44 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
УДК:
340.6:616.711.1-001.5-079.5-053.88
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ МОНИТОРИНГ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОКОЛОПОЗВОНОЧНОЙ
ЗОНЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
А.Н. ПЕШЕНКО
Харьковский национальный медицинский университет, Украина, г. Харьков
БЎЙИН УМРТҚАЛАРИ АТРОФИ СОҲАЛАРИ ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИНГ СУД-
ТИББИЁТ ЭКСПЕРТИЗАСИ: КЛИНИК-МОРФОЛОГИК ХУСУСИЯТЛАРИ
А.Н. ПЕШЕНКО
Харьков миллий медицина университети, Украина, Харьков
FORENSIC MONITORING OF INJURIES IN THE PARAVERTEBRAL AREA OF THE
CERVICAL SPINE: MORPHOLOGICAL FEATURES
A.M. PESHENKO
Kharkov National Medical University, Ukraine, Kharkov
Умртқа поғонаси бўйин қисми шикастланиши билан 229 кишида суд-тиббиёт экспертизаси
ўтказилганда кўп ҳолларда тери ва умртқа атрофи структуралари жароҳатланиши кузатилиб, ўрта ва
оғир даражали шикастланишларда эса умртқа атрофи мушаклари ва умртқа танаси структуралари
шикастланишлари билан кечиши аниқланди. Умртқа поғонаси функцияси бузилиши ҳатто енгил
даражали шикастланишларда ҳам кузатилиб ўрта ва оғир даражали ҳолатларнинг чуқурлашувига
олиб келади. Шунинг учун травмаларнинг оғирлик даражасини аниқлашда шикастланишлар
давомийлиги критерийларидан фойдаланишни ҳисобга олиш лозим.
Калит сўзлар:
Суд тиббиёти, умртқа поғонаси бўйин қисми шикастлари.
Forensic monitoring of 229 persons with injuries of the cervical spine revealed that in mild injury
damages of the skin and paravertebral structures were most common, while in moderate and severe those of
paravertebral muscles and vertebral structures. Changes in spine function occur even at mild injuries, aggra-
vating cases of moderate and severe injuries that should be considered in determining the severity injury us-
ing the criteria the disorder duration.
Key words
:
forensic medicine, cervical spine injury.
Введение.
Повреждение шейного отдела
позвоночника (ШОП) составляют до 30%
наблюдений и относятся к наиболее тяжелым
травмам опорно-двигательной системы, а невро-
логические расстройства при таких травмах ре-
гистрируются в 50,0% случаев [9]. В среднем
45,0% случаев травм ШОП сопровождаются вы-
раженной неврологической симптоматикой [2-
4,9] с развитием параличей, что является основ-
ной причиной тяжелой и стойкой инвалидиза-
ции. При этом нередким является развитие жиз-
ненно опасных нарушений уже в остром периоде
за счет восходящего отека ствола мозга с де-
прессией функции дыхания. Повреждения
структур шейных позвоночных сегментов и
паравертебральных тканей происходят при отно-
сительно незначительных величинах нагрузок;
травмы ШОП часто сочетаются с черепно-
мозговой травмой (до 7-10% сочетанной череп-
но-мозговой
травмы)
[5,
6].
Судебно-
медицинская экспертиза живых лиц с травмой
ШОП выполняется в ходе судебного и досудеб-
ного следствия и занимает ведущее место в
структуре экспертных исследований по поводу
повреждений позвоночника [1-3]. Вместе с тем
до последнего времени отсутствуют четкие диа-
гностические судебно-медицинские критерии,
позволяющие объективно оценить степень тяже-
сти такой травмы, а также нет одинаковых тре-
бований к объему исследований. Результатом
этого является недооценка последствий и конеч-
ных результатов травм ШОП экспертами. В
"Правилах судебно-медицинского определения
степени тяжести телесных повреждений" (1995)
и в специальной литературе отсутствует полный
перечень рекомендаций по оценке тяжести
ШОП, что приводит порой к неправильным,
произвольным толкованиям экспертов при опре-
делении степени тяжести телесных поврежде-
ний. Совершенствование судебно-медицинской
экспертизы, требует использования новых диа-
гностических подходов способных объективизи-
ровать оценку степени тяжести различных видов
телесных повреждений [4-8]. Кроме того, появ-
ление новых диагностических подходов обу-
словлено использованием современных методов
исследования, позволяющих объективно и все-
сторонне оценить тяжесть поражения при том
или ином виде травмы.
