ОРГАНИЗАЦИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИСТОРИЯ
УДК:616.716.17.4-001 -616-08-039.74
ОРГАНИЗАЦИЯ И ТАКТИКА
ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
СОЧЕТАННЫМИ ЧЕРЕПНО-
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
Яхъяев Б.М.
Ташкентский
государственный
стоматологический
институт
Республиканский научный
центр нейрохирургии,
Узбекистан
Травма челюстно-лицевой области относится к числу
наиболее распространенных повреждений с постоянной
тенденцией к росту. За последние десять лет произошел
количественный скачок травматизма [4,5,8,14,20-23]. Число
повреждений структур лицевого черепа за последнее
десятилетие увеличилось в 2,4 раза [14,20]. Диагностика и
лечение травмы челюст
но-лицевой области в сочетании с черепно-мозговой травмой
остается актуальной проблемой экстренной медицины [4,5,8,10-
12]. Эти пострадавшие обычно относятся к категории тяжелых,
так как травмы костей лицевого скелета нередко
сопровождаются повреждениями головного мозга, органов
зрения, придаточных пазух носа [3,15,17,18].
Существенный вклад в оценку тяжести состояния больного с
черепно-лицевой травмой (ЧЛТ) вносят челюстно-лицевые
хирурги, так как этим врачам приходится первыми определять
дальнейший алгоритм диагностического поиска и выбирать
тактику ведения больного.
Острая
черепно-мозговая
травма
характеризуется
непредсказуемостью последствий. Никто не может точно
предугадать исход болезни, даже в самой её лёгкой форме.
Острая черепно-мозговая травма привлекает внимание
исследователей высокой смертностью на начальных стадиях и
частой инвалидностью в резидуальном периоде. Из-за
неврологических дефектов и в результате изменения личности
пострадавшие не могут приспособиться к жизни, страдает
социальная адаптация. Таким образом, угрожающий рост и по-
следствия острой черепно-мозговой травмы делают её
серьёзной социальной проблемой государственного значения.
Сочетание
острой
черепно-мозговой
травмы
с
повреждениями костей лицевого скелета, по разным данным,
колеблется от 3,2 до 60%, некоторые авторы склонны считать,
что повреждение костей лицевого скелета сочетаются с
повреждениями мозга в 100% случаев [1-3,8].
Таблица Клинические формы черепно-мозговой травмы и характер повреждений опорных тканей челюстно-лицевой области
Клинические формы черепно-
мозговой травмы
Ч
ис
л
о
на
бл
ю
д
ен
ий
Локализация и характер повреждений лицевого скелета
М
но
ж
ес
тв
ен
ны
е
пе
ре
л
ом
ы
л
иц
ев
ог
о
ск
ел
ет
а
Средняя третьлица
Переломы нижней челюсти
Переломы верхней челюсти
П
ер
ел
ом
ы
ск
ул
ов
ой
к
ос
ти
од
но
ст
ор
он
ни
е
д
ву
ст
ор
он
ни
е
м
но
ж
ес
тв
ен
ны
е
Л
е
Ф
ор
-1
Л
еФ
ор
-Н
Л
е
Ф
ор
-1
1
1
о
Н
О
С
О
В
Ы
)
ко
ст
ей
Сотрясение головного мозга
89
9
12
-
15
9
15
19
6
4
Ушиб головного
мозга
Легкой степени
27
-
-
20
1
-
1
5
-
-
Средней
степени
9
-
1
4
2
1
-
-
-
Тяжелой
степени
21
1
3
1
-
2
5
2
6
Сдавление
ГОЛОВНОГО
мозга
Вдавленные
переломы
черепа
7
1
-
-
-
-
-
2
-
4
Внутре-
черепные
гематомы
3
1
1
-
-
-
1
-
-
-
Всего
156
12
17
25
18
11
20
31
8
14
17
STOMATOLOGIYA
Диагностика, тактика лечения и реабилитация таких больных
требуют комплексного подхода и участия многих специалистов:
нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов,
офтальмологов, анестезиологов, реаниматологов и др.
[6,7,13,18].
