Эндоскопические методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 43

УДК: 616.145.74-616.145.15-007.-616-005.1

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВАРИКОЗНО

РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Р.Н. КАДЫРОВ, Ю.М. АХМЕДОВ, Ф.О. МИЗАМОВ, Н.А. КУРБОНОВ, Б.П. НОРМАМАТОВ

Самаркандский Филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи

Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ҚИЗИЛЎНГАЧНИНГ ВАРИКОЗ КЕНГАЙГАН ВЕНАЛАРИДАН ҚОН КЕТГАНДА

ЭНДОСКОПИК ГЕМОСТАЗ УСУЛЛАРИ

Р.Н. КАДЫРОВ, Ю.М. АХМЕДОВ, Ф.О. МИЗАМОВ, Н.А. КУРБОНОВ, Б.П. НОРМАМАТОВ

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Самарқанд филиали

Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

ENDOSCOPIC METHODS OF HEMOSTASIS IN BLEEDING FROM VARICOUSLY EXPANDED

VIENNA OF THE ESOPHAGUS

R.N. KADIROV, YU.M. AHMEDOV, F.O. MIZAMOV, N.A. KURBONOV, B.P. NORMAMATOV

Samarkan Branch of the Republican Scientific Centre Emergency Medical Help

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Қизилўнгачнинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетишда даволаш тактикасини

такомиллаштириш тиббиётнинг энг муҳим муаммоларидан бири бўлиб қолмоқда. Хозирги вақтда

қизилўнгачнинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетишини тўхтатиш ва профилактикасида

эндоскопик, медикаментоз ва хирургик гемостаз усуллари қўлланилади. Бизнинг асосий мақсадимиз

қизилўнгачнинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетиш пайти эндоскопик склеротерапия ва

эндоскопик боғлаш усулларини тадбиқ қилдик. Бунинг натижасида шошилинч тиббиётда шу боисдан

қон кетишнинг қайта такрорланиш хавфини камайтирилиши, миниинвазивлиги, асоратлар ва

леталликни камайишига эришилди.

Калит сузлар:

жигар циррози, портал гипертензия, қон кетиш, эндоскопик склеротерапия,

лигирования.

The High percent of the complications survival and low sick dictate need of the improvement medical

tacticians at bleedings from varicose extended vein gullets. At present for stop and preventive maintenances of

the bleedings from varicose extended вен gullets (VRVP) use the facility an endockopic, medikamentoz, and

surgical gemostaz. Our purpose to introduce in practical person endockopic scleroterapy and alloying at

bleedings under varicose extended вен gullets. In consequence of which will is reached reduction of the re-

lapse of the repeated bleeding and complications, miniinvaziveness method and mortality.

Key-words:

cirrhosis liver, portal hypertension, bleeding, endoscopic sclerotherapy end alloying.

Рецидивы гастроэзофагальных кровотече-

ний (ГЭК) у больных с портальной гипертензией

(ПГ) являются одной из наиболее сложных про-

блем современной медицины [1,2,3]. По данным

Всемирной организации здравоохранения смерт-

ность от цирроза печени и его осложнений зани-

мает на сегодняшний день восьмое место в струк-

туре общей летальности [7]. Многие авторы свя-

зывают эти неблагоприятные тенденции с ростом

употребления алкоголя, увеличением заболевае-

мости вирусным гепатитом, а также недостаточ-

ностью знаний многих вопросов патогенеза забо-

леваний печени в целом [6,7,8]. В Цетрально-

Азиатском регионе цирроз печени относится к

разряду краевой патологии [2,4,5]. Пищеводно-

желудочные кровотечения, составляющие от 5 до

42% всех желудочно-кишечных кровотечений,

являются одним из основных причин смерти

больных с синдромом портальной гипертензии

[8]. Реальная опасность синдрома портальной ги-

пертензии связана с кровотечением из варикозно

расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ),

так как смертность от первого эпизода кровотече-

ния составляет 50–70 %. Ещё 30 – 50 % из остав-

шихся пациентов впоследствии умирают от реци-

дива кровотечения, так как в течение первых двух

лет с момента первого эпизода геморрагии крово-

течение повторяется у 100 % больных. Высокий

процент осложнений и низкая выживаемость

больных диктуют необходимость совершенство-

вания лечебной тактики при кровотечениях из

варикозно расширенных вен пищевода.