Материалы и методы.
Исследование
проведено с привлечением 229 человек, включая
48 человек с тяжкой степенью телесных повре-
ждений, 49 - со средней степенью и 132 - с лег-
кой степенью. Исследования выполнены на эта-
А.Н. Пешенко
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 45
пах судебно-медицинского клинического мони-
торинга (СМКМ). При проведении СМКМ травм
ШОП проанализированы жалобы и клинические
проявления, а также механизм травмы ШОП (по
сведениям пострадавших) с учетом степени тя-
жести травмы. Кроме того, проводили анализ
имеющихся травм у пострадавших лиц (табл.1).
При выполнении исследования применя-
лись клинико-статистические методы: вариаци-
онная статистика, вероятностное распределение
клинических признаков и оценки достоверности
результатов; использовались лицензированные
программные
продукты
("STATISTICA",
"EXCEL" с дополнительным набором программ)
на ПЭВМ.
Результаты и их обсуждение.
В ходе ис-
следования обнаружено, что если при легкой
степени тяжести травмы ШОП средний показа-
тель клинических проявлений составил 17,2%,
то при средней степени тяжести - 41,6%, а при
тяжелой травме - 73,04%. То есть, проявления
клинической симптоматики травмы шейного от-
дела позвоночника увеличиваются. По сравне-
нию с легкой травмой шейного отдела позво-
ночника при средней степени ее тяжести коли-
чество лиц с клиническими проявлениями уве-
личивается в 2,4 раза, а при тяжкой – в 4,3.
Таким образом, анализ жалоб пострадавших
показывает, что достаточно значимым при травме
ШОП является ее функциональный компонент.
Лица с различной СТТП имели и разную ча-
стоту отдельных проявлений повреждений (табл.
2). В частности, при легкой СТТП достоверно ча-
ще на шее выявляли ссадины кожи и синяки (соот-
ветственно в 93,5 ± 1,1% и 88,5 ± 2,2%), на втором
ранговом месте среди лиц этой группы - отек (в 53,
2 ± 4,3% случаев), на третьем - частичный разрыв
мягких тканей, в 30,2 ± 4,1% случаев. Среди лиц со
средней СТТП достоверно более частыми повре-
ждениями оказались (в ранговой последовательно-
сти): отек кожи, компрессионные и дистракцион-
ные типы повреждений позвоночника (соответ-
ственно в 63,3 ± 6,9%, 55,1 ± 7,1% и 44,9 ± 7,1%
случаев). Среди лиц с тяжкой СТТП достоверно
более частыми повреждениями оказались именно
повреждения позвоночника, сопровождающиеся
разрывом или частичным разрывом мягких тканей.
При легкой СТТП, по сравнению со средней и
тяжкой, достоверно чаще регистрировались при-
знаки повреждения кожи и кровоизлияний; рана,
частичный или полный разрыв мягких тканей
были одинаково часто зарегистрированы при
всех СТТП, тогда как при средней СТТП зареги-
стрирован тип «А» и тип «В» повреждений по-
звоночника по системе F. Magerl (1994) в моди-
фикации «АО Spine». При тяжкой СТТП, по
сравнению со средней, достоверно чаще имели
место дистракционные типы повреждений по-
звоночника (тип «В») и дополнительно диагно-
стировано наличие ротационных типов (тип
«С»).
Таблица 1.
