Фестниқврача, Самарканд
2015, № 2
<Doiitor axporotnomasi, Samarqand
26
Алтыев Б.К.,
Хакимов Б.Б.,
Хожибоев А.М.,
Хаджибаев Ф.А.,
Хошимов А.М.
За
последние
два
десятилетия
лечебно-
диагностический подход к заболеваниям органов
билиопанкреатодуоденальной области (БПЛО), и в
частности
желчнокаменной
болезни
(ЖКБ),
осложненной холедохолитиазом (ХЛ) и механической
желтухой (МЖ), претерпел значительные изменения [28,
37, 83]. Высокий риск хирургических вмешательств и по-
слеоперационная летальность, особенно у больных
пожилого и старческого возраста, послужили толчком
для поиска новых малоинвазивных методов диагностики
и лечения ЖКБ. сопровождающейся непроходимостью
внепеченочных желчных протоков и большого дуо-
денального сосочка (БДС).
Особую
актуальность
приобретают
эндо-
скопические
вмешательства
-
ретроградная
холангиография
(ЭРПХГ),
эндоскопическая
папиллосфинтеротомия
(ЭПСТ),
транспапиллярное
эндопротезирование
общего
желчного
протока,
эндоскопическое рассечение рубцо- восуженных
билиодигистивных анастомозов [9. 11, 32, 47. 54].
Высокая диагностическая ценность и тера-
певтическая
эффективность
транспапиллярных
вмешательств при ЖКБ, осложненной ХЛ и МЖ,
достигающая 82-94%, позволили этим методам занять
ведущее место в лечебнодиагностическом комплексе [3,
8, 17, 27, 37, 49, 52, 55, 56].
Однако, несмотря на успехи эндоскопии, вопросы
проведения
эндоскопических
вмешательств
при
нарушенной анатомии области БДС вследствие
парапапиллярных
дивертикулов
(ПД),
которые
встречаются у 28-61% больных ЖКБ, осложненной ХЛ и
МЖ, остаются переменными [5, 13,21].
Дивертикул (diverticulum) переводится как «дорога
в сторону». Впер
вые о дивертикулах двенадцатиперстной кишки
сообщил в 1710 году M.Chomel [18, 20]. Значительно
позднее о подобных находках эпизодически сообщали
патологоанатомы и хирурги [16, 18, 33. 62].
Вопрос о происхождении ПД остаётся спорным.
Одни
авторы
считают,
что
дивертикулы
двенадцатиперстной кишки могут быть врожденными
[16, 33, 67, 70. 72], другие утверждают, что они являются
приобретенными [18, 21, 31, 36, 51, 63, 75, 76].
Основанием для последнего утверждения является тот
факт, что частота дуоденальных дивертикулов с
возрастом может достигать 27% [18. 31. 51, 69].
Некоторые авторы предпосылкой к развитию ПД
считают врождённую слабость стенки кишки в месте
прохождения через неё желчного и панкреатического
протоков [12, 15, 63, 76]. Другие полагают, что
существенную роль в образовании дивертикулов этой
локализации играет застой в желчном и панкреатическом
протоках [27, 33, 59, 65, 75]. По мнению третьих.
образование ПД связано с рядом факторов: слабостью
кишечной стенки, повышением внутриполостного
давления в желудочно- кишечном тракте, застоем в
желчном и панкреатическом протоках и др.[18, 31. 36, 51,
69]. Наиболее рациональной представляется точка зрения
авторов, указывающих на полиэтиоло- гичность
происхождения
дивертикулов
двенадцатиперстной
кишки.
Сведения
о
частоте
дивертикулов
двена-
дцатиперстной кишки довольно разноречивы, вероятно,
вследствие различных методов, применяемых для их
выявления.
Согласно
патологоанатомическим
данным, дивертикулы двенадцатиперстной кишки
встречаются в 3-22% всех вскрытий [16, 18,33, 36,51,67,
72].
До недавнего времени основным в диагностике
дуоденальных дивертикулов было рентгенологическое
исследование двенадцатиперстной кишки, при котором
частота их обнаружения составляет 0,6 -1,7% [22, 26, 70,
73]. При использовании специальной методики
рентгенологического
исследования,
включающий
искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки,
полипозиционное изучение органа в горизонтальном и
вертикальном положениях больного, частота выявления
дуоденальных дивертикулов возрастает до 2,7-8,4% [18.
21, 38. 51, 76]. Большинство авторов указывают, что в
нисходящем
отделе
двенадцатиперстной
кишки
локализуется от 47 до 95% всех дуоденальных
дивертикулов, а 90- 95% из них располагаются в области
БДС [18, 21,22, 27,31.36.51,67,71,77].