В настоящее время для остановки и профи-

лактики кровотечений из варикозно расширенных

вен пищевода (ВРВП) используют средства эндо-

скопического, медикаментозного и хирургическо-

го гемостаза [9]. С другой стороны, плохая пере-

носимость больными циррозом печени каких-

либо хирургических вмешательств, привела к ак-

тивному поиску и разработке рационального со-

Эндоскопические методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен ...

44 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

четания эффективных малоинвазивных вмеша-

тельств. Одно из важнейших направлений улуч-

шения результатов лечения этой категории боль-

ных связано с эндоскопическим методом гемоста-

за, что в первую очередь касается метода эндо-

скопической склеротерапии и лигирования.

Эндоскопическое склерозирование (ЭС)

ВРВ пищевода впервые описали в 1939 г. C.

Crawford и Р. Freckner. И лишь в 70-х гг. ХХ века

Jonston, Raschke, Pajuet опубликовали сведения,

полученные на большом числе клинических

наблюдений. С тех пор и было начато интенсив-

ное внедрение в клиническую практику ЭС, что

связано с развитием и совершенствованием эндо-

скопических установок.

Используемые склерозанты имеют различ-

ные механизмы действия и различный уровень

осложнений. Выбор склерозанта может быть са-

мым различным и зависит от способа его введе-

ния. В США наиболее часто используются произ-

водные жирных кислот (5 % раствор морруата

натрия, 5 % раствор этаноламинолеата) и 3 % рас-

твор тетрадицилсульфата натрия (тромбовар). В

Европе и России наиболее популярен 0,5–1 %

раствор полидоканола (этоксисклерола). Но в не-

которых странах с ограниченными экономиче-

скими ресурсами продолжают использоваться аб-

солютный этанол (несмотря на риск образования

изъязвлений и стенозов пищевода после его при-

менения), гипертонические растворы глюкозы и

натрия хлорида из-за их относительной дешевиз-

ны. Нет определенного вещества, доказавшего

своего преимущества перед другими.

Существуют два способа введения склеро-

занта: интеравазально: непосредственно в вену и

паравазально в подслизистую с целью создать

пролиферацию соединительной ткани.

Интервазальный способ склерозирования

варикозных вен нашел Селъпюе распространение

в Ирландии. G.W.Johnston, H.W.Rodgers (1973)

обобщили опыт лечения 117 больных с кровоте-

чением из ВРВП, которым под общим обезболи-

ванием через жесткий эзофагоскоп произвели 217

инъекций склерозирующего препарата и наблю-

дали только 3 осложнения: у одного больного

наступил некроз стенки пищевода, у 2 - воспале-

ние стенки пищевода, у I стриктуру пищевода.

Для интравазального тромбирования вари-

козных вен пищевода в Советском Союзе было

предложено использовать фиброгастроскоп. Че-

рез биопсийный канал проводят иглу-катетер, ко-

торый фиксирует варикозные узлы и вводят скле-

розант [6]. Преимущество данной методики за-

ключается в малой травматичноети и отсутствие

необходимости проводить общий наркоз. После

введения склерозанта вместе с контрастным ве-

ществом без пережатия зондом вен кардии,

В настоящее время склеротерапия по мне-

нию A.S. Wright и L.F. Rikkers (2005) остается ме-

тодом «первой линии» в лечении кровотечений из

ВРВ как пищевода, так и желудка. При кровоте-

чении из BPB желудка методика ЭС в настоящее

время не всегда возможна вследствие несовер-

шенства эндоскопической техники. Добиться ге-

мостаза удается в случае локализации источника в

непосредственной близости от «кардиальной ро-

зетки». При выявлении варикозных узлов пре-

имущественно в субкардиальном отделе желудка

и на дне желудка, ряд авторов отдает предпочте-

ние операции гастротомии с прошиванием вари-

козных вен. Отмечено также, что использование

метода ЭС в отношении ВРВ желудка связано с

большим числом осложнений: язв, перфораций,

рецидивов кровотечений, в 37–53 % случаях.

