176
revealed that frequency of carve
anaerobe and fungus increases on measure of
the
spreading
tumor
process
К ВЫБОРУ ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С СОЧЕТАННЫМИ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.
Яхъяев Б.М , Нормахматов Б.Т, Содиқова Х.Қ
Ташкентская Медицинская Академия
Республиканский научный центр нейрохирургии МЗ РУз
В последние годы наблюдается рост числа
пострадавших
с
черепно-челюстно-
лицевой травмой, а также увеличение
удельного веса тяжелых повреждений
черепа, головного мозга и лицевого
черепа, являющихся не только медицин-
ской,
но
и
важной
социально-
экономической
проблемой.
(В.В.Лебедов,В.В.Крылов,2009,2005,М.Х.
Кариев,2009)
Проблема
сочетанной
политравмы
-
это
адекватное
взаимодействие
и
взаимопо-нимание
врачей различного профиля в момент
обследования и проведения экстренной
медицинской помощи. Эта проблема
приобретает особую актуальность в
условиях многопро-фильной больницы,
при
необходимости
одновременного
участия в работе нескольких специ-
алистов различного профиля, особенно в
тех случаях, когда патология требует
проведения
неотложных
специализированных
мероприятий
по
каждому профилю (А.Т.Титова, 1980,
Б,У.Мирсеригов,Хусанов Л.Э.2005).
Особенностями черепно– челюстно-
лицвой травмы, которые накладывают
свой
отпечаток
на
диагностику
и
хирургическую тактику, являются грубые
расстройства
внешнего
дыхания,
обусловленные окклюзией дыхательных
путей кровью, слизью, обрывками мягких
тканей полости рта. Иногда костными
фрагментами
челюстей,
выраженный,
травматический отек и деформации лица,
затрудняющие проверку или адекватную
оценку функций черепно-мозговых нервов,
что диктует необходимость разработки
ранней и комплексной хирурги-ческой
реабилитации
больных
с
черепно-
челюстно-лицевыми травмами , силами
различных
смежных
специалистов
одномоментно.
В зависимости от степени тяжести
черепно-челюстно-лицевой травмы все
больные разделены на 4 группы.
1 группа - больные с легкой черепно-
мозговой и легкой челюстно-лицевой трав-
мой.
2 группа - больные с тяжелой черепно-
мозговой травмой и легкой челюстно-
лицевой травмой.
3 группа - больные с легкой черепно-
мозговой травмой и тяжелой челюстно-
лицевой травмой: переломы носовых и
скуловых
костей,
односторонние
переломы верхней и нижней челюстей,
обширные раны лица и др.
4 группа - это больные с тяжелой черепно-
мозговой и тяжелой челюстно-лицевой
травмой , к которой относятся ушибы
головного мозга тяжелой и средней
степени тяжести, сдавление головного
мозга
костными
отломками,
внутричерепными гематомами, отеком и
набуханием мозга и др.; переломы верхней
челюсти
типа
Ле-ФОР-2,
Ле-ФОР-
3,двусторонние
переломы
нижней
челюсти, множественные переломы
лицевого
скелета,
обширные
рваноушибленные
раны,
сопровождающиеся
обильной
кровопотерей.
МАТЕРИАЛ
И
МЕТОДЫ
ССЛЕДОВАНИЯ.
Цель нашей работы - проведение
анализа результатов диагностики, и
тактики лечения больных с сочетанными
черепно-челюстно-лицевыми
проведениями, которые находились на
стационарном лечения в РНЦН.
177
Мы наблюдали 156 больных - 95 ( 60,9% )
мужчин и 61 (39,1%) женщину. Больных 1-
группы было 23(14,74%), 2 - 33 (21,15%), 3
-43 (27,57%), - 57 (36,34%).
Все больные с сочетанными черепно-
мозговыми
и
челюстно-лицевыми
повреждениями, современно осмотривалис
соответствующими специалистами.
На месте катастрофы необходимо
было восстановить функцию внешнего
дыхания и гемоди-номические показатели,
остановить кровотечение. В машине
скорой
помощи
проводили
противошоковые мероприятия, продолжая
их на догоспитальном и госпитальном
этапах.
В
этой
ситуации
от
уровня
взаимодействия специалистов зависило
уровень
реабилитации
по
каждому
профилю. Вступала в силу правило
очередности
оказания
помощи
по
преобладающей патологии, и первым
помощь в максимально доступном в
данный момент объеме оказывал один из
специалистов,
чья
патология
могла
привести к наиболее неблагоприятному
исходу.
