Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 15
УДК: 616.71-089.81.-616.643-007.271
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ
ПИЕЛОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРОЙ ЛОХАНО-МОЧЕТОЧНИКОГО
СЕГМЕНТА
Ф.А. АКИЛОВ, Ш.Т. МУХТАРОВ, Б.А. АЮБОВ, М.М. БАХАДИРХАНОВ,
Дж.А. НАЗАРОВ, Р.А. ХАШИМОВ
Республиканский специализированный центр урологии, Республика Узбекистан, г. Ташкент
БУЙРАК ЖОМИ СИЙДИК НАЙИ СЕГМЕНТИ ТОРАЙИШИГА ЧАЛИНГАН БЕМОРЛАРДА
ЛАПАРОСКОПИК ВА ОЧИҚ УСУЛДАГИ ПИЕЛОПЛАСТИКАЛАРНИ ҚИЁСИЙ ТАҲЛИЛИ
Ф.А. АКИЛОВ, Ш.Т. МУХТАРОВ, Б.А. АЮБОВ, М.М. БАХАДИРХАНОВ,
Дж.А. НАЗАРОВ, Р.А. ХАШИМОВ
Республика ихтисослашган урология Маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
COMPARISON ANALYSES OF LAPAROSCOPIC AND OPEN PYELOPLASTY IN PATIENTS
WITH URETERO-PELVIC JUNCTION OBSTRUCTION
F.A. AKILOV, Sh.T. MUKHTAROV, B.A. AYUBOV, M.M. BAKHADIRKHANOV,
Dj.A. NAZAROV, R.A.KHASHIMOV
Republician specialized centre of urology, Republic of Uzbekistan,
Tashkent
Лапароскопик (ЛП) ва очиқ усулдаги пиелопластика (ОП) натижаларини таққослаш. Республи-
ка ихтисослашган урология марказида 2010-2015 йилларда бажарилган 35 та ЛП ва 50 та ОП жаррох-
лик амалиётларини ретроспектив таҳлили.
Биз ЛП ва ОП ларни таққослаганда қўйидагилар аниқладик: жаррохлик амалиёти ўртача даво-
мийлиги ЛП учун 163 дақиқа- ОП учун эса 103дақиқа (р<0.01), жаррохлик амалиёти давомида қон
йўқотиш ЛП учун 31 мл - ОП учун эса 132 мл (р<0.01). Амалиётдан кейинги даврда ишлатилган
оғриқсизлантирувчи дорилар миқдори (диклофенак) ЛП учун 75 мг- ОП учун эса 300 мг (р<0.01),
жаррохлик кесмаси ўртача узунлиги ЛП учун 1,6 см- ОП учун эса 17 см (р<0.01), кундалик овқатла-
ниш режимига қайтиш вақти ЛП учун 22 соат - ОП учун эса 30 соат (р<0.01), касалхонада ётиш кун-
лари ўртача ЛП учун 3 кун - ОП учун эса 8 кун(р<0.01).
Жаррохлик амалиёти давомидаги асоратлар 5,7 % ЛП учун (2 та беморга тери орқали нефро-
стомия қўйишга тўғри келди, сийдик паравазацияси туфайли) ва ОП учун эса 6% (3 беморда гипер-
термия кузатилгани боис қўшимча дори воситалари ишлатишга тўғри келди).Жаррохлик амалиётидан
6 ой ўтиб, ОП гуруҳдаги 17 беморда (34%) эса бел соҳасида «чандиқли оғриқларга» шикоят борлиги
аниқланди, айни вақтда ЛП гуруҳдаги беморларда бундай ҳолат 4 беморда(11,4%) кузатилди.
Жаррохлик амалиётидан кейинги даврда чандиқли оғриқларни камлиги ЛП ни жом сийдик
найи сегменти торайишига чалинган беморларни даволашда самарали усул эканлигини кўрсатди.
Калит сўзлар:
буйрак, буйрак жоми сийдик найи сегменти, обструкция, лапароскопия.
Comparison of results of laparoscopic (LP) and open(OP) pyeloplasties. We compare retrospectively
35 patients who undergone LP with 50 OP in period from 2010 till 2015y.
