Ўткир бош мия қон томир патологиялари ривожланишида коллатерал қон билан таъминланишининг ўзига хослигининг аҳамияти

«nevrologiya»—3(71), 2017

32

ОБЗОР

Б

ош мия қон-томир касалликлари тиббиётда ва иж-

тимоий ҳаётда долзарб муаммолардан бири бўлиб

келмоқда. Ер юзида ЖССТ берган маълумотга кўра ҳар йили

15 млн.дан ортиқ аҳоли инсульт ташхиси билан рўйҳатга

олинади, шуларнинг ярмидан кўпида 1 йил давомида ўлим

ҳодисаси кузатилади. Тирик қолганларнинг 80%дан ортиғида

ногиронлик келиб чиқади (27,26,19). Дастлабки 1-йилда ин-

сульт ўтказганларнинг 5-25% ида қайта инсульт кузатилади,

кейинги 5 йилда эса 20-40% беморларда кузатилади ( 21,8.).

Такрорий инсульт натижасида эса 95-100% беморлар ноги-

рон бўлиб қолишади ва уларнинг 65-80% и бегоналар ёрда-

мига мухтож бўладилар. 70% касалларда эса психик бузи-

лишлар кузатилади (28). РАМН(РТФА) берган маълумотларга

кўра ишемик инсульт(ИИ) билан касалланган беморларнинг

84,5% и 55 ёшдан юқори бўлган беморлар, эркаклар ора-

сида бу кўрсаткич 40-55 ёшда 30% ни, аёллар орасида эса

40-60 ёшда 46,2% ни ташкил этади (6). Охирги йилларда

инсультнинг бундай ёшариши бу муаммони нг долзарблиги-

ни янада оширмоқда.

- Хозирги пайтда инсультнинг асосий сабабчилари бўлиб

артериал гипертензия ва атеросклероз бўлиб келмоқда(11).

Бош мияда қон айланиши етишмовчилиги бош мия қон то-

мирлари структураси ва тизимининг ўзгариши ва қўшимча

равишда мияга келадиган қон окимининг дойимийлигини бу-

зилиши фонида келиб чиқади(9). Аорта равоғи тармоқлари,

аксарият уйқу артерияларининг зарарланиши ИИнинг кенг

тарқалган сабабларидандир. Ички уйқу артерияларида ате-

росклеротик стеноз даражаси ошиб боргани сари ИИ ва тран-

зитор ишемик атакаларнинг(ТИА) ривожланиш ҳавфи ортиб

боради. Шунга қарамасдан хозирги пайтда ички уйқу артери-

аларида (ИУА)да стеноз бўлганида церебрал қон айланиши

ҳолати ҳақида тўлиқ тушунча йўқ. Шу билан бирга бош мияни

коллатерал қон билан таъминланишини хисобга олган ҳолда

бундай беморларда хирургик реканализация қилиниши шар-

тми ёки шарт эмасми деган савол очиқ қолмоқда.

УДК 616.831-005:616.85-07

ўТКИР БОШ МИя қОН ТОМИР ПАТОЛОГИяЛАРИ

РИВОЖЛАНИШИДА КОЛЛАТЕРАЛ қОН БИЛАН

ТАЪМИНЛАНИШИНИНГ ўЗИГА ХОСЛИГИНИНГ АҳАМИяТИ

Туйчибаева Н.М., Шермухамедова Ф.Қ., Эшанкулова Н.Я.

Тошкент тиббиёт академияси

Калит сўзлар: ишемик инсульт, Виллизий ҳалқаси, стеноз, каротид эндартерэктомия.

Виллизий халкасининг нотўлиқ анотомик кўринишлари

Окклюзияланган уйқу артерияларида жаррохлик ама-

лиётини ўтказишнинг ижобий натижалари тўғрисидаги хуло-

салар АқШ ва Европа давлатларида ўз исботини топмоқда.

Умумий хисобда каротид эндартерэктомия(КЭАЭ) қилинган

беморларда неврологик асоратлар ва ўлим холатлари учра-

ши 3% дан ошмайди(10).

