Особенности течения и лечения ревматоидного артрита у женщин в климактерии

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ

ТОШКЕНТ ТИББИËТ АКАДЕМИЯСИ

Қўлёзма ҳуқуқида

УДК: 616.72-002.77-036-085.2:618.173

ЮСУПОВА ГУЛНОЗ ШАВКАТОВНА

КЛИМАКТЕРИЙ ДАВРИДАГИ АЁЛЛАРДА

РЕВМАТОИД АРТРИТИНИНГ КЕЧИШИ ВА

ДАВОЛАШ ХУСУСИЯТЛАРИ

14.00.05 –

Ички касалликлар

Тиббиёт фанлари номзоди

илмий даражасига даъвогарлик диссертацияси

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т И

Тошкент - 2007

2

Илмий иш Тошкент тиббиёт академиясида бажарилди

Илмий рахбар:

Тиббиёт фанлари доктори, профессор

Ризамухамедова Машҳура Зокировна

Расмий оппонентлар:

Тиббиёт фанлари доктори, профессор

Рахимов Шуҳрат Маликович

Тиббиёт фанлари доктори, профессор

Алиахунова Мавжуда Юсуповна

Етакчи ташкилот:

Тошкент Врачлар малакасини ошириш институти

Диссертация ҳимояси 2007 йил ___________ ойининг________куни

соат______да Тошкент тиббиёт академияси қошидаги Д087.01.01. сонли

Ихтисослашган Кенгаш мажлисида ўтказилади (Манзил: 700047, Тошкент

шаҳри, Мусахонов кўчаси, 103 уй).

Диссертация билан Тошкент тиббиёт академияси кутубхонасида

танишиш мумкин (Тошкент шаҳри, Мусахонов кўчаси, 103 уй).

Автореферат 2007 йил « ____ »_____________ да тарқатилди.

Тамғали мухр билан тасдиқланган тақризларни Ихтисослашган Кенгаш

илмий котибига (Тошкент шаҳри, Мусахонов кўчаси, 103 уй)

юборишингизни сўраймиз.

Ихтисослашган Кенгаш илмий котиби,

тиббиёт фанлари доктори, профессор

М.Ш. Каримов

3

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ УМУМИЙ ТАВСИФИ

Муаммонинг долзарблиги.

Ревматоид артрити (РА) муаммоси бўйича

илмий изланишлар мунтазам олиб борилаётганлигига қарамай, унинг

этиологик сабаблари ҳозиргача номаълум [Насонова В.А, Астапенко М.Г.,

1989; Шамов И. 1997; Насонов Е., Чичасова Н., 1999; Мазуров В.И. 2001;

Яременко О.Б

.,

2005; Harris E.D., 1990; Lee D.M., Weinblatt M.E., 2001;

McInnes I.B., 2001; El-Gabalawy H.D., Lipsky P.E., 2002].

ЖССТ маълумотномаларига кўра РА нинг популяцияда учраш частотаси

0,5-1,0%

ни ташкил этади, бунда яқин қон-қардошлар орасида у 3-5% гача

етади [Балабанова Р.М., Насонова В.А., 2001]. Ревматик касалликлар умумий

миқдорининг 10% РА улушига тўғри келади, ҳар йили янги касалланиш

ҳолатларининг пайдо бўлиш частотаси тахминан 0,02% ташкил қилади
[

Насонова В.А, Астапенко М.Г., 1989].

Ўзининг ижтимоий аҳамиятига кўра РА ревматик касалликлар орасида

биринчи ўринни эгаллаб келмоқда. Бу муаммо бизнинг ҳудудимиз учун ҳам

долзарбдир. РА нинг Ўзбекистон Республикасида тарқалганлиги ҳақидаги

маълумотлар ўтган асрнинг 80 чи йилларига таалуқли бўлиб, бу кўрсаткич

барча аҳолининг тахминан 0,5% ини ташкил этган [Янбаева Х.И., Солиев

Т.С., 1975].

Касалликнинг тарқалганлиги ёш кўрсаткичининг ортиши билан ошиб

боради. Хасталик бошлангандан 10-15 йил ўтгач беморларнинг тахминан
90%

ва меҳнат лаёқатлигини йўқотадилар, 1/3 и эса бутунлай ногирон бўлиб

қоладилар [Насонов Е.Л., 2004]. Аксарият ҳолларда аёллар эракакларга

нисбатан кўпроқ – 3-4 : 1 нисбатда касалланадилар [Мазуров В.И., 2001].

Бунда РА нинг аёлларда устунлик қилиш частотаси авжга чиққан вақт 40-45

ёшларга тўғри келади.

Мазкур ҳолат РА нинг аёлларда пайдо бўлиши ва кечиш механизм-

ларини янада чуқурроқ ва ҳар тарафлама тадқиқ этишни талаб қилади.

Бундай ёндошувлардан бири касалликнинг кечиш хусусиятларини аёл

организмининг репродуктив фаолиятига кўра ўрганишдир.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.

Аёлларда климактерий босқичларида касалликларнинг кечиши ўзига хос

хусусиятга эга эканлигига эътибор қаратилмоқда [Сметник В.П., 2003;

Атаханова Л.Э., 2003; 2006].

Ҳозирда РА ни фертиллик билан чамбарчас ҳолда ўрганишга бағишлан-

ган ишлар оз сонлидир ва уларнинг натижалари ҳам ҳамоханг эмас.

РА да бўғим зарарланишларининг авж олишида бўғим бўшлиқларида

потенциал аутоантиген хусусиятларига эга моддаларнинг кўпайиши, улар

томонидан прояллиғланиш цитокинларини ишлаб чиқарувчи иммункомпе-

тент ҳужайраларнинг кучли стимуляция қилиниши муҳим роли аниқланган

[Мазуров В.И., 2001]. Шундай бўлсада, прояллиғланиш цитокинларининг РА

4

да аёлларда климактерий даврида патогенетик аҳамияти тўғрисида

маълумотлар етарли эмас.

РА ни климактерий даврлари, яъ

ни пре- ва постменопаузага кўра

дифференциаллаб ўрганишга оид маълумотлар амалда учрамайди, бу

эса мазкур муаммони замонавий нуқтаи назардан адекват терапевтик

ёндошув асосида янада пухталаб ўрганишни тақозо этади.

Илмий текшириш ишининг давлат регистрацияси

№ 01.03 0001

Тадқиқотнинг мақсади.

РА нинг аёлларда клиник, иммунологик ва

рентгенологик кўрсаткичларининг климактерий даврлари билан боғлиқликда

ўрганиш ва даволашга ёндошувларини такомиллаштириш.

Мақсаддан келиб чиқиб, қуйидаги вазифалар белгилаб олинди:

1.

РА нинг климактерий давридаги клиник-лаборатор, рентгенологик

кечиш хусусиятларини ўрганиш.

2.

Климактерий даврида аёлларда РА нинг дебюти хусусиятларини

аниқлаш.

3.

РА ли аёлларда климактерий даврлари бўйича прояллиғланиш

цитокинлари кўрсаткичларини аниқлаш.

4.

Климактерий давридаги аёлларда РА ни даволашни оптималлаш-

тириш.

Тадқиқот объекти ва маҳсулоти.

РА билан хасталанган аёллар ва

уларни текшириш натижалари.

Ҳимояга олиб чиқиладиган асосий ҳолатлар:

1.

РА аёлларда климактерий даврида ўзига хос кечиш хусусиятига эга.

2.

Климактерий даврида аёлларда РА да прояллиғланиш цитокинлари

кўрсаткичларининг ортиши патогенетик аҳамиятга эга.

3.

РА нинг климактерий даврида дебюти ва кечишида РДМ

прогностик аҳамиятга эга.

4.

РА ли аёлларни даволашда климадинон ва плазмаферезнинг

қўлланилиши мақсадга мувофиқ.

Тадқиқот услублари.