Особенностями сочетанных повреждений головного мозга и
костей лица являются:
•
нарушение сознания, витальных функций требует срочных
лечебных и диагностических манипуляций;
•
при повреждениях этой зоны необходимо одновременное
привлечение разных специалистов;
•
область лица представляет собой мощную шокогенную
зону со всеми вытекающими отсюда последствиями;
•
при тяжелых переломах лицевого скелета происходит
нарушение регионального лимфооттока головы и шеи -
отёк мягких тканей головы, шеи;
•
анатомическая сложность области - наличие и перекрест
верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта;
•
идёт эффект взаимного отягощения повреждений
головного мозга и костей лицевого скелета.
Несмотря на огромное количество исследований, и научных
изысканий по данной теме, сохраняется высокий процент
смертности и инвалидизации пациентов с данной патологией
[2,4,5,8,14,17,20]. Значительная часть исследователей отмечают,
что среди сочетанных травм наиболее часто встречается сочета-
ние повреждений челюстно-лицевой области, костей черепа и
головного мозга, реже - повреждения других локализаций
(живот, грудь, таз, конечности). Характер сочетанных
повреждений, различная тяжесть травматической болезни в
остром периоде требуют разработки дифференцированной
лечебной тактики и участия в лечебном процессе специалистов
различного профиля [2,7,10,11,13,14,16,19].
Цель исследования: разработка алгоритма лечения и тактики
ведения пострадавших с сочетанной череп- но-челюстно-
лицевой травмой.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 156 больных, из них 95
мужчин (60,9%) и 61 (39,1%) женщина. В зависимости от степени
тяжести больные были разделены на 4 группы.
1-я группа - 23 (14,7%) пострадавших с тяжелой черепно-
мозговой и тяжелой челюстно-лицевой травмой. Это ушибы
головного мозга тяжелой и средней степени тяжести, сдавление
головного мозга костными отломками, внутричерепными
гематомами, отеком и набуханием мозга и др.; переломы
верхней челюсти типа Ле Фор II, Ле Фор III, двусторонним
переломом нижней челюсти, множественные переломы
лицевого скелета, обширные рвано-ушибленные раны, сопрово-
ждающиеся обильной кровопотерей.
2-я группа - 33 (21,2%) пациента с легкой черепно-мозговой
травмой и тяжелой челюстно-лицевой травмой. Это - переломы
носовых и скуловых костей, односторонние переломы верхней и
нижней челюстей, обширные раны лица и др.
3-я группа - 43 (27,6%) больных с тяжелой черепно-мозговой
травмой и легкой челюстно-лицевой травмой.
4-я группа - 57 (36,5%) пациентов с легкой черепно-мозговой
травмой и легкой челюстно-лицевой травмой.
18
ОРГАНИЗАЦИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИСТОРИЯ
Все больные с сочетанными черепно-мозговыми и
челюстно-лицевыми повреждениями должны быть осмотрены
соответствующими специалистами. На месте катастрофы
необходимо восстановить функцию внешнего дыхания и
гемодинамические показатели, остановить кровотечение. В
машине скорой помощи начать противошоковые мероприятия,
продолжая их на догоспитальном и госпитальном этапах.
В этой ситуации от уровня взаимодействия специалистов
зависит уровень реабилитации больного. Вступает в силу
правило очередности оказания помощи по преобладающей
патологии, и помощь в максимально доступном на данный
момент объёме первым оказывает один из специалистов, чья
патология может привести к наиболее тяжкому исходу.
Остальные специалисты дожидаются своей очереди, чтобы
оказать свой объем помощи. Эта тактика, которая оправдывает
себя из логических соображений, когда речь идет о массовом
поступлении пострадавших и решении вопроса, прежде всего
сортировки и неотложных мероприятий, совершенно
несостоятельна в тех случаях, когда речь идет об усилиях,
направленных
на
исчерпывающую
реабилитацию
в
максимально ранние и, как правило, наиболее оптимальные
сроки по всем профилям и на современном уровне.
Решаются также не только вопросы материально-
технического, но и методического плана: отработка различными
специалистами смежных локализаций совместно выполняемых
оперативных вмешательств; подготовка среднего медицинского
персонала к осуществлению новых видов вмешательств; учет
особенностей анестезиологической помощи и т.д.
Такое рентабельное, активно развиваемое взаимодействие,
инфраструктура многопрофильной клинической больницы
позволяют в ранние сроки и эффективно проводить
обследование, диагностику и комплексное лечение пациентов в
тяжелом состоянии с черепно-челюстно-лицевой травмой.
Именно такая структура позволила внедрить в РНЦНХ
современные методики черепно-челюстно-ли- цевой хирургии,
позволяющие в более короткие сроки и в более полном объеме
проводить реабилитацию
пациентов с тяжелой сочетанной черепно-челюст- но-лицевой
травмой.
