациента
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
не
получавших
медикаментозную
терапию
,
и
обнаружили
,
что
основным
фактором
,
определяющим
сниженную
работоспособность
,
было
снижение
ударного
объема
левого
желудочка
[24].
Они
также
обнаружили
обратную
зависимость
между
физической
нагрузкой
и
временем
максимального
наполнения
левого
желудочка
.
Это
было
подтверждено
в
более
широком
исследовании
Finocchiaro
и
соавт
.,
которые
обнаружили
,
что
определяющим
фактором
уровня
пикового
потребления
кислорода
(peakVO2)
является
пиковый
сердечный
индекс
,
последний
тесно
связан
с
ранним
отношением
диастолической
скорости
(E
/
E’)
[16].
Соответственно
,
наиболее
частым
фактором
ограничения
функциональной
способности
у
этих
пациентов
является
диастолическая
дисфункция
левого
желудочка
.
Обструкция
оттока
левого
желудочка
играет
ключевую
роль
в
снижении
ударного
объема
,
обычно
наблюдаемого
при
физической
нагрузке
[29,32,41].
Это
также
может
привести
к
нарастанию
митральной
регургитации
[49],
к
легочной
гипертензии
и
дальнейшей
диастолической
дисфункции
левого
желудочка
путем
удлинения
систолы
за
счет
времени
диастолического
наполнения
[6].
Эти
параметры
улучшаются
при
хирургической
модификации
перегородки
[43,46].
Таким
образом
,
важно
определить
пиковый
градиент
выводного
тракта
левого
желудочка
в
покое
,
лежа
на
спине
и
стоя
,
а
также
после
маневра
Вальсальвы
.
Применение
стресс
-
эхокардиографии
позволяет
выявить
стресс
индуцированную
обструкцию
оттока
левого
желудочка
,
прогрессирование
митральной
регургитации
и
последующую
«
скрытую
»
диастолическую
дисфункцию
левого
желудочка
[15,18,32].
Другим
фактором
,
связанным
со
сниженной
физической
работоспособностью
при
гипертрофической
кардиомиопатии
,
является
сопутствующая
хронотропная
некомпетентность
[14,25,29,41].
По
данным
ряда
авторов
,
снижение
прироста
частоты
сердечных
сокращений
,
вызванного
физической
нагрузкой
,
может
происходить
из
-
за
ЖУРНАЛ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
| JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№
1 | 2020
18
электрофизиологического
сино
-
атриального
ремоделирования
,
изменения
функции
и
плотности
бета
-
рецепторов
,
изменения
концентрации
внутриклеточного
кальция
или
их
комбинации
[25,45].
И
наоборот
,
как
и
при
сердечной
недостаточности
[28],
при
гипертрофической
кардиомиопатии
нет
доказательств
пагубного
влияния
на
работоспособность
применяющихся
β
-
адреноблокаторов
или
не
-
дигидропиридиновых
антагонистов
кальция
.
Действительно
,
эти
препараты
показаны
только
для
пациентов
с
наиболее
выраженной
клиникой
ГКМП
,
где
замедленное
увеличение
частоты
сердечных
сокращений
во
время
физической
нагрузки
может
быть
полезным
благодаря
увеличению
времени
диастолического
наполнения
[14,25,29].
Постепенное
увеличение
VO2
происходит
за
счет
увеличения
как
сердечного
выброса
(
ударный
объем
,
умноженный
на
частоту
сердечных
сокращений
),
так
и
артерио
-
венозной
разницы
по
содержанию
кислорода
(
Δ
avO2).
Во
время
физической
нагрузки
Δ
avO2
зависит
от
транспорта
и
экстракции
кислорода
периферическими
мышцами
[40].
Пациенты
с
гипертрофической
кардиомиопатией
часто
становятся
детренированными
в
результате
снижения
физической
активности
.
Это
может
уменьшить
нарастание
Δ
avO2
во
время
физической
нагрузки
.
Некоторые
пациенты
с
гипертрофической
кардиомиопатией
имеют
генетические
мутации
,
приводящие
к
низкой
плотности
митохондрий
в
скелетных
мышцах
,
что
также
может
способствовать
нарушению
периферического
потребления
кислорода
[12,22] (
рисунок
1).
Рис
.1.
