МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
На правах рукописи
УДК: 616.390:577.161.2-08
РАСУЛОВА НОДИРА АЛИШЕРОВНА
МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ФОСФОРНО-
КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И
ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ РАХИТА
14.00.09. – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2010
2
Работа выполнена в Самаркандском Государственном медицинском
институте Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Научный руководитель
доктор
медицинских
наук
Шарипов Р.Х.
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор
Шамсиев Ф.С.
доктор медицинских наук, профессор
Каримжонов И.А.
Ведущая
организация:
Республиканский
Научно-Практический
Медицинский Центр Педиатрии МЗ РУз.
Защита диссертации состоится «______»_______________ 2010 года в
_______ часов на заседании Специализированного совета Д 087.10.01 при
Ташкентском педиатрическом медицинском институте (100140, Ташкент, ул.
Богишамол, 223).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского
педиатрического медицинского института.
Автореферат разослан «______»_______________2010 года.
Учёный секретарь
Специализированного совета
доктор медицинских наук
М.К.ШАРИПОВА
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы.
Рахит относится к группе дефицитных
заболеваний, основным этиологическим фактором развития которого
является недостаточное поступление с пищевым продуктами или
образование в коже витамина D у растущих детей (Коровина Н. и др., 2001).
Этой проблемой занимаются уже десятки лет, однако частота рахита не
имеет тенденции к снижению и составляет в среднем 30% (Расулов А.С. и
соавт., 2001). Несмотря на обилие солнца в нашей стране, рахит широко
распространен. В Узбекистане рахит встречается у 27% детей 1-го года
жизни (Deniz Gungor and et., 2008). Это диктует необходимость разработки и
совершенствования методов его профилактики с учетом нынешних ситуаций,
экологических и этнических особенностей.
Степень изученности проблемы.
Согласно данным литературы
(Шабалов Н.П., 2006), первичный витамин D-дефицитный рахит имеет ряд
причинных и предрасполагающих факторов. К ним относятся дефицит
солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе; получение
неадаптированных для грудных детей смесей, несвоевременное введение
прикорма; однообразное вегетарианское питание. С другой стороны,
перинатальные факторы также играют существенную роль: недоношенность,
внутриутробная задержка развития плода, плацентарная недостаточность,
что зачастую приводит к формированию недостаточности витамина D. В
условиях Узбекистана важная роль в формировании рахита принадлежит
отсутствию должного внимания детям со стороны родителей, особенно на
селе, низкий уровень здоровья матерей, особенности воспитания грудных
детей. Поэтому согласно данным литературы (Deniz Gungor and et., 2008), в
республике
отмечается
высокая
частота
сочетания
рахита
с
предрасположенностью к развитию гипервозбудимости, вследствие наличия
дисбаланса обмена кальция и фосфора в организме детей. Это особенно
важно у грудных детей, так как низкий уровень данного метаболита является
предрасполагающим фактором развития судорог, гипервозбудимости
центральной и периферической нервной системы, атонии мышц, усугубляя
качество жизни младенцев (DeMarini S., and et., 2002, Pettifor J.M., 2008).
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-
исследовательской работы СамГосМИ (ГР №011000135).
Цель исследования.
Оценить факторы риска нарушений фосфорно-
кальциевого обмена для разработки прогностических критериев и
модификации схем профилактики и лечения рахита.
Задачи исследования:
1.
Выявить частоту встречаемости рахита в г.Самарканде и Акдарьинском
районе Самаркандской области.
2.
Оценить прогностическую значимость факторов риска развития рахита
у детей раннего возраста.
4
3.
Изучить уровень и взаимосвязь показателей 25(ОН)D
3
, кальция и
фосфора в сыворотке крови у детей раннего возраста, и выявить
корреляцию между факторами риска развития рахита и уровня
основного метаболита витамина D
3
.
4.
Разработать дифференцированную дозировку витамина D у детей в
зависимости от степени рахита и уровня основного метаболита и
оценить эффективность модифицированной и традиционной схемы
профилактики рахита у детей раннего возраста в первичном звене
здравоохранения.
5.
Разработать
алгоритм
профилактического
прогнозирования
вероятности развития рахита на основании уровня активного
метаболита витамина D.
Объект и предмет исследования.
Под наблюдением находилось 466
детей в возрасте от 1 до 12 месяцев, при рахите мальчиков – 53,8%, девочек –
46,1%. В возрасте 3-6 месяцев детей было 33,8%, 6-12 месяцев – 43%, до 3-х
месяцев составило 23%.
Методы исследования.
При проведении исследования применялись
биохимические (определение уровня 25(ОН)D
3
, кальция и фосфора в
сыворотке крови) и инструментальные исследования (ЭхоЭГ). Дети были
консультированы педиатром, невропатологом и врачами другими узких
специальностей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Частота встречаемости дефицита витамина D среди обследованных
детей составляет 77,2%, тогда как клинические проявления рахита
выявляется у 27,8% детей 1-го года жизни.
2.
Определение метаболита 25(ОН)D
3
способствует достоверному
выявлению рахита, включая латентные формы дефицита витамина D, и
является обоснованием для проведения специфической профилактики
здоровым детям.
3.
Основными факторами риска развития рахита в условиях Узбекистана
со стороны ребенка является недостаточный прием витамина D, ЖДА,
недостаточное пребывание на свежем воздухе. Со стороны матери –
отсутствие приема витамина D в период беременности, ЖДА.
4.
Традиционная профилактика рахита не всегда является эффективной,
что подтверждено низким уровнем 25(ОН)D
3
в сыворотке крови
обследованных детей. Модифицированная схема профилактики рахита
является контролируемой и эффективной.
5.
Учет уровня активного метаболита витамина D
3
в сыворотке крови, при
подборе дозы витамина D позволяет дифференцированно подходить к
лечению и повышает ее эффективность.
Научная новизна.
Впервые установлен дефицит 25(ОН)D
3
в
сыворотке крови у детей раннего возраста и выявлена частота встречаемости
рахита. На основании изучения уровня 25(ОН)D
3
в сыворотке крови у детей
5
установлены объективные факторы риска развития рахита и взаимосвязь его
с
содержанием
кальция
и
фосфора.