ЖССТ берган маълумотга кўра ҳар йили АқШда 1 млн

аҳолига нисбатан олганда 450 КЭАЭ амалиёти ўтказилади.

Германияда эса 240дан ортиқ, ғарбий Европа давлатларида

160дан ортиқ аҳолида бу амалиёт ўтказилади.

Индивидуал ва гуруҳли текширувлар (NASCET

–North American Symptomatic Endarterectomy Trial,

ECST- European Carotid Surgery Trial, ACAS-Asymptomatic

Carotid Endarterectomy Trial, CASANOvA-Carotid Artery

Asymptomatic Narrowing Operation versus Aspirin ва бошқ)

шуни тасдиқладики, уйқу артерияларининг гемодина-

мик аҳамиятда торайишида беморларда консерватив да-

вога қараганда жарроҳлик амалиётини ўтказиш мақсадга

мувофиқдир(14.22.23.1.). NASCET берган маълумотларга

кўра КЭАЭ амлиётини ўтказган гуруҳдаги беморларда даст-

лабки 2 йил ичида инсульт ва такрорий инсульт 9% ида куза-

тилган. Консерватив гуруҳда эса бу кўрсаткич 26% ни ташкил

этди. Европадаги текширувларда эса (ECST) бу кўрсаткич 3

йил ичида қуйидагича бўлди: 1-гурухда 12,3% ва 2-гурухда

21,9%.

ҳозирда ўзбекистонда ҳам уйқу артерияларидаги сте-

ноз ва окклюзиялар сабабли келиб чиқувчи сурункали бош

мия қон айланиши етишмовчиликлари ва ўткир бош мия қон

айланиши бузилишларини даволаш мақсадида КЭАЭ ва ре-

конструктив амалиётлар кенг қўлланилмоқда ва қуйидаги

ҳулосалар олинмоқда:

1.Уйқу артерияларидаги реконструктив операциялар

содир бўлиши мумкин бўлган ИИ ни олдини олишда ва ИИ

ўтказган беморларда неврологик дефицит регрессига эри-

шишда ижобий натижалар бермоқда.

2. Шу билан бир қаторда мультифокал атеросклеро-

тик зарарланишли беморларда жарроҳлик амалиётини

ўтказилиши индивидуал ҳал қилинади, яъни стеноз дара-

«nevrologiya»—3(71), 2017

33

ОБЗОР

жаси, бошқа томирлардаги атеросклеротик пилакчаларнинг

ҳолати ва ўлчамлари, бошқа органларнинг ҳолати ҳисобга

олинади(15).

ИУА да хирургик амалиёт ўтказган беморларда бош мия

гемодинамикаси Виллизий ҳалқасининг ҳолатига,олдинги

бош мия артерияларининг ўтказувчанлигига боғлиқ(16). Бун-

га қўшимча равишда ИИ ривожланишида коллатераллар-

нинг аҳамияти тўгрисида муаллифлар қуйидагича фикрлар-

ни билдиришган яъни –ИУА стенозида асосий коллатерал

бўлиб олдинги ва орқа бириктирувчи артериялар хисоблана-

ди. Шулардан- олдинги бириктирувчи артерия(ОБА) ИУАдаги

стенозда қон айланишининг минимал ўзгаришларига ўта сез-

гир, орқа бириктирувчи артерия эса ИУА стенози оғир дара-

жага етгандагина тўлиқ активлашади(4. 2015). Узоқ йиллар

давомидаги текширувлар шуни курсатадики икки томонлама

ИУА ларида стеноз кузатилган беморларда икки томонда ҳам

реконструктив амалиёт ўтказганда миянинг умумий гемоди-

намикаси 94%гача беморларда стабиллашди. Интракрани-

ял артериялардаги қўпол бузилишлари бор 6% беморда эса

гемодинамика қониқарли ҳолатга келди.(17).ИУАда стено-

зи бор бўлган,анамнезида ИИ ва ТИА ўтказган ҳамда кли-

ник симптоматика бермаган касалларда ҳам КЭАЭ амалиёти

нейродинамик ва регулятор когнитив функцияларнинг тикла-

нишига ижобий таъсир этганлиги исботланмоқда(20). Анам-

незида ИИ ва ТИА ўтказган ИУА да патологик деформация-

лари бор бўлган беморларга жарроҳлик амалиёти тўғридан

тўғри кўрсатма бўлиб ҳисобланади.(18).

