16 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616-089.888.61
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗЕРВОВ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В
ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОНА
Ш.Д. БАБАЖАНОВА, Н.И. ЛЮБЧИЧ, С.Д. БАЙРАМОВ
Республиканский перинатальный центр, Республика Узбекистан, г. Ташкент
РОБСОН КЛАССИФИКАЦИЯСИ ЁРДАМИДА ПЕРИНАТАЛ МАРКАЗДА КЕСАР КЕСИШ
АМАЛИЁТИ СНИНИ КАМАЙТИРИШ ЗАҲИРАЛАРИНИ АНИҚЛАШ
Ш.Д. БАБАЖАНОВА, Н.И. ЛЮБЧИЧ, С.Д. БАЙРАМОВ
Республика перинатал маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
DETERMINATION OF RESERVES TO REDUCE THE FREQUENCY OF CESAREAN SECTION IN
THE PERINATAL CENTER USING THE ROBSON CLASSIFICATION
SH.D. BABAZHANOVA, N.I. LYUBCHICH, S.D. BAYRAMOV
Republican Perinatal Center, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Ретроспектив текширув натижасида Республика перинатал марказида 2017 йил 1 январидан 31
декабргача бўлган 5551 тa туғруқлар, улардан 1966 тa кесар кесиш амалиёти Робсон классификацияси
ёрдамида 10 тa гуруҳга ажратилиб, ўрганилди вa таҳлил қилинди. Робсон классификацияси перинатал
марказда кесар кесишни камайтириш заҳираларини аниқлашга имкон берди: бачадонда чандиқли
хомиладор аёлларни табиий йўл орқали туғдириш, ҳомила чаноқ билан келганда ҳомилани бошига
айлантириш ва табиий йўл орқали туғдириш, обструктив туғруқни ўз вақтида ташхис қилиш учун ва
қарор қабул қилиш учун партограммадан унумли фойдаланиш, юрак уриши аритмиялари бўлган
ҳомиладор аёллар акушерлик тактикаси бўйича клиник протокол ишлаб чиқиш.
Калит сўзлар:
туғруқ, кесар кесиш, Робсон классификацияси.
This study was performed in Republican Perinatal Center in Uzbekistan, from January 1, 2017 to De-
cember 31, 2017. All women delivered during this period were classified according to the Robson classification
consisting of 10 groups using their maternal characteristics and obstetric history. There were 5551 births, of
which 1966 - from cesarean section.
Robson's classification made it possible to determine the dynamics
and reserves to reduce the caesarean section in the perinatal center: to increase vaginal birth after
cesarean, vaginal birth at breech presentations, use a partograph to make a decision for the diagnosis
of obstructive labor, suggest external cephalic version at breech presentation, develop a guideline on
obstetric tactics in pregnant women with cardiac arrhythmias.
Key words:
birth, cesarean section, the Robson classification.
Актуальность.
По данным ВОЗ, в послед-
ние 30 лет, количество операции кесарево сечения
(КС) растет во всем мире. В США операция КС
является в настоящее время наиболее распростра-
ненной операцией у женщин, уровень КС вырос
от 20,7 % в 1996 году до 31,1 % в 2006 году [6]. В
Канаде в 1940–1950-х годах КС составляло 5%, в
конце 1970-х годов - 15%, в 2009 году -от 21,4 до
37,8 % [2]. В 1998 году в Австралии уровень КС в
составлял 21 %, а в 2007 году - почти 31 % [5].
Абсолютные показания к операции кесарева се-
чения не изменились за последние 50 лет, а часто-
та кесарева сечения растет в основном за счет
женщин низкого риска [6]. Самые высокие пока-
затели частоты КС отмечаются в странах Латин-
ской Америки, так, в Мексике еще в 1992 году
частота КС достигала 40% в муниципальных
больницах, 70 % - в частных клиниках [1]. В Бра-
зилии, где разрешено проводить КС по желанию
женщины, частота КС в частных клиниках в 3 ра-
за выше, чем в муниципальных клиниках и дости-
гает 75-80% [7]. Многие исследователи отмечают,
что рост частоты КС приводит к повышению за-
болеваемости и смертности у женщин. Так, Clark
E. A. S. et Silver R.M.(2011) проанализировав бо-
лее 30 тысяч операций, определили, что при КС
повышается частота предлежания и приращения
плаценты, разрыва матки, повреждения мочевого
пузыря, мочеточника или кишечника, увеличива-
ется частота гистерэктомий, переливаний крови,
тяжелой анемии, осложнений после наркоза, рас-
хождения краев раны, гематомы, тромбоэмболии,
послеоперационной лихорадки, длительного пре-
бывания в стационаре, тяжелых спаечных процес-
сов, материнской смерти [3]. Большинство ново-
рожденных, родившиеся в частных клиниках от
матерей с низким риском, родились до 40 недель,
имели больше риска для первичной реанимации
новорожденных, но меньше риска для оценки
Апгар менее 7 на 5 минуте, у них выше была за-
болеваемость в неонатальном периоде (асфиксия,
желтуха, респираторные заболевания, поведенче-
ские проблемы) и они имели больше трудностей
при кормлении [4].
