90 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.8:616-07:616.711-007.55:617.51-001
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Ф.Р. УМАРХОДЖАЕВ, М.М. ИСКАНДАРОВ
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент
СКОЛИОЗ КАСАЛЛИГИ БЎЛГАН БОЛАЛАРДА ОПЕРАЦИЯГА ТАЙЁРГАРЛИК
УСУЛЛАРИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
Ф.Р. УМАРХОДЖАЕВ, М.М. ИСКАНДАРОВ
Тошкент педиатрия медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
IMPROVEMENT OF METHODS OF PRE-OPERATIONAL PREPARATION OF SCOLIOTIC
DISEASE IN CHILDREN
F.R. UMARKHODHAEV, M.M. ISKANDAROV
Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent
IV даражали сколиотик касалликлари бор болаларда паравертебрал тўқималар ва умуртқа
канали суюқлигини радикал коррекциялашга тайёрлаш учун оптималлаштирилган операция олди
даволаш-ташгхислаш комплексини қўллаш учун кўрсатмалар аниқланди. Тавсия этилган усул ушбу
касаллик билан оғриган болалрга ёрдам кўрсатишда амалиёт ортопед-вертебролигининг
имкониятларини кенгайтиради.
Калит сўзлар
: болалар, сколиоз, операциядан олдинги тайёргарлик.
Indications Application optymyzyrovannoho preoperative medical- diagnostically complex for the train-
ing of paravertebral tissues and contents of the spinal canal k radykalnoy correction in children co skolyoty-
cheskoy illness IV degree. Predlahaemыy method of rasshyryaet abilities Almost orthopedic vertebrologist As-
sist in aid to children with data disease.
Key words:
children, scoliosis, pre-operative.
Актуальность
. Лечение осевых деформа-
ций позвоночника является одной из сложнейших
проблем современной вертебрологии [4, 9]. Не-
смотря на достигнутые в последнее десятилетия
значительные успехи к хирургии' осевых дефор-
маций позвоночника, предоперационная подго-
товка больных и их инструментальная коррекция
представляет для вертебрологов наибольшие
трудности, а исходы после проведенных операций
не всегда удовлетворяют ортопедов и их пациен-
тов [5, 7, 11]. Главной тому причиной является то,
что большинство хирургов акцентируют свои
усилия на применении различных корригирую-
щих и фиксирующих устройств, недостаточное
внимание уделяя всему необходимому комплексу
воздействия [6].
Согласно последним данным (инф.письмо
НИИТО М3 РУз. 2005 г.). количество таких боль-
ных в Узбекистане составляет около 250.000. Это
примерно 1% от числа всех проживающих на тер-
ритории республики.
Наиболее широко распространенный в Ев-
ропе метод хирургической инструментальной
коррекции сколиотических деформаций по CDI
[3,11] не всегда эффективен и безопасен. Так объ-
ем коррекции после применения этой технологии
у бальных со средним углом сколиотического ис-
кривления в 55
0
коррекции деформации составля-
ет всего 54,5%, при этом в отдаленные сроки со-
храняется только 41,9% коррекции [1, 5]. Остает-
ся высоким число осложнений - 26% [2], среди
которых острые неврологические расстройства
могут достигать 17% [4, 6]. Остановить прогрес-
сирование деформации позвоночника, предотвра-
тить развитие патологии со стороны внутренних
органов и защитить пациента от различных
осложнений, в том числе и со стороны нервной
системы, нормализовать социальную направлен-
ность подчас возможно только за счет сложных
оперативных вмешательств.
Для успешного решения этих задач целесо-
образно придерживаться принципа этапного ле-
чения больного. Последнее включает в себя пред-
операционный комплекс реабилитации, как под-
готовительный этап и непосредственно этапную
коррекцию деформации позвоночника, как опре-
деленную последовательность хирургических
воздействий на позвоночник, грудную клетку и
паравертебральные ткани в развитии единого
процесса радикальной коррекции [7, 10].