Бундан ташқари ИИ ўтказган беморларда КЭАЭ амалиё-

тини қандай муддатларда амалга ошириш ҳам музокаралар-

га сабаб бўлмоқда. Баъзи муаллифлар КЭАЭни ИИ ўтгандан

6 ҳафтадан кейин қилиш ҳафвсиз дейишса(2. 5.),бошқалари

ИИдан кейинги эрта даврларда яъни 1-сотларда(12.29), яна

бошқа бир гурух шифокорлар 2 ҳафтадан кейин(12. 3.), баъ-

зилари 1 ойдан кейин(24,25) амалиёт ўтказишни хавфсиз

деб хисоблашади. ўзбекистонда қилинган ишлар натижаси-

да эса КЭАЭ амалиётини ишемик неврологик бузилишларни

ортга қайтариш мумкин бўлган муддатларда ўтказиш клиник

аҳамиятли бўлади деган фикрни илгари суришмоқда(13).

Шу билан биргаликда бу беморларда касалликни эрта ва

сифатли ташхислаш мақсадида бош мияда қон томирларни

микроциркулятор даражада ўрганиш, уларни нафақат струк-

тур жихатдан бахолаш имкониятини берувчи балки церебрал

гемодинамикани функционал ўзгаришларини аниқлаб берув-

чи усуллардан фойдаланиш ҳам аҳамиятга эга. Бундай тек-

ширувларнинг энг оддий усули бўлиб уйқу артерияларини

аускультатив текширув усули хисобланади. Биз бунда қон то-

мирларнинг атеросклеротик ўзгаришларини аниқлай оламиз.

Лекин бу текширув орқали стеноз даражаси ва унинг гемо-

динамик ахамияти тўғрисида маълумот олишнинг имконияти

йўқ. қон томирлардаги атеросклеротик пилакчалар холати,

стеноз даражаси ва гемодинамик ахамияти тўгрисида маъ-

лумот берувчи усул бўлиб УУА ва ИУАларини дуплекс ска-

нерлаш усули хисобланади. яъни айнан шу инструментал

текширувимиз натижалаларига қараб хам бемор билан олиб

бришимиз мумкин булган даво тактикамизни белгилаб оли-

шимиз мумкин. Шу билан бирга ташхисимизни аниқлилигини

тасдиқлаш, даво тактикасини мукаммаллаштириш ва даво

эффективлигини ошириш мақсадида –беморларда ИУА ва

унинг тармоқларини ҳолатини, бош мияни қон билан таъ-

минланаётганлик даражасини аниқ ва сифатли баҳолаш им-

кониятини берувчи усул МСКТА (мультиспирал компютер

тамографик ангиография) текшиувини ўтказиш энг муқобил

йўлдир..

МСКТА клиник давргача ва клиник белгилар давридаМС-

КТА клиник давргача ва клиник белгилар даврида БМқТ па-

тологияларини яъни ИИлар, ривожланиш аномалиялари,

аневризмаларни, қон томир мальформацияларини эрта

ташҳислашда оптимал усул бўлиб ҳисобланади.

Юқоридаги қилинган ишлардан,фикрлардан билсак

бўладики ИУА стенозида реконструктив амалиёт ўтказиш

ижобий натижа бермоқда. Лекин айнан шу беморларда ИИ

ва ТИАлар ривожланишида бош миянинг коллатерал қон

билан таъмниланиши, коллатералларнинг қанчалик иш-

лаши тўғрисидаги маълумотлар кам ва ўзбекистонда бу

йўналишда ишлар қилинмаган.

