120 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
УДК: 616.36-007.251
НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
И.Ш. ШОНАЗАРОВ, С.И. НАРЗУЛЛАЕВ, Ф.О. МИЗАМОВ, Т.Т. МАНСУРОВ, О.М. ХОЛМИРЗАЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра экстренной медицинской помощи
ҚУШМА АБДОМИНАЛ ТРАВМАДА ЎН ИККИ БАРМОҚ ИЧАКНИНГ ШИКАСТЛАНИШИДА
БИЗНИНГ ДИАГНОСТИК ВА ДАВОЛАШ ТАЖРИБАМИЗ
И.Ш. ШОНАЗАРОВ, С.И. НАРЗУЛЛАЕВ, Ф.О. МИЗАМОВ, Т.Т. МАНСУРОВ, О.М. ХОЛМИРЗАЕВ
Самарканд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
Республика шошилинч тез ёрдам илмий Маркази Самарқанд филиали
OUR EXPERIENCE OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF TWELFTH DIAGNOSTIC
DAMAGE IN COMBINED ABDOMINAL TRAUMA
I.Sh. SHONAZAROV, S.I. NARZULLAEV, F.O. MIZAMOV, T.T. MANSUROV, O.M. HOLMIRZAEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Samarkand Branch of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Care
Бугунги кунда дунёнинг турли клиникаларида дуоденум жарохатларида турли хил тактикалар
кулланилмокда. Аммо шундай булсада, дуоденум жарохатларида бир тухтамга келинган диагностика
усули ва даволашда тактика ишлаб чикилмаган ва бу холат уз вактида ушбу муаммонинг
долзарблигидан дарак беради. Ушбу маколада биз дуоденум жарохатларида узимиз таклиф килган
диагностик проба ва куллаган тактикани келтирдик.
Ключевые слова:
абдоминал травма, ўн икки бармоқ ичак жароҳати, даволаш тактикаси.
On today’s day in various clinics of the world apply various methods of operative treatment at traumas
duodenun guts. However to сир a time is not present accurate indications to a certain method of diagnostics
and operative treatment of traumas duodenun a gut that speaks about an urgency of this problem. In article the
diagnostic test offered by authors for revealing of traumas duodenun is resulted and are described tactics of
operative intervention.
Key words:
a stomach trauma, a trauma of a duodenal gut, treatment tactics.
Актуальность.
Диагностика и лечение по-
вреждений двенадцатиперстной кишки (ДПК)
остается одной из наиболее сложных и не до кон-
ца решенных проблем неотложной хирургии. При
изолированных травмах ДПК летальность состав-
ляет 11,8-30,5%, а при сочетанных 46,6-80,0%
[1,5,6]. Диагностические и тактические ошибки
при оказании помощи пострадавшим с поврежде-
ниями ДПК нередко приводят к развитию жиз-
неугрожающих осложнений в раннем послеопе-
рационном периоде, частота которых колеблется
от 25,0 до 72,5% [4,14,15] и высокой летальности.
В случаях развития забрюшинной флегмоны ле-
тальность может достигать 100% [7,16].
Высокая летальность обусловлена несосто-
ятельностью швов, посттравматическим панкреа-
титом и развитием гнойных осложнений - забрю-
шинной флегмоны, перитонита и сепсиса [8,10]. В
последние годы наметились тенденция к увеличе-
нию частоты повреждений ДПК, что в первую
очередь связано с увеличением количества авто-
дорожных травм, падений с высоты (кататравма),
ранений живота холодным и огнестрельным ору-
жием [11].
До настоящего времени нет единых подхо-
дов в определении характера и объёма оператив-
ного вмешательства при повреждениях ДПК
[9,12,13]. Некоторые авторы рекомендуют огра-
ничиться наложением двухрядного шва на дефект
ДПК, другие дополняют первичный шов дрени-
рующими желудок операциями. Ряд хирургов от-
дает предпочтение операциям на «выключение»
ДПК, а в отдельных случаях прибегают к ее ре-
зекции, или используют серозно-мышечно-
подслизистый лоскут большой кривизны желудка
на сосудистой ножке для укрытия линии швов
ДПК [2,3].