Механизмы
снижения
толерантности
к
физической
нагрузке
при
гипертрофической
кардиомиопатии
.
ЛЖ
-
левый
желудочек
;
ВОЛЖ
:
выводной
отдел
левого
желудочка
,
Δ
avO
2
-
артерио
-
венозная
разница
по
содержанию
кислорода
, peak V
̇
O
2
:
пиковое
потребление
кислорода
.
Протоколы
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
.
Врачи
,
выполняющие
кардиореспираторное
нагрузочное
тестирование
,
должны
быть
знакомы
с
профилем
риска
гипертрофической
кардиомиопатии
и
особенно
с
аритмическим
[15,18].
Несмотря
на
то
,
что
кардиореспираторное
нагрузочное
тестирование
широко
используется
для
оценки
функциональных
возможностей
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
[21],
оно
относительно
противопоказано
пациентам
с
повышенным
градиентом
выводного
тракта
левого
желудочка
в
покое
[44].
У
этих
пациентов
нагрузочные
пробы
должны
быть
прекращены
при
элевации
сегмента
ST
более
1
мм
,
снижении
систолического
артериального
давления
более
10
мм
рт
.
ст
.,
при
стенокардии
,
головокружении
,
признаках
плохой
перфузии
и
устойчивых
желудочковых
нарушениях
ритма
сердца
[45].
В
кабинете
должен
быть
дефибриллятор
и
экстренный
набор
лекарств
,
а
также
доступ
к
службам
скорой
помощи
.
На
протяжении
всего
исследования
постоянно
должны
контролироваться
частота
сердечных
сокращений
,
электрокардиограмма
и
каждые
3
минуты
должно
измеряться
артериальное
давление
.
Мониторинг
электрокардиограммы
и
артериального
давления
должен
продолжаться
не
менее
5
минут
после
физической
нагрузки
(
в
фазе
восстановления
)
или
дольше
,
если
у
пациента
сохраняется
симптоматика
или
если
какой
-
либо
из
контролируемых
параметров
не
вернулся
к
значениям
,
близким
к
исходным
.
Во
избежание
резкой
обструкции
оттока
левого
желудочка
,
ухудшающейся
последующей
тяжелой
гипотензией
или
обмороком
,
пациенту
следует
дать
указание
держать
ноги
в
неподвижном
положении
,
что
обеспечивает
адекватный
венозный
возврат
во
время
фазы
реституции
.
Для
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
предпочтительнее
использовать
протокол
с
непрерывно
возрастающей
нагрузкой
(
протокол
Ramp) [36,47]. Ramp
тестирование
позволяет
избежать
внезапных
изменений
в
нервно
-
мышечной
передаче
скелетной
мускулатуры
и
метаболических
изменений
,
связанных
с
возрастающей
нагрузкой
,
из
-
за
постепенного
постоянного
увеличения
внешней
нагрузки
[47].
Интенсивность
Ramp
протокола
должна
быть
индивидуально
рассчитана
перед
проведением
исследования
из
расчета
его
оптимальной
длительности
(
от
8
до
12
минут
) [3,47].
Индивидуальный
протокол
Ramp
лучше
всего
выполнять
с
помощью
эргометра
;
протокол
Balke
доступен
только
для
тредмила
[7].
Применение
велоэргометра
предпочтительнее
тредмила
в
связи
с
меньшим
числом
артефактов
записи
ЭКГ
,
лучшей
переносимостью
нагрузочного
тестирования
пациентами
с
кардиальной
патологией
,
а
также
,
в
связи
с
возможностью
расчета
эффективности
выполненной
аэробной
нагрузки
(slope
VO2/WR).
При
соблюдении
данных
рекомендаций
при
проведении
ЖУРНАЛ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
| JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№
1 | 2020
19
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
неблагоприятные
события
встречаются
редко
.
По
данным
Skalski
и
соавт
.
частота
осложнений
при
проведении
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
составила
0,16%
при
проведении
5 060
нагрузочных
проб
у
пациентов
с
различными
сердечными
заболеваниями
высокого
риска
,
включая
более
500
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
.
Ни
одно
из
этих
осложнений
не
было
смертельным
[44].
Основные
показатели
кардиореспираторного
нагрузочного
теста
при
гипертрофической
кардиомиопатии
.