Биз ушбу ишимизда Виллизий халқаси томирлари-

да етишмовчилиги мавжуд бўлган беморларда ўткир қон

томир патологияларининг (ТИА ва ОНМК) юзага келиш

эҳтимоллигини таҳмин қилиш ва бош мия туқимасининг

коллатерал қон билан таъминлнишининг ўзига ҳослигини

аҳамиятини ўрганишни режалаштирмоқдамиз.

Адабиётлар

1. fairhead J.f., Mehta Z., Rothwell P.M. Population-

based study of delaysin carotid imaging and surgery and the risk

of recurrent stroke. //Neurology 2005;

2. Selvarajah R., Smith C. J., Hulme S. Prognosis in

patients with TIA and minor stroke attending TIA services in the

North west of England: The NORTHSTAR Study// Journal of

Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2008;

3. Sarti C., Rastenyta d.,Ceapaites Z.,Tuomilehto J.-

International trends in mortality from stroke. // Stroke,2000

4. Zhu G. et al. The role of the circle of willis in internal

carotid artery stenosis and anatomical variations:a computational

study based on a patient-specific three-dimensional model.//

Biomed Eng Online 2015 Nov.25.

5. willis H., david v., Alik farber M. Hyperperfusion

Syndrome after Carotid Endarterectomy. // J.Annals of vascular

Surgery 2005;

6. Алексеева Г.С. 2006 ” Изучение эффективности раз-

личных схем вторичной профилактики инсульта у больных

со стенозами сонных артерий до 70% ,перенесших острое

нарушение мозгового кровообрашения по ишемическому

типу”. Автореферат.

7. Баркаускас Е., Мескаускёне А., Лаурикенас К. Риск,

связанный с каротиднойэндартерэктомией, у пациентов с

инфарктом головного мозга. // Журн. Ангиология и сосуди-

стая хирургия. -2005.

8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного моз-

га. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

— 2003. №9. - С. 66-70.

9. Дружинин Д.С. Неврология. 2010.

10. Есаян Арен Владимирович, 2011 год “Хирургическое

лечение атеросклеротических поражений сонных артерий у

пациентов, перенесших острое нарушение мозгового крово-

обращения».

11. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, В.И.Скворцова, А.Б.Гехт -

Неврология (2009, 1064 стр.)

12. Жулев Н.М. Инсульт экстракраниального генеза. //

СПб. 2004.

13. Захидов А.я., Асомов Р.Э., Султонов Н.М., Хамидов

Б.П. Эффективность каротидной эндартерэктомии по экс-

тренным и неотложным показаниям. 2014. Тезис.

14. Кандель Э.И. и др. Комбинированное хирургическое

лечение множественных поражений магистральных артерий

головы. Диспансеризация и хирургическое лечение больных

о б л итерирующими заболеваниями брахиоцефальных ар-

терий. //М.; ярославль, 2006. С.

15. Каримов Ш.И ., Суннатов Р.Д., Ирназаров

А.А.,Алиджанов Х.К., Юлбарисов А.А. “Хирургическое ле-

чение хронической сосудисто-мозговой недостаточности”.

2013. Статья.

16. Каримов Ш.И ., Суннатов Р.Д., Ирназаров

А.А.,Алиджанов Х.К., Юлбарисов А.А. “Особенности мозго-

вой гемодинамики у больных с окклюзией внутренней сон-

ной артерии после хирургического лечения”. 2013. Статья.

17. Каримов Ш.И ., Суннатов Р.Д., Ирназаров

А.А.,Алиджанов Х.К., Юлбарисов А.А. До- и послеопераци-

онная оценка гемодинамики у больных, перенесших рекон-

струкцию сонных артерий с двух сторон. 2014. Статья.

18. Каримов Ш.И ., Суннатов Р.Д., Ирназаров

«nevrologiya»—3(71), 2017

34

ОБЗОР

А.А.,Алиджанов Х.К., Юлбарисов А.А. Результаты реконстру-

тивных операций при патологической деформации сонных

артерий. 2014. Тезис.