Разработана
патронажная
модифицированная схема профилактики и лечения рахита у детей витамином
D, индивидуально, в зависимости от степени рахита и уровня основного
метаболита. Модификация схем профилактики и лечения рахита позволили
снизить частоту рахита и его последствий у детей раннего возраста.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Разработанная нами математическим методом анализ роли факторов риска со
стороны матери и ребенка позволяет на уровне первичного звена
здравоохранения выделить группу детей с риском развития рахита и его
последствий и проводить профилактические мероприятия.
Методика непосредственного введения витамина D каждому
конкретному ребенку, осуществляемая совместной работой врача,
медицинской сестры и родителей способствовала не только своевременной
профилактики рахита, но и, что более важно, предупреждению латентного
дефицита витамина D.
Реализация результатов.
Результаты исследования внедрены в
городскую детскую поликлинику №4 и №5 города Самарканда и городскую
детскую больницу №1. Результаты работ включены в учебный процесс на
кафедрах педиатрии СамГосМИ. Материалы диссертации используются при
чтении лекций и проведение практических занятий на кафедре педиатрии
ФУВ СамГосМИ.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и
обсуждены на: Российской научной конференции «Педиатрия: из 19 в 21
век»
(Санкт-Петербург,
2005);
III-Конгрессе
Евро-Азиатского
респираторного общества - конкурса молодых ученых (Астана, 2007);
научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы
медицины» (Астана, 2007). Диссертация апробирована на: кафедральном
совещании педиатрии ФУВ Самаркандского Государственного медицинского
института (Самарканд, 2009); совместном заседании кафедр госпитальной
педиатрии №2, кафедры госпитальной педиатрии №1, кафедры
факультетской педиатрии с медицинской генетикой с курсом педиатрии для
лечебного факультета, кафедры пропедевтики детских болезней СамГосМИ
(Самарканд, 2009).
Опубликованность результатов.
По материалам диссертационной
работы опубликовано 14 научных работ, из них 6 журнальных статей и 5
тезисов в сборниках научных трудов, учебно-методическая рекомендация,
рационализаторское предложение и информационное письмо.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 100
страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы,
главы материал и методы исследования, 2-х глав результатов собственных
исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
6
Указатель литературы включает 224 источника, в том числе 53 зарубежных
авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 17 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении
обоснована актуальность проблемы, цель и задачи
исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту,
научная новизна, научная и практическая значимость результатов
исследования,
внедрение
результатов
исследования
в
практику
здравоохранения, апробация работы, публикации, структура и объем работы.
В первой главе
посвященной обзору литературы изложены
предпосылки, современное состояние развития первичного витамина D-
дефицитного рахита, который имеет ряд причинных и предрасполагающих
факторов.
Во второй главе
изложена общая характеристика материалов и
методов исследования. Обследование детей проводилось с 2004 по 2007 г. на
основе клинического осмотра, анкетирования и анализа амбулаторных карт в
детских отделениях поликлиник № 3, 6, 8 и 12 г.Самарканда и в ЦРБ
Акдарьинского района. Под нашим наблюдением находилось 466 детей в
возрасте от 1 до 12 месяцев, при рахите мальчиков – 53,8%, девочек – 46,1%.
В возрасте 3-6 месяцев детей было 33,8%, 6-12 месяцев – 43%, до 3-х месяцев
составило 23%.
Все дети с диагнозом болезней, учитывая влияние неадекватного
количества витамина D, или кто-то получал добавки витамина D, по крайней
мере, за месяц до посещения были исключены. Вопросник включал такие
темы как: этнический фон, история болезни, обеспеченность солнечным
светом, развитие и беременность. При постановке диагноза использовали
классификацию рахита по Лукьяновой Е.М., Омельченко Л.И., Антипкину
Ю.Г. (1991 г.). Наличие детей с последствиями перинатального поражения
нервной системы оценивали по данным Эхо-ЭГ. В результате дети были
разделены на 3 группы: 1-я группа (здоровая) – (263 ребенка - 56,4%), 2-я
группа – дети с признаками рахита (130 младенцев – 27,8%), 3-я группа –
дети с последствиями перинатальных поражений нервной системы (73 детей
– 15,6%).
Клинически рахит легкой степени отмечен у 84 (64,6%) детей, в том
числе острое течение отмечено у 53 (40,7%), а у 31 (23,8%) – подострое
течение. Рахит средней степени тяжести был установлен у 46 (35,3%) , в том
числе, у 25 (19,2%) - острое, у 21 (16,1%) отмечено подострое его течение.
Для выполнения поставленных задач и уточнения диагноза нами были
проведены биохимические (определение уровня 25(ОН)D
3
радиоимунным
методом, кальция и фосфора в сыворотке крови – с использованием
биотестов фирмы «Лахема» (Чехия)) и инструментальные исследования:
ЭхоЭГ – на аппарате ЭХО-12 в ГДБ №1 (г.Самарканд). Все дети были
7
консультированы педиатром, невропатологом и врачами другими узких
специальностей.
Полученные
результаты
обработаны
методом
вариационной
статистики по Стьюденту с вычислением средней арифметической (М),
ошибок
среднеквадратического
отклонения
(m),
коэффициента
достоверности (t) и степени достоверности (р).
Для вычисления факторов
риска использовали критерий х
2
для таблиц сопряженности с поправкой
Йетса на непрерывность (степень свободы в каждом из случаев равна v=1).
Данные по определению уровня 25(ОН)D
3
в сыворотке крови были
проанализированы программой SPSS с версией 10,1. Средние и стандартные
отклонения были подсчитаны для нормально распределяемых величин для
разницы между соотношением. Величина Р – составляющая <0,05 и
считалась статистически важным показателем. Дети с 25(ОН)D
3
менее 30
ммоль/л рассматривались как имеющийся биохимический дефицит.
В третьей главе
проведена сравнительная характеристика факторов
риска развития рахита у детей, биохимических показателей и связь с уровнем
25(ОН)D в сыворотке крови.
