ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
39
РУБЕЦ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСЕРЕВО СЕЧЕНИИЯ - АКТУАЛЬНАЯ
ПРОБЛЕМА АКУШЕРСТВА.
Ан Андрей Владимирович
доцент д.м.н
Олимжонова Саодатхон Махаммаджон кизи
https://doi.org/10.5281/zenodo.14034145
Today, there is a noticeable increase in the number of surgical deliveries in
the world: every fourth pregnancy is completed by caesarean section (CS).The
article is devoted to the analysis of current trends in obstetric practice related to
the increase in the frequency of cesarean sections and the formation of scars on
the uterus. The reasons for the increase in the number of these operations, the
occurrence of scars in women, as well as their impact on the health of future
generations are considered. The current problems of diagnosis and treatment of
this complication are investigated. Based on the analysis of the literature on
pregnancy with a scar on the uterus, the article aims to develop optimal
strategies for the management of such pregnant women.
Сегодня в мире отмечается заметный рост числа оперативных
родоразрешений: каждая четвертая беременность завершается с помощью
кесарева сечения (КС).
Ключевые слова
: кесарево сечение,рубец на матке после кесерева
сечения,попытка вагинальных родов
Статья посвящена анализу современных тенденций в акушерской
практике, связанных с ростом частоты кесаревых сечений и образованием
рубцов на матке. Рассмотрены причины увеличения числа этих операций,
возникновение рубцов у женщин, а также их влияние на здоровье будущих
поколений. Исследованы актуальные проблемы диагностики и лечения
данного осложнения. На основе анализа литературы по теме
беременности с рубцом на матке статья направлена на разработку
оптимальных стратегий ведения таких беременных.
ВОЗ не рекомендует повышать частоту кесаревых сечений (КС) выше
15%, поскольку увеличение этих операций, по сравнению с естественными
родами, не снижает уровень перинатальной заболеваемости и смертности
новорожденных.[1] В современном мире наблюдается тенденция к
увеличению частоты КС, что связано с расширением хирургических
показаний, а также ростом числа женщин, впервые рожающих в более
позднем репродуктивном возрасте. Согласно литературным данным, с
1996 по 2007 год частота КС в США выросла более чем на 50%, в Бразилии
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
40
— с 45% до 81%, а в Великобритании — с 12% до 29%. В России этот
показатель увеличивается в среднем на 1% ежегодно и составляет около
27%, при этом в крупных перинатальных центрах достигает 40-50%.[2]
Ахмедова А. (2024) отмечает, что частота кесаревых сечений в
Узбекистане стабильно растет: с 9,58% в 1999 году до 16,10% в 2019 году и
до 23-28% в 2022 году, что повышает риск материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности[3]. Согласно Яметовой Н.М. (2021), "рубец на
матке после КС" существенно усложняет выбор тактики ведения
последующих родов. Хирургические вмешательства часто приводят к
увеличению среднего возраста повторнородящих матерей, что, в свою
очередь, связано с увеличением числа беременностей у женщин с
экстрагенитальными и генитальными патологиями, расширением
принципов "в интересах плода" и методом ЭКО при бесплодии. В
последние годы основной причиной для КС становится рубец на матке,
причем число женщин с двумя и более рубцами также растет.В
современной литературе точных инструкций по способу родоразрешения
и тактик ведения родов у женщин с двумя или более рубцами на матке не
существует, так как основываясь на доказательствах, связанных с
материнской и перинатальной заболеваемостью, а также количеством
смертей исследований нет[4]. Исследования женщин с рубцами на матке
после кесерево сечения продолжаются, в том числе как для
новорожденного, так и для матери во время естественных родов риск
возможных осложнений очевиден, в то время как повторные оперативные
роды являются одним из этих осложнений похоже на" спасательную
операцию". Исходя из вышесказанного, кесерево сечение один из
актуальных проблем акушерства, ее осложнения, непосредственные
последствия и долгосрочные перспективы исследования результатов
очень немногочисленны. В свою очередь это приводит к исследованию
этих проблем, проведение научных исследований для улучшения
результатов после КК у женщин, а также служит фундаментом для
дальнейших исследований
Исследования рубцов на матке после КК продолжаются, и новые
результаты как для клинической практики, так и для улучшения
результатов у женщин, проходящих это лечение также будет важно. Риски
и преимущества, а также отслеживание рубцов на матке после кесерево
сечения и обсуждение вариантов лечения, дородовой уход и будущим
мамам консультирование должно быть важной частью. Главный аспект-
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
41
индивидуальный подход и индивидуальность состояния каждого
пациента остается критерий оценки.