Причиной около 50 % кровотечений в ближайшем

периоде после вмешательства являются язвы сли-

зистой оболочки после склеротерапии. В отличие

от язв пищевода, которые ограничиваются слизи-

стой, после склеротерапии ВРВ желудка развива-

ются глубокие подслизистые некрозы. Тем не ме-

нее ЭС продемонстрировала высокую эффектив-

ность в отношении гемостаза в 90–95 % случаев,

что говорит о наиболее перспективном ее исполь-

зовании при кровотечениях из ВРВ пищевода.

Улучшение результатов лечения и профи-

лактики кровотечений из ВРВ связано с началом

использования метода эндоскопического лигиро-

вания (ЭЛ), предложенного в 1985 г. G.V.

Stiegmann. ЭЛ быстро позволяет достичь желае-

мого эффекта, более безопасно и легче перено-

сится пациентами. С помощью лигирующего

кольца, захватывающего перивазальные ткани,

происходит прекращение кровотока по ВРВ пи-

щевода, развитие асептического воспаления, яз-

вообразование с последующим рубцеванием.

Установлено, что при струйном кровотечении из

вариксов лигирование достоверно эффективнее

склеротерапии. Анализ отдаленного периода сви-

детельствовал, что в течение месяца после вмеша-

тельств рецидивы кровотечений наблюдались у

17 % больных после ЭЛ и у 33 % пациентов после

склеротерапии. Летальность в течение первого

года наблюдения в группе лигирования была зна-

чительно ниже – 5 % сравнительно с 29 % после

склерозирования. А.Г. Шерцингер (2003) указы-

вает, что ЭЛ нужно проводить при ВРВ пищево-

да, т.к. наложение их на ВРВ желудка технически

сложно, а порой невозможно ввиду анатомиче-

ских особенностей, а также приводит к образова-

нию язв желудка в зоне наложения латексных ко-

лец на 1–2 сутки после процедуры и последую-

щему кровотечению. Причиной язвообразования

является раннее отторжение некротизированных

узлов со слизистой желудка, связанное с агрес-

Р.Н. Кадыров, Ю.М. Ахмедов, Ф.О. Мизамов, Н.А. Курбонов, Б.П. Нормаматов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 45

сивным действием соляной кислоты и влиянием

желудочной перистальтики.

Целесообразность сочетания ЭЛ и ЭС обу-

словлена тем, что с одной стороны склеротерапия

наиболее успешна для лечения варикозных вен

небольших размеров. ЭС больших стволов требу-

ет значимого объема склерозанта и увеличивает

количество постсклеротических изъязвлений. С

другой стороны, ЭЛ идеально подходит для лече-

ния больших вариксов, но имеются определенные

трудности при аспирации небольших вен.

Осложнения при ЭЛ встречаются значи-

тельно реже. Язвы на месте отторгнутых лигиро-

ванных вен более поверхностные по сравнению с

подобными после ЭС. Они затрагивают только

слизистый и подслизистый слои, мышечный слой

при этом не повреждается. Поверхностные язвы,

образующиеся в результате ЭЛ, быстро эпители-

зируются. Положительным моментом при приме-

нении ЭЛ является также отсутствие образования

стриктур пищевода. Субъективные ощущения в

виде дисфагии, ретростернальных болей и суб-

фебрильной температуры не имеют значимой вы-

раженности и, как правило, беспокоят пациентов

в течении нескольких дней.

Цель работы

– сравнительный анализ ре-

зультатов лечения больных с варикозным пище-

водно-желудочным кровотечением в условиях

Самаркандского Филиала Республиканского

Научного Центра Экстренной Медицинской По-

мощи с использованием эндоскопических мето-

дов (ЭЛ и ЭС).

Материал и методы исследования.

Под

нашим наблюдением находились 238 пациентов с

кровотечением из варикозно-расширенных вен

пищевода и желудка и портальной гипертензией,

находившихся на лечении в Самаркандском Фи-

лиале Республиканского Научного Центра Экс-

тренной Медицинской Помощи за период с 2014

по 2016 гг. Больные были разделены на 2 группы.