Результаты проведенного анкетирования у всех матерей и детей,
свидетельствуют о наличии многочисленных факторов риска развития
рахита, способствующие отклонению в состоянии здоровья детей. При
анкетировании матерей, основными факторами риска развития рахита были
отсутствие приема витамина D во время беременности - 85,1%,
железодефицитная анемия - 62%, несбалансированное питание - 59%,
молодой возраст матери во время 1-й беременности - 54%. Менее, чем, в 50%
случаев, отмечалась низкая образованность матерей и осложненные роды, а
токсикозы беременных составили лишь 13,7%. При оценке факторов риска
развития рахита у детей, мы, установили, что наиболее важными является
низкое содержание 25(ОН)D в сыворотке крови и недостаточная
профилактика рахита на 1-ом году жизни. Перенесенные ОРВИ (49,3%),
недостаточное пребывание на свежем воздухе менее 20 минут в день (38,6%),
время рождения ребенка (осенне-зимний период) (32,4%), перинатальные
факторы (32,1%), ЖДА (25,5%) играют значительную роль в развитии
рахита, тогда как высокая масса тела более 3500г и смешанное
вскармливание играли меньшую роль.
Для выяснения вопроса о влиянии железодефицитной анемии в период
беременности и приема железосодержащих препаратов, на развитие рахита у
детей, по анкетным данным, мы выделили группу из 88 матерей с ЖДА. Из
них 36,3% получали ЖСП и 63,6% не получали никакого лечения. После
рождения детей в последующем мы определяли 25(ОН)D
3
и выяснили, что
низкий уровень определялся у 81,2% детей, матери которые во время
беременности получали ЖСП. При анализе показателей кальция и фосфора у
этих детей, установили, что у детей, матери которых в период беременности
длительно получали ЖСП уровень Са и Р был низким и составлял 1,93±0,04
8
и 0,81±0,02 ммоль/л, соответственно. Тогда как у детей, матери которые не
получали ЖСП уровень Са и Р составил 2,09±0,05 и 0,97±0,01 ммоль/л,
соответственно.
В группе здоровых детей на искусственном вскармливании находились
10,5%, и детей с клиническими признаками рахита составило 12,5%. При
анализе абсолютных показателей выяснилось, что грудное вскармливание
получали всего 74 ребенка из 141, и оказалось, что наибольшая часть 62,1%
детей были здоровыми. При рахите на естественном вскармливании
находилось только 32,4%, среди детей с ПППНС – 5,4%. Следовательно, мы
можем считать, что грудное вскармливание является одним из наилучших
способов профилактики рахита.
Из общего количества детей у 360 (77,2%) был низкий уровень
25(ОН)D
3
в сыворотке крови, а у 106 (22,7%) детей - нормальный. Для
определения дефицита витамина D мы решили всех детей разделить на 2
группы в зависимости от уровня основного метаболита в крови.
Таблица 1
Частота встречаемости нормального и низкого уровня 25(ОН)D
3
в сыворотке крови обследованных детей
Дети
Низкий уровень
25(ОН)D
3
Нормальный уровень
25(ОН)D
3
Здоровые дети
198 (75,2%)
65 (24,7%)
Дети с признаками
рахита
112 (86,1%)
18 (13,8%)
Дети с ПППНС
50 (68,4%)
23 (31,5%)
При обследовании детей с признаками рахита установлено, что у 112
(86,1%) детей отмечен низкий уровень 25(ОН)D
3
в сыворотке крови, в том
числе в начальный период рахита - 91,6% детей, а в период разгара – у 76,0%
детей выявлялся дефицит витамина D.
У 13,8% детей с нормальным уровнем 25(ОН)D
3
в сыворотке крови
начальный период рахита выявлен у 8,3% детей, период разгара – 23,9%.
Наши данные подтверждают факт, что в начальном периоде важная
роль принадлежит дефициту витамина D, а в период разгара кроме дефицита
витамина D играет роль возможный дефицит фосфорно-кальциевых
соединений.
Для определения значимости каждого фактора нами были
проанализированы значения х
2
. У матерей, детей с клиническими признаками
рахита были следующие: отсутствие приема витамина D в период
беременности – 40,059 (Р<0,0001), несбалансированное питание в период
беременности – 10,064 (Р<0,002), железодефицитная анемия у матери во
время беременности – 4,096 (Р<0,043) и возраст матери при 1 беременности
(до 20 лет) – 0,418 (Р<0,518). Со стороны ребенка: низкий уровень 25(ОН)D
3
9
в сыворотке крови – 13,217 (Р<0,0001), низкий уровень фосфора в крови –
13,150 (Р<0,0001), недостаточное пребывание на свежем воздухе (менее 20
мин) – 9,395 (Р<0,002), перинатальные факторы – 8,516 (Р<0,004),
железодефицитная анемия у ребенка – 7,083 (Р<0,008), время рождения
ребенка (осенне-зимний период) – 5,14 (Р<0,025), низкий уровень кальция в
крови – 4,960 (Р<0,026) и отсутствие профилактики рахита витамином D на
1-ом году жизни – 4,334 (Р<0,037).
Значение х
2
у детей с клиническими признаками ПППНС: отсутствие
профилактики рахита витамином D на первом году жизни – 1,55 (Р<0,25),
низкое содержание 25(ОН)D
3
в сыворотке крови у детей – 8,171 (Р<0,0001),
недоношенность – 30,559 (Р<0,0001), перинатальные факторы – 4,228
(Р<0,040), недостаточное пребывание на свежем воздухе (менее 20 минут в
день) – 17,171 (Р<0,0001). Значение х
2
у матерей детей с ПППНС следующие:
несбалансированное питание во время беременности – 3,237 (Р<0,072),
отсутствие приема витамина D во время беременности – 8,609 (Р<0,003),
железодефицитная анемия – 20,132 (Р<0,0001), возраст при 1 беременности
(до 20 лет) – 0,761 (Р<0,383).
Таким образом, установлено, что из большого числа факторов риска
наибольшее значение имеют такие факторы как отсутствие специфической
профилактики, недостаточное пребывание на свежем воздухе, осенне-зимний
период рождения ребенка, недоношенность, железодефицитная анемия.
Низкий уровень 25(ОН)D
3
в сыворотке крови является основным фактором
риска развития рахита, что может быть прогностическим критерием.