Дуоденальные дивертикулы могут быт одиночными
и множественными. Множественные дуоденальные
дивертикулы встречаются в 8,2-31,4% случаев [18. 21. 22,
27, 31,
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ HAHKPEATOXOJАНГИО-
ГРАФИЯ И ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛАХ
ПАПИЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Республиканский научный ценпр экстренной медицинской помощи
<Вестниқврача, Самарканд
2013, № 2
'Dollar аҳ/jorotnomasi, Samarqatuf
36, 51, 67, 71, 76]. Следует отметить, что при
дивертикулах
двенадцатиперстной
кишки
диа-
гностическая
ценность
рентгенологического
исследования достаточно низка.
В настоящее время ведущим методом диагностики
дивертикулов
папиллярной
области
(ДПО)
двенадцатиперстной кишки является дуоденоскопия.
Благодаря внедрению в клиническую практику
эндоскопов с боковой оптикой появилась возможность
детального осмотра БДС, возросла частота выявления
ДПО. Метод позволяет определить взаимоотношения
между дивертикулом и БДС, оценить состояние
слизистой оболочки дивертикула.
Большинство авторов пользуется классификацией
ДПО, предложенный А.Г. Земляным (20). Дивертикулы,
находящиеся в непосредственной близости от БДС, -
парапапиллярные, при локализации БДС в дивертикуле -
перипа- пиллярные.
По данным некоторых авторов, при дуодс- носкопии
дуоденальные дивертикулы выявляются у 2,7-3,8%
обследованных [26, 27, 66, 73, 76]. При обследовании
больных с заболеваниями органов панкреатобилиарной
области частота обнаружения ДПО увеличивается до
10,8-23,5% [5, 21, 30, 31, 36, 44, 56, 74, 76]. В
хирургической
клинике
ДПО
наиболее
часто
встречаются у больных с калькулезным холециститом и
холедохолитиазом. При калькулез- ном холецистите их
частота составляет 6,7- 7,5% [5, 7, 20, 31, 49, 51, 57, 59,
74], холедохо- литиазе 5-22% [4, 11, 13, 29, 36, 44, 52. 56,
58, 64, 76].
Между тем, по мнению ряда авторов, наличие ДПО
является противопоказанием к проведению ЭРПХГ,
позволяющей установить стенозы и стриктуры
терминального отдела общего желчного и главного
панкреатического протоков, стенозы БДС и ХЛ [17, 9, 55,
59]. Высокий процент неудач ЭРПХГ при ДПО (27,4-
61,7%), обусловленный объективными техническим
трудностями выполнения последней при нарушенной
анатомии папиллярной области, заставляет других
авторов усомниться в ее целесообразности [4, 6, 14, 22,
55, 1]. Еще одна группа исследователей считают
возможным
выполнение
ЭРПХГ
только
при
папиллярных дивертикулах. По их мнению, что частое
сочетание ДПО с заболеваниями, проявляющимися
желчной и панкреатической гипертензией, с одной
стороны, и высокая диагностическая эффективность
ЭРПХГ
при
поражениях
желчных
путей
и
поджелудочной железы, с другой, обусловливает
необходимость выполнения её при ДПО [3, 5, 7, 22, 23,
37, 66, 68]. По разным данным частота выполнения
ЭРПХГ при этих заболеваниях составляет от 80 до 91,6%
[4, 7, 11, 34].
Вопрос о лечении больных со стенозирующими
заболеваниями БДС. общего желчного и главного
панкреатическгого протоков и холедохолитиазом при
ДПО остаётся открытым. Хотя в настоящее время ЭПСТ
находит всё более широкое применение [24. 25, 45, 84,
85], обнаружение у подобных больных ДПО значительно
усложняет задачу, стоящую перед хирургом и
эндоскопистом. В этих случаях вопрос о выполнении
ЭПСТ должен решаться индивидуально, с учетом многих
факторов, главным из которых является риск возникно-
вения осложнений. При некоторых вариантах ДПО
выполнение
ЭПСТ
невозможно
из-за
высокой
вероятности
перфорации
задней
стенки
двенадцатиперстной кишки [6, 17. 39, 41, 49, 57, 69. 77.
78].
В настоящее время нет единства взглядов и на
показания и противопоказания к выполнению ЭПСТ у
больных с ДПО. Учитывая опасность возникновения
осложнений, некоторые авторы [3,7,47] считают наличие
ДПО противопоказанием к ЭПСТ. но наиболее распро-
странен дифференцированный подход к ДПО [40].
Главной причиной отказа от ЭПСТ
при ДПО является отсутствие исчерпывающих
диагностических
методов
оценки
анатомических
взаимоотношений ДПО и дистальных отделов общего
желчного и главного панкреатического протоков[48].
