ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
40
УДК 616.12-008.318-071-072.7
Тащук Виктор Корнеевич,
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
внутренней медицины, физической реабилитации и спортивной медицины
Высшего государственного учебного заведения Украины
«Буковинский государственный медицинский университет». г. Черновцы, Украина
Полянская Оксана Степановна,
доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины,
физической реабилитации и спортивной медицины Высшего государственного учебного заведения
Украины «Буковинский государственный медицинский университет» г. Черновцы, Украина
Малиневская-Билийчук Александра Владимировна,
старший лаборант кафедры внутренней медицины, физической
реабилитации и спортивной медицины Высшего государственного учебного заведения
Украины «Буковинский государственный медицинский университет». г. Черновцы, Украина
Иванчук Павел Романович,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины,
физической реабилитации и спортивной медицины
Высшего государственного учебного заведения Украины «Буковинский
государственный медицинский университет». г. Черновцы, Украина
Максим Викторович Тащук,
студент 6-го курса Высшего государственного учебного заведения
Украины «Буковинский государственный медицинский университет». г. Черновцы, Украина
Мавлянова Зилола Фархадовна,
кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой медицинской реабилитации,
физиотерапии и спортивной медицины Самаркандского
государственного медицинского института, г. Самарканд, Узбекистан
ДИГИТАЛИЗАЦИЯ В КАРДИОЛОГИИ И КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ В ЭПОХУ COVID-19. РОЛЬ ЭКГ-МАРКЕРОВ В
КАРДИОЦИТОПРОТЕКЦИИ
For citation:
Tashchuk V.K., Polyanskaya O.S., Malinevskaya-Biliychuk A.V., Ivanchuk P.R., Tashchuk M.V., Mavlyanova Z.F.
Digitalization in cardiology and cardiorehabilitation in the era of COVID-19. The role of EKG markers in cardioprotection. Journal of
cardiorespiratory research. 2020, Special Issue 1, pp.40-48
http://dx.doi.org/10.26739/2181-0974-2020-SI-1-9
АННОТАЦИЯ
В эпоху COVID-19 актуальным направлением является исследование возможности внедрения количественной оценки ЭКГ
при ее цифровой обработке с помощью программного обеспечения «Смарт ЭКГ» в реальной клинической практике для оптимизации
лечения при оценке эффективности препаратов на этапе реабилитации пациентов. Анализу подверглась эффективность препаратов,
используемых в реабилитации согласно методологии собственного предыдущего исследования, в котором оценивали 78 пациентов
с диагнозом острого Q-инфаркта миокарда в сравнении с 46 пациентами с диагнозом стабильная стенокардия напряжения II
функциональный класс. Доказана эффективность оценки метаболической терапии на этапе реабилитации пациентов с кардиальной
патологией с использованием препаратов «Тивортин», «Тиворель» в сравнении с амиодароном и бисопрололом. Реабилитация при
констелляции острого инфаркта миокарда и COVID-19 осложняется уменьшением поступивших больных, более сложным течением
заболеваний при констелляции, не проведением ургентных коронарных вмешательств, большим количеством осложнений,
замедлением реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова:
электрокардиография, дигитализация, реабилитация.
Tashchuk Viktor Korneevich,
tibbiyot fanlari doktori, professor, "Bukovina davlat tibbiyot universiteti"
Ukraina oliy davlat ta'lim muassasasining ichki kasalliklar, jismoniy reabilitatsiya
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
41
va sport tibbiyoti kafedrasi mudiri. Chernivtsi, Ukraina
Polyanskaya Oksana Stepanovna,
tibbiyot fanlari doktori, "Bukovina davlat tibbiyot universiteti"
Ukraina oliy davlat ta'lim muassasasining ichki kasalliklar, jismoniy
reabilitatsiya va sport tibbiyoti kafedrasi professori. Chernivtsi, Ukraina
Malinevskaya-Biliychuk Alexandra Vladimirovna
,
"Bukovina davlat tibbiyot universiteti" Ukraina oliy davlat ta'lim
muassasasining ichki kasalliklar, jismoniy reabilitatsiya va sport tibbiyoti
kafedrasining katta laboranti. Chernivtsi, Ukraina
Ivanchuk Pavel Romanovich
,
tibbiyot fanlari nomzodi, "Bukovina davlat tibbiyot universiteti"
Ukraina oliy davlat ta'lim muassasasining ichki kasalliklar, jismoniy
reabilitatsiya va sport tibbiyoti kafedrasi dotsenti. Chernivtsi, Ukraina
Maksim Viktorovich Tashchuk
,
"Bukovina davlat tibbiyot universiteti" Ukraina oliy davlat ta'lim
muassasasi 6-kurs talabasi. Chernivtsi, Ukraina
Mavlyanova Zilola Farxadovna
,
tibbiyot fanlari nomzodi, Samarqand Davlat Tibbiyot
Instituti, tibbiy reabilitatsiya, fizioterapiya va sport tibbiyoti
kafedrasi mudiri, Samarqand, O'zbekiston
KARDIOLOGIYA VA KARDIOREABILITATSIYASI BO'YICHA COVID-19 DIGITALIZATSIYASI
.
