“TIBBIYOT OLIYGOHLARIDA TABIIY FANLARNI
INTERFAOL USULLARDA O'QITISHNING
MUAMMOLARI VA YECHIMLARI”
154
PROKSIMAL GIPOSPADIYADA JARROHLIK USULINI TANSLASH
Tojimurodov M-TTA Termez filiali Umumiy xirurgiya, bolalar xirurgiyasi, urologiya va
bolalar urologiyasi kafedrasi assistenti
ANNOTATSIYA
Gipospadiya
o'g'il bolalarda jinsiy olatni rivojlanishining eng keng tarqalgan nuqsonlaridan
biridir. Ko'pincha siyish va jinsiy funksiyalarning buzilishi bilan birga keladi. Gipospadiya o'rtacha
1: 200 yangi tug'ilgan o'g'il bolalarda uchraydi. Proksimal gipospadiya gipospadiyaning eng
murakkab shakllariga kiradi va juda kam uchraydi-1:1250. Ushbu patologiya tashqi jinsiy a'zolar va
uretraning rivojlanishining qo'shma anomaliyasi sifatida tavsiflanadi, bu jinsiy olatni yorg’oq tomon
qo'pol egriligi va uretraning tashqi ochilishining distopiyasi shaklida bo’ladi. Jinsiy olatning ventral
deformatsiyasi uretra va kavernoz tanalarning uzunligidagi nomuvofiqlikdan kelib chiqadi. Kavernoz
tanalarning egrilik darajasi, qoida tariqasida, meatus ektopiyasi darajasiga to'g'ri keladi. Uretraning
tashqi ochilishi penisning ventral yuzasida, yorg’oqda, oraliqqacha joylashgan bo'lishi mumkin.
Sunnat terisi yaxshi rivojlanmagan, olat boshini to'liq o'rab olmaydi.
Kalit so’zlar
: gipospadiya, skrotum, penis, testosteron, kriptorxizm, germofroditizm.
KIRISH
Gipospadiya shakli jinsiy olatni shakllantirish bosqichlarida rivojlanish anormalliklarining
kombinatsiyasi bilan belgilanadi. Odatda proksimal ildiz gipospadiyasi quyidagi buzilishlar bilan
tavsiflanadi: a.o'rta bo'limda medial qatlam(uretral naycha rudimenti) sintezining buzilishi, bu jinsiy
olatni ventral yuzasida tashqi uretral teshik paydo bo'lishiga olib keladi; b.ventral yuzada sunnat terisi
shakllanishining buzilishiga, frenulum sohasidagi terining qisqarishi va kam rivojlanganligiga,
markazdan o'rta tutqichning (raphe) og'ishiga olib keladigan lateral qismdagi burmalarning
birlashuvining buzilishi; d. uretraning bosh qismi yo'qligiga olib keladigan bosh rudimentlarining
birlashuvining buzilishi; bosh markazda bo'linadi va cho'zinchoq chuqurchaga ega; uretraning yoki
hatto qo'shimcha uretraning ko'r-ko'rona tugaydigan tashqi ochilishining boshlanishi qayd etiladi; e.
jinsiy olatni yotqizish va shakllantirish paytida mezodermaga yetarlicha ta'sir qilmaslik kavernoz
tanalarning oqsil membranasining tolalari, yorg’oqning go'shtdor membranasi va jinsiy olatni chuqur
fassiyasining yetishmasligi yoki anormalliklariga olib keladi. Ushbu buzilishlar natijasida
deformatsiyalanuvchi tortma hosil bo'ladi. Bizning mamlakatimizda gipospadiyaning xalqaro tasnifi
qo'llaniladi, bu siydik yo'lining tashqi ochilish holatiga emas, balki jinsiy olatni egrilik darajasiga
asoslanadi. Bu jarrohlik aralashuv hajmini va shunga mos ravishda uning murakkabligini
aniqlaydigan
kavernoz
tanalarning
chandiq
deformatsiyasining
og'irligini ko’rsatadi.
Gipospadiyaning uchta shakli ajralib turadi: boshcha, distal va proksimal. Gipospadiyaning boshcha
shaklini tuzatish qiyinchiliklarga olib kelmaydi va deyarli asoratlarga ega emas (0,5-1%).
