118
экспериментальной гнойной раны
при применении активных методов
дренирования
с
использованием
современных антисептиков по фазам
воспаления в условиях закрытого
ведения.
Resume:
Results
of
contrastive
study
experiment purulent wounds healing
a
re shown in application of active
wound drainage methods using present-
day antiseptics by phase of irritation
under close introduction
УДК: 616.716.4-008.1
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
У
БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМОЙ
Б.М. Яхъяев, Г.М. Кариев, Ш.Ю. Абдуллаев, Б.Т. Нормахматов
Ташкентская медицинская академия, Республиканский научный центр
нейрохирургии
В
структуре
травматизма
мирного
времени
количество
сочетанных
и
множественных
травм прогрессивно увеличивается
[1,12]
Среди
сочетанных
травм
краниофациальные
повреждения
встречаются в 13,4-20,3% случаев
[5,12]. Летальность среди таких
пострадавших остаётся достигает
70-90%
[5,6].
Между
тем,
возможности
снижения
летальности
и
инвалидизации
больных ещё далеко не исчерпаны.
Прежде всего это относится к
повреждениям челюстно-лицевой
области, сочетанным с черепно-
мозговой травмой. Этому виду
сочетанных
травм
посвящены
лишь единичные работы, которые,
естественно, не освещают всех
сложных
аспектов
данной
проблемы.
В
литературе
не
уделяется специальное внимание
особенностям
клинической
картины острого периода травмы в
зависимости
от
соотношения
степени
тяжести
повреждения
лица, органов полости рта и
головного
мозга.
Требуют
систематизации и более детальной
разработки вопросы врачебной
тактики
при
повреждениях
челюстно-лицевой
области
и
черепно-мозговой травме. Следует
также
отметить
проблему
реабилитации
больных
с
переломами
мыщелкового
отростка
нижней
челюсти,
являющуюся
одной
из
сложнейших
в
травматологии
челюстно-лицевой области. Об
этом свидетельствует большое
число осложнений, возникающих
при лечении данной патологии,
такие как деформирующий артроз,
артрит,
анкилоз
височно-
нижнечелюстного сустава и др. [6].
Следует отметить, что до
настоящего времени в литературе
чаще
рассматривается
вопрос
хирургического лечения тяжёлых
последствий травмы мыщелкового
отростка, результаты ортопедо-
функционального
лечения
анализируются реже.
119
Оказание специализированной
помощи
пострадавшим
с
сочетанной
тяжелой
черепно-
мозговой травмой сразу же после
стабилизации
показателей
жизнеобеспечивающих систем не
только не утяжеляет общий или
неврологический статус, но и
способствует
уменьшению
развития местных осложнений
[10]. Специализированное лечение
должно
осуществляться
под
адекватным обезболиванием, с
применением консервативных и
щадящих
способов
хирургического лечения [2-4,9].
Объем
специализированной
помощи должен быть полным и
исчерпывающим, помощь должна
осуществляться сразу же после
стабилизации
жизнеобеспечивающих систем в
течение первых суток после
травмы.
Цель работы
Разработка и внедрение в
клиническую практику нового
способа
лечения
больных
с
переломами
мыщелкового
отростка
нижней
челюсти,
отличающийс
простотой
и
атравматичностью.
Материал и методы
В 1990-2011 гг. в клинике
хирургической
стоматологии
Ташкентской
медицинской
академии
и
в
отделении
сочетанных
травм
Республиканского научного центра
нейрохирургии
проведено
комплексное
обследование
и
лечение 156 больных (139 мужчин
и 17 женщин) с переломами
мыщелкового отростка нижней
челюсти в возрасте от 16 до 70 лет.
У 67 больных были односторонние
переломы мыщелкового отростка,
у 15 – двусторонние, у 10 они
сочетались с тяжёлой черепно-
мозговой травмой. У 28 пациентов
переломы мыщелкового отростка
сопровождались вывихом головки
из суставной впадины, у 36 – без
вывиха головки с типичным
смещением кнутри, кпереди или
кнаружи от ветви нижней челюсти.