В группе здоровых детей, у 75,2% выявлен низкий уровень 25(ОН)D
3
в
сыворотке крови, нормальный уровень - 24,7%. Так, в группе детей с ПППНС
низкий уровень составил 16,39±0,78 нмоль/л, нормальный – 77,34±11,36
нмоль/л. Анализ содержания данного метаболита в группе детей с рахитом
показал, что нормальный уровень 25(ОН)D
3
составил 62,72±9,17 нмоль/л, а
низкий – 13,77±0,35 нмоль/л.
При определении уровня кальция и фосфора в крови при рахите в
зависимости от уровня основного метаболита выяснили, что при нормальном
уровне 25(ОН)D
3
в сыворотке крови, уровень кальция и фосфора были
низкими у 44,4%, а нормальный кальций и фосфор – у 16,6% детей.
Следовательно, можно сказать, что у ребенка при нормальном уровне
25(ОН)D
3
, но при низком уровне кальция и фосфора имелся витамин D-
резистентный рахит. Но таких детей мы в разработку не брали. При низком
уровне 25(ОН)D
3
нормальный кальций и фосфор отмечался у 15,1%.
Анализ уровня кальция и фосфора в сыворотке крови детей с рахитом
показало низкое их содержание (1,99±0,019 и 0,92±0,011 ммоль/л,
соответственно), и низкий уровень 25(ОН)D
3
в сыворотке крови 19,8±1,98
нмоль/л. В то же время у детей с ПППНС их содержание в сыворотке крови
было 2,22±0,0524 и 1,21±0,044 ммоль/л, и содержание 25(ОН)D
3
– 36,7±5,04
нмоль/л.
10
В группе детей с рахитом и ПППНС содержание кальция и фосфора в
сыворотке крови составило 1,95±0,047 и 0,88±0,028 ммоль/л, что несколько
ниже значений группы младенцев с рахитом, а уровень 25(ОН)D
3
cоставило
31,7±14,8 нмоль/л.
Для определения связи между концентрацией 25(ОН)D
3
в сыворотке
крови с концентрацией Са и Р в сыворотки крови мы использовали
коэффициент корреляции Пирсона(r). Проведенные исследования показали,
что в группе детей с рахитом теряется положительная корреляционная
зависимость между содержанием 25(ОН)D
3
и уровнем кальция в сыворотке
крови (r=-0,82), между содержанием 25(ОН)D
3
и уровнем фосфора в
сыворотке крови (r=-0,87). В то же время сохраняется положительная
корреляционная связь между уровнем фосфора и кальция в сыворотке крови
(r=0,71). В группе детей с рахитом в сочетании с ПППНС корреляционная
зависимость между содержанием 25(ОН)D
3
и уровнем кальция составила r=-
0,041, между содержанием 25(ОН)D
3
и уровнем фосфора – r=-0,146, а между
уровнем фосфора и кальция в сыворотке крови – r=0,505.
Для глубокого анализа роли, различных факторов риска развития
латентного дефицита витамина D, дети в зависимости от уровня 25(ОН)D
3
в
сыворотке крови были разделены на 2 группы: 1 группа – дети с нормальным
уровнем 22,7% (n=106); 2 группа – дети с пониженным уровнем 77,2%
(n=360). Основными причинами развития рахита со стороны ребенка на
первом месте с низким уровнем 25(ОН)D
3
в сыворотке крови выходят
отсутствие приема витамина D на первом году жизни – 73,6% (при
нормальном уровне – 52,8%), перенесенные ОРВИ у ребенка – 45,5% (при
нормальном уровне - 62,2%), недостаточное пребывание на свежем воздухе
(до 20 минут) – 36,3% (при нормальном - 46,2%). Из факторов риска со
стороны матери на первый план можно вынести отсутствие приема витамина
D во время беременности при низком уровне – 84,1% (при нормальном –
88,6%), железодефицитная анемия во время беременности – 56,1% (при
нормальном – 82%), несбалансированное питание во время беременности –
53,3% (при нормальном – 78,3%).
При сопоставлении таблиц с нормальным и со сниженным уровнем
25(ОН)D
3
в сыворотке крови мы использовали критерий оценок долей.
Достоверность определялась с помощью таблицы критических значений
критерий Стьюдента. Из указанных факторов риска со стороны матери
определены 4 значимых факторов: железодефицитная анемия во время
беременности Z=3,12 Р<0,002; осложненные роды Z=1,46 P<0,2;
образованность Z=1,2 P<0,5; токсикозы у матери во время беременности
Z=1,8 P<0,1. Со стороны ребенка определены 6 значимых факторов риска:
недостаточная профилактики витамином D на первом году жизни Z=6,9
P<0,00001; низкий уровень фосфора в крови Z=15,9 P<0,0001; ОРВИ Z=1,5
P<0,02; время рождения (осенне-зимний период) Z=1,6 P<0,2; прогулки на
11
свежем воздухе (менее 20 минут в день) Z=1,5 P<0,2; железодефицитная
анемия Z=16 P<0,01.
Как
видно
из
приведенных
данных,
рекомендации
по
профилактическому и лечебному применению препаратов витаминов D
должны быть аргументированы на основании уровня 25(ОН)D
3
в сыворотки
крови у детей. Причем, оценка обеспеченности должна проводится не
косвенным путем – по определению в крови содержания Са и Р, а методом
прямого определения в крови метаболитов витамина D.
В четвертой главе
проводится обоснование традиционной и
модифицированной профилактики рахита для оценки значимости
проводимых мероприятий, а также лечение рахита в зависимости от степени
его тяжести и уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Профилактика витамин D-
дефицитного рахита, занимает важное место в комплексе мероприятий,
проводимых в целях укрепления здоровья детей раннего возраста. При этом
эффективность мер по предупреждению заболевания существенно зависит от
своевременности профилактического назначения препаратов витамина D
3
с
учетом степени неблагоприятного влияния на организм ребенка факторов
риска. Учитывая тот факт, что, несмотря на рекомендации участкового
педиатра о даче витамина D
3
, с одной стороны, и об обязательном
выполнении рекомендации врача родителями, с другой стороны, у
наблюдавшихся нами детей имелись признаки рахита.
Ранее мы установили, что дефицит витамина D встречается у 77,2%
детей, в том числе клинически выраженный рахит у 27,8% детей 1-го года
жизни, что свидетельствует о недостаточной эффективности традиционных
методов профилактики рахита. Мы модифицировали профилактику витамин
D дефицитных состояний у всех обследованных детей, но повторно удалось
определить уровень 25(ОН)D
3
лишь у 79 детей.
