44 2018, №2 (100) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.94-085.384:616.63-02
ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАНИЯ СОРБИЛАКТА И L-АРГИНИНА НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В КОМПЛЕКСЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Н.А. МАКСИМЧУК, В.Н. КОНОВЧУК, О.Я. ВАНЧУЛЯК
Буковинский государственный медицинский университет, Украина, г. Черновцы
ЙИРИНГЛИ – СЕПТИК ГЕНЕЗЛИ ЭНДОГЕН ИНТОКСИКАЦИЯ СИНДРОМИНИ
КОМПЛЕКС ИНФУЗИОН ДАВОЛАШДА СОРБИЛАКТ ВА L-АРГИНИННИ БИРГАЛИКДА
ҚЎЛЛАШНИНГ ЮРАК – ҚОН ТОМИР ТИЗИМИНИНГ ҲОЛАТИГА ТАЪСИРИ
Н.А. МАКСИМЧУК, В.Н. КОНОВЧУК, О.Я. ВАНЧУЛЯК
Буковина давлат медицина университети, Украина, Черновци шаҳри
EFFECT OF SORBILACT AND L-ARGININ ON THE STATUS OF CARDIOVASCULAR SYSTEM
IN THE COMPLEX INFUSION THERAPY OF ENDOGENOUS INTOXICATION SYNDROME OF
PURULENT-SEPTIC GENEZE
N.O. MAXIMCHUK, V.N. KONOVCHUK, O.YA. WANCHULIAK
Bukovinian State Medical University, Ukraine, Chernivtsi
Ишда йирингли – септик генезли эндоген интоксикация синдромини инфузион даволаш дастурида
сорбилакт ва L-аргининни биргаликда қўллашнинг юрак – қон томир тизими ҳолатига таъсири
ўрганилган.
Калит сўзлар:
сорбилакт, L-аргинин, эндотоксикоз.
The effect of the combined use of sorbilact and L-arginine in the program of infusion therapy of the en-
dogenous intoxication syndrome of purulent septic genesis on the state of the cardiovascular system was stud-
ied.
Key words:
sorbilact, L-arginine, endotoxicosis.
Введение.
Лечение сепсиса остается акту-
альной проблемой современной медицины. Со-
гласно новейшим международным клиническим
рекомендациям [7] инфузионная терапия сов-
местно с антибиотикотерапией является ключе-
вым, стратегическим компонентом, влияющим на
течение гнойно-септической патологии. Рекомен-
дованной группой препаратов являются растворы
кристаллоидов, клинический эффект которых по-
вышается дополнением состава инфузионной
среды дополнительными компонентами. По-
скольку сепсис неразрывно связан с развитием
синдрома полиорганной недостаточности и вызы-
вает накопление эндотоксинов, инициируя разви-
тие токсемии, клинически и патогенетически
обоснованным является использование компонен-
тов с детоксикационными свойствами. Перспек-
тивными в этом направлении являются препараты
многоатомных спиртов, в частности сорбитола
(сорбилакт, реосорбилакт).
Сорбилакт непосредственно и опосредован-
но уменьшает эндотоксикоз. Основной путь де-
токсикации - активация транспорта токсичных
веществ из межклеточного пространства (дре-
нажный эффект) в сосудистое русло, а уже отту-
да, за счет эффекта осмотического диуреза, про-
исходит элиминация токсинов почками. Много-
кратное введение сорбитола в составе сорбилакта
способствует повышению содержания белка в
крови, активности ферментов (диастазы, щелоч-
ной фосфатазы аланиновой и аспарагиновой тран-
саминазы, холинестераза). Он активирует фагоци-
тоз, хемотаксис нейтрофилов, продукцию анти-
тел. Препарат способствует восстановлению
нарушенной антитоксической функции печени,
возникающей
при
эндотоксикозе
гнойно-
септического генеза. Также сорбилакт усиливает
моторику кишечника за счет воздействия на
нервно-рецепторный аппарат и вегетативные ган-
глии, усиливает синтез паракринных факторов,
образующихся при распаде фруктозы, повышает
секрецию виликинина, холецистокинина, усили-
вает синтез витаминов группы В, снижает актив-
ность транслокации кишечной флоры, оптимизи-
рует спланхнический кровоток, ускоряет репара-
цию клеток кишечной стенки, предотвращает раз-
витие повреждений желудка и кишечника [3].