В новом докладе ЮНИСЕФ
«
Сapture
the
moment
early
initiation
of
breastfeeding: the best start for every newborn»
(2018), где
содержится анализ данных из 76 стран,
делается вывод о том, что, несмотря на важность
Ш.Д. Бабажанова, Н.И. Любчич, С.Д. Байрамов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 17
раннего начала грудного вскармливания, 78 мил-
лионов младенцев не получают грудного молока в
первый час жизни, что повышает для них риск
смерти и заболеваний, и снижает вероятность их
дальнейшего грудного вскармливания, и среди
одной из причин этого, отмечается рост количе-
ства кесарева сечения.
В 2015 году ВОЗ в своем
заявлении, отмечает: что «
В виду дополнитель-
ных затрат, высокие показатели частоты выпол-
нения кесарева сечения, в котором нет необходи-
мости, могут приводить к оттоку ресурсов в
ущерб предоставлению других услуг в рамках
перегруженных и слабых систем здравоохране-
ния».
Для выявления резерва для улучшения ка-
чества акушерской помощи и снижения частоты
кесарева сечения, в 2015 году ВОЗ рекомендовала
проводить анализ частоты кесарева сечения с ис-
пользованием классификации Робсона [8].
Эта
классификацию в 2001 году разработал ирланд-
ский акушер Robson M.S. для определения дина-
мики причин кесарева сечения, она используется
во многих странах, но в Узбекистане еще не при-
менялась.
Цель исследования:
оценить
частоту опе-
рации кесарева сечения в Республиканском пери-
натальном центре (РПЦ) с использованием клас-
сификации Робсона и определить резервы для его
снижения.
Материалы и методы:
проведен ретро-
спективный анализ родов в РПЦ за 2017 год с
применением классификации Робсона [8]. Учету
подверглись все роды, прошедшие в РПЦ за 2017
год, изучали следующие данные: способ родораз-
решения (кесарево сечение, самостоятельные ро-
ды), паритет родов, количество плодов (один
плод, многоплодие), срок родоразрешения (о 37
недель и более), предлежание (головное, тазовое),
положение плода (продольное, косое, попереч-
ное), беременная была в родах или плановое кеса-
рево сечение до родов, роды самостоятельно
начались или индуцированы, было ли предыду-
щее кесарево сечение. Все данные были внесены
в таблицу по классификации Робсона.
Результаты:
Всего за 2017 год с 1 января
по 31 декабря, в РПЦ было 5551 родов, срочные
роды – 4654 (84%), преждевременные роды 870
(15,7%), запоздалые роды 27 (0,3%). За 2017 год
проведено кесарева сечения у 1966 женщин
(35,4%), плановые кесарево сечение - 59%, экс-
тренные - 41%. По классификации Робсона все
родившие распределены по группам.
I группа - Первородящие с одним плодом в го-
ловном предлежании на сроке ≥ 37 недель бере-
менности, со спонтанно развывшейся родовой
деятельностью. Отношение количества КС на
общее число женщин в группе составил 147/1174.
Относительный размер группы составил 21,1%,
частота КС в группе составил 12,5%, доля этой
группы в общем показателе частоты КС составила
7.8%. В этой группе основными показаниями к
КС были тазо-головная диспропорция, острый
дистресс плода, слабость родовой деятельности и
отслойка плаценты.
II группа - Первородящие с одним плодом в го-
ловном предлежании на сроке ≥ 37 недель бере-
менности, с индукцией родов или КС, проведен-
ным до родов. Отношение количества КС на об-
щее число женщин в группе составил 175/295.