Частота отдельных клинических проявлений в зависимости от степени тяжести телесных поврежде-
ний шейного отдела позвоночника
Клинические проявления
Легкая (132)
Средняя (49)
Тяжкая (48)
n
P±m
n
P±m
n
P±m
Головная боль
67 50,8±4,4 32
65,3±6,8
48
100,0*
Боль в области ШОП
30 22,7±3,6 46 93,9±3,4* 48
100,0
Вынужденное положение головы
29 22,0±3,6 36 73,5±6,3* 48
100,0*
Гипостезия в зоне иннервации шейных сегментов
6
4,5±1,8
40 81,6±5,5* 48
100,0*
Снижение мышечной силы рук
2
1,5±1,1
12 24,5±6,1* 45 93,8±3,5*
Нарушение чувствительности кожи
8
6,0±2,0
25 51,0±7,1* 44 91,7±4,0*
Вялые сухожильные рефлексы
5
3,8±1,7
21 42,9±7,1* 43 89,6±4,4*
Тошнота
51 38,6±4,2 19
38,8±7,0
43 89,6±4,4*
Шаткая походка
4
3,0±1,5
10 20,4±5,8* 41 85,4±5,1*
Головокружение
43 32,1±4,0 20
40,8±7,0
38 79,2±5,9*
Рвота
19 13,4±2,9 11
22,4±6,0
34 70,8±6,6*
Боли в зоне ПОШ с иррадиацией
60 44,5±4,3 23
46,9±7,1
32 66,7±6,8*
Гиперэстезия в зоне иннервации шейных сегментов
4
3,0±1,5
15 30,6±6,6* 30 62,5±7,0*
Шум в ушах
10
7,6±2,3
18 36,7±6,9* 28 58,3±7,1*
Нестойкость в позе Ромберга
2
1,5±1,1
9
18,4±5,5* 18 37,5±7,0*
Онемение пальцев рук
50 37,9±4,2 17
34,7±6,8
26 54,2±7,2*
Ригидность мышц затылка
16 12,1±2,8
8
16,3±5,3
9
18,8±5,62
ПНП с мимопопаданием
3
2,3±1,3
6
12,2±4,7*
8
16,7±5,4
Средний показатель клинических проявлений
17,2%
41,6%
73,04%
Примечание: * - достоверность различий при сравнении легкой и средней степени тяжести и средней и тяжкой степени тяжести.
Судебно-медицинский мониторинг повреждений околопозвоночной зоны шейного отдела…
46 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Таблица 2.
Частота отдельных повреждений (%) шеи, шейного отдела позвоночника и околопозвоночной
зоны в
группах лиц с разной степенью тяжести телесных повреждений
Повреждение позвонков и околопозвоночных
структур
Неосложненное
(n
1
=132 лиц)
Осложненное
(n
2
=97 лиц)
Легкая (132)
Средняя (49) Тяжкая (48)
n
P±m
n
P±m
n
P±m
ко
ж
и
и
ок
ол
оп
оз
во
но
ч-
ны
х
ст
ру
кт
ур
м
ех
ан
из
м
по
вр
еж
де
ни
я
Ссадины кожи
130
93,5±1,1
5
10,2±4,3 6 12,5±4,8
Синяки
123
88,5±2,2
4
8,1±3,9
5
10,4±4,4
Ушибленная рана
11
7,9±2,4
2
4,1±2,8
3
6,2±3,5
Разрыв мягких тканей
28
20,1±3,6 12 24,5±6,1 14 29,2±6,6
Частичный разрыв мягких тканей
42
30,2±4,1 18 36,7±6,9 20 41,7±7,1
Кровоизлияние (отек)
74
53,2±4,3 31 63,3±6,9 33 68,7±6,7
Компрессионный
-
-
27 55,1±7,1 12 25,0±6,3
Дистракционный
-
-
22 44,9±7,1 31 64,6±6,9
Ротационный
-
-
-
-
5
10,4±4,4
По результатам проведенного нами мони-
торинга судебно-медицинских и клинических
данных, из 229 травм шейного отдела позвоноч-
ника чаще всего были отмечены легкие телесные
повреждения - 132 случая; повреждения шейно-
го отдела позвоночника средней степени тяже-
сти встречались в 49 случаях травм, и в 48 слу-
чаях была определена тяжкая степень. Травмы
ШОП сопровождались как повреждением мяг-
ких тканей - кожи и околопозвоночных мышц,
так и позвонков. В случае легкой степени тяже-
сти травм шейного отдела позвоночника повре-
ждения кожи на шее встречались чаще, у 91,0%.
Причем преобладало сочетание ссадин и синя-
ков, а ушибленные раны встречались в единич-
ных случаях. В случае средней и тяжкой степени
тяжести травмы ШОП повреждения кожи реги-
стрировались в незначительном количестве слу-
чаев - 4-5%. Таким образом, повреждения ШОП
средней и тяжкой степени тяжести почти не со-
провождались повреждением кожи на шее от
действия тупого предмета или от контакта с ним.