EKG-MARKERLARI VA
KARDIOTSITOPROTEKTSIYALARINING AHAMIYATI
ANNOTATSIYA
COVID-19 davrida, bemorlarni reabilitatsiya qilish bosqichida dori vositalarining samaradorligini baholashda davolashni optimallashtirish
uchun Smart ECG dasturidan foydalangan holda EKGni raqamli qayta ishlash bilan miqdoriy baholashni joriy etish imkoniyatini o'rganish
dolzarb yo'nalish hisoblanadi. Reabilitatsiyada ishlatiladigan dorilarning samaradorligi bizning avvalgi tadqiqotlarimiz metodikasiga muvofiq
tahlil qilindi, unda 78 ta o'tkir Q-miokard infarkti tashxisi qo'yilgan 46 bemorga nisbatan barqaror stenokardiya II funktsional sinf tashxisi
qo'yilgan. "Tivortin", "Tivorel" preparatlari yordamida yurak patologiyasi bo'lgan bemorlarni reabilitatsiya qilish bosqichida metabolik
terapiyani amiodaron va bisoprolol bilan taqqoslaganda baholash samaradorligi isbotlangan. O'tkir miokard infarkti va COVID-19 turkumidagi
reabilitatsiya qabul qilingan bemorlar sonining kamayishi, yulduz turkumidagi kasalliklarning murakkab kechishi, shoshilinch bo'lmagan
koronar aralashuvlar, ko'plab asoratlar va reabilitatsiya tadbirlarining sekinlashishi bilan murakkablashadi.
Kalit so'zlar:
elektrokardiografiya, raqamlashtirish, reabilitatsiya.
Tashchuk Viktor Korneevich,
doctor of medical sciences, professor, " Bukovina State Medical University"
Internal diseases of the higher state educational institution of Ukraine, physical
Department of rehabilitation and sports medicine Chernivtsi, Ukraine
Polyanskaya Aksana Stepanavna,
doctor of Medical Sciences, " Bukovina State Medical University"
Internal diseases, physical rehabilitation of the higher state educational institution of Ukraine
and professor of the Department of sports medicine. Chernivtsi, Ukraine
Malinevskaya-Biliychuk Alexandra Vladimirovna,
"Bukovina State Medical University" of higher state educational institution of Ukraine
internal diseases, physical rehabilitation and sports medicine
department Senior Laboratory Assistant. Chernivtsi, Ukraine
Ivanchuk Pavel Romanovich,
candidate of Medical Sciences, " Bukovina State Medical University"
Internal diseases of the higher state educational institution of Ukraine, physical
associate professor of the Department of rehabilitation and sports medicine. Chernivtsi, Ukraine
Maxim Viktorovich Tashchuk,
"Bukovina State Medical University" Higher public education in Ukraine
6-year student of the institution. Chernivtsi, Ukraine
Dhuplyanova Zilola Farhadovna,
candidate of Medical Sciences, Samarkand State Medical Institute,
Department of medical rehabilitation, physiotherapy and sports medicine
Samarkand, Uzbekistan
COVID-19 DIGITALIZATION IN CARDIOLOGY AND CARDIOREABILITATION. THE IMPORTANCE OF ECG MARKERS
AND CARDIOSITOPROTECTION
RESUME
In the era of COVID-19 the current direction is to study the possibility of introducing a quantitative assessment of the ECG by digital
processing using the software in the real clinical practice to optimize treatment in assessing the effectiveness of drugs at the stage of patient
rehabilitation. The effectiveness of the drugs used in rehabilitation was analyzed according to the methodology of our previous study, 78
patients were diagnosed acute Q-myocardial infarction in comparison with 46 patients were diagnosed stable angina II functional class. The
effectiveness of the assessment of metabolic therapy at the stage of rehabilitation of patients with cardiac pathology using the drugs "Tivortin",
"Tivorel" in comparison with amiodarone and bisoprolol is proved. Rehabilitation during the constellation of acute myocardial infarction and
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
42
COVID-19 is complicated by a decrease of the number of admitted patients, more complicated course of the disease during constellation, non-
urgent coronary interventions, a large number of complications, and a slowdown in rehabilitation measures.
Key words:
electrocardiography, digitalization, rehabilitation.
Введение.