In comparative analysis of LP and OP we conclude that: mean operative time for LP and OP was 163
min versus 103 (P<0.01), blood loss 31ml versus 132 ml (P<0.01), dosage of used analgesics (diclofenac)
after procedure 75mg versus 300 mg (P<0.01), average length of incision 1.6 CM versus 17CM (P<0.01),
shortening of hospital stay days 3 versus 8 days (P<0.01), early returning to normal feed state 22 hours
versus 30 hours (P<0.01). Intraoperative complications in LP group has been 5.7 % (two patients has been
needed for PCN in early postoperative days because of excessive urine leakage from paranephral drain tube)
and 6% for OP (3 patients had high temperature which need additional drug requirement).17 patients (34%)
in open group had pain in lumbar area “scar pain” after 6th month of operation. In that time only 4(11.4%) of
patients from LP had such kind of pain.
High effectiveness and low degree of pain in post operative wound makes LP more attractive in
treatment of uretero-pelvic junction obstruction.
Key words:
kidney, pelvi-ureteric junction, obstruction, pyeloplasty, laparoscopy.
Введение.
ЛП при стриктуре лохано-
мочеточникового сегмента (ЛМС) впервые была
описана Schussler и соавторами в 1993 году. С
того момента урологическое сообщество освои-
ло лапароскопическую нефрэктомию, включая
лапароскопические вмешательства на органах
таза. Также были освоены передовые лапароско-
пические навыки интракорпорального наложе-
ние швов. В связи с чем лапароскопическая пие-
лопластика получила широкое распространение.
Сравнительный анализ лапароскопической и открытой пиелопластики у больных со...
16 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Несколько
крупных
исследований
[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11] показали отличные ре-
зультаты превышающие 90% успешных вмеша-
тельств, что незначительно отличается от эффек-
тивности открытой пиелопластики, которая счи-
талась золотым стандартом до последнего вре-
мени. Однако внедрение новых технологически
сложных операций всегда связано с освоением
оперативной техники, такой как и лапароскопи-
ческая нефрэктомия [13]. Как трансперитонеаль-
ные так и ретроперитонеальные методы этой
операции имеют большое количество своих по-
следователей [13].
Больные со стриктурой ЛМС имеют спе-
цифичные симптомы. Иногда некоторым боль-
ным приходится устанавливать мочеточниковый
стент из-за выраженности болевого симптома.
Некоторые специалисты считают, что это делает
ЛП сложнее, сопряженную с воспалениям и с
более выраженным контактным кровотечением,
а также со сложностями при выделении зоны
ЛМС.
Нами был произведено изучение 5 летнего
опыта применения как открытых, так и лапаро-
скопическых пиелопластик, на базе АО РСЦУ.
Это исследование имело цели сравнение резуль-
татов ЛП и ОП.
Пациенты и методы:
Первая ЛП была
произведена в нашей клинике в 2010 году. Нами
были сделаны выводы на ретроспективной осно-
ве всех 35 лапароскопических пиелопластик
произведенных с 2010 по 2015 годы и сравнение
их с 50 открытыми пиелопластиками произве-
денными за этот же период.
Предоперационная подготовка включала в
себя ультразвуковое исследование мочевых пу-
тей и экскреторную урографию. Больным с не-
достаточной визуализацией проксимального от-
дела мочеточника на экскреторной урограмме
дополнительно была произведена ретроградная
пиелография в день оперативного вмешатель-
ства. Все оперативные вмешательства проводи-
лись под общей анестезией, в положение на бо-
ку, с периоперационной антибактериальной
профилактикой.
ОП производили люмботомическим разре-
зом, забрюшинным доступом. ЛП производили
трансперитонеально. Пневмоперитонеум дости-
гался использую технику Hasson, также устанав-
ливали два дополнительных порта. При наличии
нижнеполярного добавочного сосуда, во всех
случаях уретеропиелоанастомоз был наложен
антевазально. Были применены Harmonic ульт-
ра-ножницы для диссекции
тканей,
после чего
использовали мочеточниковый стент для дрени-
рования почки. Операция завершалась дрениро-
ванием брюшной полости (рис. 1).
Рис. 1.
Этапы лапароскопической пиелопластики.