Для уточнения диагноза использовались клинико-
лабораторное обследование, ЭЭГ, РЭГ, рентгенологическое
исследование в аксиальной и полуакси- альной проекциях и
мультиспиральная компьютерная томография.
Определены показания к хирургическому лечению -
вторичная полная и частичная адентия, сохранение смещения
отломков после шинирования, наличие интерпозиции; его
срокам; планирование объема, вида и этапов операций на
основании полного обследования пострадавших с учетом
повреждений черепа, головного мозга, опорных тканей
челюстно-лицевой области.
Хирургическая тактика, включая сроки и методы
шинирования челюстей (аппарат Збаржа, шины Тигер- штедта и
Васильева) при челюстно-лицевой травме определялись как
степенью тяжести повреждения головного мозга (в первую
очередь), так и характером
19
и локализацией переломов лицевого скелета. Хирургическое
вмешательство производилось в возможно более ранние сроки
для предотвращения синдрома взаимного отягощения при
наличии
разрешения
соответствующего
специалиста
(невропатолога, нейрохирурга, и др.).
Подчеркнем, что при первичной хирургической обработке
ран лица следует пользоваться атравматическими иглами,
самым тонким шовным материалом. Важно послойное
ушивание мягких тканей, тщательное сопоставление краев раны
без
их
натяжения
во
избежание
формирования
обезображивающих
рубцов.
С
целью
профилактики
воспалительных осложнений при переломах челюстей
обосновано удаление зубов (по показаниям), находящихся на
линии перелома, и иммобилизация челюстей.
На втором этапе лечения решается вопрос о сроках и методе
окончательной фиксации челюстей. Считается ошибочным
откладывание на длительный срок окончательной фиксации
челюстей, даже у больных с тяжелой черепно-мозговой
травмой.
Подвижность
костных
фрагментов
создает
патологическую аффе- рентацию, усугубляющую отек головного
мозга. Кроме того, при переломе основания черепа в верхней
челюсти остаются открытыми ворота для инфицирования
головного мозга и его оболочек из полости рта и придаточных
пазух носа.
При тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с
двусторонним переломом нижней челюсти, шинирование
последней путем наложения проволочной назубной шины с
зацепными петлями может быть осуществлено непосредственно
после выведения пострадавшего из шока и ликвидации грубых
расстройств внешнего дыхания. Наложение межчелюстной
резиновой тяги с целью создания правильного прикуса
откладывается до выведения больного из тяжелого состояния
(обычно на 2-5-е сутки).
В тех случаях, когда больному производится трахеостомия и
тем самым в значительной степени уменьшается опасность
асфиксии кровью, слизью, рвотными массами, межчелюстное
скрепление может быть произведено уже в первые сутки.
При сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с
переломом верхней челюсти с целью ее иммобилизации может
быть применена стандартная шина-ложка Лимберга или
стандартизированный комплект Збаржа.
Окончательное шинирование верхней челюсти с вне- ротовой
фиксацией производится на 2-5-е сутки (после выхода больного
из тяжелого состояния).
В случаях, когда одномоментно вправить и удержать в
правильном положении отломки костей средней зоны лица не
удается, у пострадавших с сомнительным и неблагоприятным
прогнозом применяют вытяжение через блок на назубную
проволочную шину, надетую на верхнюю челюсть, или за спицы,
проведенные через тело верхней челюсти. После улучшения
общего состояния пострадавшего используют межчелюстное
вытяжение, ортопедические или хирургические приемы для
окончательного устранения смещения костных отломков и
восстановления прикуса.
При тяжелом черепно-мозговом слагаемом, когда имеются
раны покровов черепа, требуется трепанация по поводу
вдавленного перелома, внутричерепной гематомы. Такие
методы как наложение внерото- вой тяги, предусматривающей
гипсовую шапочку или массивные металлические конструкции,
оказываются неприемлемыми.
У пострадавших часто нарушена психика; они срывают
повязки и шины. В этих случаях несомненное преимущество
имеют методы оперативной фиксации верхней челюсти. Однако
метод Адамса [3] и различные его модификации,
предусматривающие
фиксацию
верхней
челюсти
к
неподвижной
части
лицевого
скелета,
невозможно
использовать при множественных переломах костей средней
трети лица.
Предпочтителен метод краниомаксиллярной фиксации [7].