Наибольшие затруднения в своевременной
постановке диагноза отмечаются при поврежде-
ниях забрюшинной части ДПК, которые не диа-
гностируются у 10-30% пострадавших [15].
Цель исследования.
Улучшить результаты
лечения повреждений двенадцатиперстной киш-
ки.
Материал и методы исследования.
Осно-
ву настоящего исследования составили наблюде-
ния за 18 больными с закрытыми повреждениями
(87,5%) и ранениями (12,5%) ДПК, находившиеся
И.Ш. Шоназаров, С.И. Нарзуллаев, Ф.О. Мизамов, Т.Т. Мансуров, О.М. Холмирзаев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 121
на лечении в Самаркандском филиале РНЦЭМП в
период с 2004 по 2016 годы.
Среди пострадавших мужчин было 15 (83,3
%), а женщин - 3 (16,7%). При этом средний воз-
раст мужчин составил 37,8
9,3 лет, женщин -
32,4
13,6 лет. Повреждения ДПК в 4 (22,2%)
наблюдениях были в результате падения с высоты
(кататравма); в 6 (33,3%) случаях - автодорожные
происшествия; в 3 (16,6%) - производственные
травмы, и суицидные попытки - в 2 (11,1%)
наблюдениях, ятрогенное повреждение возникло
в 1 (5,5%) наблюдении, избиение - у 2 больных.
В первые 6 часов с момента травмы в ста-
ционар поступило 13 (72,2%) пациентов. В сроки
от 6 до 24 часов поступил 3 (16,6%) больной,
позже 24 часов был госпитализирован 2 (11,1%)
пострадавший.
Изолированной травма оказалась в 3
(16,6%) наблюдениях. На долю сочетанных (че-
репно-мозговая травма, груди, конечностей и та-
за) и множественных травм пришлось 83,4%, ко-
торые чаще выявлялись при ранениях ДПК, что
влияло на степень тяжести данного вида повре-
ждений. Повреждения ДПК сочетались с травмой
поджелудочной железы – 6 (33,3%), печени – 4
(22,2%), желчного пузыря – 3 (16,6%), тонкого
кишечника – 2 (11,2%) и желудка – 1 (5,5%).
Повреждения нисходящего отдела ДПК вы-
явлены
в
11
(61,1%)
случаях,
нижне-
горизонтальной части - в 4 (22,2%) случаях, верх-
не-горизонтальной части ДПК - в 3 (16,6%)
наблюдениях.
В состоянии шока поступили 9 (50,25%) па-
циентов. Из них шок I степени отмечен у 2
(12,5%), шок II степени - у 8 (50,0%), шок III сте-
пени - у 4 (25,0%), в терминальном состоянии
(шок IV) были доставлены 2 (12,5%) потерпев-
ших.
Анализ клинических наблюдений больных с
повреждениями ДПК производился на основании
изучения анамнеза, жалоб больного, данных объ-
ективного и инструментального обследования.
Результаты исследования не выявили патогномо-
ничных симптомов, характерных повреждений
ДПК. В 11,1% случаев больные вообще не предъ-
являли никаких жалоб. Кроме того, клиническая
картина повреждений ДПК у многих больных бы-
ла стертой или «замаскированной» сочетанными
повреждениями других органов и анатомических
областей, отсутствием сознания и алкогольным
опьянением.
При поступлении в стационар всем боль-
ным выполняли клинический и биохимический
анализы крови, рентгенологическое исследова-
ния, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и за-
брюшинного пространства и диагностическую
лапароскопию, а при необходимости компьютер-
ную томографию. Благодаря проведенным орга-
низационным мероприятиям и оснащением со-
временной оборудованием и квалифицированным
персоналом позволило значительно расширить
диагностические возможности и сократить время
обследования больных поступающих по экстрен-
ным показаниям с закрытыми травмами и ранени-
ями живота и острой хирургической патологией.
