К вопросу хирургического лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами в остром периоде тяжёлой черепно- мозговой травмы

  • Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нейрохирургии
  • Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нейрохирургии
CC BY f
102-104
28
4
Поделиться
Хазраткулов, Р., & Кариев, Ш. (2019). К вопросу хирургического лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами в остром периоде тяжёлой черепно- мозговой травмы. Журнал проблемы биологии и медицины, (1 (107), 102–104. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/problems_biology/article/view/2028
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus

Аннотация

Обследовано и пролечено 342 пациента, оперированных по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре нейрохирургии с 2008 по 2017 год. Декомпрессивную краниоэктомию выполнили 222 больным из 342 (64,9%), краниотомию - 120 (35,1%). Декомпрессионный кран.Основным методом хирургического лечения больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами, сопровождающимися отеком и выпадением головного мозга, была ниэктомия. Сокращение времени от момента травмы до операции, коррекция гемодинамических нарушений, повышение хирургической эффективности, снижение риска осложнений в послеоперационном периоде, улучшение результатов лечения

Похожие статьи


background image

Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 101

УДК: 616.714-089.874.5:616.831-003.215

К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Р.Б. ХАЗРАТКУЛОВ, Ш.М. КАРИЕВ
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нейрохирургии,
Республика Узбекистан, г. Ташкент

КАЛЛА ИЧИ ТРАВМАТИК ГЕМАТОМАСИ БИЛАН КУЗАТИЛАДИГАН ОҒИР БОШ МИЯ
ЖАРОХАТЛАРИ ЎТКИР ДАВРИДА ХИРУРГИК ДАВОГА ЁНДАШУВ

Р.Б. ҲАЗРАТКУЛОВ, Ш.М. КАРИЕВ
Республика Ихтисослаштирилган Нейрохирургия Илмий Амалий Тиббий Маркази,
Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

SURGICAL APPROACH TO THE TREATMENT FOR PATIENTS WITH TRAUMATIC
INTRACRANIAL HEMATOMAS IN THE ACUTE PERIOD OF SEVERE CRANIOCEREBRAL
TRAUMA

R.B. НAZRATKULOV, SH.M. КARIEV
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Neurosurgery,

Republic of Uzbekistan, Tashkent

Республика Ихтисослаштирилган Нейрохирургия Илмий Амалий Тиббий Марказида 2008 – йилдан

2017 –йилгача оғир бош мия жарохати ташхиси билан 342 та бемор текширилган ва оператив
даволанган. Шулардан 222 (64,9%) тасида декомпрессив трепанация, 120 тасида суяк пластик
трепанация амалиёти бажарилган. Декомпрессив трепанация мия шиши билан кузатиладиган
травматик калла ичи гематомалари жаррохлик йули билан даволашнинг асосий усули хисобланади.
Жарохат вактидан оператив амалиётгача бўлган вактнинг кискариши, гемодинамик курсатгичлар
коррекцияси жаррохлик амалиёти эффективлигини оширди, жаррохликдан кейинги асоратлар
ривожланиш хавфини камайтирди ва даво натижалари яхшиланди.

Калит сўзлар:

оғир бош мия жарохати, декомпрессив краниоэктомия.

342 patients operated on for severe traumatic brain injury in Republican Specialized Scientific and

Practical Medical Center of Neurosurgery from 2008 to 2017 were examined and treated. Decompressive cra-
nioectomy was performed by 222 patients out of 342 (64,9%), Craniotomy - 120 (35,1%). Decompressive cra-
niectomy was the main method of surgical treatment of patients with acute traumatic intracranial hematomas,
accompanied by edema and prolapse of the brain. Reducing the time elapsed from the moment of trauma to
surgery, correction of hemodynamic disorders, increased surgical efficiency, reduced the risk of complications
in the postoperative period, and improved treatment outcomes.

Key words

: severe

craniocerebral

injury, decompressive craniotomy.

Введение.