Gipospadiyaning distal shakllari jinsiy olatni ventral yuzasida chandiq tortmani to'liq olib tashlashni
talab qilmaydigan barcha shakllarni o'z ichiga oladi. Ushbu guruhga koronal, subvenik va
gipospadiyaning ildiz shakllari bo'lgan bemorlar kiradi, ular kavernoz tanalarning deformatsiyasi
bilan birga kelmaydi yoki minimal egrilikka ega (15-20° gacha), bu jinsiy olatni dorsal yuzasi bo'ylab
oqsil membranasini plikatsiya qilish va oqsil membranasini ajratish orqali tuzatilishi mumkin. Distal
gipospadiyada hosil bo'lgan uretraning uzunligi ahamiyatsiz, keng teri qopqoqlarini kesish va
murakkab ko'chirishni, teri naychasi bilan uretral anastomozlarni yaratishni talab qilmaydi. Ushbu
operatsiyalar texnik jihatdan nisbatan sodda va umumiy qabul qilingan fikrga ko'ra, faqat bir vaqtning
o'zida, bir bosqichda amalga oshiriladi.Gipospadiyaning eng murakkab proksimal shakli jinsiy olatni
qo'pol deformatsiyasi (30-90°), jinsiy olatni o'qida, stvol-skrotal qismida, yorg’oqda yoki oraliqda
tashqi uretral teshik ektopiyasi bo'lgan bemorlardir. Malformatsiyaning ushbu shakli proksimal deb
nomlangan, chunki kavernoz tanalar tekislangandan so'ng, siydik yo'lining tashqi ochilishi jinsiy olat
o'qining o'rtasidan pastga yoki proksimalga siljiydi. Shunday qilib, masalan, tortma olingandan keyin
kavernoz tanalarning qo'pol egriligi bilan gipospadiyaning subvenik shakli ko'pincha past magistral
“TIBBIYOT OLIYGOHLARIDA TABIIY FANLARNI
INTERFAOL USULLARDA O'QITISHNING
MUAMMOLARI VA YECHIMLARI”
155
yoki stvol-skrotalga aylanadi. Shuning uchun gipospadiyaning har bir subveneal shaklini distal deb
hisoblash mumkin emas va faqat meatusning holatiga e'tibor berish terapevtik taktikani tanlashda
xatolikka olib kelishi mumkin. Proksimal gipospadiya bilan og'rigan bemorlarda nuqsonni tuzatish
nafaqat jinsiy olatni kavernoz tanalarini to'g'rilashni, balki jinsiy olatni yoki sunnat terisidagi keng
teri qopqog'ini kesib, siydik yo'lining uzun qismini yaratishni ham o'z ichiga oladi. Qon ta'minoti
saqlanib qolgan holda, hosil bo'lgan naycha uretraning nuqsoni zonasiga sezilarli masofaga
ko'chiriladi. Keyinchalik, tabiiy va artifitsial uretraning anastomozi hosil bo'ladi, glans plastikasi
amalga oshiriladi va jinsiy olatning teri nuqsonlari qoplanadi. Shuning uchun proksimal
gipospadiyani davolash murakkab rekonstruktiv va plastik jarrohlikdir. Jarrohning tayyorgarligi va
gipospadiyani davolash tajribasiga qarab, bir bosqichli operatsiya yoki bosqichma-bosqich tuzatish
mumkin. Jarrohlik yordami usulini tanlashda xatolar va ushbu patologiyani tuzatishda jarrohlarning
tajribasi yetarli emasligi asoratlarning katta (25-60%) soniga olib keladi. Proksimal gipospadiyani
davolashda bir nechta yondashuvlar mavjud. Malformatsiyani tuzatishning bir bosqichli usullari
tarafdorlari va kavernoz tanalarni alohida-alohida to'g'rilashni va uretral kateterni afzal ko'rgan
mutaxassislar mavjud. Davolash rejasi ikki, uch yoki undan ortiq operatsiyalarni o'z ichiga olishi
mumkin.Bir vaqtning o'zida tuzatish va bosqichma-bosqich davolashning har bir usulidan
foydalanish ko'rsatkichlari aniq belgilanmagan va ilmiy adabiyotlarda faol muhokama qilinmoqda.