Предоперационный
лечебно-
диагностический комплекс, введенный в ранг
обязательного, включает одномоментные физио-
терапевтические воздействия, ЛФК и дискретные
тракционные воздействия на гравитационной ра-
ме. Это позволяет не только достичь необходимой
мобильности па протяжении дуги, подготовить
паравентрибральные ткани и ткани позвоночника
с его содержимым к экстремальным условиям ра-
дикальной коррекции, но и более точно осу-
ществлять
предоперационное
планирование,
определять хирургическую тактику и прогнозиро-
вать возникновение неврологических расстройств
[4, 9].
Ф.Р. Умарходжаев, М.М. Искандаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 91
Целью
настоящего исследования стали оп-
тимизация существующих методов предопераци-
онной подготовки и оценки эффективности этап-
ного радикального метода лечения сколиотиче-
ской болезни.
Материалы и методы исле6дования
: Ис-
следования проводились на базе Республиканско-
го центра детской ортопедии и в клинике Таш-
кентского педиатрического медицинского инсти-
тута при непосредственной помощи сотрудников
Новосибирского и Ташкентского НИИ травмато-
логии и ортопедии, а также Томского центра ор-
топедии и медицинского материаловедения СО
РАМН. В период от 3 месяцев до 10 лет просле-
жены 58 больных со сколиотическими (n=38) и
кифо- сколиотическими (n=20) деформациями
позвоночника. Возраст пациентов составил в
среднем 16,2±1,57 лет, вариационный ряд варьи-
ровал от 13,5 до 32,7 лет. Из них лиц мужского
пола было 9, женского - 49. С идиопатическим
сколиозом было 27, диспластическим – 15,
нейрофиброматозом Рехлингхаузсна - 3, кифос-
колиозом на почве врожденных аномалии - 7,
нейрогенным (сирингомиелия) – 4, синдромом
Элерса-Данло - 2 больных.
Величина сколиотического компонента
распределялась в пределах от 41° до 180°, что в
среднем составило 108,7±2,43°. Отмечено 19 де-
формаций грудной локализации, 30 - грудопояс-
ничной, 6 - поясничной, 2 - субтотальной, 1 - то-
тальной. В 20 случаях отмечен патологический
кифоз, в среднем 101,4±2,31
:
(54° - 183°), наруше-
ние баланса туловища над крестцом - 18. У боль-
шинства больных отмечен компенсаторный пояс-
ничный гиперлордоз в среднем 66,8±1,55°, за ис-
ключением двух случаев локализации в этом ме-
сте кифотического компонент деформации. Сроки
наблюдения составляют от 3 месяцев до 6 лет по-
сле операции. 80% наблюдений составляют 2 года
и более.
В неврологическом статусе у 12 больных
отмечена корешковая симптоматика, у одного -
первичный, несвязанный с деформацией, нижний
парапарез.
Принцип этапности представлял собой ряд
хирургических и терапевтических воздействий на
пациентов. Вид, объем и их последовательность
определялись локализацией деформации, ее вели-
чиной и мобильностью, а также наличием сопут-
ствующих осложнении.
Первый этап был подготовительным и заклю-
чался в проведении предоперационного лечебно-
диагностического комплекса в течение 30-60 дней,
основными задачами которого являются: достиже-
ние мобильности деформации позвоночника,
осуществление предоперационного планирова-
ния, определение тактики, количества, объема и
последовательности хирургических этапов, про-
гнозирование и профилактика возникновения в
процессе радикальной хирургической коррекции
неврологических расстройств, подготовка тканей
туловища, паравертебральных тканей и содержи-
мого позвоночного канала к радикальной коррек-
ции.
Предоперационная подготовка (ПП), прове-
денная всем больным, состояла из комплексного
воздействия на организм пациента лечебной гим-
настикой, физкультурой, тракцией позвоночника
и физиотерапевтических процедур.
ПП начинали с традиционных методов:
-
массажа, по 20 сеансов один рад в два месяц;
-
лечебной гимнастики, весь период подготовки;
-
общеукрепляющих физических тренировок,
тренировок сердечно-сосудистой системы (бег,
силовые упражнения лежа, подтягивания, прыж-
ки, футбол, подвижные игры).