Главным
методом
диагностики
в
кардиологии остается электрокардиография (ЭКГ), которая
является доминантным инструментом клинической практики, а
ведущей современной задачей для ЭКГ считается разработка
компьютеризированных систем для ее хранения и анализа. ЭКГ
является неотъемлемой процедурой в процессе диагностики и
лечения аритмий, острого инфаркта миокарда (ОИМ), оценке
эффективности препаратов, применяемых в реабилитации,
выявлении маркеров гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и др.
[12]. Средства, стимулирующие метаболические процессы -
лекарственные препараты разных химических групп, которые
формируют обменные процессы в организме, широко
внедряются практическими врачами в комплексной терапии
кардиологических пациентов на этапе реабилитации.
Одним из направлений, которое активно используется
для
лечения
ишемической
болезни
сердца
(ИБС)
и
рекомендовано
Европейским
сообществом
кардиологов,
является применение препаратов кардиоцитопротективного
действия для второй линии лечения стабильной стенокардии
(СтСт) [19]. Также в современной кардиологии широко
применяется аргинин в форме тивортина, поскольку препарат
демонстрирует антигипоксическое, мембраностабилизирующее,
антиоксидантное и дезинтоксикационное действия, влияет на
различные звенья обменных процессов и обеспечивает
мультивекторные влияния: является субстратом для синтеза NO,
улучшает микроциркуляцию, вызывает стойкую вазодилатацию,
уменьшает активацию и адгезию лимфоцитов и тромбоцитов,
укрепляет иммунную систему, повышает активность Т-
клеточного иммунитета, восполняет недостаток NO в легочной
ткани, уменьшает спазм гладких мышц бронхов [2]. Аргинин в
комбинации с левокарнитином (Тиворель) рассматривался для
лечения ИБС, ОИМ, состояний после перенесенного ОИМ и
СтСт. Левокарнитин участвует в сердечном метаболизме, прямо
или косвенно влияет на энергетические процессы, его наличие
необходимо для окисления жирных кислот, аминокислот,
углеводов и кетоновых тел.
Среди бета-адреноблокаторов (β-АБ) в странах Европы
чаще всего применяют селективные β-АБ - метопролол,
бисопролол, небиволол, как препараты, демонстрирующие
антиишемическое действие, рекомендованные и для лечения
нарушений сердечного ритма, особенно в условиях сердечной
недостаточности (СН). Препараты данной группы уменьшают
риск
сердечно-сосудистых
событий,
улучшают
прогноз
больных, перенесших ОИМ, и положительно влияют на течение
заболевания у пациентов с хронической СН [3].
Лечение
амиодароном
в
условиях
кардиореабилитации,
кроме
антиаритмических
эффектов
препарата,
ассоциируется
со
снижением
частоты
и
интенсивности стенокардитических приступов и снижает
потребность пациента в приеме нитроглицерина. Также
амиодарон способствует значительному снижению частоты
сердечных сокращений, несмотря на достаточную стабильность
показателей артериального давления [1].
Материалы
и
методы.
Анализу
подверглась
эффективность препаратов, используемых в реабилитации
согласно методологии собственного предыдущего исследования
[4], в котором оценивали 78 пациентов с диагнозом острого Q-
ИM в сравнении с 46 пациентами с диагнозом СтСт напряжения
II функциональный класс. Все пациенты получали лечение в
соответствии с унифицированными протоколами оказания
медицинской
помощи
с
определением
эффектов
кардиоцитопротективной терапии с использованием препаратов
аргинина гидрохлорида (Тивортин, «Юрия-Фарм»), раствора
аргинина гидрохлорида и левокарнитина (Тиворель, «Юрия-
Фарм»),
водорастворимого
кверцетина
(Корвитин,
«Борщаговский химико-фармацевтический завод») в сравнении
с амиодароном (Кордарон, Sanofi), β-АБ Бисопрололом (Конкор,
Takeda / Acino) и Эсмололом (Библок, «Юрия-Фарм») согласно
результатам внедрения методологии количественной оценки
ЭКГ во II отведении ЭКГ в течении 30 сек, регистрируемой с
помощью электрокардиографа «Easy ECG Monitor Prince 180B»
( «HealForce», КНР). Выполнены дигитализация и цифровая
обработка ЭКГ с использованием собственного (Свидетельство
о регистрации авторского права №73687 от 05.09.2017)
программного обеспечения «Смарт-ЭКГ» [5] (pис. 1) с оценкой
изменений показателей вариабельности сердечного ритма
(ВСР), дисперсии интервала QT (dQT), углов наклона сегмента
ST (“ST-slope”) и дифференцированного зубца Т при построении
первой производной ЭКГ (first derivative electrocardiography,
FDECG), в качестве метода предложенного Ph.Jr. Langner [13] и
который успешно продолжает изучаться [21].
Рис. 1
. Дизайн исследования «Смарт-ЭКГ»
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
43
Результаты и их обсуждение.