Ushbu murakkab bemorlar guruhini davolashning uzoq muddatli natijalari haqida juda kam ma'lumot
mavjud. Gipospadiyani tuzatgan kattalar bemorlarining tug'ilishi va jinsiy funksiyasini baholash
bo'yicha deyarli hech qanday ish yo'q. Proksimal gipospadiyani davolashning yuqoridagi barcha
muammolari, shubhasiz, hal qilishni talab qiladi.
TADQIQOT MATERIALI VA TEKSHIRUV USULLARI
2014 yildan 2020 yilgacha bo'lgan davrda proksimal gipospadiya bilan operatsiya qilingan va
yoshi 17 yoshgacha bo’lgan 68 o'g'il bola. Bolalarning o'rtacha yoshi 2,2 yoshni tashkil etdi.
Gipospadiyaning proksimal ildiz shakli-22, stvol-skrotal – 17, skrotal – 18 va oraliq– 11 bemor edi.
Proksimal gipospadiya soxta erkak germafroditizm (LMG) belgilari bilan birlashtirilishi mumkin:
jinsiy olatni hajmining kichrayishi, sezilmaydigan moyaklar bilan ikki tomonlama yoki bir
tomonlama kriptorxizmning mavjudligi, yorg’oq gipoplaziyasi. Shuning uchun proksimal
gipospadiya va kriptorxizm bilan og'rigan barcha bemorlar qo'shimcha tekshiruvdan o'tdilar:
Bolaning karyotipini aniqlash; Testosteronga (degidrotestosteron) sezgirlikni aniqlash; Urogenital
sinusni istisno qilish uchun siydik pufagining ultratovush tekshiruvi; Urug ' domboqchasi va
sinusoskopiya (sinusografiya) mintaqasini baholash uchun orqa uretraning uretroskopiyasi;
Proksimal gipospadiya bilan og'rigan bemorlar bolaning erkak jinsini tasdiqlash va adrenogenital
sindrom va boshqa genetik jihatdan aniqlangan kasalliklar bilan differentsial tashxis qo'yish uchun
kariotipni aniqlashdi. Bolaning testosteron va degidrotestosteronga sezgirligini baholash endokrin
tizimning malformatsiyasini (alfa-reduktaza yetishmovchiligi) istisno qilish uchun zarurdir. Biz
testosteronga sezgirlikni aniqlashni xorionik gonadotropin, testosteron bilan gellar yordamida sinab
ko'rdik. Gormon terapiyasi fonida jinsiy olatni va moyaklar hajmining oshishi ijobiy reaksiya va
plastik jarrohlik imkoniyatini ko'rsatdi. Testosteron va degidrotestosterondan foydalanganda jinsiy
olatni kattalashmaganligi og'ir endokrinologik patologiyani ko'rsatdi. Bundan tashqari, soxta erkak
germafroditizm (LMG) belgilari bo'lgan bolalarda ikki tomonlama kriptorxizm, moyak gipoplaziyasi,
jinsiy olatni kichraytirilgan bolalarda bachadon rudimenti (urogenital sinus) bo'lishi mumkin. Ushbu
shakllanish juda kam uchraydi, proksimal gipospadiyasi bo'lgan bolalarning 7-10 foizida. Bundan
tashqari, 1-2% hollarda u katta hajmga yetishi mumkin – 30 dan 200 ml gacha. Shuning uchun LMG
belgilari bo'lgan bolalarda operatsiyadan oldin intraoperativ va operatsiyadan keyingi asoratlarni
oldini olish uchun siydik pufagi va uretroskopiya bilan ultratovush tekshiruvini o'tkazish orqali
urogenital sinus mavjudligini istisno qilish kerak. Qovuq orqasida hajmli suyuqlik hosil bo'lishini
aniqlash yoki urug ' do’mbog’i sohasida bo'shliqning mavjudligi urogenital sinusning mavjudligini
ko'rsatdi. Shuni ta'kidlash kerakki, soxta erkak germafroditizm va urogenital sinusning aniq
o'lchamlari bo'lgan bemorlarda uretraning kateterizatsiyasi paytida kateter doimiy ravishda
“TIBBIYOT OLIYGOHLARIDA TABIIY FANLARNI
INTERFAOL USULLARDA O'QITISHNING
MUAMMOLARI VA YECHIMLARI”
156
kengaygan urogenital sinusga kiradi va u yerda qatlanib qoladi. Bunday holda, siydik pufagi
drenajlanmaydi. Ushbu holat operatsiyadan keyingi davrda o'tkir siydik tutilishi rivojlanishi uchun
xavflidir (agar uretrani plastikasi epitsistostomasiz amalga oshirilsa).