Перед вытяжением каждому больному
назначали курс фототерапии аппаратом «Дюна-Т»,
который оказывал общее стимулирующее воздей-
ствие на организм в целом, последовательно улуч-
шая функциональное состояние клетки, ткани, си-
стемы органов. Лечение проводили курсами про-
должительностью от 14 до 30 дней.
Параллельно проводили специальный ком-
плекс гимнастики. Упражнения на растяжение по
вогнутой стороне деформации: наклоны в проти-
воположную сторону деформации, висы на швед-
ской стенке на одной руке с вогнутой стороны, а
также «качание», «борцовский» и «гимнастиче-
ский» мостик в сторону разгибания деформации.
Эти упражнения выполняют 2 раза в день по 10
минут до окончания ПП.
Обязательны упражнения на ритмичные
толчковые сжатия деформированного позвоноч-
ника. Прыжки со скакалкой 2 раза в день по 100-
200 раз за одно занятие.
По окончании курса фототерапии начинали
вертикальные вытяжения в гравитационной раме.
Перед началом вытяжения делали рентгено-
графию шейного отдела позвоночника на предмет
выявления аномалии развития.
Больному изготавливали индивидуальный
головодержатель из поливика, которым фиксиру-
ет шею и голову. В головодержателе системати-
чески, 2 раза в день, по 30 минут больной зависал
в гравитационной раме, постепенно увеличивая
время без опорного положения от нескольких се-
кунд до 10 минут. После этого допускали активные
качатёльные движения в сторону дуги искривления
и приведения ног к груди. Каждые 7 дней осуществ-
ляли замеры расстояния между С7, и S1, позвонка-
ми в положении стоя и при свободном зависании,
а также регистрировали время свободного зависа-
ния. Разницу расстояния, стоя и при зависании,
заносили в график и отражали достигнутую мо-
бильность деформации. Время свободного виса
Усовершенствование методов предоперационной подготовки сколиотической болезни …
92 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
также регистрировали в графике и отражали сте-
пень резистентности пациента к традиционным
воздействиям. При достижении времени свободного
зависания более одной минуты выполнялись кон-
трольные рентгенограммы в положении свобод-
ного виса. Рентген- исследования повторяли каж-
дые 2 недели. ПП считается законченной и вытя-
жения на гравитационной раме прекращали, когда
время свободного зависания составляло 10 минут,
а величина разности расстояния стоя и при зависа-
нии не изменялась в течение трех недель. До нача-
ла вытяжения, в конце вытяжения, непосредствен-
но после и спустя час после окончания вытяжения
невропатологом оценивался неврологический ста-
тус пациента.
Непосредственно перед вытяжением, начи-
ная с 14-15-го дня, мы использовали виброаку-
стический аппарат «Витафон-ИК». Процедуры
проводили ежедневно, 1 раз в сутки, от 7 до 20 ми-
нут. Курс лечения 10-15 дней.
Для восстановительной терапии глубоких
мышц выпуклой стороны и виде улучшения нерв-
но-мышечной возбудимости с их последующей
пассивной гимнастикой использовали электрофо-
рез прозерина и без разрыва во времени электро-
стимуляцию этих же мышц с помощью импульс-
ных токов.
В процессе ПП проводился курс рутинной
витаминотерапии. улучшалось питание - с преоб-
ладанием в рационе продуктов, содержащих бел-
ки (сыр. мясо, орехи, икра), использовались адап-
тогены (корень женьшеня, растения из семейства
аралиевых, мед, лимонник китайский и пр.), ана-
болический препарат Ретаболил по 50 мг в/м че-
рез 2 недели после начала подготовки и за 2 неде-
ли перед операцией.