Потребление
кислорода
Следует
отметить
,
что
классификация
Нью
-
Йоркской
кардиологической
ассоциации
(NYHA)
недооценивает
в
полной
мере
тяжесть
непереносимости
физических
нагрузок
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
.
Соответственно
,
для
оценки
функциональных
возможностей
пациентов
с
данной
патологией
целесообразно
проведение
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
[14,16,29,41].
Кардиореспираторное
нагрузочное
тестирование
также
может
помочь
дифференцировать
патологическую
от
физиологической
гипертрофии
левого
желудочка
у
спортсменов
.
Так
,
по
данным
Sharma
и
соавт
.
показатель
пикового
потребления
кислорода
(peakVO2) 50
мл
/
кг
/
мин
или
120%
от
прогнозного
значения
peakVO2
для
пациента
,
исходя
из
его
веса
,
возраста
,
пола
,
разграничивает
спортсменов
и
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
[42].
В
исследовании
Anastasakis
и
соавт
.
подтвердилось
данное
положение
для
спортсменов
с
преимущественно
аэробными
нагрузками
,
тогда
как
у
спортсменов
с
преимущественно
силовыми
нагрузками
пиковое
потребление
кислорода
было
аналогичным
как
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
[4].
Потребление
кислорода
при
достижении
анаэробного
порога
(VO2 AT)
также
может
дифференцировать
физиологическую
от
патологической
гипертрофии
.
Кроме
того
,
величина
анаэробного
порога
(VO2 AT)
является
предиктором
смертности
от
сердечно
-
сосудистых
заболеваний
[31].
В
норме
значения
анаэробного
порога
(VO2 AT)
составляют
50-60%
от
прогнозируемого
peak VO2 [47],
у
спортстменов
с
аэробной
нагрузкой
величина
анаэробного
порога
в
%
от
прогнозных
значений
peakVO2
выше
[4,42].
Производные
параметры
VO2.
Кислородный
пульс
(VO2 /
частота
сердечных
сокращений
)
тесно
связан
с
увеличением
ударного
объема
в
течение
первых
двух
третей
теста
с
дозированной
физической
нагрузкой
и
у
здоровых
людей
далее
переходит
в
плато
[47].
У
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
кривая
рано
переходит
в
плато
(
уплощается
),
что
связано
с
компенсаторным
увеличением
сердечного
ритма
.
Чем
раньше
кривая
пульса
кислорода
уплощается
,
тем
тяжелее
течение
гипертрофической
кардиомиопатии
[22,41].
Вместе
с
тем
,
снижение
частоты
сердечных
сокращений
может
привести
к
диагностике
псевдонормального
или
слегка
сниженного
пикового
кислородного
пульса
.
Аномальная
кинетика
кислородного
импульса
у
хорошо
тренированных
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
может
быть
дополнительным
инструментом
для
дифференциации
этих
субъектов
от
спортсменов
,
независимо
от
достигнутых
значений
peakVO2 [42].
Другой
переменной
,
связанной
с
потреблением
кислорода
является
наклон
кривой
VO2 / WR,
интегральный
показатель
эффективности
аэробной
работы
,
определяемый
как
взаимосвязь
между
потреблением
кислорода
и
переносимой
пациентом
нагрузкой
во
время
постепенно
возрастающей
нагрузки
при
тестировании
[47].
Хотя
у
этих
пациентов
с
кардиомиопатией
наклон
VO2 / WR
обычно
сохраняется
или
немного
уменьшается
по
сравнению
с
нормальным
(10
мл
/
мин
/
Ватт
),
он
становится
более
плоским
при
гипертрофической
кардиомиопатии
с
выраженным
снижением
сердечного
выброса
и
нарушением
перфузии
периферических
мышц
(
как
при
сердечной
недостаточности
)
или
,
возможно
,
в
связи
с
сопутствующей
миогенной
миопатией
[12,22].
Наконец
,
резкое
уплощение
кривой
VO2 / WR
является
маркером
стресс
индуцированной
ишемии
миокарда
[8],
что
имеет
решающее
значение
для
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
где
изменения
сегмента
ST-T
могут
быть
неинформативными
.
Циркуляторная
мощность
(CircP,
мм
рт
.