19. Кравченко А. А.”Эффективность каротидной эндар-

терэктомии у больных перенесших нарушение мозгового кро-

вообращения”. 2012 Автореферат.

20. Маджидова Ё.Н., Суннатов Р.Д.,Саттарова Д.Б. роль

каротидной эндартерэктомии в коррекции когнитивных на-

рушений у больных с хронической сосудисто-мозговой недо-

статочностью. 2014.Тезис.

21. Н.Н.яхно и Д.Р.Штульман - Болезни нервной систе-

мы (2001)

22. Покровский А.В. Профилактика ишемического ин-

сульта: хирургия магистральных артерий головы. // Труды I

Национального Конгресса «Кардионеврология». 2008г.

23. Понамарев Э.А. Влияние реконструкции сонных ар-

терий на социальную адаптацию больных, перенесших ише-

мический инсульт.

24. Скворцова В.И., чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вто-

ричная профилактика инсульта. // Монография, М: ПАГРИ,

2002.

25. Скворцова. В. И. Медицинская и социальная значи-

мость проблемы инсульта. // Кач. жизни. 2004.

26. . Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемиче-

ский инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая

терапия // М.: Медицинская книга, 2005. С. 248.

27. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика,

лечение, профилактика. // изд-е 2-е М.: МЕДпресс-информ,

2009.

28. Семак А.Е., Смычек В.Б., 1997г. “Ишемия головного

мозга”. Статья.

29. Шевченко Ю.Л., и др. Сравнительная оценка резуль-

татов открытой каротидной эндартерэктомии и стентирова-

ния сонных артерий // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова.

№12. - 2003.

К

ўз олмасининг аниқ ҳаракатларини бошқарувида

бир қатор тизимлар иштирок этади – кўзни

ҳаракатлантирувчи мушаклардан бошлаб то бош мияни пе-

шона пўстлоғигача, ушбу бошқарувларни шикастланиши

эса қуйидаги ўзгаришларга олиб келади: диплопия, кўриш

ноаниқлиги ёки осциллопсия (кўрувни тебраниши). Клиник

амалиётда орқанги бўйлама тутамнинг зарарланиши нати-

жасида вужудга келувчи кўзни ҳаракатлантирувчи нервларни

шикастланиши қуйидаги касалликларда кузатилиши мумкин:

миастения, демиелинизацияловчи касалликлар (тарқоқ скле-

роз).

Кўзларни ҳаракатлантирувчи нервларни ҳамма ядрола-

рини ўзаро боғлаб турувчи ва кўзларни биргаликда, хамкор

ҳаракатларини таъминлаб берувчи тизим бу орқа бўйлама

тутам. Медиал (орқа) бўйлама тутам – метаталамус сохаси-

да Даршкевич ядроси ва оралиқ Кахля ядросидан бошланув-

чи, тузилиши ва фаолияти бўйича мураккаб, жуфт тизимдир.

Медиал бўйлама тутам мия ўзагини ўрта чизиги яқинида,

марказий ўтказувчи кулранг моддага нисбатан вентрал,

4 қоринча туби остида мия ўзагини узунаси бўйлаб босиб

ўтади ва орқа миянинг олдинги устунига киради, сўнгра орқа

миянинг бўйин соҳасидаги олдинги шохлар сохасида туганл-

ланади. Бу тизим ёрдамида кўз олмаларини ҳаракати син-

хрон бажарилади.

Кўшимча текшириш усуллари.

Окулоцефал рефлекс. Окулоцефал рефлекс ёрдами-

да кўзни ҳаракатлантирувчи нервларнинг фаолиятини тек-

ширамиз. Ушбу рефлексни ўтказиш мақсадида бошни гори-

зонтал, вертикал чизиқ бўйлаб силжитамиз ва кўзни нормал

ҳаракатини аниқлаймиз (физиологик нистагм). Физиоло-

гик нистагмни йўқолиши бош мия ўзагидаги катта миқдорда

шикастланиши мавжудлигини ифодалайди. Бошнинг

ҳаракати тўхтагандан сўнг вужудга келувчи позицион нистагм

вестибуло-кохлеар нервни шикастланиши ҳақида маълумот

беради.