Трудности выбора метода родоразрешения женщин с КС в анамнезе
объясняется тем, что верификация полноценности миометрия, характера
его регенерации после перенесенного КС, наличия рубцовой ткани после
КС, участков инвазии плаценты возможна только при морфологическом
исследовании. Современные методы оценки состояния нижнего сегмента
матки в области рубца [ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-
резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)] не
обладают 100% точностью. Согласно отечественному клиническому
протоколу [5], полноценной считается толщина нижнего сегмента матки
≥3 мм. Согласно данным рандомизированного исследования LUST,
пороговым уровнем для низкого риска осложнений при вагинальных
родах толщина нижнего маточного сегмента, равная или ниже 3,5 мм,
рассматривается как фактор риска осложнений и обоснование повторного
КС [6]. В рандомизированном исследовании PRISMA риск разрыва матки
расценивается как высокий при толщине нижнего маточного сегмента
<2,0 мм, промежуточный – при 2,0–2,5 мм, низкий риск – при ≥2,5 мм [7].
Несмотря на то что УЗИ признано наиболее эффективным методом
диагностики рубца на матке, превосходящим МРТ [12], отсутствие
признаков несостоятельности рубца на матке не исключает риск разрыва
матки во время родов [8].
Выбор метода родоразрешения отчасти может быть обусловлен
желанием женщины. В 2019 г. Американская коллегия акушеров-
гинекологов (ACOG) опубликовала свою позицию (Committee Opinion №
761 от 20 декабря 2018 г.) касательно первого КС по требованию матери
при отсутствии каких-либо показаний с ее стороны или со стороны плода
(Cesarean Delivery on Maternal Request) [9]. Несмотря на то что
указываются известные риски, сопряженные с первым и повторным КС,
для женщины сохраняется возможность быть родоразрешенной по
требованию, но только после 39 нед беременности. Важно, что данный
документ подтверждает отсутствие рандомизированных исследований
высокого уровня, демонстрирующих и убедительно доказывающих
влияние КС по требованию матери на последующие исходы и риски для
нее самой и новорожденного. В ретроспективном когортном исследовании
X. Liu и соавт, проведенном в Китае (Шанхай) с 2007 по 2013 г. и
опубликованном в 2015 г., включающем 66 226 первородящих женщин с
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
42
одноплодной беременностью и продольным положением плода, у 61,2%
женщин были запланированы вагинальные роды, 12,3% из них выполнено
интранатальное КС [10]. Доля женщин, которым было произведено КС по
требованию, составила 24,7%. При сравнении исходов вагинальных родов
и КС по требованию матери не выявлено достоверного отличия в
пребывании женщины в отделении интенсивной терапии (0,2 и 0,2%
соответственно), тяжелого послеродового кровотечения (0,5 и 0,5%),
послеродовой инфекции (1,3 и 1,3%), травмы органов (0,4 и 0,5‰),
тромбоэмболических осложнений (0,1 и 0,1‰). Уровень перинатальной
смертности был схожим (0,4 и 0,6‰; сОШ = 0,51; 95%ДИ 0,20–1,30;
р=0,159). Однако частота родовой травмы (0,2 и 1,1‰ соответственно),
неонатальной инфекции (0,4 и 0,7%), гипоксически-ишемической
энцефалопатии (0,4 и 1,8‰) и мекониального аспирационного синдрома
(0,2 и 0,6‰) была ниже при КС по требованию матери, чем при
вагинальных родах, а частота респираторного дистресс-синдрома – выше
(0,6 и 0,4% соответственно). Согласно исследованию M. Nakamura-Pereira и
соавт. (2018) «Рождение в Бразилии» («Birth in Brazil»), включающему 23
894 женщин, 21,4% женщин имели не менее одного КС в анамнезе, 19,1%
соответствовали 5-й группе классификации Робсона [11]. Несмотря на то
что показатели 44,9% всех женщин с КС в анамнезе свидетельствовали в
пользу высокой вероятности удачного клинического исхода при попытке
родоразрешения путем вагинальных родов, 66,1% из них было
произведено элективное КС. При попытке вагинальных родов у 39,2%
интранатально было произведено КС. Таким образом, общий показатель
КС достиг 79,4%. Следовательно, вопрос выбора элективного КС или
попытки вагинальных родов у женщин с КС в анамнезе остается
открытым и до настоящего времени требует изучения и анализа
возможных за и против. Ни один авторитетный источник не предлагает
единого, неоспоримого подхода к методу родоразрешения женщин как
при первом, так и при повторном КС.
Частота КС драматически растет, но в абсолютных цифрах не отражает
остроту
проблемы.
На
мировом
уровне
разобщены
способы
классификации
и
оценки
целесообразности
выполнения
КС.