Клиник текширувлар, оғриқли бўғимлар сони

(ОБС) ни, шишган бўғимлар сони (ШБС) ни, Ричи ва Ли тести бўйича бўғим

синдромини аниқлаш, визуал аналогли шкала (ВАШ) бўйича оғриқ

синдромини ва саломатлик ҳолатини баҳолаш (СҲБ), қон зардобида

прояллиғланиш цитокинлари – ўсма некрози омили -

α

(ЎНО-

α

) ва

интерлейкин-1 бетта (ИЛ-1

β

) ни текшириш, тана вазни индекси (ТВИ) ни,

модификацияланган

менопаузал

индекс

(ММИ)

ни

аниқлаш,

рентгенденситометрия (РДМ) ўтказиш.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

Климактерий давридаги РАли аёлларда репродуктивлик фаолияти

бузилиш даражаларининг клиник-лаборатор кўрсаткичлар билан ўзаро

боғлиқлиги илк бор тавсифланди. РА нинг клиник кечиши климактерик

синдром (КС) белгилари, ҳамда климактерий даври давомийлиги, унинг

босқичларига боғлиқлиги аниқланди. Ўткир босқич кўрсаткичлари,

5

ревматоид омили (РО) ва Ли тести натижалари билан КС оғирлик даражаси

ўртасида боғлиқлик аниқланди. РА ва КС нинг бир-бирини ўзаро оғирлашти-

рувчи таъсири мавжудлиги исботланди.

Климактерий давридаги аёлларда касаллик кечишининг прогностик

аҳамиятли омиллари аниқланди. Климактерий даврида бошланган РА да суяк

минерал зичлигининг камайиши тезкор кечиши кўрсатилди. Прояллиғланиш

цитокинлари даражаси касаллик давомийлигига боғлиқлиги, ҳайз фаолияти

нормал сақланган РА ли аёлларда ИЛ-1β нинг регресси климактерий

давридаги беморларга нисбатан секинроқ кечиши маълум бўлди.

Климактерий давридаги аёлларда касаллик кечиши хусусиятларини

ҳисобга олган ҳолда РА ни даволаш стратегиялари бўйича тавсиялар ишлаб

чиқилди.

Ишнинг илмий-назарий ва амалий аҳамияти.

РА нинг климактерий даврида кечиш фаоллигини аниқлашда

прояллиғланиш цитокинлари муҳим аҳамиятга эга. Касалликнинг авж

олишни аниқлашда суяклар ғовакланиши прогностик аҳамиятга эга.

Климактерий даврида РА ли беморларни даволашда айниқса

пременопауза даврида, шунингдек касалликнинг климактерий давридаги

дебютида «агрессив» даво, яъни негизли давони эрта тўлиқ дозаларда олиб

борилиши лозим.

РА ли аёлларни климактерий даврида даволашда фитоэстрогенлар ва

плазмаферез қўлланилиши мақсадга мувофиқ.

Текшириш натижаларининг татбиғи:

Текшириш натижалари Тошкент тиббиёт академияси (ТТА) 1- шифохо-

насининг ревматология, кардиоревматология бўлимлари, шифохона

қошидаги Республика ревматология маркази ихтисослаштирилган амбулатория

даволаш курси бўлимининг амалий фаолиятига, даволаш факультетининг 4

курс талабаларига факультет терапия фанини ва 7 курс талабаларига умумий

амалиёт шифокори тайёрлаш ва клиник аллергология кафедрасида ички

касалликлар фанини ўқитиш жараёнларига татбиқ қилинди. Ревматоид

артритида суяк тўқимасининг минерал зичлигини аниқлаш усули (№465) ва

аёлларда климактерий даврида РА ни даволаш усули (№501) бўйича

рационализаторлик таклифлари киритилди.

Илмий ишнинг апробацияси.

Диссертациянинг асосий натижалари

«Ногиронларни тиббий-ижтимоий экспертиза ва реабилитацияси долзарб

муаммолари» Республика илмий-амалий семинарларида (2004, 2005 й.

Тошкент), Клиник патология ва тиббий реабилитация бўйича III Умумжаҳон

конгрессида ( 2005 й. Паттайя, Таиланд), «Иммунология ва вирусологиянинг

долзарб муаммолари» Республика илмий-амалий анжуманида (2005 й.

Тошкент), «Фундаментал ва клиник иммунология ютуқлари» Республика

илмий-амалий анжуманида (2006 й. Тошкент) маъруза қилинди. Тошкент

тиббиёт академиясининг тиббий педагогика факултьтети ички касаликлар

пропедевтикаси, гематология, касб касалликлари ва ҳарбий дала терапияси

6

кафедраси, тиббий профилактика факультетининг факультет ва госпитал

терапия, шарқ табобати ва стоматология факультетининг ички касалликлар

кафедраси, УАШ тайёрлаш бўйича акушерлик ва гинекология

кафедраларининг бирлашган кенгашида маъруза тариқасида баён қилинди.

Илмий ишнинг нашри.

Диссертация мавзуси бўйича 10 та илмий иш

чоп этилди, жумладан: 3 та мақола, 4 та тезис, 2 та рационализаторлик

таклифи киритилди ва 1 та услубий қўлланма чоп этилди. 1 та иш хорижда

(Россия Федерациясида) чоп этилган.

Диссертация ҳажми ва структураси.

Диссертация иши 112 бет

компьютер ёзувидаги матндан иборат бўлиб, кириш, адабиётлар таҳлили,

тадқиқот материали ва услублари, хусусий тадқиқотлар натижалари ва

уларнинг муҳокамаси, хотима қисмлари, хулосалар, амалий тавсиялар ва

фойдаланилган адабиётлар рўйхатидан иборат бўлиб, бунда 193 та илмий

манбалардан фойдаланилган. Илмий иш 9 жадвал, 8 чизма ва 1 схема орқали

ёритилган.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Диссертациянинг биринчи боби

адабиётлар шарҳига бағишланган

бўлиб, ўрганилаётган муаммонинг ҳолати танқидий таҳлил қилинган, РА

нинг этиопатогенези ўрганилганлиги даражаси ҳозирда чуқур изланишларни

тақозо қилиши, РА ни аёлларда кечиш хусусиятлари, дебюти климактерийда

тўлақонли ўрганилмай қолаётганлиги, ушбу даврда остеопороз

муаммосининг

аҳамияти

кўрсатилиб,

даволашга

ёндошишни

такомиллаштириш лозимлиги тўғрисида фикр илгари сурилади.

Иккинчи боб клиник текшириш материаллари ва усулларининг

тавсифига бағишланади.

Клиник кузатувларда РА билан хасталанган 107 та

бемор аёл ва назорат гуруҳини ташкил этган 24 нафар климактерий

давридаги соғлом аёллар иштирок қилдилар. РА ли беморларнинг ўртача ёши

46,7±0,7 йилни ташкил қилди. Беморлар ҳайз фаолиятининг ҳолати нуқтаи

назардан 2 гуруҳга бўлинди: I гуруҳга (n=31, 29%) нормал ҳайз кўриш

фаолияти сақланган беморлар; II гуруҳга (n=76, 71%) климактерий давридаги

аёллар киритилди. 2-гуруҳ ўз навбатида климактерий даврлари асосида

пременопауза (n=35) ва постменопауза (n =41) гуруҳларига бўлинди.

Назорат гуруҳидаги 24 соғлом аёллар ҳам ҳайз кўриш фаолиятига қараб

2 га ажратилди- 11аёл – пременопауза ва 13 аёл постменопауза даврдаги-

ларни ташкил қилди.

РАли аёлларда менархе назорат гурухидан фарқ қилмади. Лекин,

репродуктологик даврнинг тўхташи бўйича ўртача 4,2 йилга эрта бошланиши

билан фарқ қилди. Шуни қайд этиш лозимки, бунда назорат гуруҳи ва РА ли

беморлар гуруҳлари ўртасида фертиллик кўрсаткичларида фарқ қайд

этилмади.

РА ташхиси Америка ревматологлар ассоциациясининг мезонлари

(1987 й) билан касалликларнинг халқаро статистика таснифи (Х қайта кўриш)

га асосан верификацияланди.

7

Беморларни жараённинг фаоллик даражасига кўра тақсимлаш В. Отто ва

М.Г. Астапенко (1976) мезонлари бўйича олиб борилди. Кузатувда бўлган

беморларнинг 86 таси (80,4%) да РА нинг системали зарарланишсиз шакли,
21 (19,6%)

да системали зарарланиш билан кечиши аниқланди. 48 (44,9%) да

серонегатив, 59 (55,1%) да серопозитив тури, 10 та (9,3%) беморда касаллик

фаоллигининг I, 83 та (77,6%) беморда II ва 14 та (13,1%) беморда III

даражаси; рентгенологик босқичлари О. Штейнброкер мезонлари (1979)

бўйича: 12 (11,2%) да I босқич, 66 (61,7%) да II, 24 (22,4%) да III, 5 (4,7%) да

IV босқич; бўғимлар функционал етишмовчилигининг I даражаси 8 (7,5%)

беморда, II даражаси 80 (74,8%) да ва III даражаси 19 (17,8%) да беморда

аниқланди.