У подавляющего большинства пациентов с трав-
мами и ранениями живота обследование выпол-
нялось непосредственно в операционной на фоне
проведения противошоковых мероприятий.
При травмах органов брюшной полости од-
ной из сложных проблем является диагностика
забрюшинных
разрывов
двенадцатиперстной
кишки. Особенно трудно распознать разрывы
двенадцатиперстной кишки с наличием обшир-
ных гематом в забрюшинном пространстве. Для
таких ситуаций мы предложили пробу, которая
проводится непосредственно на операционном
столе.
В двенадцатиперстную кишку вводят сте-
рильный зонд с отверстием на конце. Ниже при-
вратника под кишку подводят тонкую полихлор-
виниловую трубку, которую в виде турникета за-
тягивают поверх кишки. Ниже связки Трейца на
кишку накладывают мягкий кишечный жом (рис.
1).
Рис. 1.
Схема диагностики забрюшинных
разрывов ДПК
При этом искусственно создается изолиро-
ванная замкнутая полость. Затем через зонд вво-
дят 150-200 мл окрашенного метиленовой синий
раствора фурациллина. По мере заполнения рас-
твором полости и повышения в ней гидростатиче-
ского давления стенка кишки расправляется. При
наличии разрыва окрашенный раствор проникает
в забрюшинное пространство и через париеталь-
ную брюшину просвечивается, а при разрывах
Наш опыт диагностики и лечения повреждений двенадцатиперстной кишки при сочетанной …
122 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
брюшины он свободно изливается в брюшную
полость.
В сомнительных случаях таким же образом
через зонд вводят контрастное вещество и выпол-
няют обзорную рентгенографию органов брюш-
ной полости.
Предложенный способ проверен на практи-
ке у 3 больных в трудных для диагностики ситуа-
циях, он помогал распознать забрюшинные раз-
рывы двенадцатиперстной кишки (удостоверение
на рац.предл. СамМИ №1359 от 2.02.2008 г.).
Результаты и обсуждение. Для определения
наиболее оптимальной лечебно-диагностической
программы и преемственности в оказании специ-
ализированной хирургической помощи нами ис-
пользована общепризнанная классификация E.
Moore et al. (1990).
I степень повреждения – небольшая гема-
тома или неполный надрыв без повреждения сли-
зистой.
II степень повреждения – большая гематома
или разрыв менее 50% окружности.
III степень повреждения – большой попе-
речный разрыв 50-70% окружности (сегмент Д2)
или 50-100% окружности (сегмент Д1, Д2, Д3).
IV степень повреждения – очень большой
(75-100%) разрыв Д2, разрыв ампулы и дисталь-
ной части ДПК.
V степень повреждения – массивная пан-
креато-дуоденальная рана с деваскуляризацией
ДПК.
При лечении пострадавших с травмой и ра-
нениями ДПК у 2 (11,1%) пациентов ограничи-
лись наложением первичного шва. В 6 (33,3%)
наблюдениях первичный шов ДПК дополняли
холецистостомией и дренированием сальниковой
сумки, трансназально устанавливали декомпрес-
сивный зонд в ДПК для активной аспирации и
проводили за связку Трейтца интестинальный
зонд для питания. При повреждениях более поло-
вины окружности ДПК первичный шов дополнял-
ся простой дивертикулизацией ДПК (1 случай), в
2 случаях дивертикулизация ДПК произведена по
Доновану-Хагену (антрумэктомия, стволовая ва-
готомия, гастроэнтероанастомоз на длинной пет-
ле, холецистостома), в 3 случаях больным было
наложено питательная еюностомия по Витцелю.