В зависимости от количества проводимых
операций больные были распределены на две
группы. В первую вошли (n=28) пациенты, у кото-
рых сколиотическая дуга не превышала 120
0
, что
позволило осуществить радикальную коррекцию
деформации позвоночника в два хирургических
этапа (I этап мобилизируюшая дискэктомия, сег-
ментарная резекция передних отделов, первично
нестабильный межтеловой спонндилодез аутоко-
стыо; II этап - одномоментная инструментальная
коррекция, резекция реберного горба, задний
спондилодез). Во второй группе «грубые формы»
(n =24) - угол сколиотческого компонента состав-
лял 130
0
и более. Для радикальной коррекции та-
ких искривлений потребовалось три хирургиче-
ских этапа (1 этап - инструментальная коррекция
деформации на величину функционального ком-
понента; II этап - мобилизирующая дискэктомия
плюс сегментарная резекция и/или компрессион-
ная реконструкция передних отделов плюс пер-
вично нестабильный межтеловой спондилодез
аутокостью, III этап - мобилизация задних отде-
лов и выпуклой стороны позвоночника плюс ре-
зекция реберного горба плюс дополнительная ин-
струментальная коррекция плюс задний спонди-
лодез аутокостью. Для коррекции деформации
позвоночника использовался собственный (ори-
гинальный) инструментарий, изготовленный из
металла марки ВТ-14 или I2XI8H9T, который со-
ответствовал основополагающим принципам по-
строения корригирующих устройств. Использова-
лись следующие методы исследования: клиниче-
ский, рентгенологический, антропометрический,
параклинический, МРТ. ЭМГ, ЭКГ.
Результаты и обсуждение
: Средний койко-
день, затраченный на проведение предоперацион-
ного комплекса, составил 48±0,23 дней. Достиг-
нут следующий уровень мобильности деформа-
ции позвоночника за этот период: среднее время
зависании на гравитационной раме в без опорном
положении для первой и второй групп составил
423±1,27 и 649±2,86 сек.; дистанция при этом в
группах увеличивалась на 5,8±0,23 и 8,6±0,41 см;
угол сколиотичсской дуги уменьшался и среднем
на 48,3±0,63% и 3l,6±0,52%; кифотической дуги
на 78,1±1,21 и 45,6±1,3%. В процессе предопера-
ционной подготовки достигнут регресс силового
пареза, имевшего место у одного пациента.
Средний койко-день одного хирургического
этапа составил 16,4±4,8 дней, средняя кровопоте-
ря за этап 356,7±47,8 мл. После осуществления
коррекции угол остаточной деформации был
наименьшим в первой и возрастал во второй
15,6±7,3
0
и 23,1=6,8
0
, что составило соответствен-
но 82,3%; 71,4% коррекции от величины исход-
ной сколиотической дуги.
Средняя величина потери коррекции через 2
года - 6,5±1,45
0
, или 7.5% от объема достигнутой
коррекции. В сроки от 3 до 5 лет - 3,8±1,22
0
, или
4,4% соответственно. Средний объем коррекции
патологического кифоза составил 62,3±2,73°.
Коррекции патологического кифоза до уровня
физиологического при деформациях грудной и
грудопоясничной локализации достигнута у всех
больных, при этом у восьми
отмечены гиперкор-
рекиия, состояние гипокифоза. Потеря достигну-
той коррекции патологического кифоза через два
года составила 4,6±0,5, или 7,4%, а в сроки от 3
до 5 лет - еще 3,8±0,31
0
, или 6,1%. У одного из
двух больных с локализацией патологического
кифоза в поясничном отделе позвоночники уда-
лось сформировать физиологический лордоз, у
другого - гиполордоз. Баланс но фронтальной
плоскости восстановлен в среднем на 87,4±3,8%.
Утрата баланса за 2-5 лет наблюдении не превы-
шала 1,5%. Гиперлордоз изменен на 44,2%, до
размеров физиологического, в среднем по группе
до 35,8±1,54
0
. В процессе коррекции достигнуто
увеличение роста и среднем на 10,3±1,24 см (6 -
27 см) за счет увеличения длины туловища. Через
Ф.Р. Умарходжаев, М.М. Искандаров
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 93
2 года утрачено в среднем 2,9±1,26 см длины ту-
ловища, а в сроки oт 3 до 5 лет еще 0,8±0,01 см.