Кузатув динамикасида клиник текширувларда эрталабки карахтликнинг

давомийлигига, бўғим синдромининг ифодаланганлигига баҳо берилди;

яллиғланган бўғимлар сони, фаол ва мажбурий (нофаол) ҳаракатларда бўғим-

лардаги оғриқ (Ричи индекси, Ли функционал тести) аниқланди, бўғимлар

конфигурациясининг экссудатив ва пролифератив зарарланишлари ҳисобига

ўзгаришлари аниқланди.

ВАШ ёрдамида оғриқ ва саломатлик ҳолати баҳоланди; ТВИ аниқланди;

қон зардобида ЎНО-

α

ва ИЛ-1

β

прояллиғланиш цитокинларини

иммунфермент таҳлил услуби ёрдамида миқдорий аниқлаш таҳлил

натижасини оптик зичлик ўлчангандан сўнг, калибрланган график бўйича

ҳисоблаб топилди; бўғимлар рентгенографияси, рентгенденситометрия

ўтқазилди. Махсус ММИ ёрдамида бемордаги климактерик синдромнинг

оғирлик даражаси баҳоланди. Беморлар гинеколог кўригидан ўтказилди.

Остеопорознинг ифодаланганлик даражасини аниқлаш учун текшири-

лаётганларнинг барчасида иккала қўл панжалари тўғри проекциядаги

рентгенографияси ўтказилиб, шу рентгенограммалар бўйича X-rite-331

денситометри (Германия) ёрдамида монохроматик РДМ бажарилди. РДМ

участкалари: 1 – ўнг қўл панжаси иккинчи кафт фалангасининг дистал

эпифизи; 2 – иккинчи кафт фалангаси метафизи ва 3 – ўнг қўл панжаси

иккинчи кафт фалангасининг проксимал эпифизи. Даставвал денситометр

кўрсатишларини илова қилиб берилган турли даражада қорайтирилган тест-

рентгенограммалар бўйича тестдан ўтказилди. Денситометр кўрсаткичлари

0,01 дан 3,00 гача бўлган нисбий бирликларда баҳоланади. 0,1 дан 0,3 гача

остеопороз даражаси - юқори, 0,8 ва ундан ортиқ бўлганда – паст деб

ҳисобланди.

Эрозияси бор бўғимларни SENS услуби (1999) бўйича ҳисоблаб

чиқилди. Эрозиялар қўл панжасининг 32 бўғимида аниқланади. Бўғимда

бирор эрозия ва/ёки ҳар қандай (ҳатто минимал) бўғим ёриғи торайиши

аниқланса, бўғим ўзгарган ҳисобланиб балларда ифодаланди.

“HUMAN” фирмаси (Германия) тестларини қўллаб Латекс агглютинация

усулида қон зардобида РО нинг сифатий ва яриммиқдорий текширувлари

ўтказилди.

8

Барча беморларнинг қон зардобида махсус макроглобулин – РО икки

хил усулда аниқланди: ДИАРЕФ диагностикуми ёрдамида, қонда текширила-

ётган зардоб билан ижобий реакция бўлганда эритроцитлар ўзаро ёпишиб

кетадилар, бунда агглютинат пайдо бўлади, натижани 3 та қўшув системаси

бўйича ва “HUMAN” (Германия) тестлари ёрдамида яриммиқдорий услубни

қўллаб баҳоланади.

Плазмаферез муолажаси кичик операцион хона шароитида, центрифуга

роторининг айланиш тезлиги 1800-2000 айл/дақ, узлуксиз режимда К-70

аппаратида плазмани центрифугалик ажратиш услубини қўллаб ўтказилди.

Олиб ташланган плазманинг умумий миқдори 320-350 мл, муолажанинг

давомийлиги 60-80 дақиқа. Антикоагулянт – гепарин, ўрин босувчи суюқлик

сифатида физиологик эритма, реополиглюкин ишлатилди. Беморларнинг бир

гуруҳига климадинон (Бионорика, Германия) препарати 1 таблеткадан 2

маҳал берилди.

Учинчи бобда тадқиқот натижалари ва уларнинг таҳлили ёритилди.

Климактерий давридаги аёлларда РА нинг кечиш хусусиятлари-

нинг таҳлили

шуни кўрсатдики, I-гуруҳдаги РА ли аёлларда, яъни нормал

ҳайз функцияси сақланган аёлларда II-гурухдагига қараганда тез авж олувчи

кечиши 3 марта кўпроқ кузатилган. Буни тухумдонларнинг эстроген ишлаб

чиқариш фаолиятининг сақланганлиги РА нинг триггер омилларига нисбатан

тўлақонли ҳимоя вазифасини ўтамаслиги билан тушунтирилиши мумкин.

Маълумки, ёш беморларда касалликнинг кўпроқ юқори фаоллик даражаси ва

оғир бўғим зарарланишидан ташқари белгилар билан кечиши, хомиладорлик

даврида касалликнинг яхшиланиши, чилла даврида эса кескин авж олиши,

лактация даврида она организмидаги ўзгариш билан боғлиқ

[

Тоиров Э.С.,

2000;

Kanik K.S., Wilder R.L., 2000].

РА нинг кечиш фаоллиги кўрсаткич-

ларида гуруҳлараро деярли тафовут бўлмади ва ўртача 77% атрофида

иккинчи даражали фаоллик кузатилди. Системали жароҳатланишларнинг I-

гуруҳда ва II-гуруҳда ҳам бирдек бўлиши қайд этилган бўлсада, у

пременопауза даврида нисбатан кўпроқ бўлиши билан характерланди
(22,0%).

Касалликнинг ўтиш климактерий давридаги организмда кескин

ўзгаришлар, айниқса гормонал ўзгаришларининг таъсири билан боғлиқ.

Системали жароҳатланишлардан кардит белгилари пременопауза даврида,

яъни организмнинг янги шароитларга адаптивлиги ҳали юзага келмаган

даврида кузатилди.

РА ни кечиш хусусиятларини, даставвал клиник-функционал белгилари-

ни беморларда климактерий даврлари ҳамда нормал ҳайз сақланган даврлари

билан таққослаб ўрганилди.

Беморларда эрталабки карахтликнинг пременопауза даврида постмено-

пауза давридагига нисбатан 1,3 марта узоқроқ давом этиши, ҳайз нормал

сақланган РА ли аёлларга нисбатан 1,13 марта давомлироқ бўлиши қайд

этилди. Буни гормонал ўзгаришларнинг интенсив давом этаётганилиги билан

бир қаторда, суяк тўқимасининг ғовакланиши бошланиши билан боғлиқлиги

9

ҳақида фикрлар тасдиқлайди [Сметник В.П., Кулакова В.И., 2001;

van Meurs

J.B., Schuit S.C., Weel A.E. et al., 2003]

. Шу туфайли, айни шу даврда

касалликнинг зўрайиши мумкинлигини назарда тутган ҳолда, глюкокор-

тикостероидлар дозасини камайтиришга эришиш ва остеобластлар

фаоллигини ошириш учун остеопорозга қарши дорилар қўлланилиши муҳим.

Эрталабки карахтлик фаоллик мезони бўлгани учун, бунда яллиғланишга

қарши комплекс давони олиб борилиши муҳим. Оғриқни ҳис қилишнинг ҳайз

фаолияти даврларга бироз боғлиқлиги ҳам ўтиш даври – пременопаузада

яққолроқ бўлди. Бу эса эстроген етишмовчилик ҳолатининг ортиб боришида

оғриқ рецепторларининг сезувчанлик даражаси ортишини кўрсатади
[

Козловский И.В., Уланова Е.А., 2000;

Крыжановская Н.С., 2000; Теплякова

О.В., 2000; Уланова Е.А., 2005].

Лекин оғриқли бўғимлар сони ва зарарланган бўғимлар сонида кескин

фарқ климактерий даврлари бўйича кузатилмади. Беморлар анамнезида

климактерий даврида кўпроқ йирик бўғимларнинг зарарланиши кузатилди.

