(Бестниқврача, Самарканд
2012, № 3
-Doctor a\6orotnomasi, Samarqancf
ный период протекал гладко. При контрольной
рентгеноскопии (рисунок 2) пищевод свободно
проходим, кардия желудка под диафрагмой. Эвакуация
из желудка не нарушена. Выписана на амбулаторное
наблюдение на 18 сутки.
2.
Больная М. 43 лет. Диагноз: рецидивная
параэзофагеальная
ГПОД.
Состояние
после
фундопликации
по
Nissen.
Разрушение
фун-
допликациолнной манжетки. Жалобы на боли в
эпигастрии с иррадиацией в спину, под лопатку. Из
анамнеза-больная 5 лет назад оперирована по поводу
ГПОД
в
другом
учреждении.
Выполнена
фундопликация по Nissen, через 6 месяцев после
операции стала отмечать выше перечисленные жалобы.
При рентгенологиче-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ском обследовании диагносцирована параэзо- фагальная
субтотальная грыжа ПОД, короткий пищевод (рисунок
3).Пациентка оперирована. Обнаружено расширение
пищеводного отверстия до 6 см. гипотрофия правой
ножки диафрагмы с разрушением фуйдопликационной
манжетки. Выполнена операция низведения желудка,
крурорафия, фундопликация Dor с пилоропластикой по
Гейнике-Микуличу,
фун-
допексией.
Послеоперационный период протекал гладко. При
контрольной рентгеноскопии (рисунок 4) пищевод
свободно проходим, газовый пузырь сохранен.
Эвакуация из пищевода не нарушена, порционно-
ритмичная. Выписана на 14 сутки.
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ
ФАКТОР РИСКА ИБС И МЕТОДЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
РНЦЭМП (генеральный директор - проф. Хаджибаев А.М.)
Abstract:
Endothelial dysfunction is a major risk factor for developing coronary artery disease and precedes the development
of atherosclerosis. The term endothelial dysfunction encompasses the reduction of production of endothelium relaxing factors
(chief among which is nitric oxide) and / or imbalance between vasodilatory and vasoconstrictor factors. This article provides an
overview of the literature on endothelial dysfunction and its pathogenesis, treatment and outcome.
Key worlds:
Endothelial dysfunction, risk factors, ischemic heart disease, L arginine.
Введение.
В течение последних деся-тиле- тий, было
показано, что эндотелий сосудов является активным
паракринным, эндокринным и аутокринным органом,
кото-рый необходим для регулирования сосу-дистого
гомеостаза. Основные механизмы участие в атеро- генеза
показывают, что изменения эндотелия, иначе известные
как дисфункция эндотелия или эндотелиальная
дисфункция (ЭД), представляют собой ключевой первый
шаг в развитии атеросклероза и также участвуют в про-
грессировании и возникновении атеросклеротических
осложнений [14]. ЭД характеризуется сокращением
биодосзупности вазодилататоров, в частности оксида
азота (NO) [8]. В результате чего развивается дисбаланс
между вазоконстрикцией и вазодилатацией данный
дисбаланс приводит к нарушению эндотелий- зависимой
вазодилатации, что и является характерным для ЭД. В
дополнение к нарушению эндотелий- зависимой
вазодилатации,
ЭД,
ведет
к
активации
провоспалительных,
пролиферативных
и
прокоагулянтных
систем,
которые
способствуют
развитию атерогенеза [11]
Патофизиология эндотелиальной дисфункции.
Эндотелий поддерживает нормальный тонус сосудов.
Тем не менее, как традиционные, так и новые сердечно-
сосудистые факторы риска, включающие в себя курение,
старение,
гиперхолестеринемию,
артериальную
гипертензию, гипергликемию и семейный отягощенный
анамнез, все они связаны с изменениями в функции
эндотелия
[6] Это приводит к
хроническому
воспалительному
процессу,
сопровожда-ющимся
потерей анти- тромботических факторов и увеличением
вазоконстрикторных и протромботическых продуктов, в
дополне-ние к анормальной вазореактивности, поэтому
резко
повышается
риск
сердечно-
сосудистых
Литература
Пучков К.В . Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М, 2003. С. 26-30.
Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. М„ 2001.
Черноусов А.Ф., Шестаков АЛ., Тамазян F.C. Рефлюкс-эзофагит. М., 1999.
Черноусов Ф.А., Шестаков АЛ., Егорова Л.К. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита// Вестник хирургической
гастроэнтерологии. - 2009. - № 4. - С. 64-69.