При гематомах ДПК ограничивались эвакуацией
гематомы с последующим дренированием за-
брюшинной клетчатки - 2 (11,1%) наблюдений. В
2 случаях из-за поздней обращению и развитие
разлитого перитонита операции завершались ла-
паростомией для программированной санации
брюшной полости. В последних 3 (16,6%) наблю-
дениях на поврежденный участок ДПК наклады-
вали дуоденоеюноанастомоз на длинной петле с
Браунским соустьем с использованием пролено-
вых атравматических нитей и трансназально
устанавливали декомпрессивный зонд в ДПК для
активной аспирации. В последних 3 случаях по-
слеоперационном периоде осложнений со сторо-
ны наложенного анастомоза не наблюдалось.
В послеоперационном периоде всем паци-
ентам проводили терапию, направленную на по-
давление внешнесекреторной функции поджелу-
дочной железы.
Результаты лечения больных с повреждени-
ями ДПК оценивались по частоте несостоятель-
ности швов ушитой дуоденальной раны, несосто-
ятельности швов анастомоза, формированию дуо-
денального свища, забрюшинной флегмоны, пе-
ритонита, панкреатита.
Осложнения после хирургического лечения
пациентов с травмами и ранениями ДПК возник-
ли у 5 (27,7%). Посттравматический панкреатит
наблюдался у 2 (11,1%) больных; несостоятель-
ность дуоденальных швов у 3 (16,6%) пострадав-
ших с последующим формированием дуоденаль-
ного свища.
Летальный исход среди пострадавших с
травмой ДПК наступил у 5 пациентов, при этом
летальность составил 27,7%. Причиной летальных
исходов были: сепсис в 1 наблюдении, причем
сепсис явился следствием забрюшинной флегмо-
ны; панкреонекроз у 1 пациента; полиорганная
недостаточность явилась причиной смерти у 2
больных; 1 пациент скончался от травмы несов-
местимой с жизнью.
Выводы.
Повреждение ДПК являются
сложной патологией с высокой летальностью до
27,7% и большим числом послеоперационных
осложнений до 27,7%. Выбор метода оперативно-
го вмешательства производится индивидуально
интраоперационно для каждого больного. Обще-
принятой для всех является декомпрессия желч-
ного дерева одним из способов, трансназальная
интубация ДПК двухпросветным зондом, адек-
ватная санация и дренирование брюшной полости
и забрюшинного пространства. В послеопераци-
онном периоде обязательно медикаментозное по-
давление секреции желудочно-кишечного тракта
и назначение антибиотиков широкого спектра
действия.
Литература:
1.
Иванов П.А. Хирургическая тактика при
травме двенадцатиперстной кишки / Иванов П.А.,
Гришин A.B. // Хирургия. 2004.- №12. - С.28-34.
2.
Казарян В.М. Дефекты оказания хирургиче-
ской помощи при закрытых повреждениях живота
/ Казарян В.М. // Вестник хирургии. 2007.- №3
С.43-45
3.
Маскин С.С. Ультрасонография при закры-
тых травмах живота / Маскин С.С., Ермолаева
Н.К. // Неотложная и специализированная хирур-
гическая помощь. Первый конгресс московских
И.Ш. Шоназаров, С.И. Нарзуллаев, Ф.О. Мизамов, Т.Т. Мансуров, О.М. Холмирзаев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 123
хирургов. Тезисы докладов Москва, 19-21 мая
2005. -М.: ГЕОС, 2005. С. 185-186.
4.
Махнев A.B. Хирургическое лечение травмы
двенадцатиперстной кишки / Махнев A.B.,
Япрынцев И.М., Еремин A.A., Редикульцев И.В.,
Шнейдер В.Э., Носов А.П. // Медицинская наука
и образование Урала. 2008. -№ 3 (53). - С.80-81.
5.
Михайлов А.П. Диагностика и лечение по-
вреждений двенадцатиперстной кишки (обзор ли-
тературы) / Михайлов А.П., Данилов A.M., Сигуа
Б.В. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. -
№3. - С. 106-109.