Вместе с этим нельзя обойти вниманием
перспективы использования адъювантной тера-
пии, а именно сочетание сорбилакта с L-
аргинином, что патогенетически создает консоли-
дированный влияние на метаболизм, микро- и
макроциркуляцию. Действительно, токсемия при
сепсисе возникает также вследствие расстройств
микроциркуляции и перфузии, которые имеют
место несмотря на меры интенсивной терапии.
При этом, важным регулятором тонуса микро-
циркуляторного русла является оксид азота (NO),
образующийся из L-аргинина и обладающий
наиболее выраженной сосудорасширяющим спо-
Н.А. Максимчук, В.Н. Коновчук, О.Я. Ванчуляк
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №2 (100) 45
собностями среди физиологических вазодилята-
торов. Таким образом аргинин может иметь тера-
певтическое значение в таких пациентов. Кроме
того, аргинин обладает антибактериальным эф-
фектом, который обусловлен полярным положи-
тельно заряженным боковым радикалом амино-
кислоты. Избирательность действия на бактерии
обусловлена отрицательным зарядом их клеток,
клетки же человека практически электроней-
тральны. Этим объясняется благоприятное дей-
ствие данной аминокислоты на заживление гной-
ных ран [4]. Также путем циклизации производ-
ного аргинина - глутамата образуется пролин, а из
него оксипролин. Последний является важным
компонентом соединительной ткани и вносит
свой вклад с заживление ран [2]. Установлено по-
ложительное влияние аргинина на развитие ката-
болических процессов, в частности аргинин су-
щественно снижает потерю азота, массы тела в
посттравматический, послеоперационный перио-
ды и в больных с онкологической патологией, по-
вышая концентрацию инсулина и инсулинопо-
добного фактора роста в плазме крови. Амино-
кислота улучшает функцию и метаболические
процессы в энтероцитах [1, 9].
Учитывая, что при гнойно-септических
процессах наблюдается комплекс патофизиологи-
ческих изменений, которые характерны для син-
дрома эндогенной интоксикации: нарушение
микроциркуляции, иммунный дисбаланс, актива-
ция свободнорадикального окисления, мальдиге-
стия, мальабсорбция, транслокация - перспектив-
ным представляется применение аргинина в таких
пациентов [5, 7, 8]. В связи с этим возникает це-
лесообразность рассмотреть вопрос совместного
применения препаратов сорбитола и L-аргинина.
Целью работы
было исследовать влияние
сочетанного применения сорбилакта и L-аргинина
на состояние сердечно-сосудистой системы при
синдроме эндогенной интоксикации гнойно-
септического генеза.
Материалы и методы.
Изучение сочетан-
ного воздействия сорбилакта и L-аргинина на со-
стояние сердечно-сосудистой системы при син-
дроме эндогенной интоксикации (СЭИ) в период
неустойчивой компенсации детоксикационной
функции почек (за динамикой клеточно-
гуморального индекса интоксикации (КГИИ)
проводили в соответствии со стартовыми крите-
риями включения: больные с острой гнойной хи-
рургической инфекции различной локализации,
обусловленной ассоциацией аэробной грамполо-
жительной и грамотрицательной флоры в практи-
ке хирургического отделения абдоминальной,
проктологического, травматологического, отола-
рингологического, челюстно-лицевого, акушер-
ско-гинекологического профилей после хирурги-
ческой санации очага инфекции с последующим
развитием вторичной токсической аутоагрессии
по шкале КГИИ 20-60 баллов (средне-тяжелая
степень интоксикации) [4]. В том числе по вопро-
сам рандомизации во все четыре группы исследо-
вания допускались пациенты с хронической бо-
лезнью почек I стадии.