ст
./
мл
/
мин
),
другая
переменная
,
производная
от
VO
2
,
определяемая
как
произведение
peak VO
2
и
пикового
систолического
артериального
давления
,
представляет
собой
один
из
лучших
аналогов
оценки
сердечной
мощности
[10,11].
При
снижении
данного
показателя
на
10-12%
от
прогнозного
значения
у
пациентов
определяется
сердечная
недостаточность
с
высоким
риском
сердечно
-
сосудистой
смерти
[10,11].
Циркуляторная
мощность
является
перспективным
показателем
в
оценке
тяжести
кардиомиопатии
,
поскольку
она
включает
как
прогностическую
роль
пикового
потребления
кислорода
,
так
и
аномальную
реакцию
артериального
давления
на
физическую
нагрузку
[30].
Производные
вентиляторные
параметры
.
Показатели
эффективности
вентиляции
,
соотношение
между
объемом
вентиляции
(VE)
и
продукцией
диоксида
углерода
(VCO
2
) (
наклон
кривой
VE / VCO2)
во
время
физической
нагрузки
и
парциальное
давление
углекислого
газа
в
конце
выдоха
(PETCO2)
в
состоянии
покоя
являются
независимыми
прогностическими
маркерами
сердечно
-
сосудистой
смертности
и
заболеваемости
[2,20].
Исследование
,
проведенное
Arena
и
соавт
.,
включавшего
83
пациента
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
показало
,
что
наклон
VE / VCO2
является
наиболее
точной
переменной
теста
сердечно
-
легочной
нагрузки
для
измерения
давления
в
лёгочном
капилляре
и
диастолических
свойств
левого
желудочка
[5].
Высокий
наклон
VE / VCO2
и
низкое
PETCO2
в
состоянии
покоя
позволяют
выявить
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
с
сопутствующей
легочной
гипертензией
,
что
ухудшает
прогноз
заболевания
[37].
Наклон
VE / VCO2
также
может
скрывать
спровоцированное
физической
нагрузкой
нарушение
диастолической
функции
левого
желудочка
,
вследствие
нарушения
вентиляционно
-
перфузионного
соотношения
,
обусловленного
сужением
легочной
артерии
параллельно
с
увеличением
давления
наполнения
левого
желудочка
,
связанным
с
физической
нагрузкой
[5,13,19,30,37].
Параметры
вентиляторной
эффективности
длительное
время
остаются
сохранными
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
но
значительно
ухудшаются
в
поздней
стадии
тяжелой
диастолической
или
систолической
дисфункции
левого
желудочка
.
Реакция
частоты
сердечных
сокращений
и
артериального
давления
на
физическую
нагрузку
.
Сердечный
резерв
.
Сердечный
резерв
–
это
отношение
фактически
достигнутой
частоты
сердечных
сокращений
на
пике
физической
нагрузки
(
ЧСС
max)
к
прогнозному
значению
максимальной
ЧСС
(pred.
ЧСС
max).
Рост
ЧСС
после
адаптации
сердечного
выброса
к
тахикардии
наблюдается
у
детренированных
лиц
или
у
пациентов
с
сердечной
недостаточностью
,
не
принимающих
препараты
с
отрицательным
хронотропным
действием
.
Замедленный
прирост
ЧСС
наблюдается
при
хронотропной
некомпетентности
,
определяемой
различными
методами
.
При
проведении
пробы
с
дозированной
физической
нагрузкой
ЭКГ
возможно
определение
независимого
от
используемого
протокола
и
функциональной
способности
индекс
хронотропного
ответа
ЧСС
(CRI
HR
, %):
ЖУРНАЛ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
| JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№
1 | 2020
20
CRI
HR
, %= [(
ЧСС
max –
ЧСС
в
покое
)/(220-
возраст
–
ЧСС
в
покое
)]
х
100%
Величина
CRI
HR
ниже
80%
характеризует
наличие
хронотропной
некомпетентности
.
Однако
,
важно
учитывать
индивидуальные
особенности
метаболической
и
хронотропной
адаптации
,
отражающими
взаимосвязь
между
резервами
ЧСС
и
потреблением
кислорода
VO2.