(JOURNAL OF ENDOUROLOGY, Volume 14, Number 10, December
2000. Mary Ann Liebert, Inc. Laparoscopic Pyeloplasty)
Послеоперационная аналгезия достигалась
путем введение НПВС (Диклофенак 75 мг в/м
при болях). После выписки все больные повтор-
но обследовались на 6-й неделе и через 6 меся-
цев после операции с повторным ультразвуко-
вым исследованием и внутривенной урографией.
Данные для информации включали в се-
бя возраст и пол больных, история оперативного
вмешательства, результаты пред- и после опера-
ционных урограмм, оперативное время. Удач-
ный результат регистрировался при отсутствии
симптомов или при значительном улучшении
уродинамики и уменьшение размеров лоханки за
период наблюдения.
Результаты и осложнение были проана-
лизированы с использованием IBM SPSS
statistics и основывались на запланированном
методе (лапароскопия в сравнении с открытой
пиелопластикой) в хронологическом порядке.
Результаты:
Демографические показатели
в этом исследовании показаны в таблице 1.
Большая часть пациентов обратились с жалоба-
ми на боли в спине, однако, лишь одна треть
предъявляли классические жалобы на боль в по-
яснице при употреблении обильного количества
жидкости. У одной пятой части из этих больных
выявлена инфекция мочевых путей и у 5% боль-
ных стриктура ЛМС выявлена случайно. Пока-
занием к оперативному лечению этих 5% боль-
Ф.А. Акилов, Ш.Т. Мухтаров, Б.А. Аюбов, М.М. Бахадирханов, Дж.А. Назаров, Р.А. Хашимов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 17
ных была замедление функции почек на внутри-
венной урографии. Всем 35 больным в группе
ЛП и всем 50 больным в группе ОП предопера-
ционно была произведена внутривенная урогра-
фия, где выявлено наличие выраженного расши-
рение ЧЛС.
Среднее оперативное время было значи-
тельно ниже в группе ОП (103 мин) в сравнени-
ем с ЛП (163 мин, р<0.001). Двоим больным
группы ЛП в послеоперационном периоде была
произведена перкутанная нефростомия, причи-
ной которой послужила паравазация мочи и вы-
деление обильного количества мочи по брюш-
ному дренажу.
Средние показатели различия в кровопо-
тери были незначительны (132 мл ОП в сравне-
нии с 31 мл ЛП).
В обеих группах успешные показатели
были высокие (98% для ОП и 97% для ЛП), од-
ному пациенту из каждой группы выполнена
повторная пиелопастика по поводу рецидива
стриктуры ЛМС. В то же время, у 17 пациентов
(34%) в группе ОП отмечены жалобы на боли в
поясничной области («рубцовая боль») через 6
месяцев после операции. В то время как 4
(11,4%) больных из лапароскопической группы
отмечены схожие жалобы. Однако, учитывая,
что у всех этих пациентов отмечено значитель-
ное улучшение функции на внутривенной уро-
графии, больные включены в группу с успехом
(рис. 2).
Таблица 1.
Показатели данных пациентов
№
ОП
ЛП
1
№
50
35
2
Возраст
29,5(54-
15)
25,5 (15-
57)
3
Соотношение М/Ж
36/14
25/10
4
Сторона Пра-
вая/Левая
18/32
11/24
Показания к операции
№
ОП
ЛП
1
Поясничная боль
45 (90%)
32(92)
2
Боль связанная с
приёмом жидкости
25
31
3
Инфекция мочевых
путей
16
0
Результаты сравнения размеров лоханки за
период послеоперационного наблюдения приве-
дены в диаграмме 1.
Рис. 2
Предоперационная и послеоперационная внутривенная урография со значительным уменьше-
нием расширения ЧЛС.
Сравнительный анализ лапароскопической и открытой пиелопластики у больных со...
18 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Обсуждение.
Наше исследование под-
тверждает что ЛП имеет высокую эффектив-
ность в лечении стриктуры ЛМС, также как и
ОП. Показатели успеха у больных перенесших
ЛП сравним с ОП – 97 и 98%. Такие же резуль-
таты получены и исследованиях других авторов
[5-8,10,11].