Основную группу составили 62 пациентов, в ле-

чении которых по экстренным показаниям ис-

пользовали эндоскопические технологии – лиги-

рование и склеротерапию. У 15 больных прово-

дили сеансы эндоскопической склеротерапии.

При этом у данных больных отмечалось ВРВ пи-

щевода II-III степени. В качестве склерозанта ис-

пользовали 3 % раствор этоксисклерола. Техника

склеротерапии включала пара- и интравазальное

введение склерозанта. У 47 пациентов проводили

сочетанное эндоскопическое лечение: первые се-

ансы были представлены эндоскопическим скле-

розированием c последующим эндоскопическим

лигированием. Группу сравнения составили 176

пациентов, которым проводили традиционное ле-

чение, основанное на установке зонда-обтуратора,

консервативной терапии и хирургических вмеша-

тельств.

Техника склеротерапии включала пара- и

интравазальное введение склерозанта. За одну

процедуру вводили от 2 до 8 мл, на каждый ве-

нозный ствол приходилось от 2 до 4 мл. В 47 (75,8

%) наблюдениях одновременно склерозировали 2

вены. У 15 (24 %) пациентов первично склерози-

ровали все ВРВ (1–3 ствола). 6 (40 %) пациентам

потребовались повторные (1–3) сеансы. При пер-

вом рецидиве кровотечения в стационаре выпол-

няли срочную ЭС вены в ближайшие часы.

Метод ЭЛ использовался при ВРВ пищево-

да и желудка II–III степени и локализации вен

выше зубчатой линии пищевода. При продолжа-

ющемся кровотечении выполнялось эндоскопиче-

ское лигирование. При выполнении процедуры

использовали

лигатор

НХ-21L-1

фирмы

«Olympus», состоящий из рабочей части с блоком

управления и набора нейлоновых петель MAJ-

339, или лигирующее устройство фирмы «Wilson-

Cook Medical Inc.». За один сеанс ЭЛ (в зависимо-

сти от выраженности ВРВ) накладывалось от 2 до

6 лигатур. Отмечено преобладание пациентов

класса Child-Pugh В (73,0 %) в основной группе и

больных класса Child-Pugh С (20 %) в группе

сравнения. Наименьшее количество пациентов

оказалось в числе класса Child-Pugh А (7%).

Результаты исследования и их обсужде-

ние.

При оценке результатов консервативного

лечения в группе сравнения без использования

эндоскопических технологий выявлена высокая

частота развития рецидива кровотечения – 65

(36,9 %) против 6 (9,7 %) в основной группе и

случаев летальности – 21 (11,9 %) против 2 (3,2

%) основной группы (табл. 1).

Как видно из представленных данных, ис-

пользование эндоскопических вмешательств поз-

волило достоверно чаще добиться остановки кро-

вотечения.

Таблица 1.

Основные результаты лечения больных

Результат лечения

Группы больных

Основная группа (n = 62)

Группа сравнения (n = 176)

Абс. число

%

Абс. число

%

Остановка кровотечения

56

90,3

111

63,0

Рецидив кровотечения

6

9,7

65

36,9

Летальность

2

3.2

21

11,9

Эндоскопические методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен ...

46 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

В основной группе, где в лечении использо-

вались эндоскопические методы остановки крово-

течений, число больных, у которых развились ре-

цидивы кровотечения, составило 6 (9,7 %), что

оказалось в 5 раз меньше, чем группе в сравнения

65 (36,9 %). Таким образом, при отсутствии эндо-

скопического лечения рецидивы возникали чаще.

Использование эндоскопических вмешательств,

привело не только к уменьшению числа больных

с рецидивом кровотечения, но и к снижению по-

казателя летальности. Летальный исход в основ-

ной группе наступил в 2 (3,2 %) случаях. Один

пациент, получивший сеансы эндоскопического

склерозирования с последующей установкой зон-

да Сенгстакена‒Блекмора, который впоследствии

умер от рецидива пищеводного кровотечения.

Второй больной умер вследствие нарастающей

печеночно-клеточной недостаточности. Итого,

госпитальная летальность оказалась в 4 раза

меньше.

Выводы.