Буни эстроген етишмаслик ҳолатида кексаларда РА нинг кечишида йирик

бўғимлар жароҳатланиши билан тушунтириш мумкин [Солиев Т.С., 1998;

Абралова Д.Т., 1999; Тоиров Э.С

.,

2002;

Мирзаханова М.И., 2004]. Лекин I-

гуруҳдаги ҳар бешинчи аёлда, II-гуруҳдаги ҳар 10 аёлда кўплаб бўғимлар

зараланишини изоҳлаш қийин бўлсада, йирик бўғимлар жароҳатланганда,

бошқа бўғинларнинг кам зарарланиши II-гуруҳдаги ҳолатни юзага

келтириши мумкин (1-чизма).

32,3%

29,0%

19,4%

19,4%

39,5%

9,2%

39,5%

11,8%

5,7%

28,6%

20,0%

34,1%

12,2%

4,9%

45,7%

48,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Майда

Ўрта

Йирик

Кўплаб

I ХФС

II Климактерий

II а) Пременопауза

II б) Постменопауза

1-

чизма

. Ревматоидли артритда бўғимлар бошланғич зарарланишининг тавсифи

Беморларнинг функционал ҳолатини Ли тести орқали аниқланишда энг

юқори чекланиш кўрсаткичлари пременопауза даврида бўлган бўлса, бўғим

функционал етишмаслиги кўрсаткичларининг юқорилиги постменопауза

10

даврида кузатилди. Бу бўғимлар ҳолатига систематик глюкокортикостероид-

лар қўлланилиши натижасида глюкокортикоид остеопорози туфайли бўлиши

мумкин. Чунки суяк тўқимаси минерал таркибининг энг кўп ўзгариши ана

шу икки даврда - пременопауза ва постменопаузада кузатилиши маълум

[Сметник В.П., Кулакова В.И., 2001].

Адабиётлардан маълумки, гипоэстрогенемия тана вазнининг ортиши

билан кечади [Лейкок Д., 2001; Сметник В.П., 2001;

Чигарькова О

.,

2004;

Атаханова Л.Э., 2006]. Унинг РА ли аёллардаги касаллик белгиларини тана

вазни индекси (ТВИ) билан боғлиқликда ўрганилиши шуни кўрсатдики, ТВИ

қанча юқори бўлса, эрталабки карахтлик шунча давомли бўлди. Буни

семизликда эстрогенсезувчи рецепторларнинг сезувчанлигини пасайиши

билан изоҳлаш мумкин бўлса, бошқа тарафдан эстрогенларнинг яллиғланиш-

ни ингибиция қилувчи (яллиғланишга қарши цитокинлар орқали) таъсири

тўғрисида фикр туғилади. Лекин бу ҳақида адабиётларда бирон-бир

маълумот учратмадик.

ТВИ ортиб бориши билан оғриқли ва шишли бўғимлар сони ортиши

қайд этилди (1-жадвал). Аммо визуал аналогли шкала бўйича оғриқ синдро-

ми кам вазнли аёлларда юқори бўлди. Бу эса адабиётларда келтирилган кам

вазнли, нозик аёлларда умуман остеопороз кўпроқ учраши, бунда суяк

массаси камайганлиги билан боғлиқ оғриқ кузатилишини тасдиқлайди
[

Лазебник Л.Б., 1999; Торопцова Н.В., 2000;

Беневоленская Л.И., 2003;

Чигарькова О., 2004]; бу айни пайтда климактерий давридаги РАли аёлларга

ҳам тегишли. Ушбу фикрларни РДМ ёрдамида суякларнинг минерал

зичлигини ўрганиш натижалари ҳам тасдиқлайди. Демак, ТВИ меёрда

бўлиши РА ли беморлар учун аҳамиятли- унинг ортиши бўғим синдроми

учун ҳавфли бўлса, камайиши остеопороз натижасидаги эрозияларни

кўпайтиради, суякларнинг ғовакланиши юзага келади (2 ва 3 чизмалар).

ММИ ҳар бир беморда климактерик синдромнинг оғирлик даражасини

кўрсатади. ММИ ҳам ТВИ ортишининг II-даражасида юқори бўлди, бу эса

семизликда климактерик синдромнинг оғирроқ кечиши билан ифодаланди.

ММИ бўйича КС нинг оғирроқ кечиши постменопауза даврига тўғри келди,

нейровегетатив, эндокрин-метаболик ва психоэмоционал симптомлар

климактерий давридаги барча беморларда у ёки бу кўринишда қайд этилди
(4-

чизма). Шуни назарда тутиш лозимки, бўғим синдроми ва давомли

эрталабки карахтлик устивор бўлгани учун, КС белгилари беморлар учун

иккинчи планда туради.

РА ли беморларнинг 20 нафарида КС ўртача оғирликда кечди. Бунда

эрталабки карахтлик, ВАШ бўйича оғриқ, саломатлик ҳолатини баҳолаш,

оғриқли ва шишли бўғимлар сони, Ли тести бўйича функционал ҳолат, ЭЧТ,

гаптоглобин, С-реактив оқсил (СРО), РО кўрсаткичлари шу гуруҳда юқори

бўлди (2-жадвал).

11

1-

жадвал

Ревматоид артритли аёлларда тана вазни индекси бўйича клиник

ва функционал ўзгаришлар (M

±

m)

ТВИ

19-25

(

меъёрий

тана вазни)

n=45

25-26

(ортиқча

вазн)

n =14

27-30

(I даражали

семизлик)

n =33

31-40

(II даражали

семизлик)

n =14

Ўртача қиймат

21,5±0,5

25,4±0,1

28,5±0,2

33,2±0,5

Эрталабки карахтлик 244,0±22,6 368,6±41,0*

254,5±29,1

327,9±28,3*

ОБС

29,8±1,3

27,0±3,0

30,5±2,0

29,6±3,5

ШБС

10,3±0,7

10,4±1,1

9,8±0,7

8,9±1,1

ВАШ бўйича оғриқ

73,6±1,2

73,4±1,9

71,5±1,6

72,9±2,3

ВАШ бўйича СҲБ

65,6±1,9

67,9±2,0

68,3±1,8

67,9±2,8

Ли тести

39,3±1,4

33,4±2,9

36,3±2,2

34,6±2,9

Эрозиялар

25,2±1,5

22,0±1,5

20,1±1,4*

22,6±2,9

Изоҳ:

* -

таққосланувчи гуруҳлар ўртасидаги тафовут ишончлиги (P<0,05)

2-

чизма

. Соғлом ва бемор аёлларда ТВИ бўйича РДМ кўрсаткичлари

Эслатма: *-ХФС га нисбатан фарқланиш ишончли (P<0,05)

3-

чизма

. Эрозияланган бўғимлар кўрсаткичлари

0,54

0,41*

0,67

0,44*

0,69

0,50*

0,71

0,59

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

19-25

25-26,9

27-30

31-40

РДМ Назорат гурухи

РДМ РА

14,5

26,1*

28,6*

24*

0

5

10

15

20

25

30

ХФС

Климактерий

Пременопауза

Постменопауза

Эрозия

12

4-

чизма.

Ревматоид артритли аёлларда Купперман менопаузал индекс

кўрсаткичлари (* - P<0,05)

Бу эса эстрогенларнинг суяк-бўғим, мушак-томир тизимига ҳимоявий

таъсирини пасайганлигини тасдиқлайди [Cавельева Г., 2002; Сметник В.П.,
2003;

Акунц К.Б, 2004]. Эстрогенларнинг ҳатто ўткир фазали кўрсаткичлар

бўйича яллиғланишни модификацияловчи хусусияти борлигини ҳам кўриш

мумкин. Ушбу хулоса баъзи муаллифларнинг фикрларига мос келади
[

Теплякова О.В., 2000].

2 -

жадвал

Климактерик синдромнинг ифодаланганлигига кўра ревматоид

артритнинг клиник кўринишлари (M

±

m)

Кўрсаткичлар

КС йўқ

n=12

Енгил даража

n=75

Ўртача даража

n=20

Эрталабки карахтлик

(дақ.)