Оценка эффективности
кардиоцитопротективного действия метаболической терапии на
этапе реабилитации проводилась на основе определения
показателей
ВСР,
dQT,
с
оценкой
изменений
фазы
реполяризации и динамики дифференцированного зубца Т
(косонисходящая и косовосходящая депрессия и элевация
сегмента ST с определением угла β
0
направления сегмента ST и
высоты продолжения направления наклона сегмента ST через 1
сек
регистрации,
оцынкой
показателей
отношения
максимальных скоростей (ОМС) и отношения соседних
экстремальных значений (ОСЭЗ) по дифференцированной ЭКГ)
в условиях приема указанных препаратов [6].
Обоснованным считается нормативное определение
ВСР в течение 10 сек (согласно рандомизированного
клинического исследования «The Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis»),
что
иногда
является
единственным
возможным,
однако
более
вариабельным
и
менее
информативным по сравнению с 5-мин записью ЭКГ в оценке
ВСР [27].
Контроль вариабельности интервала QT (В-QT) и ВСР
в течении 10 сек – это перспективный инструмент
эпидемических исследований, оценки риска и скрининга ИБС и
ГЛЖ, что впервые предложено также для 10 сек регистрации с
исследованием 3-х показателей: стандартного отклонения
интервалов QT (SDqt), изменчивости продолжительности
реполяризации - кратковременной изменчивости QT (STVqt) и
индекса изменчивости QT (QTVI) [28]. Следовательно, учитывая
неоднозначность 10 сек измерения показателей ВСР и сложность
исследования, рекомендованного 5 мин интервала ЭКГ, в данной
работе использован анализ 30 сек контроля ЭКГ.
При определении влияния бисопролола и амиодарона
на
параметры
ВСР
фиксировался
прирост
показателя
стандартного отклонения интервалов RR от нормы (Δ% RR-
SDNN) - для бисопролола регистрировался его прирост выше
чем для амиодарона, тогда как амиодарон более направлен на
активацию парасимпатического контура, что ассоциируется с
положительным эффектом, поскольку снижение показателя ВСР
является независимым и последовательным риск-фактором
общей
и сердечной смертности
[27].
При
оценке
кардиопротективного эффекта тивортина и тивореля также
отмечали прирост показателя Δ% RR-SDNN, что снижает риск
неблагоприятных
событий,
а,
следовательно,
является
оправданным для применения на этапе реабилитации [6].
Важными диагностическими признаками на ЭКГ является
незначительная депрессия сегмента ST, связанная с сердечно-
сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и повышенным риском
смерти, депрессия ST в боковых отведениях - независимый
прогностический фактор общей ожидаемой смертности [11].
Анализ распределения феноменов фазы реполяризации
(«углов QRS-T» в виде “ST slope” с определением направления
сегмента ST после точки J, угла β
о
смещения сегмента ST и
высоты H продолжения направления наклона сегмента ST через
1 сек регистрации и первой производной ЭКГ с оценкой
показателей ОМС и ОСЭЗ дифференцированного зубца Т) в
зависимости
от
«добро/злокачественной»
ранней
реполяризации, вазоспазма и внезапной смерти свидетельствуют
об
увеличении
ОМС
у
умершего
спортсмена
с
«злокачественной»
ранней
реполяризацией
(признак
проявлений ГЛЖ) и ростом наклона угла β
о
при аналогичном
направлении для вазоспазма угла β
о
с уменьшением ОМС
(проявления ишемии), как показано на рисунке 2.
Рис 2.
Анализ «углов QRS-T» и “ST slope” относительно распределения феноменов фазы реполяризации в зависимости
«добро»/«злокачественной» ранней реполяризации, вазоспазма и внезапной смерти
Оценивая наклон сегмента ST обнаружили, что риск
смерти от ССЗ ниже в группе быстрого восходящего наклона
сегмента
ST
(коэффициент
опасности/HR
0,82,
95%
доверительный интервал 0,65-1,04) [10], тогда как концепция
определения «угла QRS-T» позволяет оценить ишемию, а
использование стандартных критериев ЭКГ и «угла QRS-T»
повышает чувствительность ЭКГ для не элевированого
ОИМ/NSTEMI с 45% до 78% и специфичность – с 86% до 91%
(р <0,001 для обоих сравнений) [23].
Как показано на рисунке 3, при оценке величины и
направленности “ST slope” - амиодарон демонстрировал
меньший положительный эффект по сравнению с бисопрололом
[4], а косовысходящая депрессия ST указывает на снижение
риска аритмической смерти [26].
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
44
Рис. 3.