Ведущим неблагоприятным про-

гностическим фактором у больных с варикозным

кровотечением является рецидив – 9,7 % в основ-

ной группе и 36,9 % в группе сравнения. Эндо-

скопические методы (ЭЛ и ЭС), выполняемые в

экстренном порядке, уменьшают вероятность ре-

цидива кровотечения с 65 (36,9 %) до 6 (9,7 %) и

госпитальную летальность с 21 (11,9 %) до 2 (3,2

%). ЭС и ЭЛ - методы лечения «первой линии»

ввиду их малоинвазивности, высоких показателей

остановки кровотечения, низкого уровня ослож-

нений и летальности.

Литература:

1.

Винокуров М. М. Применение аргоноплаз-

менной коагуляции при эндоскопической оста-

новке язвенных гастродуоденальных кровотече-

ний. – XI Моск. Междунар. конгресс по эндоско-

пической хирургии: тез. докл. / М. М. Винокуров,

М. А. Капитонова. – М.: НЦХ РАМН, 2007. – С.

88-89.

2.

Винокуров М. М. Алгоритм хирургического

лечения больных с язвенным гастродуоденаль-

ным кровотечением / М. М. Винокуров, М. А. Ка-

питонова // Наука и образование. – 2007. – № 3

(47). – С. 102-107.

3.

Винокуров М. М. Язвенные гастродуоде-

нальные кровотечения: пути оптимизации лечеб-

ной тактики / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова

// Хирургия. – 2008. – № 2. – С. 33-36.

4.

Борисов А.Е., Веселов Ю.Е, Акимов В.П. и

др. Трансабдоминальное ультразвуковое исследо-

вание верхних отделов желудочно-кишечного

тракта в диагностике язвенной болезни и выборе

тактики до и после оперативного вмешательства.

Вестник хирургии. 2007. № 5. С. 90-95.

5.

Гостишев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбо-

ра метода лечения при острых гастродуоденаль-

ных язвенных кровотечениях. Хирургия. 2007. №

7. С. 7-11.

6.

Осипов В.В., Петров В.П., Есин С.В., Тимин

Е.Н. Нейросетевая модель определения лечебной

тактики у больных язвенной болезнью. Хирургия.

2004. № 2. 8 с.

7.

Лебедев Н.В., Климов А.Е., Войташевская

Н.В. и др. Гастродуоденоскопия в диагностике и

лечении язвенных гастродуоденальных кровоте-

чений. Хирургия. 2007. № 3. С. 17-21.

8.

Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В.. Диагно-

стика и лечение хеликобактериоза у больных с

кровоточащей пептической язвой. Хирургия.

2008. № 4. С. 11-15.

9.

Al–Sabah S, Barkun AN, Herba K, et al. Cost–

effectiveness of proton–pump inhibition before en-

doscopy in upper gastrointestinal bleeding. Clin Gas-

troenterol Hepatol 2008;6:418–25.

10.

Davlatov S. S. et al. Optimization of surgical

treatment of varicose disease of lower extremities

//Проблемы современной науки и образования. –

2017. – №. 26. – С. 85-88.

11.

Tsoi KK, Lau JY, Sung JJ. Cost–effectiveness

analysis of high–dose omeprazole infusion prior to

endoscopy for patients presenting with upper–GI

bleeding. Gastrointest Endosc 2008;67:1056–63.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ

ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН

ПИЩЕВОДА

Р.Н. КАДЫРОВ, Ю.М. АХМЕДОВ,

Ф.О. МИЗАМОВ, Н.А. КУРБОНОВ,

Б.П. НОРМАМАТОВ

Самаркандский Филиал Республиканского

Научного Центра Экстренной

Медицинской Помощи

Самаркандский государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

В настоящее время для остановки и профи-

лактики кровотечений из варикозно расширенных

вен пищевода (ВРВП) используют средства эндо-

скопического, медикаментозного и хирургическо-

го гемостаза. Наша цель внедрить в практику эн-

доскопическоесклеротерапии и лигировании при

кровотечениях при варикозно расширенных вен

пищевода. Вследствие чего будет достигнуто

снижению рецидива повторного кровотечения и

осложнений, миниинвазивность метода и леталь-

ность

Ключевые слова:

цирроз печени, порталь-

ная гипертензия, кровотечение, эндоскопическая

склеротерапия, лигирование.