6.
Михайлов А.П. Сепсис в хирургии повре-
ждений двенадцатиперстной кишки / Михайлов
А.П., Сигуа Б.В., Данилов A.M. // Инфекции в хи-
рургии мирного и военного времени: Материалы
VI Всеармейской международной конференции.
Москва, 2006. - С.
7.
Михайлов А.П. Повреждения двенадцати-
перстной кишки (клиника, диагностика, лечение) /
Михайлов А.П., Сигуа Б.В., Данилов A.M.,
Напалков А.Н. // Вестник хирургии им. И.И. Гре-
кова. 2007. - № 6. - С. 36-40.
8.
Михайлов А.П. Диагностика и лечение по-
вреждений двенадцатиперстной кишки. /А.П.
Михайлов, Данилов A.M, Сигуа Б.В. //Вестник
хирургии-2009. –Т.165, №3.-С. 106-109.
9.
Урман М.Г. Хирургическая тактика при по-
вреждениях двенадцатиперстной кишки / Урман
М.Г. // Неотложная и специализированная хирур-
гическая помощь. Первый конгресс московских
хирургов. Тезисы докладов. Москва, 19-21 мая
2005. -М.: ГЕОС, 2005. С. 194-195.
10.
Чирков Р.Н. Интероперационная диагностика
механических повреждений двенадцатиперстной
кишки /Р.Н. Чирков//Эндоскопическая хирургия:
Материалы XII Всероссийского съезда эндоско-
пических хирургов, 3-5 октября 2009 г.: тезисы
докладов.-М. -Т.15.-№15. -№1. -2009 г. –С.16.
11.
Хасанов А.Г., Матигуллин Р.М., Меньшиков
А.М., Бадретдинов А.Ф. Хирургическая тактика
при ранениях двенадцатиперстной кишки. Прак-
тическая медицина. 5(81) 2014 г.-С. 67-68
12.
Aherne N.J., Kavanagh E.G., Condon E.T. et al.
Duodenal perforation after a blunt abdominal sport-
ing injury: the importance of early diagnosis // J
Trauma. 2003. - Vol.54, №4. - P. 791-794.
13.
Blocksom J.M., Tyburski J.G., Sohn R.L., Wil-
liams M. et al. Prognostic determinants in duodenal
injuries // Am. Surg. 2004. - Vol. 70, №3,—P. 248-
255.
14.
Jansen M., Du Toit D.F., Warren B.L. Duodenal
injuries: surgical management adapted to circum-
stances // Injury. 2002. - Vol. 33, №7. -P.611-615.
15.
Lopez P.P., LeBlang S., Popkin C.A., Byers
P.M. Blunt duodenal and pancreatic trauma // J
Trauma. 2002. - Vol. 53, №6. - P. 1195.
16.
Zissin R., Osadchy A., Gayer G., Shapiro-
Feinberg M. Pictorial review. CT of duodenal pathol-
ogy // Br J Radiol. 2002. - Vol. 889, №75. - P. 78-84
НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ
АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
И.Ш. ШОНАЗАРОВ, С.И. НАРЗУЛЛАЕВ,
Ф.О. МИЗАМОВ, Т.Т. МАНСУРОВ,
О.М. ХОЛМИРЗАЕВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан. г. Самарканд
Самаркандский филиал Республиканского науч-
ного Центра экстренной медицинской помощи
На сегодняшний день в различных клини-
ках мира применяют различные методы опера-
тивного лечения при травмах двенаднадцати-
перстной кишки. Однако до сих пор нет четких
показаний к определенному методу диагностики
и оперативного лечения травм двенаднадцати-
перстной кишки, что говорит об актуальности
этой проблемы. В статье приводится предложен-
ная авторами диагностическая проба для выявле-
ния травм дуоденума и описываются тактика опе-
ративного вмешательства.
Ключевые слова:
травма живота, травма
двенадцатиперстной кишки, тактика лечения.