Chrysos Е., Tsiaoussis J., Zoras О.J. et al. Laparoscopic Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease in Patients With Impaired Esophageal
Peristalsis: Total or Partial Eundoplication? //.I. Am. Coll. Surg. 2003. V. 197. P. 8-15.
Erenoglu C, Miller A., Schirmer B. Laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication for the treatment of gastroesopha geal reflux disease // Int.
Surg. 2003. V. 88. P. 219-225.
Furnee E.J.B., Draaisma W.A., Breeders LA.. Hein G. Gooszen Surgical Reintervention After Failed Antireflux Surgery: A Systematic Review of the
Literature//J. Gastroinlest. Surg. 2009. V. 13(8). P. 1539-1549
Wykypiel H„ Gadenstaetter M., Klaus A. et al. Nissen or partial posterior fundoplication: which antireflux procedure has a lower rate of side
effects?.//Arch. Surg. 2005. V. 390 (2). P. 141-147.
Yau P.. Watson D.I., Devitt P. G. et al. Early reoperation following laparoscopic antireflux surgery .7 Am. J. Surg. 2000. V. 179. P. 172-176.
Кенжаев М.Л., Ганиев
У.Ш., Абдижалилова
С.И., Холов Г.А.
(Вестник драча С^маркртд
2012, % 3
IDofyor axborotnomasi, Samarqamf
осложнений [7]. Кроме того было выявлено что,
эндотелиальная дисфункция, также связана с ожирением,
повышенным уровнем С-рсактивного белка и хро-
нической системной инфекцией [9].
Коронарное кровообращение.
Неин-ва- зивные
тесты для оценки состояния эндотелия коронарных
сосудов,
включают
в
себя
доплеровскую
эхокардиографию,
позитронно-
эмиссионную
томографию, а также фазово-контрастную магнитно-
резонансной томографию. Тем не менее, золотым
стандартом для оценки коронарного эндотелия является
коронарная ангиография которая может рассмотреть
изменения в диаметре сосуда в ответ на внутрико-
ронарное
введения
эндотелий-
зависимых
со-
судорасширяющих средств, таких как ацетилхолин.
Эндотелиальная функция коронарных сосудов могут
быть оценены с помощью внут- рикоронарного
доплеровского метода, который измеряет коронарный
кровоток
в
ответ
на
фармакологические
и
физиологические стимулы [10]. После того, как была
выполнена контрольная коронарная ангиография при
этом доплеровский проводник вводят через 8-F катетер в
левую переднюю нисходящую коронарную артерию.
Когда получают исходные данные скорости потока, то
есть, как только отмечают стабильный сигнал
доплеровского сигнала, болюсно внутрикоронарно
вводят 24- 36 мкг аденозина. Затем внутрикоронарно вво-
дят ацетилхолин вводится в общей сложности 3 минуты.
Симптомы,
гемодинамические
данные,
электрокардиографические и доплеровская скорость
записывается, в конце каждой инфузии или болюсного
введения, а затем селективной коронарной ангиографии.
Коронарный кровоток рассчитывается по формуле D
2
х
APV, где D является диаметром коронарных артерий,
APV равна средней пиковой скорости потока. Значение
тестирования с помощью доплеровского датчика
плечевой артерии в качестве потенциального маркера при
оценке сердечно- сосудистых заболеваний, могут быть
клинически приемлемыми и обоснованными так как этот
метод является более доступным по сравнению с
ангиографическим исследованием коронарных сосудов,
что в свою очередь поможет в прогнозировании,
предотвращении и лечении сердечно- сосудистых
заболеваний.
Оксидативный стресс и ЭД.
Активные формы
кислорода (АФК) создаются на участках воспаления и
травм и при низких концентрациях Moiyr выполнять
функцию сигнальных молекул,
участвующих в
регулирование основных видов деятельности клеток,
таких как рост клеток и клеточные реакции на адаптацию,
тогда как при более высоких концентрации АФК может
вызвать повреждение клеток и их гибель. Эндотелий
сосудов,
который
регулирует
прохождение
макромолекул и циркулирующих клеток из крови в ткани,
является одним из основных целей для оксидативного
стресса, играя важную роль в патофизиологии
сосудистых заболеваний и расстройств. В частности, при
окисидативном
стрессе,
повышается
сосудистая
проницаемости эндотелия и способствует адгезии
лейкоцитов, которая связана с изменениями в
эндотелиальных
сигнал
трансдукция
и
редокс-
регулируемых транскрипционных факторов[13]
Дефицит оксида азота как ключевое звено
эндотелиальной
дисфункции.