При переломах шейки и основания
мыщелкового отростка с вывихом
головки отмечалось её типичное
смещение
на
значительное
расстояние кпереди и кнутри от
ветви нижней челюсти. При этом
малый фрагмент часто сохранял
контакт
с
внутренней
кортикальной пластинкой ветви,
располагаясь по отношению к ней
под углом
Результаты и обсуждение
Хирургическая
тактика,
включая
сроки
и
методы
шинирования
челюстей,
при
челюстно-лицевой
травме
в
первую
очередь
определялась
степенью тяжести повреждения
головного
мозга,
а
также
характером
и
локализацией
переломов
челюстно-лицевого
скелета.
Показанием к остеосинтезу
мыщелкового отростка нижней
челюсти
являются
любые
переломы мыщелкового отростка
с вывихом суставной головки и
высокие
переломы
шейки
мыщелкового
отростка
со
смещением
отломков
и
120
укорочением
высоты
ветви
нижней челюсти, особенно при
двусторонних переломах.
При
свежих
переломах
мыщелкового отростка в области
основания
и
шейки,
сопровождающихся
вывихом
головки,
а
также
при
значительном смещении отломков
без вывиха
головки и
неэффектив
ности
их
фиксации
консервати
вными
способами
осуществля
ли
репозицию
малого
фрагмента
и
остеосинте
з металлическими аллогенными
конструкциями, чаще с помощью
спицы Киршнера [7,8].
При
переломах,
сопровождающихся
полным
отсоединением
мыщелкового
отростка от мягких тканей, или
при невозможности репозиции
вследствие рубцовых изменений
производили
реплантацию
мыщелкового отростка [11].
Учитывая травматичность и
техническую сложность операций
при односторонних переломах
мыщелкового отростка нижней
челюсти со смещением отломков,
сопровождающихся возможными
серьёзными
осложнениями
(повреждение
верхнечелюстной
артерии, ушно-височного нерва и
мениска), нами предложены более
сдержанный подход к назначению
операции и простой ортопедо-
функциональный метод.
После
наложения
шины
Тигерштедта в области последних
моляров на стороне перелома
мыщелкового отростка нижней
челюсти с учётом укорочения
высоты ветви изготавливали и
ставили
предложенную
нами
специальную
межзубную
прокладку из быстротвердеющей
пластмассы (рис. 1, 2), после чего
надевали
межчелюстные
резиновые тяги. С помощью этих
прокладок нивелировали прикус.
Рис. 1. Схема прокладки: 1 – прокладка из быстротвердеющей
пластмассы, 2 – фиксируемые зубы.
Рис. 2. Пример клинического применения прокладки.
121
Эти манипуляции позволяют получить наилучшие функциональные и
косметические
результаты,
при этом отпадает необходимость
в
многоэтапных
восстановительных
операциях
уменьшаются
сроки
лечения,
длительность реабилитационных
мероприятии – количество койко-
дней в среднем составило 12, в то
время
как
у
больных
с
остеосинтезом нижней челюсти –
22.
Клинический пример
Больной С., 41 год, поступил
в отделение сочетанной травмы
РНЦНХ 15.04.2009 г. по поводу
сочетанной черепно-мозговой и
челюстно-лицевой
травмы
с
переломом мыщелкового отростка
нижней
челюсти
слева
со
значительным
смещением
отломков.
Клинически
и
рентгенологически определяется
перелом
нижней
челюсти
в
области мыщелкового отростка
слева со смещением. В день
поступления
на
фоне
комплексного
лечения
(ноотропные
и
вазоактивные
препараты,
антиоксиданты,
антигипоксанты,
ингибиторы
протеаз,
анальгетики,
антибиотики,
белковые
препараты,
витамины,
рассасывающие
средства)
у
больного
под
центральной
анестезией
снят
слепок
из
быстротвердеющей
пластмассы,
изготовлены
пластмассовые
распорки высотой 12 мм (с учётом
укорочения высоты ветви нижней
челюсти).
После
введения
распорки в области 28, 38 зубов и
кольцевой репозиции отломков
одета
шина
Тигерштедта
и
сплошная кольцевая резиновая
тяга,
изготовленная
из
утолщенной
части
резиновой
хирургической перчатки.
На
контрольном
рентгенологическом снимке от
25.04.2009
г.