Больные с первого по седьмой день иссле-
дования получали стандартную комплексную те-
рапию: продолжение мероприятий хирургической
санации источника инфекции, обоснованную ан-
тибиотикотерапию, соответствующую инфузион-
ную терапию, препараты реологического и мета-
болического действия. В период исследования от
применения препаратов, обладающих мочегон-
ными или кардиотропными ефектами воздержи-
вались. Обязательным условием включения были
стабильная гемодинамика и сохраненная реакция
почек на диуретики, отсутствие показаний к ис-
кусственной вентиляции легких, отсутствие про-
тивопоказаний к объемной инфузионной нагрузки
со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной
системы. То есть, предполагалось, что механизмы
поддержания гомеостаза в условиях возможного
коморбидного фона имеют вполне компенсирован
характер.
Пациенты были рандомизированы в четыре
группы: I группа - 31 больной с синдромом си-
стемного воспалительного ответа (ССВО), МКХ -
10: SIRS, ICD-10: R-65.2; II группа - 16 больных с
СЭИ гнойно-септического генеза стратифициро-
ванного по КГИИ [4], в интервале 20-60 баллов,
которым проводилась стандартная терапия; III
группа - 13 больных с СЭИ гнойно-септического
генеза по КГИИ 20-60 баллов, которым дополни-
тельно на фоне стандартной терапии применяли
сорбилакт (из расчета 6-7 мл / кг / ч массы тела
внутривенно капельно со скоростью 7-8 мл / мин);
IV группа - 10 больных с СЭИ гнойно-
септического генеза по КГИИ 20-60 баллов, стан-
дартное лечение, которых дополняли сочетанием
сорбилакта с L-аргинином (100 мл 4,2% раствора
аргинина гидрохлорида внутривенно капельно со
скоростью 10 капель в минуту в течение первых
10 -15 мин, затем скорость увеличивали до 30 ка-
пель в минуту, сорбилакт по выше указанному
способу).
Обстоятельства прекращения исследования
были регламентированы критериям включения
(уменьшением КГИИ ниже 20 баллов).
Критерием исключения было появление од-
ного или более обстоятельств, которые не были
предусмотрены критериям включения, в частно-
сти: дополнение схемы интенсивной терапии ге-
модиализом, плазмаферезом, искусственной вен-
тиляцией легких, гипербарической оксигенацией;
значительное ухудшение общего состояния, обу-
словленное активацией коморбидных заболева-
ний или прогрессированием осложнений, что тре-
Влияние сочетания сорбилакта и L-аргинина на состояние сердечно-сосудистой системы
…
46 2018, №2 (100) Проблемы биологии и медицины
бовало применения мер интенсивной терапии, не
подлежали критериям включения.
Мониторинг системы кровообращения про-
водили с помощью реанимационного монитора
пациента ЮМ 300 - 12 аппарата ультразвукового
диагностического портативного «High Technology
PU-2200», флеботонометра Вальдмана. Фиксиро-
вались параметры гемодинамики через 3 ч (± 10
мин) от начала инфузии сорбилакта.
Статистический анализ полученных данных
проводили с использованием t-критерия Стью-
дента для независимых выборок с помощью паке-
та IBM SPSS Statistics 8.
Результаты и обсуждение.
На седьмой
день наблюдения у пациентов с СЭИ (контроль
ССВО) изменения в системе кровообращения от-
мечались повышением среднего артериального
давления (на 9-10% р≤0,05), общего перифериче-
ского сопротивления сосудов (на 18-19% р≤0,05),
центрального венозного давления (на 22-23%,
р≤0,05). При этом ударный объем крови снижался
(на 10-11%, р≤0,05), а минутный объем крови со-
ответствовал показателю пациентов с ССВО
(табл.1). Изменения центрального венозного дав-
ления стали фактором, который инициировал де-
прессию регуляторных механизмов контура кро-
вообращения, а именно повышение корригиро-
ванной давлением частоты (на 19-20%, р≤0,05) и
уменьшения коэффициента насосной способности
сердца (на 27-28%, р≤0,05).
Исследование параметров гемодинамики
проведено в период неустойчивой компенсации
детоксикационной функции почек (КГИИ в кон-
трольной группе составил 7±0,3 у.е.; в группе с
СЭИ на первый день 54±2,1 у.е., на четвертый
день - 43±2,7 у.е., на седьмой день - 36±2,0 у.е.).