Проблема лечения тяжёлой че-

репно-мозговой травмы (ЧМТ) в настоящее время
имеет огромное социально-экономическое значе-
ние. Основной контингент пострадавших - лица
трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Ле-
тальность при тяжёлой ЧМТ, сопровождающейся
внутричерепной гипертензией и дислокационным
синдромом, достигает 41-85% [4]. Внутричереп-
ные гематомы, очаги ушиба головного мозга, со-
здающие дополнительный объём в полости чере-
па, приводят к внутричерепной гипертензии,
вследствие которой снижается мозговой крово-
ток, нарушается перфузия мозга и развивается его
ишемия. [5]. Большинство современных исследо-
ваний посвящены применению декомпрессивной
трепанации черепа (ДТЧ) при тяжёлой ЧМТ в
рамках «пошагового алгоритма» интенсивной те-
рапии внутричерепной гипертензии [8]. Однако
до сих пор в литературе имеется ограниченное
число работ, посвященных выполнению ДТЧ у
пострадавших с тяжёлой ЧМТ и острым пролаби-

рованием мозга в раннем периоде травмы [1,6,7].
Представляют интерес также определение факто-
ров риска неблагоприятного исхода у пострадав-
ших, которым выполняют ДТЧ в остром периоде
травмы, и пути снижения летальности у этой ка-
тегории больных [2,3].

Материалы и методы.

Обследовано и про-

лечено 342 больных с травматическими внутри-
черепными гематомами с 2008 по 2017 гг. Крите-
рии отбора больных - угнетение уровня бодрство-
вания до 8 и менее баллов по ШКГ, срок с момен-
та травмы до проведения оперативного вмеша-
тельства - не более 24 часов). Средний возраст -
41,4±14,5 лет. МСКТ головного мозга осуществ-
ляли в течении первых часов с момента госпита-
лизации больного, оценивали вид, объем очага
повреждения мозга, величину смещения средин-
ных структур головного мозга, степень аксиаль-
ной дислокации, рассчитывали вентрикулокрани-
альные коэффициенты (ВКК). ДТЧ проводили
при наличии выраженного отёка, набухания и


background image

К вопросу хирургического лечения больных с травматическими внутричерепными …

102 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины

пролабирования вещества мозга в трепанацион-
ный дефект, трепанационное окно расширяли до
размеров 12,0×15,0 см.

Результаты и их обсуждение.

ДТЧ в ран-

нем периоде тяжёлой ЧМТ выполнили 222
(64,9%) больным из 342, костно-пластическую
трепанацию черепа (КПТЧ) - 120 (35,1%). В ран-
нем периоде тяжёлой ЧМТ выполнили односто-
роннюю подвисочную ДТЧ -184 (82,9%) больным
из 222. Двустороннюю ДТЧ провели 29 (13,1%),
бифронтальную ДТЧ - 9 (4%) больным. Наиболее
значимыми факторами, определяющими способ
краниотомии в раннем периоде ЧМТ, по нашим
данным явились: вид очага повреждения мозга,
угнетение уровня бодрствования перед проведе-
нием оперативного вмешательства, эпизоды арте-
риальной гипотензии, величина поперечного
смещения, степень аксиальной дислокации и ве-
личина второго вентрикулокраниального коэф-
фициента (ВКК-2). ДТЧ применяли при острых
субдуральных гематомах 56,7% и множественных
повреждениях головного мозга - 33,4%, КПТЧ
провели 46,6% и 18,4% больным. Частота выпол-
нения ДТЧ и КПТЧ при внутримозговых гемато-
мах в сочетании с очагами ушиба мозга составила
5,4% и 6,7%, при эпидуральных гематомах - 2,7%
и 27,5% и при вдавленных переломах - 1,8% и
0,8% соответственно. У больных, которым прово-
дили ДТЧ, отмечали глубокое угнетение уровня
бодрствования перед операцией в среднем 5,5 ±
1,3 балла по ШКГ, у пациентов, которым выпол-
няли КПТЧ, был в среднем 5,8 ± 1,2 балла. Эпи-
зоды артериальной гипотензии перед оператив-
ным вмешательством или во время операции при-
водили к снижению церебральной перфузии,
ишемии и отёку мозга, что требовало проведения
ДТЧ. У 163 больных со стабильной гемодинами-
кой ДТЧ выполнили у 92 (56,4%), КПТЧ - у 71
(43,6%). У 179 больных с наличием эпизодов ар-
териальной гипотензии перед оперативным вме-
шательством или во время операции количество
пострадавших, которым провели ДТЧ, составило
130 (72,6%), КПТЧ - 49 (27,4%). ДТЧ, составило в
среднем 13,6 ± 7 мм, КПТЧ - 11,8 ± 5,6 мм. При
легкой степени аксиальной дислокации из 41
больного, ДТЧ провели у 21(51,2%) больного,
КПТЧ - 20 (48,8%), при выраженной из 151- 82
(54,3%) и 69 (45,7%), при грубой степени из 150 -
119 (79,3%) и 31 (20,7%) больным соответствен-
но. Одним из определяющих факторов в проведе-
нии ДТЧ в раннем периоде тяжёлой ЧМТ, была
величина ВКК-2 (индекс основания передних ро-
гов боковых желудочков). ВКК-2 рассчитывали
по данным МСКТ головного мозга как отношение
расстояния на уровне тел передних рогов между
средними отделами головок хвостатых ядер к рас-
стоянию между конвекситальными поверхностя-
ми лобных долей на том же уровне. Уменьшение