240,0±042,4

268,6±20,5

312,0±46,0

Оғриқ ВАШ (мм)

70,0±4,0

72,1±0,9

76,3±1,9

СҲБ ВАШ (мм)

62,5±4,8

67,1±1,1

67,3±3,4

ОБС (балл)

27,0±2,5

28,7±1,1

34,2±2,7

ШБС (балл)

9,5±1,9

9,5±0,5

12,2±1,1

Ли тести (балл)

29,3±4,8

36,1±1,2

42,5±1,6*

ЭЧТ (мм/с)

20,3±2,4

22,9±1,2

29,5±2,9*

Гаптоглобин (мг/мл)

1200±81,6

1251,2±18,5

1280,0±40,6

СРО (мг/мл)

6,0±0,48

10,8±1,3*

12,6±1,8*

РО (U/ml)

34,0±8,1

40,4±3,0

50,0±7,4

Изоҳ:

* -

таққосланувчи гуруҳлар ўртасидаги тафовут ишончлиги (P<0,05)

8,1

3,7

6,5

13,5*

4,8*

9,9*

11,8*

4,6*

9,5*

14,9*

5,0*

10,2*

0

5

10

15

20

25

30

35

ХФС

Климактерий

а) Пременопауза

б) Постменопауза

Нейровегетатив

Эндокрин-метаболик

Рухий-хиссий

13

Энди РА нинг бошланиши климактерий даврларига тўғри келгандаги

вазиятни таҳлил қилсак, серопозитивлик ҳайз фаолияти сақланган ва преме-

нопауза давридаги аёлларга нисбатан постменопауза давридаги аёлларда

анча юқори бўлган. Хасталикнинг бу даврда бошланиши унинг системали

тус олишини, шунингдек йирик бўғимларни шикастланиши билан кечишини

кўрсатди. Бу эса ўз навбатида беморнинг функционал ҳолатини жиддий

ўзгартириши мумкин. Яна шуниси характерлики, бу даврда РА нинг бошла-

ниши суякнинг юқори даражали ғовакланиши ва унинг минерал зичлигининг

пасайиши ва эрозиялар сонини кўп бўлиши билан ифодаланди. Бу патологик

синишларга, кучли оссалгияларга сабаб бўлиши мумкин. Шунинг учун, РА

климактерийда бошланиши негиз давони тезда бошлаш, ГКС лар дозасини

оширмаслик ва кальций препаратлари, бисфосфонатларни беришни тақозо

қилади. Шунингдек климактерийда бошланган РА учун ички аъзо ва тизим-

ларнинг эрта зарарланиши хослиги уларнинг морфо-функционал ҳолатини

ҳимоялаш учун даво чораларини қўлланишнинг лозимлигини кўрсатади.

Климактерий давридаги РА ли аёлларда лаборатория ва РДМ

текширувлари кўрсаткичларини

таҳлили ўткир фаза синамалари бир оз

бўлсада кескинроқ бўлишини, лекин уларнинг ишончлилик даражаси юқори

эмаслигини кўрсатди. Ҳар ҳолда, ҳайз фаолияти сааланган беморларга

нисбатан климактерий, постменопаузал даврида бу кўрсаткичлар яққолроқ

бўлди. Бу эса ушбу даврда бошланган РА нинг тез авж олувчи кечишида

яллиғланиш синамалари юқори бўлишини кўрсатди.

Рентгенологик ўзгаришлар РА да климактерий даврида аксарият кучли

деструктив ўзгаришлар билан ифодаланди, яъни рентгенологик босқич

Штейнброккер бўйича III-босқични кўрсатди. Шу билан бир қаторда,

остеопороз белгиларини ривожланиши кузатилди. Бу бир тарафдан ГКС

қўлланилиши туфайли бўлса, бошқа тарафдан, одатда соғлом аёлларда бу

даврдаги эстрогентанқислик вазиятида суякларнинг деминерализацияси

интенсив бошланиши билан боғлиқ. Климактерий давридаги РА ли аёлларда

ҳайз фаолияти сақланган аёлларга нисбатан бу жараённинг интенсив кечиши

кузатилди. Бу эса ушбу даврда ГКС препаратларини дозасини остеопорознинг

олдини олиш учун минималлаштиришни кўзда тутади [Супоницкая Е.В.,
2004; Rau R., 2000;

Wassenberg S., 2000; Van Everdinger A.A., 2002].

Менопауза даомийлиги бўйича дастлабки биринчи 5 йиллликда суяклар-

нинг минерал зичлиги паст бўлиши, кейин эса бу жараён секинлашуви қайд

этилди. Постменопаузанинг кейинги 5 йиллик даврларида остеопениянинг

кучайиши кўринди. Бу эстрогенларнинг суяк тўқимаси тикланишида ўз

ўрнига эга эканлигини тасдиқлайди [Чеботникова Т.В., 2004; Iwamoto J.,
2002; van Meurs J.B., 2003].

ММИ кўрсаткичларининг йиллар бўйича камайиб бориши ҳам

организмнинг янги шароитга мослашиб бориши билан боғлиқ. Лекин психо-

эмоционал лабиллик бемор аёлларда 10 йилдан кейин ҳам юқорилигича қолди.

14

Юқорида қайд этилганлар, РА ли аёлларда климактерий даврида ало-

ҳида ёндошувни тақозо этади. Бунда суякларнинг минерал зичлигини оши-

рувчи воситалар, парҳез қўлланилиши, руҳий-ҳиссий ҳолатни мувозанат-

лаштиришга интилиш лозим.

Климактерий давридаги РА ли аёлларда иммунопатогенетик сил-

жишларни ўрганиш

шуни кўрсатдики, ЎНО-α кўрсаткичлари бу даврдаги

соғлом аёлларга нисбатан 3 марта ортган. Бунда ҳайз фаолияти сақланган

беморларда ЎНО-α кўрсаткичларининг ортиши ишончлилик даражасида

бўлмаган. Шунингдек, бу кўрсаткичларнинг климактерий давридаги кўпа-

йиш тафовутлари ишончлилик даражасида бўлмаган. ИЛ-1β алоҳида олганда,

бўғим тоғайларининг ҳужайравий инфильтрацияси ва деструкциясида

иштирок қилади ва бунда унинг кўрсаткичлари соғлом аёлларга нисбатан 3,2

марта юқори бўлган, пременопаузада 3,7 марта оритиши кузатилган. Бу

бўғимлардаги ўзгаришларнинг гормонал ўзгаришлар даврида кучайишини

тасдиқлайди ва патологик жараёнга кўплаб бўғимларнинг жалб этилиши

билан ифодаланади (3-жадвал).

ЎНО-α ва ИЛ-1β касаллик давомийлигига нисбатан тескари боғлиқликда

бўлиши кузатилди. Цитокинлар ИЛ-1β ва ЎНО-α нинг ўзаро бошқа

кўрсаткичлар билан боғлиқлиги текширилишда ИЛ-1β нинг ЭЧТ кўрсаткичи

билан ўртача корреляцион тўғри боғлиқликда бўлишини кўрсатди. Бу эса

ИЛ-1β яллиғланишининг деструктив компоненти эканлигини тасдиқлайди ва

аксарият, ЭЧТ-меёрий бўлганда ҳам унинг кўпайиши, яллиғланиш даража-

сини кўрсата олади. Шуни айтиш лозимки, репродуктивлик даврида бу

кўрсаткич кучлироқ боғлиқликда бўлди (ЭЧТ билан r=0,51, ВАШ билан

r=0,44). Климактерий даврининг постменопауза вақтида боғлиқлик мос

равишда r=0,53 ва r=0,34 бўлади.

Демак, ИЛ-1β климактерий давридаги ўзгаришлар гипоэстерогенемия

ҳолатида касалликнинг авж олишини тасдиқлайди, яъни прояллиғланиш

цитокинлари ЎНО-α ва ИЛ-1β - РА да яллиғланишни, тоғай ва суяклар

деструкциясини юзага келтирувчи ферментларни индукциялайди.

ЎНО-α фақатгина репродуктивлик даврида ва постменопауза даврида

РО билан тескари корреляцион боғлиқликда бўлди ( r=-0,43 ва r=-0,36).

Демак, ЎНО-α цитокинини яллиғланиш даражаси билан кучсиз тескари

таъсирда бўлади. Аммо ИЛ-1β менопауза даврида бўлмаган РА ли аёлларда

секин пасаяди, бу эса деструкцияланишнинг эрта касалланишда кучли

бўлишини кўрсатади. Лекин бунда аста-секин эстрогенлар сатҳи пасайиши

билан кечиши мумкин.

Шундай қилиб, цитокинлар ЎНО-α ва ИЛ-1β климактерий давридаги

аёлларда РА кечишини ўзига хос хусусиятларининг иммунопатологик

аспектларини ташкил қилиши мумкин. Бу эса антицитокин эффектли негиз

давони олиб борилиши зарур эканлигини тасдиқлайди.