значительное
улучшение состояние отломков,
восстановление
высоты
ветви
нижней челюсти слева После
завершения лечения и снятия
шины
отмечалось
полное
восстановление
прикуса,
рот
открывался в полном объёме,
безболезненно.
Проведённые
нами
исследования позволяют сделать
вывод, что для восстановления
анатомо-функционального
состояния нижней челюсти при
переломах мыщелкового отростка
необходим
адекватный
выбор
способа
оперативного
вмешательства
с
учетом
локализации перелома и характера
смещения костных фрагментов
Отдаленные результаты лечения
свидетельствуют
о
целесообразности представленных
подходов, позволяющих получить
хорошие
эстетические
и
функциональные результаты.
Предложенный нами метод
позволяет надежно фиксировать
122
отломки в правильном положении,
устранить
нагрузку
на
поврежденный
сустав
с
сохранением его функции. Это
способствует
раннему
восстановлению функции нижней
челюсти.
Такая
фиксация
позволила избежать повреждений
крупных сосудов, ветвей лицевого
нерва и образования рубца на
коже.
Описанную
методику
можно рекомендовать в качестве
метода выбора при лечении
переломов мыщелкового отростка
нижней челюсти со смещением
вообще
и
при
сочетанных
черепно-мозговых и челюстно-
лицевых
повреждениях,
в
частности.
Выводы
1. Среди сочетанных травм
краниофациальные
повреждения
встречаются в 13,4-20,3% случаев.
Летальность
вследствие
этих
повреждений достигает 70-90%.
2.
Учитывая
высокую
травматичность и техническую
сложность
операций
при
односторонних
переломах
мыщелкового отростка нижней
челюсти со смещением отломков,
сопровождающихся возможными
серьёзными
осложнениями
(повреждение
верхнечелюстной
артерии, ушно-височного нерва и
мениска), нами предложен более
сдержанный подход к назначению
операции и простой ортопедо-
функциональный метод, который
позволяет надежно фиксировать
отломки в правильном положении,
устранить
нагрузку
на
поврежденный
сустав
с
сохранением его функции.
Литература
1. Абакумов М.М., Лебедев
М.В., Мамерчук В.И. Объективная
оценка
тяжести
травмы
у
пострадавших
с
сочетанными
повреждениями // Вести. хир. –
2002. – №6. – С. 42-45.
2. Артюшкевич А.С., Катарне
О.Н. Лечение переломов нижней
челюсти с позиций анатомии и
биомеханики
//
Современная
стоматол. – 2001. – №3. – С. 38-41.
3. Берете В.П., Данилевич
М.О., Лимберг А.А. Особенности
тактики лечения пострадавших с
сочетанной
черепно-лицевой
травмой // Передовые технологии
лечения на стыке веков. – М., 2000.
– С. 27.
4. Брюсов П.Г., Ефименко
Н.А., Розанов В.Е. Оказание
специализированной
хирургической
помощи
при
тяжелой механической сочетанной
травме // Вестн. хир. – 2001. – №1.
– С. 43-17.
5.
Гуманенко
Е.К.,
Сингаевский А.Б., Бадалов В.И.,
Малых И.Ю. Летальность при
современной тяжелой сочетанной
травме
и
некоторые
терминологические
аспекты
хирургии
повреждений
//
Актуальные вопросы сочетанной
шокогенной травмы и скорой
помощи. – СПб, 2002. – С. 58-63.
6. Данилевич М.О., Мкртчян
Т.Г.
Профилактика
гнойных
осложнений
при
сочетанной
черепно-лицевой
травме
//
123
Заболевания
и
повреждения
опорно-двигательного аппарата у
взрослых. Ч. II. – СПб, 2002. – С.
46-47.
7. Заричанский В.А., Притыко
А.Г. и др. Пути совершенствования
лечения
пострадавших
с
сочетанной
краниофациальной
травмой // Актуальные вопросы
черепно-челюстно-лицевой
хирургии и нейропатологии: 6-й
междунар. симп. – М., 2008. – С.
80-81.
8. Киняпина И.Д., Дурново
Е.А.,
Хомутинникова
и
др.
Особенности лечения больных при
сочетанной
черепно-лицевой
травме // Труды 6-го съезда
стоматологической
ассоциации
России. – М., 2000. – С. 306-308.