Послеоперационные осложнения
обычно выявлялись рано и при своевременной
коррекции не приводили к неудачам оператив-
ного лечения. Рецидив стриктуры в 5 случаях из
83 лапароскопических пиелопластик отмечено в
среднем после 4.6 месяцев наблюдения (иссле-
дование проводилось в Бристоле) [6].
Из 7 не-
удач в когорте 147 лапароскопических пиело-
пластик, лишь одна была выявлена после 6 ме-
сяцев (Балтиморское исследование) [1].
Показатель осложнений после ОП и ЛП
были незначительными и подлежали медикамен-
тозной коррекции.
У 17 пациентов (34% случаев) группы ОП
отмечали боль в послеоперационном рубце, что
имело место в 4 (11,4%) случаях лапароскопиче-
ской группы. Долгосрочная «рубцовая» боль и
ее воздействие на качество жизни более выраже-
но в группе ОП.
Во время самой пиелопластики иногда
возникали трудности с антеградной установкой
стента. Это происходит когда проводник закру-
чивается в дистальном отделе мочеточника, не
попадая в мочевой пузырь. По такому же прин-
ципу стент тоже закручивается в дистальном от-
деле мочеточника, создавая ложное впечатление
о том, что он в мочевом пузыре. Во избежание
этого мы наполняли мочевой пузырь физиологи-
ческим раствором, окрашенным метиленовым
синим и при прохождении стента в мочевой пу-
зырь, нами фиксировался рефлюкс синьки в ло-
ханку, чем и убеждались о нахождении дисталь-
ного конца стента в мочевом пузыре.
Заключение
. Высокая эффективность и
низкий показатель болей в пояснице в послеопе-
рационной ране после ЛП делает эту операцию
более привлекательным вариантом лечения
стриктур ЛМС.
Литература:
1.
Inagaki T, Rha KH, Ong AM, Kavoussi LR,
Jarrett TW (2005) Laparoscopic pyeloplasty: current
status. BJU Int 95(Suppl 2): 102–105.
2.
Mandhani A, Kumar D, Kumar A, Kapoor R,
Dubey D, Srivastava A, Bhandari M (2005) Safety
profile
and
complications
of
transperitoneal
laparoscopic pyeloplasty: a critical analysis. J
Endourol 19: 797–802.
3.
Moon DA, El-Shazly MA, Chang CM,
Gianduzzo TR, Eden CG (2006) Laparoscopic
pyeloplasty: evolution of a new gold standard.
Urology 67: 932–936.
4.
Zhang X, Li HZ, Wang SG, Ma X, Zheng T, Fu
B, Zhang J, Ye ZQ (2005) Retroperitoneal
Ф.А. Акилов, Ш.Т. Мухтаров, Б.А. Аюбов, М.М. Бахадирханов, Дж.А. Назаров, Р.А. Хашимов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 19
laparoscopic dismembered pyeloplasty: experience
with 50 cases. Urology 66: 514–517] а так же не
рандомизированные сравнение [2. Bauer JJ,
Bischoff JT, Moore RG, Chen RN, Iverson AJ,
Kavoussi LR (1999) Laparoscopic versus open
pyeloplasty: assessment of objective and subjective
outcome. J Urol 162: 692–695.
5.
Bonnard A, Fouquet V, Carricaburu E, Aigrain
Y,
El-Ghoneimi
A
(2005)
Retroperitoneal
laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J
Urol 173: 1710–1713.
6.
Davenport K, Minervini A, Timoney AG, Keeley
FX Jr (2005) Our experience with retroperitoneal
and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for
pelvi-ureteric junction obstruction. Eur Urol 48:
973–977.
7.
Desai MM, Desai MR, Gill IS (2004)
Endopyeloplasty versus endopyelotomy versus
laparoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic
junction obstruction. Urology 64: 16–21.
8.
Klingler HC, Remzi M, Janetschek G, Kratzik C,
Marberger MJ (2003) Comparison of open versus
laparoscopic pyeloplasty techniques in treatment of
uretero-pelvic junction obstruction. Eur Urol 44:
340–345.
9.