Отмечено 5 осложнений: приходящие пи-
рамидные нарушения – 1, свищ мягких тканей
(St.Aureus Ps.aerugenosae); - 2. ликворея – I, гепа-
тит «В» - 1, что составило 3,9% от количества вы-
полненных оперший и 10,8% от числа оперирован-
ных больных. Трем больным выполнены 4 допол-
нительные операции с целью купирования воз-
никших осложнений.
Все пациенты поднимались в вертикальное
положение на 3 - 5-е сутки после выполнения
коррекции, домой выписывались на 8-19-е сутки
после завершающего этапа без внешней иммоби-
лизации. Через месяц больные могли вернуться к
учебе и трудовой деятельности с ограничениями, а
по истечении 6 месяцев - без ограничений.
Выводы:
1.
Использование предоперационного метод,
способствует достижению мобильности деформа-
ции позвоночника и снижению риска возникнове-
ния неврологических расстройств.
2.
Для достижения и максимального сохранения
коррекции сколиотической деформации в ближай-
шем и отдаленном периоде необходимо применение
этапного метода хирургического лечения, который
позволит добиться значительной коррекции де-
формации позвоночника на 73% и более.
Литература:
1.
Азизова Н. Д. Некоторые вопросы по изуче-
нию метаболического синдрома //Проблемы био-
логии и медицины. – 2012. – Т. 1. – С. 14.
2.
Дустова Н. К. Особенности течения беремен-
ности и её исход в зависимости от степени тяже-
сти преэклампсии //Проблемы биологии и меди-
цины. – 2012. – Т. 1. – С. 129.
3.
Камов В.В., Шатохин В.Д., Губа А.Д. Ранее
консервативное лечение сколиотической болезни
у детей // VII съезд травматологов и ортопедов
России. – Новосибирск, 2002. – С. 141-142.
4.
Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия
деформации позвоночника. – Новосибирск, 2002.
– 432 с.
5.
Негматуллаева М. Н., Дустова Н. К. Мочевая
кислота–маркер
развития
преэклампсии
//Проблемы биологии и медицины. – 2012. – Т. 1.
– С. 26.
6.
Очилов Х. М., Джурабекова А. Т., Усмонова
Ш. Синдромальная и назологическая структура
болей в спине у детей //биология ва тиббиёт муа-
ммолари problems of biology and medicine пробле-
мы биологии. – С. 96.
7.
Рахматова Д. Б. Особенности диагностики и
лечения ревматоидного артрита, начавшегося в
пожилом возрасте //Проблемы биологии и меди-
цины. – 2012. – Т. 1. – С. 74.
8.
Умарходжаев Ф. Р. Предоперационная подго-
товка больных с осевыми деформациями позво-
ночника //Травматология жэне ортопедия. – 2006.
– №. 2. – С. 127-129.
9.
Умарходжаев Ф. Р. и др. Особенности ком-
плексной предоперационной подготовки и опера-
тивного лечения сколиотической болезни у детей
//Евразийский Союз Ученых. – 2015. – №. 3-5. –
С. 155-157.
10.
Helenius H., Remes V., Yrjonen T. Harrington
and Cotrel-Dubousset Instrumentation in adolescent
idiopathic scoliosis. Longterm functional and
radiographic outcomes // J. Bone Jt. Surg. - 2003. - V.
85 - A, №12. - P. 2303-2309.
11.
Richards B. S., Herring J. A., Johnston C.E.
Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis Using
Texas Scottish Rite Hospital Instrumentation //
Spine.- 2000. - Vol.25. - № 6S. - P. 69S-76S.
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Ф.Р. УМАРХОДЖАЕВ, М.М. ИСКАНДАРОВ
Ташкентский педиатрический медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент
Определены показания к применению оп-
тимизированного предоперационного лечебно-
диагностического комплекса для подготовки
паравертебральных тканей и содержимого позво-
ночного канала к радикальной коррекции у детей
со сколиотической болезнью IV степени. Предла-
гаемый способ расширяет возможности практиче-
ского ортопеда-вертебролога в оказании помощи
больным детям с данным заболеванием.
Ключевые слова:
дети, сколиоз, предопера-
ционная подготовка.
