Возможности миниинвазивных методов диагностики и лечения при закрытых травмах живота

На  сегодня травма  считается  четвертой  по  значимости,  а  у  лиц  в  возрасте  до  45  лет  – первой причиной смерти. При этом именно абдоминальная травма является причиной  смерти  у  7-10%  пострадавших.  Согласно  недавно опубликованному обзору А.М.Хаджибаева с соавт., «...повреждения органов брюшной  полости  диагностируются  у  28,2%  экстренно  оперируемых  лиц, пострадавших в ДТП...»  1 . При  этом  травмы  живота  в  современных  условиях  характеризуются высоким  удельным  весом  множественных  и  сочетанных  повреждений, отличающихся высокой, не имеющей тенденции к снижению, летальностью, достигающей  58%.  Одной  из  главных  причин  неудовлетворительных результатов  лечения  этой  категории  пострадавших  является  взаимное отягощение  сочетанных  повреждений  разных  анатомических  зон  и отсутствие  четкой  клинической  картины  внутрибрюшного  кровотечения  на на  этом  фоне.  Частота  диагностических  ошибок,  по  данным  различных авторов,  колеблется  в  пределах  20-45%,  а  при  тяжелых  повреждениях увеличивается  до  73,1%.  Данное  обстоятельство  привело  к  повсеместному распространению  тактики  раннего  выполнения  пробной  лапаротомии,  не дожидаясь развития разлитого перитонита или гемодинамически значимого внутрибрюшного  кровотечения.  Однако,  количество  неоправданных лапаротомий,  при  которых  признаков  продолжающего  кровотечения  не выявлено,  а  повреждения  органов  брюшной  полости  не  являются жизненноопасными,  составляет  7-28,6%,  а  при  тяжелой  сочетанной  травме возрастает от 50 до 80%. При этом очевидно, что выполнение неоправданных диагностических  оперативных  вмешательств  усугубляет  тяжесть  состояния больных,  особенно  с  тяжелой  сочетанной  травмой  живота.  Травматичность лапаротомии в таких случаях часто оказывается несопоставимой с объемом того оперативного  вмешательства,  ради  которого  она  выполняется.  В  свете вышесказанного  становиться  очевидным  пересмотр  существующих алгоритмов  и  протоколов  ведения  этой  тяжелой  категории  пострадавших  с изолированными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости. В  настоящий  период  в  отечественном  здравоохранении  предприняты масштабные  целевые  меры  по  коренному  улучшению  качества  и существенному  расширению  диапазона  оказываемой  населению медицинской  помощи.  В  этом  направлении,  в  частности,  в  улучшении качества  хирургического  лечения  больных  с  закрытой  травмой  живота, достигнуты  положительные  результаты.  Вместе  с  тем  для совершенствования  системы  оказания  медицинской  помощи  требуются научно-обоснованные  результаты  по  оценке  эффективности  новых  методов диагностики и лечения закрытых травм живота.В  связи  с  этим,  в  56-й  цели  4-части  7  приоритетных  направлений, обозначенных  в  стратегии  развития  страны  на  2022-2026  годы  определены задачи    по  «...охране  здоровья  населения,  повышению  потенциала медицинских  работников  и  реализации  комплекса  мер,  направленных  на реализацию  программы  развития  системы  здравоохранения  на  2022-2023годы... » 2  Исходя из этого данное диссертационное исследование в определенной степени  служит  выполнению  задач,  утвержденных  Указами  Президента Республики  Узбекистан  от  12  ноября  2020  года  УП-6110  «О  мерах  по внедрению  принципиально  новых  механизмов  в  деятельность  учреждений первичной  медико-санитарной  помощи  и  дальнейшему  повышению эффективности проводимых в системе здравоохранения реформ», УП-60 от 28  января  2022  года  «О  Стратегии  развития  Нового  Узбекистана  на  2022-2026  годы»  в  Постановлениях  ПП-4887  от  10  ноября  2020  года  за  «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и ПП-4891  от  12  ноября  2020  года  «О  дополнительных  мерах  по  обеспечению общественного  здоровья  путем  дальнейшего  повышения  эффективности работ по медицинской профилактике», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере. Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки  и  технологий  республики.  