Диплопияга синама. Диплопияни баҳолашда кўзни

ҳаракатини

баҳолашда

қўлланиладиган

синамалар

ўтказилади. Пациентга нигоҳини маълум бир нуқтага жалб

қилиш буюрилади, масалан фонар ёриғлигига, ва шу объ-

ектдан нигоҳини узмасдан олти йўналиш бўйлаб кўзни

ҳаракатлантириш сўралади. ҳамкор харакатлар сақланган

бўлса фонар ёриғлиги иккала кўзни рангдор пардасини бир

хил соҳасидан акс олади – айтилган жараён кўзатилмаса

УДК: 616.8 - 092

ОРҚА БЎйЛАМА ТУТАМНИ ШИКАСТЛАНИШ

СИНДРОМЛАРИ

Абдуқадирова Д.Т., Абдуқадиров У.Т.

Андижон Давлат Тиббиёт Институти

Калит сўзлар: орқа бўйлама тутам,

страбизм, нистагм, офтальмоплегия.

кўз олмаларини ҳамкор ҳаракати бузилган деб констата-

ция қилинади. Синама жараёнида бемор диплопияга шико-

ят қилса, галма гал кўзни тўсиш йўли билан қайси тасвир

йўқолиши аниқланади. Нигоҳ йўналишида узоқлашган тасвир

«қувватсиз» кўзга таълуқли бўлади (чунки тасвир кўз туби

«чукурчасига» тушмайди).

Шикастланиш турлари:

Нигоҳ шикастланишлари

• страбизм

•

нистагм

келтириб чиқарувчи сабаблар:

•

оғир БМЖ

•

мия ўзагида қон айланишининг бузилиши

•

ҳажимли жараён билан мия ўзагини эзилиши

қуйидаги синдромлар кузатилиши мумкин:

- нигоҳ парези (вертикал, горизонтал)

- сузувчи кўзлар симптоми

- Гертвига-Мажанди симптоми

- ядролараро офтальмоплегия

- Лютца симптоми

- бир яримлик синдроми

- окулоцефалик рефлекс (қўғирчоқ кўзлари ва боши фе-

номени, кўғирчок кўзи синамаси, симптом Кантелли)

- конвергент нистагм

- вестибулоокуляр рефлекс

1. ядролараро офтальмоплегия медиал бўйлама тутам

шикастланганда вужудга келади — узоқлаштирувчи нервни

(vI) контрлатерал кўзни ҳаракатлантирувчи нерв (III) ядроси

билан боғловчи мия ўзагига интилган йўл. Ушбу йўлни ши-

кастланиши натижасида ихтиёрий ҳаракат бажариш жараё-

нида ва калорик синама ўтказганда узоқлаштирувчи ва кўзни

ҳаракатлантирувчи нервларни фаолиятида нотурғунлик ву-

жудга келади. Узоқлашиш ҳаракати тўлиқ бажарилади, ле-

кин шу қаторда қўшни кўзнинг яқинлашиш ҳаракати бузила-

ди (расм). Шикастланган томонда кўз олмасининг ичкарига

ҳаракатининг чегараланиши кузатилади, қўшни кўзда эса мо-

нокуляр (битта кўзда) нистагм намоён бўлади. ядролараро

офтальмоплегия қуйидаги касалликларда кузатилади: тарқоқ

склероз, инсульт, мия ўсмалари, энцефалит, дори воситалари

таъсиридан интоксикация (дифенин, трициклик антидепрес-

сантлар), Вернике энцефалопатияси, бош мия жарохатлари,

Лайма касаллиги. ядролараро офтальмоплегия калорик сти-

муляцияда бартараф бўлмайди. Кўзни ҳаракатлантирувчи