При клинико-морфологических исследованиях
установлено, что в мягких тканях околопозво-
ночной области позвоночника имеются разрыв
мягких тканей, частичный разрыв мягких тканей
(мышц, связок) и отек с кровоизлиянием. При-
чем в случаях легкой степени тяжести травмы
эти повреждения зарегистрированы чаще всего -
в 53,0% случаев, включая наличие в 19,0% раз-
рыва мягких тканей, в 29,0% частичный разрыв
мягких тканей и в 51,0% отек с кровоизлиянием.
Таким образом, в мягких тканях околопозвоноч-
ного участка ШОП чаще встречаются отек и
кровоизлияние в окружающие ткани. В случае
средней степени тяжести травм ШОП поврежде-
ния мягких тканей были отмечены нами в 22%
случаев, в том числе: разрыв мягких тканей -
19%, частичный разрыв мягких тканей - 29% и
отек с кровоизлиянием - 50%. При тяжкой сте-
пени тяжести травм ШОП повреждения мягких
тканей в околопозвоночной зоне нами отмечены
в 24,0% случав, в том числе: разрыв мягких тка-
ней - 20%, частичный разрыв мягких тканей -
29%, отек с кровоизлиянием - 50%. Итак, мягкие
ткани в случае легкой степени тяжести травм
ШОП повреждаются в 73%, а при средней и
тяжкой - в 13-14% случаев. Проведенный анализ
повреждений позвонков показал, что в случае
легкой степени тяжести травм ШОП такие по-
вреждения не встречается вообще, в случае
средней степени тяжести травм - в 50,5% случа-
ев, и при тяжелой травме ШОП - 49,5%. При
этом при средней тяжести травмы компрессион-
ные повреждения позвонков встречались в 55%
случаев; дистракционные в 45%. При тяжкой
степени тяжести компрессионная травма по-
звонков встречается в 25%, случаев дистракци-
онные - в 64,5%, и ротационная травма - в 10.5%.
Таким образом, легкая степень тяжести
травм ШОП сопровождается как повреждениями
шеи (64,7%), так и мягких тканей околопозво-
ночной зоны шейного отдела позвоночника
(35.3%). В случае средней степени тяжести
травмы ШОП повреждения кожи отмечены в
9,0% случаев, мягких тканей околопозвоночной
зоны позвоночника - в 50,4% повреждения по-
звонков - в 40,5%. При тяжкой степени телесных
повреждений ШОП повреждения кожи встреча-
ются в 11% случаев, мягких тканей околопозво-
ночного участка - в 52%, и повреждения позвон-
ков - в 37% случаев, то есть при более тяжелой
травме происходит уменьшение внешних прояв-
лений травмы на шее и увеличение внутренней
травмы. Что же касается функционального ком-
понента, то с увеличением степени тяжести
травмы позвоночника более значимо проявляет-
ся и функциональный компонент.
А.Н. Пешенко
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 47
Выводы:
1. Неосложненные травмы
ШОП, которые возникают от действия тупого
предмета, сопровождаются как травмой мягких
тканей - кожи и околопозвонковых мышц, так и
позвоночных структур. Причем, при легкой сте-
пени тяжести травмы чаще всего встречаются
повреждения кожи - 64.7% и околопозвонковых
структур - 35.3%, а при средней и тяжкой степе-
ни тяжести травмы преобладают повреждения
околопозвонковых мышц - 50,4-52% и позво-
ночных структур - 37-40.5%. 2. Наличие и разви-
тие функционального компонента при неослож-
ненной травме ШОП, что обусловлено измене-
ниями в функции позвоночника, зависят от сте-
пени тяжести травмы. При этом, изменения
функции позвоночника возникают уже при по-
вреждениях легкой степени тяжести, углубляясь
в случаях средней и тяжкой степени тяжести те-
лесных повреждений, что необходимо учитывать
при определении степени тяжести травмы по
критерию длительности расстройства здоровья.
Перспективы дальнейших исследований
связаны с изучением роли функционального
компонента в формировании степени тяжести
телесных повреждений ШОП.
