Лечение врожденных обструктивных уропатий у детей

196 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

УДК: 616-007-053.1+616-053.5

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ

Ф.Ш. МАВЛЯНОВ, Ю.М. АХМЕДОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

БОЛАЛАРДА ОБСТРУКТИВ УРОПАТИЯЛАРНИ ДАВОЛАШИ

Ф.Ш. МАВЛЯНОВ, Ю.М. АХМЕДОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

TREATMENT OF CONGENITAL OBSTRUCTIVE UROPATHY IN CHILDREN

F.Sh. MAVLYANOV, Yu.M. AHMEDOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Актуальность выбранной темы определяет-

ся необходимостью разработки и внедрение ме-

роприятий по хирургическому лечению врожден-

ной урообструкции у детей на основе новых

научных данных и обоснованных методик и под-

ходов, что будет способствовать решению меди-

цинских проблем, связанных с этой патологией.

уропатий, позволяющих формирование на этой

основе групп риска [1, 2].

Охрана здоровья детей и подростков долж-

на быть всеобъемлющей, сочетая в себе элементы

общественного здравоохранения, и обязательно

направлена на своевременное выявление и ком-

плексное лечение болезней. С этой точки зрения

понятен повышенный интерес к обструктивным

уропатиям, которые являются широко распро-

страненной патологией, и характеризуется опре-

деленными особенностями течения в зависимости

от возраста детей [1, 2, 5, 8].

В нашей стране за годы независимости в

рамках Государственной программы охраны здо-

ровья матери и ребенка реализованы масштабные

мероприятия по разработке и внедрению совре-

менных методов диагностики и лечения врожден-

ных заболеваний почек и мочевыводящей систе-

мы [3, 4, 19, 21].

Вопросы лечения обструктивных заболева-

ний мочеточника занимают в детской урологии

центральное место. Одни авторы ограничиваются

консервативной терапией, другие – при односто-

роннем процессе выполняют нефроуретерэкто-

мию, а при двустороннем предпочитают уретеро-,

пиело -, нефро- или цистостомию, третьи настой-

чиво ищут пути радикально лечения. Реконструк-

тивно-пластические операции на верхних моче-

вых путях являются одним из сложных разделов

хирургии детского возраста. Успешное их прове-

дение зависит не только от искусства хирурга и

выбора адекватного варианта пластической опе-

рации, но и от морфофункциональных изменений

в почке и верхних мочевых путях к моменту вме-

шательства.

В работах ряда авторов доказывается целе-

сообразность раннего хирургического лечения

гидронефроза: у детей, находящихся под наблю-

дением, имеется существенный риск потери по-

чечной функции, без возвращения к исходным

данным после операции. Исследователи проде-

монстрировали, что почки с относительной функ-

цией не выше 40% могут ухудшиться в течение

периода наблюдения. Восстановление функции

возможно, когда операция выполнена на 1 году

жизни. Другими же авторами рекомендуется вы-

полнение оперативного лечения в первые 3 меся-

ца жизни – в период наиболее возможных изме-

нений в функции почек. Однако, имеется мнение,

что расширение хирургической активности уве-

личивает процент инвалидизации пациентов раз-

ной возрастной группы, особенно младшей, из-за

игнорируемой возможности динамической при-

роды обструкции верхних мочевыводящих путей

[1, 6, 26].

Обсуждая вопрос о способах лечения врож-

денного гидронефроза, признают, что рассекаю-

щая пиелопластика остаётся "золотым стандар-

том" в лечении лоханочно-мочеточниковой об-

струкции у детей с эффективностью 95% по срав-

нению с 80% лоскутной пиелопластики. Многие

детские хирурги считают, что резекция пиелоуре-

терального сегмента должна выполняться во всех

случаях независимо от причин гидронефроза [20,

23, 33].

В настоящее время в качестве оперативного

пособия при гидронефрозе используют резекцию

ЛМС с уретеропиелопластикой по методике Ан-

дерсон-Гайнса-Кучера. Высокая эффективность,

от 74% до 97% хороших результатов, резекции

ЛМС с пластикой анастомоза по Андерсену –

Хайнсу – Кучере подчеркивает патогенетичность

этой методики операции – удаляется порочно

сформированный сегмент мочеточника и форми-

руется полноценный в морфофункциональном

отношении лоханочно-мочеточниковый анасто-

моз. Однако, отдавая предпочтение резекционной

методике, другие авторы используют также лос-

кутную пластику по Culp и DeWeerd. Преимуще-

ство этого метода объясняют сохранением «моче-

вой дорожки» и, тем самым, сохранение нервно-

сосудистого пути. Третьи – допускают примене-

ние как лоскутной, так и резекционной методики

в зависимости от морфологической картины ПУС

[1, 12, 18, 26, 32].