величины ВКК-2 свидетельствовало о сужении
желудочковой системы. В нашем исследовании
величину ВКК-2 удалось определить у 302
(88,3%) больных из 342. Обнаружено, что ДТЧ,
как правило, проводили пострадавшим с досто-
верно меньшей величиной ВКК-2. У больных,
которым выполнили ДТЧ, ВКК-2 составил в
среднем 8,9±2,5%, КПТЧ - 9,4 ± 2,5%. Внутриче-
репные осложнения наблюдали у 51 (23%) боль-
ных из 222. У 24 (10,8%) из 222 диагностировали
гнойно-воспалительные осложнения (менингит,
энцефалит, субдуральная эмпиема). Среди боль-
ных с гнойно-воспалительными осложнениями
консервативное лечение проводили - 21, повторно
оперированы по поводу субдуральных эмпием - 3.
Рецидивы внутричерепных гематом и эволюции
очагов ушиба мозга, требующие повторного хи-
рургического вмешательства, выявлены у 15
(6,8%) больных из 222. Оболочечные рецидивные
гематомы диагностированы у 10 больных в пер-
вые 2 суток после проведения ДТЧ. Причём у 9 из
10 повторные гематомы обнаружены на стороне,
противоположной ДТЧ. Рецидивирующие суб-
дуральные гидромы выявлены у 9 (4,1%) больных
из 222, дизрезорбтивная гидроцефалия - у 3
(1,4%) из 51. 9 больным с субдуральными гидро-
мами произведено дренирование гидром. Хоро-
шее восстановление после проведения ДТЧ были
у 9 (4,1%) больных, умеренная инвалидизация - у
13 (5,8%), тяжелая инвалидизация - у 14 (6,3%),
вегетативное состояние - у 6 (2,7%). Летальность
составила 81,1%. У пострадавших, которым вы-
полнили ДТЧ, факторами риска явились возраст
больных и время с момента получения травмы до
проведения ДТЧ. Количество неблагоприятных
исходов лечения у больных, оперированных в
раннем периоде тяжелой ЧМТ, увеличивалось
прямо пропорционально возрасту как в группе
больных с ДТЧ, так и в группе с КПТЧ. Так, хо-
рошее восстановление и исходы с минимальным
неврологическим дефицитом (умеренная инвали-
дизация) были получены только у больных моло-
дого возраста: в группе пострадавших с ДТЧ в
возрасте до 45 лет, с КПТЧ - до 50 лет. Умерли
все пострадавшие старше 65 лет, которым выпол-
нили ДТЧ, и старше 70 лет, которым провели
КПТЧ. Одним из неблагоприятных прогностиче-
ских признаков у пациентов, которым провели
ДТЧ, явилось увеличение промежутка времени,
прошедшего с момента травмы до проведения
оперативного вмешательства. Так, среди постра-
давших, которым выполнили ДТЧ в первые 3 часа
с момента травмы из 20 умерли 13 (65%). Среди
больных, оперированных в сроки от 4 до 7 часов с
момента травмы из 113, умерли 88 (77,9%), от 8
до 12 часов из 66 - 58 (87,9%). При увеличении
времени с момента травмы до операции более 12
часов из 23 число летальных исходов увеличива-