При
проведении
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
для
характеристики
хронотропной
компетентности
целесообразно
определения
индекса
хронотропной
компетентности
по
ЧСС
и
VO2(CRI
HR/VO2
, %):
CRI
HR/VO2
= [(
ЧСС
max –
ЧСС
в
покое
)/(220-
возраст
–
ЧСС
в
покое
)]
[(peak VO
2
– VO
2
в
покое
)/(
прогнозн
.VO
2
–
VO
2
в
покое
)]
В
норме
,
значения
показателя
CRI
HR/VO2
находятся
в
диапазоне
0,8 – 1,3.
Значения
показателя
CRI
HR/VO2
менее
0,8
являются
патологическими
и
наблюдаются
при
хронотропной
некомпетентности
.
У
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
основными
чисто
функциональными
нарушениями
сердечной
деятельности
являются
нарушения
ритма
,
изменения
ST-T
и
хронотропная
некомпетентность
[14,25,27,29].
Из
-
за
невозможности
увеличить
ударный
объем
сердечный
ритм
играет
основную
роль
в
увеличении
сердечного
выброса
,
особенно
в
последней
части
нагрузочной
пробы
[47].
Распространенность
хронотропной
некомпетентности
может
достигать
50%
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
[14,29].
Эти
исследования
показали
сильную
корреляцию
между
хронотропной
некомпетентностью
и
peakVO2
и
предполагают
,
что
резерв
сердечного
ритма
менее
75%
от
прогнозируемого
или
прирост
менее
62
ударов
является
надежным
маркером
сниженного
peakVO2 (
менее
80%
от
прогнозируемого
VO2max) [14,29].
Наконец
,
патологическая
реакция
систолического
артериального
давления
на
физическую
нагрузку
,
определяемая
как
неспособность
увеличиваться
по
меньшей
мере
на
20
мм
рт
.
ст
.
на
пике
физической
нагрузки
по
сравнению
с
САД
в
покое
(
или
падение
САД
на
более
,
чем
20
мм
рт
.) -
являются
прогностически
неблагоприятными
факторами
риска
при
гипертрофической
кардиомиопатии
[15,18,32].
Кардиореспираторное
нагрузочное
тестирование
и
прогноз
.
Выявление
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
подверженных
высокому
риску
сердечной
недостаточности
и
внезапной
сердечной
смерти
,
является
важной
задачей
.
До
2014
года
кардиореспираторной
нагрузочное
тестирование
пациентов
при
гипертрофической
кардиомиопатии
использовалось
только
для
стратификации
степени
тяжести
кардиореспираторных
нарушений
перед
трансплантацией
сердца
или
имплантацией
механических
устройств
вспомогательного
кровообращения
.
Тем
не
менее
,
последние
Европейские
рекомендации
расширили
показания
по
проведению
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
с
целью
: 1)
оценки
степени
тяжести
и
причины
непереносимости
физической
нагрузки
(
независимо
от
симптомов
);
2)
оценки
изменений
систолического
артериального
давления
;
и
3)
раннего
выявления
кандидатов
на
хирургическую
миоэктомию
[15].
Опубликовано
пять
клинических
исследований
,
показывающих
,
что
выполнение
кардиореспираторного
нагрузочного
тестирования
может
улучшить
ведение
и
стратификацию
риска
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
. Masri
и
коллеги
провели
исследование
1005
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
в
период
с
1997
по
2012
год
(
медиана
наблюдения
5,5
лет
, 63
неблагоприятных
событий
).
Они
показали
,
что
peakVO2
менее
50%
от
прогнозных
значений
максимального
потребления
кислорода
было
независимо
связано
с
общей
смертностью
и
событиями
,
эквивалентными
внезапной
сердечной
смерти
[35].
В
исследовании
1898
пациентов
,
зарегистрированных
в
период
между
1998
и
2010
годами
(
медиана
наблюдения
5,6
года
, 53
неблагоприятных
событий
), Coats
и
соавт
.
определили
независимую
связь
между
смертью
от
сердечной
недостаточности
и
трансплантацией
сердца
как
с
показателем
peak VO2 (
мл
/
кг
/
мин
),
так
со
значением
VE / VCO2. [9].
В
исследовании
Finocchiaro
и
соавт
.,
включавшего
156
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
(
среднее
наблюдение
2,1
года
, 21
неблагоприятное
событие
),
подтверждена
независимая
роль
peakVO2 <80%
от
максимального
прогнозируемого
значения
VO2
и
VE / VCO2 >34
в
прогнозировании
составной
конечной
точки
,
включая
общую
смертность
,
трансплантацию
сердца
и
функциональное
ухудшение
,
приводящее
к
госпитализации
для
хирургической
миоэктомии
[16].