Диссертационная  работа  выполнена  в соответсвии  с  приоритетным  направлением  развития  науки  и  технологий Республики VI. «Медицина и фармакология». Степень изученности проблемы. На сегодня считается общепринятым, что в диагностике повреждений органов брюшной полости МСКТ является ʌ˄˄золотым стандартом. Но тем не менее метод имеет и ряд таких недостатков, как  высокая  стоимость  исследования,  невозможность  выполнения исследования  у  постели  больного,  наличие  лучевой  нагрузки, нефротоксичность МСКТ с контрастным усилением, вероятность появления артефактов из-за движения пациента и др (Sahu A.K. et al., 2021). В последние годы прослеживается тенденция к расширению географии внедрения  нехирургической  тактики  ведения  больных  с  повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При  соблюдении  определенных  условий  этот  подход  показал  свою эффективность. Однако, нерешенными остаются целый ряд дискутабельных вопросов, таких как продолжительность клинического и инструментального обследования  пациентов,  сроки  возобновления  приема  пищи, продолжительность  постельного  режима,  безопасные  сроки  и  дозы антикоагулянтной  терапии  с  целью  профилактики  тромбоэмболических осложнений травмы и др   (Romeo L.С. et al., 2021).     На  этом  фоне  все  больший  интерес  хирургов  вызывает  применение лапароскопии  у  больных  с  изолированными  и  сочетанными  травмами живота. Но тем не менее, по мере совершенствования возможностей методов лучевой (в т.ч. и интервенционной) визуализации, расширения показаний к нехирургической тактике ведения пострадавших, проселживатся устойчивая тенденция  к  снижению  использования  лапароскопии  у  больных  с абдоминальной травмой   (Yildirim M.B. et al., 2021).   Более  точная  предоперационная  лучевая  диагностика  объема  и характера внутрибрюшных повреждений в совокупности с диагностическими возможностями лапароскопии способствовали заметному снижению частоты напрасных (диагностических) лапаротомий (Tang A.К.   et al., 2021).  Однако,  имеющиеся  в  литературе  сообщения  о  растущей  тенденции применения  лечебных  возможностей  лапароскопии,  все  же,  не  позволяют сделать однозначный вывод о безопасности и эффективности метода ввиду небольшого  количества  наблюдений,  включенных  в  опубликованные исследования,  низкого  качества  проведенных  исследований, ретроспективный  наблюдательный  характер  исследований  (низкий  уровень доказательности),  наличия  высокого  риска  субъективности  и  высокая гетерогенность  полученных  отдельными  авторами  результатов  (Stockinger Z.T. et al., 2018).  Кроме  того,  несмотря  на  все  очевидные  преимущества  применения лапароскопии  при  травмах  живота,  все  же,  по  мнению  большинства специалистов, она применимо у больных со стабильной гемодинамикой. Связь  диссертационного  исследования  с  планами  научно-исследовательских  работ  высшего  образовательного  учреждения,  где выполнена  диссертация.  Диссертационное  исследование  выполнено  в соответствии с планом НИР Самаркандского государственного медицинского университета  №  5436-012000262  на  тему  «Создание  и  внедрение современных  технологий  профилактики,  диагностики  и  лечения  травм, хирургических заболеваний и опухолей» (2019-2023 гг.). Целью  исследования  является  улучшение  результатов  диагностики  и хирургического  лечения  пострадавших  с  закрытой  травмой  живота  (ЗТЖ) путем  разработки  нового  подхода  к  ультразвуковой  оценке  количества гемоперитонеума,  расширения  и  конкретизации  показаний  к  применению лапароскопии с учетом объема свободной жидкости в брюшной полости. Задачи исследования: Внедрить  в  клиническую  практику  FAST-протокол  ультразвукового обследования  больных  с  ЗТЖ,  определить  характерную  ультразвуковую семиотику и диагностическую  ценность  УЗИ  в выявлении  внутрибрюшных повреждений, разработать способ ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости при этой травме. Путем  мультифакторного  анализа  выявить  наиболее  точный  и доступный  для  практического  использования  критерий,  определяющий выбор  тактики  хирургического  лечения  больных  с  ЗТЖ  со  