Считается, что основными задачами рекон-

структивно-пластических операций при врожден-

Ф.Ш. Мавлянов, Ю.М. Ахмедов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 197

ной патологии мочеточнико-пузырного сегмента

у детей являются иссечение участка мочеточника,

создающего препятствие, моделирование диамет-

ра мочеточника до нормального калибра, неоим-

плантация в мочевой пузырь и антирефлюксная

операция. Анализ литературы показал, что кон-

сервативное лечение порока развития не перспек-

тивно. Оно может применяться в предоперацион-

ном периоде, так как при самом тщательном под-

боре антибактериальных средств удается добить-

ся ремиссии пиелонефрита на несколько недель и

очень редко – на несколько месяцев. Однако при

констатации нормальной функции почки целесо-

образно временно отказаться от оперативного ле-

чения, так как проведение дифференциального

диагноза между нейромышечной дисплазией мо-

четочника, функциональной обструкцией моче-

точника, диспропорцией его роста у детей ранне-

го возраста крайне сложно. Многими авторами

предлагается консервативное ведение детей с пу-

зырно-мочетчониковым рефлюксом. Проведен-

ные ими исследования не выявили достоверных

различий в результатах хирургического, эндоско-

пического и консервативного лечения детей с пу-

зырно-мочеточниковым рефлюксом [3, 4, 14, 16,

24, 27, 28, 31, 35] .

Одной из проблем оперативного лечения

детей с ОУ является выбор метода, позволяющий

создать наиболее физиологические условия эва-

куации мочи из почек. В основе исходного нару-

шения эвакуации мочи по мочеточникам лежат их

суправезикальная обструкция, обусловленная

склеротическими изменениями в дистальных от-

делов мочеточников, а также нарушение замыка-

тельной функции пузырно-уретерального соустья,

определяющего развитие ПМР. Несмотря на кар-

динальные различия причин, приводящих к сни-

жению функциональных способностей почек, в

обеих ситуациях основной задачей оперативного

вмешательства является формирование пузырно-

уретерального соустья, обеспечивающего адек-

ватный пассаж мочи и исключающего ПМР. Ре-

шению этой задачи посвящено огромное число

работ отечественных и зарубежных авторов. В

результате этого в хирургическую практику ши-

роко внедрены авторские методики формирова-

ние уретероцистоанастомозов по Politano –

Leadbеtter, Cohen и их модификации. Все эти ме-

тодики, в конечном счете основаны на принципе

Politano – Leadbеtter. Все эти методики, в конеч-

ном счете, основаны на создание интрамурально-

го отдела мочеточника путем его интроекции в

тоннель между детрузором и слизистой мочевого

пузыря [13, 15, 16, 35].

Другой особенностью, является то, что они

предполагают трансвезикальное наложение ана-

стомоза. С точки зрения А.Ю.Павлова с соавт.

данный доступ излишне травматичен [14, 15]. В

связи с этим они в своей практике обратились к

методике экстравезикального уретероцистоана-

стомоза без широкого вскрытия мочевого пузыря.

Этому принципу соответствует методика Lich-

Gregoir. В то же время использование данной ме-

тодике невозможно при мегауретере, причиной

развития которого является обструкция интраму-

рального отдела мочеточника. Кроме того, рассе-

чение детрузора с последующим его ушиванием

над мочеточником создает условие для формиро-

вания рубца, в зоне вновь сформированного ин-

трамурального отдела мочеточника.

В последние годы появились данные о ла-

пароскопических методах вмешательств при ано-

малиях развития почек и мочевых путей. С разви-

тием эндовезикальной и суправезикальной эндо-

урологии появились новые малоинвазивные рент-

геноэндоскопические методы лечения стриктур

ПМР и ВМП, по своей эффективности почти не

уступающие традиционным операциям. Эти ме-

тоды лечения включают в себя введение в интра-

муральную часть мочеточника различных ве-

ществ, шинирующее бужирование, баллонную

дилатацию и эндотомию места сужения и исполь-

зованием антеградного или ретроградного досту-

па. Совершенствование эндоскопической техники

позволило применить эти методы в педиатриче-

ской практике у детей младших возрастных

групп. В литературе последних лет опубликованы

обнадеживающие результаты лапароскопических

операций при гидронефрозе, обусловленном до-

бавочным нижнесегментарным сосудом, рентге-

ноэндоскопического лечения стриктур ЛМС, эн-

доскопическому внутрипузырному лечению пу-

зырно-мочеточникового рефлюкса [8, 12, 16, 21,

27].