Наконец
,
в
проспективном
исследовании
620
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
,
зарегистрированных
в
период
между
2007
и
2015
годами
(
медиана
наблюдения
3,8
года
, 84
неблагоприятных
событий
), Magri
и
соавт
.
продемонстрировали
независимую
роль
циркуляторной
мощности
(
выраженную
как
произведение
peak VO2
и
пикового
систолического
артериального
давления
),
наклон
VE / VCO2
и
диаметр
левого
предсердия
при
прогнозировании
составной
конечной
точки
,
включая
смерть
от
сердечной
недостаточности
или
госпитализацию
,
трансплантацию
сердца
и
прогрессирование
до
NYHA
класса
III-IV.
Эти
исследователи
создали
калькулятор
для
прогнозирования
прогрессирования
сердечной
недостаточности
,
который
включает
циркуляторную
мощность
, VE / VCO2
и
диаметр
левого
предсердия
в
качестве
непрерывных
переменных
[30].
По
данным
результатов
исследования
Magri
и
соавт
.,
включавшем
623
пациента
с
гипертрофической
кардиомиопатией
(
медиана
наблюдения
3,7
лет
, 25
неблагоприятных
событий
),
определило
значение
наклона
VE / VCO2,
превышающее
31,
как
единственную
переменную
кардиореспираторного
нагрузочного
теста
,
которая
независимо
связана
с
внезапной
сердечной
смертью
[26].
Заключение
Кардиореспираторное
нагрузочное
тестирование
обеспечивает
неинвазивный
и
безопасный
подход
для
оценки
функционального
состояния
кардиореспираторной
системы
у
пациентов
с
гипертрофической
кардиомиопатией
возможностей
,
помогая
понять
основные
патофизиологические
механизмы
течения
заболевания
.
Данный
неинвазивный
метод
оценки
позволяет
стратифицировать
пациента
с
гипертрофической
кардиомиопатией
в
отношении
рисков
сердечно
-
сосудистой
смертности
и
заболеваемости
,
а
также
своевременно
направлять
на
специфические
методы
лечения
.
Циркуляторная
мощность
является
перспективным
показателем
в
оценке
тяжести
кардиомиопатии
.
При
снижении
данного
показателя
на
10-12%
от
прогнозного
значения
у
пациентов
определяется
сердечная
недостаточность
с
высоким
риском
сердечно
-
сосудистой
смерти
.
Вентиляторный
коэффициент
VE / VCO2
при
физической
нагрузке
и
парциальное
давление
диоксида
углерода
в
конце
выдоха
PETCO2
в
покое
являются
независимыми
прогностическими
маркерами
сердечно
-
сосудистой
заболеваемости
и
смертности
.
Высокий
наклон
VE / VCO2
при
физической
нагрузке
и
низкое
PETCO2
в
состоянии
покоя
позволяют
выявить
пациентов
,
страдающих
гипертрофической
кардиомиопатией
с
сопутствующей
легочной
гипертензией
,
что
утяжеляет
прогноз
заболевания
.
ЖУРНАЛ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
| JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№
1 | 2020
21
Список
литературы
/Iqtiboslar/References
1.
Adler A. Natural History of Hypertrophic Cardiomyopathy. In.Naidu S. (eds) Hypertrophic Cardiomyopathy. Springer,
Cham.-2019.
2.
Agostoni P. MECKI Score Research Group. Metabolic exercise test data combined with cardiac and kidney indexes, the
MECKI score: a multiparametric approach to heart failure prognosis. Int J Cardiol 2013;167(6):2710-8.
3.
Agostoni P. Work-rate affects cardiopulmonary exercise test results in heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7(4):498-504.
4.
Anastasakis A.Similarities in the profile of cardiopulmonary exercise testing between patients with hypertrophic
cardiomyopathy and strength athletes. Heart 2005;91(11):1477-8.
5.
Arena R. Ventilatory efficiency and resting emodynamics in hypertrophic cardiomyopathy. Med Sci Sports Exerc
2008;40(5):799-805.
6.