По анкетным данным, мы установили, что при проведении стандартной
профилактики рахита из общего количества детей витамин D получили всего
лишь 128 детей (27,4%). Следует сказать, что участковый врач путем
выписывания рецепта назначал витамин D, но мать забывала ребенку
ежедневно давать витамин D.
Установлено, что несмотря на проведение традиционной профилактики
рахита у 466 детей у 130 из них (27,8%) была отмечена легкая степень с
степень средней тяжести, то у 336 (72,1%) клинические признаки рахита
отсутствовали. У 112 (86,1%) детей с рахитом был выявлен низкий уровень
25(ОН)D
3
в сыворотке крови, тогда как у остальных они колебались в
пределах нормы. Как ни парадоксально, у 248 (73,8%) детей без признаков
рахита также нами был установлен низкий уровень основного метаболита
витамина D (рис. 1). Видимо, это было связано не только отсутствием
профилактических мероприятий, но и особенностями образа жизни и
питания детей и их матерей. У 106 (22,7%) детей уровень 25(ОН)D
3
в
12
сыворотке крови был в пределах нормы, из них без признаков рахита у 88
(26,1%) детей, с признаками рахита – 18 (13,8%).
Рис. 1 Уровень 25(ОН)D
3
в сыворотке крови у детей на момент проведения
традиционной профилактики
Таким образом, несмотря на проводимую традиционную профилактику
рахита, его эффективность остается низкой, о чем свидетельствуют высокая
частота развития рахита и низкий уровень 25(ОН)D
3
в сыворотке крови
детей. Немаловажное значение имеют постоянная занятость матерей и
неадекватное проведение профилактических мероприятий матерями.
Мы решили модифицировать прием витамина D и всю ответственность
за проведение модифицированной профилактики возложить на патронажных
медицинских сестер. Это было связано с тем, что ежедневный прием
витамина D является неудобным, а порою, родители просто забывают. В
связи с этим для повышения достоверности проводимой профилактики, было
решено изменить не только схему, но и методику введения этого препарата.
Анализ состояния детей доказал истинность нашего предположения. В связи
с этим, всем детям в течение 3 месяцев витамин D давался непосредственно
участковой медицинской сестрой по следующей схеме: витамин D (вигантол,
аквадетрим, деварон) по 4000 ME 1 раз в неделю с месячного возраста до
конца 1-го года жизни при патронажном наблюдении ребенка (курсовая доза
160000-180000 ME). Следует сказать, что проведение модифицированной
профилактики у 79 детей позволило нормализовать уровень 25(ОН)D
3
в
сыворотке крови у 71 (89,8%) ребенка. У 65 (82,2%) детей был отмечен
начальный рахит и рахит периода разгара, у 14 (17,7%) детей клинические
признаки рахита отсутствовали (рис. 2).
13
Рис. 2. Уровень 25(ОН)D
3
в сыворотке крови детей при проведении
модифицированной профилактики рахита
Таким образом, после проведения модифицированной профилактики
рахита лишь у 6 (9,2%) обследованных детей с признаками рахита уровень
25(ОН)D
3
остался низким, тогда как у 59 (90,7%) – он нормализовался. При
этом у детей без признаков рахита лишь у 1 ребенка (7,1%) отмечено низкое
содержание 25(ОН)D
3
в сыворотке крови, а у 12 (85,7%) уровень
нормализовался.
Отмечалось улучшение самочувствия ребенка, нормализация аппетита
и сна, прекращение обильного потоотделения при кормлении, улучшение
прибавки массы тела. Общее состояние детей при обследовании после
проведения курса профилактических мероприятий было удовлетворительное.
Развития побочных эффектов и передозировки от применяемого препарата
мы не выявили.
Определение уровня 25(ОН)D
3
в сыворотке крови детей с рахитом
показал у 112 (86,1%) обследованных низкий уровень, у 18 (13,8%)
нормальное его содержание. Средние значения 25(ОН)D
3
в сыворотке крови
у детей рахитом при легкой степени составили 15,23±1,32 нмоль/л, при
среднетяжелой степени – 18,75±2,76 нмоль/л. Уровень кальция и фосфора
при легкой степени рахита составило 2,13±0,03 и 0,96±0,02 ммоль/л, при
среднетяжелой степени рахита 1,73±0,02 и 0,77±,02 ммоль/л, соответственно.
У детей с рахитом и ПППНС, уровень 25(ОН)D
3
, кальция и фосфора в
сыворотке крови составило 17,4±4,24 нмоль/л, 1,96±0,05 и 0,88±0,03 ммоль/л.
Нормальный уровень Са и Р в крови (2,48±0,07 и 1,11±0,40 ммоль/л,
соответственно) определялся у детей и они получали только витамина D без
дополнительного введения препаратов кальция.
14
Полученные данные указывают о необходимости пересмотра тактики
лечения рахита с обязательным учетом лабораторных показателей, для
подбора индивидуальной лечебной дозы витамина D.
У детей с легкой степенью рахита при сниженном уровне 25(ОН)D
3
в
сыворотки крови, при нормальном уровне кальция и фосфора, лечение
назначали в дозе – 2000 МЕ/сут витамина D в течение 1 месяца до
нормализации 25(ОН)D
3
. Затем переводили детей на профилактическую дозу
витамина D – 4000 МЕ/нед.
В средней степени тяжести рахита при сниженном уровне 25(ОН)D
3
в
сыворотки крови, кальция и фосфора лечебная доза составила 4000 МЕ/сут.
Курс лечения рахита составлял 30-45 дней до нормализации 25(ОН)D
3
с
последующим переводом детей на профилактическую дозу витамина D –
4000 МЕ/нед. При кальципенических формах дети дополнительно получали
препараты кальция в течение всего курса лечения.
При сниженном уровне 25(ОН)D
3
, кальция и фосфора в сыворотке
крови и сочетания рахита с ПППНС дозу витамина D повышали до 8000
МЕ/сут в течение 1 месяца до исчезновения клинических проявлений
(потливости, беспокойства, нарушение сна и аппетита) и нормализации
биохимических показателей.
В комплекс лечебных мероприятий при рахите использовались общий
массаж и лечебная гимнастика.