Анализ кардиоцитопротеции при оценке вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT, «углов QRS-T» и “ST
slope” относительно распределения феноменов фазы реполяризации у больных с острым инфарктом миокарда и стабильной
стенокардией
Применение кардиоцитопротективной метаболической
терапии в форме тивортина (рис. 3) оптимизирует динамику “ST
slope” и модифицирует депрессию сегмента ST в ускоренную
косовосходящую форму, ассоциируется со сниженным риском
смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [26].
Сравнивая показатель дисперсии интервала QT (dQT),
а именно более значительное снижение при приеме
бисопролола, чем амиодарона (рис. 3), можно сделать вывод о
большем положительном эффекте от применения β-АБ [4], а
добавление к терапии тивортина и тивореля, аналогично
бисопрололу, снижает dQT, а следовательно уменьшает риск
ишемии и не свидетельствует о росте риска аритмической
смерти [6].
Следует отметить, что до весны 2019 года ОИМ был в
«показаниях» для инфузии и перорального назначения
тивортина, в дальнейшем при перерегистрации инфузионного
тивортина государственный экспертный центр (ГЭЦ) по
перерегистрации препаратов на основании исследования
VINTAGE
MI
(США,
2002-2004
гг,
публикация - 2006) рекомендовал внести
ОИМ в противопоказания, хотя остается для
экспериментального
обсуждения
возможной
и
точка
зрения,
что
определенные
электрофизиологические
свойства
NO
могут
способствовать
уменьшению
летальных
аритмий,
вызванных острой ишемией миокарда [14], а
следовательно
требует
дальнейших
исследований
в
условиях
реализации
положения «Тивортин инфузионный при
ОИМ», в том числе и в анамнезе, теперь в
графе
«противопоказания»,
«Тивортин
аспартат пероральный раствор - состояние
после перенесенного ИМ» - в графе
«показания» и «Тиворель инфузионный при
- ИМ »- в графе «показания» (больные
представленной
собственной
части
исследования
по
ОИМ
обследованы
до
принятия
соответствующего
решения
ГЭЦ).
Итак,
абсолютно
целесообразно напомнить тезис из выступления академика Г.В.
Дзяка «Метаболическая терапия - взгляд в прошлое или
движение вперед?», что и требует проведения дальнейших
исследований внедрения кардиоцитопротективных препаратов.
Возникает много вопросов по дигитализации в
реабилитации и возможностей ЭКГ контроля в эпоху COVID-19.
Анализу подверглись случаи объективизированого ОИМ с/без
COVID-19 и COVID-19 с/без миокардита с оценкой исследуемых
показателей. Как отмечала проф. Л.А.Мищенко на Х конгрессе
аритмологов Украины (2.07.2020), в сопоставлении смертей при
пандемии COVID-19 vs «пандемии» сердечно-сосудистых
заболеваний 86 тыс/мес vs 558 тыс/мес, а, следовательно,
безусловной проблемой реабилитации таких больных является
констелляция обоих заболеваний.
Рис. 4.
Анализ «углов QRS-T» и “ST slope” относительно распределения феноменов фазы реполяризации в
зависимости «инфаркт+ и COVID-19-» vs «инфаркт- и COVID-19+» (ЭКГ представлены авторами [18,16])
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
45
На рисунке 4 представлен, проведенный с помощью
собственной программы «Смарт-ЭКГ», анализ «углов QRS-T» и
“ST slope” относительно распределения феноменов фазы
реполяризации
в
зависимости
расхождения
диагнозов
«инфаркт+ и COVID-» vs «инфаркт- и COVID+» (ЭКГ
представлены авторами) [18,16].
Определено,
что
COVID-19
без
ОИМ
при
«инфарктоподобной» ЭКГ сопровождается увеличением ОМС и
ОСЭЗ, “ST slope” (быстрый восходящий подъем сегмента ST) не
подтверждают ишемию миокарда.
Зато на рисунке 5 отражен анализ «углов QRS-T» и “ST
slope”
относительно
распределения
феноменов
фазы
реполяризации в зависимости констелляции «инфаркт+ и
COVID+» (ЭКГ представлена авторами [22]) демонстрирующий
при констелляции ОИМ и COVID-19 перемещение показателей
ОМС и ОСЭЗ в сторону COVID-19, а “ST slope” – наоборот.
Рис. 5.
Анализ «углов QRS-T» и “ST slope” относительно распределения феноменов фазы реполяризации в зависимости
констелляции «миокардит+ и COVID-19+» (ЭКГ представлена авторами [22])
На рисунке 6 представлен анализ (при использовании
собственной программы «Смарт-ЭКГ») изменений «углов QRS-
T» и “ST slope” относительно распределения феноменов фазы
реполяризации в зависимости распределения «миокардит+ и
COVID+» (ЭКГ представлены авторами) [22].
Выяснилось, что диагноз «миокардит+ и COVID+»
формирует значительное снижение
ОСЭЗ
(0,222)
при
дифференциации ЭКГ.
Рис. 6.