Относительный размер группы составил 6,2%,
частота КС в группе составил 57,5%, доля этой
группы в общем показателе частоты КС составила
9.2%. В этой группе были беременные с сомати-
ческими заболеваниями, которым было показано
КС, беременные с тенденцией к перенашиванию
или с дородовым излитием околоплодных вод. .
III группа- Повторнородящие (кроме женщин с
КС в анамнезе), с одним плодом в головном пред-
лежании на сроке ≥ 37 недель беременности, со
спонтанно резвившейся родовой деятельностью.
Отношение количества КС на общее число жен-
щин в группе составил 112/981. Относительный
размер группы составил 36%, частота КС в группе
составил 6%, доля этой группы в общем показате-
ле частоты КС составила 6%. В этой группе ос-
новными показаниями к КС были тазо-головная
диспропорция, острый дистресс плода, слабость
родовой деятельности.
IV группа - Повторнородящие (кроме женщин с
КС в анамнезе), с одним плодом в головном пред-
лежании на сроке ≥ 37 недель беременности, с
индукцией родов или КС, проведенным до родов.
Отношение количества КС на общее число жен-
щин в группе составил 75/270. Относительный
размер группы составил 4,8%, частота КС в груп-
пе составил 61,3%, доля этой группы в общем по-
казателе частоты КС составила 8,84%. В эту
группу вошли беременные с отягощенным аку-
шерским анамнезом, с соматической патологией,
явившейся показанием к КС, с преэклампсией или
с тенденцией к перенашиванию.
V группа - Женщины с кесаревым сечением в
анамнезе, с одним плодом в головном предлежа-
нии на сроке ≥ 37 недель беременности. Отноше-
ние количества КС на общее число женщин в
группе составил 692/719. Относительный размер
группы составил 14%, частота КС в группе соста-
вил 96%, доля этой группы в общем показателе
частоты КС составила 36,7%. В этой группе пока-
заниями к КС был предыдущий рубец на матке в
сочетании или без соматической патологи или
отягощенного акушерского анамнеза.
VI группа - в эту группу вошли все первородящие
с плодом в тазовом предлежании. Отношение ко-
личества КС на общее число женщин в группе
составил 77/88. Относительный размер группы
составил 1,8%, частота КС в группе составил
Определение резервов снижения частоты кесарева сечения в перинатальном центре с …
18 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
88%, доля этой группы в общем показателе часто-
ты КС составила 4%.
VII группа - Все повторнородящие с плодом в та-
зовом предлежании (включая женщин с КС в
анамнезе). Отношение количества КС на общее
число женщин в группе составил 74/90. Относи-
тельный размер группы составил 1,6%, частота
КС в группе составил 83%, доля этой группы в
общем показателе частоты КС составила 4%.
VIII группа - Все женщины с многоплодной бере-
менностью (включая женщин с КС в анамнезе).
Отношение количества КС на общее число жен-
щин в группе составил 115/154. Относительный
размер группы составил 2,8%, частота КС в груп-
пе составил 75%, доля этой группы в общем пока-
зателе частоты КС составила 6%.
IX группа - Все женщины с поперечным или ко-
сым положением плода (включая женщин с КС в
анамнезе). Отношение количества КС на общее
число женщин в группе составил 94/98. Относи-
тельный размер группы составил 1,8%, частота
КС в группе составил 95,5%, доля этой группы в
общем показателе частоты КС составила 5%.
X группа - Все женщины с одним плодом в го-
ловном предлежании на сроке ≤36 недель бере-
менности (включая женщин с КС в анамнезе).
Отношение количества КС на общее число жен-
щин в группе составил 330/796. Относительный
размер группы составил 16%, частота КС в группе
составил 38%, доля этой группы в общем показа-
теле частоты КС составила 17,5%. Показанием к
досрочному прерыванию были дородовые крово-
течения, преэклампсия, тяжелые соматические
заболевания женщины, неубедительные состоя-
ния плода.