Остальные
специалисты
дожидалис своей очереди, чтобы оказать
свой объем помощи. Эта тактика, оправды-
вающая себя из логических соображений,
когда речь идет о массовом поступлении
пострадавших и решении вопроса, прежде
всего,
сортировки
и
неотложных
мероприятий, совершенно несостоятельна
в тех случаях, когда речь идет об усилиях,
направ-ленных
на
исчерпывающую
реабилитацию в максимально ранние и,
как правило, наиболее оптимальные сроки
по всем профилям и на современном
уровне.
Решался также не только вопросы
матеиально-технического плана, но и
методического: отработка различными
специалистами совместно выполняемых
оперативных
вмешательств
смежных
локализаций;
подготовка
среднего
медицинского персонала к осуществлению
новых
видов
вмешательств;
учет
особенностей
анестезиологической
помощи и т.д.
Такое выгодное, активно развиваемое
взаимодействие,
инфраструктура
многопрофильной клинической больницы
позволили в ранние сроки и эффективно
проводить обследование, диагностику и
комплексное лечение черепно-челюстно-
лицевой травмой, находящихся в тяжелом
состоянии. Именно такая структура в
обследовании
больных
с
черепно-
челюстно-лицевой травмой имеющая в
РНЦНХ позволило внедрить в более
короткие сроки и в более полном объеме
проводитъ
современные
методики
челюстно-лицевой
хирургии,
и
реабилитацию у пациентов с тяжелой
сочетанной травмой.
Для уточнения диагноза проводились
клинико-лабораторное обследование, ЭЭГ,
РЭГ, рентгено-логическое исследование в
аксиальной и полуаксиальной проекциях и
спиральная компьютерная томография.
Значительное увеличения зоны охвата при
мсКТ позволяет иметь достоверную
информацию при обследовании больных с
обширными
сочетанными
травмами
различных зон челюстно-лицевой области.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Определены
показания
к
хирургическому лечению, его сроки;
планирование объема, вида и этапности
операций
на
основании
полного
обследования пострадавших, с учётом
повреждения черепа, головного мозга,
опорных
тканей
челюстно-лицевой
области.
Хирургическая тактика, включая сроки и
методы шинирования челюстей, при
черепно-лицевой травме определялись как
степенью тяжести повреждения головного
мозга (в первую очередь), так и
характером и локализацией переломов
лицевого скелета (23-больных).
Подчеркнем,
что при первичной
хирургической обработке ран лица следует
пользоваться атравматическими иглами,
самым тонким шовным материалом.
Важно обеспечить послойное ушивание
мягких тканей, тщательное сопоставление
краев раны без их натяжения во избежание
178
формирования обезображивающих лицо
рубцов.
С
целью
профилактики
воспалительных
осложнений
при
переломах челюстей обосновано удаление
зубов (по показаниям), находящихся в
линии
перелома-
(16-больных),
и
иммобилизация челюстей.
На втором этапе лечения решается
вопрос о сроках и методе окончательной
фиксации
челюстей.
Считается
ошибочным откладывание на длительный
срок окончательной фиксации челюстей,
даже у больных с тяжелой черепно-
мозговой травмой. Подвижность костных
фрагментов
создает
патологическую
афферентацию,
усугубляющую
отек
головного мозга. Кроме того, при
переломе основания черепа и верхней
челюсти остаются открытыми ворота для
инфицирования головного мозга и его
оболочек из полости рта и придаточных
пазух носа.
При тяжелой черепно-мозговой травме,
сочетанной с двусторонним переломом
нижней
челюсти-(43
больных),
шинирование последней путем наложения
проволочной назубной шины с зацепными
петлями
может
быть
осуществлено
непосредственно после выведения постра-
давшего из шока и ликвидации грубых
расстройств
внешнего
дыхания.
Наложение межчелюстной резиновой тяги
с целью создания правильного прикуса
откладывается до выведения больного из
тяжелого состояния (обычно 2-5 суток).
В
тех случаях, когда больному
производится трахеостомия, благодаря
которой
в
значительной
степени
уменьшается опасность асфиксии кровью,
слизью, рвотными массами, межчелюстное
скрепление может быть произведено уже в
первые сутки.
При сочетании тяжелой черепно-мозговой
травмы с переломом верхней челюсти-(57-
больных), с целью ее иммобилизации
может быть применена стандартная шина-
ложка Лимберга или стандартизированный
комплект Збаржа.
Окончательное шинирование верхней
челюсти
с
внеротовой
фиксацией
производится на 2-5 сутки ( после выхода
больного из тяжелого состояния).