В литературе широко обсуждается вопрос о

возможности послеоперационного ведения боль-

ных с врожденными ОУ без дренирования моче-

вых путей. Данные других авторов свидетель-

ствуют, что большинство хирургов исключают

варианты проведения пластики мочеточника без

отведения мочи. Полагают, что отек анастомоза в

ответ на операционную травму в первые дни по-

сле операции без дренирования приводит к нару-

шению пассажа мочи, повышению внутрипочеч-

ного давления вызывая блок почки [9, 17, 23, 30].

Данные исследователей свидетельствует о

достаточно высоком проценте нефрэктомий. При-

чиной выполнения органоуносящей операции яв-

ляется запоздалая диагностика заболевания и

расширение показаний к этой калечащей опера-

ции без учета особенностей роста и развития ор-

ганов и всего детского организма в целом. В от-

личие от взрослого человека, у которого уже про-

изошло полное формирование органов и всех си-

стем организма, у ребенка еще долгое время про-

исходят рост и формирование всех органов, по-

Лечение врожденных обструктивных уропатий у детей

198 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

этому при удалении почки в детском возрасте со-

здаются сложные условия для развития компенса-

торных процессов. Особенно остро возникает этот

процесс при констатации в единственно остав-

шейся почке диспластических процессов, что ча-

сто диагностируется у детей с пороками развития

контралатеральной почки или другими патологи-

ческими процессами, чаще с хроническим пиело-

нефритом. По мере прогрессирования патологи-

ческого процесса степень выраженности компен-

саторной гипертрофии единственной почки сни-

жается, наступает угнетения кровотока в парен-

химы почки, а также фильтрации и реабсорбции.

Возникает гипофункциональное состояние. Во

избежание этих тяжелых осложнений у детей

необходимо стремиться к резкому сокращению

показаний к нефрэктомии и расширению показа-

ний к органосохраняющим операциям [1, 6, 7, 19,

26, 32].

Известно, что при нарушениях уродинами-

ки тяжелой степени, как вследствие рефлюкса,

так и обструкции, методом выбора считалось от-

ведение мочи путем пункционной нефростом. В

хирургическом лечении мегауретера до настояще-

го времени дискутируется вопрос о предвари-

тельном отведении мочи. При обструкции ВМН с

тяжелым нарушением функции почки рекомен-

дуют чрезкожную пункционную нефростомию

сроком на 2 месяца. Если после этого по данным

динамической нефросцинтиграфии почка обеспе-

чивает 10% общей функции, то целесообразно

выполнить пиелопластику, а не нефрэктомию. В

противоположность этому другие рекомендует

при закрытом ВГ не накладывать пункционную

разгрузочную пиелонефростому, а выполнять ра-

дикальную операцию в экстренном порядке с обя-

зательным дренированием полостной системы

почки. Такая противоречивость мнений связана с

тем, что до сегодняшнего дня не разработаны

четкие показания к выполнению пункционной

нефростомии при ОУ у новорожденных и детей

грудного возраста с учетом характера порока и

сопутствующей патологии [7, 19, 32].

Таким образом, принятие решения об опе-

ративном вмешательстве у детей с врожденными

обструктивными уропатиями, со временем стано-

вится более сложной проблемой, поскольку все

чаще сообщается о том, что устранение урооб-

струкции не всегда приводит к восстановлению

функции почечной паренхимы. Высокий процент

неудовлетворительных результатов оперативного

лечения обструктивных уропатий у детей обу-

славливает пристальное внимание детских хирур-

гов к этой проблеме и свидетельствует о том, что

многие вопросы патогенеза и лечения далеки до

окончательного решения и требуют дальнейших

разработок.

Литература:

1.

Айнакулов А.Д. / Дифференцированное хирур-

гическое лечение гидронефроза у детей. // Клини-

ческая нефрология, 2014.-N 3.-С.51-53.

2.

Айнакулов А.Д., Зоркин С.Н. / Диагностика и

лечение обструктивных уропатий у детей // Гема-

тология и трансфузиология, 2012.-N 6.-С.23-26

3.

Алиев М.М., Рахматуллаев А.А., Теребаев

Б.А., Саттаров Х.А., Султанов А.К. / Отдаленные

результаты оперативной коррекции пузырно-

мочеточникового рефлюкса у детей // Репродук-

тивное здоровье детей и подростков, 2015.-N 2.-

С.89-95.