background image

Р.Б. Хазраткулов, Ш.М. Кариев

Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 103

лось до 91,3% (умер 21 больной). Среди постра-
давших, которым выполнили КПТЧ в первые 3
часа с момента травмы из 10 умерли 6 (60%).
Среди больных, оперированных в сроки от 4 до 7
часов с момента травмы из 53 умерли 30 (56,6%),
от 8 до 12 часов из 36 - 23 (63,8%). При увеличе-
нии времени с момента травмы до операции более
12 часов из 21, число летальных исходов состави-
ло 66,7% (умерли 14 больных). Значительное ко-
личество подвисочных ДТЧ в нашем исследова-
нии, выполненных с одной стороны (82,9%),
можно объяснить наличием у большинства по-
страдавших односторонних внутричерепных оча-
гов повреждения мозга, сопровождающихся ви-
сочно-тенториальной дислокацией. Осложнения
наблюдали у 23% больных с тяжёлой ЧМТ, кото-
рым проводили ДТЧ. Среди осложнений самыми
частыми были гнойно-воспалительные (10,8%) в
виде менингита и вентрикулита. В нашем иссле-
довании рецидивирующие субдуральные гидро-
мы, требующие хирургического вмешательства,
были у 4,1% пострадавших с ДТЧ. По нашим
данным, при анализе зависимости исходов лече-
ния и сроков оперативного вмешательства обна-
ружено, что при выполнении ДТЧ в первые 3 часа
с момента травмы летальность у пострадавших с
тяжелой ЧМТ составила 65%. Летальность дости-
гала 91,3% при проведении ДТЧ через 12 часов и
более с момента травмы. Следует отметить, что у
пациентов, которым проводили КПТЧ, увеличе-
ние промежутка времени, прошедшего с момента
травмы, не оказывало достоверного влияния на
исходы лечения, что объясняется более компен-
сированным состоянием пострадавших этой
группы, чем больных, которым выполняли ДТЧ,
менее выраженным дислокационным синдромом,
отсутствием у них явлений отека мозга, что обу-
словливало более хорошее восстановление после
удаления очага повреждения мозга. Хорошие ис-
ходы и исходы с минимальным неврологическим
дефицитом отмечены у больных более молодого
возраста до 45 лет в группе пострадавших, кото-
рым проводили ДТЧ, и до 50 лет в группе с
КПТЧ.

Выводы.

Таким образом, декомпрессивная

трепанация черепа является одним из основных
методов хирургического лечения у больных с
острыми травматическими внутричерепными ге-
матомами, сопровождающимися отёком и прола-
бированием мозга. Способы ДТЧ (односторонняя,
двусторонняя,

подвисочная,

бифронтальная)

должны определяться у каждого больного инди-
видуально на основании вида и направления дис-
локационного процесса. Сокращение времени
прошедшего с момента травмы до проведения
оперативного вмешательства, своевременная кор-
рекция гемодинамических нарушений у постра-
давших с тяжёлой ЧМТ, повышают эффектив-

ность операции, снижают риск развития осложне-
ний в послеоперационном периоде и улучшают
исходы лечения.

Литература:

1.

Гайдар Б.В. и др. Классификация оперативных

доступов к структурам черепа и головного мозга
// Нейрохирургия. – 2011. – №4. – С.16-21.
2.

Крылов В.В. и др. Декомпрессивная трепана-

ция черепа при тяжелой черепно-мозговой трав-
ме.// М.: 2014. – 272 с.
3.

Коновалов А.Н. и др. Хирургия последствий

черепно-мозговой травмы // - М.: НИИ нейрохи-
рургии им. академика Н.Н. Бурденко, 2006. 352 с.
4.

Махкамов К.Э. Клеточно-молекулярные аспек-

ты патогенеза и новые принципы терапии суба-
рахноидального кровоизлияния: автореф. дис. …
д-ра мед. наук: 14.00.28/ К.Э. Махкамов - Таш-
кент, 2001. -40 с.
5.

Мирзабаев М.Д. Диагностика и тактика лече-

ния тяжелой черепно-мозговой травмы в аспекте
динамики внутричерепной гипертензии: автореф.
дис. … д-ра мед. наук: 14.00.28/ М.Д. Мирзабаев.
- Ташкент, 2005. -42 с.
6.