Анализ «углов QRS-T» и “ST slope” относительно распределения феноменов фазы реполяризации в зависимости
констелляции «миокардит+ и COVID-19+» (ЭКГ представлена авторами) [18]
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
46
Итак, в выступлении C.Montalto определено, поскольку
по мнению автора, “COVID-19 - a usual case in an unusual
situation” [29] - вирус SARS-CoV-2, который вызывает COVID-
19, может повредить сердце из-за виремии или миграции
зараженных макрофагов из легких, с другой стороны, пациенты
также могут иметь истинный STEMI с разрывом бляшки, а
миокардит или миоперикардит (который также иногда
обусловливает элевацию сегмента ST) может быть вызван
воспалением,
«цитокиновым
штормом»
и,
возможно,
микрососудистым
тромбозом
(увеличение
D-димера),
следствием чего является изменения тактики - до эры COVID-19
начинали с лаборатории катетеризации - теперь, возможно, с
использования антитромбоцитарной терапии [17]. Согласно
рекомендациям ESC`2020 [8] все пациенты с STEMI должны
пройти тестирование на SARS-CoV-2 как можно скорее,
первичное
транскутанное
вмешательство
(PCI)
лучше
реперфузионной терапии, если это возможно и безопасно,
однако первичное PCI может быть отложено во время пандемии
из-за задержек в предоставлении медицинской помощи и
защитных мер, если целевое время не может быть достигнуто и
фибринолиз не противопоказан – в этом случае фибринолиз
следует признать первой линией терапии.
Чем обусловлен выбор исследуемого препарата в
собственной работе?
Публикациями «COVID-19: Возможно NO?» [20],
разрешением
FDA
предложено
использовать
систему
ингаляционной доставки оксида азота для лечения COVID-19,
поскольку NO – играет важную роль в формировании иммунного
ответа против патогенной флоры и инфекций, а исследования in
vitro показали, что NO подавляет репликацию коронавируса при
тяжелом остром респираторном синдроме (SARS-CoV
2
) и
улучшает выживаемость клеток, инфицированных SARS-CoV²
[30], следовательно тивортин и тиворель – возможные
компоненты патогенетической терапии пневмонии COVID-19
при известных воздействях аргинина, который является
субстратом для синтеза NO, улучшает микроциркуляцию,
вызывает стойкую вазодилятацию, уменьшает активацию и
адгезию лимфоцитов и тромбоцитов, укрепляет иммунную
систему, увеличивая активность Т-клеточного иммунитета
(усиливает продукцию интерлейкина-2, лимфоцитов и их
рецепторную активность), активирует работу вилочковой
железы,
оказывает
мембраностабилизирующее,
цитопротекторное, антиоксидантное действие, восстанавливает
недостаток NO в легочной ткани, уменьшает спазм гладкой
мускулатуры бронхов и состояние легочных артерий. Карнитин,
в
свою
очередь,
поставляет
жирные
кислоты
в
митохондриальный матрикс, образует дополнительную энергию
(АТФ) из жирных кислот, формирует иммуномодулирующий
эффект, поскольку подавляет провоспалительные цитокины
TNF-α, IL-6 и IL-1 («цитокиновый шторм»), подавляет
антиоксидантные эффекты ангиотензина II из-за торможения
транскрипционного
фактора
NF-κB,
является
прямым
антиоксидантом, предупреждает апоптоз клеток и обладает
кардиопротективным эффектом.
В сегодняшней кардиологии может возникнуть мысль,
что некоторые обычные клинические службы, включая
центральную кардиологическую реабилитацию, отошли на
второй план во время кризиса, такого как текущая вспышка
COVID-19 [24]. Проблемы реабилитации связываются и с
некоторыми статистическими особенностями течения ИМ в
эпоху COVID-19 - выяснилось, что ОИМ в итальянских
клиниках в течение 1 недели при COVID-19 по сравнению с
эквивалентной неделей в 2019 году демонстрирует сокращение
поступлений с ОИМ на 48, 4% в сопоставлении с аналогичным
периодом за 1 нед в 2019 г. (р<0,001), снижение было значимым
для STEMI (26,5%, р = 0.009) и неSTEMI (65,1%, р<0.001),
осложнений – больше, летальность при STEMI выросла с 4,1%
до 13,7% [25].
Относительно реабилитации итальянский опыт отмечает,
что в возрастной группе, наиболее пострадавшей от COVID-19
(18-64 лет - 70% всех тяжелых случаев), не менее 150 мин
физической активности умеренной интенсивности или 75 мин
физической
активности
высокой
интенсивности
или
соответствующей комбинации физической активности средней
и высокой интенсивности – чрезвычайно важны [15].