Комплексное лечение рахита позволило получить хороший
терапевтический эффект у всех наблюдаемых детей. В результате лечения
уже к 10-12 дню улучшалось самочувствие, повышался аппетит,
уменьшалась податливость краев большого родничка, восстанавливались
функции вегетативной нервной системы. Восстановление мышечного тонуса
и моторных функций протекала медленнее, положительная динамика
наблюдалась лишь к концу 2 недели.
В процессе лечения уровень 25(ОН)D
3
, кальция и фосфора
в сыворотке
крови детей при рахите повысились в 6,46; 1,5 и 1,7 раза соответственно. При
легкой степени рахита уровень 25(ОН)D
3
составил 105,49±8,98 нмоль/л
(Р<0,001), при среднетяжелой степени 124,39±14,36 нмоль/л, а уровни
кальция и фосфора соответственно 2,97±0,02 ммоль/л (Р<0,05) и 1,52±0,17
ммоль/л (Р<0,01). У детей при лечении витамином D в сочетании с ПППНС,
уровень 25(ОН)D
3
, кальция и фосфора в сыворотке крови также
статистически значимо возросли до 131,54±21,14 ммоль/л, 2,01±0,21 и
1,83±0,13 ммоль/л. Полученные результаты свидетельствуют о высокой
эффективности предлагаемой схемы лечения рахита.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, только комплексная профилактика с обязательным
введением витамина D, ежедневные прогулки не менее 20 минут в день,
15
достаточный двигательный режим, рациональное вскармливание, добавки
кальция в рацион недоношенным и уделения особого внимания детям из
группы риска. Все это позволит нам предупредить развитие рахита и его
последствий
у
детей
раннего
возраста.
Предложенная
схема
индивидуального назначения препаратов витамина D детям с рахитом в
комплексе с препаратами железа и общеукрепляющей терапией позволили
существенно повысить эффективность лечения.
Результаты исследования позволили сформулировать следующие
выводы:
1.
Установлено, что среди обследованных рахит встречается у 27,8% детей
раннего возраста, в том числе у городских детей - 19,8%, сельских детей
– 37,7%.
2.
Латентный дефицит 25(ОН)D
3
выявлен у 77,2% детей
,
тогда как
клинический рахит определялся только у 27,8% детей, хотя эти дети
получали традиционную профилактику рахита.
3.
Основными факторами риска нарушений фосфорно-кальциевого обмена
со стороны ребенка являются: низкий уровень 25(ОН)D
3
в сыворотке
крови, железодефицитная анемия, отсутствие профилактики рахита
витамином D на 1-ом году жизни; со стороны матери -
железодефицитная анемия, отсутствие приема витамина D и
несбалансированное питание.
4.
Наибольший вклад в развитии рахита при низком уровне 25(ОН)D
3
вносят такие факторы со стороны ребенка, как отсутствие
профилактики рахита на первом году жизни, а у матери – отсутствие
приема витамина D в период беременности.
5.
Дети, матери которых получали длительно ЖСП в период
беременности, в имели тенденцию к более низким показателям Са и Р в
сыворотке крови.
6.
Модификация методов профилактики и дифференцированного лечения
рахита способствует достоверному снижению латентного дефицита
витамина D в 4 раза и выздоровлению.
Практические рекомендации:
1.
Определение уровня активного метаболита витамина D является
наиболее достоверным критерием диагностики нарушения фосфорно-
кальциевого обмена.
2.
С профилактической целью детям витамин D
3
необходимо давать
непосредственно участковой медицинской сестрой при участии
родителей по следующей схеме: витамина D (вигантол, аквадетрим,
деварон) по 4000 МЕ 1 раз в неделю с месячного возраста до конца 1-го
года жизни.
3.
У детей с легкой степенью рахита при сниженном уровне 25(ОН)D
3
в
сыворотки крови, при нормальном уровне кальция и фосфора, витамин
16
D назначают в дозе 2000 МЕ/сут в течение 1 месяца, до нормализации
25(ОН)D. Затем переводят детей на профилактическую дозу витамина
D – 4000 МЕ/нед.
4.
В средней степени тяжести рахита при сниженном уровне 25(ОН)D
3
в
сыворотки крови, кальция и фосфора лечебная доза составила 4000
МЕ/сут. Курс лечения рахита составлял 30-45 дней до нормализации
25(ОН)D
3
с последующим переводом детей на профилактическую дозу
витамина D – 4000 МЕ/нед. При кальципенических формах дети
дополнительно получали препараты кальция в течение всего курса
лечения.
5.
При сниженном уровне 25(ОН)D, кальция и фосфора в сыворотке
крови и сочетания рахита с ПППНС дозу витамина D необходимо
повышать до 8000 МЕ/сут в течение 1 месяца до исчезновения
клинических проявлений (потливости, беспокойства, нарушение сна и
аппетита) и нормализации биохимических показателей.
6.
Детям из группы риска наряду, с профилактикой рахита необходимо
проводить лечебную гимнастику и массаж, а также дать рекомендации
матерям по уходу включающие в себя пребывание на свежем воздухе,
рациональное питание.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.
Расулов А.С., Перейра Р.Р., Рахимов А.У., Мавлянов Ш.Х., Шарипов
Р.Х., М.де Вит, Коробицына Т.Н., Каримбердиева М.А., Расулова Н.А.
Влияние профилактики рахита и анемии на летальность детей до года
(итоги пятилетнего проекта «Ликвидация дефицита витамина Д и
железа у детей первого года жизни в Самарканде) //Проблемы
биологии и медицины. – №3. - Самарканд, 2004. - С.82-83.
2.
Расулова Н.А., Шарипов Р.Х. Судорожные состояния при рахите у
детей и методы их профилактики //Актуальные вопросы неврологии:
Материалы конференции. – Ташкент, 2005. – С.135.
3.
Новые подходы к профилактике и лечению рахита //Информационное
письмо. - Ташкент, 2005. – 7 с.
4.
Расулова Н.А. Профилактика рахита – путь к предупреждению
развития тяжелых форм пневмоний у детей первого года жизни // III
конгресс Евро-Азиатского респираторного общества: Сб. трудов
конгресса, (6-8 мая). – Астана, 2007. – С.103-104.