Arshad W. Systole-diastole mismatch in hypertrophic cardiomyopathy is caused by stress induced left ventricular outflow
tract obstruction. Am Heart J 2004;148:903-9.
7.
Balke B. An experimental study of physical fitness of air force personnel. US Armed Forces Med J 1959;10:675-88.
8.
Belardinelli R. Exerciseinduced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Eur Heart J
2003;24(14):1304-13.
9.
Coats C.J. Cardiopulmonary Exercise Testing and Prognosis in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2015;8:1022-
31.
10. Cohen-Solal A .A non-invasively determined surrogate of cardiac power ('circulatory power') at peak exercise is a powerful
prognostic factor in chronic heart failure. Eur Heart J 2002;23(10):806-14.
11. Corrà U. Exercise haemodynamic variables rather than ventilatory efficiency indexes contribute to risk assessment in chronic
heart failure patients treated with carvedilol. Eur Heart J 2009;30(24):3000-6.
12. Critoph CH. Cardiac output response and peripheral oxygen extraction during exercise among symptomatic hypertrophic
cardiomyopathy patients with and without left ventricular outflow tract obstruction. Heart 2014;100(8):639-46.
13. Dass S. Exacerbation of cardiac energetic impairment during exercise in hypertrophic cardiomyopathy: a potential
mechanism for diastolic dysfunction. Eur Heart J 2015;36(24):1547-54.
14. Efthimiadis G.K. Chronotropic incompetence and its relation to exercise intolerance in hypertrophic cardiomyopathy. Int J
Cardiol 2011;153:179-84.
15. Elliott P.M. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the
Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2014;35:2733-79.
16. Finocchiaro G. Cardiopulmonary responses and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: a potential role for
comprehensive noninvasive hemodynamic assessment. JACC Heart Fail 2015;3:408-18.
17. Fletcher G.F. American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on
Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing,
and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the
American Heart Association. Circulation 2013;128(8):873-934.
18. Gersh B.J. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines;
American Association for Thoracic Surgery; American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear
Cardiology; HF Society of America; Heart Rhythm Society; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions;
Society of Thoracic Surgeons. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic
Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124:2761-96.
19. Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing in the clinical and prognostic assessment of diastolic heart failure. J Am
CollCardiol 2005;46(10):1883-90.
20. Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing reflects similar pathophysiology and disease severity in heart failure patients
with reduced and preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiol 2014;21(7):847-54.
21. Guazzi M. EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data
assessment in specific patient populations. Circulation 2012;126:2261-74.
22. Jones S. Cardiopulmonary responses to exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 1998;80:60-7.
23. Khitrova M., Bokeriya L.A., Glushko L.A., Berseneva M.I., Plavinskij S.L., Avdeeva M.V., Abdurazakov M.A. Meta-
analysis of results the surgical treatment hypertrophic obstructive cardiomyopathy.
В
книге
: The 26th Annual Meeting of
the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery conference proceedings. 2018.
С
. 235.
24. Lele S.S. Exercise capacity in hypertrophic cardiomyopathy. Role of stroke volume, heart rate, and diastolic filling
characteristics. Circulation 1995;92:2886-94.
25. Luo H.C. Exercise heart rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2015;15;115(8):1144-50.
26. Magrì D. Cardiopulmonary exercise test and sudden cardiac death risk in hypertrophic cardiomyopathy. Heart
2016;102(8):602-9.
27. Magrì D. Cardiovascular mortality and chronotropic incompetence in systolic heart failure: the importance of a reappraisal
of current cut-off criteria. Eur J Heart Fail 2014;16(2):201-9.
28. Magrì D. Chronotropic incompetence and functional capacity in chronic heart failure: no role of beta-blockers and beta-
blocker dose. CardiovascTher 2012;30:100-8.
29. Magrì D. Determinants of peak oxygen uptake in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a single-center study. Intern
Emerg Med 2014;9:293-302.
30. Magrì D. Heart Failure Progression in Hypertrophic Cardiomyopathy - Possible Insights From Cardiopulmonary Exercise
Testing. Circ J 2016;80:2204-11.
31. Magrì D. Metabolic Exercise test data combined with Cardiac and Kidney Indexes (MECKI) Score Research Group.
Deceptive meaning of oxygen uptake measured at the anaerobic threshold in patients with systolic heart failure and atrial
fibrillation. Eur J Prev Cardiol 2015;22(8):1046-55.
32. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2013;381:242 – 255.
ЖУРНАЛ
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
| JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№
1 | 2020
22
33. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy: Present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine.
J Am Coll Cardiol 2014;64:83-99.
34. Marstrand P. Hypertrophic Cardiomyopathy With Left Ventricular Systolic Dysfunction: Insights From the SHaRe Registry.
Circulation. 2020; 141(17):1371-1383.
35. Masri A. Predictors of long-term outcomes in patients with hypertrophic cardiomyopathy undergoing cardiopulmonary stress
testing and echocardiography. Am Heart J 2015;169:684-92.
36. Myers J. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am CollCardiol 1991;17(6):1334-42.
37. Ong K.C. Pulmonary hypertension is associated with worse survival in hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc
Imaging 2016;17(6):604-10.
38. Patel V. Mechanisms and medical management of exercise intolerance in hypertrophic cardiomyopathy. Curr Pharm
Des2015;21(4):466-72.
39. Re F. Dissecting functional impairment in hypertrophic cardiomyopathy by dynamic assessment of diastolic reserve and
outflow obstruction: A combined cardiopulmonary-echocardiographic study. Int J Cardiol 2016;S0167-5273(16)33229-6.
40. Schumacker P.T. Oxygen delivery and uptake by peripheral tissues: physiology and pathophysiology. Crit Care Clin
1989;5(2):255-69.
41. Sharma S. Utility of cardiopulmonary exercise in the assessment of clinical determinants of functional capacity in
hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000;86:162-8.
42. Sharma S. Utility of metabolic exercise testing in distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from physiologic left
ventricular hypertrophy in athletes. J Am Coll Cardiol 2000;36(3):864-70.
43. Singh K. A meta-analysis of current status of alcohol septal ablation and surgical myectomy for obstructive hypertrophic
cardiomyopathy. Catheter CardiovascInterv. 2016;88(1):107-15.
44. Skalski J. The Safety of Cardiopulmonary Exercise Testing in a Population with High-Risk Cardiovascular Diseases.
Circulation 2012;126:2465-72.
45. Swaminathan P.D. Oxidized CaMKII causes cardiac sinus node dysfunction in mice. J Clin Invest 2011;121(8):3277-88.
46. Valeti U.S. Comparison of surgical septal myectomy and alcohol septal ablation with cardiac magnetic resonance imaging
in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2007;49(3):350-7.
47. Wasserman K. Principles of exercise testing and interpretation. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins 2012;71-
180.
48.
Ивлева
О
.
В
.,
Берсенева
М
.
И
.,
Косарева
Т
.
И
.,
Хитрова
М
.
Э
.,
Щебуняева
Е
.
А
.
Структурно
-
геометрические
особенности
сердца
у
больных
с
обструктивной
гипертрофической
кардиомиопатией
.
Бюллетень
НЦССХ
им
.
А
.
Н
.
Бакулева
РАМН
.
Сердечно
-
сосудистые
заболевания
. 2019.
Т
. 20.
№
S5.
С
. 119.
49.
Маленков
А
.
Д
.,
Берсенева
М
.
И
.,
Косарева
Т
.
И
.,
Бокерия
Л
.
А
.
Митральная
недостаточность
у
пациентов
с
гипертрофической
обструктивной
кардиомиопатией
:
анализ
геометрии
митрального
клапана
по
данным
3D
ЧПЭХОКГ
.
Бюллетень
НЦССХ
им
.
А
.
Н
.
Бакулева
РАМН
.
Сердечно
-
сосудистые
заболевания
. 2017.
Т
. 18.
№
S3.
С
.
94.
50.
Самерханова
Л
.
Н
.,
Берсенева
М
.
И
.,
Ивлева
О
.
В
.,
Хитрова
М
.
Э
.,
Маленков
Д
.
А
.
Оценка
диастолической
функции
сердца
у
больных
ГКМП
без
обструкции
выводного
отдела
на
фоне
приема
бета
-
блокаторов
.
Бюллетень
НЦССХ
им
.
А
.
Н
.
Бакулева
РАМН
.
Сердечно
-
сосудистые
заболевания
. 2017.
Т
. 18.
№
S6.
С
. 163.