Климактерий давридаги аёлларни даволашнинг РА га таъсири

натижалари.

РА ни даволашда, айниқса системали жароҳатланиш ва чуқур

15

иммунопатологик ўзгаришлар билан боғлиқликда келганда, экстракорпорал

усуллардан фойдаланиш мақсадга мувофиқлигини кўрсатди. Бундан ташқари

плазмаферез климактерия даврида қўлланиши тўғрисида ҳам ижобий

ёндошувлар мавжуд [Асеева Е.А., Соловьев С.К., 2000]. Беморларда

плазмаферез қўлланилиши ҳам клиник-функционал, ҳам иммунологик

кўрсаткичларга ижобий таъсир кўрсатилиши, айниқса руҳий-ҳиссий

ҳолатнинг яхшиланаши билан кечиши кузатилди. Бу эса плазмаферезни РА

юқори даражадаги фаоллиги, цитокинассоциацияланувчи кечишида

патогенетик даво чораларидан бири эканлигини кўрсатади ва бу айниқса

климактерий давридаги кескин гормонал ўзгаришлар ҳолатида муҳим

аҳамияга эга. РА ли беморларда климактерий даврида КС белгиларининг

айниқса эмоционал лабиллик, юқори ММИ билан кечишида климадиноннинг

қўлланилиши асосий давонинг клиник ва функционал самарадорлигини

оширишини кўрсатди. Бу эса климадиноннинг климактерий давридаги

алтернатив терапия учун қўлланилиши истиқболлигини кўрсатади. Буни

бошқа изланишлар натижалари ҳам тасдиқлайди. Жумладан, экспериментал

овариоэктомия қилинган каламушларда Cimicifuga racemosa си бор

климадинон экстракти қўлланилганда суякларнинг минерал зичлигига,

резорбцияланиш жараёнига ижобий таъсири аниқланган [Seidlova-Wuttke D.,
2003]

. Бизнинг натижалар РА ли беморларда буни тасдиқлайди. Шундай

қилиб, климадиноннинг РА ли аёлларда қўлланилиши даставвал ММИ ни

яхшиланишига, ВАШ бўйича оғриқ ва саломатлик ҳолатини баҳолаш

кўрсаткичларга ижобий таъсир кўрсатибгина қолмай, беморнинг умумий

аҳволига ҳам ижобий таъсир кўрсата олади (4-жадвал).

3-

жадвал

Ревматоид артитли аёлларда рентген-иммунологик кўрсаткичлар

(M

±

m)

Гуруҳлар

Эрозиялар

РДМ

ФНО-α

ИЛ-1β

Умумий

РА ли аёллар

(107)

22,8±1,0

n=87

0,53±0,03

n=85

61,0±2,9

n=66

125,0±5,3

n=66

I-

гуруҳ Сақланган (31)

14,5±1,0

n=25

0,58 ±0,05

n=22

63,9±5,5

n=17

124,3±6,9

n=17

II-

гуруҳ

Климактерий

(76)

26,1±1,1*

n=62

0,48 ±0,04

n=63

60,0±3,4

n=49

125,2±6,3

n=49

а)

Пременопауза.

(35)

28,6±1,4*

n=28

0,48 ±0,05

N=28

59,3±5,9

n=18

147,0±7,8*

n=18

б)

Постменопауза

(41)

24,0±1,6*

n=34

0,47 ±0,05

n=35

60,4±4,2

n=31

112,6±5,9

n=31

Изоҳ:

* - I-

гуруҳга нисбатан фарқланиш ишончли (P<0,05).

16

4-

жадвал

Ревматоидли артритни даволаш динамикасида клиник-функционал

кўрсаткичларининг ўзгариши (M

±

m)

Кўрсаткичлар

Стандарт даво

Стандарт

даво+плазмаферез

Стандарт

даво+климадинон

Эрт.карахтлик

(дақ.)

262,6±21,0

139,4±9,7**

353,3±24,7

143,3±8,6**

266,5±13,3

133,2±6,7**

ОБС (балл)

29,1±1,1

20,8±1,0**

30,8±4,4

19,2±1,3*

31,3±3,0

21,3±3,1*

ШБС (балл)

10,1±0,6

5,5±0,4**

12,2±1,5

5,2±0,7**

10,8±1,0

5,8±0,7**

Ли тести (балл)

36,7±1,4

28,2±1,4**

38,6±3,4

24,9±1,7**

36,0±2,6

25,7±1,5**

ВАШ оғриқ (мм)

75,0±2,8
68,4±3,1

74,6±1,8

58,2±2,3**

72,9±2,0

55,9±1,9**

ВАШ СҲБ (мм)

71,1±2,9

62,0±3,0*

74,6±2,8

48,1±2,9**

67,4±2,4

44,9±2,2**

ЎНО-α (пг/мл)

63,0±3,4

52,5±2,1*

72,7±3,6

50,1±3,1**

55,6±8,5
42,8±2,6

ИЛ-1β (пг/мл)

105,2±6,3
84,2±4,2*

118,5±8,5

77,6±6,9**

160,7±15,0
132,0±7,1*

ММИ (балл)

28,4±2,4
25,8±1,8

27,2±2,3

18,1±1,7**

31,4±2,2

16,5±0,8**

Изоҳ:

даволашдан аввалги кўрсаткичлар суратда, даводан кейингилари

махражда келтирилган; даволашдан аввалги кўрсаткичларга нисбатан

ишончли * - Р<0,05; ** - Р<0,001.

Шундай қилиб, РА хасталиги ёш даврлари бўйича ўз кечиш

хусусиятларига эга касаллик, жумладан физиологик гормонал инволюция

даврига ўтиш климактерий даврига ўтишда ўз клиник-диагностик, даволаш

хусусиятларига эга. Климакс сўзининг маъжозий маъносига кўра, яъни –

«зинапоя» (климакс – юнонча - зинапоя, нарвон) касаллик хусусияти

босқичма-босқич климактерий даврлари бўйича ўзгариб боради ва адекват

терапевтик ёндошувни тақозо этади. Шу боис уни балоғат даврига ўтиш

давридаги ювенил ревматоид артритига (ЮРА) алоҳида урғу берилиши каби,

климактерий – яъни инволютив ўзгаришларга ўтиш хусусиятига алоҳида

урғу бериш жоиз деб ўйлаймиз, уни инволюция ревматоид артрити (ИРА)

деб аталишини таклиф этамиз ва уни адабиётлардаги маълумотлар ва ўз

текшириш натижиларимиздан келиб чиқиб қуйидаги схематик равишда

изоҳлаш мумкин (5-чизма).

17

18

ХОТИМА

Хулосалар

1.

Ревматоид артрити аёлларда климактерий даврида ўзига хос кечиш

хусусиятларига эга бўлиб, у климактерий босқичларига боғлиқ. Климактерий

даврида тез ривожланувчи кечиши 3 марта кўпроқ учрайди, пременопауза

даврида системали жароҳатланиш 22% га юқори бўлди, шунингдек шу

даврда ҳайз фаолияти сақланган аёлларга нисбатан эрталабки карахтлик энг

узоқ давом этади (306,6 мин), яъни 1,13 марта кўп бўлади.

2.

Климактерий давридаги ревматоид артритли аёлларда бўғим

синдроми йирик бўғимларнинг устивор жароҳатланиши, оғриқнинг ВАШ

бўйича, ЛИ тести бўйича юқори бўлиши билан характерланади. Бемор аёллар

тана вазнининг ошиши (ТВИ бўйича) эрталабки карахтликнинг чўзилиши

билан ўзаро боғлиқ ва аксинча, ТВИ нинг кескин камайиши остеопороз

билан ассоциацияланади.

3.

Купперман бўйича ММИ нинг энг юқори бўлиши климактерий

даврининг постменопауза даврида кузатилади. Климактерий давридаги

аёлларда ревматоид артрит симптомларининг кучли бўлиши климактерик

синдром оғирлиги билан ўзаро боғлиқ.

4.

Пременопауза даврида ревматоид артритнинг серопозитив кечиши

нисбатан юқори бўлади ва системали жароҳатланишга мойиллик билан

кечади, рентгенологик ўзгаришлар асосан учинчи босқич билан

характерланади. Климактерий даврида РА нинг дебюти тез прогрессирланиш

ва клиник-лаборатор оғир кечиши билан характерланади.

5.