По мнению Ю.И.Галлингера и др [10], решение
вопроса о проведении ЭПСТ при ДПО зависит от
клинической ситуации, степени необходимости ЭПСТ,
степени риска вмешательства с использованием
лапаротомного доступа и, естественно, от локализации
БДС по отношению к дивертикулу. В.А.Марийко и соавт.
[32] существенное значение при этом придают
расположению продольной складки, ее направлению и
выраженности.
Так, ряд авторов [10,32,35] указывают, что при
расположении БДС выше дивертикула или в стороне от
него ЭПСТ не сопряжена с дополнительными
трудностями. Наиболее противоречивы мнения при
локализации БДС в дивертикуле. Одни исследователи
[31,43] в этой ситуации рекомендуют отказаться от
ЭПСТ, другие [15,17] стремятся выполнить данное
вмешательство.
По разным данным, эффективно ;ь ЭПСТ в
специализированных центрах состаг ияет 82 - 96% [1, 2,
40, 46, 53, 80]. После проведения ЭРХПГ и ЭПСТ
осложнения наблюдаются у 4.4-13,5% папиентов. а
летальность составляет 0-1,6% [2, 42, 81. 82].
Несомненно, наличие ДПО при проведении подобных
манипуляций
будет
способствовать
снижению
эффективности
с
одновременным
значительным
повышением процента осложнений и летальности.
Таким образом, анализ литературы показал, что ДПО
довольно часто встречаются у больных с ЖКБ,
осложненной холедохолитиа- зом и МЖ.
Наличие ДНО, несомненно, отрицательно влияет на
результаты
эндоскопических,
диагностических
и
лечебных манипуляций.
Показания и противопоказания к выполнению
ЭРХПГ и ЭПСТ больных с ЖКБ, осложненной
холедохолитиазом и МЖ, сочитанных с ДПО, до сих пор
не
разработаны.
Отсутствуют
тактические
и
методические принципы выполнения ЭПСТ у больных с
желчной и панкреатической гипертензией.
Высокий процент неудач ЭРПХГ и папил-
лосфинктеротомии
при
ДПО,
обусловленный
'Вестншрврача, Самарканд
2013, Nt 2
(Doctor axftorotnomasi, Samarqand
объективными техническими трудностями выполнения
этих
вмешательств
при
нарушенной
анатомии
папиллярной области, порождает сомнения относительно
целесообразности эндоскопической операции, поэтому
необходима дальнейшая разработка методических и
технических принципов ЭПСТ при ДПО.
Решение данной проблемы представляется нам в
установлении анатомических взаимоотношений ДПО и
дистальных отделов общего желчного и главного
панкреатического
протоков
путем
применения
комплексного метода визуализации, включающего
эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые и
компьютерно-томографические методики. Их при-
менение позволяет в каждом конкретном случае
получить
исчерпывающую
информацию
о
взаимоотношениях
анатомических
структур
папиллярной области, ставить показания к выполнению
ЭПСТ, определять объем вмешательства и, как
следствие, выполнять ЭПСТ при дивертикулах с
наименьшим риском развития опасных для жизни
больного осложнений. .
Литература
ЕАкилов Х.А., Артыков Б.Я., Струсский Л.П. и др. Тактика двухэтапного лечения больных острым калькулсзным холециститом,
осложенным обтурационной желтухой // Вестник врача общ.практ. -2000. - №4. -С. 11-15.
2.Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Бойпазаров И Х. и др. Холедохолитиаз, осложненный обтурационным гнойным холангитом
И
Хирургия Узбекистана. -2007. - №3. - С.7. 3. Арипова Н.У., Исмаилов У.С., Хашимов М.А. и др. Эндоскопические вмешательства
на большом дуоденальном сосочке при парафатеральных дивертикулах. // Материалы ХУ111 Международного конгресса
хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». - М.. -2011. -Т.6, -№2. -С. 133. 4.Боровский
С.П., Каримов Ф.Ш., Ким В.Л. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства в лечении холедохоли- тиаза // Анналы
хир.гспатол. -2005.-№2. -С. 181. 5.Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. и др. Хирургическая тактика при остром
холецистите и холедохолитиазе, осложненным механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста// Анналы
хир.гспатол. -2008. -Т.13, №3. -С.15-19. б.Бородач В.А., Шкуратова А.В. Ультразвуковое исследование и компьютерная
томография в диагностике холедохолитиаза 7 Вести, хир. - 2000. -№6. -С.20-24. 7. Возлюбленный С.И., Черкасова М.Ф.,
Деговцев Е.Н. и др. Лапароскопическая фиброхоледоскопия в хирургии холедохолитиаза // Хирургия. - 2009. - №2. -С.44-46. 8.