Анализ полученных данных позволил выделить
особенности влияния сорбилакта в комплексе ме-
роприятий интенсивной терапии. В частности,
применение сорбилакта сопровождается некото-
рым снижением диастолического давления (на
9%, p<0,05), однако эти изменения не влияли на
формирование среднего артериального давления.
Таблица 1.
Показатели системы кровообращения в период неустойчивой компенсации
детоксикационной функции почек
Показатель, единицы
измерений
Группы исследования
І группа,
ССВО
(31 больной)
ІІ группа, СЭИ
с.т.
(16 больных)
ІІІ группа, СЭИ
+ с.т. + сорби-
лакт
(13 больных)
IV группа, СЭИ +
с.т.+ сорбилакт+L-
аргинин
(10 больных)
ЧСС, уд./хв
92±1,9
95±2,9
94±3,6
93±3,9
АДс, мм.рт.ст.
131±2,4
129±3,3
132±3,9
125±4,0
АДд, мм.рт.ст.
73±1,4
85±2,1*
78±2,5*
70±2,7* **
САД, мм.рт.ст.
92±2,1
101±3,1*
96±3,7
88±4,1 * **
УОК, мл
71±1,7
64±2,3*
70±2,6
79±2,8* **
МОК, л
6,47±0,14
6,01±0,21
6,60±0,29
7,11±0,32* **
ОПСС, динхсхсм
-5
1140±22,1
1346±30,4*
1224±37,0*
997±39,9* **
Ауд, гМ
87±1,7
87±2,5
91±2,9
92±3,0
Амин, кгМ
8,1±0,11
8,3±0,16
8,6±0,19
8,7±0,19
ЦВД, мм.рт,ст
5,3±0,13
6,5±0,21*
7,0±0,26
6,2±0,29*
КНСС, у.о.
15,9±0,35
11,6±0,43*
11,8±0,47
14,4±0,51* **
КДЧ
5,2±0,12
6,2±0,18*
7,1±0,21*
6,3±0,29*
Примечание:
*– наличие статистически достоверной разницы между параметрами І-ІІ, ІІ-ІІІ та ІІІ-IV групп;
** – наличие статистически достоверной разницы между параметрами ІІ-IV групп; ЧСС - частота
сердечных сокращений; АДс – систолическое артериальное давление; АТд – диастолическое ар-
териальное давление; САТ – среднее артериальное давление; УОК – ударный объем крови; МОК
– минутный объем крови; ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; Ауд – ударная
работа левого желудочка; Амин – минутная работа левого желудочка; ЦВД – центральное веноз-
ное давление; КНСС – коэффициент насосной способности левого желудочка, КДЧ – корригиро-
ванная давлением частота.
Н.А. Максимчук, В.Н. Коновчук, О.Я. Ванчуляк
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №2 (100) 47
Среди отличий применения сорбилакта по
сравнению с группой, где препарат не применял-
ся, обращает на себя внимание уменьшение обще-
го периферического сопротивления сосудов на
10% (p<0,05), значение данного показателя нахо-
дилось в диапазоне динамики уменьшения сред-
него артериального давления и увеличение ми-
нутного объема крови. Корректированная давле-
нием частота в момент исследования возрастала
на 9%, p<0,05.
Сочетанное применение сорбилакта и L-
аргинина проявлялось умеренным воздействием
на среднее артериальное давление (уменьшение
на 9%, р<0,05) в основном за счет диастолическо-
го компонента (уменьшение на 11%, р<0,05) по
сравнению с группой, где указана комбинация не
применялась.
Дифференциальный анализ действия сор-
билакт-аргининовых комплекса демонстрирует
способность аргинина увеличивать ударный (на
13%, р<0,05) и минутный объемы крови (на 8%,
р<0,05). L-аргинин потенцировал действие сорби-
лакта направленное на состояние периферическо-
го сосудистого русла.
Вследствие влияния на среднее артериаль-
ное давление и минутный объем крови L-аргинин
предопределял уменьшение общего перифериче-
ского сопротивления сосудов (на 23%, р<0,05).