Предложенная классификация Робсона/ВОЗ оказалась недостаточно
информативной для анализа обоснованности выбранного метода
родоразрешения у женщин с КС в анамнезе. Любой метод родоразрешения
женщин с КС в анамнезе сопряжен с рисками. Сегодня крайне необходима
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
43
оценка частоты необоснованной тактики родоразрешения, а именно
частоты необоснованного антенатального КС, неудачных попыток
вагинальных родов, частоты родоразрешений с тяжелыми осложнениями
для матери и/или новорожденного. Аудит частоты необоснованного КС
(антенатального и интранатального) с учетом тяжелых осложнений для
матери и/или плода позволит расширить представления о роли КС в
материнских и перинатальных исходах. Если в мире неудачная попытка
вагинальных родов признана как наименее благоприятная в сравнении с
вагинальными родами или антенатальным КС, то попытка родов у
женщин с КС в анамнезе не может считаться успешной, если она
завершилась рождением плода через естественные родовые пути, но
привела к тяжелым осложнениям для матери и/или плода, и должна
рассматриваться как, вероятно, двукратная необоснованно принятая
тактика лечения (необоснованная попытка вагинальных родов,
несвоевременное интранатальное КС). Неоправданное КС и вагинальные
роды у женщин с КС в анамнезе при тяжелых осложнениях для матери
и/или плода должны расцениваться как тактика, угрожающая здоровью и
жизни матери и/или плода. Необходим поиск высокоинформативных
предикторов неудачи попытки вагинальных родов у женщин с одним и
более КС в анамнезе, обосновывающих отказ от нее или своевременное
выполнение интранатального КС, не дожидаясь развития осложнений,
ухудшающих исход для матери и плода. Представляет интерес, является
ли рубец на матке облигатным условием перенесенного одного и более КС,
учитывая
использование
современного
шовного
материала,
антибактериальной терапии, техники операции. Требует дальнейшего
изучения, существуют ли предикторы исхода родоразрешения женщин с
различным числом КС в анамнезе в зависимости от наличия и
морфологических особенностей рубца. Опираясь на мировой опыт,
вызывает чрезвычайный интерес возможность предоставления женщине
попытки вагинальных родов при наличии более одного рубца на матке
после КС, разработка и оценка клинической эффективности алгоритма их
ведения с учетом диагностических и лечебных ресурсов современных
акушерских
стационаров,
что
мотивирует
для
проведения
многоцентровых исследований высокого доказательного уровня
Использованная литература:
1.Киямова Л. и др. СИМПТОМА «НИШИ» ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
//Центральноазиатский журнал образования и инноваций. – 2024. – Т. 3. –
№. 1 Part 3. – С. 65-68
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
44
2. Пономарева Ю. Н., Логинова Е. А., Семенцова Н. А. Робот-ассистированная
коррекция несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения
//Акушерство и гинекология. – 2021. – Т. 10. – С. 143-52
3. Ахмедова, А., Сайфиева, Н., Холмирзаева, С., & Рахматуллаева, М. (2024).
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. Евразийский журнал
медицинских и естественных наук, 4(1 Part 2), 45–52. извлечено от
https://inacademy.uz/index.php/EJMNS/article/view/26289
4. Яметова Н.М., Цхай В.Б., Домрачева М.Я. ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ДВУМЯ И БОЛЕЕ РУБЦАМИ НА МАТКЕ //
Медицинский вестник Юга России. 2021. №3. URL:
5.Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после
операции кесарева сечения. Клинический протокол // Акуш. и гин. 2016.
№ 12. C. 12–19.
12. Alamo L., Vial Y., Denys A. et al. MRI fi ndings of complications related to
previous uterine scars // Eur. J. Radiol. Open. 2018. Vol. 5. P. 6–15. doi:
10.1016/j.ejro.2018.01.001
6. Lower Uterine Segment Trial (LUSTrial). Ultrasound Measure of the Thickness
of the Lower Segment in Women Having a History of Caesarian.
ClinicalTrials.gov Identifi er: NCT01916044. URL: https://clinicaltrials.gov/
ct2/show/study/NCT01916044.
7. Chaillet N., Bujold E., Masse B. et al.; PRISMA Trial Research Group. A cluster-
randomized trial to reduce major perinatal morbidity among women with one
prior cesarean delivery in Québec (PRISMA trial): study protocol for a
randomized controlled trial // Trials. 2017. Vol. 18. P. 434. doi:
10.1186/s13063-017-2150-x.
8. Jastrow N., Chaillet N., Roberge S. et al. Sonographiclower uterine segment
thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review // J. Obstet.
Gynaecol. Can. 2010. Vol. 32. P. 321–32744. ACOG Committee Opinion No. 761
Summary: Cesarean Delivery on Maternal Request // Obstet. Gynecol. 2019. Vol.
33, N 1. P. 226–227. doi: 10.1097/AOG.0000000000003007.
9. ACOG Committee Opinion No. 761 Summary: Cesarean Delivery on Maternal
Request // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 33, N 1. P. 226–227. doi:
10.1097/AOG.0000000000003007.
10. Liu X., Landon M.B., Cheng W. et al. Cesarean delivery on maternal request in
China: what are the risks and benefi ts? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212,
N 6. P. 817.e1–817.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.043.
ACADEMIC RESEARCH IN MODERN SCIENCE
International scientific-online conference
45
11. Nakamura-Pereira M., Esteves-Pereira A.P., Gama S.G.N. et al. Elective repeat
cesarean delivery in women eligible for trial of labor in Brazil // Int. J. Gynaecol.
Obstet. 2018. Vol. 143, N 3. P. 351–359. doi: 10.1002/ijgo.12660.
https://cyberleninka.ru/article/n/povtornaya-operatsiyakesareva-secheniya-u-
zhenschin-s-dvumya-i-bolee-rubtsami-na-matke.