4.

Алиев М.М., Рахматуллаев А.А., Сапаев О.К.,

Саттаров Х.А., Теребаев Б.А. / Критерии выбора

метода хирургического лечения пузырно-

мочеточникового рефлюкса у детей // Детская хи-

рургия, 2007.-N 6.-С.19-22.

5.

Алиев М.М., Рахматуллаев А.А., Сапаев О.К.,

Саттаров Х.А. / Выбор метода антирефлюксной

защиты при хирургическом лечении обструктив-

ного мегауретера у детей // Детская хирургия,

2006.-N 5.-С.9-13

6.

Баранов Ю.В., Цап Н.А. / Обоснование ранней

оперативной коррекции врожденного гидроне-

фроза //Уральский медицинский журнал, 2013.-N

9.-С.5-9.

7.

Бондаренко С.Г., Абрамов Г.Г., Хворостов

И.Н. / Стентирование мочеточника как самостоя-

тельный метод лечения врожденной внутренней

обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента

у детей //Детская хирургия, 2010.-N 3.-С.20-22.

8.

Ефимова В.И., Врублевский С.Г., Аль-Машат

И.А. / Эндохирургическая пиелопластика при

гидронефрозе у детей //Гематология и трансфу-

зиология, 2012.-N 6.-С.45-48.

9.

Каганцов И.М., Минин А.Е., Санников И.А. /

Особенности дренирования чашечно-лоханочной

системы после лапароскопической пиелопластики

у детей // Урология, 2013.-N 6.-С.85-89.

10.

Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алиев Р.В. / Лапа-

роскопическая пиелопластика // Урология, 2014.-

N 1.-С.79-83.

11.

Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко

Н.В., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И., Врублев-

ская Е.Н., Шумихин В.С., Склярова Т.А, Мокру-

шина О.Г. / Всегда ли оправдана нефруретерэкто-

мия у новорожденных с обструктивными уропа-

тиями? // Андрология и генитальная хирургия,

2011.-N 2.-С.25-29.

12.

Онопко В.Ф. / Проблемы хирургического ле-

чения обструкции лоханочно-мочеточникового

сегмента //Сибирское медицинское обозрение,

2012.-N 3.-С.3-6.

13.

Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Федоткина А.А. /

Отдалённые результаты органосохраняющих опе-

раций при обструктивном уретерогидронефрозе в

Ф.Ш. Мавлянов, Ю.М. Ахмедов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 199

терминальной стадии // Вестник хирургии им. И.

И. Грекова, 2014.-N 1.-С.62-65.

14.

Павлов А. Ю., Поляков Н. В., Москалева Н. Г.,

Красюк К. В. Экстравезикальный уретероцисто-

анастомоз // Урология. - 2002. - №2. - С.40-43

15.

Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Ли-

сенок

A.A.,

Симонян

Г.В.

Пузырно-

мочеточниковый рефлюкс у детей. — Леч. врач.

2006. № 7.

16.

Павлов А.Ю., Мартов А.Г., Маслов С.А., Ли-

сенок A.A., Поляков Н.В. Эндоскопическое лече-

ние билатерального пузырно-мочеточникового

рефлюкса у детей. Урология. - 2007. № 2. - с.63 -

68.

17.

Поляков Н.В., Павлов А.Ю., Салихар Ш.И. /

Выбор метода дренирования при реконструктив-

но-пластических операциях по поводу врожден-

ного гидронефроза у мальчиков // Урология,

2009.-N 2.-С.73-77.

18.

Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К., Мищен-

ко И.Ю., Батуров М.А., Игнатьев С.В., Кузнецов

С.Ю., Лапшин В.И., Топоркова А.А. / Современ-

ные принципы лечения врожденной гидронефро-

тической трансформации. // Вятский медицин-

ский вестник, 2013.-N 1.-С.20-24.

19.

Сапаев О.К. / К вопросу о предварительной

деривации мочи у детей с суправезикальной об-

струкцией //Детская хирургия, 2009.-N 6.-С.26-28.

20.

Сизонов В.В., Коган М.И. / Результаты расчле-

няющей лоскутной пиелопластики при гидроне-

фрозе у детей //Казанский медицинский журнал,

2012.-N 2.-С.261-265.

21.

Шамсиев А.М, Данияров Э.С., Бабанин И.Л.,

Шамсиев Ж.А., Ибрагимов Ш.Ш. / Эффектив-

ность эндохирургического лечения обструктив-

ных уропатий у детей // Детская хирургия, 2012.-

N 4.-С.4-6

22.