В
случаях,
когда
одномоментно
вправить и удержать в правильном
положении отломки костей средней зоны
лица не удается, у пострадавших с
сомнительным
и
неблагоприятным
прогнозом применяют вытяжение через
блок за назубную проволочную шину,
надетую на верхнюю челюсть, или за
спицы, проведенные через тело верхней
челюсти.
После
улучшения
общего
состояния пострадавшего использовали
межчелюстное вытяжение, ортопедические
или
хирургические
приемы
для
окончательного
устранения
смещения
костных отломков и восстановления
прикуса.
При тяжелом черепно-мозговом слагае-
мом травме-(19-больных),когда имеются
раны покровов черепа либо требуется
трепанация
по
поводу
вдавленного
перелома,
внутричерепной
гематомы,
наложение внеротовой тяги, предусматри-
вающей гипсовую шапочку или массивные
металлические конструкции, оказались не-
приемлемым.
У
пострадавших часто нарушена
психика-(11-больных),
они
срывают
повязки и шины. В этих случаях
несомненное преимущество имеют методы
оперативной фиксации верхней челюсти.
Однако метод Адамса (1942) и различные
его модификации, предусматривающие
фиксацию
верхней
челюсти
к
неподвижной части лицевого скелета,
невозможно
использовать
при
множественных переломах костей средней
трети лица. Предпочтителен метод
кранио-максиллярной фиксации (Vigneul,
Billet, 1963, 1970).
Нами
применяелся
несколько
модифицированная методика проведения
кранио-максиллярной
фиксации
(Фраерман А.П., Гельман Ю.Е., 1977,
1980). Сущность операции (21- больных),
заключалась
в
следующем:
Накладываются фрезевые отверстия в
лобно-височных областях.
Отступя на 0,5-1 см от фрезевого
отверстия к основанию черепа, зубным
179
бором проделывается второе маленькое
отверстие,
от
которого
лигатурная
проволока сечением 1 мм подводится
эпидурально к фрезевому и закручивается
ее проксимальный конец. Дистальный
конец лигатурной проволоки с помощью
длинной полой иглы с прямым срезом
низводится под височной мыш-цей,
скуловой дугой в полость рта в области
переходной складки слизистой оболочки
на уровне седьмого зуба. Дистальный
конец лигатурной проволоки, выведенный
в полость рта, фиксируются к назубной
проволочной шине Тигерштедта или
Васильева,
предварительно
закрепляющейся
на
зубах
верхней
челюсти. Подобная операция выполняется
и с другой стороны. Назубная шина
используется
при
одновременном
переломе
нижней
челюсти
для
межчелюстной
резиновой
тяги,
осуществляемой после выхода больного из
тяжелого состояния (на 2-5 сутки).
Лигатурная проволока удаляется через
4-5 недель. Делаются разрезы мягких
тканей на черепа длиной в 2.5-3 см по
старому
рубцу.
Обнажается
место
фиксации проволоки к костям свода
черепа.
Проволока
перерезается,
извлекается ее краниальный конец, на
мягкие ткани накладываются швы .
Остальная часть лигатурной проволоки
вытягивается и удаляется через полость
рта
.Метод
кранио-максиллярной
фиксации технически прост, обеспечивает
герметизацию мозгового черепа, имеет
преимущества перед методом Адамса и в
косметическом
отношении.
Кранио-
максиллярная фиксация особенно показана
в тех случаях, когда одновременно с
переломом верхней челюсти имеется
подозрение на наличие внутричерепной
гематомы, и с целью ее исключения прихо-
дится
накладывать
диагностические
фрезевые
отверстия,
которые
и
используются
нами
для
фиксации
проволоки. При трепанации черепа по
поводу вдавленного перелома или внутри-
черепной
гематомы
для
фиксации
проволоки используется край костного
дефекта и наложенное рядом зубным
бором
отверстие.
По
предлагаемой
методике прооперировано-21-больных, с
хорошим результатом.
Таким образом, наш опыт является по-
пыткой
организации
оказания
квалифицированной
неотложной
медицинской
помощи
в
условиях
многопрофильного
клинического
стационара. Такое лечение дает обнадежи-
вающие результаты, открывает новые
переспективы возможности в выборе
тактики лечения больных с сочетанными
черепно-челюстно-лицевыми
повреждениями.
ВЫВОДЫ.
1.В практике имеет место увеличения
каличиства
больних
с
сочетанными
череппо-челюстно-лицевыми
повреждениями
и
наблюдаются
определённый
недостатки,
а
также,
ошибки в дифференцировании больных с
сочетонныями травмами.