Обсуждение:
Классификация Робсона яв-
ляется универсальным средством, позволяющим
оценить возможности улучшения перинатальной
помощи в учреждении и провести сравнительную
оценку с данными другого учреждения. Как пока-
зали данные, наиболее частыми показаниями к
КС в РПЦ были рубец на матке (V группа), сома-
тическая патология или осложнения беременно-
сти у женщин с рубцом на матке или без рубца на
матке (II,IV,X группы), многоплодная беремен-
ность (VIII группа). Для перинатального центра
рост частоты кесарева сечения характерно для
II,IV группы, что мы и наблюдали. В эту группу
вошли беременные которым индуцировали роды
в связи с тяжелой соматической патологий или
осложнениями беременности (преэклампсия), или
с излитием околоплодных вод или перенашивани-
ем. В этой группе 89 женщинам проведено кеса-
рево сечение в связи с заболеванием сердца, из
них у 60% - так называемый «постмиокардитиче-
ский кардиосклероз», когда при нарушениях рит-
ма сердца (тахикардия, экстрасистолия) выстав-
лен этот диагноз и определено это как показание к
кесарево сечению. В этой группе возможно сни-
жение частоты КС за счет естественных родов у
женщин с нарушениями ритма сердца, с заболе-
ваниями сердца, при диагнозе «постмиокардити-
ческий кардиосклероз», но на сегодняшний день
протокол или стандарт по акушерской тактике и
родоразрешению при этих состояниях в стране не
разработан. В IX группе проведение кесарева се-
чения при поперечных и косых положениях плода
в 95,5% оправдано. Роды через естественные ро-
довые пути в тазовом предлежании в последние
десятилетия стали нечастыми, так как были про-
ведены исследования, где отмечается высокая за-
болеваемость и перинатальная смертность вслед-
ствие родовых травм у ребенка, в связи с этим, в
группах VI и VII частота КС составила более 85%.
В то же время, Berhan Y et all (2016), проведя ме-
танализ сделал вывод, что роды через естествен-
ные родовые пути при тазовом предлежании
имеют низкий риск, необходимо по критериям
отбирать беременных для родов через естествен-
ные родовые пути, а также, проводить наружный
поворот на головку плода в сроке 37 недель и
выше, что приведет к уменьшению частоты КС в
этих группах. VIII группа - беременные с много-
плодной беременностью в 75% родоразрешены
путем кесарева сечения. Здесь нужно отметить,
что рост частоты многоплодной беременности за
счет ЭКО приводит к увеличению частоты КС в
этой группе, так как у этих женщин в анамнезе
бесплодие, потери плодов, неудачные оператив-
ные вмешательства, а также, существенные фи-
нансовые затраты для ЭКО. Все это в совокупно-
сти приводит к тому, что беременные с много-
плодной беременностью все чаще отказываются
от естественных родов в пользу КС, но в данной
группе при неосложненной бихориальной двойне,
при головном предлежании первого плода, не
нужно рутинно предлагать кесарево сечение, так
как недостаточно данных в пользу элективного
кесарева сечения при данном состоянии. (Кокра-
новское руководство: беременность и роды.
2010г) Основным резервом для снижения случаев
КС являются группа V , роды с рубцом на матке.
Роды через естественные родовые пути практи-
куются в РПЦ нечасто, в основном, беременные
поступают в плановом порядке для операции,
96% (692 женщин) беременных с рубцом на матке
были оперированы, и всего 4% родили через есте-
ственные родовые пути. По данным Американ-
ского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG,
2010г), если у женщины было предыдущее кеса-
рево сечение с низким поперечным разрезом,
риск разрыва матки при вагинальных родах до
1,5%, и риск родов через естественные родовые
пути ниже, чем повторное кесарево сечение. Ре-
зервами для снижения являются также группы I и
III, это первобеременные и повторнобеременные в
Ш.Д. Бабажанова, Н.И. Любчич, С.Д. Байрамов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 19
доношенном сроке со спонтанной родовой дея-
тельностью, где роды закончились КС по причине
слабости родовой деятельности, выявления тазо-
во-головной диспропорции или острого дистресса
плода. В этой группе, где у беременных нет в
анамнезе кесарева сечения, тщательно нужно
подходить к вопросу об операции, так как при
следующих родах эти женщины с большой веро-
ятностью повторно будут оперированы. В данной
группе для снижения частоты КС необходимо
строго следить за ведением партограммы, исполь-
зовать партограмму для принятия решения, при-
менять адекватные дозы окситоцина для родоуси-
ления, проводить запись КТГ при подозрении на
дистресс плода.