Климактерий давридаги РА ли аёлларда ЎНО-α ва ИЛ-1β

цитокинларининг юқори бўлиши, айниқса пременопауза даврида яллиғланиш

ва деструкцияланиш даражасининг нормал ҳайз фаолияти сақланган аёлларга

нисбатан ортишни кўрсатади.

6.

Аёлларда РА нинг климактерик синдром билан кечишида

плазмаферез клиник-лаборатор ва иммунологик самарадорликка эга бўлиб,

ММИнинг пасайишига олиб келди. Климактерик синдромнинг енгил

кечишида климадинон препаратининг қўлланилиши РА ли беморларда

самарали ва мақсадга мувофиқ.

Амалий тавсиялар

1.

Климактерий давридаги РА ли бемор аёлларда Купперман бўйича

ММИ ни ёрдамида аниқлаш лозим.

2.

Климактерий давридаги РА ли аёлларда яллиғланиш фаоллиги ва

деструктив жараёнлар ҳолатини аниқлаш учун ЎНО-α ва ИЛ-1β ни

текшириш лозим.

3.

РА ли беморларда климактерий даврида системали остеопорозни

аниқлаш ва олдини олиш учун рентгенденситометрия ўтказиш керак.

4.

РА ли беморларда климактерий даврида даволаш самарадорлигини

ошириш учун климактерик синдромнинг оғир кечишида плазмаферез, ўртача

кечишида климадиноннинг қўлланиши мақсадга мувофиқ.

19

Диссертация мавзуси бўйича муаллифнинг қуйидаги

илмий ишлари чоп этилган:

Мақолалар

1.

Юсупова Г.Ш. К вопросу современного течения ревматоидного

артрита //Медицинский журнал Узбекистана. - Ташкент, 2006. - № 1. –

С. 50-53

2.

Юсупова Г.Ш. Сравнительная оценка течения ревматоидного артрита в

возрастном аспекте у женщин // Бюллетень Ассоциации Врачей

Узбекистана. – Ташкент, 2006. – № 2. – С. 19-22.

3.

Юсупова Г.Ш., Ризамухамедова М.З., Джураева Э.Р. Роль

провоспалительных цитокинов при ревматоидном артрите у женщин //

Инфекция, иммунитет и фармакология. – Ташкент, 2006. - № 4. – С.95-
97.

Тезислар

4.

Юсупова Г.Ш., Каюмова Д.Т.

Реабилитационный подход к лечению

ревматоидного артрита у женщин в период климактерии // Актуальные

вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов:

Материалы семинара. 14-15 ноября 2004. – Ташкент, 2004. – С.96.

5.

Юсупова Г.Ш., Каюмова Д.Т. Клинико-иммунологические показатели

у женщин с ревматоидным артритом в перименопаузальном периоде //

Тез. III Всемирного конгр.по клин.пат. и реабилитации в мед. 4-11

февраля 2005. Паттайя, Таиланд, 2005. – С. 268

6.

Юсупова Г.Ш. Эффективность фемостона в комплексной восстанови-

тельной терапии у женщин с рематоидным артритом в постменопаузе

// Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и

реабилитации инвалидов. ХII Республиканский научно-практический

семинар с международным участием. 15-16 ноября 2005. – Ташкент,
2005. –

С.115-116.

7.

Юсупова Г.Ш., Каюмова Д.Т Клинико-иммунологические особенности

течения ревматоидного артрита у женщин в перименопаузе //

Журнал

теоретической и клинической медицины. – 2005. - № 4. – С. 134-135.

Услубий қўлланма

8.

Юсупова Г.Ш., Ризамухамедова М.З. Климактерий давридаги ревма-

тоид артритли аёлларда Климадиноннинг қўлланилиши. Услубий

қўлланма. – Ташкент. 2007. – 26 б.

Изланувчи:

20

Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Г.Ш.

Юсупованинг

14.00.05 –

ички касалликлар ихтисослиги бўйича «Климактерий

давридаги аёлларда ревматоид артритининг кечиши ва даволаш

хусусиятлари» мавзусидаги диссертациясининг

ҚИСҚАЧА МАЗМУНИ

Таянч сўзлар:

ревматоид артрит, климактерий даври, рентгенденсито-

метрия, прояллиғланиш цитокинлари, стандарт даво, климадинон, плазма-

ферез.

Тадқиқот объектлари:

107 та

климактерий давридаги ревматоид артрит

билан хасталанган аёллар.

Ишнинг мақсади:

РА нинг аёлларда клиник, иммунологик ва

рентгенологик кўрсаткичларининг климактерий даврлари билан боғлиқликда

ўрганиш ва даволашга ёндошувларини такомиллаштиришдан иборат бўлди.

Тадқиқот усуллари:

клиник текширувлар, ВАШ, қон зардобидаги

прояллиғланиш цитокинларини аниқлаш, рентгенденситометрия, тана вазни

индексини аниқлаш, климактерик синдромнинг оғирлик даражасини

модификацияланган менопаузал индекс ёрдамида аниқлаш, Ричи ва Ли тести

бўйича бўғим синдромини аниқлаш.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:

климактерий давридаги

РА ли аёлларда репродуктивлик фаолияти бузилиш даражаларининг клиник-

лаборатор кўрсаткичлар билан ўзаро боғлиқлиги илк бор тавсифланди. Ўткир

фаза кўрсаткичлари, РО ва Ли тести натижалари билан климактерик синдром

оғирлик даражаси ўртасида боғлиқлик аниқланди. РА ва климактерик

синдромнинг бир-бирини ўзаро оғирлаштирувчи таъсири мавжудлиги

исботланди. Климактерий давридаги аёлларда РА нинг прогностик

аҳамиятли омиллари аниқланди. РА ли аёлларда остеопороз климактерий

давридан қанчалик аввал бошланган бўлса, климактерий даврида шунчалик

суяк минерал зичлигининг кескин пасайиши билан кечади. Климактерий

даврида бошланган РА да суяк минерал зичлигининг камайиши тезкор

кечиши кўрсатилди. Прояллиғланиш цитокинлари даражаси касаллик

давомийлигига боғлиқлиги, ҳайз фаолияти нормал сақланган РА ли аёлларда

ИЛ-1β кўрсаткичларининг регресси климактерий давридаги беморларга

нисбатан секинроқ кечиши маълум бўлди. Климактерий давридаги аёлларда

касаллик кечиши хусусиятларини ҳисобга олган ҳолда РА ни даволаш

стратегиялари бўйича тавсиялар ишлаб чиқилди.

Ишнинг амалий аҳамияти:

климактерий давридаги РА билан

хасталанган аёлларда рентгеноденситометрия ўтказиш, ЎНО-

α

, ИЛ-1

β

цитокинларини, Купперман бўйича модифицирланган менопаузал индексни

аниқлаш, ташхислаш ва прогнозлаш, адекват даво олиб боришга ёрдам

беради. Комплекс давода плазмаферез ва климадиноннинг қўлланилиши РА

ва климактерик синдром белгиларини камайтиради.

Тадбиқ этиш ва иқтисодий самарадорлиги:

текшириш натижалари

ТТА 1-шифохонаси ревматология, кардиоревматология бўлимлари,

21

Республика ревматология марказининг амалиётига, ТТА ички касалликлар

кафедраларининг маъруза курсларига тадбиқ этилди.

Қўлланиш соҳаси:

рематология, ички касалликлар.

22

РЕЗЮМЕ

Диссертации Юсуповой Г.Ш. на тему

: «

Особенности течения и лечения

ревматоидного артрита у женщин в климактерии»

на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.05 –

внутренние болезни

Ключевые слова:

ревматоидный артрит, климактерический период,

рентгенденситометрия, провоспалительные цитокины, стандартное лечение,

климадинон, плазмаферез.

Объекты исследования:

107 женщин больных ревматоидным артритом

в климактерическом периоде.

Цель исследования:

изучение клинико-иммунологических и рент-

генологических показателей женщин ревматоидным артритом во взаимо-

связи с периодами климактерия и совершенствование терапевтических

подходов.

Методы исследования:

клинические исследования, оценка болевого

синдрома по ВАШ, определение провоспалительных цитокинов в сыворотке

крови, рентгенденситометрия, определение индекса массы тела, определение

тяжести

климактерического

синдрома

по

модифицированному

менопаузальному индексу, определении суставного синдрома по Ричи и

тесту Ли.