Ost MC, KKaye JD, Guttman MJ, Lee BR,
Smith AD (2005) Laparoscopic pyeloplasty versus
antegrade endopyelotomy: comparison in 100
patients and a new algorithm for the minimally
invasive
treatment
of
ureteropelvic junction
obstruction. Urology 66: 47–51.
10.
Soulie M, Thoulouzan M, Seguin P, Mouly P,
Vazzoler N, Pontonnier F, Plante P (2001)
Retroperitoneal
laparoscopic
versus
open
pyeloplasty with a minimal incision: comparison of
two surgical approaches. Urology 57: 443–447.
11.
Zhang X, Li HZ, Ma X, Zheng T, Lang B, Zhang
J, Fu B, Xu K, Guo XL (2006) Retrospective
comparison of retroperitoneal laparoscopic versus
open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic
junction obstruction. J Urol 176: 1077–1080.
12.
Adeyoju AB, Hrouda D, Gill IS (2004)
Laparoscopic pyeloplasty: the first decade. BJU Int
94: 264–267.
13.
Rassweiler J, Fornara P, Weber M, Janetschek G,
Fahlenkamp D, Henkel T, Beer M, Stackl W,
BoeckmannW, Recker F, Lampel A, Fischer C,
Humke
U,
Miller
K
(1998)
Laparoscopic
nephrectomy: the experience of the laparoscopic
working group of the German Urologic Association.
J Urol 160: 18–21.
14.
Pace KT, Dyer SJ, Stewart RJ, Honey RJ, Poulin
EC, Schlachta CM, Mamazza J (2003) Health-
related quality of life after laparoscopic and open
nephrectomy. Surg Endosc 17: 143–152.
15.
Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV,
Preminger GM (1993) Laparoscopic dismembered
pyeloplasty. J Urol 150: 1795–1799.
16.
Tan BJ, Smith AD (2004) Ureteropelvic junction
obstruction repair: when, how, what? Curr Opin
Urol 14: 55–59.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ
ПИЕЛОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ СО
СТРИКТУРОЙ ЛОХАНО-
МОЧЕТОЧНИКОГО СЕГМЕНТА
Ф.А. АКИЛОВ, Ш.Т. МУХТАРОВ,
Б.А. АЮБОВ, М.М. БАХАДИРХАНОВ,
Дж.А. НАЗАРОВ, Р.А. ХАШИМОВ
Республиканский специализированный центр
урологии, Республика Узбекистан, г. Ташкент
Цель.
Сравнение результатов лапароско-
пической (ЛП) и открытой пиелопластики (ОП).
Методы.
Произведен ретроспективный
анализ 35 ЛП и 50 ОП проведённых в Республи-
канском специализированном Центре Урологии
(РСЦУ) за период с 2010 по 2015 годы.
Результаты.
При
сравнение ЛП и ОП
были выявлены следующие: среднее длитель-
ность операционного времени при ЛП 163 мин
против 103 мин при ОП (р<0.01), интраопераци-
онная кровопотеря ЛП 31 мл против 132 мл при
ОП (р<0.01), количество использованных (дик-
лофенак) анальгетиков в послеоперационном
периоде 75 мг ЛП против 300 мг ОП (р<0.01),
средняя длина разреза 1,6 см против 17 см
(р<0.01), укорочение среднего срока возвраще-
ние к нормальному питанию 22 часов против 30
часов (р<0.01), а также среднее время койка дней
- 3 дня против 8 дней (р<0.01). Процент интрао-
перационных осложнений 5,7% при ЛП (2 паци-
ентам потребовалось ПК нефростомия из за па-
равазации мочи) и 6% при ОП (у 3 пациентов
отмечена гипертермия, требующая назначения
дополнительных медикаментов). У 17 пациентов
(34%) в группе ОП отмечены жалобы на боли в
поясничной области («рубцовая боль») через 6
месяцев после операции. В то время как только 4
(11,4%) больных из лапароскопической группы
отмечены схожие жалобы.
Заключение.
Высокая эффективность и
низкий показатель болей в пояснице в послеопе-
рационной ране после ЛП делает эту операцию
более привлекательным вариантом лечения
стриктур ЛМС.
Ключевые слова:
почка, лоханочно-
мочеточниковый сегмент, обструкция, лапаро-
скопия.