Таким образом, на основании анализа всех
родов и изучения показаний к кесарева сечению в
РПЦ за 2017 год, по классификации Робсона в 10
группах, были выявлены резервы снижения ча-
стоты кесарева сечения в перинатальном центре и
разработаны следующие рекомендации:
- снизить количество кесарева сечения у женщин
с рубцом на матке после кесарево сечения в
анамнезе. Беременным с одним рубцом на матке,
с одним плодом в головном предлежании пред-
ложить роды через естественные родовые пути.
- снизить количество кесарева сечения у беремен-
ных с тазовым предлежанием. Беременным с чи-
сто ягодичным предлежанием, с предполагаемым
весом плода ниже 3500, при отсутствии разгиба-
ния головки плода на УЗИ, при отсутствии доро-
дового излития околоплодных вод, при отсут-
ствии других показаний к КС, предложить роды
через естественные родовые пути
- беременным с тазовым предлежанием, в сроке
37 недель и более, при отсутствии противопока-
заний предложить наружный поворот плода на
головку
-в родах партограмму вести в режиме реального
времени и использовать партограмму для приня-
тия решения (для правильной диагностики тазово-
головной диспропорции, слабости родовой дея-
тельности, затяжных родов)
- первородящим с одним плодом в головном
предлежании на сроке ≥ 37 недель беременности,
со спонтанно развывшейся родовой деятельно-
стью при выставлении показаний к кесарево сече-
нию тщательно взвесить все «за» и «против» и
принять решение вместе со старшими врачами
-при определении тахикардии или брадикардии
плода провести запись КТГ
-разработать стандарт\протокол по родоразреше-
нию беременных с сердечно-сосудистыми заболе-
ваниями
-при неосложненной бихориальной двойне, при
головном предлежании первого плода, рутинно
кесарево сечение не предлагать.
Выводы:
классификация Робсона позволя-
ет определить динамику и резервы снижения ча-
стоты кесарева сечения в перинатальном центре.
Литература:
1.
Alternative strategy to decrease cesarean section:
support by doulas during labor/Trueba G. [et al.] // J.
Perinatal Education.-2000.- Vol. 9, N 2.- P. 89–13.
2.
Application of the Robson classification of
cesarean sections in focus: Robson groups/Budhwa T.
[et al.] // A report by the child health network for the
greater Toronto area.- Toronto, 2010.- 60 р
3.
Clark E.A. S., Silver R.M. Long-term maternal
morbidity associated with repeat cesarean delivery //
Am.J. Obstet. Gynecol. - 2011.-Vol. 205, N 6, suppl.-
P. S2–10.
4.
Kealy M.A., Small R.E., Liamputtong P.
Recovery after caesarean birth: a qualitative study of
women’s accounts in Victoria, Australia // BMC
Pregnancy and Childbirth. 2010 URL: http: //
www.biomedcentral.com/1471–2393/10/47/
5.
Мас Dorman M.F., Menacker F., Declercq E.
Cesarean birth in the United States: epidemiology,
trends, and outcomes // Clin. Perinatol.- 2008.- Vol.
35, N 2.- Р. 293–307.
6.
Potter J., Hopkins K., Faundes A. Women’s
autonomy and scheduled cesarean sections in Brazil:
a cautionary tale // Birth.- 2008.- Vol. 35.- Р. 33–40.
7.
Robson M.S. Classification of caesarean sections
// Fetal and Maternal Мedicine Review.- 2001.- Vol.
12, N 1.-Р. 23–29.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗЕРВОВ СНИЖЕНИЯ
ЧАСТОТЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В
ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛАССИФИКАЦИИ
РОБСОНА
Ш.Д. БАБАЖАНОВА, Н.И. ЛЮБЧИЧ,
С.Д. БАЙРАМОВ
Проведено ретроспективное изучение 5551
родов, из них 1966 кесарева сечения, прошедших
в Республиканском перинатальном центре с 1 ян-
варя по 31 декабря 2017 года, проведен анализ с
применением классификации Робсона по 10 груп-
пам. Классификация Робсона позволила опреде-
лить динамику и резервы снижения частоты кеса-
рева сечения в перинатальном центре: увеличить
роды через естественные родовые пути у женщин
с рубцом на матке, у женщин с ягодичным пред-
лежанием, использовать партограмму для приня-
тия решения для диагностики обструктивных ро-
дов, предложить поворот на головку плода при
тазовом предлежании, разработать протокол по
тактике родоразрешения у беременных женщин с
нарушениями ритма сердца.
Ключевые слова:
роды, кесарево сечение,
классификация Робсона.