стабильной гемодинамикой. Обосновать целесообразность расширения и конкретизации показаний к первичной лапароскопии у больных с ЗТЖ со стабильной гемодинамикой. В  сравнительном  аспекте  изучить  ближайшие  результаты  применения различных хирургических стратегий ведения больных с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики. Объектом исследования явились 160 пациентов с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики, отобранными с учетом критериев включения и исключения  из  исследования  и  подвергнутыми  лапароскопическим  (51)  и открытым лапаротомным (109) вмешательствам. Предметом исследования явились информативность УЗИ в выявлении прямых  и  косвенных  признаков  внутрибрюшных  повреждений  при  ЗТЖ  у больных  со  стабильной  гемодинимикой,  выявление  характерной сонографической  семиотики  этого  вида  травмы,  сравнительный  анализ результаты  лапароскопических  и  открытых  лапаротомных  хирургических вмешательств у этой категории пациентов. Методы  исследования.  В  процессе  исследования  применены общеклинические,  лабораторные  (общий  анализ  мочи  и  крови, биохимические  исследования  крови),  инструментальные  (рентгенография, УЗИ,  МСКТ,  лапароскопия)  исследования,  а  также  методы  медико-биологической статистики. Научная новизна исследования заключается в следующем: у  больных  с  ЗТЖ  со  стабильной  гемодинамикой  подробно  описана  и иллюстрирована  характерная  сонографическая  семиотика  внутрибрюшных повреждений,  на  большом  клиническом  материале  дополнительно  изучены чувствительность,  специфичность  и  точность  УЗИ  в  выявлении  свободной жидкости  в  брюшной  полости  и  других  признаков  механической  травмы органов брюшной полости; предложен  принципиально  новый  подход  к  ультразвуковой  оценке дискретных объемов свободной жидкости в брюшной полости, основанная на учете  толщины  слоя  жидкости  и  ее  распространенности  в  зонах  брюшной полости, применение которого не усложняет и не удлиняет процедуру FAST-протокола,  позволяет  определить  критические  объемы  гемоперитонеума, имеющие  решающее  значение  в  выборе  тактики  хирургического  лечения ЗТЖ; выявлена  ярко  выраженная  прямая  корреляции  (R=0.9148)  между частотой  конверсии  и  объемом  гемоперитонеума,  доказана  высокая информативность  УЗИ  критерия  «свободная  жидкость  в  брюшной  полости >500  мл»  в  прогнозировании  наличия  серьезного  внутрибрюшного повреждения  (VPV=94,2%),  путем  расчета  величины  показателя относительного  риска  (RR=4,862)  и  вероятности  наличия  серьезного внутрибрюшного  повреждения  (EER=93,5%)  обоснована  целесообразность использования УЗИ-показателя «свободная жидкость в брюшной полости < или >500 мл» в выборе тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ; доказано,  что  у  значительной  части  (62,8%)  пострадавших  с  ЗТЖ  со стабильными  показателями  гемодинамики  интраоперационно обнаруживаются  повреждения,  которые  по  своему  характеру  и  тяжести потенциально  могут  быть  без  особых  технических  сложностей  устранены лапароскопическим  способом,  что  еще  раз  обосновывает  необходимость  и безопасность  расширения  показаний  к  лапароскопии  при  травмах живота.Отбор  больных  для  лапароскопических  вмешательств  с  помощью предлагаемого  алгоритма,  миниинвазивность  и  малотравматичность  этого хирургического  пособия  способствуют  заметному  снижению  частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков нахождения больных в  стационаре. Практические результаты исследования заключается в следующем: для  практического  использования  предлагается  подробное иллюстирированное  описание  прямых  и  косвенных  ультразвуковых признаков повреждения органов брюшной полости при ЗТЖ; показана  высокая  практическая  ценность  в  диагностике  травм  живота процедуры  FAST-протокола,  который  является  доступным  для  всех  клиник экстренной  медицинской  помощи,  относительно  недорогим  и  удобным методом многократного обследования у постели пациента, не сопряженным лучевой нагрузкой для больного и медперсонала; представлен  простой  способ  прогнозирования  наличия  серьезного