Следует обратить внимание, что L-аргинин сни-
жает центральное венозное давление (на 13%,
p<0,05), вызывая снижение корректированной
давлением частоты (на 13%, p<0,05) и рост коэф-
фициента насосной способности сердца (на 22%,
p<0,05), носившее ситуационный характер и от-
ражавшие характер изменений барорефлекторной
регуляции сердечно-сосудистой системы.
Заключение:
1.
Инфузия сорбилакт- L-аргининового
комплекса у пациентов при синдроме эндогенной
интоксикации инициирует вазодилатацию: по по-
казателям снижения среднего артериального дав-
ления (на 10-11%), общего периферического со-
противления сосудов (на 16-18%) и центрального
венозного давления (на 10-12 %). Что свидетель-
ствует о его потенциальных гемодинамических
ресурсах в контуре регуляции деятельности сер-
дечно-сосудистой системы при эндотоксикозе.
Мы считаем данные изменения позитивными, что
косвенно подтверждается увеличением скорости
клубочковой фильтрации и детоксикационной
функции почек.
2.
Совместное применение сорбилакта с
L-аргинином способствует увеличению ударного
объема крови, который в условиях эндотоксикоза
формировал увеличение коэффициента насосной
способности сердца (21-23 %).
Литература:
1.
Бардов В.Г. Гігієна та екологія / В.Г. Бардов
//Вінниця: Нова книга, 2006. – С. 650-657.
2.
Граник В.Г. Лекарства, фармакологический,
биохимический и химический аспекты / В.Г. Гра-
ник // М.: Вузовская книга, 2015. – C. 314-378.
3.
Комплексний інфузійний препарат сорбілакт і
показання до його застосування / Б.О. Кондраць-
кий, М.В. Миндюк, В.Л. Новак [та ін.] // Інфор-
маційний лист №9 з проблем Гематологія і транс-
фузіологія – 2000 р.
4.
Курбаниязов З. Б., Давлатов С. С. Способ де-
токсикации организма при холемическом эндо-
токсикозе //UZ Официальный бюллетень. – 2011.
– Т. 5. – С. 10-11.
5.
Пат. 112508 Україна, МПК G01N 33/48. Спосіб
оцінки перебігу ендогенної інтоксикації / В.М.
Коновчук, А.В. Андрущак, Н.О. Максимчук;
власник Вищий державний навчальний заклад
України "Буковинський державний медичний
університет" МОЗ України. – № u201604697; за-
явл. 26.04.2016; опублік.26.12.2002, Бюл. №24. 2с.
6.
Davlatov S. S. et al. Plasmopheresis in the
treatment
of
cholemic
endotoxicosis
//Академический журнал Западной Сибири. –
2013. – Т. 9. – №. 1. – С. 30-31.
7.
Sepsis: an arginine deficiency state? / Y.C.
Luiking, M. Poeze, C.H. Dejong [et al.] // Critical
care medicine. 2004. Vol. 32, № 10. – P. 2135-2145.
8.
Surviving
Sepsis
Campaign:
International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016 / Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W.
[et al.]// Intensive care medicine. – 2017. Vol. 43,
№3. Р. 304-377.
9.
Testing a conceptual model on early opening of
the microcirculation in severe sepsis and septic
shock: A randomised controlled pilot study / P.H.
Voort, M. Zanten, R.J. Bosman [et al.] // European
Journal of Anaesthesiology (EJA). – 2015. – Vol. 32,
№ 3. – P. 189-198.
ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАНИЯ СОРБИЛАКТА И
L-АРГИНИНА НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В КОМПЛЕКСЕ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Н.А. МАКСИМЧУК, В.Н. КОНОВЧУК,
О.Я. ВАНЧУЛЯК
Буковинский государственный медицинский
университет, Украина, г. Черновцы
В работе изучено влияние совместного ис-
пользования сорбилакта и L-аргинина в програм-
ме инфузионной терапии синдрома эндогенной
интоксикации гнойно-септического генеза на со-
стояние сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова:
сорбилакт, L-аргинин, эн-
дотоксикоз.