Применяется несколько модифицированная методика
проведения краниомаксиллярной фиксации [9].
20
ОРГАНИЗАЦИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИСТОРИЯ
Накладываются фрезевые отверстия в лобно-височных
областях. Отступя на 0,5-1 см от фрезевого отверстия к
основанию черепа, зубным бором проделывается второе
маленькое отверстие, от которого лигатурная проволока
сечением 1 мм подводится эпидурально к фрезевому и
закручивается ее проксимальный конец. Дистальный конец
лигатурной проволоки с помощью длинной полой иглы с
прямым срезом низводится под височной мышцей, скуловой
дугой в полость рта в области переходной складки слизистой
оболочки на уровне верхнего второго моляра. Дистальный
конец лигатурной проволоки, выведенный в полость рта,
фиксируется к назубной проволочной шине Тигерштедта или
Васильева, предварительно закрепляющейся на зубах верхней
челюсти.
Подобная
операция
выполняется
и
с
противоположной стороны. Назубная шина используется при
одновременном переломе нижней челюсти для межчелюстной
резиновой тяги, осуществляемой после выхода больного из
тяжелого состояния.
Лигатурная проволока удаляется через 4-5 недель. Делаются
разрезы мягких тканей на черепе длиной 2,5-3 см по старому
рубцу. Обнажается место фиксации проволоки к костям свода
черепа. Проволока перерезается, извлекается ее краниальный
конец, накладываются швы на мягкие ткани. Остальная часть
лигатурной проволоки вытягивается и удаляется через полость
рта.
Метод краниомаксиллярной фиксации технически прост,
обеспечивает герметизацию мозгового черепа, имеет
преимущества перед методом Адамса и в косметическом
отношении. Особенно показана краниомак- силлярная фиксация
в тех случаях, когда одновременно с переломом верхней
челюсти имеется подозрение на наличие внутричерепной
гематомы и приходится накладывать диагностические фрезевые
отверстия с целью ее исключения.
Для фиксации используются проволоки. При трепанации
черепа по поводу вдавленного перелома или внутричерепной
гематомы для фиксации проволоки используется край костного
дефекта и наложенное рядом зубным бором отверстие.
Таким образом, накопленный опыт является попыткой
организации оказания квалифицированной неотложной
медицинской
помощи
в
условиях
многопрофильного
клинического стационара. Он дает обнадеживающие результаты,
открывает новые возможности в выборе тактики лечения
больных
с
сочетанными
черепно-челюстно-лицевыми
повреждениями.
Литература
1.
Бельченко В.А., Рабухина НА, Ипполитов В.И., Безруков В.М. Сопоставление
клинических, рентгенологических и операционных данных при
посттривмитических деформациях носоглазничного комплекса
//Стоматология. - 1989. - НА. - С. 40-42.2
2.
Беаиапочный С.Б. Диагностика посттравматических осложнений при
переломах костей средней зоны лица //Съезд отоларингологов УССР.-
Львов, 1983.-С. 44-45.4
3.
Богатов В.В., Боликов Д.И. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуло-
верхнечелюстных переломах // Диагностика, лечение и реабилитация
больных с повреждениями челюстно-лицевой области. - Смоленск, 1981.-Т.
64. - С. 142-143.5
4.
Боймуродов ША, Азимов М.И. Клинико-диагностические особенности
сочетанных травм лица // Stomatologiya. - 2015. - НА-2 (59- 60).-С. 88-91.19
5.
Бондаренко А.В., ПелеганчукВА, Печенин СА, Берасимов О.А. Госпитальная
летальность при тяжелых сочетанных травмах // Скорая мед. помощь. -
2003. - Н
в
4. - С. 8-9.8
6.
Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Брутень В.П. Лучевая диагностика в
стоматологии. - М.: Медика, 200/.6
7.
Вернадский Ю.И. (ревматология и восстановительная хирургия че- репно-
челюстно-лицевой области. - М.:Мед. лит-ра, 1999. -456с.З
8.
Власенко А.В., Добрушина О.Р., Яковлев В.Н. и др. Анализ причин ле-
тальности пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении
реанимации многопрофильного стационара //Общ. реанима- тол.-2009.-
НА-С. 31-35.1
9.
Гельман Ю.Е., Фраерман А.П. Краниомаксиллярная фиксация при переломах
верхней челюсти, сочетанных с тяжелой черепно-лицевой травмой //
Стоматология. - 19//.-НА.-С. 81-82.7
10.