5.
Расулова Н.А. Повышение эффективности профилактики рахита у
детей. // Тезисы докладов конференции молодых ученых «Актуальные
вопросы медицины»: Астана медициналык журналы. - №5 (41). –
Астана, 2007. - С.70.
6.
Шарипов Р.Х., Расулова Н.А., Ахмедова М.М., Расулов А.С.,
Мавлянова В.Д., Ирбутаева Л.Т. Модифицированный способ
17
профилактики рахита и анемии // Сб. тезисов: Республиканская научно-
практическая конференция «Педиатрия Узбекистана: реформирование
и стратегия развития», (4-6 октяб.). – Ташкент, 2007. – С.295-296.
7.
Расулова Н.А., Шарипов Р.Х., Расулов А.С., Ахмедова М.М.,
Мавлянова В.Д. Рахит (этиология, патогенез, клиника, диагностика,
лечение, профилактика). – Учебно-методические рекомендации для
врачей-педиатров, резидентов магистратуры и студентов медицинских
институтов. – Самарканд, 2007. - 24 с.
8.
Расулова
Н.А.,
Шарипов
Р.Х.
Модифицированный
метод
профилактики рахита. №1591 от 13.09.2007. СамГосМИ.
9.
Расулова Н.А., Шарипов Р.Х. Значение профилактики рахита в
снижение постнеонатальной смертности. //Вестник врача. – №3. -
Самарканд, 2008. - С.121-122.
10.
Расулова Н.А., Шарипов Р.Х., Расулов А.С., Мавлянова В.Д.,
Ирбутаева Л.Т., Ахмедова М.М., Давидьян Н.В. Значение
профилактики рахита и анемии в снижении летальности детей.
//Вестник врача. - №3. – Самарканд, 2008. - С.105.
11.
Расулова Н.А., Шарипов Р.Х. Оценка значимости факторов риска в
развитии рахита у детей 1-го года жизни. // Журнал теоретической и
клинической медицины. – №2. – Ташкент, 2009. - С.72-73.
12.
Расулова Н.А. Клиническая значимость факторов риска развития
рахита у детей. //Научно-практический журнал «Врач аспирант». -
№7(34). – Воронеж, 2009. - С. 567-570.
13.
Расулова Н.А., Расулов А.С., Шарипов Р.Х., Pereira R.R., Deniz Gungor,
Ilke Bicer, Gabrielle A.E. Особенности индивидуальной реактивности
организма на оригинальную профилактику рахита и развитие детей 1-
го года жизни. // Материалы международной научной конференции
«Физиология развития человека». (22-24 июнь). – Москва, 2009. -
С.114-115.
14.
Расулова Н.А., Шарипов Р.Х., Расулов А.С., Мавлянова В.Д.,
Ирбутаева Л.Т., Ахмедова М.М. Эффективность модифицированного
метода профилактики и лечения преморбидных состояний в снижение
постнеонатальной смертности. // Сборник статей научно-практической
конференции «Болалар саломатлигини мухофаза килишга замонавий
ендоши». – Бухара, 2009. – С.193-196.
Алгоритм обследования и лечения рахита у детей раннего возраста и профилактика последствий рахита
Дети с рахитом
Лаборатор. данные:
25(ОН)D
3
, Са и Р в сыворотке
крови
Дети с нормаль-
ным уровнем
25(ОН)D
3
Факторы
риска:
отсутствие приема вит
D
в
периоде
беременности, анемия
у
матери,
несбалансированное
питания
в
период
берем,
анемия
у
ребенка,
недостаточное
солнечное облучение.
Дети с низким уровнем
25(ОН)D
3
Легкая
степень
Среднетяжелая
степень
Латентный
дефицит вит D
Легкая степень
Среднетяже
лая степень
Факторы риска: отсутствие приема вит
D в период беременности, отсутствие
проф. рахита у детей, анемия у матери,
несбалансированное питание в период
беремен, анемия у ребенка,
недостаточное солнечное облучение.
Лечение: вит Д
2000 МЕ/сут в
течение 1 мес,
затем проф доза
4000 МЕ/нед
Лечение: вит
Д 4000МЕ/сут
в течение 30-
45 дней, затем
проф доза
4000 МЕ/нед
Последствия рахита:
гипокальциемические судороги
ПППНС + рахит
Лечение: вит Д до 8000
МЕ/сут в течение 1 мес,
затем проф доза 4000
МЕ/нед
РЕЗЮМЕ
диссертации Расуловой Н.А. на тему: «Многофакторная оценка
нарушений фосфорно-кальциевого обмена в прогнозировании и
предупреждении последствий рахита», представленной на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.09 -
Педиатрия
Ключевые слова:
рахит, фосфорно-кальциевый обмен, факторы риска.
Объект исследования:
466 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.
Цель исследования:
оценить факторы риска нарушений фосфорно-
кальциевого обмена для разработки прогностических критериев и
модификации схем профилактики и лечения рахита.
Методы исследования:
биохимические (определение уровня 25(ОН)D
3
,
кальция и фосфора в сыворотке крови) и инструментальные исследования
(ЭхоЭГ). Дети были консультированы педиатром, невропатологом и врачами
другими узких специальностей.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые установлен дефицит
25(ОН)D
3
в сыворотке крови у практически здоровых детей раннего возраста
и выявлена частота встречаемости рахита. На основании изучения уровня
25(ОН)D
3
в сыворотке крови у детей установлены объективные факторы
риска развития рахита и взаимосвязь его с содержанием кальция и фосфора.
Разработана патронажная модифицированная схема профилактики и лечения
рахита у детей витамином D, индивидуально, в зависимости от степени
рахита и уровня основного метаболита. Модификация схем профилактики и
лечения рахита позволили снизить частоту рахита и его последствий у детей
раннего возраста.
Практическая значимость:
Разработанная нами математическим методом
анализ роли факторов риска развития рахита со стороны матери и ребенка
позволяет на уровне первичного звена здравоохранения выделить группу
детей с риском развития рахита и его последствий и проводить
профилактические мероприятия. Методика непосредственного введения
витамина D каждому конкретному ребенку, осуществляемая совместной
работой врача, медицинской сестры и родителей способствовала
своевременной профилактики рахита, но и, что более важно,
предупреждению латентного дефицита витамина D.