2.Диагностика и лечение больных с
сочетонными черепно-челюстно-лицевыми
повреждениями
остаются
сложной
проблемой
требующей
проведения
дальнейших разработок, направленных на
совершенствования методов диагностики с
комплексным обследованием больных с
привлечением терапевта, невропатолога,
нейрохирурга,
оторинолоринголога,
окулиста,
психоневролога
и
врачей
стоматологов.
3.В
комплекс
диагностических
мероприятий должны быть включены
современные информативные методы:
МРТ, мультиспиральная компьютерная
томография головного мозга, экстро и
интрокраниальных
сосудов,
сосудов
басейно
сонной
артерии,
(ВНЧС),
придаточных пазух носа, ЭЭГ и другие
методы, позволяющие дать объективную
оценку
состоянию
больного
зубо-
челюстной системы и смежным областям.
МсКТ повышает уровень диагностики
тяжёлых сочетанных черепно-челюстно-
лицевых травм,
уменьшает процент
ошибочных
заключений,
будет
способстовать
проведению
180
целенаправленного адекватного лечения.
При отсутствии эффекта консервативного
и ортопедического лечения должны быть
применены
по
строгим
показаниям
оперативные
и
реконструктивные
операции.
4.При
отсутствии
эффекта
консервативного
и
ортопедического
лечения должны быть применены по
строгим
показаниям
оперативные
и
реконструктивные операции.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Актуальные проблемы организации
экстренной медицинской помощи:
Травмы и их медико-социальные
последствия. Ташкент. 2002. С. 183-
185.
2.Александров Н.М.,АржанцевП.З.Травмы
челюстно-лицевой области. М.:
Медицина. 1986.
3.Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье
Т.М. Лечение травм лица. М.:
Медицина.
1975. С. 41-43.
4.Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы
челюстей. М.: Медицина. 1981. С. 71-
74.
5.Козлов В,А. Неотложная стационарная
стоматологическая помощь. М.:
Медицина. 1988. С. 51-53.
6.Неотложная помощь при сочетанных
травматических повреждениях. М.:
Медицина. 1980. С. 82-91.
7.Чистякова В.Ф. Травмы лица и
головного мозга.Киев: Здоровье. 1977.
С. 28-31.
8.Шаргородский А.Г. Стефанцов Н.М
Повреждения мягких тканей и костей
лица. Москва 2000.С.132-148.
ХУЛОСА
Республика
нейрохирургия
илмий
марказида 156 калла юз-жағ кушалоқ
жарохат олган беморлар бир вактда турли
мутахассис
шифокорлар
томонидан
кўрилиб, шикастланиш тўри, тезкор
тахлил килиниб, махсус текширувдан
ўтказиш ва юкори малакали тиббий
ёрдамни
ташкил
килиш
тавсия
килинмокда.
Шу
сабабли
беморга
шикастланиш олган вактдан то махсус
ихтисослашган ёрдамни ташкил қилиш,
бўлажак эрта ва кечки асоратларни олдини
олиш мумкинлиги ўта мухим масала
эканлиги алохида кайд килинди.
РЕЗЬЮМЕ.
В Республиканском научном центре
нейрохирургии наблюдались и лечились
156 больных, в зависимости от вида и
степени тяжести больные с черепно-
челюстно-лицевыми травмами были
разделены на 4 группы. В статье подробно
освещаются
вопросы
не
только
материально технического плана, но и
методического: отработка различными
специалистами совместно выполняемых
оперативных
вмешательств
смежных
локализаций,
подготовка
среднего
медицинского
персвнала,
выбору
и
тактики лечения болных с сачетанными
травмами Важность оказание экстренной
медицинской
помощи
с
момента
получение травмы до специализированной
медицинской
помощи
это
есть
профилактика как ранних так и поздних
осложнений при сочетанных черепно-
челюстно-лицевых повриждениех.
SUMMARY
In the Republican scientific center of neuro-
surgery
156
patients
with
combined
craniofacial traumas were surveyed. The joint
survey of the adjacent experts, realization of
duly diagnostics and rendering of emergency
medical aid is recommended. The necessity of
simultaneous participation of the several
experts of a various structure at one patient is
emphasized, is especial when the urgent
specialized emergency help on each structure
is required. The supervision convincingly
confirm, that the time past from the moment
of a trauma prior to the beginning the
specialized treatment is a determinative
determining outcomes of a craniofacial
trauma.