Дацко А. А. Реализация современных принципов лечения повреждений
челюстно-лицевой области //Стоматология. - 2003. - НМ. - С. 17-22.9
21
STOMATOLOGIYA
11.
Королев В.М. Организация медицинской помощи пострадавшим с
сочетанными травмами //Дальневосточный мед. журн. - 2010. -
№2.
-С.
121-125.12
12.
Королев В.М. Основные направления совершенствования организации
медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях
многопрофильного стационара // Проблемы стандартизации в здравоохр,-
2011.-№1,2.-С. 13-17.13
13.
Королев В.М., Кораблев В.Н. Организация медицинской помощи по-
страдавшим с сочетанной травмой в условиях травмоцентра первого
уровня. - Владивосток, 2012.10
14.
Королев В.М., Пошатаев К.Е., Кораблев В.Н. Клинико-зпидемиологи- ческие и
организационные аспекты медицинской помощи пострадавшим с
сочетанной травмой //Повреждения при дорожно-транспортных
происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и
осложнения: Тез. докл. 2-го Московского междунар, конгресса
травматологов и ортопедов. -М.:ТЭОТАР-Медиа, 2011.-С. 65.11
15.
Кузьмин А.Г, Зуев СД. Организация комплексного лечения пострадавших с
тяжелой сочетанной травмой и множественной травмой // Главврач. -
2010,- №8. - С. 33-38.14
16.
Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная
томография в неотложной нейрохирургии: Учеб, пособие. - М.: Медицина,
2005.15
17.
Пурса Ю.В., Талыпов А.З., Крылов В.В. Фактории риска неблагоприятного
исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой
//Медицина катастроф. - 2010. - №4. - С. 22-26.16
18.
Трунин Д.А. Совершенствование системы оказания помощи больным с
травмой челюстно-лицевой области //Актуальные вопросы в
стоматологической практике: Межрегиональный сб. тез. докл. и статей,
поев. 35-летию создания стоматологического фак-та. - Самара, 2001. -С.
124-126.17
19.
Ушаков С.А., Митрейкин Ю.В., Никольский А.В. Лечение политравмы в
специализированной больнице крупного промышленного центра // Травма
тол. и ортопед. - 2010. - №4. - С. 68-/3.18
20.
Bagery S.C., Dierks E.J., Holmgren Е. Et al. Application of a facial ingury severity scale
in craniomaxillofacial trauma Hi. Oral. Maxillofac. Surg. - 2006. -Vol. 64, №3.-P.
408-414.20
21.
Gassner /?., Tull E, Hachl 0. et al. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 years review of
9,543 cases with 21,067 injuries //J. Craniomaxillofac. Surg. - 2003. - Vol. 31, №1.-
P.51-61.21
22.
Gassner /?., Tull E, Hachl 0., Ulmer H. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review
of 9,543 cases with 21,067 injuries //J. Craniomaxillofac. Surg. - 2003,-Vol. 31, №1.
- P. 51-61.22
23.
Hogg H., Stewart E, Armstrong J., Girotti M. Epidemiology of maxillofacial injuries at
hospitals of Ontario, Canada, between 1992 and 1997 H J. trauma. - 2000. - Vol.
49, №3. - P. 425-432.23
Summary
It is investigated 156 patients with combined cranio-maxillofacial trauma.
Ways of improvement of tactics of treatment of patients with combined
craniocereberal and maxillofacial damages are developed and defined. Modern
technigues of cranial-maxillofacial surgery allowing in shorter terms and in fuller
volume to spend rehabilitation of patients with heavy combined by a cranial-
maxillofacial trauma.
Резюме
Под наблюдением находились 156 больных с сочетанной череп-
но-челюстно-лицевой травмой. Разработаны и определены пути
усовершенствования тактики лечения больных с сочетанными че-
репно-мозговыми и челюстно-лицевыми повреждениями. Исполь-
зованные современные методики черепно-челюстно-лицевой хи-
рургии, позволяют в более короткие сроки и в более полном объеме
проводить реабилитацию пациентов с тяжелой сочетанной череп-
но-челюстно-лицевой травмой.
ИНФОРМАЦИЯ
С другими материалами по теме стоматологии вы
можете ознакомиться
НА САЙТЕ
обратившись к разделу «Наука»: «Научные доклады, семинары, статьи»
22