Вахидов В.В.. Вахидов А.В., Угаров Б.А др. Проблемы холедохолитиаза, осложненного механической желтухой // Актуальные
вопросы абдоминальной хирургии. - Л., 1989. -С. 162-163. 9.Вахидов А.В., Акбаров М.М., Алтыев Б.К. Эндоскопическая
папиллосфинктсротомия в лечении постхолецистэктомического синдрома // Современные проблемы хирургической
гепатологии: Материалы 4-й конф.хирургов-гепатологов. -Тула, 1996. -С.80. 10. Гальперин Э.И., Ахалазде Г.Г. Патогенез и
лечение острого гнойного холангита // Анналы хир.гспатол. -2009 -№4. -С. 13-21. 11.Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М.
Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. -М. Медицина, 1990. 12. Гулмурадов Т.Г., Холов К.Р.,
Махмадов Ф.И. Тактические подходы в лечении резидуального холедохолитиаза // Анналы хир.гепатол. -2005. - №2. - С. 187-
188. 13. Григорян Р.С.. Старков Ю.Г., Кармазановский Г.Г. и др. Роль современных методов исследования при выполнении
эндоскопической папаллосфинтеротбмиии у больных дивертикулами папиллярной области двенадцатиперстной кишки //
Мед.визуализация. -2001. -№2. -С. 48-53. 14 Гусев А.В.. Бороков И.И.. Гусева Е.В.. Мартинш Ч.Т. Альтернативные
эндобилиарные вмешательства при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -2009.
-№6. -С. 22-26. 15. Громова А.В., Кузовлев Н.Ф.. Уржумцева Г.А. и др. Эндоскопические и лечебные вмешательства при
парапапиллярных дивертикулах .7 Анналы хир.гепатол. -2005. -Т. 5. -№1. -С. 109-114. 16. Глушков Н.И., Горбунов Г.М.,
Шубинский В.Д. и др. Редкое осложнение дивертикула двенадцатиперстной кишки // Вестн.хир. -2006. -Т. 165.- №3. -С. 84-85.
17.Ермаков Е.А., Лишенко А.И. Диагностика стеноза большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с
холедохолитиазом // Вести, хир. -2007. -№4. -С. 80-83. 18. Запрудников А.М., Харитонова Л.А., Богомаз Л.В. Особенности
холелитиаза и холедохолитиаза в детском возрасте // Гепатология. -2005. -№3. -С. 36-42. 19. Затевахин И.И., Цицашвили М.Ш.,
Жилин О.В. и др. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз. Хирургическая тактика, диагностика, методы лечения
// 2-й Московской международный конгресс по эндоскопической хирургии// -М.. 1997. -С.44- 46. 20. Земляной А.Г. Дивертикулы
пищеварительного тракта// Неотложная гастроэндоскопия. -1997. -№4. -С. 199-201 21. Зиневич В.Н., Кузьмин-Крутсцкий М.И.
Эхографическая диагностика холедохолитиаза, осложненного механической желтухой // Актуальные вопросы абдоминальной
хирургии. -Л. 1989. -С. 203-204. 22. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровский С.П. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении
холедохолитиаза // Анналы хир.гспатол. -2004. -№2. -С. 32-35. 23. Канаян
В., Канаян Р. Осложнения ЭРПХГ и папиллосфинктеротомии. Постманипуляционный холангит // 10-й Московский юбилейный
международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М.. 2006. -С. 96-97. 24. Карымасов Е.А. Какому эндоби- лиарному
вмешательству следует отдать предпочтение при механической желтухе// 10-й Московский юбилейный международный
конгресс по эндоскопической хирургии. -М. 2006. -С. 109-110. 25. Кондратенко П.Г., Стукало А.А. Эндоскопические
транспапиллярные вмешательства в лечении осложненного холедохолитиаза холедохолитиаза // 10-й Московский юбилейный
международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М.. 2006. - С. 105-106. 26. Котовский А.Е., Уржумцева Г.А., Глебов
К.Г. и др. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при папиллярном дивертикуле двенадцатиперстной
кишки // Анналы хир. гепатолог. -М., -2009. -№1. - С. 68-74. 27. Котовский А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение
хирургических заболеваний большого дуоденального соска и желчных протоков: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1981. 28.
Котовский А.Е. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при хирургических заболеваниях поджелудочной
железы: Дис.... д-ра мед. наук. -М., 1990. 29. Крендаль А.П.. Хрусталева М.В. Особенности эндоскопических вмешательст в при
холедохолитиазе у больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки // Анналы хир. гепатол. -