9. Лимберг А.А., Данилевич
М.О., Абсава К.А., Мкртчян Т.Г.
Особенности
тактики
лечения
пострадавших
с
сочетанной
черепно-лицевой
травмой
//
Материалы
3-го
съезда
нейрохирургов России. – СПб,
2002. – С. 44.
10.
Лихтерман
Л.Б.
Компенсаторные механизмы и
щадящие методы лечения при
черепно-мозговой травме // Вопр.
нейрохир. – 1992. –№1. – С. 5-7.
11. Сысолятин П.Г., Ильин
А.А., Арсенова Н.А. и др.
Современные
достижения
реконструктивной
хирургии
височно-нижнечелюстного сустава
//
Актуальные
проблемы
стоматологии: Тез. докл. 4-й
Всерос. науч.-практ. конф. – М.,
2000. – С. 137-138.
12.
Шаргородский
А.Г.,
Стефанцов
Н.М. Повреждения
мягких тканей
и
костей лица. – М.,
2000.
Among
the
combined
craniofacial trauma injuries occur in
13,4-20,3% of cases [5, 12]. Mortality
among these victims is high and
reaches
70-90%
[5,
6].
Given the traumatic nature and
technical complexity of operations in
unilateral condylar process fractures
of the mandible with displacement of
bone fragments, involving possible
serious
complications
(such
as
damage to the maxillary artery ushno-
temporal nerve and meniscus), we
have proposed a more restrained
approach to the appointment of the
operation and use of a simple and
functional orthopedic method.
After splint Tigershtedta in the
last molars on the side condyle
fracture of the lower jaw with the
shortening of the height of the
branches were made and put our
proposed special interdental pad of
fast-plastic, then put premaxillary
rubber traction. With these pads
leveled
bite.
Our method can reliably fix the
fragments in position, remove the
load on the damaged joint, with the
same function. It promotes early
recovery function of the lower
jaw. This will protect the fixation of
large vessels, the branches of the
facial nerve and scar formation in the
skin.
Thus,
this
technique
can
be
recommended as a method of choice
124
in the treatment of fractures of the
condylar process of the lower jaw
with a shift in general and for
combined cranial and maxillofacial
injuries in particular.
НОВЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ АТРОФИИ
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ЧЕЛЮСТИ
А.А. Жилонов, Ш.Ш. Кудратов, Ф.Р. Файзуллаева
Ташкентская медицинская академия
Число пациентов с частичной и
полной адентией, нуждающихся в
реабилитации
методом
имплантации,
не
уменьшается.
Сложности,
возникающие
при
лечении, заключаются в наличии
атрофии в альвеолярном отростке
челюсти различного типа и степени
[7,9].
Причинами
могут
быть
длительно существующие гнойно-
воспалительные и дистрофические
процессы в тканях пародонта,
травматические
повреждения
и
удаления
зубов,
длительное
использование съемного протеза и
т.д. [5]. Известно, что количество и
качество
костной
ткани
альвеолярного отростка челюсти
является
одним
из
ключевых
моментов, определяющих показания
или противопоказания к проведению
дентальной имплантации. Кроме
того,
наличие
важных
анатомических образований челюсти
имеет
большое
влияние
для
планирования и проведения лечения
[9].
В
настоящее
время
применяются различные методы
хирургического
лечения,
направленные на увеличение объёма
и
плотности
костной
ткани.
Несмотря на разнообразие методов
лечения
и
используемых
остеопластических
материалов,
каждый
из
них
имеет
ряд
положительных
свойств
и
недостатков [6,8].
Наиболее
эффективным
материалом для увеличения объёма
кости признана аутокость [5].
Однако взятие большого количества
костного материала сопряжено с
дополнительной
оперативной
травмой. Более простым считается
применение искусственной кости на
основе кальция и фосфата [2].
Остеопластические материалы,
обладающие
кондуктивными
и
индуктивными
свойствами,
позволяют
замещать
костные
дефекты, обеспечивая максимально
прогнозируемую
регенерацию
искусственной кости в зрелую
костную ткань [5]. Для повышения
эффективности результатов лечения
целесообразно
закрытие
подсаженного
биоматериала
мембраной [1]. Имеются сообщения
об использования разного рода
мембран
для
направленной
регенерации
кости
в