По
современным
представлениям,
эндотелий
—
не
просто
полупроницаемая мембрана, выстилающая внутреннюю
поверхность сердца и сосудов, а диффузно рассеянный по
всем тканям активный эндокринный орган, самый
большой в организме (в теле человека среднего веса
содержится около одного триллиона эндотелиоцитов —
1,8 кг), способный к непрерывной продукции
биологически активных веществ. Одной из основных
функций
эндотелия
является
сбалансированное
выделение регуляторных субстанций, определяющих це-
лостную работу системы кровообращения. Эти вещества
играют важную роль в организме, отвечая за регуляцию
тонуса сосудов (секреция вазоактивных медиаторов),
поддержание их анатомического строения (синтез и
ингибирование факторов пролиферации), сохранение
гемостаза
(синтез
и
ингибирование
факторов
фибринолиза и агрегации тромбоцитов); участвуют в
процессах местного воспаления (выработка про- и
противовоспалительных
факторов).
Основными
факторами, активизирующими эндотелиальные клетки,
являются механическое воздействие протекающей крови
и напряжение сосудистой стенки; тромбоцитарные
факторы (серотонин, АДФ. зромбин); циркулирующие
и/или «внутристеночные» нейрогормоны (катехоламины,
вазопрессин,
<Иестнш(врача, Самарканд
2012, № 3
<Do((tor <v(6orotnomasi, Samarkand
ацетилхолин, эндотелии, брадикинин, ангиотензин 11,
аденозин, гистамин): гипоксия. В норме в ответ на
стимуляцию эндотелий реагирует усилением синтеза
веществ, вызывающих расслабление гладкомышечных
клеток сосудистой стенки. Для нормально функцио-
нирующего эндотелия характерно сбалансированное
образование
сосудосуживающих
(эндотелии-1,
тромбоксан
А2.
простагландин
Н2)
и
сосудорасширяющих {NO, эндотелиальный фактор
гиперполя-ризации, простациклин, натрийуретический
пептид С-типа и др.) субстанций [
17]
Роль дисфункции эндотелия при острым
коронарном синдроме.
Эндотелиальная дисфункция
играет важную роль в патогенеза острых коронарных
синдромов [10] Дестаби-ли- зация процесса, которая
предрасполагает к разрыву бляшки, является результатом
сложного взаимодействия воспалительные эффектов,
которые связаны с компонентами и различными
провоспалительными медиато-рами [1] Эндотелиальная
дисфункция связана с увеличением окислительного
стресса [12] Оксид азота уменьшает действие медиаторов
воспаления и молекул адгезии, которые повышают
уязвимость бляшки [3] Кроме того патогенез острого
коронарного синдрома может также включать в себя
физические факторы, связанные с эндотелиальной дис-
функцией. Увеличение вазореактивности в ре-зультате
местного сужения сосудов в ответ на метаболические и
симпатические стимулы в области уязвимой бляшки так
же могут быть
ответственными в патогенезе
нестабильной стенокардии [7]. Все эти процессы могут
спо-собствовать разрыву бляшки и следовательно
развитию острого коронарного синдрома.
Методы
коррекции
ЭД.
Эндотелиальная
дисфункция является обратимым расстройством, и
стратегия, направленная на снижения сердечно-
сосудистых факторов риска, таких как снижение уровня
холестерина, антигипертензивная терапия, прекращение
курения, физические упражнения, приводя! к значитель-
ному снижение ЭД, ио кроме этих мер на сегодняшний
день доступны несколько фармакологических препаратов
которые улучшают функцию эндотелия, что связано с
уменьшением сердечно-сосудистых осложне-ний неза-
висимо от модификации других факторов риска.
Эндотелий-зависимое
рас-ширение
сосудов
при
применении статинов является отчасти следствием
эндотелиальной NO активации. Это не зависит от
снижения уровня общего холестерина, в большей степени
данное изменение связано со снижением уровня окис-
ленных ЛПНП что в свою регулируется эндотелиальной
NO-синтазой. Статины повышают активность этого
фермента независимо от уровня снижение липидов. В
дополнение к их влиянию на NO, статины уменьшают
вазокн- стрикторное влияние эндотелина с изменением
баланса в сторону вазодилатации [2]. Терапия фибратами
также улучшает эндотелиальную функцию у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа Механизмом данного
изменения может быть увеличение ЛПВП и ослабление
окислительного стресса [4] Фолиевая кислота улучшает
функции эндотелия за счет снижения сывороточные
уровни
гомоцистеина.