Шмыров О.С., Врублевский С.Г., Врублевская

Е.Н., Врублевский А.С. / Эндохирургические

вмешательства в коррекции патологии уретерове-

зикального сегмента у детей // Детская хирургия,

2014.-N 4.-С.25-28.

23.

Briony K. Varda, Emilie K. Johnson, Curtis Clark,

Benjamin I. Chung, Caleb P. Nelson, Steven L.

Chang / National Trends of Perioperative Outcomes

and Costs for Open, Laparoscopic and Robotic Pedi-

atric Pyeloplasty // the Journal of Urology. April

2014Volume 191, Issue 4, Pages 1090–1096

24.

Daniel Herz, Paul Merguerian, Leslie McQuiston /

Continuous antibiotic prophylaxis reduces the risk of

febrile UTI in children with asymptomatic antenatal

hydronephrosis with either ureteral dilation, high-

grade vesicoureteral reflux, or ureterovesical junction

obstruction // Journal of Pediatric Urology 2014

25.

Garcia Merida M., Gosalbez R Jr., Rius Diaz F.,

Labbie A., Castellan M. Primary vesicoureteral reflux

and extravesical ureteral reimplantation in chidren. //

Actas Urol Esp. -2006. – Vol. 30, N6. –P. 602-605

26.

Zhou, Xin Liu, Huawei Xie, Lifei Ma, Xiaoguang

Zhou, Tian Tao, Sichao Ma, Wei Cheng / Early expe-

rience of using transumbilical multi-stab laparoscopic

pyeloplasty for infants younger than 3 months //

Journal of Pediatric Urology, 2014 Oct; Vol.10, Is.5,

P.854-858.

27.

Katherine Moore, Stéphane Bolduc / Prospective

Study of Polydimethyl siloxane vs Dextranomer/ Hy-

aluronic Acid Injection for Treatment of

Vesicoureteral Reflux // the Journal of Urology. De-

cember 2014Volume 192, Issue 6, Pages 1794–1800

28.

Kimihiko Moriya, Takahiko Mitsui, Takeya Kitta,

Michiko Nakamura, Yukiko Kanno, Masafumi Kon,

Yoko Nishimura, Nobuo Shinohara, Katsuya

Nonomur / Early Discontinuation of Antibiotic

Prophylaxis in Patients with Persistent Primary

Vesicoureteral Reflux Initially Detected during In-

fancy: Outcome Analysis and Risk Factors for Febrile

Urinary Tract Infection // the Journal of Urology.

February 2015Volume 193, Issue 2, Pages 637–642

29.

Le Tan Son, Le Cong Thang, Le Thanh Hung,

Nguyen Thi Dan Tram, Huynh Cao Nhan, Nguyen

Thi Truc Linh / After stenting of anastomotic junc-

tion: a good way to urinary diversion after pyeloplas-

ty in children // Journal of Pediatric Urology 2011.

30.

Liss ZJ, Olsen TM, Roelof BA, Steinhardt GF. /

Duration of urinary leakage after open non-stented

dismembered pyeloplasty in pediatric patients //

Journal of Pediatric Urology 2013.

31.

Martin Kaefer, Rosalia Misseri, Ethan Frank,

Audrey Rhee, Sang Don Lee / Refluxing ureteral re-

implantation: A logical method for managing neona-

tal UVJ obstruction // Journal of Pediatric Urology,

2014 Oct; Vol.10, Is.5, P.824-830

32.

Marie-Klaire Farrugia , Henrik A. Steinbrecher,

Padraig S. Malone /The use of stents in the treatment

of primary obstructive megaureter requiring interven-

tion before 1 year of age // Journal of Pediatric Urol-

ogy 2011.

33.

Park K, Baek M, Cho SY, Choi H. / Time course

of hydronephrotic changes following unilateral pye-

loplasty // Journal of Pediatric Urology 2013

34.

Rachel S. Edlin, Daniel J. Shapiro, Adam L.

Hersh, Hillary L. Copp / Antibiotic Resistance Pat-

terns of Outpatient Pediatric Urinary Tract Infections

// the Journal of Urology. July 2013Volume 190, Is-

sue 1, Pages 222–227

35.

Strauss A., Seseke S., Zappel H., Ringert RH.,

Zoller G. Long-term experience with Cohen ureteral

reimplantation in bilateral vesicoureteral reflux in

childhood. // Urologe A. – 2006. – Vol. 45, N7. –P.

852-857.