Следовательно, важным суммирующим итогом является
недавнее мнение Roberto Ferrari [9] «... без сомнения, мы все еще
находимся в середине шторма, но это уже не «идеальный
шторм» ...», а метод дигитализации ЭКГ вносит важную роль в
дифференциацию диагнозов и оценку эффективности лечения
таких больных на этапе кардиореабилитации.
Выводы:
1.
Доказана эффективность оценки метаболической
терапии на этапе реабилитации пациентов с кардиальной
патологией
с
использованием
препаратов
«Тивортин»,
«Тиворель» в сравнении с амиодароном и бисопрололом при
использовании метода количественной оценки ЭКГ и ее
цифровой обработки с помощью собственного программного
обеспечения «Смарт-ЭКГ».
2.
Согласно результатам количественной оценки ЭКГ
установлено, что при применении препаратов «Тивортин» и
«Тиворель» реализуется прирост показателя Δ% RR-SDNN,
который ассоциируется со снижением риска неблагоприятных
событий и активацией парасимпатического контура, «Тивортин»
оптимизирует наклон “ST slope” и модифицирует депрессию
сегмента ST в ускоренную косовысходящую форму, снижает
риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает
антиаритмический эффект, а также при добавлении «Тивортина»
и «Тивореля» снижается дисперсия интервала QT, что указывает
на
антиишемический
эффект.
Прирост показателя Δ% RR-SDNN выше для бисопролола, чем
для амиодарона и свидетельствует о положительном эффекте,
поскольку уменьшение данного показателя является риск-
фактором
общей
и
сердечной
смертности; амиодарон
способствует
активации
парасимпатического
контура;
установлено снижение показателя дисперсии интервала QT для
обоих препаратов, что указывало на их антиишемическое
действие; по направленности “ST slope” - амиодарон менее
эффективен, чем бисопролол, однако действие этих препаратов
связано
со
снижением
неблагоприятных
событий,
а
следовательно
эффект
вышеперечисленных
препаратов
оправдан в лечении пациентов на этапе реабилитации.
3.
Внедрение
программы
«Смарт-ЭКГ»
в
дифференциации пациентов с кардиальной патологией в эпоху
COVID-19 с анализом «углов QRS-T» и “ST slope” относительно
распределения феноменов фазы реполяризации в зависимости от
распределения «инфаркт+ и COVID-» vs «инфаркт- и COVID+»
и «миокардит+ и COVID+» свидетельствует, что COVID-19 без
инфаркта
при
инфарктоподобной
ЭКГ
сопровождается
увеличением ОМС и ОСЭЗ, “ST slope” (быстрый восходящий
подъем сегмента ST) не подтверждают ишемию миокарда, при
констелляции ОИМ и COVID-19 наблюдается перемещение
показателей ОМШ и ОСЭЗ в сторону COVID-19, а “ST slope” -
наоборот, а при «миокардите и COVID+» регистрируется
значительное снижение ОСЭЗ при дифференциации ЭКГ.
4.
Реабилитация при констелляции ОИМ и COVID-19
осложняется уменьшением поступивших больных, более
сложным течением заболеваний, не проведением ургентных
коронарных вмешательств, большим количеством осложнений,
замедлением реабилитационных мероприятий.
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
47
Список литературы/ Iqtiboslar /References
1.
Латогуз С.И. Особенности медикаментозной реабилитации мерцательной аритмии кордароном и апровелем у больных
ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом // Физическая реабилитация и рекреационно-оздоровительные
технологии. - 2017. - №1. - С. 27-32.
2.
Слободський В.А. Опыт применения препарата Тивортин® аспартат при лечении пациентов со стабильной стенокардией
напряжения // Украинский медицинский журнал. - 2009. - №5. - С. 40-43.
3.
Соколов М.Ю., Талаева Т.В. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Адаптированная клиническая рекомендация,
основанная на доказательствах. 2016.
4.
Тащук В. К. и соавт. Кардиопротективные эффекты метаболической терапии у больных ишемической болезнью сердца:
анализ цифровой обработки электрокардиограммы с помощью программного комплекса "Смарт-ЭКГ"// Клиническая и
экспериментальная патология. - 2018. - № 2. - С. 91-98.
5.
Тащук В.К. и соавт. Кардиопротекция у больных со стабильной стенокардией: анализ цифровой обработки
электрокардиограммы // Украинский кардиологический журнал. - 2018. - №5. - С.39-44.
6.
Тащук В.К. Особенности применения метаболической терапии у больных острой и хронической ишемической болезни
сердца: анализ цифровой обработки электрокардиограммы с помощью программного комплекса "Смарт-ЭКГ" // Клиническая
и экспериментальная патология. - 2018. - № 2. - С. 99-106.
7.
Emani S. Ohio State Tests Inhaled Nitric Oxide Treatment For COVID-19 Patients. https://patch.com/ohio/cleveland/ohio-state-
testing-nitric-oxide-treat-coronavirus-patients
8.