Proksimal gipospadiyani tuzatishga bag'ishlangan adabiyotlarda bir vaqtning o'zida va
bosqichma-bosqich davolash usullarining qarama-qarshiligini topishingiz mumkin. Jarrohlik
aralashuvlar sonini kamaytirish ko'rinishidagi bir bosqichli operatsiyalarning afzalliklari va
kamchiliklari ma'lum – neouretra yaratilgan ko'chirilgan preputial qopqoqlarning yaxshi qon
aylanishini ta'minlash usullari va muammolarining murakkabligi. Bosqichli usullar operatsiyalar
sonini ko'paytirish orqali yanada ishonchli kosmetik va funksional natijani ta'minlashga imkon
beradi. Jarrohlarning asoratlar sonini minimallashtirish uchun gipospadiyaning murakkab shakllarida
operatsiyalarni birlashtirish va soddalashtirish istagi tushunarli. Gipospadiyaning murakkab shakllari
bo'lgan bemorlarni davolashda yetarli tajribaga ega bo'lmagan yosh mutaxassislar uchun proksimal
gipospadiyani davolashning bosqichma-bosqich usulidan foydalanish tavsiya etiladi. Shu bilan birga,
kavernoz tanalarning egriligisiz gipospadiyaning o'rta ildiz va distal shakllarida ikki bosqichli usullar
qo'llanilgan tadqiqotlarni topish mumkin. Bizning fikrimizcha, distal gipospadiya uchun ikki
bosqichli operatsiyadan foydalanish faqat gipospadiyaning murakkab holatlarini tuzatish va plastik
materiallar zaxirasi bo'lmagan taqdirda oqlanadi. Distal gipospadiyasi bo'lgan birlamchi bemorlarni
davolashda uretra plastikasining bir vaqtning o'zida keng tarqalgan variantlaridan foydalanish tavsiya
etiladi (TIP (Snodgrass), Mathieu, GTIP va boshqalar). Ko'rsatmalarga ko'ra, proksimal
gipospadiyani tuzatish uchun bir bosqichli operatsiyalardan foydalanish mumkin. Proksimal
magistral va yorg’oq shaklga ega bo'lgan bolalarda ko’ndalang sunnat terisi qopqog'i bilan bir
vaqtning o'zida uretral plastikadan va dastlabki operatsiyalar paytida sunnat terisi to'qimalarining
yaxshi zaxirasidan foydalanish orqali asoratlarni minimallashtirish mumkin. Gipospadiyani tuzatish
hozirda erta yoshda amalga oshiriladi. Ko'pgina mutaxassislar operatsiyani 1 yoshida bajarishni
maslahat berishadi. Operatsiyadan keyingi davr uzoq vaqt davomida o'ziga xos xususiyatlarsiz davom
etishi mumkin. Biroq, balog'at yoshidagi bir qator bolalarda (12-15 yosh) tekshiruv va ba'zan
tuzatishni talab qiladigan o'zgarishlar bo'lishi mumkin. Jinsiy rivojlanishning tez rivojlanishi,
kavernoz tanalar va uretralar hajmining tez o'sishi davrida jinsiy olatni ikkilamchi deformatsiyasi
yoki sun'iy ravishda yaratilgan o'z uretrasining anastomozi sohasida uretraning strikturasi paydo
bo'lishi mumkin. Siydik chiqarish kanali yorg’oqning teri qopqog'idan yaratilgan bolalarda
neouretraning devorida toshlar paydo bo'lishi mumkin. Shuning uchun biz o'tish davrida (12-15 yosh)
proksimal gipospadiyasi bo'lgan o'g'il bolalarni profilaktik tekshiruvdan o'tkazish zarur deb
hisoblaymiz. Operatsiyadan 10-15 yil o'tgach, gipospadiya bilan og'rigan bemorlarni, ayniqsa
proksimal shakllari bo'lgan bemorlarni davolashning uzoq muddatli natijalarini bolalar urologlari
tomonidan doimiy ravishda kuzatib borish, uzoq vaqt davomida asoratlarning oldini oladi.