Литература:
1. Ольховський В.О. Комплексна судово-
медична діагностика давності утворення механі-
чних ушкоджень шкіри та м’язів при одночас-
ному їх травмуванні / В.О. Ольховський, П.А.
Каплуновський, В.В. Хижняк, М.В. Губін,
В.В.Бондаренко, В.К. Сокол, П.О. Леонтьев,
О.М. Пешенко // Судово - медична експертиза,
2013.-№1.-С.15-18.
2. Пешенко А.Н. Судебно-медицинская эксперт-
ная оценка травм шейного отдела позвоночника
и паравертебральных тканей у живых лиц / А.Н.
Пешенко // Матеріали Всеукраїнської конферен-
ції «Актуальні питання судово-медичної науки,
освіти і практики» (Сімферополь, 18-19.10.2012
р.) / Судово-медична експертиза, 2012.-№6.-
С.62-64.
3. Пешенко О.М. Інформативність змін центра-
льної гемодинаміки при тілесних ушкодженнях
шийного відділу хребта та паравертебральної
ділянки: судово-медичний контекст / О.М. Пе-
шенко // Український медичний альманах, 2013.-
Т.16.-№1.-С.60-64.
4. Пешенко О.М. Напрямки удосконалення су-
дово-медичного визначення ступеня тяжкості
тілесних ушкоджень шийного відділу хребта та
довколохребцевих структур / О.М. Пешенко //
Вісник проблем біології і медицини, 2013.-
Вип.4.-Т.1. - С.365-370.
5. Пешенко О.М. Патогенетичне обґрунтування
оцінки ступеня тяжкості тілесних пошкоджень
лицевого скелета та шийного відділу хребта /
В.О. Ольховський, О.М. Пешенко // Збірник тез
міжвузівської конференції молодих вчених «Ме-
дицина
третього
тисячоліття»
(Харків,
14.01.2014 р.). – Харків: ХНМУ, 2014.-С.192-
193.
6. Пешенко О.М. Судово-медична оцінка тілес-
них ушкоджень шийного відділу хребта та пара-
вертебральної ділянки хребта з визначенням су-
динно-рефлекторних реакцій за даними реоен-
цефалографії / О.М. Пешенко // Проблеми еко-
логічної та медичної генетики і клінічної імуно-
логії: Збірник наукових праць, Київ-Луганськ,
2012.-Вип.6(114).-С.602-610.
7. Пешенко О.М. Судово-медична оцінка тілес-
них ушкоджень шийного відділу хребта та пара-
вертебральних тканин: діагностика стато - локо-
моторних порушень / О.М. Пешенко // Українсь-
кий морфологічний альманах, 2013.-Т.11.-№1.-
С.20-23.
8. Пешенко О.М. Судово-медична оцінка тілес-
них ушкоджень шийного відділу хребта та пара-
вертебральних тканин: діагностика стато - локо-
моторних порушень / О.М. Пешенко // Проблеми
екологічної та медичної генетики і клінічної
імунології: Збірник наукових праць, Київ-
Луганськ, 2013.-Вип.2(116).-С.325-333.
9. Польова Г. Експертні особливості ушкоджень
тканин шиї у потерпілих / Г. Польова, О. Пеше-
нко, В. Назарчук // Матеріали доповідей: «XVII
міжнародний медичний конгрес студентів і мо-
лодих вчених» (Тернопіль, 22-24.04.2013 р.). –
Тернопіль: Укрмедкнига, 2013.-С.77.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ
МОНИТОРИНГ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОКОЛОПОЗВОНОЧНОЙ ЗОНЫ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: КЛИНИКО-
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
А.Н. ПЕШЕНКО
Харьковский национальный медицинский уни-
верситет, Украина, г. Харьков
Судебная экспертиза 229 людей с
повреждениями шейного отдела позвоночника
чаше всего поражению подвергалась кожа и
околопозвоночные структуры, тогда как при
средних и тяжелых повреждениях поражались
околопозвоночные мышце и позвоночные струк-
туры. Изменения функции позвоночника проис-
ходят даже при легких травмах, ухудшая случаи
средних и тяжелых повреждений, что следует
учитывать при определении тяжести травмы ис-
пользуя критерии длительности повреждения.
Ключевые слова:
Судебная медицина, по-
вреждение шейного отдела позвоночника.