ESC
Guidance
for
the
Diagnosis
and
Management
of
CV
Disease
during
the
COVID-19
Pandemiс.
https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Education-General/Topic%20pages/Covid-19/ESC%20Guidance%20Document/ESC-
Guidance-COVID-19-Pandemic.pdf
9.
Ferrari R. et al. The battle against COVID-19: mortality in Italy / European Journal of Preventive Cardiology. 2020. №9. С. 2050–
2052.
10.
Hodnesdal C. et al. Rapidly Upsloping ST-segment on Exercise ECG: A Marker of Reduced Coronary Heart Disease Mortality Risk //
European Journal of Preventive Cardiology. 2013. № 20. С. 541-548.
11.
Istolahti T. et al. Long-term prognostic significance of the ST level and ST slope in the 12-lead ECG in the general // Journal of
Electrocardioly. 2020. №58. С.176-183.
12.
Kligfield P. et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram
and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee,
Council Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International
Society for on Clinical Computerized Electrocardiology // Circulation. 2007. №10. С. 1306-1324.
13.
Langner Ph.Jr, Geselowitz D.B. Diagnosis of effort angina pectoris at rest by first derivative electrocardiography // American Heart
Journal. 1962. №64. С.805-814.
14.
Lexin W. Role of nitric oxide in regulating cardiac electrophysiology // Experimental & Clinical Cardiology. 2001. №3. С. 167–171.
15.
Lippi G. et al. Physical inactivity and cardiovascular disease at the time of coronavirus disease 2019 (COVID-19) // European Journal
of Preventive Cardiology. 2020. №9. С. 906-908.
16.
Loghin C., Chauhan S., Lawless M. Pseudo acute myocardial infarction in a young COVID-19 patient // JACC: Case Reports. 2020.
doi: 10.1016/j.jaccas.2020.04.015
17.
Lou N., Writer S. Study: STEMI Often Not What It Appears in COVID-19 – Nonobstructive disease dominates but mortality is high,
New York hospitals report // MedPage Today, 2020. https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/86031
18.
McLaren J. «ECG Cases 8 Cardiovascular Emergencies During The COVID-19 Pandemic» // Emergency medicine cases. 2020.
https://emergencymedicinecases.com/ecg-cases-8-cardiovascular-emergencies-during-the-covid-19-pandemic.
19.
Montalescot G. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of
stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. №38. C. 2949–3003.
20.
Ordog G.J. COVID-19: NO (nitric oxide) pathway useful for inhibiting Coronavirus (Covid-19?) and SARS-Cov; l-arginine, l-
citrulline
sources.
https://www.researchgate.net/post/COVID19_NO_nitric_oxide_pathway_useful_for_inhibiting_Coronavirus_Covid-19_and_SARS-
Cov_l-arginine_l-citrulline_sources
21.
Shiina K. et al. Diagnosis of effort angina pectoris at rest by first derivative electrocardiography // Journal of Cardiology. 2002. №5.
С. 199-206.
22.
Siddamreddy S., Thotakura R. et al. Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Presenting as Acute ST Elevation Myocardial Infarction.
Cureus. 2020. №4. e7782. doi: 10.7759/cureus.7782
23.
Strebel I. et al. Incremental diagnostic and prognostic value of the QRS-T angle, a 12-lead ECG marker quantifying heterogeneity of
depolarization and repolarization, in patients with suspected non-ST-elevation myocardial infarction // International Journal of
Cardiology. 2019. № 15. C.8-15.
24.
Tee Joo Yeo et al. Have a heart during the COVID-19 crisis: Making the case for cardiac rehabilitation in the face of an ongoing
pandemic // European Journal of Preventive Cardiology. 2020. №9. С. 903-905.
25.
Tee Joo Yeo et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era / European Heart Journal. 2020.
№22. С.2083–2088.
26.
Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen. Early repolarization: electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term
outcome. // Circulation. 2011. №23. С. 2666-2673.
27.
Van den Berg M.E. et al. Normal Values of Corrected Heart-Rate Variability in 10-Second Electrocardiograms for All Ages //Frontier
Physiology. 2018. №27. doi: 10.3389/fphys.2018.00424
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
48
28.
Van den Berg M.E. et al. Normal Values of QT Variability in 10-s Electrocardiograms for all Ages // Frontiers in Physiology. 2019.
№10. doi: 10.3389/fphys.2019.01272
29.
https://www.escardio.org/Sub-specialty-communities/Association-for-Acute-CardioVascular-Care-(ACVC)/Education/covid-19-a-
usual-case-in-an-unusual-situation
30.
https://www.mpo-mag.com/content-microsite/mpo_covid-19/2020-03-20/fda-oks-bellerophons-inopulse-to-treat-covid-19