Wakai A., McCabe A., Roberts I., Schierhou G.

Mannitol for acute traumatic brain injury // Cochrane
Database Syst. Rev. – 2013. – Vol. 5, № 8. – P. 1-22.
7.

De Bonis P. et al. Decompressive craniectomy for

the treatment of traumatic brain injury //J. Neurosurg.
2010. Vol. 112. Р. 1150-1153.
8.

Honeybul S. Complications of decompressive

craniectomy for head injury // J. Clin. Neurosci.
2010. Vol. 17(4). Р. 430-435.

К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ В

ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-

МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Р.Б. ХАЗРАТКУЛОВ, Ш.М. КАРИЕВ

Обследовано и пролечено 342 больных,

оперированных по поводу тяжёлой ЧМТ в Рес-
публиканском

специализированном

научно-

практическом медицинском центре нейрохирур-
гии с 2008 по 2017 гг. ДТЧ выполнили 222 боль-
ным из 342 (64,9%), КПТЧ - 120 (35,1%). ДТЧ
явилось основным методом хирургического лече-
ния больных с острыми ТВЧГ, сопровождающи-
мися отёком и пролабированием мозга. Сокраще-
ние времени, прошедшего с момента травмы до
проведения оперативного вмешательства, коррек-
ция гемодинамических нарушений, повысили эф-
фективность операции, снизили риск развития
осложнений в послеоперационном периоде и улу-
чили исходы лечения.

Ключевые

слова:

тяжёлая

черепно-

мозговая травма, декомпрессионная краниото-
мия.

Библиографические ссылки

Гайдар Б.В. и др. Классификация оперативных доступов к структурам черепа и головного мозга // Нейрохирургия. -2011.- №4. - С. 16-21.

Крылов В.В. и др. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме.//М.: 2014.-272 с.

Коновалов А.Н. и др. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы // - М.: НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, 2006. 352 с.

Махкамов К.Э. Клеточно-молекулярные аспекты патогенеза и новые принципы терапии субарахноидального кровоизлияния: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.28/ К.Э. Махкамов - Ташкент, 2001. -40 с.

Мирзабасв М.Д. Диагностика и тактика лечения тяжелой черепно-мозговой травмы в аспекте динамики внутричерепной гипертензии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.28/ М.Д. Мирзабаев. - Ташкент, 2005. -42 с.

Wakai A., McCabe A., Roberts I., Schierhou G. Mannitol for acute traumatic brain injury // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Vol. 5, № 8. - P. 1-22.

De Bonis P. et al. Decompressive craniectomy for the treatment of traumatic brain injury //J. Neurosurg. 2010. Vol. 112. P. 1150-1153.

Honcybul S. Complications of decompressive craniectomy for head injury // J. Clin. Ncurosci. 2010. Vol. 17(4). P. 430-435.

inLibrary — это научная электронная библиотека inConference - научно-практические конференции inScience - Журнал Общество и инновации UACD - Антикоррупционный дайджест Узбекистана UZDA - Ассоциации стоматологов Узбекистана АСТ - Архитектура, строительство, транспорт Open Journal System - Престиж вашего журнала в международных базах данных inDesigner - Разработка сайта - создание сайтов под ключ в веб студии Iqtisodiy taraqqiyot va tahlil - ilmiy elektron jurnali yuridik va jismoniy shaxslarning in-Academy - Innovative Academy RSC MENC LEGIS - Адвокатское бюро SPORT-SCIENCE - Актуальные проблемы спортивной науки GLOTEC - Внедрение цифровых технологий в организации MuviPoisk - Смотрите фильмы онлайн, большая коллекция, новинки кинопроката Megatorg - Доска объявлений Megatorg.net: сайт бесплатных частных объявлений Skinormil - Космецевтика активного действия Pils - Мультибрендовый онлайн шоп METAMED - Фармацевтическая компания с полным спектром услуг Dexaflu - от симптомов гриппа и простуды SMARTY - Увеличение продаж вашей компании ELECARS - Электромобили в Ташкенте, Узбекистане CHINA MOTORS - Купи автомобиль своей мечты! PROKAT24 - Прокат и аренда строительных инструментов