Полученные результаты и их новизна:

впервые у женщин РА в

климактерии определена взаимосвязь клинико-лабораторных проявлений РА

с выраженностью нарушения репродуктивной деятельности. Определена

взаимосвязь между острофазовыми показателями, ревматоидного фактора и

теста Ли и степенью тяжести климактерического синдрома. Доказано

взаимоотягощающее влияние РА и климактерического синдрома. У женщин

РА в климактерии определены прогностически значимые факторы. У

женщин ревматоидным артритом остеопороз насколько раньше начинался до

климактерического периода, то настолько протекает выраженнее со

снижением минеральной плотности костей. Показано прогрессирующее

снижение минеральной плотности костей при РА, начавшегося в

климактерии. Выявлена зависимость уровня провоспалительных цитокинов

от длительности заболевания, менее выраженнее регрессирование пока-

зателей ИЛ-1β у женщин с сохраненной менструальной функцией. Разра-

ботаны рекомендации по стратегии лечения РА у женщин в климактерии с

учетом особенностей течения заболевания.

Практическая значимость:

проведение рентгенденситометрии у

женщин ревматоидным артритом, определение ФНО-

α

, ИЛ-1

β

цитокинов,

модифицированного менопаузального индекса по Купперману способствует

диагностике и прогнозированию, проведению адекватной терапии.

Применение в комплексной терапии ревматоидного артрита плазмафереза и

23

климадинона уменьшает проявления заболевания и климактерического

синдрома.

Степень внедрения и экономическая эффективность:

результаты

исследований внедрены в деятельность Республиканского артрологического

центра, СКАЛ, отделений ревматологии, кардиоревматологии, 1-клиники при

Ташкентской медицинской академии, в процесс преподавания на кафедре

факультетской и госпитальной терапии, восточной медицины и внутренних

болезней медико-профилактического факультета.

Область применения:

внутренние болезни, ревматология.

24

RESUME

Of a thesis of Yusupova G.Sh. on a theme

: «Peculiarities of a course and

treatment of rheumatoid arthritis in women in climacteric»

for competition of an

academic degree of Candidate of Medical Sciences in specialty

14.00.05 –

Internal Diseases

Key words:

rheumatoid

arthritis

, climacteric period, roentgendensitometry,

proinflammatory cytokins, standard treatment, climadinon, plasmapheresis.

Objects of inquiry:

107 women with rheumatoid arthritis in climacteric

period.

Aim of inquiry:

studying clinical-immunologic and roentgenologic indices in

females with rheumatoid arthritis in connection with climacteric periods and
perfecting therapeutic approaches.

Methods of inquiry:

clinical studies, assessment of pain syndrom under visual

analogous scale (VAS), determination of pro-inflammatory cytokins in blood
serum, roentgendensitometry, determination of div mass index, gravity of
climacteric syndrom under modified menopausal index, determination of
osteosyndrom by Ritchie and Lee test.

Results achieved and their novelty:

for the first time in RA women in

climacteric an interrelation between clinical laboratory RA manifestations and an
expression of reproductivity disorders has been revealed. An interplay between
acute phase indices, rheumatoid arthritis and Lee test and grade of severity of
climateric period has been established. An interaggravating effect of RA and
climacteric syndrom was approved. Predictive valuable factors in RA women in
climacteric were determined. Osteoporosis in females with RA was began earlier
before climacteric, it lasted more pronounced with lowering mineral density of
bones. An advancing lowering of mineral density of bones in RA began in
climacteric was shown. Dependance between a level of pro-inflammatory cytokins
and duration of disease has been revealed, and less expressed regression of IL-

1β

indices in women with preserved menstrual function. Recommendations for
strategy of RA treatment in women in climacteric taking into consideration
features of a course of disease were worked out.

Practical value:

roengenometry in females with RA, determination of TNF-

α

, IL-1

β

cytokins, modified menopausal index by Kuppermann contributed to

diagnosis and prediction, management of an adequate therapy. Using of
plasmapheresis and climadinon in complex therapy of rheumatoid arthritis
reduced manifestations of disease and climacteric syndrom.

An implementation degree and economic efficacy:

results of studies were

implemented into activities of the Republican Arthrology Center, Specialized
Qualified Ambulance Treatment, departments of Rheumatology,
Cardiorheumatology, 1

st

clinic of the Tashkent Medical Academy, in teaching

process on a department of Faculty & Hospital Therapy, Oriental Medicine and
Internal Diseases of the medico-preventive faculty.

A field of application:

Internal Diseases, Rheumatology

ПАТОГЕНЕТИК ХУСУСИЯТЛАРИ

Эстроген андроген коэффи-

циентининг згариши

/

ў

(эстрогендефицитлик)

Рилизинг - гормонлар,

жумладан, тиролибирин

миқдорининг камайиши

Н роэндокрин тизими

дисбаланси

ей

Т- ва В-лимфоцитларнинг,

эндот

нейтрофиллари,

синовиоцитлари ва остеокластла

рининг юқори фаоллашуви

елий

-

Синовиоцитларнинг автоном про

ли ирацияси ва соматик мутация

сининг инте сификациялашуви

-

ф

-

н

Синовиоцитлар пролиферацияси,

неоваскулиризация (ангио

генез)нинг кучайиши, метал

лопротеазлар интези ортиши

-

-

с

Хондроцитларнинг фаоллашуви,

паннуснинг инвазияси, синовио

цитлар апоптози дефекти

-

ИЛ-2, интерферон

ИЛ-17, ИЛ-18

ортиқча синтези,

яллиғланиш

(

- ,

γ

α

про

ФНО- , ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8)

ва яллиғланишга қарши

(ИЛ-10, ИЛ-1 антогонисти, ИЛ-4)

цитокинларнинг дисбаланси

КЛИНИК УСУСИЯТЛАРИ

Х

Аксарият тизза

б

м

ўғи ларининг бирламчи

зарарланиши

Бир вақтда бир қанча

бўғи ларнинг жаро атла

ниши (полиартрит)

м

ҳ

-

Пременопаузада кафт май-

да б

м

-

м

ўғи лари ва билак бў

ғи ларининг зарарланиши

Оссалгия

19,6% олатда системали

жароҳатланиш

ҳ

Климактерик синдромнинг

РФ+ аёлларда кўп учраши

4,3% да бачадон миомаси

Касалликларнинг

“

иши”

тўплан

3/4 холларда “рибаунд-

синдром” белгилари

Эстрогенетишмаслик

симптомлари

ҳ.к.)

(урогенитал

муаммолар ва

ДИАГНОСТИК ХУСУСИЯТЛАРИ

қори

фаоллик даражаси

Ревматоид артритнинг ю

ўғи ларда рентгенологик

ва

босқич ўзгаришлари

Б

м

III

IV

Остеоденситометрияда суяклар минерал

зичлигининг кучли пасайиши

Суяк резобцияланиши даражасининг

тезлашуви (Пид ва Дпид)

Са абсорбциясининг

кўрсаткичининг бузилиши

Жигарда витамин Д метаболизми ва с ри-

лишининг НЯ

ў

ҚП таъсирида бузилиши

Ку перман индексининг

юқори бўлиши (ММИ)

п

Иккиламчи гиперпаратиреоидизм

белгилари

Прояллиғланиш цитокинлари

ИЛ-1, ФНО- юқори бўлиши

α

Яллиғлани

қарши цитокинларнинг

камайиши (ИЛ-6, ИЛ-10)

шга

Популяцияда РФ+ 55,1% бўлиши

Гипоэстрогенемия

ДАВОЛАШ УСУСИЯТЛАРИ

Х

Негизли д

н

аво и эрта

(дастлабки 3 ой ичида)

ва адекват олиб бориш

Климактерик синдром кучли

бўлганда - ўрнини босувчи

гормонтерапия (ЎБГТ)

“Рибаунд - синдромнинг”

профилактикаси - интермит

тирловчи ГКС ва

-

ЎБГТ

Климактерия даврида

фитоэстрогенлар

(климадинон)

Экстракорпорал даволаш

усуллари (плазмаферез)

Антидепрессант ва/ёки

седатив терапия

Пархезли таомлар

(остеопорозга қарши)

Калций ва витамин Д

препаратлари

Би фосфонатлар

(а ндронат, аловел)

с

ле

Рич , Ли индекслар юқори бўлиши

ВАШ

и

и

,

5-

чизма.

Аёлларда инволютив ревматоид артрити (ИРА) хусусият