Повышенный
уровень
гомоцистеина способствует развитию эндоте-лиальной
дисфункции их токсичные воздей-ствие на эндотелий,
вероятно, опосредованы увеличением окислительного
стресса и ингибированием синтеза NO [2]. Одно из самых
важных
исследований
исследование
НОРЕ
где
оценивалась роль рамиприла (ИАПФ), у пациентов с
высоким
риском
развития
сердечно-сосудистых
осложенений, но у которых не было дисфункции левого
желудочка или сердечной недостаточности. Рамиприл
значительно снижал смертность, инфаркт миокарда и
инсульт у широкого круга пациентов у которых был
высокий риск развития ССЗ, но у которых была
нормальная ФВ ЛЖ или признаки СП, что свидетель-
ствует. что применение ингибиторов АПФ может пре-
дотвратить прогрессирование ЭД и атеросклероза [16]
Еще одним из современных и перспективных препаратов
является L-аргинин. в дополнение к улучшению эндо-
телиальной функции, при применении данного препарата
наблюдаются так же другие положительные эффекты
включающие в себя снижение концентрации плазменного
эндо-телина, усиление апоптоза интимы поражен-ных
сосудистых клеток что приводит к регрессии атероскле-
роза, а также предот-вращение прогрессирования
атеросклеро-тических бляшек [17] Усиление продукции и
высвобождения NO, вызванное L-аргинином, может
действовать как антиоксидант и способствовать
улучшению эндотелиальной функции у пациентов с
гиперхолестеринемией. A.J. Maxwell и соавторы (2000) в
двойном слепом плацебо- контролируемом исследо-
вании с участием 43 пациентов в возрасте 57±10 лет с
гиперхолестеринемией и на- руше-нием дилатации
артерий, обусловленную кро-вотоком (FMD — flow-
mediated dilation) установили позитивные изменения
ЭЗВД при пероральном приеме 6-21 г/сут L-аргинина.
Вазодилататорная функция эндотелия улучшилась с
6,5±3 до 10±5%. В исследовании Н. Kawano и соавторов
(2002) у 17 мужчин (средний возраст 41,7 лет) с
гиперхолестеринемией после инфузии в течение 1 ч 30 г
L-аргинина выявлено увеличение дилатации артерий,
обу- слов-ленную кровотоком (с 3,92±0,58 до 7,27±0,53%,
р<0,01) и снижение концентрации маркеров липидной
пероксидации
—
веществ,
реагирующих
с
тиобарбитуровой кислотой (thiobarbituric acid reactive
substances — TBARS) (с 5,45±0,43 до 4,83±0,35 нмоль/мл,
p<0.01). S.G. West и соавторы (2005) в рандо-
мизированном плацебо-контролируе.мом пере-
He:mwur врача, Самарканд
2012, № 3
T>ol{/or axborotnomasi, Samarqan,
крестном исследовании с участием 16 пациентов
среднего возраста с гиперхоле-сте- ринемией показали,
что пероральный прием 12 г/сут L-аргинина в течение 3
нед
способствовал
снижению
диастолического
артериального давления (ДАД) на 1,9 мм рт. ст., уровня
гомоцистеина в плазме на 2 мкмоль/л и увеличению
периода напряжения желудочков на 3,4 мс. Прием 1,5 г L-
аргинина с симвастатином в дозе 20 мг/сут в
рандомизированном двойном слепом исследо-ваиии с
участием 33 пациентов с гиперхоле-стеринемией привел
к значительному снижению уровня триглицеридов по
сравне-нию с группой, принимавших только симвастатин
(на 140,5±149,2 и на 56,1 ±85 мг/дл соответственно,
р=0,048) (F. Schulze и соавт., 2009). Окисленный
холестерин липопротеинов низкой плотности (ДЛИЛ)
повышает экспрессию аргиназы и снижает уровень eNOS
в эндотелиоцитах, приводя к уменьшению продукции
NO. Улучшение эндотелиальной функции и снижение
окисления ЛПНП у 31 пациента со стабильной ИБС на
фоне перорального приема 10 г/сут L-аргинина в течение
4 нед установлено в рандомизированном перекрестном
исследовании W.H. Yin и соавторами (2005). Т. Lauer и
соавторы (2008) показали увеличение минимального
диаметра просвета сосуда в стенозированном сегменте с
0,98±0,06 до 1,14±0,07 мм (р<0,05) без воздействия на
другие сегменты у пациентов с ИБС при применении
инфузии 150 мкмоль/мин L-аргинина. Кровоток в
постстенотическом сегменте увеличился на 24±3%. В
рандомизированном перекрестном исследовании с
участием 42 пациентов со стабильной стенокардией
напряжения I—II функционального класса (ФК) А.В.