XULOSALAR
1.
Differentsial yondashuv malformatsiya namoyon bo'lishining murakkabligiga qarab
proksimal gipospadiyani davolashning maqbul usulini tanlashga imkon beradi.
2.
Bir bosqichli davolash usuli proksimal gipospadiyaning oddiy shakllari (o'rta bosh va
penoskrotal) uchun, ikki bosqichli davolash esa kavernoz tanalarning qo'pol deformatsiyasi bilan
birgalikda uning murakkab shakllari (skrotal va perineal) uchun ko'rsatiladi.
3.
Soxta erkak germafroditizm belgilari bo'lgan bolalar (mikrofalloz va ikki tomonlama
kriptorxizm) kariotiplashdan tashqari, testosteron va degidrotestosteronga sezgirlikni aniqlashni talab
qiladi, shuningdek, urogenital sinusni istisno qilish uchun endokrinolog bilan maslahatlashish va
qo'shimcha tekshiruvlar (ultratovush, uretroskopiya va uretrografiya) o'tkazish kerak.
4.
Proksimal gipospadiya bilan og'rigan bemorlarni operatsiyadan oldingi gormonal
tayyorgarlik va uretraning bir bosqichli plastikasini o'zgartirish shaklida davolash protokolidagi taklif
qilingan o'zgarishlar asoratlar sonini 25% dan 14% gacha kamaytirishga imkon berdi.
5.
Bracka bo'yicha ikki bosqichli uretral plastika texnikasi proksimal gipospadiyaning
murakkab shakllarini minimal miqdordagi operatsiyalar, yaxshi kosmetik va funksional uzoq natijalar
“TIBBIYOT OLIYGOHLARIDA TABIIY FANLARNI
INTERFAOL USULLARDA O'QITISHNING
MUAMMOLARI VA YECHIMLARI”
157
bilan yanada ishonchli tuzatish uchun yetarli miqdordagi to'qimalarni yaratishni ta'minlaydi.
Bosqichli operatsiyalarning asoratlari soni 15% dan 5% gacha kamaytirildi.
FOYDALANILGAN ADABIYOTLAR
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Практическое руководство Лечение
гипоспадии. С-Пб.,2015. С. 35-37.
2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. М.: Медици-на, 2012. С.
217.
3. Урология. Национальное руководство. [Под ред. Н.А.Лопаткина]. М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2019. С. 307-340.
4. Ashcraft Keith W. Pediatric urology. Philadelphia: Saunders Company,2010. 552 p.
5. Smith ED. Hypospadias. // Ashcraft Keith W. Pediatric Urology. Philadelphia: Sunders
Company 2015. Р. 353-395.
6. Hypospadias surgery. [eds. Hadidi AT, Azmy AF]. Springer, 2014. 335 p.
7. Савченко Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм. Минск: 2000. С. 123 -191.
9. Русаков В.И. Лечение гипоспадии. Ростов на Дону: 2008. С. 108-112.
10. Продеус П.П., Староверов О.В. Гипоспадия. М.: 2013. С. 77-78.
11. Файзулин А.К. Современные аспекты хирургического лечения гипоспадии у детей:
Дис. … д-ра мед. наук. М., 2012. 241 с.
12. Файзулин А.К. Одноэтапная коррекция гипоспадии у детей: Автореф. дис. канд. мед.
наук. М., 2015. 12 с.
13. Рудин Ю.Э. Реконструктивно-пластические операции при лечении гипоспадии в
детском возрасте: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2013. 328 с.
14. Рудин Ю.Э. Способ одномоментной коррекции проксимальной гипоспадии
деэпителизированным лоскутом крайней плоти. // Урология. 2012. N 5. С. 58-63.