внутрибрюшного  повреждения  у  больных  с  ЗТЖ,  определены  критические объемы гемоперитонеума (< или >500 мл), имеющие решающее значение в выборе тактики хирургического лечения ЗТЖ; разработан и обоснована клиническая эффективность алгоритма выбора тактики  хирургического  лечения  больных  с ЗТЖ  на основе  ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости. Достоверность результатов исследования обеспечена использованием современных  методов  обследования  больных,  соблюдением  четко сформулированных и методологически оправданных критериев включения и исключения  больных  из  исследования,  достаточным  количеством  и репрезентативностью  наиболее  значимых  параметров  сравниваемых клинических  групп  исследования,  сравнением  результатов  исследований  с иностранными  и  отечественными  исследованиями,  подтверждением первичных материалов уполномоченными структурами. Научная  и  практическая  значимость  результатов  исследования. Научная  и,  не  менее  важная,  практическая  значимость  результатов исследования заключается в разработке нового методологического подхода к измерению  объема  гемоперитонеума  у  больных  с  травмами  живота.  Этот метод  в  совокупности  с  предлагаемой  готовой  шкалой  оценки  объема свободной  жидкости  в  брюшной  полости  не  требует  дополнительного оборудования,  не  усложняет  и  не  удлиняет  процедуру  рутинно используемого  на  сегодня  FAST-протокола,  отличается  универсальностью для применения при других патологических состояниях, сопровождающихся избыточным  накоплением  жидкости  в  брюшной  полости.  Результаты исследования  демонстрируют  наличие  ярко  выраженной  корреляционной связи  между  объемом  гемоперитонеума  и  тяжестью  внутрибрюшных повреждений,  что  позволяет  использовать  этот  феномен  в  качестве прогностического критерия. Основные  результаты  исследования,  имеющие  несомненную практическую ценность, нашли свое отражение в разработанном «Алгоритме выбора  тактики  хирургического  лечения  ЗТЖ  на  основе  ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости». Внедрение  результатов  исследования:  По  результатам совершенствования диагностики и тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ: разработаны  методические  рекомендации  «Выбор  тактики хирургического лечения закрытой травмы живота на основе ультразвуковой оценки  характера  и  тяжести  травмы»  (заключение  Министерства здравоохранения  №8  н-р/1282  от  15  ноября  2022  года).  Предложенные рекомендации  позволили  повысить  эффективность  диагностики внутрибрюшных повреждений у больных с травмой живота; результаты научных исследований по совершенствованию диагностики и  хирургического  лечения  больных  с  ЗТЖ  внедрены  в  медицинскую практику, в том числе в клиническую практику Республиканского научного центра  экстренной  медицинской  помощи  и  его  Самаркандского, Сурхандарьинского  и  Навоийского  филиалов  (заключение  Министерства здравоохранения №8 н-з/699 от 21декабря 2022 года). Внедрение полученных результатов  в  клиническую  практику  позволило  повысить  качество оказываемой  высокотехнологичной  хирургической  помощи  больным  с изолированными  и  сочетанными  травмами  живота,  сократить  среднюю продолжительность  лапароскопических  процедур  с  103,0±48,7  до  57,0±40,8 мин  (р<0,001),  сроков  нахождения  больных  в  отделении  реанимации  и интенсивной  терапии  с  2,8±1,1  до  1,8±1,0  дней  (р<0,001),  стационарного лечения  с  8,7±3,4  до  5,3±2,9  суток  (р<0,05),  заметному  снижению  частоты послеоперационных осложнений с 11,9 до 3,1% (р=0,144). Апробация  результатов  исследования.  Результаты  данного исследования  были  обсуждены  на  9  научно-практических  конференциях,  в том числе, на 3 международных и 6 республиканских. Опубликованность  результатов  исследования.  По  теме  диссертации опубликовано  29  научных  работ,  в  том  числе  10  журнальных  статей  в научных  изданиях,  рекомендованных  Высшей  аттестационной  комиссией Республики  Узбекистан  для  публикаци  основных  научных  результатов докторских  диссертаций,  из  них  9  в  республиканских  и  1  в  зарубежных изданиях.