Степень внедрения и экономическая эффективность:
Результаты
исследования внедрены в городскую детскую поликлинику №4 и №5 города
Самарканда и городскую детскую больницу №1. Результаты работ включены
в учебный процесс на кафедрах педиатрии СамГосМИ.
Область применения:
педиатрия.
20
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Расулова Н.А.
нинг 14.00.09 - Педиатрия ихтисослиги бўйича «Рахитнинг
оқибатларини прогнозлаш ва олдини олишда фосфор-кальций
алмашинуви бузилишини кўп факторли баҳолаш» мавзусидаги
диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар:
рахит, фосфор-кальций алманишуви, хавф
омиллари.
Тадқиқот объектлари:
1 ойдан 12 ойликгача бўлган 466 та бола.
Тадқиқотнинг
мақсади:
рахитни
профилактика
қилишнинг
модификацияланган схемаларини ишлаб чиқиш ва даволаш учун олдини
олиш, прогнозтик мезонларини аниқлаш билан фосфор-кальций алманишуви
бузилишининг ҳавф омилларини баҳолаш.
Тадқиқотнинг методлари:
биохимик текшириш (қон зардобида
25(ОН)D
3
, кальций ва фосфор миқдорини аниқлаш) ва инструментал
текширишлар (ЭхоЭГ). Болалар педиатр, невропатолог ва бошқа бир қатор
мутахасислар консультациясида бўлишди.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
Рахит касаллигининг
учраш миқдори 25(ОН)D дефицити биринчи маротаба илк ёшдаги соғлом
болаларнинг қон зардобида аниқланди. Болалар қон зардобининг 25(ОН)D
миқдорини аниқлаш асосида рахит касаллигининг ҳавф омиллари қондаги
кальций ва фосфор миқдори билан боғлиқлиги аниқланди. Рахит билан
касалланган болаларни витамин D билан даволашда ва олдини олишда
патронаж модификацион схема ишлаб чиқарилган. Ушбу схема индивидуал
равишда рахит касаллигининг даражаси ҳамда асосий метаболитига
мослашган. Илк ёшдаги болаларда шу модификацион схема рахитни олдини
олишда ҳамда даволашда кул келди.
Амалий аҳамияти:
Математик усули асосида она ва бола томонидан
рахит касаллигининг ҳавф омиллари ривожланиши таҳлил қилиниб,
соғлиқни сақлаш бирламчи буғимида бу патология билан касалланган
болалар алоҳида гуруҳга ажратилиб олдини олиш чора тадбирларини
ўтказишда ёрдам беради. Рахит касаллигини ўз вақтида олдини олишда ҳар
бир болага витамин D беришда шифокор, тиббий ҳамшираси ва ота – оналар
билан биргаликда олиб борилади. Мана шу усул витамин D етишмовчилиги
яширин шаклини олдини олишда ҳам ёрдам беради.
Тадбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
Тадқиқод
натижалари Самарқанд вилоятининг №4 ва №5 шаҳар болалар
поликлиникалари ва №1 шаҳар болалар шифохонасида жорий қилинди. Иш
натижалари
Самарканд
Давлат
тиббиёт
институти
педиатрия
кафедраларининг ўқув жараёнига киритилди.
Қўлланиш соҳаси:
педиатрия.
21
RESUME
Thesis of Rasulova N.A. on the scientific degree competition of the candidate
of medical sciences on specialty 14.00.09 –
Pediatrics
, subject: «Multifactor
Evaluation of Phosphorocalcium Metabolism Disturbances in Prognosis and
Prevention of Rachitis Results»
Key words:
rachitis, phosphorocalcium metabolism, risk factors.
Subjects of the inquiry:
466 chidren aged 1-12 months.
Aim of the inquiry:
to estimate risk factors of phosphorocalcium metabolism
disturbances with determination of significance of prevention and prognostic
criteria in order to appreciate the condition of the childrens health and development
of modified schemes of rachitis prophylaxais.
Methods of inquiry:
biochemical (estimation of 25(OH)D
3
, calcium and
phosphorus
in
the
blood
serum)
and
instrumental
examinations
(echoencephalography). Ihe children were consulted by the of podiatrist,
neurologist and physicians of other specialized professins.
The results achieved and their novelty:
First set deficit 25 (OH) D3 in the
blood serum of healthy infants and found the frequency of occurrence of rickets.
Based on the study level of 25 (OH) D3 in the blood serum of children set the
objective risk factors for development of rickets and its relationship with calcium
and phosphorus. A health visitor a modified scheme for the prevention and
treatment of rickets in children with vitamin D, individually, depending on the
degree of rickets and the level of the main metabolite. Modification of schemes for
prevention and treatment of rickets have reduced the incidence of rickets and its
consequences in young children.
Practical value:
We have developed a mathematical method of analyzing the
role of risk factors for the development of rickets from the mother and child allows
for the level of primary health care to distinguish a group of children at risk for
rickets and its consequences and carry out preventive measures. The method of
direct introduction of vitamin D each individual child, carried out joint work of
doctors, nurses and parents contributed to the timely prevention of rickets, but also,
more importantly, prevent latent deficiency of vitamin D.
Degree of embed and economic effictivity:
the results of the investigation
have been introduced into medical practice of Samarkand city children
,
s
polyclinics №4 and №5 and children
,
s hospital №1. The results of work are
included in the training process at the chair of pediatrics of Samarkand State
Medical Institute.
Field of application:
pediatrics.
22
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
25 (ОН)D
3
- 25-гидроксихолекальциферол (кальцитриол)
ВУИ
- внутриутробная инфекция
ВЧК
- внутрижелудочковый комплекс
ВЧРТ
- внутричерепная родовая травма
ДЦП
- детский церебральный паралич
ЖДА
- железодефицитная анемия
ЖСП
- железосодержащие препараты
НМК
- нарушение мозгового кровообращения
ОРВИ
- острая респираторная вирусная инфекция
ПППНС
- последствия перинатальных поражений нервной системы
Р
- фосфор
Са
- кальций
УЗИ
- ультразвуковое исследование
ХВУГП
- хроническая внутриутробная гипоксия плода
ЦНС
- центральная нервная система
ЭхоЭГ
- эхоэнцефалография