Созы- киным и соавторами (2000) установлено суще-
ственное улучшение эндотелиальной функции (с 5,0±2,9
до 7,8±4,1%), переносимости физической нагрузки и
снижение агрегации тромбоцитов (у 17 пациентов из 20)
в группе, получавшей 15 г/сут L-аргинина в течение 10
дней.
A. Palloshi и соавторы (2004), обследовав 13
пациентов
с
микрососудистой
стенокардией,
принимавших 2 г L-аргинина 3 раза в сут в течение 4 нед,
отметили снижение ФК стенокардии, систолического АД
(САД) в покое, улучшение качества жизни, увеличение
концентрации L-аргинина, цГМФ, соотношения L-
aprHHHu/ADMA. Кроме того, улучшение коронарной
эндотелиальной функции. Взятые вместе, эти результаты
указывают на клиническое значение применения
препаратов улучшающих функцию эндотелия.
1.
Aanderud S, Krane Н, Nordoy A. Influence of glucose, insulin and sera from diabetic patients on the prostacyclin synthesis in vitro in cultured human
endothelial cells. Diabetologia. 1985;28:641-4.
2.
Al Suwaidi J, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation.
2000;101:948-54.
3.
BijIstra PJ, Smits P, Lutterman JA, et al. Effect of long-term angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial function in patients with the insulin-
resistance syndrome. J Cardiovasc Pharmacol. 1995;25:658-64.
4.
Blackwell KA, Sorenson JP, Richardson DM, et al. Mechanisms of aging-induced impairment of endothelium-dependent relaxations - role of
tetrahydrobiopterin. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;287: H2448-53.
5.
Bloomgarden ZT. Endothelial dysfunction, neuropathy and the diabetic foot, diabetic mastopathy, and erectile dysfunction. Diabetes Care. 1998;21:183-9.
6.
Cardillo C, Campia U, Kilcoyne CM. et al. Improved endothelium-dependent vasodilation after blockade of endothelin receptors in patients with essential
hypertension. Circulation. 2002;105:452-6.
7.
Casino PR. Kilcoyne CM, Cannon RO, et al. Impaired endothelium-dependent vascular relaxation in patients with hypercholesterolemia extends beyond the
muscarinic receptor. Am J Cardiol. 1995;75:40-4
8.
Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA, et al. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilation of hypercholeste- rolemic patients. Circulation.
1993;88:2541-7.
9.
Cclermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet.
1992;340:1111-15.
10.
Ferri C, Desideri G, Valenti M, et al. Early up regulation of endothelial adhesion molecules in obese hypertensive men. Hypertension. 1999;34:568-73.
11.
Fichtlscherer S. Rosenberger G. Walter DH, et al. Elevated C-reactive protein level and impaired endothelial vasoreactivity in patients with coronary artery
disease. Circulation. 2000;102:1000-6.
12.
Hung J, Lam JYT, Lacoste L, et al. Cigarette smoking acutely increases platelet thrombus formation in patients with coronary artery disease taking aspirin.
Circulation. 1995;92:2432-6.
13.
Kaufmann PA, Gnecchi-Ruscone T, di Terlizzi M, et al. Coronary heart disease in smokers. Vitamin C restores coronary microcirculatory function.
Circulation. 2000; 102:1233-8.
14.
Lum H, Roebuck KA. Oxidant stress and endothelial cell dysfunction. Am .1 Physiol Cell 200l;280:C719-41.
15.
Rector TS, Bank AJ, Mullen KA, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of supplemental oral L-arginine in patients with heart failure.
Circulation. 1996;93:2135-41.
16.
Skrha J, Vackova I, Kvasnicka J, et al. Plasma-free N-terminal fibronectin 30-kDa domain as a marker of endothelial dysfunction in type 1 diabetes mellitus.
Eur J Clin Invest. 1990;20:171-6.
17.
Walker HA, Dean TS, Sanders TA, et al. The phytoestrogen genistein produces acute nitric oxide-dependent dilation of human forearm vasculature with
similar potency ttf*17p-estradiol. Circulation. 2001;103:258-62.
Литература
